OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO
OŚWIADCZENIE CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO
I. Dane Klienta
NAZWA KLIENTA: | |
KRAJ REJESTRACJI KLIENTA: | |
ADRES SIEDZIBY KLIENTA: | |
ADRES KORESPONDENCYJNY KLIENTA (JEŻELI INNY NIŻ ADRES SIEDZIBY): | |
MODULO: | NIP: |
KRS: | REGON: |
ID KLIENTA: | |
II. Oświadczenie CRS na dzień zawarcia umowy rachunku bankowego
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany na dzień zawarcia umowy rachunku bankowego posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”).
□ Instytucję finansową;
□ Aktywny NFE – podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym
□ Aktywny NFE – instytucje rządowe (w tym banki centralne i organizacje międzynarodowe)
□ Aktywny NFE - Inne
□ Pasywny NFE - idź do cz. III.
Podmiot przeze mnie reprezentowany posiada inną rezydencję podatkową niż Polska /USA:
□ Tak;
□ Nie
Reprezentowany przeze mnie Podmiot posiada następującą rezydencję podatkową:
Nazwa państwa | Numer identyfikacji podatkowej (TIN) nadany przez to państwo* |
III. Oświadczenie o rezydencji podatkowej beneficjenta rzeczywistego na dzień zawarcia umowy rachunku bankowego (wypełnia się w przypadku zaznaczenia cz. II formularza,- Pasywny NFE)
1. Dane beneficjenta rzeczywistego:
Nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………………
Imię/Imiona
………………………………………………………….……………………………………………………………… Seria i nr dokumentu tożsamości Typ dokumentu tożsamości
……………..……………………………………………………… ……………………………………………….. PESEL/Data urodzenia (datę urodzenia podaje się w przypadku obywateli innego kraju niż Polska)
…………………………………………………………………… Miejsce urodzenia
………………………………………………………………….. Adres zamieszkania:
Ulica, Nr domu, Nr lokalu:
.…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejscowość, Kod pocztowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………… Kraj:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy posiada inną rezydencję podatkową niż Polska / USA:
□ Tak;
□ Nie
Nazwa państwa | Numer identyfikacji podatkowej (TIN) nadany przez to państwo* |
Nazwa podmiotu kontrolowanego:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………….…………………………………………………………………………………………………………
2. Dane beneficjenta rzeczywistego:
Nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………………
Imię/Imiona
………………………………………………………….……………………………………………………………… Seria i nr dokumentu tożsamości Typ dokumentu tożsamości
……………..……………………………………………………… ……………………………………………….. PESEL/Data urodzenia (datę urodzenia podaje się w przypadku obywateli innego kraju niż Polska)
…………………………………………………………………… Miejsce urodzenia
…………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:
Ulica, Nr domu, Nr lokalu:
.…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejscowość, Kod pocztowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………… Kraj:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Czy posiada inną rezydencję podatkową niż Polska / USA:
□ Tak;
□ Nie
Nazwa państwa | Numer identyfikacji podatkowej (TIN) nadany przez to państwo* |
Nazwa podmiotu kontrolowanego:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………………………………………
3. Dane beneficjenta rzeczywistego:
Nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………………
Imię/Imiona
………………………………………………………….……………………………………………………………… Seria i nr dokumentu tożsamości Typ dokumentu tożsamości
……………..……………………………………………………… ……………………………………………….. PESEL/Data urodzenia (datę urodzenia podaje się w przypadku obywateli innego kraju niż Polska)
…………………………………………………………………… Miejsce urodzenia
………………………………………………………………….. Adres zamieszkania:
Ulica, Nr domu, Nr lokalu:
.…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejscowość, Kod pocztowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………… Kraj:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy posiada inną rezydencję podatkową niż Polska / USA:
□ Tak;
□ Nie
Nazwa państwa | Numer identyfikacji podatkowej (TIN) nadany przez to państwo* |
(* W przypadku braku numeru identyfikacji podatkowej należy wskazać powód jego nieposiadania. Przyczyną nieposiadania numeru TIN może być zwłaszcza okoliczność, że dane państwo nie wydaje TIN swoim rezydentom lub TIN nie jest wymagany).
Nazwa podmiotu kontrolowanego:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.............................................................. ………………………………………….............................. |
(miejscowość, data) Pieczątki imienne i czytelne [odpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu. |
IV. Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia (wypełnia podmiot przyjmujący oświadczenie)
Część wypełniana przez Pracownika Banku:
............................................................. …………………………………………............................... |
(miejscowość, data) (Podpis pracownika Banku) |
INFORMACJA DLA KLIENTA DOT. STATUSU CRS
1. Bank Spółdzielczy w Węgierskiej Górce jest zobowiązany na podstawie Ustawy o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”) do przekazania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego*, danych dotyczących osób będących rezydentami w państwie uczestniczącym* na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego*.
• przez państwo uczestniczące rozumie się: a) inne, niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę do automatycznej wymiany Informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską. Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 31 marca każdego roku kalendarzowego.
2. Rezydencja podatkowa - obowiązek podatkowy rozliczania podatku od całości swoich dochodów bez względu na miejsce położenia źródeł przychodów (nieograniczony obowiązek podatkowy), jeżeli podatnik ma miejsce zamieszkania na terytorium danego kraju. Warunek miejsca zamieszkania spełniają osoby fizyczne, które: a) posiadają na terytorium danego kraju centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub b) przebywają w danym kraju dłużej niż 183 dni w roku podatkowym. Ograniczony obowiązek podatkowy dotyczy z kolei tych osób fizycznych, które nie mają na terytorium danego kraju miejsca zamieszkania. Wówczas podlegają obowiązkowi podatkowemu tylko od dochodów (przychodów) ze źródeł znajdujących się w danym kraju.
3. Dane Klienta z punktu I Oświadczenia nie podlegają aktualizacji w ramach bieżącego procesu aktualizacji danych.