UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG MAKLERSKICH PRZEZ DOM MAKLERSKI BANKU OCHRONY ŚRODOWISKA S.A. W ZAKRESIE OBROTU TOWARAMI GIEŁDOWYMI NA RYNKACH PROWADZONYCH PRZEZ TOWAROWĄ GIEŁDĘ

ENERGII S.A.

W dniu pomiędzy Domem Maklerskim Banku Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna

z siedzibą w Warszawie 00-517, przy xx. Xxxxxxxxxxxxxxx 00/00, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000048901, z kapitałem zakładowym w wysokości 23.640.000,00 złotych wpłaconym w całości, NIP 000-00-00-000, zwaną w Umowie „DM”, reprezentowaną przez:

…………………………………………………………………………

(imię i nazwisko osoby reprezentującej DM)

Nazwa Klienta: .......................................................................

Regon: .......................................................................

KRS: .......................................................................

Adres siedziby: .......................................................................

Województwo, powiat, gmina .......................................................................

NIP: .......................................................................

Nazwa i adres Urzędu Skarbowego:.......................................................................

Reprezentowany/a przez:

Imię i nazwisko: ........................................................................

Seria i nr dokumentu tożsamości: ........................................................................

PESEL (lub data urodzenia): ........................................................................

Państwo urodzenia: ........................................................................

Adres Zamieszkania: ........................................................................

Województwo, powiat, gmina ………………................................................

Imię i nazwisko: ........................................................................

Seria i nr dokumentu tożsamości: ........................................................................

PESEL(lub data urodzenia): ........................................................................

Państwo urodzenia: ........................................................................

Adres Zamieszkania: ........................................................................

Województwo, powiat, gmina ………………................................................

zwaną dalej „Klientem” zostaje zawarta umowa następującej treści:

§ 1

1. Każdorazowo, gdy będzie mowa o „Umowie” rozumie się przez to niniejszą „Umowę świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A.”.

2. DM zobowiązuje się wobec Klienta do świadczenia usług oraz prowadzenia rejestru/ów towarów

giełdowych i rachunku/ów pieniężnych dla poszczególnych towarów giełdowych, na warunkach określonych w Umowie oraz w „Regulaminie świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A.”, zwanym dalej „Regulaminem”, na następujących rynkach:

[ ] Rynku Praw Majątkowych (RPM)

[ ] energii elektrycznej (RDNiB, RTT) [ ] gazu (RDNiBg, RTT)

W zależności od wybranych rynków, Klient składa stosowne oświadczenia i udziela informacji niezbędnych do świadczenia przez DM usług maklerskich w aneksach i/lub załącznikach do niniejszej Umowy.

3. Klient zleca DM prowadzenie:

[ ] a) jednego rejestru towarów giełdowych i rachunku pieniężnego dla towarów giełdowych na rynkach wybranych w ust.2,

[ ] b) odrębnych rejestrów towarów giełdowych i rachunków pieniężnych dla poszczególnych towarów giełdowych na rynkach wybranych w ust.2.

W przypadku zaznaczenia punktu a):

Rejestr towarów giełdowych i rachunek pieniężny otrzymują numer: …………...……...…

W przypadku zaznaczenia punktu b):

Rejestr towarów giełdowych dla RPM i rachunek pieniężny otrzymują numer: …………...……...…

Rejestr towarów giełdowych dla rynków energii elektrycznej i rachunek pieniężny otrzymują numer:

…………...……...…

Rejestr towarów giełdowych dla rynków gazu i rachunek pieniężny otrzymują numer:

…………...……...…

§ 2

1. Klient oświadcza, iż otrzymał i zapoznał się z treścią:

a) Regulaminu,

b) „Tabeli opłat i prowizji Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A.”, zwanej dalej „Tabelą”,

c) obowiązujących w chwili zawierania Umowy Zarządzeń Dyrektora DM, oraz akceptuje warunki w nich określone i zobowiązuje się do ich przestrzegania.

2. DM oświadcza, że jest czynnym podatnikiem podatku od towarów i usług uprawnionym do wystawiania faktur i posiada następujący numer identyfikacji podatkowej (NIP) do celów podatku od towarów i usług: 000-00-00-000.

[ ] Klient oświadcza, że jest czynnym podatnikiem podatku od towarów i usług uprawnionym do wystawiania faktur i posiada następujący numer identyfikacji podatkowej (NIP) do celów podatku od towarów i usług i zobowiązuje się ten status utrzymywać przez cały

czas obowiązywania Umowy*.

[ ] Klient oświadcza, że prowadzi działalność gospodarczą oraz na podstawie odrębnych przepisów nie jest podatnikiem podatku od towarów i usług i zobowiązuje się ten status utrzymywać przez cały czas obowiązywania Umowy*.

*zaznaczyć właściwe

Klient ponosi pełną odpowiedzialność za prawdziwość, rzetelność oraz zgodność powyższego oświadczenia ze stanem faktycznym i prawnym w całym czasie obowiązywania niniejszej Umowy.

§ 3

DM zobowiązuje się do zachowania tajemnicy zleceń oraz rejestru towarów giełdowych i rachunku pieniężnego chyba, że z żądaniem udostępnienia informacji wystąpi upoważniony przepisami prawa organ, Klient lub jego pełnomocnik do rejestru i rachunku w DM.

§ 4

1. Za świadczenie usług oraz czynności związane z obsługą rejestru towarów giełdowych i rachunku pieniężnego DM pobiera opłaty i prowizje w wysokościach i terminach określonych w Tabeli, zgodnie z postanowieniami Regulaminu.

2. Opłaty i prowizje są potrącane przez DM z rachunku pieniężnego Klienta bez potrzeby uzyskiwania każdorazowo jego zgody, nie wcześniej niż w dniu zawarcia transakcji lub wykonania innej czynności, za wykonanie której przewidziana jest opłata lub prowizja.

3. DM będzie wystawiał faktury VAT na łączną wartość prowizji pobranych z rachunku Klienta w danym miesiącu kalendarzowym w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego.

§ 5

1. Klient jest uprawniony do składania zleceń „do dyspozycji maklera” (zlecenia DDM) w trybie i na warunkach określonych w Regulaminie.

2. Klient oświadcza, iż jest świadomy zwiększonego ryzyka związanego ze sposobem realizacji zlecenia DDM, w szczególności dotyczy to zasad generowania zleceń i czasu ich przekazywania na dany rynek.

§ 6

1. DM zobowiązuje się wobec Klienta do świadczenia usług określonych w Regulaminie za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM.

2. Do korzystania przez Klienta z oprogramowania wskazanego przez DM wymagany jest dostęp do sieci Internet oraz posiadanie sprzętu komputerowego, których koszty zakupu ponosi Klient we własnym zakresie. Klient oświadcza, że akceptuje fakt konieczności posiadania regularnego dostępu do sieci Internet oraz sprzętu komputerowego w celu korzystania z oprogramowania wskazanego przez DM.

3. Klient oświadcza, że zapoznał się z „Instrukcją obsługi oprogramowania wskazanego przez DM do zawierania transakcji na rynkach prowadzonych przez TGE – BossaPower”, zwaną dalej Instrukcją Użytkownika, która jest dostępna na stronie internetowej DM i akceptuje warunki w niej określone oraz zobowiązuje się do ich przestrzegania. Ponadto jest mu znany fakt, że Instrukcja Użytkownika ulega zmianie w drodze Zarządzenia Dyrektora DM i na stronie internetowej DM znajduje się zawsze aktualna jej wersja. W związku z powyższym Klient oświadcza, że zobowiązuje się do zapoznawania z aktualną Instrukcją Użytkownika i zobowiązuje się do jej przestrzegania i stosowania.

4. Klient oświadcza, iż wyraża zgodę na otrzymywanie od DM informacji, które nie są adresowane indywidualnie do Klienta, w tym w szczególności Regulamin, Tabelę opłat i prowizji oraz Zarządzenia Dyrektora DM za pośrednictwem strony internetowej DM. DM powiadamia Klienta w formie komunikatu przekazywanego za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM lub za pośrednictwem poczty e-mail na adres e-mail: , o miejscu na stronie internetowej gdzie

informacje są udostępniane.

5. Wymóg posiadania przez Klienta regularnego dostępu do Internetu uważa się za spełniony w stosunku do Klientów, na których rzecz DM świadczy usługi maklerskie za pośrednictwem oprogramowania udostępnianego przez DM lub poczty e-mail.

§ 7

1. DM zobowiązuje się dostarczać Klientowi informacje określone postanowieniami Regulaminu, dla których przewidziano powiadomienie drogą telefoniczną na wskazany numer telefonu:

………………………………………..

2. Klient zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia DM o zmianie numeru telefonu, o którym mowa w ust. 1. DM nie ponosi odpowiedzialności za skutki wynikłe z niepowiadomienia go o ww. zmianie.

§ 8

DM informuje, a Klient przyjmuje do wiadomości istnienie szczególnego ryzyka związanego z zawieraniem transakcji na instrumentach terminowych towarowych. W przypadku niekorzystnej zmiany kursu instrumentu terminowego towarowego Klient może ponieść stratę przewyższającą kwotę pierwotnie zainwestowanych środków jak i być zobowiązanym do poniesienia dodatkowych kosztów.

§ 9

1. Klient udziela DM pełnomocnictwa do dokonywania wszelkich czynności faktycznych i prawnych określonych niniejszą Umową i Regulaminem, a w szczególności do:

a) wystawiania zleceń kupna i sprzedaży oraz ich anulacji lub modyfikacji na podstawie wydanej przez Klienta dyspozycji telefonicznej, faksowej, e-mailowej lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM,

b) dokonywania przelewów środków pieniężnych zgromadzonych na rachunku pieniężnym na wskazane w Umowie rachunki bankowe, na podstawie wydanej przez Klienta dyspozycji telefonicznej, faksowej lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM,

c) wystawiania cząstkowych zleceń kupna i sprzedaży oraz ich anulacji lub modyfikacji w celu realizacji zlecenia DDM, na podstawie złożonego przez Klienta zlecenia DDM,

d) dokonywania czynności przewidzianych w Regulaminie TGE, Szczegółowych zasadach rozliczeń rynków prowadzonych przez TGE i Regulaminie Izby, mających na celu realizację zlecenia Klienta oraz jego prawidłowe rozliczenie,

e) dodatkowego blokowania w trakcie sesji giełdowej wolnych środków pieniężnych pozostających na rachunku pieniężnym Klienta, a nie podlegających blokadzie na depozyt zabezpieczający, gdy przewidywana na koniec sesji wartość hipotetycznego depozytu zabezpieczającego podana DM przez Izbę, będzie wyższa od wartości depozytu wyliczonego po zakończeniu sesji giełdowej w dniu poprzednim,

f) pokrywania z aktywów Klienta zdeponowanych na wszystkich rachunkach w DM zobowiązań wobec DM w przypadku, gdyby na pokrycie zobowiązań Klienta wobec DM nie wystarczyły środki pochodzące ze sprzedaży towarów giełdowych znajdujące się na rachunku Klienta, w tym do zamknięcia w tym celu wszystkich pozycji Klienta zajętych na instrumentach terminowych towarowych,

g) wystąpienia o zablokowanie praw majątkowych Klienta znajdujących się w Rejestrze Świadectw Pochodzenia oraz dokonania blokady praw majątkowych ujawnionych w rejestrze towarów giełdowych Klienta - dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach energii elektrycznej i gazu,

h) zaliczenia zablokowanych praw majątkowych na koncie Klienta w Rejestrze Świadectw Pochodzenia oraz praw majątkowych ujawnionych w rejestrze towarów giełdowych Klienta, a także środków pieniężnych zablokowanych na rachunku pieniężnym w DM lub innych ustanowionych zabezpieczeń, na poczet rozliczenia się przez DM z obowiązku, o którym mowa w

§38 Regulaminu, na podstawie Deklaracji przekazanej DM przez Klienta, o której mowa w § 5 Regulaminu - dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach energii elektrycznej, a także na podstawie deklaracji cząstkowych dotyczących gazu, o których mowa w odpowiednim aneksie do niniejszej umowy,

i) sprzedaży energii elektrycznej i/lub gazu (sprzedaż interwencyjna) w przypadku nieuzupełnienia przez Klienta zabezpieczenia na poczet rozliczenia się przez DM z obowiązku, o którym mowa w

lit h, w terminach i na zasadach określonych w aneksie do niniejszej Umowy - dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach energii elektrycznej i gazu,

j) uzupełnienia depozytu zabezpieczającego i/lub środków pieniężnych, o których mowa w lit h,

o niezablokowane środki pieniężne Klienta znajdujące się na rachunku pieniężnym Klienta lub na jakichkolwiek rachunkach Klienta w DM,

k) pokrywania zobowiązania Klienta z tytułu dostawy towaru giełdowego, w przypadku gdy Klient nie zapewni środków pieniężnych do dnia określonego w Regulaminie, w wysokości równej wartości towaru giełdowego, który ma zostać dostarczony w tym dniu, powiększonej o podatek VAT i ewentualnie podatek akcyzowy, z niezablokowanych środków pieniężnych znajdujących się na rachunku pieniężnym lub innych rachunkach Klienta w DM,

l) zaspokojenia zobowiązań wobec DM z środków Klienta znajdujących się na rachunku pieniężnym Klienta lub na innych rachunkach prowadzonych przez DM,

m) sprzedaży towarów giełdowych zapisanych na rachunkach i rejestrach Klienta, w tym do zamknięcia wszystkich pozycji Klienta zajętych na instrumentach terminowych na energię elektryczną i/lub gaz, w celu pokrycia zobowiązań Klienta wobec DM,

n) zamykania dowolnych instrumentów terminowych towarowych Klienta (zamknięcie interwencyjne) poprzez otwarcie pozycji przeciwstawnej, w przypadku nie uzupełnienia przez Klienta depozytu zabezpieczającego lub środków pieniężnych, o których mowa w lit k, w wymaganym terminie, pomimo powstania takiego obowiązku, na warunkach określonych w Regulaminie. Wybór rodzaju instrumentu terminowego towarowego będącego przedmiotem interwencyjnego zamknięcia oraz czasu przeprowadzenia transakcji (godzina, minuta, sekunda) odbywa się według uznania DM, do czego niniejszym Klient upoważnia DM i na co wyraża zgodę,

o) zaspokojenia się z depozytu zabezpieczającego, w przypadku gdy środki uzyskane z zamknięcia instrumentów terminowych towarowych nie pokryją zobowiązania Klienta z tytułu dostawy towarów giełdowych,

p) zaspokojenia się z aktywów Klienta zdeponowanych na wszystkich rachunkach w DM w przypadku, gdy zamknięcie wszystkich instrumentów terminowych towarowych Klienta nie wystarczy na pokrycie zobowiązań wobec DM,

q) dokonywania określonych czynności faktycznych i prawnych na podstawie dyspozycji Klienta złożonej osobiście, za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM, telefonu, e-maila lub faksu zgodnie z zasadami i zakresem określonym w zawartej Umowie,

r) począwszy od pierwszego dnia po upływie zakończeniu okresu wypowiedzenia Umowy, zamknięcia po każdej cenie możliwej do uzyskania na danym rynku, pozycji w instrumentach terminowych towarowych Klienta (zamknięcie interwencyjne) poprzez otwarcie pozycji przeciwstawnej, w przypadku niezłożenia przez Klienta, w okresie wypowiedzenia Umowy, dyspozycji dotyczącej instrumentów terminowych towarowych zapisanych w rejestrze Klienta.

2. Ponadto, w przypadku otrzymania przez DM informacji o utracie przez Klienta statusu uczestnika Rynku Bilansującego (wstrzymanie, zawieszenie lub wypowiedzenie świadczenia usług przesyłania przez OSP lub wstrzymanie, zawieszenie lub wypowiedzenie umowy przez POB), Klient niniejszym udziela DM pełnomocnictwa do:

a) zawieszenia obsługi zleceń Klienta składanych na RDNiB lub RDNiBg (dotyczy wyłącznie rynku związanego z utratą przez Klienta statusu uczestnika RB) i przystąpienia przez DM niezwłocznie do interwencyjnego zamykania pozycji zarejestrowanych w rejestrze Klienta, których data dostawy przypada następnego dnia,

b) z zastrzeżeniem lit. c), zawieszenia obsługi zleceń składanych na RTT – dotyczy to również instrumentów terminowych towarowych, co do których Klient dalej posiada status uczestnika RB,

c) ograniczenia zleceń Klienta jedynie do przyjmowania i realizacji zleceń Klienta składanych na RTT drogą telefoniczną, mających na celu zamknięcie otwartych wcześniej pozycji w instrumentach terminowych towarowych, o ile Klient spełni warunki określone w lit. e),

d) niezależnie od postanowień lit. c), do samodzielnego, niezwłocznego zamknięcia interwencyjnego wszystkich pozycji Klienta otwartych na RTT,

e) wstrzymania możliwości dokonywania wypłat środków pieniężnych z rachunku pieniężnego Klienta. DM może wyrazić zgodę na realizację wypłaty, o ile uzna, że status finansowy Klienta nie budzi zastrzeżeń co do ryzyka nie wywiązania się Klienta ze spłaty zobowiązań wobec DM albo Klient przedstawi dodatkowe zabezpieczenie pieniężne lub niepieniężne, akceptowalne przez DM.

3. W zakresie posiadanego pełnomocnictwa DM jest uprawniony do udzielenia dalszych pełnomocnictw pracownikom zatrudnionym w DM.

4. Strony ustalają hasło w brzmieniu (maksymalnie 12 znaków), którego

podanie przy składaniu dyspozycji telefonicznej jest konieczne do wystawienia przez DM zlecenia brokerskiego lub przyjęcia zlecenia Klienta lub wykonania innych czynności na podstawie takiej dyspozycji.

5. DM nie ponosi odpowiedzialności za trudności Klienta w połączeniu z DM w celu przekazania dyspozycji, jeżeli są one następstwem okoliczności, za które DM nie ponosi odpowiedzialności, a w szczególności za:

a. trudności telekomunikacyjne w połączeniu się z DM,

b. przerwanie połączenia,

c. zakłócenia teletransmisyjne.

§ 10

1. Wypłaty środków pieniężnych Klienta z rachunku pieniężnego w DM dokonywane będą zgodnie z postanowieniami Regulaminu na podstawie złożonej osobiście przez Klienta właściwej dyspozycji w POK DM (dyspozycja przelewu).

2. Wypłaty na podstawie dyspozycji przelewu złożonej przez Klienta zgodnie z postanowieniami Regulaminu – drogą telefoniczną, faksową lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM, z zastrzeżeniem postanowień § 57 Regulaminu w przypadku dyspozycji faksowych – dokonywane będą w formie przelewu bankowego wyłącznie na rachunki wskazane przez Klienta w niniejszej Umowie:

1) Nazwa banku:	..............................................................
Nr rachunku:	..............................................................
Uwagi:	..............................................................	..............................................................
2) Nazwa banku:	.............................................................	podpis Klienta potwierdzający, że Klient jest
Nr rachunku:	..............................................................	właścicielem wskazanych rachunków bankowych
Uwagi:	..............................................................
3) Nazwa banku:	..............................................................
Nr rachunku:	..............................................................
Uwagi:	..............................................................

Warunki oraz tryb wprowadzania zmian rachunków bankowych określa Regulamin lub właściwe Zarządzenie Dyrektora DM. Składając odpowiednią dyspozycję, Klient może zmieniać rachunki bankowe, o których mowa w ustępie 2 niniejszego § co nie będzie stanowić zmiany Umowy.

§ 11

Przekazanie środków pieniężnych z rachunku Klienta w DM na inny rachunek Klienta w DM na podstawie dyspozycji złożonej zgodnie z postanowieniami Regulaminu telefonicznie, faksem lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM, z zastrzeżeniem postanowień § 57 Regulaminu dla dyspozycji faksowych, będzie dokonywane na rachunek Klienta w DM wskazany przez Klienta w dyspozycji przelewu.

§ 12

1. Klient składa dyspozycję i określa sposób odbioru korespondencji zgodnie z treścią zaznaczonego punktu (zaznaczyć odpowiedni kwadrat w lit. a lub b lub c):

[ ] a) odbiór osobiście przez Klienta lub przez pełnomocnika w POK DM w Katowicach przy

xx. Xxxxxxxxxx 00,

[ ] b) przesyłanie wszelkiej korespondencji dotyczącej mojej działalności w DM listem zwykłym, a w uzasadnionych przypadkach listem poleconym,

[ ] c) przesyłanie wszelkiej korespondencji dotyczącej mojej działalności w DM drogą elektroniczną na wskazany adres e-mail:..................................................

2. W przypadku niezłożenia przez Klienta dyspozycji określającej sposób odbioru korespondencji, DM przekaże korespondencję zgodnie z ust. 1 lit. a.

§ 13

Oświadczenie woli Klienta o udzieleniu pełnomocnictwa DM o treści wynikającej z niniejszej Umowy stanowi załącznik do Umowy.

§ 14

1. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

2. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się ogólnie obowiązujące przepisy kodeksu cywilnego oraz przepisy dotyczące obrotu towarami giełdowymi w tym przepisy dotyczące obrotu towarami giełdowymi na Towarowej Giełdzie Energii S.A. oraz w zakresie ich rozliczeń prowadzonych przez Izbę Rozliczeniową Giełd Towarowych S.A.

3. Wszelkie spory wynikłe z realizacji niniejszej Umowy będą rozstrzygane przez właściwy sąd powszechny.

4. Z zastrzeżeniem postanowień Regulaminu wszelkie zmiany do Umowy wymagają aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

……………………….……………………… podpis Klienta/podpis reprezentanta Klienta

……………………………………………. ………………………………….

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Oświadczenie nie dotyczy osób prawnych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. („DM”) z siedzibą w Warszawie (ul. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx). DM będzie przetwarzać Pani/Pana dane w celu wykonania umowy, wypełniania obowiązków prawnych, rozpatrywania skarg i reklamacji oraz realizacji prawnie uzasadnionych interesów obejmujących marketing produktów i usług DM, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami oraz sporządzania raportów i zapobieganiu i wykrywaniu przestępstw. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i przenoszenia. W dowolnym momencie może także Pani/Pan wnieść sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych dla celów marketingowych oraz sprzeciw, z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją, wobec przetwarzania Pani/Pana danych dla realizacji prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Może się Pani/Pan z nami skontaktować wysyłając e-mail na: xxxxxx@xxxxx.xx lub list na adres: xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx, dzwoniąc pod numer + 48 225043104 lub odwiedzając jedną z naszych placówek (lista dostępna pod xxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxx/). Może się Pani/Pan skontaktować także z Inspektorem Ochrony Danych x.xx. korzystając z e-mail: xxx@xxxxx.xx lub listownie na nasz adres.

Więcej informacji o przetwarzaniu Pani/Pana danych, czasie przechowywania, prawach i sposobach kontaktu znajduje się w naszej Polityce Prywatności (dla Klientów).

Może Pani/Pan z łatwością cofnąć każdą poniższą zgodę w dowolnym momencie. Aby to zrobić może Pani/Pan wysłać e-mail na xxxxxx@xxxxx.xx lub list na adres: xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx. Cofnięcie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem czynności dokonanych przed jej wycofaniem.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od DM informacji handlowych o produktach i usługach DM, na podane przeze mnie dane kontaktowe, za pośrednictwem:

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od BOŚ informacji handlowych o jego produktach i usługach, na podane przeze mnie dane kontaktowe, za pośrednictwem:

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej,

□ automatycznych systemów wywołujących.

……………………………..……… …………………………………………… podpis Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Załącznik do Umowy świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A.

miejscowość........................, dnia ......................

FORMULARZ INFORMACJI – GIIF

Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (zwany dalej: „DM”) na podstawie ustawy z 1 marca 2018r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. 2018 poz. 723) zwanej dalej: „Ustawą” zwraca się z prośbą o udzielenie następujących informacji.

Brak odpowiedzi na poniższe pytania będzie przyczyną odmowy świadczenia usługi przez DM.

Pełna nazwa (wraz z formą organizacyjną) ………………………………………………………..

Adres siedziby lub prowadzenia działalności ………………………………………………………..

NIP (w przypadku braku NIP: kraj rejestracji, rejestr handlowy oraz numer i data rejestracji): .........................................................

Numer rejestru Klienta (np. nr KRS): ..............................................................

Kraj siedziby: ..............................................................

Nr rachunku/rejestru w DM: ..............................................................

Dane identyfikacyjne osób reprezentujących osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej

Imię i nazwisko:

……………………………………………………………………………………………………………………………….. Obywatelstwo:

…………………………………………………………………………………………………………………………….…… PESEL (w przypadku braku, data urodzenia):

………………………………………………………………………………………….…….. Państwo urodzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………..……... Seria i nr dokumentu tożsamości:

……………………………………………………………………………………………………………...

Imię i nazwisko:

……………………………………………………………………………………………………………………………….. Obywatelstwo:

…………………………………………………………………………………………………………………………….…… PESEL (w przypadku braku, data urodzenia):

………………………………………………………………………………………….…….. Państwo urodzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………..………

Seria i nr dokumentu tożsamości:

………………………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko:

……………………………………………………………………………………………………………………………….. Obywatelstwo:

…………………………………………………………………………………………………………………………….…… PESEL (w przypadku braku, data urodzenia):

………………………………………………………………………………………….…….. Państwo urodzenia:

……………………………………………………………………………………………………………………..………

Seria i nr dokumentu tożsamości:

……………………………………………………………………………………………………………… Proszę o zaznaczenie jednej odpowiedzi:

1. Proszę wskazać źródło pochodzenia środków pozostających w ww. podmiocie w dyspozycji DM :

□ kapitał zakładowy lub inne kapitały tworzone zgodnie z przepisami prawa

□ kredyt / pożyczka

□ inne:……………………………………………………………..

2. Proszę określić cel planowanych inwestycji dokonywanych za pośrednictwem DM:

□ pomnażanie zgromadzonych środków przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji

□ inne:………………………………………………………………

Zgodnie z Ustawą DM został zobowiązany, do zidentyfikowania beneficjenta rzeczywistegoi. W związku z tym wymogiem, prosimy o wskazanie struktury własnościowej i zależności Klienta.

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

a) Dane wymagane dla osoby prawnej: nazwa podmiotu, KRS lub dla spółek nieposiadających siedziby w RP numer z odpowiedniego rejestru, siedziba, wysokość udziałów

b) Dane wymagane dla osoby fizycznej: imię, nazwisko, obywatelstwo, oraz opcjonalnie: adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, kraj, typ dokumentu, seria i numer dokumentu tożsamości, wysokość udziałów, PESEL lub data urodzenia, Państwo urodzenia.

Na żądanie DM, Klient zobowiązany jest dostarczyć dokumenty potwierdzające jego strukturę własnościową, np. wyciąg z KRS, kopię umowy spółki, odpisy z księgi udziałów/ księgi akcyjnej, kopię dokumentów tożsamości.

3.1 Proszę wskazać osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi Klienta posiadające udziały/akcje lub prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w ww. podmiocie (bezpośrednio lub poprzez inne podmioty).

Udziałowiec / akcjonariusz posiadający prawo głosu w wysokości: ……… (% udziałów) (dane obowiązkowe):	PEP (pole obowiązkowe) * TAK NIE
Imię i nazwisko(dane obowiązkowe):	Data urodzenia / Xxxxx (dane opcjonalne):
Obywatelstwo(dane obowiązkowe):	Państwo urodzenia (dane opcjonalne) :
Adres zamieszkania(dane opcjonalne):	nr dowodu / paszportu (dane opcjonalne) :

Udziałowiec / akcjonariusz posiadający prawo głosu w wysokości: ……… (% udziałów), (dane obowiązkowe):	PEP (pole obowiązkowe) * TAK NIE
Imię i nazwisko(dane obowiązkowe):	Data urodzenia / Xxxxx (dane opcjonalne):
Obywatelstwo(dane obowiązkowe):	Państwo urodzenia (dane opcjonalne) :
Adres zamieszkania(dane opcjonalne):	nr dowodu / paszportu (dane opcjonalne):

Udziałowiec / akcjonariusz posiadający prawo głosu w wysokości: ……… (% udziałów) (dane obowiązkowe):	PEP (pole obowiązkowe) * TAK NIE
Imię i nazwisko(dane obowiązkowe)::	Data urodzenia / Xxxxx (dane opcjonalne):
Obywatelstwo(dane obowiązkowe):	Państwo urodzenia (dane opcjonalne) :
Adres zamieszkania(dane opcjonalne)::	nr dowodu / paszportu(dane opcjonalne)::

* Oświadczam że według mojej najlepszej wiedzy wskazany beneficjent rzeczywisty jest /nie jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. ii

3.2 W przypadku braku możliwości wskazania w pkt 3.1 beneficjenta rzeczywistego, należy wskazać osoby fizyczne sprawujące kontrolę nad Klientem – osoby fizyczne wchodzące w skład Zarządu Klienta i/lub Członkowie Rady Nadzorczej Klienta (o ile Rada Nadzorcza występuje) (prosimy podać następujące dane: imię, nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja, PESEL lub data urodzenia, nr dokumentu tożsamości, obywatelstwo, państwo urodzenia):

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie Klient nie posiada innych beneficjentów rzeczywistych niż osoby wymienione powyżej.

4. Proszę wskazać czy Klient prowadzi działalność gospodarczą w poniższych obszarach:

[ ] Biura podróży

[ ] Dealer samochodów, łodzi lub samolotów [ ] Firmy budowlane

[ ] Firmy farmaceutyczne

[ ] Firmy świadczące usługi w obszarze zamówień publicznych [ ] Firmy transportowe

[ ] Firmy ustawowo zwolnione z podatku dochodowego [ ] Firmy zajmujące się importem /eksportem

[ ] Firmy zajmujące się przekazami pieniężnymi

[ ] Firmy zajmujące się przemysłem wydobywczym [ ] Firmy zajmujące się usługami doradczymi

[ ] Fundacje, stowarzyszenia i inne organizacje non profit. [ ] Handel alkoholem i/lub papierosami

[ ] Handel bronią i sprzętem wojskowym [ ] Handel elektroniką użytkową

[ ] Handel i pośrednictwo w handlu towarami luksusowymi: dzieła sztuki, wyroby jubilerskie, kamienie szlachetne, antyki [ ] Handel paliwami i materiałami opałowymi

[ ] Handel złomem

[ ] Kantor wymiany walut

[ ] Kasyna gry, podmioty organizujące gry losowe i zręcznościowe [ ] Kluby nocne, restauracje, kawiarnie

[ ] Lombardy

[ ] Myjnie samochodowe

[ ] Pośrednicy w handlu nieruchomościami [ ] Żadna z wymienionych

Oświadczam, że dane przedstawione w formularzu powyżej są zgodne z prawdą.

Niniejszym oświadczam, że powyższe informacje dotyczące źródła pochodzenia środków, celu planowanych inwestycji oraz struktury własnościowej i zależności zostały podane zgodnie z moją najlepszą wiedzą.

W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w odniesieniu do informacji przedstawionych powyżej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w o tym DM w formie pisemnej.

Data i podpis reprezentanta/-xx Xxxxxxx

……………………………………………………………………..

Dodatkowe informacje DM BOŚ S.A.

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Weryfikacja identyfikacji beneficjenta rzeczywistego na podstawie dokumentu:

□ Wyciąg z KRS/rejestru

□ Statut spółki

□ Umowa spółki

□ Dowód tożsamości

□ Dowód notowania na giełdzie(np. weryfikacja na stronie GPW)

□ Inne: ………………….………………………………….

………………….…………………………………. Miejscowość i data

………………….…………………………………. Pieczątka i podpis pracownika

i Beneficjent rzeczywisty: osoba fizyczna lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez klienta, lub osobę fizyczną lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja

ii Osoba fizyczna zajmująca eksponowane stanowisko polityczne (PEP):

i. Osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym a) szefowie państw, szefowie rządów, ministrowie, wiceministrowie, sekretarze stanu, podsekretarze stanu b) członkowie parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłowie i senatorowie, c) członkowie organów zarządzających partii politycznych, d) członkowie sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziowie Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziowie sądów apelacyjnych, e) członkowie trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Xxxxxx oraz członkowie Zarządu NBP, f) ambasadorowie, chargés d'affaires oraz wyżsi oficerowie sił zbrojnych, g) członkowie organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorowie przedsiębiorstw państwowych oraz członkowie zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorowie, zastępcy dyrektorów oraz członkowie organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorowie generalni w urzędach naczelnych i centralnych organach państwowych, dyrektorowie generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierownicy urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej;

ii. osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne;

iii. członkowie rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

.....................dnia..........................

Formularz informacji – GIIF

(dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej)

Imię i nazwisko:.......................................................................................................................................................................

PESEL (w przypadku braku, data urodzenia) ………………………….…………………………………………………………….

Seria i numer dokumentu tożsamości:.....................................................................................................................................

Xxx Xxxxxxxxx BOŚ S.A. na podstawie ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. 2018 poz. 723) zwraca się z prośbą o udzielenie następujących informacji. Prosimy o zaznaczenie jednej odpowiedzi poprzez zakreślenie [X].

1. Proszę określić cel planowanych inwestycji dokonywanych za pośrednictwem Xxxx Xxxxxxxxxxxx BOŚ S.A.:

[ ] pomnażanie zgromadzonych środków przy akceptacji ryzyka spadku wartości inwestycji. [ ] inne…………………………………..............................................................................

2. Proszę wskazać źródło pochodzenia środków pozostających w Pana/Pani dyspozycji w Domu Maklerskim BOŚ S.A.:

[ ] umowa o pracę / o dzieło / umowa zlecenie

[ ] samodzielna działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach lub wolny zawód [ ] spadek

[ ] emerytura lub renta [ ] kredyt / pożyczka

[ ] inne:............................................................................................................................

3. Czy jest Pan/Pani osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) w rozumieniu Ustawy:

[ ] nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne ani osobą znaną jako bliski współpracownik takiej osoby

[ ] jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) 1

[ ] jestem członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)2

[ ] jestem osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)3

Powyższe oświadczenie jest zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

3a. Proszę wskazać źródło pochodzenia Pana/Pani majątku:

/Należy podać źródło pochodzenia majątku w przypadku wskazania, iż Xxxxxx jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne./

[ ] umowa o pracę / o dzieło / umowa zlecenie

[ ] samodzielna działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach lub wolny zawód [ ] spadek

[ ] emerytura lub renta [ ] kredyt / pożyczka

[ ] inne:............................................................................................................................

4. Proszę wskazać beneficjenta rzeczywistego4, o ile występuje:

[ ] nie występuje

[ ] dane osobowe (imię i nazwisko, obywatelstwo, nr PESEL (w przypadku braku - data urodzenia), nr dokumentu tożsamości, adres zamieszkania)

.................................................................................................................................................................

4a. Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy wskazany beneficjent rzeczywisty:

/Należy wypełnić w przypadku wskazania beneficjenta rzeczywistego./

[ ] nie jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, osobą będącą członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne ani osobą znaną jako bliski współpracownik takiej osoby

[ ] jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP)1

[ ] jest członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)2

[ ] jest osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)3

Oświadczam, że dane przedstawione w formularzu powyżej są zgodne z prawdą

..................................................................................... ...................................................

Czytelny podpis Klienta (zgodny z kartą wzorów podpisów) Pieczęć i podpis pracownika DM

1 Osoby fizyczne zajmujące eksponowane stanowisko polityczne – rozumie się przez to osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, charges d'affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej.

2 Członkowie rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – rozumie się przez to: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

3 Osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – rozumie się przez to: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne;

4 Beneficjent rzeczywisty: osoba fizyczna lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez klienta, lub osobę fizyczną lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja.

.....................dnia..........................

Formularz informacji – GIIF

(dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………….

PESEL (w przypadku braku, data urodzenia): ……………………………………………………………………………………….

Seria i numer dokumentu tożsamości: ………………………………………………………………………………………………..

Pełna nazwa firmy: ………………………………………………………………………………………………………………………

NIP:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

REGON: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej:………………………………………………………………..

Xxx Xxxxxxxxx BOŚ S.A. na podstawie ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U.2018 poz. 723) zwraca się z prośbą o udzielenie następujących informacji. Prosimy o zaznaczenie jednej odpowiedzi poprzez zakreślenie [X].

1. Proszę określić cel planowanych inwestycji dokonywanych za pośrednictwem Xxxx Xxxxxxxxxxxx BOŚ S.A.:

2. Proszę wskazać źródło pochodzenia środków pozostających w Pana/Pani dyspozycji w Domu Maklerskim BOŚ S.A.:

[ ] umowa o pracę / o dzieło / umowa zlecenie

[ ] samodzielna działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach lub wolny zawód [ ] spadek

[ ] emerytura lub renta [ ] kredyt / pożyczka

[ ] inne:............................................................................................................................

3. Czy jest Pan/Pani osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) w rozumieniu Ustawy:

[ ] jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) 1

[ ] jestem członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)2

[ ] jestem osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)3 –

Powyższe oświadczenie jest zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

3a. Proszę wskazać źródło pochodzenia Pana/Pani majątku:

[ ] umowa o pracę / o dzieło / umowa zlecenie

[ ] samodzielna działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach lub wolny zawód [ ] spadek

[ ] emerytura lub renta [ ] kredyt / pożyczka

[ ] inne:............................................................................................................................

4. Proszę wskazać beneficjenta rzeczywistego4, o ile występuje:

[ ] nie występuje

[ ] dane osobowe (imię i nazwisko, obywatelstwo, nr PESEL (w przypadku braku - data urodzenia), nr dokumentu tożsamości, adres zamieszkania)

..................................................................................................................................................................

4a. Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy wskazany beneficjent rzeczywisty4:

/Należy wypełnić w przypadku wskazania beneficjenta rzeczywistego./

[ ] jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP)1

[ ] jest członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)2

[ ] jest osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)3

5. Proszę o wskazanie czy prowadzi Pan/Pani działalność gospodarczą w poniższych obszarach:

[ ] Biura podróży

[ ] Dealer samochodów, łodzi lub samolotów [ ] Firmy budowlane

[ ] Firmy farmaceutyczne

[ ] Firmy świadczące usługi w obszarze zamówień publicznych [ ] Firmy transportowe

[ ] Firmy ustawowo zwolnione z podatku dochodowego [ ] Firmy zajmujące się importem /eksportem

[ ] Firmy zajmujące się przekazami pieniężnymi

[ ] Firmy zajmujące się przemysłem wydobywczym [ ] Firmy zajmujące się usługami doradczymi

[ ] Fundacje, stowarzyszenia i inne organizacje non profit. [ ] Handel alkoholem i/lub papierosami

[ ] Handel bronią i sprzętem wojskowym [ ] Handel elektroniką użytkową

[ ] Handel i pośrednictwo w handlu towarami luksusowymi: dzieła sztuki, wyroby jubilerskie, kamienie szlachetne, antyki [ ] Handel paliwami i materiałami opałowymi

[ ] Handel złomem

[ ] Kantor wymiany walut

[ ] Kasyna gry, podmioty organizujące gry losowe i zręcznościowe [ ] Kluby nocne, restauracje, kawiarnie

[ ] Lombardy

[ ] Myjnie samochodowe

[ ] Pośrednicy w handlu nieruchomościami [ ] Żadna z wymienionych

Oświadczam, że dane przedstawione w formularzu powyżej są zgodne z prawdą

..................................................................................... ...................................................

Czytelny podpis Klienta (zgodny z kartą wzorów podpisów) Pieczęć i podpis pracownika DM

1 Osoby fizyczne zajmujące eksponowane stanowisko polityczne (PEP) – rozumie się przez to osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub

pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP,

f) ambasadorów, charges d'affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów

generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej.

………………, dnia r.

Nr rejestru: ………………

Nazwa Klienta : ………………

KRS: ………………

REGON/NIP: ………………

P E Ł N O M O C N I C T W O D L A D M

My, niżej podpisani:

imię i nazwisko: ..........................................................................

seria i nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL (lub data urodzenia): ................................

Państwo urodzenia: ..........................................................................

adres zamieszkania: ..........................................................................

adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania):..................

................................................................................................................... ......

oraz:

imię i nazwisko: ........................................................................

seria nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL (lub data urodzenia): ..............................

Państwo urodzenia: ..........................................................................

adres zamieszkania: ..........................................................................

adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania)..................

..................................................................................................... ........................................................................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa Klienta) - Klienta Domu Maklerskiego Banku

Ochrony Środowiska S.A., upoważniamy Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej DM) z siedzibą w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxxxxxxx 00/00, do działania w imieniu i na rzecz ww. Klienta w następującym zakresie:

1. wystawiania zleceń kupna i sprzedaży oraz anulacji lub modyfikacji tych zleceń, na podstawie wydanej przez Klienta dyspozycji złożonej drogą telefoniczną, faksową, e-mailową lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM, zgodnie z zasadami określonymi w zawartej przez Klienta Umowie świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A., zwanej dalej Umową,

2. dokonywania przelewów środków pieniężnych zgromadzonych na rachunku pieniężnym Klienta na wskazane w Umowie rachunki bankowe, na podstawie wydanej przez Klienta dyspozycji telefonicznej, faksowej lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM, zgodnie z zasadami określonymi w Umowie,

3. wystawiania cząstkowych zleceń kupna i sprzedaży, ich anulacji lub modyfikacji w celu realizacji zlecenia

„do dyspozycji maklera”, na podstawie złożonego przez Klienta zlecenia „do dyspozycji maklera”,

4. dokonywania czynności przewidzianych w Regulaminie Towarowej Giełdy Energii S.A., Szczegółowych zasadach rozliczeń rynków prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. i Regulaminie Izby Rozrachunkowej Giełd Towarowych S.A., mających na celu realizację zlecenia Klienta oraz jego prawidłowe rozliczenie,

5. dodatkowego blokowania w trakcie sesji giełdowej wolnych środków pieniężnych pozostających na rachunku pieniężnym Klienta, a nie podlegających blokadzie na depozyt zabezpieczający, gdy przewidywana na koniec sesji wartość hipotetycznego depozytu zabezpieczającego podana DM przez Izbę, będzie wyższa od wartości depozytu wyliczonego po zakończeniu sesji giełdowej w dniu poprzednim,

6. pokrywania z aktywów Klienta zdeponowanych na wszystkich rachunkach w DM zobowiązań wobec DM w przypadku, gdyby na pokrycie zobowiązań Klienta wobec DM nie wystarczyły środki pochodzące ze sprzedaży towarów giełdowych znajdujące się na rachunku Klienta, w tym do zamknięcia w tym celu wszystkich pozycji Klienta zajętych na instrumentach terminowych towarowych,

7. wystąpienia o zablokowanie praw majątkowych Klienta znajdujących się w Rejestrze Świadectw Pochodzenia o kodzie: …………….., oraz dokonania blokady praw majątkowych ujawnionych w rejestrze towarów giełdowych Klienta, stanowiących zabezpieczenie wykonania przez DM obowiązku, o którym mowa w §38 Regulaminu, - dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach energii elektrycznej i gazu,

8. zaliczenia zablokowanych praw majątkowych na koncie Klienta w Rejestrze Świadectw Pochodzenia oraz praw majątkowych ujawnionych w rejestrze towarów giełdowych Klienta, a także środków pieniężnych zablokowanych na rachunku pieniężnym w DM lub innych ustanowionych zabezpieczeń na poczet rozliczenia się przez DM z obowiązku, o którym mowa w pkt 7, w ilości wynikającej z Deklaracji przekazanej DM przez

Klienta, o której mowa w § 5 Regulaminu - dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach energii elektrycznej, a także na podstawie deklaracji cząstkowych dotyczących gazu, o których mowa w odpowiednim aneksie do Umowy – dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach gazu,

9. sprzedaży energii elektrycznej i/lub gazu (sprzedaż interwencyjna) w przypadku nie uzupełnienia przez Klienta zabezpieczenia na poczet rozliczenia się przez DM z obowiązku, o którym mowa w pkt 7, w terminach i na zasadach określonych w aneksie do Umowy - dotyczy przypadku świadczenia dla Klienta usług maklerskich na rynkach energii elektrycznej i gazu,

10. uzupełnienia depozytu zabezpieczającego lub środków pieniężnych, o których mowa w pkt 8, o niezablokowane środki pieniężne Klienta znajdujące się na rachunku pieniężnym Klienta związanym z Umową, lub na jakichkolwiek rachunkach Klienta w DM,

11. pokrywania zobowiązania Klienta z tytułu dostawy towaru giełdowego, w przypadku gdy Klient nie zapewni środków pieniężnych do dnia określonego w Regulaminie, w wysokości równej wartości towaru giełdowego, który ma zostać dostarczony w tym dniu, powiększonej o podatek VAT i ewentualnie podatek akcyzowy, z niezablokowanych środków pieniężnych znajdujących się na rachunku pieniężnym lub innych rachunkach Klienta w DM,

12. zaspokojenia zobowiązań wobec DM z środków Klienta znajdujących się na rachunku pieniężnym Klienta związanym z Umową lub na innych rachunkach prowadzonych przez DM,

13. sprzedaży towarów giełdowych zapisanych na rachunkach i rejestrach Klienta, w tym do zamknięcia wszystkich pozycji Klienta zajętych na instrumentach terminowych na energię elektryczną i/lub gaz, w celu pokrycia zobowiązań Klienta wobec DM,

14. zamykania dowolnych instrumentów terminowych towarowych Klienta (zamknięcie interwencyjne) poprzez otwarcie pozycji przeciwstawnej, w przypadku nie uzupełnienia przez Klienta depozytu zabezpieczającego lub środków pieniężnych, o których mowa w pkt 11 w wymaganym terminie, pomimo powstania takiego obowiązku, na warunkach określonych w Regulaminie. Wybór rodzaju instrumentu terminowego towarowego będącego przedmiotem interwencyjnego zamknięcia oraz czasu przeprowadzenia transakcji (godzina, minuta, sekunda) odbywa się według uznania DM, do czego niniejszym Klient upoważnia DM i na co wyraża zgodę,

15. zaspokojenia się z depozytu zabezpieczającego, w przypadku gdy środki uzyskane z zamknięcia instrumentów terminowych towarowych nie pokryją zobowiązania Klienta z tytułu dostawy towarów giełdowych,

16. zaspokojenia się z aktywów Klienta zdeponowanych na wszystkich rachunkach w DM w przypadku, gdy zamknięcie wszystkich instrumentów terminowych Klienta nie wystarczy na pokrycie zobowiązań wobec DM,

17. dokonywania określonych czynności faktycznych i prawnych na podstawie dyspozycji Klienta złożonej osobiście, za pośrednictwem telefonu, telefaksu, e-maila lub za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM, zgodnie z zasadami i zakresem określonym w zawartej Umowie,

18. począwszy od pierwszego dnia po upływie zakończeniu okresu wypowiedzenia Umowy, zamknięcia po każdej cenie możliwej do uzyskania na danym rynku, pozycji w instrumentach terminowych towarowych Klienta (zamknięcie interwencyjne) poprzez otwarcie pozycji przeciwstawnej, w przypadku niezłożenia przez Klienta, w okresie wypowiedzenia Umowy, dyspozycji dotyczącej instrumentów terminowych towarowych zapisanych w rejestrze Klienta.

Ponadto, w przypadku otrzymania przez DM informacji o utracie przez Klienta statusu uczestnika Rynku Bilansującego (wstrzymanie, zawieszenie lub wypowiedzenie świadczenia usług przesyłania przez OSP lub wstrzymanie, zawieszenie lub wypowiedzenie umowy przez POB), Klient niniejszym udziela DM pełnomocnictwa do:

1. zawieszenia obsługi zleceń Klienta składanych na RDNiB lub RDNiBg (dotyczy wyłącznie rynku związanego z utratą przez Klienta statusu uczestnika RB) i przystąpienia przez DM niezwłocznie do interwencyjnego zamykania pozycji zarejestrowanych w rejestrze Klienta, których data dostawy przypada następnego dnia,

2. z zastrzeżeniem ust. 3, zawieszenia obsługi zleceń składanych na RTT – dotyczy to również instrumentów terminowych towarowych, co do których Klient dalej posiada status uczestnika RB,

3. ograniczenia zleceń Klienta jedynie do przyjmowania i realizacji zleceń Klienta składanych na RTT drogą telefoniczną, mających na celu zamknięcie otwartych wcześniej pozycji w instrumentach terminowych towarowych, o ile Klient spełni warunki określone w ust 5,

4. niezależnie od postanowień ust 3, do samodzielnego, niezwłocznego zamknięcia interwencyjnego wszystkich pozycji Klienta otwartych na RTT,

5. wstrzymania możliwości dokonywania wypłat środków pieniężnych z rachunku pieniężnego Klienta. DM może wyrazić zgodę na realizację wypłaty, o ile uzna, że status finansowy Klienta nie budzi zastrzeżeń co do ryzyka nie wywiązania się Klienta ze spłaty zobowiązań wobec DM albo Klient przedstawi dodatkowe zabezpieczenie pieniężne lub niepieniężne, akceptowalne przez DM.

Pełnomocnikowi przysługuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw pracownikom zatrudnionym w Domu Maklerskim Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie posiadanego przez siebie umocowania do działania w imieniu mocodawcy.

Pełnomocnictwo zostaje udzielone na czas nieokreślony.

…………………………………………..… podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

…………………………………………… ……………………………….…

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

…………………., dnia r.

KARTA WZORU PODPISU REPREZENTANTA KLIENTA

Nr rejestru: ………………

Nazwa Klienta: ………………

Imię i nazwisko: ................................................................................

Seria i nr dokumentu tożsamości: ...................................PESEL(lub data urodzenia): ..............................

Państwo urodzenia: ....................................................................

adres zamieszkania: ................................................................................

e-mail: ................................................................................

telefon: ................................................................................

wzór podpisu reprezentanta Klienta

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. („My” lub „DM”) z siedzibą w Warszawie (ul. Maxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx). Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane w celu zawarcia i wykonania umowy między DM a reprezentowanym przez Panią/Pana podmiotem, marketingu bezpośredniego produktów i usług DM oraz kierowania komunikacji marketingowej (za oddzielną zgodą), a także w celu wypełniania obowiązków prawnych i realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i przenoszenia. W dowolnym momencie może także Pani/Pan wnieść sprzeciw z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją, wobec przetwarzania Pani/Pana danych dla realizacji prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Może się Pani/Pan z nami skontaktować wysyłając e-mail na: xxxxxx@xxxxx.xx lub list na adres: xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx, dzwoniąc pod numer + 48 225043104 lub odwiedzając jedną z naszych placówek (lista dostępna pod xxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxx/). Może się Pani/Pan skontaktować także z Inspektorem Ochrony Danych x.xx. korzystając z e-mail: xxx@xxxxx.xx lub listownie na nasz adres.

Więcej informacji o przetwarzaniu Pani/Pana danych, czasie przechowywania, prawach i sposobach kontaktu znajduje się w naszej Polityce Prywatności (dla reprezentantów).

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych obejmujących [imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu] dla celów marketingu produktów i usług DM.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od DM informacji handlowych o produktach i usługach DM, na podane przeze mnie dane kontaktowe, za pośrednictwem:

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej.

□ Wyrażam zgodę na udostępnienie przez DM moich danych obejmujących imię, nazwisko, e-mail, numer telefonu, adres zamieszkania, dla Banku Ochrony Środowiska S.A. z siedzibą w Warszawie („BOŚ”), który stanie się odrębnym administratorem tych danych, dla celów marketingu produktów i usług BOŚ. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od BOŚ informacji handlowych o jego produktach i usługach, na podane przeze mnie dane kontaktowe, za pośrednictwem:

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej,

□ automatycznych systemów wywołujących.

…………………………… …………………………….

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 21 z 61

…………………., dnia r.

KARTA WZORU PODPISU REPREZENTANTA KLIENTA

Nr rejestru: ………………

Nazwa Klienta: ………………

Xxxx i nazwisko: .................................................................................

Seria i nr dokumentu tożsamości: ................................... PESEL(lub data urodzenia): ..............................

Państwo urodzenia: .................................................................................

adres zamieszkania: .................................................................................

e-mail: .................................................................................

telefon: .................................................................................

W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą:

Nazwa firmy: .................................................................................

NIP: .................................................................................

wzór podpisu reprezentanta Klienta

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. („My” lub „DM”) z siedzibą w Warszawie (ul. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx). Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane w celu zawarcia i wykonania umowy między DM a reprezentowanym przez Panią/Pana podmiotem, marketingu bezpośredniego produktów i usług DM oraz kierowania komunikacji marketingowej (za oddzielną zgodą), a także w celu wypełniania obowiązków prawnych i realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i przenoszenia. W dowolnym momencie może także Pani/Pan wnieść sprzeciw z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją, wobec przetwarzania Pani/Pana danych dla realizacji prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Może się Pani/Pan z nami skontaktować wysyłając e-mail na: xxxxxx@xxxxx.xx lub list na adres: xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx, dzwoniąc pod numer + 48 225043104 lub odwiedzając jedną z naszych placówek (lista dostępna pod xxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxx/). Może się Pani/Pan skontaktować także z Inspektorem Ochrony Danych x.xx. korzystając z e-mail: xxx@xxxxx.xx lub listownie na nasz adres.

Więcej informacji o przetwarzaniu Pani/Pana danych, czasie przechowywania, prawach i sposobach kontaktu znajduje się w naszej Polityce Prywatności (dla reprezentantów).

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych obejmujących [imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu] dla celów marketingu produktów i usług DM.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od DM informacji handlowych o produktach i usługach DM, na podane przeze mnie dane kontaktowe, za pośrednictwem:

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej.

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej,

□ automatycznych systemów wywołujących.

…………………………… …………………………….

Strona 22 z 61

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 23 z 61

…………………., dnia r.

KARTA WZORU PODPISU KLIENTA

(dotyczy Klientów nie będących osobami prawnymi)

Nr rejestru: ………………

Nazwa Klienta: ………………

Xxxx i nazwisko: .................................................................................

Seria i nr dokumentu tożsamości: ...................................PESEL(lub data urodzenia): ................................

adres zamieszkania: .................................................................................

e-mail: …………………………………………………….

telefon: ……………………………………………….……

wzór podpisu Klienta

……………………………

podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 24 z 61

…………………., dnia r.

P E Ł N O M O C N I C T W O

My niżej podpisani:

imię i nazwisko: ..........................................................................

nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL (lub data urodzenia): .................................

adres zamieszkania: ..........................................................................

imię i nazwisko: ..........................................................................

nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL (lub data urodzenia): .................................

adres zamieszkania: ..........................................................................

działając w imieniu i na rzecz ……………………….……, z siedzibą w …………………., ul. ………………………., Regon:

…………………….., jako Mocodawca i Klient Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A udzielamy pełnomocnictwa:

imię i nazwisko: ………………………………………………….

Obywatelstwo ………………………………………………….

Seria i nr dokumentu tożsamości: ………………… PESEL (lub data urodzenia): …………………….

Państwo urodzenia ………………………………………………….

adres zamieszkania: ………………………………………………….

e-mail: ………………………………………………….

telefon: ………………………………………………….

do działania w imieniu i na rzecz ww. Klienta w poniżej wybranym zakresie, z tym zastrzeżeniem, iż niezależnie od zakresu pełnomocnictwa określonego poniżej, niniejsze pełnomocnictwo nie uprawnia do zmiany lub wypowiedzenia Umowy świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A., zwanej dalej Umową, w imieniu Klienta:

[ ] a) na Rynku Praw Majątkowych (RPM), numer rejestru …………………….:

1. [ ] ogólnym przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy,

2. [ ] ograniczonym do wykonywania następujących czynności w ramach zawartej Umowy: 1. ……………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………..

[ ] b) na rynkach energii elektrycznej (RDNiB, RTT), numer rejestru …………………….:

1. [ ] ogólnym przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy,

2. [ ] ograniczonym do wykonywania następujących czynności w ramach zawartej Umowy: 1. ……………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………..

[ ] c) na rynku gazu (RDNiBg, RTT), numer rejestru …………………….:

1. [ ] ogólnym przysługującym Klientowi z tytułu zawartej Umowy,

2. [ ] ograniczonym do wykonywania następujących czynności w ramach zawartej Umowy: 1. ……………………………………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………………………………..

Proszę wybrać zakres określony w pkt 1 lub pkt 2 poprzez zakreślenie odpowiedniego pola.

Pełnomocnictwo zostaje udzielone na czas nieokreślony.

...................................................................... …………....................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta podpis pełnomocnika

....................................................

podpis reprezentanta Klienta

....................................................

Strona 25 z 61

podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. („My” lub „DM”) z siedzibą w Warszawie (ul. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx). Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane w celu zawarcia i wykonania umowy między DM a podmiotem, od którego ma Pan/Pani pełnomocnictwo, marketingu bezpośredniego produktów i usług DM oraz kierowania komunikacji marketingowej (za oddzielną zgodą), a także w celu wypełniania obowiązków prawnych i realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania i przenoszenia. W dowolnym momencie może także Pani/Pan wnieść sprzeciw, z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją, wobec przetwarzania Pani/Pana danych dla realizacji naszych prawnie uzasadnionych interesów. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Może się Pani/Pan z nami skontaktować wysyłając e-mail na: xxxxxx@xxxxx.xx lub list na adres: xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx, dzwoniąc pod numer

+ 48 225043104 lub odwiedzając jedną z naszych placówek (lista dostępna pod xxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxx/). Może się Pani/Pan skontaktować także z Inspektorem Ochrony Danych x.xx. korzystając z e-mail: xxx@xxxxx.xx lub listownie na nasz adres.

Więcej informacji o przetwarzaniu Pani/Pana danych, czasie przechowywania, prawach i sposobach kontaktu znajduje się w naszej Polityce Prywatności (dla reprezentantów).

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez DM moich danych obejmujących [imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu] dla celów marketingu produktów i usług DM.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od DM informacji handlowych o produktach i usługach DM BOŚ, na podane przeze mnie dane kontaktowe, za pośrednictwem:

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej.

□ środków komunikacji elektronicznej (np. przez e-mail),

□ telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. przez SMS, MMS),

□ w trakcie rozmowy telefonicznej,

□ automatycznych systemów wywołujących.

................................................................. ....................................................................

podpis pełnomocnika podpis pracownika DM BOŚ S.A

Strona 26 z 61

…………………., dnia r.

OŚWIADCZENIE

O ZGODZIE NA ELEKTRONICZNY OBIEG FAKTUR

My niżej podpisani:

imię i nazwisko: ..........................................................................

seria i nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL(lub data urodzenia): ................................

adres zamieszkania: ..........................................................................

imię i nazwisko: ..........................................................................

seria i nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL(lub data urodzenia): ................................

adres zamieszkania: ..........................................................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa Klienta) niniejszym oświadczamy, iż wyrażamy

zgodę na przesyłanie faktur, faktur korygujących i duplikatów w formie plików PDF na poniższy/e adres/y poczty elektronicznej (e-mail): 1) …………………………………………………………………..

2) …………………………………………………………………..

Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, iż faktury wystawiane przez naszą firmę będą wysyłane w formacie PDF do DM BOŚ S.A. na adres:

xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

Akceptujemy powyższe warunki dotyczące przesyłania faktur drogą elektroniczną.

.............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 27 z 61

…………………., dnia r.

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA (dotyczy Klientów będących podmiotami)

Działając na podstawie art. 4 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA1 (Dz. U. 2015 r. poz. 1712) (dalej „Ustawa”), DM zobowiązany jest do uzyskania od Klienta następującego oświadczenia, a odmowa złożenia przez Klienta niniejszego oświadczenia może skutkować koniecznością odmowy świadczenia usługi maklerskiej przez DM.

Cześć I - DANE KLIENTA

Pełna nazwa Klienta: ..........................................................

REGON: ..........................................................

Numer rejestru: …......................................................

(KRS lub właściwy numer rejestru, w którym podmiot jest zarejestrowany)

Identyfikator podatkowy: ..........................................................

Adres siedziby: ..........................................................

(ulica, numer, miasto, kod pocztowy, kraj)

Data utworzenia: ..........................................................

(data zawarcia umowy spółki lub podpisania statutu spółki)

Kraj utworzenia Klienta: ..........................................................

Kraj rezydencji podatkowej Klienta:.................................................

Część II

Oświadczam, że Podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy (należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji):

A. Podmiot zwolniony

□ Zwolniony Uprawniony Odbiorca

B. Instytucja finansowa

□ polska Instytucja Finansowa lub instytucja finansowa jurysdykcji partnerskiej

o raportująca (registered deemed-compliant FFI) i posiadająca następujący numer GIIN

o instytucja finansowa o małym lub ograniczonym zasięgu działania, które uznaje się za współpracujące zagraniczne instytucje finansowe (zwolnione z FATCA) lub podmiot inwestycyjny, który został uznany za współpracującą zagraniczną instytucję finansową,

□ uczestnicząca Instytucja Finansowa,

□ wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA).

C. Podmiot nie będący instytucją finansową lub podmiotem zwolnionym:

□ Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) posiadający następujący numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number – TIN)

□ Osoba amerykańska niebędący Szczególną Osobą Amerykańską,

□ Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach (tzw. Aktywny Niefinansowy Podmiot Zagraniczny,

□ Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (tzw. Pasywny Niefinansowy Podmiot Zagraniczny). W przypadku zaznaczenia tego punktu prosimy o uzupełnienie części III formularza.

D. Inne

□ żadna z powyższych kategorii nie pozwala na odpowiednią klasyfikację Podmiotu reprezentowanego przeze mnie. W takim przypadku Klient zobowiązany jest dostarczyć odpowiedni formularz IRS (np. W-8BEN, W-8BEN-E, W-8EXP, W-8MYI, W-9).

Uwaga: Prosimy o zapoznanie się z definicjami poszczególnych statusów (kategorii) podmiotów instytucjonalnych (zgodnych z Umową między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, oraz towarzyszące Uzgodnienia Końcowe, podpisanej w Warszawie dnia 7 października 2014 r.) umieszczonych w Informacji dodatkowej do niniejszego oświadczenia.

1 FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act

Strona 28 z 61

DM informuje, że w przypadku zidentyfikowania rachunku Klienta jako amerykańskiego rachunku raportowanego dane Klienta będącego posiadaczem rachunku (w tym wartość jego rachunku) zgodnie z Ustawą zostaną przekazane za pośrednictwem Ministerstwa Finansów do Urzędu Podatkowego USA - IRS.

Część III (wypełnia tylko Pasywny Niefinansowy Podmiot Zagraniczny)

W przypadku złożenia oświadczenia, że reprezentowany podmiot JEST Podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (tzw. PASYWNYM NIEFINANSOWYM PODMIOTEM ZAGRANICZNYM) prosimy o udzielenie informacji o osobach kontrolujących2, które są obywatelami lub rezydentami USA.

□ Żadna z osób kontrolujących nie jest amerykańskim obywatelem lub rezydentem,

□ Jedna lub więcej z osób kontrolujących wskazanych w poniższej tabeli jest amerykańskim obywatelem lub rezydentem:

Imię i Nazwisko	Stały adres zamieszkania	Udział w podmiocie (w %)	TIN/Social Security Number	Data urodzenia

Część IV - oświadczenia

Niniejszym potwierdzam i oświadczam w imieniu Podmiotu że:

1) jestem umocowany do podpisywania oświadczeń w imieniu Xxxxxxxx,

2) wszystkie informacje przedstawione w tym dokumencie są prawdziwe, zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz z moją najlepszą wiedzą,

3) zobowiązuję się do niezwłocznej, nie później niż w terminie 30 dni od wystąpienia zmiany, aktualizacji oświadczenia w zakresie danych lub statusu Podmiotu, który reprezentuję w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż niniejsze oświadczenie straciło aktualność oraz zobowiązuje się na żądanie DM do dostarczenia dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności złożonego oświadczenia.

....................................................................... ........................................................................

Data i czytelny podpis reprezentanta Klienta Data i czytelny podpis reprezentanta Klienta

2 Osobą kontrolującą (substantial United States onwer):

• w przypadku osoby prawnej – każdą szczególną osobę amerykańską, która posiada bezpośrednio lub pośrednio więcej niż 10% udziałów w tej osobie prawnej (poprzez prawo głosu lub wartość posiadanych udziałów);

• w przypadku spółki osobowej – każda szczególna osoba amerykańska, która posiada bezpośrednio lub pośrednio więcej niż 10% udziałów w zyskach tej spółki osobowej;

• w przypadku podmiotu będącego instytucją inwestycyjną (np. fundusz hadgingowy) każda szczególna osoba amerykańska posiadająca udziały w takiej instytucji jest uważana za znaczącego amerykańskiego udziałowca.

Strona 29 z 61

INFORMACJA DODATKOWA DO OŚWIADCZENIA DLA KLIENTÓW BĘDĄCYCH PODMIOTAMI

Niniejszy dokument stanowi jedynie informację dla Klientów Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A.

Na mocy ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (dalej Ustawa) Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej „DM”) jest zobowiązany do identyfikacji amerykańskich rachunków raportowanych, pozyskiwania informacji o posiadaczach tych rachunków i przekazywania ich raz w roku ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych. W związku z powyższym, DM jest zobowiązany do przekazywania informacji o rachunkach, których posiadaczami są obywatele USA i osoby przebywające na stałe w USA, spółki osobowe lub niektóre kapitałowe utworzone lub zorganizowane w Stanach Zjednoczonych jak również zidentyfikowanych podmiotach niebędących podmiotami amerykańskimi, które to podmioty po przeprowadzeniu procedur FATCA został zidentyfikowane, jako kontrolowane przez szczególne osoby amerykańskie. DM będzie zobowiązany również do zgłaszania niektórych informacji dotyczących Klientów lub kontrahentów finansowych, którzy nie przedstawili dokumentacji niezbędnej do określenia ich statusu podatkowego w świetle FATCA.

Celem FATCA jest zgłaszanie aktywów znajdujących się w posiadaniu osób podlegających obowiązkowi podatkowemu w USA amerykańskim organom podatkowym.

Umowa między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, oraz towarzyszące Uzgodnienia Końcowe, podpisanej w Warszawie dnia 7 października 2014 r., jest dostępna pod adresem: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/0000/0000/0 (dalej „Umowa FATCA”).

W związku z powyższym Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. informuje, że:

1.Niezależnie od złożenia oświadczenia o statusie FATCA DM zobowiązany jest do weryfikacji wiarygodności oświadczenia. W przypadku stwierdzenia przesłanek poddających w wątpliwość wiarygodność oświadczenia DM może wystąpić z prośbą o dostarczenie dodatkowych dokumentów potrzebnych do weryfikacji. W przypadku nie uzyskania wymaganych Umową FATCA dokumentów, DM zobowiązany będzie do przekazania informacji do ministra właściwego do spraw finansów publicznych i traktowania rachunku Podmiotu jako amerykańskiego rachunku raportowanego.

2.W przypadku zmiany statusu wskazanego w oświadczeniu, Klient jest zobowiązany złożyć kolejne oświadczenie zgodne z nowym stanem faktycznym i prawnym.

3.Oświadczenie zachowuje swoją ważność do momentu złożenia kolejnego oświadczenia.

Dodatkowe informacje dla Klienta dotyczące oświadczenia o statusie FATCA

Oświadczenie o statusie FATCA przeznaczone jest dla wszystkich Klientów niebędących osobami fizycznymi, którzy zawierają umowę świadczenia usług maklerskich, na podstawie której DM prowadzi rachunek papierów wartościowych lub inny.

Uwaga – w przypadku spółki cywilnej DM zobowiązany jest do uzyskania stosownych informacji od każdego ze wspólników spółki cywilnej. W związku z powyższym prosimy o złożenie niniejszego oświadczenia przez każdego ze wspólników innego niż osoba fizyczna.

Formularz należy podpisać zgodnie z reprezentacją i dostarczyć do DM przed zawarciem umowy o świadczenie usług maklerskich jak również w przypadku wystąpienia zmiany, która wpływa na status Podmiotu.

Cześć pierwsza – Identyfikacja Klienta

Proszę wpisać nazwę, adres siedziby, REGON, KRS lub numer rejestru nadany przez organ prowadzący rejestr inny niż Krajowy Rejestr Sądowy (wówczas prosimy o wskazanie nazwy tego organu) oraz numer identyfikacji podatkowej. Jeżeli Podmiot uzyskał numer identyfikacyjny w innym kraju dla celów podatkowych (identyfikator podatkowy) lub ubezpieczeń społecznych prosimy o wskazanie tego numeru i nazwę kraju, w którym numer został nadany. Dodatkowo prosimy wskazać datę utworzenia Podmiotu, kraj utworzenia Podmiotu oraz kraj rezydencji podatkowej Podmiotu.

Strona 30 z 61

Część druga – klasyfikacja Klienta zgodnie z FATCA

Proszę wybrać spośród trzech grup, do której grupy należy reprezentowany przez Pana/Panią Podmiot: podmiot zwolniony, instytucja finansowa, podmiot niebędący instytucją finansową ani podmiotem zwolnionym.

Oświadczenie o statusie FATCA zawiera tylko najbardziej typowe kategorie. W przypadku nieznalezienia właściwej kategorii, pozwalającej na odpowiednią klasyfikację Podmiotu reprezentowanego przez Pana/Panią prosimy o dostarczenie do DM właściwego formularza Internal Revenue Service (urząd podatkowy USA – w skrócie „IRS”) (np. W-8BEN, W-8BEN-E, W-8EXP, W-8MYI, W-9).

Przede wszystkim należy określić czy Podmiot składający oświadczenie jest zwolnionym uprawnionym odbiorcą tj. podmiotem rządowym, organizacją międzyrządową, bankiem centralnym lub funduszem, będącym zgodnie z Umową FATCA zwolnionym uprawnionym podmiotem. Do tej kategorii należą fundusze emerytalne wskazane w umowie o unikaniu podwójnego opodatkowania, powszechny fundusz emerytalny, zamknięty fundusz emerytalny, fundusz emerytalny utworzony przez zwolnionego uprawnionego odbiorcę, podmiot inwestujący będący w całości własności zwolnionego uprawnionego odbiorcy.

Szczegółowy wykaz podmiotów uznanych za zwolnionych uprawnionych odbiorców oraz warunków jakie muszą spełniać aby skorzystać ze zwolnienia znajduje się w Załączniku nr II do Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, oraz towarzyszące Uzgodnienia Końcowe, podpisanej w Warszawie dnia 7 października 2014 r., która jest dostępna pod adresem: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xx/0000/0000/0 (dalej „Umowa FATCA”).

W przypadku uznania, że reprezentowany przez Państwa Podmiot jest polską instytucją finansową lub instytucją finansową jurysdykcji partnerskiej (Foreign Financial Institution (FFI)) prosimy o wskazanie odpowiedniego punktu, właściwego dla Podmiotu. Za instytucje finansowe jurysdykcji partnerskiej uważa się instytucje finansowe z państwa, które podpisało umowę z rządem Stanów Zjednoczonych wdrażającej ustawodawstwo FATCA i które znajduje się na portalu IRS. Do tej kategorii zgodnie z Umową FATCA należą: instytucje powiernicze, instytucje depozytowe, podmioty inwestujące oraz zakłady ubezpieczeń takie jak bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów.

Jeżeli Podmiot zalicza się do Instytucji Finansowych prosimy określić czy jest:

1) raportującą nieamerykańską instytucją Finansową (registered deemed-compliant FFI) zarejestrowaną na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy USA – w skrócie „IRS”) i posiadają nr GIIN. Do tej grupy będą należały banki, domy maklerskie i inne podmioty, które się zarejestrowały na portalu Internal Revenue Service i uzyskały numer GIIN. W przypadku zaznaczenia tego punktu należy wskazać numer GIIN posiadany przez Xxxxxxx.

Jeżeli Xxxxxxx jest dopiero w trakcie dokonywania rejestracji w IRS ale nie został mu nadany jeszcze numer GIIN prosimy wskazać „złożono wniosek o nadanie numeru GIIN”. Numer GIIN nadany Podmiotowi należy przekazać do DM nie później niż w terminie 90 dni od złożenia niniejszego oświadczenia;

2) instytucją finansową o małym lub ograniczonym zasięgu działania, które uznaje się za współpracujące zagraniczne instytucje finansowe (zwolnione z FATCA). Do tej kategorii należą instytucje finansowe z lokalną bazą klientów, bank lokalny, instytucje finansowe prowadzące jedynie rachunki o niskiej wartości, kwalifikowany wystawca kart kredytowych. W tym punkcie również zostały uwzględnione podmioty inwestycyjne, które zostały uznane za współpracujące zagraniczne instytucje finansowe np. trust utworzony przez powiernika, finansowany podmiot inwestujący i kontrolowana spółka zagraniczna, finansowany zamknięty fundusz inwestycyjny, doradca inwestycyjny lub zarządzający portfelem inwestycyjnym, fundusz inwestycyjny;

3) uczestniczącą Instytucją Finansową - czyli Instytucją Finansową z państwa, które nie podpisało umowy z rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki wdrażającej ustawodawstwo FATCA, która to Instytucja jednocześnie posiada aktualną obowiązującą umowę cywilnoprawną w zakresie FATCA podpisaną z IRS (Urząd Skarbowy Stanów Zjednoczonych Ameryki) i znajduje się na portalu IRS;

4) wyłączoną Instytucją Finansową (niezgodna z FATCA) – oznacza wyłączoną zagraniczną instytucję finansową, w rozumieniu odpowiednich przepisów Departamentu Skarbu Stanów Zjednoczonych, lecz nie zawiera ono polskich instytucji finansowych lub innych instytucji finansowych z jurysdykcji partnerskiej, innych niż instytucje finansowe uznane za wyłączone instytucje finansowe zgodne z artykułem 5 ust. 2 lit b Umowy FATCA lub w odpowiednich postanowieniach umowy zawartej pomiędzy Stanami Zjednoczonymi a jurysdykcją partnerską to jest instytucji finansowych, które zostały uznane przez właściwą amerykańską władzę za nieprzestrzegającą obowiązków w zakresie identyfikacji/raportowania Klientów zgodnie z obowiązującą wykładnią Umowy FATCA.

Jeżeli Xxxxxxx nie jest wyłączonym podmiotem lub polską instytucją finansową lub instytucją finansową jurysdykcji partnerskiej prosimy określić czy jest Podatnikiem należącym do jednej z poniższych grup:

Strona 31 z 61

a) Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) - oznacza osobę amerykańską, inną niż:

(i) spółka kapitałowa, której akcje są przedmiotem obrotu na jednym lub większej liczbie uznanych rynków papierów wartościowych;

(ii) jakakolwiek spółka kapitałowa, która jest członkiem tej samej grupy stowarzyszonej, jak określenie to zdefiniowano w części 1471(e)(2) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych, co spółka opisana w punkcie (i) powyżej;

(iii) Stany Zjednoczone lub jakakolwiek ich agencja lub instytucja;

(iv) jakikolwiek stan Stanów Zjednoczonych lub Terytorium Stanów Zjednoczonych, ich jednostka podziału terytorialnego, agencja lub instytucja;

(v) jakakolwiek organizacja zwolniona z opodatkowania zgodnie z częścią 501(a) lub indywidualny plan emerytalny, określony w części 7701(a)(37) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

(vi) jakikolwiek bank, jak zdefiniowano w części 581 Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

(vii) jakikolwiek fundusz inwestycyjny nieruchomości (REIT), jak określenie to zdefiniowano w części 856 Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

(viii) jakakolwiek regulowana spółka inwestycyjna, jak określenie to zdefiniowano w części 851 Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych lub jakikolwiek podmiot zarejestrowany w Komisji Papierów Wartościowych zgodnie z Ustawą o Spółkach Inwestycyjnych z 1940 r. (15 U.S.C 80a-64);

(ix) jakikolwiek wspólny fundusz typu trust, jak określenie to zdefiniowano w części 584(a) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

(x) jakikolwiek trust zwolniony z opodatkowania zgodnie z częścią 664(c) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych lub określony w części 4947(a)(1) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

(xi) podmiot handlujący papierami wartościowymi, surowcami lub instrumentami pochodnymi (włączając kontrakty na sumy nominalne, kontrakty typu futures, forwards lub opcje), zarejestrowany jako podmiot prowadzący tego typu działalność zgodnie z prawem Stanów Zjednoczonych lub jakiegokolwiek stanu;

(xii) broker, jak określenie to zdefiniowano w części 6045(c) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych lub

(xiii) jakikolwiek trust zwolniony z opodatkowania zgodnie z postanowieniami opisanymi w części 403(b) lub 457(g) Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych;

W przypadku zaznaczenia tego punktu należy wskazać numer TIN posiadany przez Xxxxxxx.

b) Osoba amerykańska niebędący Szczególną Osobą Amerykańską - oznacza obywatela lub osobę przebywającą na stałe w Stanach Zjednoczonych, spółkę osobową lub kapitałową utworzoną w Stanach Zjednoczonych lub na podstawie prawa Stanów Zjednoczonych lub któregokolwiek ze stanów oraz trust, jeżeli:

(i) sąd w Stanach Zjednoczonych miałby prawo, zgodnie ze stosownymi przepisami, do wydawania poleceń lub orzeczeń dotyczących wszystkich kwestii związanych z zarządzaniem trustem, oraz

(ii) jedna lub więcej osób amerykańskich ma prawo do kontrolowania wszystkich istotnych decyzji trustu lub kontrolowania majątku osoby zmarłej, która była obywatelem lub przebywała na stałe w Stanach Zjednoczonych.

Wyżej wskazana definicja powinna być interpretowana zgodnie z Kodeksem Skarbowym Stanów Zjednoczonych.

c) Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach tzw. Aktywny Niefinansowy Podmiot Zagraniczny - to każdy niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA, który spełnia którekolwiek z następujących kryteriów:

i. mniej niż 50% dochodu brutto niefinansowego podmiotu z siedzibą poza USA za poprzedni rok kalendarzowy lub inny odpowiedni raportowany okres jest dochodem biernym oraz gdy mniej niż 50% aktywów posiadanych przez niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA przez poprzedni rok kalendarzowy lub inny odpowiedni okres raportowany są aktywami, które przynoszą lub są posiadane dla osiągania dochodu biernego;

ii. akcje niefinansowego podmiotu z siedzibą poza USA są przedmiotem regularnego obrotu na giełdach papierów wartościowych lub niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA jest podmiotem powiązanym z podmiotem, którego akcje są przedmiotem regularnego obrotu na giełdach papierów wartościowych;

iii. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA powstał na terytorium Stanów Zjednoczonych, a wszyscy właściciele płatności są rezydentami na terytorium Stanów Zjednoczonych w dobrej wierze;

iv. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA jest rządem, innym niż rząd amerykański, reprezentacją tego rządu w terenie (która, dla uniknięcia wątpliwości, obejmuje państwo, województwa, powiaty oraz gminy), lub podmiotem publicznym wykonującym funkcje takiego rządu lub reprezentacji w terenie, rządem Terytoriów Stanów Zjednoczonych, organizacją międzynarodową, podmiotem innym niż amerykański bank centralny lub podmiotem, którego jedynym właścicielem jest jedna z wcześniej wymienionych instytucji;

v. co do zasady wszystkie czynności niefinansowego podmiotu z siedzibą poza USA polegają na posiadaniu (w całości lub w części) przeważającej części akcji lub finansowaniu i świadczeniu usług jednemu lub więcej podmiotom zależnym, które prowadzą handel lub działalność gospodarczą inną niż działalność instytucji finansowej, z wyjątkiem sytuacji, w której podmiot nie kwalifikuje się do statusu niefinansowego podmiotu z siedzibą poza USA, jeżeli sam działa jako (lub sam uważa się za) fundusz inwestycyjny, taki jak fundusz private equity, fundusz venture capital, fundusz typu leveraged buyout lub jakikolwiek inny podmiot inwestycyjny, którego celem jest nabycie lub tworzenie spółek, a następnie posiadanie udziałów w tych spółkach jako aktywa lub inwestycje;

vi. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA nie prowadzi działalności gospodarczej i nie prowadził wcześniej takiej działalności, jednakże inwestuje kapitał w majątek w celu prowadzenia działalności gospodarczej innej niż działalność instytucji finansowej.

Strona 32 z 61

Niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA nie kwalifikuje się do tego wyjątku po okresie 24 miesięcy od daty powstania (początkowej organizacji) niefinansowego podmiotu zagranicznego;

vii. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA nie był instytucją finansową przez ubiegłe 5 lat oraz jest w trakcie procesu likwidacji majątku lub reorganizacji w celu kontynuacji lub odnawiania działań w dziedzinie innej niż działalność instytucji finansowej;

viii. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA zajmuje się głównie prowadzeniem transakcji finansowych lub zabezpieczających ryzyko na rzecz lub z podmiotami powiązanymi, które nie są instytucjami finansowymi, oraz nie finansuje lub nie świadczy usług transakcji zabezpieczających ryzyko dla żadnego podmiotu niebędącego podmiotem powiązanym, pod warunkiem że grupa takich powiązanych podmiotów jest przede wszystkim zaangażowana w działalność inną niż działalność instytucji finansowej; lub

ix. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA jest "wyłączonym niefinansowym podmiotem zagranicznym", jak określono w odpowiednich przepisach Departamentu Skarbu Stanów Zjednoczonych; lub

x. niefinansowy podmiot z siedzibą poza USA spełnia wszystkie następujące wymagania:

− został utworzony i jest prowadzony w państwie swojej rezydencji wyłącznie dla celów religijnych, charytatywnych, naukowych, artystycznych, kulturalnych oraz edukacyjnych, lub został utworzony i jest prowadzony w państwie swojej rezydencji i jest organizacją zawodową, organizacją przedsiębiorców, izbą handlową, organizacją pracy, związkiem rolników lub działkowców, organizacją społeczną lub organizacją prowadzoną wyłącznie w celu wspierania rozwoju społecznego;

− jest zwolniony z podatku dochodowego w państwie swojej rezydencji;

− nie posiada udziałowców lub członków, którzy są właścicielami lub beneficjentami jego dochodu lub majątku;

− odpowiednie przepisy prawa państwa rezydencji tego podmiotu lub jego statut nie pozwalają na dystrybucję jego dochodu lub majątku osobie prywatnej lub podmiotowi niebędącemu podmiotem charytatywnym, z wyjątkiem działalności zgodnej z charytatywnym celem podmiotu lub na dystrybucję jako zapłatę lub rozsądną rekompensatę za świadczone usługi lub zapłatę odzwierciedlającą cenę rynkową nabytego przez ten podmiot majątku; oraz

− odpowiednie przepisy państwa siedziby tego podmiotu lub jego statutu wymagają, aby w przypadku likwidacji lub rozwiązania tego podmiotu wszelki majątek został przekazany na rzecz podmiotu rządowego lub organizacji non profit, lub przypadł w udziale rządowi państwa rezydencji tego podmiotu lub reprezentacji tego rządu w terenie.

Pod pojęciem dochodu aktywnego rozumie się dochód inny niż bierny. Na bierny dochód składają się w szczególności:

1) dywidendy oraz kwoty wypłacane zamiast dywidend,

2) odsetki,

3) dochody będące ekwiwalentem odsetek,

4) czynsze i opłaty licencyjne inne niż wynikające z aktywnego prowadzenia działalności handlowej lub gospodarczej z wykorzystaniem pracowników,

5) renty,

6) zyski ze sprzedaży lub przejęcia majątku generującego pasywny dochód,

7) zyski z transakcji (w tym z kontraktów dot. instrumentów pochodnych futures, forward i podobnych) dotyczących towarów,

8) nadwyżki dodatnich różnic kursowych nad ujemnymi różnicami kursowymi,

9) dochody netto z instrumentów finansowych, które przewidują wypłatę kwot przez jedną ze stron w określonych odstępach czasu a obliczonych przez odniesienie do określonego indeksu,

10) kwoty uzyskane na podstawie umów ubezpieczenia z elementem inwestycyjnym,

11) kwoty uzyskane przez spółkę ubezpieczeniową w związku z jej rezerwami na ubezpieczenia i renty.

d) Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach tzw. Pasywny Niefinansowy Podmiot Zagraniczny – oznacza każdy niefinansowy podmiot zagraniczny, który nie jest Aktywnym Niefinansowym Podmiotem Zagranicznym lub pełniącą funkcję płatnika zagraniczną spółką osobową lub zagranicznym trustem. W przypadku zaznaczenia tego prosimy o przejście do części trzeciej osób kontrolujących, które są amerykańskimi obywatelami lub rezydentami.

Część trzecia – wskazanie osób kontrolujących, które są amerykańskimi obywatelami lub rezydentami

W przypadku złożenia oświadczenia, że reprezentowany podmiot JEST Podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach, tj. PASYWNYM NIEFINANSOWYM PODMIOTEM ZAGRANICZNYM prosimy o udzielenie informacji o osobach kontrolujących, które są amerykańskimi obywatelami lub rezydentami.

WYŁĄCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI

Strona 33 z 61

Niniejszy dokument przeznaczony jest wyłącznie dla Klientów Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A., którym został udostępniony. Stanowi on jedynie ogólne podsumowanie zagadnień związanych z FATCA i Umową FATCA dla celów informacyjnych. Nie należy interpretować niniejszego dokumentu jako porady podatkowej lub prawnej. Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. nie gwarantuje jego precyzyjności ani kompletności i nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek błędy. Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. nie będzie również ponosił odpowiedzialności za jakiekolwiek straty wynikające z działania w oparciu o niniejszą informację. W przypadku wątpliwości Klientom zaleca się zasięgnięcie profesjonalnej porady prawnej i podatkowej uwzględniającej ich indywidualną sytuację.

Strona 34 z 61

Formularz FATCA

Katowice, data……………………

Imię i Nazwisko: ……………………………………………

Adres zamieszkania: ………………………………………..

PESEL (data urodzenia w przypadku cudzoziemców): …………………………

Nr rachunku: ……………………….

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA

Działając na podstawie art. 4 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywania Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA* (Dz. U. 2015 r. poz. 1712, dalej „Ustawa”) DM zobowiązany jest do uzyskania od Pana/Pani następującego oświadczenia, a odmowa złożenia przez Panią/Pana niniejszego oświadczenia uniemożliwia świadczenie usługi maklerskiej przez DM.

Oświadczam, że:

□ nie jestem podatnikiem USA**

□ jestem podatnikiem USA** i posiadam następujący numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number – TIN) ………………………..

Zobowiązuję się do niezwłocznej, nie później niż w terminie 30 dni od wystąpienia zmiany, aktualizacji oświadczenia, w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż niniejsze oświadczenie straciło aktualność oraz zobowiązuje się na żądanie DM do dostarczenia dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności złożonego oświadczenia.

DM informuje, że w przypadku zidentyfikowania podatnika USA dane Klienta będącego podatnikiem USA (w tym wartość jego rachunku) raz w roku zgodnie z Ustawą zostaną przekazane za pośrednictwem Ministerstwa Finansów do Urzędu Podatkowego USA - IRS.

..................................................................................... ...................................................

Data i czytelny podpis Klienta Pieczęć i podpis pracownika DM

* FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act

** Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA, 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:

1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu

Strona 35 z 61

Oświadczenie o rezydencji podatkowej - CRS

dla osób fizycznych oraz osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą

Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A., dalej DM BOŚ S.A. jest zobowiązany na podstawie Ustawy z 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (Dz. U. z 2017 r. poz. 648), dalej: Ustawa CRS, do przekazywania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego*, danych dotyczących osób będących rezydentami w państwie uczestniczącym na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego.

Imię/Imiona ………..…………………………………………………………………………………

Nazwisko ………..…………………………………………………………………………………

Typ dokumentu ………..…………………………………………………………………………………

Seria i nr dokumentu toż. ………..…………………………………………………………………………………

PESEL/Data urodzenia ………..…………………………………………………………………………………

Miejsce urodzenia ………..…………………………………………………………………………………

Oświadczam, że:

posiadam następujące rezydencje podatkowe (nie dotyczy USA):

a. Polska TAK ꙱ NIE꙱

b. inne kraje rezydencji podatkowej (nie dotyczy USA) TAK ꙱ NIE꙱

w przypadku zaznaczenia w lit. b odpowiedzi tak, niezbędne jest wpisanie poniżej wszystkich rezydencji podatkowych

Kraj rezydencji podatkowej

………………………………………………………………………………………………. Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji (TIN – Tax Identification Number)

꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱ Kraj rezydencji nie nadaje TIN: ꙱

Kraj rezydencji podatkowej

………………………………………………………………………………………………. Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji (TIN – Tax Identification Number)

꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱ Kraj rezydencji nie nadaje TIN: ꙱

Oświadczenie o statusie CRS Klienta może złożyć w jego imieniu także przedstawiciel ustawowy lub prawnie umocowany pełnomocnik.

Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową Klienta lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności.

Data …………………………… podpis …………………………………………………

*przez państwo uczestniczące rozumie się: a) inne, niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę do automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską. Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 15 października każdego roku kalendarzowego.

Administratorem danych osobowych jest DM BOŚ S.A. z siedzibą w Warszawie, 00-000 xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków DM BOŚ S.A., dotyczących identyfikacji klientów będących rezydentami państw uczestniczących na podstawie Ustawy. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawy lub usunięcia.

……………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko i podpis pracownika DM BOŚ S.A. przyjmującego oświadczenie Klienta.

Strona 36 z 61

Oświadczenie o rezydencji podatkowej - CRS

dla osób prawnych (również spółki cywilnej)

Nazwa ………..…………………………………………………………………………………

NIP ………..…………………………………………………………………………………

REGON ………..…………………………………………………………………………………

Adres siedziby ………..…………………………………………………………………………………

ulica, nr domu, nr lokalu

………..…………………………………………………………………………………

miejscowość, kod pocztowy

………..…………………………………………………………………………………

kraj

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (Dz. U. z 2017 r. poz. 648).

(Należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji)

1. ꙱ Instytucja Finansowa

2. ꙱ Aktywny NFE – podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym

3. ꙱ Aktywny NFE – instytucje rządowe (w tym banki centralne, organizacje międzynarodowe)

4. ꙱ Aktywny NFE – Inne

5. ꙱ Pasywny NFE – (po zaznaczeniu konieczne jest uzupełnienie cz. dot. beneficjenta rzeczywistego)

Podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujące rezydencje podatkowe (nie dotyczy USA):

a. Polska TAK ꙱ NIE꙱

b. Inne kraje rezydencji podatkowej (nie dotyczy USA) TAK ꙱ NIE꙱

w przypadku zaznaczenia w lit. b odpowiedzi tak, niezbędne jest wpisanie poniżej wszystkich rezydencji podatkowych

Kraj rezydencji podatkowej

……………………………………………………………………………………………….

kraj

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji (TIN – Tax Identification Number)

꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱ Kraj rezydencji nie nadaje TIN: ꙱

Kraj rezydencji podatkowej

……………………………………………………………………………………………….

kraj

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji (TIN – Tax Identification Number)

꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱ Kraj rezydencji nie nadaje TIN: ꙱

Strona 37 z 61

Oświadczenie o rezydencji podatkowej beneficjenta rzeczywistego

(wypełnia się w przypadku zaznaczenia pola nr 5 w statusie podmiotu)

Imię/Imiona ………..…………………………………………………………………………………

Nazwisko ………..…………………………………………………………………………………

Typ dokumentu ………..…………………………………………………………………………………

Seria i nr dokumentu toż. ………..…………………………………………………………………………………

PESEL/Data urodzenia ………..…………………………………………………………………………………

Miejsce urodzenia ………..…………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ………..…………………………………………………………………………………

ulica, nr domu, nr lokalu

………..…………………………………………………………………………………

miejscowość, kod pocztowy

………..…………………………………………………………………………………

kraj

Posiada następujące rezydencje podatkowej (nie dotyczy USA):

a. Polska TAK ꙱ NIE꙱

b. inne kraje rezydencji podatkowej (nie dotyczy USA) TAK ꙱ NIE꙱

w przypadku zaznaczenia w lit. b odpowiedzi tak, niezbędne jest wpisanie poniżej wszystkich rezydencji podatkowych

……………………………………………………………………………………………….

kraj

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji (TIN – Tax Identification Number)

꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱ Kraj rezydencji nie nadaje TIN: ꙱

……………………………………………………………………………………………….

kraj

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji (TIN – Tax Identification Number)

꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱꙱ Kraj rezydencji nie nadaje TIN: ꙱

Nazwa podmiotu ………..…………………………………………………………………………………

kontrolowanego ………..…………………………………………………………………………………

Strona 38 z 61

Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową podmiotu lub beneficjenta rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności.

Data ……………………………

……………………………………………………………………………………………………………

podpis osób uprawionych do reprezentacji

……………………………………………………………………………………………………………

podpis osób uprawionych do reprezentacji

……………………………………………………………………………………………………………

podpis osób uprawionych do reprezentacji

……………………………………………………………………………………………………………

podpis osób uprawionych do reprezentacji

Administratorem danych osobowych jest DM BOŚ S.A. z siedzibą w Warszawie, 00-000 xx. Xxxxxxxxxxxxx 00/00. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków DM BOŚ S.A., dotyczących identyfikacji klientów będących rezydentami państw uczestniczących na podstawie Ustawy CRS. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawy lub usunięcia.

……………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko i podpis pracownika DM BOŚ S.A. przyjmującego oświadczenie Klienta.

Strona 39 z 61

Załącznik 1 do oświadczenia o rezydencji podatkowej - CRS dla osoby prawnej

Lp.

Status CRS Klienta

instytucjonalnego

Definicja

Przykładowe podmioty

Instytucja Finansowa

Bank, SKOK, zakład ubezpieczeń na życie, dom maklerski, fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny lub inny podmiot prowadzący analogiczną działalność, tj. działalność w zakresie:

• przyjmowania depozytów,

• oferowania ubezpieczeń z elementem inwestycyjnym,

• przechowywania aktywów na rzecz innych osób,

• inwestowania, zarządzania lub administrowania środkami finansowymi

innych osób.

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

• Bank (w tym bank spółdzielczy),

• SKOK,

• Zakład ubezpieczeń na życie,

• Dom maklerski,

• Fundusz inwestycyjny,

• Fundusz emerytalny,

• Trust.

Aktywny NFE – podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem

giełdowym

Podmiot niebędący instytucją finansową, który jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu CRS (50% udział bezpośredni lub pośredni w podmiocie składającym oświadczenie ma podmiot notowany na giełdzie, podmiot składający oświadczenie posiada taki udział w podmiocie notowanym na giełdzie lub też jeden podmiot posiada taki udział w podmiocie składającym oświadczenie i podmiocie notowanym na

giełdzie).

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

• Spółka notowana na giełdzie w Polsce lub w innym kraju,

• Podmiot należący do grupy kapitałowej, w której podmiot dominujący jest notowany na giełdzie w Polsce lub innym kraju.

Aktywny NFE – instytucje rządowe (w tym banki centralne, organizacje

międzynarodowe)

Podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający jeden z poniższych statusów:

• instytucji rządowej,

• banku centralnego,

• organizacji międzynarodowej.

Wskazane obok warunku spełniają x.xx. następujące podmioty:

• Organy administracji rządowej, agencje

rządowe, jednostki samorządu terytorialnego,

• Narodowy Bank Polski lub bank centralny innego kraju,

• ONZ, NATO.

Aktywny NFE – Inne

Podmiot niebędący instytucją finansową, u którego ponad

50% dochodów brutto w

Wskazane obok warunku spełniają x.xx. następujące

podmioty:

Strona 40 z 61

poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez ten podmiot w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują dochód aktywny.

Do tej kategorii zaliczają się również podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej

siedziby z opodatkowania.

• Spółka prowadząca działalność handlową, produkcyjną lub świadcząca usług z siedzibą w Polsce lub innym kraju.

• Organizacje charytatywne.

Pasywny NFE

Podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający siedzibę w Polsce lub innym kraju, nie zaliczający się do żadnej z kategorii Aktywnego Podmiotu Niefinansowego wskazanych powyżej.

Do tej kategorii zaliczają się również podmioty inwestycyjne (np. fundusze, trusty) z krajów, które nie przystąpiły do CRS (np. USA).

Wskazane obok warunku spełniają x.xx. następujące podmioty:

• Spółka (istniejąca dłużej niż 24 miesiące), nieprowadząca rzeczywistej działalności gospodarczej, osiągająca jedynie dochody inwestycyjno- oszczędnościowe,

• Spóła działająca na zasadach holdingu, która jest właścicielem instytucji finansowych,

• Fundusz inwestycyjny lub trust z USA

Strona 41 z 61

(dotyczy Klientów, dla których DM świadczy usługi w zakresie udostępniania Danych rynkowych TGE)

DOSTĘP DO DANYCH RYNKOWYCH TGE

Aneks z dnia ………………….

Aneks do Umowy świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. zawartej w dniu

……………………... pomiędzy Domem Maklerskim Banku Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie 00-517, przy xx. Xxxxxxxxxxxxxxx 00/00, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla

m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000048901, z kapitałem zakładowym w wysokości 23.640.000,00 złotych wpłaconym w całości, NIP 000-00-00-000, zwaną dalej

„DM”, reprezentowaną przez:

………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby reprezentującej DM)

nazwa firmy: .......................................................................

KRS: .......................................................................

Regon: .......................................................................

reprezentowaną przez:

imię i nazwisko: ......................................................................................

seria i nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL (lub data urodzenia): ............................................

adres zamieszkania: ......................................................................................

oraz:

imię i nazwisko: ......................................................................................

seria i nr dokumentu tożsamości: ...........................PESEL(lub data urodzenia): ............................................

adres zamieszkania: ......................................................................................

zwaną dalej „Klientem”

zwanych dalej łącznie „Stronami”.

W związku ze świadczeniem usług maklerskich przez DM dla Klienta Strony uzupełniają treść Umowy o następujące zapisy:

§ 1

1. DM zobowiązuje się wobec Klienta do udostępniania danych rynkowych dotyczących instrumentów notowanych na rynkach organizowanych przez Towarową Giełdę Energii S.A. (dalej „Dane rynkowe TGE”) za pośrednictwem oprogramowania wskazanego przez DM.

2. DM przekazuje Dane rynkowe TGE na podstawie umowy dystrybucyjnej zawartej z Giełdą Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. (dalej GPW). Klient wyraża zgodę na udostępnienie przez DM niniejszej Umowy GPW i jej audytorom, w celu przeprowadzenia przez nią kontroli oraz wyraża zgodę na ujawnienie przez DM jego danych osobowych stanowiących tajemnicę zawodową GPW i jej audytorom.

3. Klient wskazuje wśród osób upoważnionych do reprezentacji lub pełnomocników, użytkowników Danych rynkowych TGE. Lista osób upoważnionych do korzystania z Danych rynkowych TGE stanowi załącznik do niniejszego Aneksu. Zmiana tego dokumentu nie wymaga formy aneksu.

4. Klient uzyskuje dostęp do Danych rynkowych TGE po podpisaniu niniejszego Aneksu oraz aktywowaniu przez DM odpowiednich opcji w oprogramowaniu wskazanym przez DM nie później niż w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania przez DM podpisanego przez Klienta Xxxxxx.

Strona 42 z 61

§ 2

1. Klient ma prawo:

a. do odbioru Danych rynkowych TGE wyłącznie dla własnych wewnętrznych potrzeb informacyjnych, bez prawa ich rozpowszechniania w jakiejkolwiek formie w całości lub w części.

2. Klient zobowiązany jest do:

a. nieprzenoszenia praw i obowiązków wynikających z poniższego Aneksu na osoby trzecie,

b. nienadawania, nie reemitowania, nie sprzedawania w całości lub w części Danych rynkowych TGE w całości lub w części,

c. niekorzystania z Danych rynkowych TGE w jakimkolwiek innym celu niż opisany w Aneksie, w szczególności poprzez przesyłanie ich w jakikolwiek sposób, w całości lub części, w jakiejkolwiek formie, jakiejkolwiek osobie trzeciej oraz tworzenia jakichkolwiek informacji pochodnych na podstawie Danych rynkowych TGE,

d. nieudostępniania otrzymywanych Danych rynkowych TGE za pomocą urządzeń teletransmisyjnych i/lub w postaci elektronicznego przekazu innym podmiotom lub osobom,

e. powzięcia i utrzymania odpowiednich środków bezpieczeństwa celem zabezpieczenia treści Danych rynkowych TGE przed nieupoważnionym dostępem, użyciem lub kopiowaniem, a także niezwłocznego powiadomienia DM w przypadku stwierdzenia przez niego przypadku nieupoważnionego dostępu, użycia lub kopiowania.

3. Klient wyraża zgodę na przekazywanie GPW anonimowych informacji statystycznych.

4. Klient nie może korzystać z Danych rynkowych TGE w celu tworzenia, rozwijania, rozliczania produktów finansowych oraz towarowych produktów finansowych (np. indeksów, instrumentów terminowych, finansowych oraz instrumentów pochodnych w tym ich instrumentów bazowych) bez uprzedniej pisemnej zgody TGE w formie odrębnej umowy, której zawarcie może wiązać się z dodatkowymi warunkami i opłatami. W celu uniknięcia wątpliwości:

a. analizy, porównania oraz prace generyczne nie są traktowane jako produkty finansowe lub towarowe produkty finansowe oraz DM zwraca uwagę i ostrzega, iż

b. TGE ma wyłączne prawo do ustalania czy dany produkt stanowi produkt finansowy lub towarowy produkt finansowy.

§ 3

1. Dostęp do Danych rynkowych TGE jest odpłatny. Wysokość opłat określa Tabela opłat i prowizji Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na Towarowej Giełdzie Energii S.A.

2. Opłata pobierana jest z rachunku pieniężnego Klienta pierwszego dnia każdego miesiąca od każdego użytkownika Danych rynkowych TGE, wskazanego na Liście osób upoważnionych do korzystania z Danych rynkowych TGE w miesiącu poprzednim.

3. Klient ma prawo zmiany Listy osób upoważnionych do korzystania z Danych rynkowych TGE w trakcie miesiąca kalendarzowego. W takim przypadku opłata, o której mowa w ustępie powyżej będzie naliczana w pełnej wysokości od każdego użytkownika Danych rynkowych TGE, który w danym miesiącu miał prawo z nich korzystać niezależnie od faktycznego czasu korzystania przez użytkowników z Danych rynkowych TGE.

4. Klient jest zobowiązany zapewnić w terminie wskazanym w ust.2 środki pieniężne w wysokości wystarczającej na pokrycie opłaty w stosunku do wszystkich wskazanych użytkowników Danych rynkowych TGE. W przypadku gdy Klient nie zapewni środków pieniężnych, o których mowa niniejszym ustępie, DM przekazuje Klientowi żądanie uzupełnienia środków w ciągu 7 dni na adres mailowy wskazany w Umowie lub telefonicznie. W przypadku braku wystarczających środków pieniężnych na pokrycie wspomnianych opłat mimo dwukrotnego przekazania żądania ich uzupełnienia, DM ma prawo wstrzymać dostęp do Danych rynkowych TGE wszystkim użytkownikom wskazanym przez Klienta i wypowiedzieć niniejszy Xxxxx w trybie natychmiastowym.

§ 4

1. DM jest uprawniony do wprowadzania przerw w udostępnianiu Danych rynkowych TGE w całości lub w części, przy czym DM dołoży wszelkich starań, aby poinformować Klienta z wyprzedzeniem o planowanej przerwie oraz aby przerwy następowały jedynie z ważnych powodów.

Strona 43 z 61

2. DM nie ponosi odpowiedzialności wobec Klienta ani jakichkolwiek osób trzecich za szkody, w tym za utratę spodziewanych korzyści, a wynikłych w związku z udostępnianiem Danych rynkowych TGE, jeżeli są one następstwem okoliczności, za które DM nie ponosi odpowiedzialności.

§ 5

1. Klient ma prawo do rezygnacji z otrzymywania Danych rynkowych TGE w dowolnym momencie. Rezygnacja z korzystania z Danych rynkowych TGE możliwa jest poprzez wysłanie do DM pisemnej rezygnacji. Rezygnacja powyższa stanowi wypowiedzenie niniejszego Aneksu z dniem otrzymania jej przez DM. Rozwiązanie Xxxxxx nie powoduje wygaśnięcia zobowiązań Klienta wobec DM z tytułu opłat lub opłat zaległych.

2. Rozwiązanie niniejszego Aneksu może nastąpić ze skutkiem natychmiastowym w następujących sytuacjach:

a. jeżeli Klient w sposób rażący naruszył postanowienia Aneksu, albo

b. w sytuacji przekazania DM przez GPW żądania rozwiązania Xxxxxx z powodu naruszenia zasad korzystania z Danych rynkowych TGE.

§ 6

1. Pozostałe postanowienia Umowy nie ulegają zmianie.

2. Aneks został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

3. Aneks wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez obie Strony.

.............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 44 z 61

Załącznik do Aneksu Dostęp do Danych rynkowych TGE

…………………., dnia r.

My niżej podpisani:

Lista osób upoważnionych do korzystania z Danych rynkowych TGE Numery rejestrów: ……………………..

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia):.....................................

adres zamieszkania: .....................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa Klienta) niniejszym upoważniamy następujące osoby do

korzystania z Danych rynkowych TGE.

Akceptujemy fakt, że wskazanie każdego użytkownika wiąże się z opłatą wynikającą z Tabeli opłat i prowizji Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na Towarowej Giełdzie Energii S.A.

Lp.	Imię i Nazwisko*	Identyfikator
1
2
3
4
5
6

* wyżej wskazane osoby są jednocześnie reprezentantami lub pełnomocnikami Klienta i wyraziły uprzednio zgodę na przetwarzanie danych osobowych w osobnym dokumencie związanym z Umową.

............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 45 z 61

Załącznik do Aneksu Dostęp do Danych rynkowych TGE

…………………., dnia r.

Lista osób upoważnionych do korzystania z Danych rynkowych TGE (Klient jest osobą fizyczną)

Numery rejestrów: ………………

działając w imieniu i na rzecz (nazwa Klienta) niniejszym upoważniam następujące osoby do

korzystania z Danych rynkowych TGE.

Akceptuję fakt, że wskazanie każdego użytkownika wiąże się z opłatą wynikającą z Tabeli opłat i prowizji Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na Towarowej Giełdzie Energii S.A.

Lp.	Imię i Nazwisko*	Identyfikator
1
	Zobowiązuję się do: − nienadawania, nie reemitowania, nie sprzedawania w całości lub w części Danych rynkowych TGE w całości lub w części, − niekorzystania z Danych rynkowych TGE w jakimkolwiek innym celu niż opisany w Aneksie, w szczególności poprzez przesyłanie ich w jakikolwiek sposób, w całości lub części, w jakiejkolwiek formie, jakiejkolwiek osobie trzeciej oraz tworzenia jakichkolwiek informacji pochodnych na podstawie Danych rynkowych TGE, − nieudostępniania otrzymywanych Danych rynkowych TGE za pomocą urządzeń teletransmisyjnych i/lub w postaci elektronicznego przekazu innym podmiotom lub osobom, − powzięcia i utrzymania odpowiednich środków bezpieczeństwa celem zabezpieczenia treści Danych rynkowych TGE przed nieupoważnionym dostępem, użyciem lub kopiowaniem, a także niezwłocznego powiadomienia DM w przypadku stwierdzenia przez niego przypadku nieupoważnionego dostępu, użycia lub kopiowania − niekorzystania z Danych rynkowych TGE w celu tworzenia, rozwijania, rozliczania produktów finansowych oraz towarowych produktów finansowych (np. indeksów, instrumentów terminowych, finansowych oraz instrumentów pochodnych w tym ich instrumentów bazowych)
	Podpis użytkownika
2
	Zobowiązuję się do: − nienadawania, nie reemitowania, nie sprzedawania w całości lub w części Danych rynkowych TGE w całości lub w części, − niekorzystania z Danych rynkowych TGE w jakimkolwiek innym celu niż opisany w Aneksie, w szczególności poprzez przesyłanie ich w jakikolwiek sposób, w całości lub części, w jakiejkolwiek formie, jakiejkolwiek osobie trzeciej oraz tworzenia jakichkolwiek informacji pochodnych na podstawie Danych rynkowych TGE, − nieudostępniania otrzymywanych Danych rynkowych TGE za pomocą urządzeń teletransmisyjnych i/lub w postaci elektronicznego przekazu innym podmiotom lub osobom, − powzięcia i utrzymania odpowiednich środków bezpieczeństwa celem zabezpieczenia treści Danych rynkowych TGE przed nieupoważnionym dostępem, użyciem lub kopiowaniem, a także niezwłocznego powiadomienia DM w przypadku stwierdzenia przez niego przypadku nieupoważnionego dostępu, użycia lub kopiowania − niekorzystania z Danych rynkowych TGE w celu tworzenia, rozwijania, rozliczania produktów finansowych oraz towarowych produktów finansowych (np. indeksów, instrumentów terminowych, finansowych oraz instrumentów pochodnych w tym ich instrumentów bazowych)
	Podpis użytkownika

* wyżej wskazane osoby są jednocześnie pełnomocnikami Klienta i wyraziły uprzednio zgodę na przetwarzanie danych osobowych w osobnym dokumencie związanym z Umową.

............................................................................ ………………………………………

podpis Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 46 z 61

(dotyczy Klientów, dla których DM świadczy usługi maklerskie na rynkach energii elektrycznej i/lub gazu)

…………………, dnia ……………

Nazwa Klienta: ….……………

Nr rachunku: ….……………

KRS: ……………….

REGON/NIP: ……………….

reprezentowanym przez:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia):.....................................

adres zamieszkania: .....................................

zwanym dalej „Klientem”,

Upoważnienie dla DM

do złożenia wniosku do RRM TGE o przekazywanie informacji do ACER

W związku z obowiązkiem Klienta wynikającym z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1227/2011 z dnia 25 października 2011 r. w sprawie integralności i przejrzystości hurtowego rynku Energii (dalej Rozporządzenie REMIT), do przekazania do Agencji ds. Współpracy Regulatorów Rynków Energii powołanej Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 713/2009 z dnia 13.07.2009 r. (dalej „ACER”) informacji o zawartych na giełdzie towarowej kontraktach standardowych w rozumieniu art. 3 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1348/2014 z dnia 17 grudnia 2014

r. w sprawie przekazywania danych wdrażające art. 8 ust. 2 i 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1227/2011 w sprawie integralności i przejrzystości hurtowego rynku energii oraz o zleceniach skojarzonych i nieskojarzonych jak i informacji o zmianie lub rozwiązaniu zawartych kontraktów

Klient niniejszym upoważnia DM do złożenia wniosku do RRM TGE o przekazywanie ww. informacji do ACER w imieniu Xxxxxxx.

Klient oświadcza, że posiada następujący kod ACER: ……………………..

Wnioskowana data rozpoczęcia Usługi*: …………………….

Klient oświadcza, iż jest zobowiązany do regularnego weryfikowania kompletności, dokładności i terminowości informacji przekazywanych w imieniu Klienta przez RRM TGE, za pośrednictwem udostępnionej przez RRM TGE niepublicznej strony internetowej, na której umieszczone będą raporty zawierające informacje o transakcjach i zleceniach Klienta wykonanych za pośrednictwem DM, przekazywane przez RRM TGE do ACER.

Klient zobowiązuje się do pokrywania kosztów z tytułu raportowania do RRM TGE zgodnie z Tabelą opłat i prowizji.

.............................................................................

Data i podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

.................................................

Data i podpis reprezentanta Klienta

* Rozpoczęcie raportowania Danych Transakcyjnych przez RRM TGE lub umożliwienie Dostępu do Danych Transakcyjnych, następuje z dniem określonym we wniosku, jednak nie wcześniej niż w dniu następującym po dniu, w którym TGE zaakceptuje wniosek. DM poinformuje o terminie z jakim rozpoczął raportowanie danych Klienta.

Strona 47 z 61

Załącznik do Upoważnienia dla DM do złożenia wniosku do RRM TGE o przekazywanie informacji do ACER.

………………….., dnia r.

Lista osób upoważnionych do uzyskania dostępu do systemu RRM TGE

My niżej podpisani:

imię i nazwisko: .....................................

seria nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

oraz:

imię i nazwisko: .....................................

seria nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

działając w imieniu i na rzecz ……………………………………

(nazwa Klienta) niniejszym upoważniamy następujące osoby do uzyskania dostępu do systemu RRM TGE dla następujących rynków:

- energii elektrycznej:

Lp.	Imię i Nazwisko	Telefon stacjonarny	Telefon komórkowy	Adres e-mail
1
2
3

- gazu:

Lp.	Imię i Nazwisko	Telefon stacjonarny	Telefon komórkowy	Adres e-mail
1
2
3

UWAGA: w przypadku zmiany osób, Wnioskujący powinien ponownie dosłać aktualną listę wraz z podaniem daty aktualizacji

Informujemy, iż w przypadku wskazania osób innych niż reprezentant lub pełnomocnik DM staje się administratorem ich danych osobowych w związku z czym przekaże im informację o Polityce prywatności dla reprezentantów na wskazane powyżej adresy e-mail.

............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

.................................................

podpis reprezentanta Klienta

Strona 48 z 61

(dotyczy Klientów, dla których DM świadczy usługi maklerskie na rynkach energii elektrycznej)

Aneks z dnia ………………….

Aneks do Umowy świadczenia usług maklerskich przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. zawartej w dniu pomiędzy Domem Maklerskim Banku Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna z siedzibą

w Warszawie 00-517, przy xx. Xxxxxxxxxxxxxxx 00/00, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000048901, z kapitałem zakładowym w wysokości 23.640.000,00 złotych wpłaconym w całości, NIP 000-00-00-000, zwaną dalej „DM”, reprezentowaną przez:

………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby reprezentującej DM)

nazwa Klienta: ……………………..……

nr rachunku: ………………..…………

KRS: …………………..………

REGON/NIP: ………………..…………

reprezentowanym przez:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia):.....................................

adres zamieszkania: .....................................

oraz:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia):.....................................

adres zamieszkania: .....................................

zwanym dalej „Klientem”, zwanych dalej łącznie „Stronami”.

W związku ze świadczeniem usług maklerskich przez DM dla Klienta na rynkach energii elektrycznej prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A., Strony uzupełniają treść Umowy o następujące zapisy:

§1

Klient oświadcza, że*:

[ ] 1. posiada wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki koncesję na:

[ ] a) obrót energią elektryczną – nr koncesji: ………………………………

[ ] b) wytwarzanie energii elektrycznej – nr koncesji: ………………………

[ ] c) dystrybucję energii elektrycznej – nr koncesji: ………………………..

[ ] d) przesył energii elektrycznej – nr koncesji: …………………………….

której kserokopia stanowi załącznik do niniejszego aneksu.

[ ] 2. nie posiada koncesji wydanej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki.

*- zaznaczyć właściwe

§2

Klient oświadcza, że na rynkach energii elektrycznej będzie zawierać za pośrednictwem DM następujące transakcje*:

[ ] 1. sprzedaż energii elektrycznej

[ ] 2. zakup energii elektrycznej w celu dalszej odsprzedaży

Strona 49 z 61

[ ] 3. zakup energii elektrycznej na potrzeby wytwarzania/ dystrybucji/przesyłu [ ] 4. zakup energii elektrycznej na potrzeby własne

*- zaznaczyć właściwe

§3

1. Klient oświadcza, że:*

[ ] a) jest uczestnikiem Rynku Bilansującego prowadzonego przez Operatora Systemu Przesyłowego (OSP) i we własnym zakresie wykonuje zadania Operatora Rynku (OR) dla własnych jednostek grafikowych. Klient posiada następujące kody:

uczestnika rynku (UR): ……………………………

operatora rynku (OR): ……………………………..

[ ] b) jest uczestnikiem Rynku Bilansującego prowadzonego przez Operatora Systemu Przesyłowego (OSP) o kodzie uczestnika (UR) …………………….….. i zawarł z Operatorem Xxxxx (OR), którym jest:

……………………………………………………………………………………...……..

………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa OR, adres)

posiadającym kod operatora rynku (OR) , umowę o wykonywanie zadań operatora

rynku dla jednostek grafikowych Klienta;

[ ] c) zawarł umowę o bilansowanie z Podmiotem Odpowiedzialnym za Bilansowanie Handlowe (POB), którym jest: ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………................................,

(nazwa POB, adres)

posiadającym kod uczestnika rynku (UR) oraz kod operatora rynku

(OR): ………………………………...

Na potrzeby transakcji zawieranych na TGE Klient będzie korzystał z jednostki grafikowej udostępnionej przez POB. Klient składa pisemną zgodę POB na wykorzystywanie przez Klienta udostępnionej jednostki grafikowej oraz na wskazywanie ww. jednostki grafikowej przez DM w transakcjach zawieranych na TGE na rachunek Klienta stanowiącą załącznik do niniejszego aneksu;

[ ] d) nie posiada urządzeń i instalacji fizycznie przyłączonych do sieci przesyłowej lub sieci dystrybucyjnej objętej obszarem Rynku Bilansującego, a jedynie jest stroną transakcji sprzedaży lub kupna energii elektrycznej. Dodatkowo Klient oświadcza, że całość nabywanej za pośrednictwem DM energii elektrycznej na TGE będzie przeznaczona do dalszej odsprzedaży;

[ ] e) za wyjątkiem jednostek wytwórczych przyłączonych do sieci przesyłowej lub dystrybucyjnej (dotyczy podmiotów posiadających oprócz koncesji na obrót również koncesję na wytwarzanie), nie posiada innych urządzeń i instalacji przyłączonych fizycznie do sieci przesyłowej lub dystrybucyjnej objętej obszarem Rynku Bilansującego, służących do pobierania energii elektrycznej na własny użytek. Dodatkowo Klient oświadcza, że całość nabywanej za pośrednictwem DM energii elektrycznej na TGE będzie przeznaczona do dalszej odsprzedaży lub w celu jej zużycia na potrzeby wytwarzania.

[ ] f) posiada urządzenia i instalacje przyłączone fizycznie do sieci przesyłowej lub sieci dystrybucyjnej objętej obszarem Rynku Bilansującego, służące do pobierania energii elektrycznej na własny użytek.

[ ] g) jest odbiorcą przemysłowym w myśl Regulaminu oraz spełnia wymogi określone w § 38 ust. 2 lit c Regulaminu.

[ ] h) jest odbiorcą przemysłowym w myśl Regulaminu oraz spełnia wymogi określone w § 38 ust. 2 lit d Regulaminu.

*zaznaczyć właściwe

Strona 50 z 61

Klient wskazuje następujące kody jednostek grafikowych (JG) służących do zawierania transakcji na jego rachunek na TGE:

Kod JG: Nazwa pełna JG:

………………………………….. …………………………………………..

2. W przypadku zaznaczenia w ust. 1 punktu c, Klient zobowiązany jest do dostarczenia pisemnej zgody POB na wykorzystywanie przez Klienta udostępnionej jednostki grafikowej oraz uzyskać zgodę POB na wskazywanie ww. jednostki grafikowej przez DM w transakcjach zawieranych na TGE na rachunek Klienta, zgodnie z wzorem określonym przez DM.

3. W przypadku Klientów posiadających koncesję na obrót, którzy dodatkowo zaznaczyli w ust. 1 punkt d lub e, Klient zobowiązuje się składać oprócz Deklaracji, o której mowa w § 2 pkt 5 Regulaminu, dotyczącej danego roku kalendarzowego zgodnie z postanowieniami § 5 ust. 6 Regulaminu, również deklaracje cząstkowe, zawierające informacje o ilości energii elektrycznej zakupionej i zużytej na własny użytek oraz przeznaczonej do dalszej odsprzedaży w danym miesiącu kalendarzowym, w terminie do ostatniego dnia kolejnego miesiąca kalendarzowego.

§ 4

1. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 2, warunkiem realizacji zlecenia kupna energii elektrycznej i/lub instrumentów terminowych towarowych na energię elektryczną jest posiadanie przez Klienta na rachunku pieniężnym zabezpieczenia w postaci środków pieniężnych na pokrycie kosztów wykonania przez DM obowiązków w zakresie uzyskania i przedstawienia do umorzenia Prezesowi Urzędu Regulacji Energetyki:

a. świadectwa pochodzenia, świadectwa pochodzenia biogazu, świadectwa pochodzenia z kogeneracji,

b. świadectwa efektywności energetycznej.

2. DM odstępuje od wymogu posiadania zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1, w przypadku Klientów, którzy zaznaczyli w § 3 ust. 1 lit. d lub e, o ile Klient wypełnia zobowiązanie wskazane w § 3 ust. 3 niniejszego aneksu. DM zastrzega, iż w przypadku naruszenia postanowień § 3 ust. 3 niniejszego aneksu znajdą zastosowanie postanowienia § 38 ust. 3 Regulaminu.

3. DM odstępuje od wymogu posiadania zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1 lit a, w przypadku Klientów, którzy zaznaczyli w § 3 ust. 1 lit. h, o ile Klient widnieje w odpowiednim, aktualnym wykazie odbiorców przemysłowych ogłoszonym w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Regulacji Energetyki, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, i złoży oświadczenie o którym mowa w § 38 ust. 2 Regulaminu.

4. DM odstępuje od wymogu posiadania zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1 lit b, w przypadku Klientów, którzy zaznaczyli w § 3 ust. 1 lit g, o ile Klient widnieje w odpowiednim, aktualnym wykazie odbiorców przemysłowych ogłoszonym w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Regulacji Energetyki, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

5. W przypadku otrzymania przez DM pisemnej zgody Klienta na zaliczenie należących do niego praw majątkowych zapisanych na koncie Klienta w Rejestrze Świadectw oraz ujawnionych w rejestrze towarów giełdowych Klienta, na poczet wypełnienia przez DM obowiązku, o którym mowa w ust. 1, powstałego z tytułu realizacji transakcji na zlecenie Klienta, DM wyraża zgodę na odblokowanie zablokowanych środków pieniężnych stanowiących ww. zabezpieczenie, pod warunkiem dokonania blokady równoważnej ilości praw majątkowych na koncie Klienta w Rejestrze Świadectw prowadzonym przez Towarową Giełdę Energii S.A. oznaczonym kodem oraz

w rejestrze towarów giełdowych Klienta.

§ 5

1. W okresie od chwili złożenia zlecenia do dnia D-3 (D minus trzy dni), gdzie D jest dniem dostawy energii elektrycznej, wysokość zabezpieczenia, o którym mowa w § 4, dotyczącego zleceń kupna instrumentów terminowych towarowych na energię elektryczną, ustala się na poziomie równym …….. % wysokości zabezpieczenia określonego w § 38 ust. 5 lit. a Regulaminu, powiększonej o podatek VAT, o ile taki obowiązek

Strona 51 z 61

wynika z obowiązujących przepisów prawa. Powyższe zabezpieczenie nalicza się od całości energii elektrycznej wynikającej z nabywanego instrumentu terminowego towarowego. Począwszy od dnia D-2, oprócz zabezpieczenia, o którym mowa powyżej, w odniesieniu do ilości energii elektrycznej, która ma zostać dostarczona w dniu D, Klient zobowiązany jest złożyć dodatkowe zabezpieczenie w wysokości równej zabezpieczeniu określonemu w § 38 ust. 5 lit. a Regulaminu, powiększone o podatek VAT, o ile taki obowiązek wynika z obowiązujących przepisów prawa. Klient ma obowiązek uzupełniać ww. zabezpieczenia w opisany wyżej sposób aż do dnia, w którym łączna wartość zabezpieczeń wraz z podatkiem VAT osiągnie wielkość niezbędną do wywiązania się DM z obowiązku, o którym mowa w § 4.

2. Klient przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę na to, aby w przypadku niewywiązania się przez niego z obowiązku uzupełniania zabezpieczeń, o których mowa w ust. 1, DM dokonywał w dniu D-1 (D minus jeden dzień) interwencyjnej sprzedaży energii elektrycznej nabytej w ramach instrumentu terminowego towarowego, w części niezabezpieczonej w dniu D-2, a mającej mieć dostawę w dniu D.

§ 6

DM zobowiązuje się informować Xxxxxxx o zawieszeniu świadczenia usług na podstawie postanowień § 38 ust. 3 Regulaminu przesyłając komunikat na następujący adres e-mailowy: …………………………………………

§ 7

1. DM zobowiązuje się wobec Klienta do świadczenia usług określonych w Regulaminie za pośrednictwem poczty elektronicznej e-mail z zastrzeżeniem postanowień Regulaminu dotyczących potwierdzania zleceń e-mailowych.

2. Strony ustalają hasło w brzmieniu (maksymalnie 12 znaków), które Klient zobowiązany jest używać w celu zabezpieczenia dyspozycji składanej drogą e-mailową, o której mowa w ust. 1.

§ 8

1. Pozostałe postanowienia Umowy nie ulegają zmianie.

2. Aneks został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

3. Aneks wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez obie Strony.

............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 52 z 61

Załącznik do Aneksu do Umowy świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. (dotyczy Klientów, dla których DM świadczy usługi maklerskie na rynkach energii elektrycznej)

…………………., dnia r.

Lista osób upoważnionych do kontaktów w sprawie grafikowania energii elektrycznej

My niżej podpisani:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa Klienta) niniejszym upoważniamy następujące osoby do

kontaktów z Towarową Giełdą Energii S.A. w sprawie grafikowania energii elektrycznej.

Lp.	Imię i Nazwisko Pełniona funkcja	Telefon stacjonarny	Telefon komórkowy	Adres e-mail
1
2
3
4
5
6
7

Informacja o osobach upoważnionych przez Xxxxxxx wraz z ich danymi wskazanymi na niniejszej liście zostanie przekazana do Towarowej Giełdy Energii S.A.

............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 53 z 61

(dotyczy Klientów, dla których DM świadczy usługi maklerskie na rynkach gazu)

Aneks z dnia ………………….

………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby reprezentującej DM)

nazwa Klienta: ……………………..……

nr rachunku: ………………..…………

KRS: …………………..………

REGON/NIP: ………………..…………

reprezentowanym przez:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

oraz:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

zwanym dalej „Klientem”, zwanych dalej łącznie „Stronami”.

W związku ze świadczeniem usług maklerskich przez DM dla Klienta na rynkach gazu prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A., Strony uzupełniają treść Umowy o następujące zapisy:

§1

1. Klient oświadcza, że posiada ważną umowę z Operatorem Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. (dalej Operator) o świadczenie usług przesyłania gazu, w tym bilansowania wraz z przydziałem zdolności (dalej PZ) albo przydziałem przepustowości, która umożliwia wykonywanie transakcji zawartych na TGE. Kserokopia załącznika do umowy z Operatorem, w którym określony został PZ stanowi załącznik do niniejszego aneksu.

2. Dodatkowo Klient oświadcza, że:*

a. [ ] posiada wydaną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki koncesję na obrót paliwami gazowymi nr ,

b. [ ] nie posiada koncesji wydanej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki.

§2

Klient oświadcza, że na rynkach gazu będzie zawierać za pośrednictwem DM następujące transakcje*: [ ] 1. sprzedaż gazu,

[ ] 2. zakup gazu w celu dalszej odsprzedaży,

[ ] 3. zakup gazu na potrzeby własne.

*- zaznaczyć właściwe

Strona 54 z 61

§3

1. Klient oświadcza, że w celu dokonania zgłoszenia Operatorowi do fizycznej realizacji zawartej transakcji giełdowej kupna lub sprzedaży gazu:*

[ ] a) będzie korzystać z kodu Zleceniodawcy Usługi Przesyłania (dalej kod ZUP) otrzymanego od Operatora, [ ] b) będzie korzystać z kodu ZUP Udostępnionego przez innego ZUP (dalej ZUP Udostępniający), zgodnie z

zasadami określonymi przez TGE.

Dodatkowo Klient oświadcza, że:*

[ ] c) całość nabywanego za pośrednictwem DM gazu na TGE będzie przeznaczona do dalszej odsprzedaży.

*zaznaczyć właściwe

Klient wskazuje następujący kod ZUP, który udostępnia DM do zawierania transakcji na TGE na jego rachunek:

…………………………………..………..

2. W przypadku zaznaczenia w ust. 1 punktu b, Klient zobowiązany jest do dostarczenia pisemnej zgody ZUP Udostępniającego na wykorzystywanie przez Klienta kodu ZUP Udostępnionego oraz uzyskać zgodę ZUP Udostępniającego na wskazywanie ww. kodu przez DM w transakcjach zawieranych na TGE na rachunek Klienta, zgodnie z wzorem określonym przez DM.

3. W przypadku Klientów posiadających koncesję na obrót paliwami gazowymi Klient zobowiązuje się składać deklaracje cząstkowe dotyczące gazu, zawierające informacje o ilości gazu zakupionego i zużytego na własny użytek oraz przeznaczonego do dalszej odsprzedaży w danym miesiącu kalendarzowym, w terminie do ostatniego dnia kolejnego miesiąca kalendarzowego.

4. W przypadku Klientów, którzy nie przedstawili potwierdzenia powiadomienia naczelnika właściwego urzędu celnego o prowadzeniu działalności gospodarczej w charakterze pośredniczącego podmiotu gazowego, DM jest uprawniony do naliczenia podatku akcyzowego do wszystkich transakcji, które dotyczą wyrobów gazowych dokonanych przez Klienta do dnia formalnego uzyskania przez Klienta statusu pośredniczącego podmiotu gazowego oraz dostarczenia do DM odpowiedniego potwierdzenia.

§ 4

1. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 2, warunkiem realizacji zlecenia kupna gazu i/lub instrumentów terminowych towarowych na gaz jest posiadanie przez Klienta na rachunku pieniężnym zabezpieczenia w postaci środków pieniężnych na pokrycie kosztów wykonania przez DM obowiązku, o którym mowa w §38 Regulaminu.

2. DM odstępuje od wymogu posiadania zabezpieczenia, o którym mowa w ust. 1, w przypadku Klientów, którzy zaznaczyli w § 3 ust. 1 lit. c, o ile Klient wypełnia zobowiązanie wskazane w § 3 ust. 3 niniejszego aneksu. DM zastrzega, iż w przypadku naruszenia postanowień § 3 ust. 3 niniejszego aneksu znajdą zastosowanie postanowienia § 38 ust. 3 Regulaminu.

3. W przypadku otrzymania przez DM pisemnej zgody Klienta na zaliczenie należących do niego praw majątkowych zapisanych na koncie Klienta w Rejestrze Świadectw oraz ujawnionych w rejestrze towarów giełdowych Klienta, na poczet wypełnienia przez DM obowiązku, o którym mowa w ust. 1, powstałego z tytułu realizacji transakcji na zlecenie Klienta, DM wyraża zgodę na odblokowanie zablokowanych środków pieniężnych stanowiących ww. zabezpieczenie, pod warunkiem dokonania blokady równoważnej ilości praw majątkowych na koncie Klienta w Rejestrze Świadectw prowadzonym przez Towarową Giełdę Energii S.A. oznaczonym kodem oraz

w rejestrze towarów giełdowych Klienta.

§ 5

1. W okresie od chwili złożenia zlecenia do dnia D-3 (D minus trzy dni), gdzie D jest dniem dostawy gazu, wysokość

Strona 55 z 61

zabezpieczenia, o którym mowa w § 4, dotyczącego zleceń kupna instrumentów terminowych towarowych na gaz, ustala się na poziomie równym % wysokości zabezpieczenia określonego w § 38 ust. 5 lit. b Regulaminu,

powiększonego o podatek VAT, o ile taki obowiązek wynika z obowiązujących przepisów prawa. Powyższe zabezpieczenie nalicza się od całości gazu wynikającego z nabywanego instrumentu terminowego towarowego. Począwszy od dnia D-2, oprócz zabezpieczenia, o którym mowa powyżej, w odniesieniu do ilości gazu, która ma zostać dostarczona w dniu D, Klient zobowiązany jest złożyć dodatkowe zabezpieczenie w wysokości równej zabezpieczeniu określonemu w § 38 ust. 5 lit. b Regulaminu, powiększone o podatek VAT, o ile taki obowiązek wynika z obowiązujących przepisów prawa. Klient ma obowiązek uzupełniać ww. zabezpieczenia w opisany wyżej sposób aż do dnia, w którym łączna wartość zabezpieczeń wraz z podatkiem VAT osiągnie wielkość niezbędną do wywiązania się DM z obowiązku, o którym mowa w § 4.

2. Klient przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę na to, aby w przypadku niewywiązania się przez niego z obowiązku uzupełniania zabezpieczeń, o których mowa w ust. 1, DM dokonywał w dniu D-1 (D minus jeden dzień) interwencyjnej sprzedaży gazu nabytego w ramach instrumentu terminowego towarowego, w części niezabezpieczonej w dniu D-2, a mającej mieć dostawę w dniu D.

§ 6

§ 7

2. Strony ustalają hasło w brzmieniu (maksymalnie 12 znaków), które Klient zobowiązany jest używać w celu zabezpieczenia dyspozycji składanej drogą e-mailową, o której mowa w ust. 1.

§ 8

1. Pozostałe postanowienia Umowy nie ulegają zmianie.

2. Aneks został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

3. Aneks wchodzi w życie z dniem jego podpisania przez obie Strony.

.............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 56 z 61

…………………., dnia r.

Lista osób upoważnionych do kontaktów w sprawie uzgadniania nominacji gazu

My niżej podpisani:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa Klienta) niniejszym upoważniamy następujące osoby do

kontaktów z Towarową Giełdą Energii S.A. w sprawie uzgadniania nominacji gazu.

Lp.	Imię i Nazwisko Pełniona funkcja	Telefon stacjonarny	Telefon komórkowy	Adres e-mail
1
2
3
4
5
6
7

Informacja o osobach upoważnionych przez Xxxxxxx wraz z ich danymi wskazanymi na niniejszej liście zostanie przekazana do Towarowej Giełdy Energii S.A.

............................................................................

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta

................................................. ………………………………………

podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

Strona 57 z 61

……………………., dnia r.

Nazwa Klienta: ….……………

KRS: ……………….

REGON/NIP: ……………….

OŚWIADCZENIE - POŚREDNICZĄCY PODMIOT GAZOWY

My, niżej podpisani:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania):..............................

................................................................................................................................oraz: imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania):..............................

................................................................................................................................……....................................................

......................................................

działając w imieniu i na rzecz Klienta Domu Maklerskiego Banku Ochrony Środowiska S.A. -

……………………………. (nazwa Klienta), spełniając wymogi wynikające z Ustawy z dnia 6 grudnia 2008 roku o podatku akcyzowym (t. j. Dz. U. 2014, poz. 752 z xxxx.xx.), niniejszym oświadczamy, że Klient dokonywać będzie wszystkich transakcji dotyczących wyrobów gazowych, rozliczanych przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. (dalej DM), wyłącznie w charakterze:

pośredniczącego podmiotu gazowego (dalej: PPG).

Wraz z niniejszym Oświadczeniem Klient przedkłada potwierdzenie powiadomienia naczelnika właściwego urzędu celnego o prowadzeniu działalności gospodarczej w charakterze PPG, którego kserokopia stanowi załącznik do niniejszego Oświadczenia.

Klient zobowiązuje się również niezwłocznie poinformować DM w formie pisemnej o każdej zmianie stanu faktycznego, która może mieć wpływ na treść niniejszego Oświadczenia, nie później niż w terminie 3 dni od dnia zmiany stanu faktycznego. Wszelkie konsekwencje, a w szczególności związane z obowiązkami wynikającymi z przepisów prawa w tym obowiązkami podatkowymi oraz rozliczeniem z DM, wynikłe z nieprawdziwości Oświadczenia lub załącznika do niego lub niepowiadomienia o zmianie stanu faktycznego, który w jakikolwiek sposób wpływa na treść Oświadczenia lub załącznika do niego, jak również wszelkie konsekwencje wynikłe ze zmiany charakteru w jakim Klient dokonuje transakcji dotyczących wyrobów gazowych rozliczanych za pośrednictwem DM, ponosi Klient.

……………………………………………… …………………….………………

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta podpis pracownika DM BOŚ S.A.

..................................................................

podpis reprezentanta Klienta

Strona 58 z 61

Dyspozycja dodania rachunku bankowego

[ ] Definiowania nowych rachunków bankowych1

[ ] Uzupełniania dotychczasowej listy rachunków*

nazwa Klienta: ……………………..……

nr rachunku: ………………..…………

KRS: …………………..………

REGON/NIP: ………………..…………

......................................

data

Reprezentowana przez:

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL (lub data urodzenia):: .....................................

adres zamieszkania : .....................................

imię i nazwisko: .....................................

seria nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL (lub data urodzenia):: .....................................

adres zamieszkania: .....................................

Na podstawie § 22 ust. 2a Regulaminu świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. dodajemy do Umowy świadczenia usług maklerskich przez Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. niżej zdefiniowane rachunki bankowe do realizacji dyspozycji przelewów środków pieniężnych złożonych drogą telefoniczną, faksową lub za pomocą oprogramowania wskazanego przez DM:

1. Nazwa banku : ………………………………………………………………

Nr rachunku bankowego : ………………………………………………………………

2. Nazwa banku : ………………………………………………………………

Nr rachunku bankowego : ………………………………………………………………

3. Nazwa banku : ………………………………………………………………

Nr rachunku bankowego : ………………………………………………………………

……………………………………………… …………………….………………

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta podpis reprezentanta Klienta (zgodny z kartą wzorów podpisów) (zgodny z kartą wzorów podpisów)

.................................................

podpis pracownika DM BOŚ S.A.

1 Zdefiniowanie nowych rachunków bankowych oznacza usunięcie dotychczasowej listy rachunków

* Liczba zdefiniowanych rachunków bankowych nie może przekroczyć trzech

Strona 59 z 61

......................................

data

Dyspozycja usunięcia rachunku bankowego

nazwa Klienta: ……………………..……

nr rachunku: ………………..…………

KRS: …………………..………

REGON/NIP: ………………..…………

Reprezentowana przez:

imię i nazwisko: .....................................

seria nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL (lub data urodzenia):.....................................

adres zamieszkania: .....................................

imię i nazwisko: .....................................

seria i nr dokumentu tożsamości: .................................... PESEL(lub data urodzenia): .....................................

adres zamieszkania: .....................................

Na podstawie § 22 ust. 2a Regulaminu świadczenia usług maklerskich przez Xxx Xxxxxxxxx Banku Ochrony Środowiska S.A. w zakresie obrotu towarami giełdowymi na rynkach prowadzonych przez Towarową Giełdę Energii S.A. prosimy o usunięcie następujących rachunków bankowych i zablokowanie możliwości wykonywania przelewów środków pieniężnych na podstawie dyspozycji złożonych drogą telefoniczną, faksową lub za pomocą oprogramowania wskazanego przez DM na niżej wymieniony rachunek bankowy:

Nazwa banku : ………………………………………………………………

Nr rachunku bankowego : ………………………………………………………………

……………………………………………… …………………….………………

podpis Klienta / podpis reprezentanta Klienta podpis reprezentanta Klienta (zgodny z kartą wzorów podpisów) (zgodny z kartą wzorów podpisów)

.................................................

podpis pracownika DM BOŚ S.A.

ii Osoba fizyczna zajmująca eksponowane stanowisko polityczne (PEP):

Strona 60 z 61

h) dyrektorowie, zastępcy dyrektorów oraz członkowie organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorowie generalni w urzędach naczelnych i centralnych organach państwowych, dyrektorowie generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierownicy urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej;

Strona 61 z 61

Document Metadata

Table of Contents

UMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG MAKLERSKICH PRZEZ DOM MAKLERSKI BANKU OCHRONY ŚRODOWISKA S.A. W ZAKRESIE OBROTU TOWARAMI GIEŁDOWYMI NA RYNKACH PROWADZONYCH PRZEZ TOWAROWĄ GIEŁDĘ

Document Metadata