na zaopatrzenie w wodę i / lub odprowadzanie ścieków*
Gminny Zakład Komunalny Sp. z o. o. 00-000 Xxxxxxx, Bystry 1H, NIP 000-000-00-00 REGON 281364299 xxx.xxxxxxxxx.xx. tel. 0-00 000-00-00 |
WNIOSEK o zawarcie umowy
…..……………., dnia…………..………
(miejscowość)
na zaopatrzenie w wodę i / lub odprowadzanie ścieków*
W związku*:
□ ze zmianą Odbiorcy Usług
□ nowym podłączeniem
wnoszę o zawarcie umowy
dla nieruchomości położonej w miejscowości
……………………………………………………..……………………………………………………
przy ul……………………………..………………nr……….…..…. działka nr: ….……….………………………………………….. .
□ XXXX ODBIORCY USŁUG – OSOBY FIZYCZNE (gospodarstwa domowe) |
Nazwisko i imię:……………………………………………………………………………………............................…………………………………. Data urodzenia……………………………...................……. Tel. Kontaktowy**: ………………..……..……… e-mail**: …………………………….………….…………...……………………….………… Adres zamieszkania:……………………………………………………..…………….………………………………………………………………….... Adres do korespondencji**:……………………………………………………..…………………………………………………………….………… Niniejsze dane podaję dla usprawnienia kontaktu i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie, w celu realizacji przedmiotu umowy ….....…………………………….................................... Podpis wnioskodawcy /pełnomocnika |
□ XXXX ODBIORCY USŁUG – POZOSTALI ODBIORCY |
Nazwa: ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..…. ………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..……………... Siedziba: ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….…... Adres do korespondencji**: ……………………………………………………………….…………………………………………..…….…………. NIP: ……………………………….…..……. REGON:…………………………………..….… Tel. Kontaktowy**:………………..…..…….… e-mail**: ……………………….…………… Niniejsze dane podaję dla usprawnienia kontaktu i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie, w celu realizacji przedmiotu umowy ….....…………………………….................................... Podpis wnioskodawcy /pełnomocnika |
Wnioskodawca oświadcza, że*: □ prowadzi działalność gospodarczą □ prowadzi gospodarstwo rolne Podstawowy profil działalności gospodarczej/rolniczej……………………………………………………………………………………………………………… □ nie dotyczy |
Wnioskodawca oświadcza, że: |
1. Posiada tytuł prawny do nieruchomości*: □ własność, nr KW □ współwłasność, udział , nr KW □ dzierżawa, nr i data umowy □ najem, nr i data umowy □ inne _ |
Wnioskodawca oświadcza, że: 1. korzysta z nieruchomości na której znajduje się urządzenie pomiarowe o nieuregulowanym stanie prawnym1 * □ TAK □ NIE 1przez nieruchomość o nieuregulowanym stanie prawnym rozumie się nieruchomość, dla której ze względu na brak księgi wieczystej, zbioru dokumentów albo innych dokumentów nie można ustalić osób, którym przysługują do niej prawa rzeczowe ,a także sytuację, kiedy właściciel lub użytkownik wieczysty nieruchomości nie żyje i nie przeprowadzono lub nie zostało zakończone postępowanie spadkowe. Pojęcie „nieuregulowanego” stanu prawnego nieruchomości należy odróżnić od „nieaktualnego” jej stanu. Poprzez nieuregulowany stan prawny należy rozumieć sytuację, w której nie jest ustalony podmiot posiadający prawo rzeczowe do nieruchomości. Nie można natomiast mówić o nim w sytuacji, w której jest znany podmiot posiadający prawo rzeczowe, ale nie jest znane jego miejsce zamieszkania lub pobytu. |
Wnioskodawca oświadcza, że: 1. posesja podłączona jest do gminnej sieci wodociągowej *: □ tak □ nie □ bezpośrednio □ poprzez instalację innych użytkowników (nr. posesji ) na co posiada ich zgodę (załącznik) 2. woda będzie wykorzystywana do celów*: 1) socjalno-bytowych - w ilości ok m3 miesięcznie, 2) na potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi i farmaceutycznymi lub na cele konfekcjonowania - w ilości ok m3 miesięcznie, 3) na cele pozostałe - w ilości ok m3 miesięcznie. 3.woda będzie wykorzystywana do podlewania terenów zielonych*: □ tak □ nie (*zaznaczyć w przypadku przejęcia wodomierza dodatkowego (podlicznika) od poprzedniego właściciela. Zgoda na montaż dodatkowego wodomierza wyrażana jest po złożeniu stosownego wniosku dostępnego na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx w zakładce Wodociągi i Kanalizacja-Vademecum klienta-Umowy). |
4. llość osób korzystających z przyłącza …..………............(dotyczy wyłącznie gospodarstw domowych). |
5. Wnioskodawca oświadcza, że posiada własne ujęcie wody *: □ tak :pobór m3/m-c…….…….…… □ nie |
6.Wnioskodawca oświadcza, że: |
1. ścieki z posesji odprowadzane są*: □ bezpośrednio do gminnej kanalizacji □ poprzez instalację innych użytkowników na co posiada ich zgodę (załącznik) □ zbiornika bezodpływowego – szamba □ przydomowej oczyszczalni ścieków 2. Rodzaj odprowadzanych ścieków*: □ socjalno-bytowe w ilości ok m3 miesięcznie □ przemysłowe w ilości ok m3 miesięcznie □ komunalne w ilości ok m3 miesięcznie |
7.Wnioskodawca oświadcza, że: |
1. Nieruchomość stanowi*: działka niezabudowana lokal mieszkalny (budynek wielolokalowy) budynek jednorodzinny zamieszkany/niezamieszkany* budynek wielorodzinny zamieszkany/niezamieszkany* nieruchomość w budowie zabudowa gospodarcza budynek wielolokalowy budynek usługowy/hotel/pensjonat budynek rekreacji indywidualnej (np. domek letniskowy) 2. Miejsce lokalizacji wodomierza*: □ studzienka wodomierzowa □ budynek …………………………………….( pomieszczenie) □ inne………………………………… |
8. Załączniki do wniosku: Osoby fizyczne ( gospodarstwa domowe ) □ dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (do wglądu) □ oświadczenie o współwłasności i zgoda współwłaścicieli (jeżeli dotyczy) □ protokół zdawczo odbiorczy z numerami i stanami wodomierzy na dzień przekazania nieruchomości □ inne (jakie) Pozostali odbiorcy □ aktualny wypis z właściwego rejestru (KRS, zaświadczenie o działalności gospodarczej, inny dokument) □ w przypadku spółki cywilnej – umowa spółki □ dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (do wglądu) □ oświadczenie o współwłasności i zgoda współwłaścicieli (jeżeli dotyczy) □ protokół zdawczo odbiorczy z numerami i stanami wodomierzy na dzień przekazania nieruchomości □ inne (jakie) |
Niniejszy wniosek stanowi podstawę do sporządzenia przedmiotowej umowy, która zostanie zawarta po uzupełnieniu wszystkich potrzebnych informacji i dołączeniu odpowiednich dokumentów określonych jako załączniki. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie w oświadczeniu informacje są zgodne z prawdą. ….....……………………………...............Podpis wnioskodawcy /pełnomocnika Oświadczam, że przed podpisaniem wniosku, zapoznałem(-am) się z dołączoną do wniosku informacją, zgodną z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r.. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku przez Gminny Zakład Komunalny Sp. z o. o. w celu realizacji przedmiotu umowy. Data….....…………………, Podpis wnioskodawcy /pełnomocnika |
Pouczenie: Gminny Zakład Komunalny Sp. z o.o. w Bystrym informuje, że w przypadku odmowy zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków Wnioskodawcy przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozstrzygnięcie sporu do Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie w Warszawie. |
Wypełnia Pracownik GZK Sp. z o.o. |
Poprawność danych osobowych sprawdzono na podstawie wglądu do: □ dowodu osobistego □ paszportu □ prawa jazdy □ innego dokumentu ………………………………………………………………………………………………………….. |
Przedłożono do wglądu*: |
□ Akt Notarialny (nr ) □ wypis z Księgi Wieczystej (nr KW ) □ inne (np. podać Sygnaturę akt sądowych, numer i datę) ) |
UWAGI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (pieczątka, czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek) |
* niepotrzebne skreślić/ odpowiednie zaznaczyć/uzupełnić **podanie tych danych nie jest obowiązkowe, ale ułatwi realizację niniejszego wniosku |
Oświadczenie Wnioskodawcy- zgoda na udzielanie informacji telefonicznie
Ja niżej podpisany (-a),
oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r.
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*
na udzielanie mi informacji telefonicznie/mailowo w sprawach dotyczących moich rozliczeń oraz w innych przypadkach, pozostających w związku z zawartą umową. W celu weryfikacji zobowiązuję się podać co najmniej dwa rodzaje danych identyfikacyjnych, spośród wskazanych: imienia i nazwiska, numer ID odbiorcy, danych adresowych, numeru ostatniej wystawionej faktury.
Zostałem/-am poinformowany/-a, że w każdej chwili swoją zgodę mogę wycofać, bez zmian prawnych w realizacji umowy o świadczenie usług.
…………….…………………..……..…………........................
Czytelny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na podawanie ww. informacji osobom, które zostały przeze mnie upoważnione, po uprzednim podaniu przez te osoby przynajmniej dwóch danych identyfikacyjnych spośród wyżej wymienionych.
………………………………………… ……………………………….……..…………........................
Miejscowość i data Czytelny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika
* niepotrzebne skreślić/ odpowiednie zaznaczyć
Informacja dotycząca danych osobowych
przekazywana na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 10-05-2018 r..
1) Administratorem danych osobowych jest Gminny Zakład Komunalny Sp. z o. o., z siedzibą w XXXXXXX
0X,
00-000 Xxxxxxx, tel. 00 000-00-00, dalej jako ADO.
2) ADO powołał inspektora ochrony danych z którym można kontaktować się poprzez adres korespondencyjny:
00-000 Xxxxxxx, XXXXXX 0X,
adres e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
3) Pozyskiwanie danych wynika z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez ADO.
4) Dane osobowe będą/mogą być przetwarzane:
- w celu prowadzenia działalności gospodarczej ADO – podstawa prawna art. 6 ust. 1 pkt c RODO;
5) Dane mogą być ujawniane następujących odbiorcom:
- upoważnionym przez ADO pracownikom, podmiotom świadczącym na rzecz ADO usługi, w tym usługi podwykonawcze, techniczne i organizacyjne (np. firmy świadczące usługi pocztowe,
informatyczne),
- za pomocą zdalnego pulpitu wgląd do danych ma firma będąca autorem oprogramowania do obsługi bazy danych klientów ADO
a/ Firma ALTI Xxxxxxx Xxxxxxxxx z siedzibą w Żukowie, przy ul. Fredry 8,
b) firma XXXX Xxxxxx Xxxxx xx. Xxxxxxxx 00/0 00-000 Xxxxxxx,
- poza wymienionymi, nie planuje się udostępniania danych innym odbiorcom, chyba że wpłynie prawnie
uzasadniony wniosek.
6) Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
7) Dane osobowe będą:
- przechowywane przez okres wymagany odpowiednimi przepisami prawa w zakresie przechowywania
dokumentacji księgowej i podatkowej;
- przetwarzane przez ADO w celu, na który uzyskał zgodę – przez czas niezbędny do realizacji tego celu, jednak nie dłużej niż do wycofania tej zgody.
8) Przysługuje Panu/Pani prawo do żądania od ADO dostępu do własnych danych oraz ich sprostowania.
9) W przypadkach określonych przepisami prawa przysługuje Panu/Pani prawo żądania usunięcia danych, żądania ograniczenia przetwarzania danych oraz prawo „do bycia zapomnianym” po ustaniu celu przetwarzania danych osobowych.
10) Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania naruszenia przez ADO przepisów dotyczących ochrony danych osobowych.
11) Podanie danych ADO jest wymogiem umowy oświadczenie usług. Nie podanie danych może uniemożliwić obsługę Pana/Pani interesów i może skutkować jej zaprzestaniem.
12) W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody, przed jej cofnięciem.
13) Dane wprowadzone do systemu informatycznego nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane profilowaniu.
……………………………., dnia r..
(miejscowość) (data)
………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)
1. Dane identyfikacyjne Dostawcy usług
Informacja konsumencka
Gminny Zakład Komunalny w Giżycku Sp. z o.o., Xxxxxx 0X 00-000 Xxxxxxx, posiadający XXX 0000000000, REGON 281364299, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Olsztynie VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000406620, o kapitale zakładowym 14 209 000,00zł., prowadzący działalność na podstawie zezwolenia wydanego przez Wójta Gminy Giżycko- Decyzja RGKiOŚ.0000.0.0000. Kontakt: tel. 0-87/ 000 00 00 oraz xxx.xxxxxxxxx.xx.
2. Główne cechy świadczenia, przedmiotu świadczenia oraz sposobu porozumiewania się z konsumentem:
a) Podstawowym przedmiotem świadczenia usług przez GZK Sp. z o.o. w Bystrym jest dostawa wody w ilości, o ciśnieniu oraz określonej jakości, przeznaczonej do spożycia przez ludzi, a także odbieranie ścieków w ilości i na warunkach określonych w umowie zawartej z Odbiorcą usług.
b) Przedsiębiorstwo i Odbiorca Usług mogą się porozumiewać:
- w dniach i godzinach pracy Spółki, w siedzibie Spółki bezpośrednio lub za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności za pośrednictwem telefonów oraz poczty elektronicznej:
- w miejscu dostarczania wody i/lub odprowadzania ścieków- po uzgodnieniu terminu i miejsca spotkania z przedstawicielem Spółki,
- w sytuacji, gdy przepisy prawa wymagają zastosowania formy pisemnej- listownie, za pośrednictwem poczty (również poczty elektronicznej)
- dodatkowo, w przypadku zakłóceń w dostawie wody i odprowadzaniu ścieków, udostępnia się telefony konserwatorów poszczególnych SUW na stronie xxxxxxxxx.xx w zakładce wodociągi i kanalizacja,
- Godziny pracy przedstawicieli Przedsiębiorstwa pn.- pt. od 7.00 do 15.00. Nie dotyczy to sytuacji nagłych, wymagających natychmiastowej interwencji np. z powodu awarii.
- O przerwach w świadczeniu usług wynikających z planowanych prac konserwacyjno-remontowych Przedsiębiorstwo powiadomi Odbiorcę Usług w sposób zwyczajowo przyjęty z wyprzedzeniem, co najmniej 2 dniowym. Informację w tym zakresie Przedsiębiorstwo publikuje również na posiadanej stronie internetowej.
- Przedsiębiorstwo ma obowiązek niezwłocznie poinformować odbiorców, w sposób zwyczajowo przyjęty, o zaistniałych awariach, nieplanowanych przerwach lub ograniczeniach w świadczeniu usług, o ile czas ich trwania przekracza 12 godzin. Informację w tym zakresie Przedsiębiorstwo publikuje na posiadanej stronie internetowej.
- W razie przerwy przekraczającej 12 godzin, Przedsiębiorstwo zapewni zastępczy punkt poboru wody informując Odbiorcę usług o jego lokalizacji w sposób zwyczajowo przyjęty, w szczególności poprzez wywieszenie pisemnej informacji w miejscu publicznym, a także na posiadanej stronie internetowej.
3. Reklamacje- Odbiorca usług składa w formie pisemnej osobiście w siedzibie Spółki lub listownie.
4. Łączna cena lub wynagrodzenie
Rozliczenia za usługi świadczone przez GZK sp. z o.o. następują na podstawie określonych w taryfach cen i stawek opłat oraz ilości dostarczonej wody i odprowadzonych ścieków. Aktualne taryfy dostępne są w siedzibie Spółki oraz na stronie internetowej xxxxxxxxx.xx. Ustalenie ilości sprzedanej wody będzie następowało na podstawie wskazań wodomierza głównego, wodomierza dodatkowego lub przeciętnych norm zużycia wody. Natomiast ilość odprowadzonych ścieków ustalana jest jako równa ilości pobranej wody lub na podstawie urządzenia pomiarowego.
5. Koszty korzystania ze środka porozumiewania się na odległość (dotyczy konsumentów zawierających umowę poza lokalem przedsiębiorstwa lub na odległość) ponosi strona inicjująca zgodnie z taryfą operatora.
6. Sposób i termin zapłaty
Przedsiębiorstwo wystawia faktury za świadczone usługi, po dokonaniu odczytu wodomierza głównego, urządzeń pomiarowych lub na podstawie ustalonego ryczałtu.
Odbiorca Usług dokonuje zapłaty za dostarczoną wodę i/lub odprowadzone ścieki w terminie określonym w fakturze, który nie może być krótszy niż 14 dni od daty jej wysłania lub dostarczenia w inny sposób.
Uznanie zapłaty należności wynikających z realizacji niniejszej umowy jest spełnione w chwili wpływu środków na konto lub w chwili wpłaty gotówki w kasie Przedsiębiorstwa.
7. Sposób i termin spełnienia świadczenia oraz procedura rozpatrywania reklamacji
- dostarczanie wody i/lub odprowadzanie ścieków następuje po dokonaniu odbioru technicznego przyłącza- w przypadku nowego przyłącza lub sprawdzenia stanu technicznego przyłącza już istniejącego, zamontowaniu wodomierza oraz podpisania umowy na dostawę wodę i/lub odprowadzanie ścieków,
- Odbiorca usług ma prawo zgłaszania reklamacji dotyczących sposobu wykonywania przez Przedsiębiorstwo umowy,
- Reklamacja powinna być składana w formie pisemnej (dopuszcza się w formę elektroniczną e-mail),
- Przedsiębiorstwo rozpatruje reklamacje bez zbędnej zwłoki, w sprawach wymagających wyjaśnienia czas odpowiedzi na reklamacje może się wydłużyć (np. w przypadku konieczności otrzymania ekspertyzy wodomierza z Urzędu Miar).
- W przypadku, gdy sprawdzenie prawidłowości działania wodomierza głównego nie potwierdza zgłoszonych zastrzeżeń, koszty sprawdzenia ponosi wnioskujący- Odbiorca usług.
- Zgłoszenie przez Odbiorcę usług zastrzeżeń co do wysokości faktury nie wstrzymuje jej zapłaty.
- w przypadku nadpłaty zalicza się ją na poczet przyszłych należności lub na żądanie Odbiorcy usług zwraca się w terminie 14 dni od złożenia wniosku w tej sprawie.
8. Sposób i termin wykonania prawa odstąpienia od umowy (dotyczy konsumentów zawierających umowę poza lokalem Przedsiębiorstwa lub na odległość)
Odbiorca usług ma prawo w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy odstąpić od niej bez podawania przyczyn. Odbiorca usług może odstąpić od umowy, składając Dostawcy usług oświadczenie o odstąpieniu od umowy. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. W przypadku, gdy Odbiorca usług zgłosił pisemne żądanie rozpoczęcia świadczenia przez Dostawcę usługi przed upływem terminu, o którym mowa powyżej- w momencie skorzystania z prawa odstąpienia od Umowy ma on obowiązek zapłaty za świadczenia spełnione przez Dostawcę usługi na jego rzecz do chwili odstąpienia od umowy.
9. Obowiązek dostarczenia rzeczy bez wad
GZK Sp. z o.o. obowiązany jest świadczyć usługi bez wad, tj. na poziomie wymaganym przepisami prawa i określonym normom. W przypadku dostawy wody o jakości przeznaczonej do spożycia przez ludzi, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie normami oraz o ciśnieniu i w ilości ustalonej w umowie. W przypadku odbioru ścieków w sposób niezawodny i w ilości określonej w umowie.
10. Odpowiedzialność za jakość świadczenia
Przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne nie ponosi odpowiedzialności za szkodę na osobie lub na mieniu, która nastąpiła wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za które nie ponosi odpowiedzialności.
11. Czas trwania umowy
Umowa zawierana jest na czas określony lub nieokreślony.
12. Treść usług posprzedażowych i gwarancji: nie dotyczy.
13. Sposoby i przesłanki wypowiedzenia umowy
Umowa może być rozwiązana przez Odbiorcę usług z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron. Po rozwiązaniu umowy Przedsiębiorstwo dokonuje odcięcia dostaw wody i zamyka przyłącze kanalizacyjne oraz demontuje wodomierz główny.
Przedsiębiorstwo może odciąć dostawę wody lub zamknąć przyłącze kanalizacyjne wyłącznie w przypadkach określonych w ustawie o dostarczaniu wody i odprowadzaniu ścieków.
14. Koszty zwrotu rzeczy w przypadku odstąpienia umowy, które ponosi konsument- nie dotyczy.
15. Minimalny czas trwania zobowiązań konsumenta wynikających z umowy- nie dotyczy.
16. Kodeks dobrych praktyk- nie dotyczy.
17. Kaucja lub inne gwarancje finansowe- dotyczy wyłącznie konsumentów zawierających umowę poza lokalem Przedsiębiorstwa lub na odległość.
18. Funkcjonalność treści cyfrowych- nie dotyczy.
19. Interoperacyjność treści cyfrowych ze sprzętem komputerowym i oprogramowanie- nie dotyczy.
……………………………., dnia r..
(miejscowość) (data)
………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)
informacyjnej za pomocą systemu telekomunikacyjnego sms i/lub aktualizacji nr telefonu □*
Wnioskodawca:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko lub pełna nazwa przedsiębiorcy (pełnomocnika/osoby reprezentującej)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Adres zamieszkania/siedziba/adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż zamieszkania/siedziby)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Nr ID Odbiorcy Usług (9-cyfrowy numer znajdujący się na fakturze, np. 001030084))
Wnoszę o:*
□
□
uruchomienie
usługi powiadamiania sms na wskazanym numerze telefonu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
aktualizację numeru telefonu na wskazany poniżej*
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
……………………………………………… (data i podpis Wnioskodawcy)
*właściwe zaznaczyć
Regulamin dostępny na stronie xxxxxxxxx.xx w zakładce E-Bok / Dokumenty
informacyjnej za pomocą kanału elektronicznego e-mail □*
Wnioskodawca:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko lub pełna nazwa przedsiębiorcy (pełnomocnika/osoby reprezentującej)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Adres zamieszkania/siedziba/adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż zamieszkania/siedziby)
Wnoszę o:*
□
□
usługi powiadamiania e-mail na wskazany adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
aktualizację adresu e-mail na wskazany poniżej*
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję niniejszy Regulamin oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.
……………………………………………… (data i podpis Wnioskodawcy)
*właściwe zaznaczyć
Regulamin dostępny na stronie xxxxxxxxx.xx w zakładce E-Bok / Dokumenty