Contract

Porozumienie w sprawie uprawnienia do otrzymania odprawy pośmiertnej zawarte pomiędzy Pracownikiem a Pracodawcą (dalej: Porozumienie)

zawarte w dniu ………….………….. pomiędzy z siedzibą w

……………………………………………………………………………………………………………. zwanym dalej Pracodawcą

reprezentowanym przez …………………………………………………………

a

Panią/Panem ………………….…………………………………… PESEL …………………………………

zwaną/ym dalej Pracownikiem.

1. Porozumienie dotyczy objęcia Pracownika ochroną ubezpieczeniową, na koszt Pracodawcy,

w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia na życie (zwanej dalej Umową ubezpieczenia) zawartej pomiędzy Pracodawcą (jako Ubezpieczającym) a Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia S.A. (jako Ubezpieczycielem).

2. W czasie trwania Umowy ubezpieczenia Pracodawca zobowiązuje się do opłacania miesięcznej składki z tytułu świadczenia ochrony ubezpieczeniowej na rzecz Pracownika w ramach Umowy ubezpieczenia, której wysokość na dzień zawarcia Porozumienia wynosi zł. Zmiana wysokości

składki ubezpieczeniowej w trakcie trwania Porozumienia nie wymaga jego zmiany.

3. Beneficjentami Głównymi uprawnionymi do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Pracownika są Osoby, które zgodnie z art. 93 Kodeksu pracy, w dniu śmierci Ubezpieczonego Pracownika uprawnione będą do otrzymania od Pracodawcy odprawy pośmiertnej. Wypłata świadczenia Beneficjentom Głównym nastąpi zgodnie z treścią art. 93 Kodeksu pracy. Tym samym ww. Osobom nie przysługuje odprawa pośmiertna wypłacana przez Pracodawcę – zgodnie z § 7 art. 93 Kodeksu pracy.

4. Pracownik może ustanowić również Beneficjenta Dodatkowego/Beneficjentów Dodatkowych, którym przysługiwać będzie kwota pozostała po wypłacie świadczenia/odprawy pośmiertnej Beneficjentom Głównym.

W przypadku braku wskazania Beneficjentów Dodatkowych kwota powyższa wypłacana jest zgodnie z postanowieniami Umowy ubezpieczenia.

5. Niniejsze Porozumienie obowiązuje od dnia jego zawarcia do dnia zakończenia Umowy ubezpieczenia lub do dnia rozwiązania umowy o pracę zawartej pomiędzy Pracodawcą a Pracownikiem – w zależności od tego, która z tych dat będzie wcześniejsza.

6. Niniejsze Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Pracodawcy i Pracownika.

7. Z zastrzeżeniem postanowień pkt 2 zdanie 2., wszelkie zmiany Porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

...............................................................................................................................

Data, podpis i pieczątka osoby reprezentującej Pracodawcę

..............................................................................................................................

Data i podpis Pracownika