Wniosek o udzielenie grantu na specjalistyczne usługi doradcze w ramach projektu grantowego „ SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”

Załącznik nr 1b do Regulaminu Konkursu

Wniosek o udzielenie grantu na specjalistyczne usługi doradcze
w ramach projektu grantowego „ SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”

Data wpływu wniosku o udzielenie grantu
Numer wniosku o udzielenie grantu	WNG-SPE.01.2020/.........
Wniosek należy wypełnić elektronicznie, jedynie w zakresie pól oznaczonych kolorem białym. W przypadku sugerowanych odpowiedzi (TAK/NIE/NIE DOTYCZY/CZĘŚCIOWO) należy pozostawić tylko jedną, właściwą dla wnioskodawcy opcję. W przypadku, gdy białe pola zawierają wskazówki co do ich poprawnego wypełnienia (np. dd-mm-rrrr w polu A.4.), należy usunąć podpowiedzi i wpisać dane właściwe dla wnioskodawcy. Kwoty we wniosku należy wykazać w walucie PLN. Rubryki opisowe wniosku o udzielenie grantu muszą uwzględniać wszystkie wymagane w danym punkcie informacje wskazane w niniejszej instrukcji. Brak kompletnych informacji może prowadzić do negatywnej oceny odpowiedniego kryterium.

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie
A.1. Nazwa wnioskodawcy (Należy podać aktualną, pełną nazwę wnioskodawcy zgodną z dokumentem rejestrowym.)
A.2. Lokalizacja projektu – adres siedziby wnioskodawcy
Województwo	Powiat	Gmina			Miejscowość		Kod pocztowy
Siedziba wnioskodawcy mieści się na obszarze o niskiej aktywności gospodarczej1				(TAK/NIE)
A.4. Planowany okres realizacji projektu (Okres realizacji projektu: nie może rozpoczynać się wcześniej niż w dniu następującym po dniu złożenia wniosku o udzielenie grantu, nie może kończyć się później niż w dniu 31-12-2022 r.)
Data rozpoczęcia realizacji projektu			Data zakończenia realizacji projektu
dd-mm-rrrr			dd-mm-rrrr
A.5. Zestawienie finansowe
Całkowity koszt realizacji projektu (Suma kosztów kwalifikowalnych i niekwalifikowalnych projektu)
- w tym koszty kwalifikowane (należy podać kwoty netto w przypadku kiedy Wnioskodawca ma możliwość odzyskania podatku VAT)
- w tym koszty niekwalifikowalne
Wnioskowana kwota dofinansowania projektu ze środków europejskich (EFRR) (Należy wpisać wnioskowaną kwotę dofinansowania w PLN, przy czym nie może ona przekroczyć równowartości 200 000 EUR (wg średniego kursu NBP na dzień udzielenia pomocy) licząc łącznie dla wszystkich wniosków złożonych przez jednego Wnioskodawcę w ramach Projektu grantowego SPEKTRUM. Pomorski System usług doradczych)
Poziom współfinansowania projektu ze środków europejskich (Należy wpisać procentowy udział dofinansowania ze środków europejskich w kosztach kwalifikowalnych, przy czym nie może on przekroczyć 50% dla Wnioskujących o zakup specjalistycznych usług doradczych). Procent należy zaokrąglić matematycznie do dwóch miejsc po przecinku.
A.6. Możliwość odzyskania podatku VAT						(TAK/NIE/CZĘŚCIOWO)
(jeżeli wybrano NIE lub CZĘŚCIOWO - należy wskazać podstawę prawną) (jeżeli wybrano TAK – należy przejść do pola A.7.)
A.7. Ramy prawne pomocy publicznej (Należy pozostawić TAK lub NIE w zależności od przyjętego modelu realizacji projektu. Nie można łączyć ram prawnych pomocy w jednym wniosku aplikacyjnym)
Pomoc de minimis Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 19 marca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis w ramach regionalnych programów operacyjnych na lata 2014–2020 (Dz.U. 2015 poz. 488)								(TAK/NIE)
Pomoc publiczna Rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 3 września 2015 r. w sprawie udzielania pomocy mikroprzedsiębiorcom, małym i średnim przedsiębiorcom na usługi doradcze oraz udział w targach w ramach regionalnych programów operacyjnych na lata 2014-2020 (Dz.U. 2015 poz. 1417)								(TAK/NIE)

Sekcja B. Informacje o wnioskodawcy
B.1. Nazwa wnioskodawcy (Należy podać aktualną, pełną nazwę wnioskodawcy zgodną z dokumentem rejestrowym.)
B.2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
B.3. Adres korespondencyjny
Województwo		Powiat		Gmina			Miejscowość
Kod pocztowy		Ulica					Nr budynku/lokalu
B.4. Dane osoby/osób prawnie upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy (Zgodnie z aktualnym dokumentem rejestrowym/statutowym.)
Lp.	Imię i nazwisko				Xxxxxxxxxx
1
2
B.5. Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawach projektu
Imię i nazwisko				Xxxxxxxxxx
Nr telefonu				Adres poczty elektronicznej
B.6. Numer kodu PKD działalności, której dotyczy projekt
B.7. Numer rachunku bankowego właściwy do wypłaty środku w przypadku pozytywnej decyzji o przyznaniu grantu

Sekcja C. Opis projektu
C.1. Identyfikacja potrzeb i problemów przedsiębiorstwa (Pole to można wypełnić wykorzystując informacje z formularza badania wstępnego. Należy określić zakres/obszar zidentyfikowanych potrzeb i problemów, przyczyny i źródła ich powstania. Należy wskazać dane na podstawie których zidentyfikowano opisane potrzeby i problemy).
Opis
C.2. Opis SUD które Wnioskodawca planuje zakupić w wyniku realizacji projektu. (Należy opisać SUD planowane do zakupu w ramach projektu, wskazując ich liczbę, obszar i podobszar zgodnie z katalogiem SUD wskazanych w bazie IOB podając wybranego wykonawcę wraz z uzasadnieniem i metodologią wyliczenia kosztów poszczególnychSUD. Istotne jest aby przedstawić w jakim stopniu przyczynią się one do zaspokojenia zidentyfikowanych potrzeb i rozwiązania opisanych problemów. Jeśli planowane doradztwo przyczyni się dp wprowadzenia trwałych zmian organizacyjno-procesowych w przedsiębiorstwie należy to opisać w tym polu, wybierając do odpowiedni fakultatywny wskaźnik rezultatu z pkt D2).
Opis
C.3. Zgodność obszaru prowadzenia działalności Wnioskodawcy z zakresem przedmiotowym wybranego Porozumienia na rzecz Inteligentnych Specjalizacji Pomorza (ISP1: Technologie offshore i portowo-logistyczne ISP2: Technologie interaktywne w środowisku nasyconym informacyjnie ISP3: Technologie ekoefektywne w produkcji, przesyle, dystrybucji i zużyciu energii i paliw oraz w budownictwie ISP4: Technologie medyczne w zakresie chorób cywilizacyjnych i okresu starzenia) Dokumenty dotyczące ISP znajdują się na stronie internetowej Departamentu Rozwoju Gospodarczego UMWP: xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxx.	(TAK/NIE)
Opis (Jeżeli wybrano opcję TAK – należy wskazać zakres przedmiotowy wybranej specjalizacji, określony w  Porozumieniu na rzecz Inteligentnych Specjalizacji Pomorza poprzez podanie skrótu specjalizacji, punktu i litery wraz z uzasadnieniem, np. ISP1, § 5 pkt 2 lit. b – jednostki pływające o zredukowanym wpływie na środowisko naturalne w tym na potrzeby turystyki i rekreacji.) Uwzględniane będą zarówno obszary wynikające z Porozumień obowiązujących w dniu ogłoszenia konkursu, jak i przyszłych Porozumień, które zostaną zawarte do dnia zakończenia naboru wniosków.

Sekcja D. Wskaźniki realizacji celów projektu
D.1. Wskaźniki produktu:
Lp.	Nazwa wskaźnika	Wartość docelowa w kolejnych latach realizacji projektu zgodnie z danymi z pkt C.2.
		2020	2021	2022
1	Liczba zakupionych specjalistycznych usług doradczych
D.2. Wskaźniki rezultatu:
Lp.	Nazwa wskaźnika	Wartość docelowa
1	Liczba przedsiębiorstw wspartych w zakresie doradztwa specjalistycznego
2	Liczba przedsiębiorstw, które wprowadziły zmiany organizacyjno-procesowe

Sekcja E. Lista załączników Należy wskazać odpowiednie i niezbędne dokumenty, załączone do wniosku o udzielenie grantu, jak również dodatkowe dokumenty, które wnioskodawca uzna za niezbędne w celu dokonania prawidłowej oceny projektu. W odpowiednich polach należy zaznaczyć, czy dany załącznik jest (TAK), czy nie jest (NIE) dołączony do wniosku o udzielenie grantu lub zaznaczyć, że dołączenie załącznika nie jest wymagane (pole NIE DOTYCZY). Załączniki, oświadczenia, wyjaśnienia, pełnomocnictwa i inne tego typu dokumenty sporządzane przez wnioskodawcę powinny być przedkładane w oryginale, parafowane na każdej ze stron, podpisane przez osobę upoważnioną w sposób czytelny lub z użyciem pieczątki imiennej. Wszystkie kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę do tego upoważnioną. Prawidłowo potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia to podpis czytelny lub z użyciem pieczątki imiennej na każdej stronie, np. z zapisem „potwierdzam za zgodność z oryginałem”/„zgodnie z oryginałem”, lub podpis czytelny lub z użyciem pieczątki imiennej na pierwszej stronie, np. z zapisem „potwierdzam za zgodność z oryginałem od strony … do strony …” oraz parafki na pozostałych stronach – dokument powinien mieć ponumerowane strony i być spięty, tak aby nie ulegało wątpliwości co jest potwierdzane za zgodność z oryginałem.
Lp.	Nazwa załącznika	TAK	NIE	NIE DOTYCZY
1	Dokumenty określające status prawny wnioskodawcy (Dokument nie jest wymagany od podmiotów zarejestrowanych w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej jeśli informacje przedstawione na dedykowanych stronach internetowych w ogólnodostępnych rejestrach są aktualne na dzień składania wniosku. Jeśli Wnioskodawcą jest spółka cywilna, prosimy o załączenie kopii umowy z spółki z ewentualnymi aneksami. W przypadku kiedy wniosek jest podpisany przez osobę nieupoważnioną zgodnie z dokumentem rejestrowym, prosimy o załączenie stosownego pełnomocnictwa.)
2	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wraz z Oświadczeniem o uzyskanej pomocy de minimis
3	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. Do powyższego formularza średni przedsiębiorcy muszą załączyć dokumenty pozwalające ocenić kondycję finansową wnioskodawcy (sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami ustawy o rachunkowości lub odpowiednie formularze podatkowe za okres 3 ostatnich lat, w zależności od sposobu rozliczania się wnioskodawcy z urzędem skarbowym)
4	Oświadczenie Wnioskodawcy o statusie MŚP

Sekcja F. Oświadczenia Wnioskodawcy

1. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż zastosowane rozwiązania w ramach projektu są w pełni zgodne z zasadami zrównoważonego rozwoju i przyczyniają się do osiągnięcia celu jakim jest ochrona i poprawa jakości środowiska naturalnego określona w art. 8 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

2. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż zastosowane rozwiązania w ramach projektu są w pełni zgodne z zasadami równości mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacji, a także podejmowane działania w ramach projektu będą miały na celu zapobieganie wszelkiej dyskryminacji ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne, religię lub światopogląd, niepełnosprawność, wiek lub orientację seksualną zgodnie zapisami art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

3. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż posiadam środki finansowe niezbędne do realizacji projektu w wysokości określonej w sekcji A i deklaruję zapewnienie pełnej płynności finansowej w trakcie realizacji projektu.

4. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 pkt 18 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014 r., str. 1). (nie dotyczy Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach pomocy de minimis)

5. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu Wnioskodawca nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (europejskich lub krajowych).

6. W imieniu Wnioskodawcy wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez ARP S.A., Instytucję Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 lub inną uprawnioną instytucję oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o udzielenie grantu podmiotom dokonującym ewaluacji, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych.

7. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:

• art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. 2019 poz. 869 z późn. zm.),

• art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. 2012 poz. 769),

• art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U. 2020 poz. 358).

8. W imieniu Wnioskodawcy zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające Wnioskodawcy odzyskanie tego podatku na podstawie art. 91 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz.U. 2020 poz. 106).

9. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy praw i obowiązków związanych z realizacją projektu w ramach projektu grantowego „SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych” oraz odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
   – Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950, z późn. zm.) za podanie fałszywych danych, złożenie fałszywych oświadczeń lub zatajenie prawdy.

10. W imieniu Wnioskodawcy wyrażam zgodę na doręczanie pism w sprawie projektu za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. 2020 poz. 344), a w szczególności poczty elektronicznej na adres wskazany we wniosku o udzielenie grantu.

11. Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Polityką prywatności Agencji Rozwoju Pomorza S.A. w zakresie przetwarzania moich danych osobowych oraz wynikających z tego tytułu uprawnień i obowiązków – na potrzeby realizacji projektu grantowego „SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”. Polityka prywatności Agencji Rozwoju Pomorza S.A. znajduje się pod adresem: xxx.xxx.xxx.xx/0000,xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx.

W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję powyższe warunki ubiegania się o dofinansowanie w ramach projektu grantowego „SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”.

W imieniu Wnioskodawcy oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem Konkursu i akceptuję jego postanowienia w zakresie warunków i zasad ubiegania się o dofinansowanie w ramach projektu grantowego „SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”.

W imieniu Wnioskodawcy zobowiązuję się, w przypadku rozpoczęcia realizacji projektu przed podpisaniem umowy o powierzenie grantu, do stosowania zasad zawartych w Regulaminie Konkursu i załącznikach.

Podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy:

Data:

1 Wykaz obszarów o niskim poziomie aktywności gospodarczej dla województwa pomorskiego znajduje się x.xx. na stronie Pomorskiego Funduszu Pożyczkowego xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxx/xxxx_xx/000.xxxx

Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014 – 2020

Agencja Rozwoju Pomorza S.A., Xx. Xxxxxxxxxxx 000 X, 00-000 Xxxxxx Zarząd: Xxxxxx Xxxxxxxx – Prezes Zarządu, Xxxxx Xxxxx – Wiceprezes Zarządu, Xxxxx Xxxxxxxxxx – Wiceprezes Zarządu
ARP S.A. zarejestrowana w Sądzie Rejonowym Gdańsk – Północ w Gdańsku VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego w Rejestrze Przedsiębiorców pod nr KRS 4441, NIP: 000-000-00-00, Regon: 190044530
Kapitał zakładowy: 26.320.000,00 zł, Kapitał wpłacony: 26.320.000,00 zł.