FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY

Pełnienie Nadzoru Inwestorskiego dla zadań realizowanych w mieście
Gorzów Wlkp.

Ofertę Przetargową składa:

NAZWA

WYKONAWCY/WYKONAWCÓW

ADRES / NIP

Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą: TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)

Osoba upoważniona do reprezentowania Wykonawcy w sprawie niniejszej oferty:

NAZWISKO I IMIĘ
TEL.
E-MAIL
Adres skrzynki ePUAP

CENA OFERTY

OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA CZĘŚCIOWEGO NR 1 ZA CENĘ:

Cenę ofertową brutto PLN: ………….…………… (słownie:………………………………………………………………………………………………..)

w tym:

Cena netto PLN ………………………………

Podatek VAT (PLN) …………………………

DODATKOWI SPECJALIŚCI

1. Ocenie poddana zostanie poddany dodatkowy specjalista ds. automatyki przemysłowej posiadający doświadczenie we wdrażaniu oprogramowania związanego z SDIP, zarówno w zakresie programowym jak i sprzętowym.

Dodatkowy specjalista ds. automatyki przemysłowej
Brak dodatkowego specjalisty ds. automatyki przemysłowej

Jeżeli Wykonawca nie wskaże żadnej odpowiedzi otrzyma 0 pkt za to kryterium.

(imię i nazwisko) …………………………………………………- posiadający doświadczenie we wdrażaniu oprogramowania związanego z SDIP, zarówno w zakresie programowym jak i sprzętowym.

Ocenie zostanie poddany dodatkowy specjalista ds. systemów CCTV posiadający minimum 5 lat doświadczenia zawodowego w projektowaniu systemów monitoringu wizyjnego, który brał udział w roli projektanta systemu nadzoru wizyjnego w 2 projektach, których przedmiotem było projektowanie systemu CCTV, który opracował jeden projekt systemu nadzoru wizyjnego składającego się z minimum 10 kamer.

Dodatkowy specjalista ds. systemów CCTV
Brak dodatkowego specjalisty ds. systemów CCTV

Jeżeli Wykonawca nie wskaże żadnej odpowiedzi otrzyma 0 pkt za to kryterium.

(imię i nazwisko) …………………………………………………- posiadający ………… lat doświadczenia zawodowego w projektowaniu systemów monitoringu wizyjnego, który brał udział w roli projektanta systemu nadzoru wizyjnego w ……… projektach, których przedmiotem było projektowanie systemu CCTV oraz, który opracował ……. projekt systemu nadzoru wizyjnego składającego się z minimum 10 kamer.

Nazwa zadania

data rozpoczęcia i zakończenia

Nazwa Zamawiającego na rzecz, którego wykonywane było zadanie

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Przedmiotem było projektowanie systemu CCTV.

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Przedmiotem było projektowanie systemu CCTV.

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Przedmiotem było projektowanie systemu nadzoru wizyjnego składającego się z ………... (minimum 10) kamer.

OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA CZĘŚCIOWEGO NR 2 ZA CENĘ:

Cenę ofertową (a+b) brutto PLN: ………….…………… (słownie:………………………………………………………………………………………………..)

w tym:

Cena netto PLN ………………………………

Podatek VAT (PLN) …………………………

Cena ofertowa brutto obejmuje:

wynagrodzenie za sprawowanie funkcji Inżyniera Kontaktu nad budową kanalizacji deszczowej wynosi ………………zł brutto

(słownie:………………………………………………………………………………………..)

w tym:

Cena netto PLN ………………………………

Podatek VAT (PLN) …………………………

wynagrodzenie za sprawowanie funkcji Inżyniera Kontaktu nad budową kanalizacji sanitarnej i przebudowy sieci wodociągowej ………………zł brutto

(słownie:………………………………………………………………………………………………..)

w tym:

Cena netto PLN ………………………………

Podatek VAT (PLN) …………………………

DODATKOWE DOŚWIADCZENIE INSPEKTORA BRANŻY SANITARNEJ:

Ocenie zostanie poddane dodatkowe doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji zadań obejmujących wykonanie:

- minimum 0,5 km sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej,

- minimum 0,5 km sieci wodociągowej.

(imię i nazwisko) …………………………………………………

za podanie 0 dodatkowych usług pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych spełniającego powyższy warunek

za podanie dodatkowych usług polegających na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji: 1 zadanie obejmujące wykonanie minimum 0,5 km sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz 1 zadanie obejmujące wykonanie minimum 0,5 km sieci wodociągowej; przy czym przyznane zostaną również punkty, jeżeli wykazane zostaną zadania, odejmujące łączne wykonanie sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz sieci wodociągowej.

za podanie dodatkowych usług polegających na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji: 2 zadań obejmujących wykonanie minimum 0,5 km sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz 2 zadań obejmujących wykonanie minimum 0,5 km sieci wodociągowej; przy czym przyznane zostaną również punkty, jeżeli wykazane zostaną zadania, odejmujące łączne wykonanie sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz sieci wodociągowej.

za podanie dodatkowych usług polegających na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji:3 zadań obejmujących wykonanie minimum 0,5 km sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz 3 zadań obejmujących wykonanie minimum 0,5 km sieci wodociągowej; przy czym przyznane zostaną również punkty, jeżeli wykazane zostaną zadania, odejmujące łączne wykonanie sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz sieci wodociągowej.

za podanie dodatkowych usług polegających na pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji: 4 zadań obejmujących wykonanie minimum 0,5 km sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej, 4 zadań obejmujących wykonanie minimum 0,5 km sieci wodociągowej; przy czym przyznane zostaną również punkty, jeżeli wykazane zostaną zadania, odejmujące łączne wykonanie sieci kanalizacji sanitarnej i/lub deszczowej oraz sieci wodociągowej.

Nazwa zadania oraz data rozpoczęcia i zakończenia inwestycji

data rozpoczęcia i zakończenia

Nazwa Zamawiającego na rzecz, którego wykonywane było zadanie

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Usługa polegała na pełnieniu funkcji Inspektora nadzoru robót sanitarnych.

Przedmiotem zadania było wykonanie………………………….

………………………………………

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Usługa polegała na pełnieniu funkcji Inspektora nadzoru robót sanitarnych.

Przedmiotem zadania było wykonanie………………………….

………………………………………

……………………………………...

OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA CZĘŚCIOWEGO NR 3 ZA CENĘ:

Cenę ofertową brutto PLN: ………….…………… (słownie:………………………………………………………………………………………………..)

w tym:

Cena netto PLN ………………………………

Podatek VAT (PLN) …………………………

L.P.	Wyszczególnienie	wartość netto	wartość VAT	wartość brutto
1.	Pełnienie funkcji Nadzoru Inwestorskiego nad realizacją Kontraktu nr VII
2.	Pełnienie funkcji Nadzoru Inwestorskiego nad realizacją Kontraktu nr IX
			razem

DODATKOWE DOŚWIADCZENIE INSPEKTORA BRANŻY SANITARNEJ:

Ocenie zostanie poddane dodatkowe doświadczenie w realizacji inwestycji jako inspektor Inżyniera Kontraktu lub kierownik robot lub kierownik budowy polegającej na renowacji min. 400m sieci kanalizacyjnej metodami bezwykopowymi.

(imię i nazwisko) …………………………………………………

0 dodatkowych usług pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych spełniającego powyższy warunek
1 dodatkowa usługa pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych spełniającego powyższy warunek
2 dodatkowe usługi pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych spełniającego powyższy warunek
3 dodatkowe usługi pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych spełniającego powyższy warunek
4 dodatkowe usługi pełnienia funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych spełniającego powyższy warunek

Nazwa zadania oraz data rozpoczęcia i zakończenia inwestycji

data rozpoczęcia i zakończenia

Nazwa Zamawiającego na rzecz, którego wykonywane było zadanie

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Usługa polegała na pełnieniu funkcji……………………..

Przedmiotem zadania była renowacja ………. m sieci kanalizacyjnej metodami bezwykopowymi.

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

Usługa polegała na pełnieniu funkcji……………………..

Przedmiotem zadania była renowacja ………. m sieci kanalizacyjnej metodami bezwykopowymi.

OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA CZĘŚCIOWEGO NR 4 ZA CENĘ:

Cenę ofertową brutto PLN: ………….…………… (słownie:……………………………………………………………………………………………)

w tym:

Cena netto PLN ………………………………

Podatek VAT (PLN) …………………………

L.P.	Wyszczególnienie	wartość netto	wartość VAT	wartość brutto
1.	Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu nad przebudową sieci wodociągowej i kanalizacji sanitarnej
2.	Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu nad pozostałymi robotami
			razem

ILOŚĆ DODATKOWYCH INSPEKTORÓW NADZORU: ………… BRANŻY: ………………………………………………………………………………………………..….
(wskazać: drogowej; drogowej w zakresie robót torowych; elektrycznej w zakresie robót trakcyjnych)

ILOŚĆ DODATKOWYCH POBYTÓW NA BUDOWIE INSPEKTORÓW NADZORU:
- Inspektora nadzoru w specjalności drogowej: ……….. dodatkowy/e pobyt/y na budowie

- Inspektor nadzoru w specjalności drogowej w zakresie robót torowych: ……….. dodatkowy/e pobyt/y na budowie

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami uczestnictwa w przetargu i uznajemy się
za związanych określonymi w nich wymaganiami i zasadami postępowania.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
Oświadczamy, że zawarty w SIWZ projekt umowy został przez nas zaakceptowany
i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODOwobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. (W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Wadium w kwocie ___________________ zł wnieśliśmy w dniu ___________________ w formie _______________________________________________________________________

^{(podać
dzień i sposób wniesienia wadium).}

Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy: _______________________________________________________________________

Oświadczamy, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / Oświadczamy, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.*

Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach (wykazać, jeśli ma to zastosowanie):

…............................................................................................................................................

Zamówienie zrealizujemy – sami / przy udziale podwykonawców w zakresie *^.:

Zakres	Nazwa podwykonawcy	udział wykonawcy w realizacji zadania (określony procentowo lub w PLN)

Oświadczamy, że wybór naszej oferty:

nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług*,
będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył ……………………………………………………………. (wpisać nazwę/rodzaj towaru lub usługi, które będą prowadziły do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towaru i usług) objętych przedmiotem zamówienia, a ich wartość netto (bez kwoty podatku) będzie wynosiła ………………………………. zł.*

* niepotrzebne skreślić

Uwaga: Wybór oferty wykonawcy prowadzi do „powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, kiedy zgodnie z przepisami ustawy o podatku od towarów i usług to nabywca (zamawiający) będzie zobowiązany do rozliczenia (odprowadzenia) podatku VAT.Tylko w przypadku, gdy wybór oferty wykonawcy będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wykonawca zobowiązany jest wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, wartość tego towaru lub usługi bez podatku VAT.

Do niniejszej Oferty Przetargowej dołączamy następujące dokumenty:

……………………………………………….

………………………………………………

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 do SIWZ

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia^¹. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia^² w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer 110, data 10/06/2019,

strona xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxx?xxxxXXX:XXXXXX:000000-0000:XXXX:XX:XXXX

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2019/S 110-268734

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego^³	Odpowiedź:
Nazwa:	Miasto Gorzów Wlkp.
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Pełnienie Nadzoru Inwestorskiego dla zadań realizowanych w mieście Gorzów Wlkp.
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia^⁴:
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)^⁵:	BZP.271.52.2019.JB

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów^⁶: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……] [……] [……] [……]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem^⁷?	[] Tak [] Nie
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone^⁸: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”^⁹ lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie […] [….]
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie^¹⁰: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……] d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami^¹¹?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	a): [……] b): [……] c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:	[……], [……]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]
Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty.
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V^¹².

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo:

Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?

[] Tak [] Nie
Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:

[…]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

udział w organizacji przestępczej^¹³;

korupcja^¹⁴;

nadużycie finansowe^¹⁵;

przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną^¹⁶

pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu^¹⁷

praca dzieci i inne formy handlu ludźmi^¹⁸.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	[] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]^¹⁹
Jeżeli tak, proszę podać^²⁰: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) [……] c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]^²¹
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia^²² („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki^²³:	[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? Proszę podać datę wyroku lub decyzji. W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne
	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [……] [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [……] [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):^²⁴[……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi^²⁵

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy^²⁶?	[] Tak [] Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych^²⁷; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak: Proszę podać szczegółowe informacje: Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej^²⁸. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego^²⁹? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [……]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów^³⁰ spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca może potwierdzić, że: nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; b) nie zataił tych informacji; c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia? Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]^³¹
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[] Tak [] Nie [……]

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje	Odpowiedź
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy^³²: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi: Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub 1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący^³³ (): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący: i/lub 2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący^³⁴: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych^³⁵ określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y^³⁶ – oraz wartość): [……], [……]^³⁷ (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Zdolność techniczna i zawodowa

Odpowiedź:

1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia^³⁸ wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju:
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia^³⁹ wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych^⁴⁰:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]

Opis	Kwoty	Daty	Odbiorcy

2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych^⁴¹, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:

[……]

[……]

3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:

[……]

4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:

[……]

5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli^⁴² swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?

[] Tak [] Nie

6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:

a) [……]

b) [……]

7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:

[……]

8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące

Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[……], [……]
[……], [……]
[……], [……]

9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:

[……]

10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom^⁴³ następującą część (procentową) zamówienia:

[……]

11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej^⁴⁴, proszę wskazać dla każdego z nich:

[….]

[] Tak [] Nie^⁴⁵

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]^⁴⁶

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim^⁴⁷, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.^⁴⁸, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

Załącznik Nr 4 do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………………………..…….…………………………….………………………………...…..

(pełna nazwa/firma, adres)

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Pełnienie Nadzoru Inwestorskiego dla zadań realizowanych w mieście
Gorzów Wlkp.

Zamówienie częściowe nr……….

Przystępując do udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego,
w imieniu ww. podmiotu oświadczam, że:

nie należę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015, poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*,

należę do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015, poz. 184, 1618 i 1634), z wykonawcami którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu*:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………**

* niepotrzebne skreślić lub wpisać „nie dotyczy”

** w przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, z Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu, Wykonawca winien wykazać, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w tym postepowaniu.

Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 Pzp, przekaże Zamawiającemu niniejsze oświadczenie.

ZAŁĄCZNIK NR 5a do SIWZ

Wykonawca:

……………………………………………

…………………………...………………

………………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO:

Zamówienie częściowe nr 1- Pełnienie funkcji Nadzoru Inwestorskiego przy realizacji budowy systemu informacji pasażerskiej i rozbudowy z przebudową monitoringu miejskiego w ramach zadania pn. „System zrównoważonego transportu miejskiego w Gorzowie Wlkp.”

Oświadczamy, że skierujemy do realizacji zamówienia publicznego następujące osoby:

Stanowisko	Imię i nazwisko	Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe (w tym posiadane uprawnienia budowlane)	Podstawa dysponowania wskazanymi osobami (x.xx. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, oddanie do dyspozycji itp.)
Kierownik Zespołu/ Nadzoru Inwestorskiego		Doświadczenie zawodowe: - wykształcenie ……………………… - ………………………..lat (minimum 5 letnie doświadczenie) - na stanowisku……………………… (wpisać stanowisko) przy realizacji ………(minimum 1 ) zadania polegającego na realizacji zintegrowanego systemu wspomagającego zarządzanie ruchem i/lub* komunikacją miejską o wartości inwestycji ………………… zł brutto (co najmniej 100 000 zł brutto) Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… *niepotrzebne skreślić
Specjalista ds. sieciowych urządzeń aktywnych i bezpieczeństwa sieci teleinformatycznych		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: …………………………………………. …………………………………………. Doświadczenie w pełnieniu funkcji: ………………………………………… przy realizacji ………..(minimum 1) zadania związanego z wykonaniem sieci telekomunikacyjnej. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Doświadczenie w zakresie projektowania infrastruktury sieciowej w ………… (minimum 1) zadaniu teleinformatycznym. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Specjalista ds. SDIP		Doświadczenie we wdrażaniu oprogramowania związanego z SDIP, zarówno w zakresie programowym jak i sprzętowym dla …. (minimum 2) zadań inwestycyjnych związanych z SDIP. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor nadzoru ds. systemów wizyjnych		Doświadczenie w pełnieniu funkcji: ………………………………………… przy realizacji ………..(minimum 1) zadania polegającego na zrealizowaniu i wykonaniu systemu monitoringu obejmującego ……. (minimum 15) sztuk kamer oraz polegającego na zaprojektowaniu i integracji do istniejącego sytemu monitoringu CCTV- poza obiektami kubaturowymi. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor branży elektrycznej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: …………………………………………. …………………………………………. Doświadczenie w pełnieniu funkcji: ………………………………………… przy realizacji ………..(minimum 1) zadania ITS w branży elektrycznej. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor branży drogowej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: …………………………………………. …………………………………………. Doświadczenie zawodowe: - ………………………..lat (minimum 3 letnie doświadczenie) w pełnieniu funkcji Inspektora nadzoru branży drogowej.

Inspektor ds. rozliczeń		Doświadczenie zawodowe: -Wykształcenie ……………………… - Doświadczenie przy wycenie (kosztorysowaniu) i rozliczaniu robót budowlanych, dostaw lub usług, w tym ………. (minimum 1) samodzielne rozliczenie zakończonego kontraktu/zadania dotyczącego systemów ITS. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… - Doświadczenie przy weryfikacji pod względem merytorycznym protokołów odbioru i faktur, rozliczania i raportowania projektów.

Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji.

Załącznik nr 5b do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………

……………………...…………………………

………………………………………….........

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO:

Zamówienie częściowe nr 2- Sprawowanie funkcji Inżyniera Kontraktu nad budową kanalizacji deszczowej, kanalizacji sanitarnej oraz przebudowie wodociągu w ul. Żwirowej w Gorzowie Wlkp. w ramach zadania pn. „Zagospodarowanie wód opadowych na terenie Miasta Gorzowa Wlkp. - Etap I”

Oświadczamy, że skierujemy do realizacji zamówienia publicznego następujące osoby:

Stanowisko	Imię i nazwisko	Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe (w tym posiadane uprawnienia budowlane)	Podstawa dysponowania wskazanymi osobami (x.xx. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, oddanie do dyspozycji itp.)
Inżynier Kontraktu		Doświadczenie zawodowe: - wykształcenie ……………………… - ………………………..lat (minimum 3 letnie doświadczenie) - na stanowisku……………………… (wpisać stanowisko) przy realizacji ………(minimum 1 ) zadania w zakresie obejmującego budowę lub/i przebudowę lub/i* rozbudowę obiektów infrastrukturalnych o wartości inwestycji ………………… zł brutto (co najmniej 3 mln. zł brutto) Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… *niepotrzebne skreślić
Inspektor branży sanitarnej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: …………………………………………. …………………………………………. Doświadczenie zawodowe: - na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót sanitarnych: …………………. lat (minimum 3 letnie doświadczenie) Doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji ………..(minimum 1) zadania obejmującego wykonanie …………… km (minimum 0,5 km) sieci kanalizacji sanitarnej i/lub* deszczowej Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji ………..(minimum 1) zadania obejmującego wykonanie………km (minimum 0,5 km) sieci wodociągowej. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… *niepotrzebne skreślić
Inspektor branży sanitarnej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: …………………………………………. …………………………………………. Doświadczenie zawodowe: - na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót sanitarnych: …………………. lat (minimum 3 letnie doświadczenie) Doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji ………..(minimum 1) zadania obejmującego wykonanie …………… km (minimum 0,5 km) sieci kanalizacji sanitarnej i/lub* deszczowej Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Doświadczenie w pełnieniu funkcji inspektora nadzoru robót sanitarnych przy realizacji ………..(minimum 1) zadania obejmującego wykonanie………km (minimum 0,5 km) sieci wodociągowej. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… *niepotrzebne skreślić
Inspektor branży elektrycznej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: …………………………………………. …………………………………………. Doświadczenie zawodowe: - na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót elektrycznych: …………………. lat (minimum 3 letnie doświadczenie)
Inspektor branży drogowej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: ………………………………………... ………………………………………… Doświadczenie zawodowe: - na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót drogowych: …………………. lat (minimum 3 letnie doświadczenie)

Załącznik 5c do SIWZ

Wykonawca:

……………………………………………

…………………………...………………

…………………………………………..

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO:

Zamówienie częściowe nr 3- Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu przy realizacji robót budowlanych związanych z renowacją kanalizacji deszczowej w ramach zadania pn. „Zagospodarowanie wód opadowych na terenie Miasta Gorzowa Wlkp. - Etap I”

Oświadczamy, że skierujemy do realizacji zamówienia publicznego następujące osoby:

Stanowisko	Imię i nazwisko			Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe (w tym posiadane uprawnienia budowlane)	Podstawa dysponowania wskazanymi osobami (x.xx. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, oddanie do dyspozycji itp.)
Kierownik Zespołu/Inżyniera Kontraktu			Doświadczenie zawodowe: - wykształcenie ……………………… - ………………………..lat (minimum 2 letnie) doświadczenia w zarządzaniu (kierowaniu) lub* nadzorowaniu inwestycji *niepotrzebne skreślić
Inspektor branży sanitarnej			Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: ………………………………………... ………………………………………… Doświadczenie zawodowe: - na stanowisku ……………………… Przy realizacji ……… (minimum 1) zadania polegającego na renowacji……… (minimum 400 m) sieci kanalizacyjnej metodami bezwykopowymi. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor branży drogowej		Kwalifikacje/Uprawnienia budowlane: ………………………………………... …………………………………………

Załącznik 5d do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………

……………………...………………………..

……………………………………………...…

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO:

Zamówienie częściowe nr 4- Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu przy realizacji przebudowy drogi wraz z torowiskiem w ul. Chrobrego i Mieszka I w ramach zadania pn. „System zrównoważonego transportu miejskiego w Gorzowie Wlkp.”

Oświadczamy, że skierujemy do realizacji zamówienia publicznego następujące osoby:

Stanowisko	Imię i nazwisko	Wykształcenie, kwalifikacje zawodowe (w tym posiadane uprawnienia budowlane)	Podstawa dysponowania wskazanymi osobami (x.xx. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, oddanie do dyspozycji itp.)
Inżynier Kontraktu		Wykształcenie: …………………………. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku kierowniczym związanym z zarządzaniem projektami inwestycyjnymi: …………. lat - doświadczenie zawodowe w zarządzaniu projektami inwestycyjnymi z zakresu branży drogowej: a)rodzaj robót: . ……….………….…… ………………………………………… wartość robót drogowych: ………… klasa drogi: ………….….. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… b) rodzaj robót: …….………….……… ………………………………………… wartość robót drogowych: ………… klasa drogi: ………….….. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor nadzoru branży drogowej		Wykształcenie: …………………………………..……. Kwalifikacje (Uprawnienia): ……………. ………………………………………….. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót drogowych: …………………. lat - doświadczenie zawodowe jako ....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. na odcinku: ….………….. km. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… - doświadczenie zawodowe jako….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. ………………………………………….. na odcinku: ….………….. km. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor nadzoru branży drogowej w zakresie robót torowych		Wykształcenie: …………………………. Kwalifikacje (Uprawnienia): …………. ……………………………………….. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót torowych: …………………. lat - doświadczenie zawodowe jako ….…....... ………………………. przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. ………………………………………….., długość odcinka tramwajowego odcinku: ….………….. mtp . Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
		Wykształcenie: ……………………. Kwalifikacje (Uprawnienia): …………. ………………………………………….. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót elektrycznych: …………………. lat - doświadczenie zawodowe jako….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. ………………………………………….., długość sieci trakcyjnej: ………….. mtp. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor nadzoru branży elektrycznej w zakresie robót trakcyjnych



Inspektor nadzoru branży sanitarnej		Wykształcenie: ………………………. Kwalifikacje (Uprawnienia): ……………. ………………………………………….. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót sanitarnych: …………………. lat - doświadczenie zawodowe jako ….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. ………………………………………….. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor nadzoru branży elektrycznej		Wykształcenie: ………………………. Kwalifikacje (Uprawnienia): ……………. ………………………………………….. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót elektrycznych: ……………. lat - doświadczenie zawodowe jako….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. ………………………………………….. Nazwa zamówienia: ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Inspektor nadzoru branży mostowej		Wykształcenie: ………………………. Kwalifikacje (Uprawnienia): ……………. ………………………………………….. Doświadczenie zawodowe: - ilość lat doświadczenia na stanowisku związanym z nadzorowaniem robót mostowych: ……………. lat - doświadczenie zawodowe jako….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja nadzoru) polegającej na: ………………………….. ………………………………………….. długość konstrukcji: ………….. m
Specjalista ds. rozliczeń		Wykształcenie:…………………………….. -doświadczenie w pracy na stanowisku związanym z rozliczaniem/weryfikacją inwestycji…………lat - doświadczenie zawodowe jako ….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja) realizowanych zgodnie z wytycznymi FIDIC lub innymi standardowymi warunkami kontraktowymi o wartości: ………………………………………. .. - doświadczenie zawodowe jako ….…....... ……………………….…przy inwestycji (funkcja) realizowanych zgodnie z wytycznymi FIDIC lub innymi standardowymi warunkami kontraktowymi o wartości: ………………………………………….

ZAŁĄCZNIK NR 6a do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………………………..…….………………………………………………………….…….…

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ USŁUG

Wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane:

Lp.

Nazwa zamówienia;

Rodzaj zamówienia, opis

Wartość

brutto

Daty wykonania

(data rozpoczęcia – zakończenia)

Podmiot, na rzecz którego wykonywano

usługi

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

…………………………….

Zamówienie polegało na wykonaniu kompleksowej usługi Nadzoru Inwestorskiego/Inżyniera kontraktu* dotyczącą zamówienia polegającego na:

………………………………

………………………………
*niepotrzebne skreślić

Do wykazu należy załączyć dowody określające czy usługi zostały wykonane należycie.

Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji.

ZAŁĄCZNIK NR 6b do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………………………..…….………………………………………………………………..…….…

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ USŁUG

Zamówienie częściowe nr 2- Sprawowanie funkcji Inżyniera Kontraktu nad budową kanalizacji deszczowej, kanalizacji sanitarnej oraz przebudowie wodociągu w ul. Żwirowej w Gorzowie Wlkp.
w ramach zadania pn. „Zagospodarowanie wód opadowych na terenie Miasta Gorzowa Wlkp. - Etap I”

Lp.	Nazwa zamówienia; Rodzaj zamówienia, opis	Wartość brutto	Daty wykonania (data rozpoczęcia – zakończenia)	Podmiot, na rzecz którego wykonywano usługi
1	Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. ……………………………. Zamówienie polegało na wykonaniu usługi polegającej na pełnieniu funkcji/ stanowisku/ stanowiskach Koordynatora/ Kierownika zespołu pełniącego nadzór inwestorski lub Inżyniera Kontraktu lub Dyrektora Kontraktu lub Inżyniera Rezydenta lub Zastępcy Dyrektora Kontraktu* dla zadania inwestycyjnego/ projektu, którego przedmiotem były roboty budowlane obejmujące budowę i/lub przebudowę kanalizacji o średnicy……….mm i długości……………m
2	Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. ……………………………. Zamówienie polegało na wykonaniu usługi polegającej na pełnieniu funkcji/ stanowisku/ stanowiskach Koordynatora/ Kierownika zespołu pełniącego nadzór inwestorski lub Inżyniera Kontraktu lub Dyrektora Kontraktu lub Inżyniera Rezydenta lub Zastępcy Dyrektora Kontraktu* dla zadania inwestycyjnego/ projektu, którego przedmiotem były roboty budowlane obejmujące budowę i/lub przebudowę sieci wodociągowej o długości ………m. *niepotrzebne skreślić

Do wykazu należy załączyć dowody określające czy usługi zostały wykonane należycie. Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na

potrzeby realizacji.

ZAŁĄCZNIK NR 6c do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………………………..…….………………………………………………………….…….…

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ USŁUG

Lp.

Nazwa zamówienia;

Rodzaj zamówienia, opis

Wartość

brutto

Daty wykonania

(data rozpoczęcia – zakończenia)

Podmiot, na rzecz którego wykonywano

usługi

Nazwa zamówienia: ……………………….…….
………………….………….

…………………………….

Zamówienie polegało na wykonaniu kompleksowej usługi Inżyniera Kontraktu i/lub* Nadzoru Inwestorskiego, dotyczącą zamówienia polegającego na renowacji ……..m sieci kanalizacyjnej metodami bezwykopowymi.

ZAŁĄCZNIK NR 6d do SIWZ

Wykonawca:

…………………………………………………………………..…….………………………………………………………….…….…

(pełna nazwa/firma, adres)

WYKAZ USŁUG

Lp.	Nazwa zamówienia; Rodzaj zamówienia, opis	Wartość brutto	Daty wykonania (data rozpoczęcia – zakończenia)	Podmiot, na rzecz którego wykonywano usługi
1	Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. Usługa polegała na: …………….………..…………. ………………………………... ………………………………… (klasa drogi……….. dł. drogi: ………… km
2	Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. Usługa polegała na: …………….………..…………. ………………………………... ………………………………… (klasa drogi……….. dł. drogi: ………… km
3	Nazwa zamówienia: ……………………….……. ………………….…………. Usługa polegała na: …………….………..…………. ………………………………... ………………………………… (długość torowiska wraz z siecią trakcyjną o długości: ………mtp)

Do wykazu należy załączyć dowody określające czy usługi zostały wykonane należycie.

Załącznik nr 8 do SIWZ

Wykonawca:

……………………………………………………………………..….……………………………...……

(pełna nazwa/firma, adres)

Oświadczenie Wykonawcy

DOTYCZĄCE BRAKU WYDANIA PRAWOMOCNEGO WYROKU SĄDU LUB OSTATECZNEJ DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
”Pełnienie Nadzoru Inwestorskiego dla zadań realizowanych w mieście Gorzów Wlkp. Zamówienie częściowe nr………” oświadczam, że:

1. nie wydano wobec ………………………………………………………………….. (nazwa Wykonawcy) prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu w uiszczaniu podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne*

2. wydano wobec ……………………………………………………………………….. (nazwa Wykonawcy) prawomocny wyrok sądu* lub ostateczną decyzję administracyjną* o zaleganiu w uiszczaniu podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne* …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, datę wydania, czego dotyczy)

W przypadku zaznaczenia pkt. 2 należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 9 do SIWZ

Wykonawca:

………………………………………………………………………..………………………………..….

(pełna nazwa/firma, adres)

Oświadczenie Wykonawcy

DOTYCZĄCE BRAKU ORZECZENIA TYTUŁEM ŚRODKA ZAPOBIEGAWCZEGO ZAKAZU UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Pełnienie Nadzoru Inwestorskiego dla zadań realizowanych w mieście Gorzów Wlkp. Zamówienie częściowe nr ……………….”

oświadczam, że:

1. nie wydano wobec ……………………………………………………………………… (nazwa Wykonawcy) orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne*

2. wydano wobec ……………………………………………………………………… (nazwa Wykonawcy) tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne * ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
(wpisać sygnaturę wyroku/nr decyzji administracyjnej, datę wydania, czego dotyczy)

*niepotrzebne skreślić

1 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

2 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu.
W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

3 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

4 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

5 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

6 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

7 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

8 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

9 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

10 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

11 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

12 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.

13 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

14 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

15 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

16 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.

17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

19 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

20 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

21 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

22 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

23 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

24 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

25 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

26 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

27 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

28 Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.

29 W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

30 Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

31 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

32 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

33 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

34 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

35 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

36 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

37 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

38 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

39 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

40 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

41 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

42 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

43 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

44 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

45 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

46 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

47 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

48 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARZ OFERTOWY

Document Metadata