WNIOSEK o przyznanie licencji dla Klubu (pełna statutowa nazwa Klubu) (adres siedziby Klubu) (dane kontaktowe: adres poczty e-mail, numer telefonu) Na podstawie Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi na sezon 2020/2021 i następne,...

……………….………………. Data …………………..

(Pieczątka Klubu)

.......................................

ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ

Komisja ds. Licencji Klubowych

Klubów III ligi grupa ...

WNIOSEK

o przyznanie licencji dla Klubu

……………………………………………..................……………………………………………

(pełna statutowa nazwa Klubu)

…………………………………………………..................………………………………………

(adres siedziby Klubu)

………………………………………………………..................…………………………………

(dane kontaktowe: adres poczty e-mail, numer telefonu)

Na podstawie Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi na sezon 2020/2021 i następne, stanowiących załącznik do Uchwały Komisji ds. Nagłych PZPN nr 1/2020 z dnia 19.03.2020 r. Zarządu PZPN w sprawie przyjęcia Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi na sezon 2020/2021 i następne,

wnioskujemy o przyznanie naszemu Klubowi licencji uprawniającej do udziału w rozgrywkach o mistrzostwo 3 grupy III ligi w sezonie 2022/2023.

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

Załączniki do wniosku:

1. Dokument potwierdzający uiszczenie opłaty za wydanie licencji klubowej.

2. Ustanowienie pełnomocnika Klubu ds. procedury licencyjnej.

3. Oświadczenie wraz z załącznikami w przedmiocie wypełnienia kryteriów prawnych.

4. Oświadczenie wraz z załącznikami w przedmiocie wypełnienia kryterium sportowego.

5. Oświadczenie wraz z załącznikami w przedmiocie wypełnienia kryterium infrastrukturalnego.

6. Oświadczenie wraz z załącznikami w przedmiocie wypełnienia kryterium dotyczącego personelu.

7. Oświadczenia wraz z załącznikami dotyczące wypełnienia kryterium finansowego.

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA

KLUBU DS. PROCEDURY LICENCYJNEJ

Klub ………………………........…………………………………………………………………

(pełna, statutowa nazwa Klubu)

ustanawia Pełnomocnikiem Klubu ds. procedury licencyjnej następującą osobę:

Imię i nazwisko

Funkcja/stanowisko

Numer telefonu służbowego

Numer faksu służbowego

Adres e-mail

Numer telefonu komórkowego

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

KRYTERIA PRAWNE

L.01 Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego

Klub …………………………………………………….…………………………………………… przekazuje w załączeniu oryginał aktualnego wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub oryginał wyciągu rejestru administracyjnego zgodne z właściwością⁽¹⁾ zawierający następujące informacje: nazwa, siedziba, forma prawna, lista osób upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz sposób reprezentacji Wnioskodawcy.

L.02 Oświadczenie w przedmiocie udziału w rozgrywkach

Klub …………………………………………………….…………………………................…………………

oświadcza, że:

1. uznaje za prawnie wiążące statuty, regulaminy, przepisy i regulacje oraz decyzje FIFA, UEFA, PZPN oraz właściwego Wojewódzkiego Związku Piłki Nożnej;

2. na poziomie krajowym będzie uczestniczył w rozgrywkach uznanych i zatwierdzonych przez PZPN;

3. bezzwłocznie zawiadomi Licencjodawcę o wszelkich istotnych zmianach, zdarzeniach lub warunkach o istotnym znaczeniu, które dotyczą Klubu;

4. będzie respektować i przestrzegać postanowienia Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi;

5. wszystkie dokumenty przedłożone licencjodawcy są kompletne, prawidłowe i wiarygodne;

6. w pełni upoważnia stosowne organy decyzyjne, do badania dokumentów oraz uzyskiwania wszelkich informacji niezbędnych do wydania licencji w sposób zgodny z przepisami prawa polskiego.

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

Załączniki:

⁽¹⁾ Oryginał aktualnego wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub wyciągu rejestru administracyjnego zgodne z właściwością.

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

KRYTERIA SPORTOWE

S.01. Zespoły młodzieżowe

Klub …………………………………………………….……………………………................………………

1. Zobowiązuje się do posiadania w ramach własnego podmiotu prawnego co najmniej 3 (trzech) zespołów młodzieżowych, które będą uczestniczyły w oficjalnych rozgrywkach lub programach zatwierdzonych przez PZPN i rozgrywkach na poziomie krajowym lub regionalnym w sezonie 2020/2021, z czego minimum:

a) 2 (dwa) zespoły w kategorii wiekowej: junior (A1, A2), junior młodszy (B1, B2) lub trampkarz (C1, C2);

b) 1 (jeden) zespół w kategorii wiekowej: młodzik (D1, D2) lub orlik (E1, E2).

2. W sytuacji braku zespołów własnych lub niepełnej ich liczby Wnioskodawca zawarł porozumienie⁽¹⁾ na szkolenie młodzieży z klubem ........................................................................................................................, z którego wynika wypełnienie kryterium S.01.

S.02. Udział zawodników młodzieżowych

Klub …………………………………………………….…………………………………………… zobowiązuje się, że w czasie trwania całego meczu III ligi minimum 2 (dwóch) zawodników młodzieżowych do lat 21 (zawodnikami młodzieżowymi są zawodnicy posiadający obywatelstwo polskie, którzy w roku kalendarzowym, w którym następuje zakończenie danego sezonu rozgrywkowego ukończą 21 rok życia oraz zawodnicy młodsi).

S.03. Opieka medyczna nad zawodnikami

Klub …………………………………………………….………………………………………… zapewnia, że każdy z jego zawodników uprawnionych do gry w pierwszym zespole przechodzi okresowe badania medyczne uprawniające do udziału w rozgrywkach zgodnie z przepisami regulaminu rozgrywek o mistrzostwo III ligi.

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

Załączniki:

⁽⁾ Kopia umowy/porozumienia z podmiotem szkolącym młodzież na rzecz Wnioskodawcy.

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

KRYTERIA INFRASTRUKTURALNE

Klub ............................................................................................................................oświadcza, że posiada Stadion/obiekt sportowy umożliwiający rozgrywanie w sezonie 2022/2023 meczów w ramach rozgrywek klubowych o mistrzostwo III ligi, który spełnia wszystkie minimalne wymagania określone w przepisach licencyjnych:

adres Stadionu ……………..………………………..………………………………………….............…….….

INFORMACJA DOTYCZĄCA STADIONU/OBIEKTU SPORTOWEGO

I.01	Stadion – dostępność
	Czy Klub jest właścicielem Stadionu?	tak	nie
	Czy Klub posiada pisemną umowę z właścicielem Stadionu?	tak	nie
	Czy umowa gwarantuje prawo do korzystania ze Stadionu przez cały sezon 2022/2023?	tak	nie

I.02	Regulaminy
	Czy wewnętrzne regulaminy obiektu, w formacie nie mniejszym niż B1 (70cm x 100cm) rozmieszczone są przed każdym wejściem w taki sposób, by widzowie mogli je przeczytać przed wejściem na obiekt?	tak	nie
	Czy regulaminy zawodów piłkarskich niebędących imprezą masową, w formacie nie mniejszym niż B1 (70cm x 100cm) rozmieszczone są przed każdym wejściem w taki sposób, by widzowie mogli je przeczytać przed wejściem na obiekt?	tak	nie
	Czy właściwe przepisy prawa powszechnego nakładają na Klub obowiązek posiadania regulaminu imprezy masowej?	tak	nie
	Czy regulaminy imprezy masowej, w formacie nie mniejszym niż B1 (70cm x 100cm) rozmieszczone są przed każdym wejściem w taki sposób, by widzowie mogli je przeczytać przed wejściem na obiekt?	tak	nie

I.03	Bezpieczeństwo
	Czy wszystkie elementy Stadionu i jego trybun, w tym wyjścia, wyjścia, klatki schodowe drzwi, przejścia, dachy, pomieszczenia publiczne i prywatne itp. spełniają wszystkie normy bezpieczeństwa?	tak	nie
	Czy każda trybuna dolna Stadionu jest wyposażona w furtki bezpieczeństwa do obszaru pola gry?	tak	nie
	Czy każda taka furtka (w zależności od przyjętego planu ewakuacji) jest stosownie, dwustronnie oznakowana „wyjście ewakuacyjne”, „wyjście bezpieczeństwa” lub „wyjście awaryjne”?	tak	nie
	Czy wszystkie furtki bezpieczeństwa prowadzące z obszaru dla widzów do obszaru pola gry wyróżniają się innym kolorem od pozostałego ogrodzenia oraz posiadają unikalną, dwustronną numeracją w formacie nie mniejszym niż A5?	tak	nie
	Czy wszystkie furtki bezpieczeństwa prowadzące z obszaru dla widzów do obszaru pola gry są drożne i otwierają się na zewnątrz w kierunku od widzów?	tak	nie
	Czy w celu zapobieżenia nielegalnemu wejściu lub wtargnięciu na obszar pola gry furtki bezpieczeństwa wyposażone są w urządzenia blokujące, które może łatwo i szybko otworzyć od wewnątrz?	tak	nie
	Czy publiczne przejścia, korytarze, schody, drzwi, bramy itp. są wolne od jakichkolwiek przeszkód mogących utrudniać swobodne przemieszczanie się widzów w trakcie imprezy?	tak	nie
	Czy w celu ochrony osób znajdujących się na Stadionie i w pozostałych obszarach terenu imprezy, Stadion jest wyposażony w odpowiedni systemy zabezpieczające przed wyładowaniami atmosferycznymi, posiadają aktualne atesty?	tak	nie
	Czy wszystkie bramki i bramy w ogrodzeniu Stadionu są od wewnątrz oznaczone jako wyjścia ewakuacyjne i ponumerowane?	tak	nie
	Czy w celu zapobieżenia nielegalnemu wejściu lub wtargnięciu na Stadion przedmiotowe bramy wyposażone są w urządzenia blokujące, które może łatwo i szybko otworzyć od wewnątrz?	tak	nie

I.05	Pojemność
	Czy minimalna pojemność stadionu wynosi 500 miejsc siedzących spełniających wymogi indywidualnych miejsc siedzących zdefiniowanych w kryterium I.06?	tak	nie

I.06	Indywidualne miejsca siedzące
	Przytwierdzone na stałe (np. do podłoża)	tak	nie
	Oddzielone od innych	tak	nie
	Wygodne (anatomicznie wyprofilowane)	tak	nie
	Z oparciami o wysokości 20-30 cm, mierząc od siedziska	tak	nie
	Wykonane z materiału niepalnego	tak	nie

I.07	Miejsce dla kibiców drużyny gości
	Liczba indywidualnych miejsc siedzących z oparciami
	Procent pojemności stadionu udostępniany kibicom gości
	Czy sektor kibiców gości mieści minimum 5% zatwierdzonej pojemności Stadionu?	tak	nie
	Obszar oddzielony od pozostałych widzów ogrodzeniem trwałym o wysokości minimum 2,2 m z każdej ze stron oraz z możliwością utworzenia strefy buforowej	tak	nie
	Odrębny dostęp i niezależne urządzenia sanitarne?	tak	nie

I.08	Miejsca dla oficjeli
	Czy Stadion wyposażony jest w minimum 10 miejsc siedzących dla oficjeli w tym minimum 3 miejsc dla oficjeli klubu gości?	tak	nie
	Czy miejsca dla oficjeli są oznakowane i zlokalizowane na trybunie głównej z dobrą i niezakłóconą widocznością?	tak	nie

I.09	Miejsca dla oficjeli
	Czy Stadion wyposażony jest w minimum 3 miejsca dla widzów niepełnosprawnych, w szczególności dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich, i ich opiekunów?	tak	nie

I.10	Pole gry
	Rodzaj nawierzchni	naturalna trawa		sztuczna murawa
	Stan nawierzchni boiska	dobry	nierówny			zły
	Czy można na nim grać w ciągu całego sezonu rozgrywkowego?				tak		nie
	Jeśli to sztuczna murawa, czy ma kolor zielony?				tak		nie
	Jeśli sztuczna murawa, czy jest zatwierdzona przez WZPN?				tak		nie
	Długość/szerokość pola gry				x
	Czy boisko ma trawiaste pobocze lub pokryte sztuczną murawą zgodnie z kryterium I.10 o szerokości minimum 3m za liniami bocznymi i szerokości minimum 5m za liniami końcowymi pola gry?				tak		nie

I.11	Obszar pola gry
	Czy obszar pola gry jest odgrodzony od miejsc udostępnionych dla publiczności stabilnym ogrodzeniem o wysokości minimum 1,2 m?	tak	nie
	Czy ogrodzenie obszaru pola gry wyposażone jest w bramki ewakuacyjne pomalowane na odróżniający je od pozostałego ogrodzenia kolor?	tak	nie

I.12	Ławki w obszarze pola gry
	Czy ławki dla rezerwowych są zadaszone i o wymiarach umożliwiających by pomieścić minimum 13 osób?	tak	nie
	Czy ławki dla rezerwowych usytuowane są w odległości nie mniejszej niż 3m od linii bocznej pola gry, rozstawione symetrycznie w stosunku do osi pola gry i w odległości od siebie nie większej niż 30m?	tak	nie
	Czy jest wyznaczony i oznakowany (białym krzyżem na zielonym tle) punkt sanitarny oraz stanowisko dla minimum dwóch noszowych?	tak	nie
	Czy stanowisko dla noszowych wyposażone jest w minimum jedną pary noszy z usztywnieniem?	tak	nie

I.13	Dostęp do obszaru pola gry
	Czy wyjście na obszar pola gry jest osłonięte ogniotrwałym wysuwanym tunelem lub inny sposób zapewniający bezpieczeństwo sędziów i zawodników?	tak	nie
	Czy sędziowie i zawodnicy mają w czasie pobytu na Stadionie zapewnioną odpowiednią ochronę?	tak	nie

I.14	Dojazd do obszaru pola gry
	Czy pojazdy pogotowia, straży pożarnej, policji itp. mają możliwość bezpośredniego dojazdu do obszaru pola gry?	tak	nie

I.15	Szatnie dla drużyn gospodarzy
	Minimalne wymagania dla szatni: – indywidualne miejsca do siedzenia dla co najmniej 20 osób, – wieszaki lub szafki na odzież dla co najmniej 20 osób, – co najmniej 3 prysznice, – co najmniej 1 toaleta, – 1 tablica do prezentacji taktyki z wyposażeniem?	tak tak tak tak tak	nie nie nie nie nie

I.15	Szatnie dla drużyn gości
	Minimalne wymagania dla każdej szatni: – indywidualne miejsca do siedzenia dla co najmniej 20 osób, – wieszaki lub szafki na odzież dla co najmniej 20 osób, – co najmniej 3prysznice, – co najmniej 1 toaleta, – 1 tablica do prezentacji taktyki z wyposażeniem?	tak tak tak tak tak	nie nie nie nie nie

I.16	Szatnia dla sędziów
	Czy jest zapewniona szatnia dla sędziów (wymagania minimalne): – szatnia dla sędziów oddzielona od szatni dla zawodników lecz w ich pobliżu, – miejsca do siedzenia, wieszaki lub szafki na odzież dla 4 osób, – 1 prysznic w szatni lub bezpośrednim jej pobliżu, – 1 toaleta w szatni lub bezpośrednim jej pobliżu.	tak tak tak tak	nie nie nie nie

I.17	Nagłośnienie
	Czy Stadion jest wyposażony w dobrze słyszalny w każdej części system nagłośniający?	tak	nie

I.18	Oświetlenie
	Czy Stadion wyposażony jest w oświetlenie pokrywające równomiernie cały obszar pola gry?	tak	nie
	Intensywność oświetlenia	luksów …….…….

I.19	Parking
	Czy dla sędziów, oficjalnych przedstawicieli i uczestniczących w zawodach klubów dostępna jest następująca minimalna liczba miejsc parkingowych w strefie ochranianej: – minimum 1 miejsca parkingowe dla autokarów, – minimum 10 miejsc parkingowych dla samochodów?	tak tak	nie nie

I.20	Urządzenia sanitarne
	Dla kobiet		Liczba toalet:
	Dla mężczyzn		Liczba toalet:
	Wyposażenie do mycia (umywalki, woda, ręczniki, suszarki itp.)		tak	nie
	Standard urządzeń (czyste, jasne, higieniczne itp.)	doskonały	odpowiedni	niski

I.21	Urządzenia dla przedstawicieli środków przekazu
	Czy Stadion wyposażony jest w minimum 5 stanowisk dla przedstawicieli mediów z pulpitami z zasilaniem elektrycznym?	tak	nie
	Czy Stadion wyposażony jest w salę do konferencji prasowych z minimum 10 miejscami siedzącymi?	tak	nie
	Czy na wyposażeniu Stadionu są kamizelki dla fotoreporterów?	tak	nie

I.22	Dojazd do Stadionu i oznakowanie
	Czy drogi dojazdowe do Stadionu są oznakowane?	tak	nie

I.23	Publiczny dostęp i wyjścia ze Stadionu
	Czy Stadion wyposażony jest w ogrodzenie zewnętrzne?	tak	nie
	Czy przy wejściu są oznakowane punkty kasowe i depozytowe?	tak	nie
	Czy wejścia na Stadion są wyposażone w barierki kierujące lub kołowrotki?	tak	nie

I.24	Stoiska gastronomiczne
	Czy Stadion ma przynajmniej jeden punkt sprzedaży artykułów spożywczych i napojów?	tak	nie

I.25	Oznakowanie w strefie szatni
	Czy wszystkie pomieszczenia meczowe są odpowiednio i w dobrze widoczny sposób oznakowane (np. szatnia drużyny gospodarzy, szatnia drużyny gości, sędziowie)?	tak	nie

I.26	System monitoringu wizyjnego
	Czy Stadion wyposażony jest w system monitoringu wizyjnego rejestrującego obraz tak zewnątrz jak i wewnątrz obiektu?	tak	nie

Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………………………. ……………………. ………………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. ……………………………………………. ……………………. ………………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

Pouczenie: właściwą odpowiedź należy zaznaczyć symbolem „X” lub wpisać właściwe parametry

Załączniki do oświadczenia:

1. Umowa najmu obiektu na okres minimum sezonu licencyjnego.

2. Dokument potwierdzający natężenie oświetlenia.

3. Dokument potwierdzający badanie instalacji odgromowej.

4. Protokół weryfikacji pola gry dokonany przez właściwą komisję macierzystego Związku Piłki Nożnej (nie później niż 30 dni przed rozpoczęciem sezonu 2022/2023.

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

KRYTERIA DOTYCZĄCE PERSONELU

P.01, P.02 Oświadczenie o administracji klubu

Klub ….…………………………………….…………………………………………… oświadcza, że ma prezesa urzędującego/osobę zarządzającą, która odpowiada za kierowanie codzienną działalnością Klubu - (kryterium P.01), specjalistę ds. finansowych, odpowiedzialnego za finanse klubu (księgowość, przygotowanie dokumentacji potwierdzającej spełnienie kryteriów finansowych, budżetowanie, regularną sprawozdawczość finansową dla Zarządu, doradztwo finansowe w procesie podejmowania decyzji, monitoring finansowy itd.) - (kryterium P.02).

P. 03, P.04, P.06, P.08 Oświadczenie o posiadaniu personelu ds. piłki nożnej

Klub ……………………………………….…………………………………………… oświadcza, że ma kierownika ds. bezpieczeństwa⁽¹⁾ (kryterium P.03), lekarza/ratownika medycznego (kryterium P.04), trenera pierwszego zespołu⁽²⁾ (kryterium P.06) oraz spikera⁽³⁾ zawodów piłkarskich (kryterium P.08).

P.07 Oświadczenie o posiadaniu służb porządkowych

Klub ……………………………………….…………………………………………… oświadcza, że zapewni skuteczny system bezpieczeństwa, zabezpieczenia i obsługi dla meczów rozgrywanych przez Klub w charakterze gospodarza, oparty na zaangażowaniu członków służb informacyjnych i porządkowych oraz na ścisłej współpracy z podmiotami publicznymi, przede wszystkim z Policją, zgodnie z kryterium P.07.

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

Załączniki do oświadczenia:

⁽¹⁾ Kopię dokumentów potwierdzających uprawnienia kierownika ds. bezpieczeństwa.

⁽²⁾ Kopię licencji trenera pierwszego zespołu.

⁽³⁾ Kopię dokumentów potwierdzających uprawnienia spikera.

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

KRYTERIA DOTYCZĄCE FINANSÓW

F.01 Oświadczenie o braku zobowiązań wobec pracowników, na rzecz ZUS i Urzędu Skarbowego

Klub ……………………………………….…………………………………………… oświadcza, że na dzień 31 marca roku, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec pracowników (zawodników, trenerów wszystkich drużyn Klubu oraz personelu uwzględnionego w kryterium od P.01 do P.06 i P.08), ZUS-u⁽¹⁾ i Urzędu Skarbowego⁽²⁾, które powstały do dnia 31 grudnia roku kalendarzowego poprzedzającego rok, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny.

F.02 Oświadczenie o braku zobowiązań wobec wojewódzkiego ZPN

Klub ……………………………………….…………………………………………… oświadcza, że na dzień 31.marca roku, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec PZPN, Wojewódzkiego ZPN⁽³⁾, jak również innych struktur działających w ramach Wojewódzkiego ZPN z tytułu płatności składek członkowskich, opłat za uczestnictwo w rozgrywkach, z tytułu działalności transferowej, kar nałożonych przez właściwe organy dyscyplinarne czy prawomocnych wyroków Piłkarskiego Sądu Polubownego, które powstały do dnia 31 grudnia roku kalendarzowego poprzedzającego rok, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny.

F.03 Oświadczenie o braku zobowiązań wobec PZPN oraz klubów piłkarskich

Klub ……………………………………….…………………………………………… oświadcza, że na dzień 31.marca roku, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie posiada przeterminowanych zobowiązań wobec klubów piłkarskich z tytułu działalności transferowej i zmian przynależności klubowej, które powstały do dnia 31 grudnia roku kalendarzowego poprzedzającego rok, w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny.

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

Załączniki do oświadczenia:

⁽¹⁾ Zaświadczenie z ZUS-u o nie zaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie.

⁽²⁾ Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w realizacji zobowiązań podatkowych.

⁽³⁾ Oświadczenie macierzystego Wojewódzkiego ZPN o braku przeterminowanych zobowiązań.

…………………………. ………..…………………..

(pieczęć klubu) (miejsce, data)

OŚWIADCZENIE O STOSOWANIU DOKUMENTACJI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że jako przedstawiciel Klubu upoważniony do składania oświadczeń woli w imieniu Klubu

……………………………………….………………………………..................................................……………

(pełna statutowa nazwa Klubu)

potwierdzam posiadanie i stosowanie polityk, procedur i zabezpieczeń fizycznych oraz organizacyjnych zgodnie z art. 32 RODO w związku z przetwarzaniem danych, wraz ze stosownym zgodami na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO oraz wypełnianie obowiązku informacyjnego w stosunku do osób, których dane dotyczą na podstawie art. 13 i 14 RODO. Oświadczam, iż będę respektować i przestrzegać postanowienia Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1).

Z DOKUMENTÓW OBOWIĄZKOWYCH KLUB POSIADA:

	Klauzula informacyjna z art. 13 RODO (dane pozyskane bezpośrednio od osób, których dotyczą).
	Klauzula informacyjna z art. 14 RODO (dane pozyskane za pośrednictwem innych osób/podmiotów np. upoważnienia do odbioru) - jeśli dotyczy.
	Zgody osób, których dane dotyczą.
	Nadane upoważnienia dla osób przetwarzających dane.
	Odebrane oświadczenia o zachowaniu danych osobowych w poufności.
	Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (zawarte z podmiotami współpracującymi/firmami/kontrahentami/sponsorami/partnerami).
	Potwierdzenia weryfikacji z rejestru sprawców przestępstw na tle seksualnym - dotyczy osób zajmujących się dziećmi i młodzieżą wg. Ustawy z dnia 13 maja 2016 r., o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 405 z późn. zm.)

Podpis/podpisy osób reprezentujących Klub zgodnie z rejestrem:

1. ……………………………............………. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)

2. …………………………………............…. ………………….........…. ……...…………

(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)