UGODA MEDIACYJNA

UGODA MEDIACYJNA

Zawarta w dniu …………………………..r przed Mediatorem Sądowym - Xxxxx Xxxxxxxx, wpisaną na listę stałych mediatorów w sprawach cywilnych i karnych w Sądzie Okręgowym w Krakowie, prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą: Kancelaria Mediacyjna

„TEMIDA” Xxxxx Xxxxxxxx w Olkuszu przy ul.Xx.X.Xxxxxxxxx 29 lok. 201a, pomiędzy:

Panem: ………………………………………………………………………………………..

a

Panią: …………………………………………………………………………………………

Strony mając na uwadze ich wolę polubownego zakończenia sprawy Sygn. akt …………

zawisłej przed Sądem Rejonowym w , w wyniku postępowania mediacyjnego

prowadzonego zgodnie z postanowieniem Sądu Rejonowego w …………………z dnia

…………….r oświadczają, że doszły do porozumienia i zawarły ugodę o następującej treści:

1. Strony wyjaśniły sobie wszystkie zdarzenia związane z sprawą o Sygn. akt

………………. i oświadczają, że nie mają już do siebie żadnych pretensji.

2. Pan/i …………………. zobowiązuje się w stosunku do

………………………………….. do:

a) nie mówienia niecenzuralnych oraz wulgarnych słów w obecności w/w lub innych członków rodziny,

b) nie ubliżania oraz nie szantażowania w/w ustnie bądź pisemnie poprzez: e-maile lub smsy,

c) nie nakłaniania do samobójstwa,

d) nie grożenia śmiercią,

e) nie obmawiania przed osobami trzecimi,

f) nie tworzenia kłamstw lub oskarżeń na temat życia oraz zdrowia w/w,

g) nie używania przemocy fizycznej lub psychicznej zarówno w stosunku do w/w jak i innych członków rodziny,

h) nie naruszania nietykalności cielesnej u w/w.

3. W przypadku nie wywiązywania się przez Xxxxx ………………………. z warunków wymienionych w pkt.2 niniejszej ugody, Państwo powtórnie złożą

akt oskarżenia przeciwko w/w bez możliwości skierowania sprawy do postępowania mediacyjnego.

4. Pan/i ……………………. w dniu ………… r zapłacił/a Państwu

…………………………………….. na spotkaniu mediacyjnym w obecności mediatora kwotę w wysokości …………………. zł (słownie: ………………….zł) tytułem zadośćuczynienia za poniesione straty.

5. Strony oświadczają, że niniejsza ugoda wyczerpuje wszelkie roszczenia i zobowiązują się do przestrzegania wszystkich zapisów do jakich zobowiązały się w niniejszej ugodzie.

6. Strony wspólnie oświadczają, że do ugody załączają wniosek o nie kontynuowanie w/w sprawy.

7. Ugoda została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron po jednym egzemplarzu oraz dla Sądu ………….. jeden egzemplarz i Mediatora Sądowego Xxxxx Xxxxxxxx – jeden egzemplarz.

8. Strony wspólnie oświadczają, że dobrowolnie akceptują postanowienia i warunki niniejszej ugody.

Podpisy Stron:

…………………………………. …………………………………