ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

………………………………………………………… …….……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

(dzień, miesiąc, rok)

Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊

jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	⌊ ⌊ -⌊	⌊ - ⌊ ⌊ ⌊ ⌊	(dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna (jaka?) ………………………………………. □ mianowania / powołania/wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ………………………………………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane o wynagrodzeniu 2 za ostatnie : □ 12 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 12 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)5
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze netto w PLN / walucie obcej: ………….	………………………………...……………….………………………………….....(średniomiesięczna kwota w PLN)
Średnie zmienne wynagrodzenie regulaminowe 3 premie 4 i dodatki	netto:	wypłacane co 1 miesiąc: (kwota w PLN) wypłacane co  kwartał /  półrocze /  rok (kwota w PLN) wypłacane co  kwartał /  półrocze /  rok (kwota w PLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych	 Tak, w kwocie (kwota w PLN)  Nie
Potrącenia z innych tytułów:	 Tak ……………………….…………………..... (kwota w PLN)  Nie (jeśli dotyczy):  pożyczki socjalne/mieszkaniowe (np. ZFŚS)  kredyty pracownicze  kasa zapomogowo- pożyczkowa  Pracowniczy Plan Kapitałowy  inne ………………………………………………………………………………….
Pracownik:	 przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni:  TAK  NIE  przebywa na urlopie macierzyńskim  TAK  NIE  znajduje się w okresie wypowiedzenia:  TAK  NIE  znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę  TAK  NIE  umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………
Pracodawca:	 znajduje się w stanie (w restrukturyzacji)  TAK  NIE	upadłości/	likwidacji/	postępowania	naprawczego
Branża dominująca w działalności pracy (zgodnie z PKD) :	Zakładu	podklasa (oznaczona pięciocyfrowym kodem alfanumerycznym, np. 45.19.Z): … … … … …

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………

Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Sochaczewie oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Banku Spółdzielczego w Sochaczewie - potwierdzenia w innym trybie. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór

2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3

5 w przypadku zatrudnienia na umowę zlecenia, umowę o dzieło lub inną umowę cywilnoprawną zamiast średniego miesięcznego wynagrodzenia netto należy podać średni miesięczny przychód.