Umowa

Agreement

na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover for a childbirth package at the Medicover Hospital

152_05-2023_PL/EN

W dniu − − roku On − −

w Warszawie, pomiędzy Panią / Panem

zamieszkałą/zamieszkałym w

posiadającą/posiadającym nr PESEL

posługująca/posługujący się paszportem o numerze

zwaną / zwanym dalej Pacjentką

Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-807), al. Jerozolimskie 96, zarejestrowana w rejestrze przedsiębior- ców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000021314, NIP: 000-00-00-000,

kapitał zakładowy 36.000.000,- złotych, posiadająca status dużego przedsiębiorcy, w rozumieniu rozporządzenia nr 651/2014 Komisji UE, z dnia 17 czerwca 2014r. oraz ustawy o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych reprezentowaną przez:

zwaną w dalszej części Umowy Szpitalem

została zawarta Umowa następującej treści:

in Warsaw, Mr / Ms

residing in

using Personal Identification Number (PESEL)

holder of passport

hereinafter referred to as Patient

and

Medicover Sp. z o.o., with its registered office in Warsaw, Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, entered into the register of entrepreneurs in the National Court Register kept by the District Court for the capital city of Warsaw in Warsaw, 12th Business Department of the National Court Register, under number KRS 0000021314, Tax Identification Number (NIP): 5251577627, Statistical Identification Number (REGON): 012396508, repre- sented by:

hereinafter referred to as Hospital, concluded the Agreement reading as follows:

§§ 11

Przedmiot umowy

§§ 11

Subject matter of the Agreement

1. Przedmiotem Umowy jest pakiet porodowy i świadczenia towarzyszące, określone w pakiecie porodowym wraz z wybranymi usługami dodatkowymi, które są dodatkowo płatne, które określa załącznik nr 1 “Zamówienie na Usługi Szpitalne”. Skład pakietu porodowego opisuje

1. This Agreement concerns childbirth and associated services included in the birth package together with services paid additionally. The content of birth package is described in detail in Appendix No. 2 to the Agreement (“Scope of services included in birth packages”). All

- 01 -

Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 00-807, al. Jerozolimskie 96, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego. KRS: 0000021314. NIP: 000-00-00-000. Kapitał zakładowy: 00.000.000 złotych. Tel. Szpital 000-000-000, Ostry Dyżur 000-000-000, xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/

Umowa

Agreement

załącznik nr 2 do niniejszej Umowy („Zakres usług świadczonych w ramach pakietów porodowych”). Wszystkie usługi wchodzące w skład pakietu porodowego będą reali- zowane w Szpitalu Medicover przy Alei Rzeczypospolitej 5 w Warszawie przez pracowników Szpitala lub osoby współpracujące z Medicover Sp. z o.o.

152_05-2023_PL/EN

2. Pacjentka przyjmuje do wiadomości, że w przypadku porodu siłami natury metoda rozwiązania ciąży może zmienić się w trakcie porodu, jeśli przemawiają za tym przyczyny medyczne. W takiej sytuacji pacjentka automa tycznie przechodzi na Pakiet Porodowy Cesarskie Cięcie na co Pacjentka wyraża zgodę i zobowiązuje się do pok- rycia dodatkowej opłaty. Jako planowaną datę porodu

services included in the birth package will be provided at Medicover Hospital at al. Rzeczypospolitej 5 in Warsaw by hospital staff or persons cooperating with Medicover Sp. z o.o.

2. The Patient understands that in the case of natural delivery, the method of delivery may change for medi- cal reasons. In this case extended birth packed “Your Childbirth – Caesarean Section” will automatically be added. The Patient agrees to it and is obliged to cover the additional fee. The planned date of delivery is:

ustala się dzień: − −

− −

3. Szpital gwarantuje pacjentce przyjęcie na oddział Położniczy po ukończonym 32 tygodniu ciąży. Gwarancja nie obejmuje jednak wybranego przez pacjentkę typu pokoju pobytowego (np. apartament) i pokoju porodowe- go i/lub pokoju rodzinnego, co będzie uzależnione od bieżących możliwości Szpitala, w tym zakresie.

4. Jestem świadoma, iż zakupiony pakiet porodowy obejmuje pobyt w sali jednoosobowej dla pacjentki. W przypadku poby- tu w pokoju osoby towarzyszącej, poza wyznaczonymi godzi- nami odwiedzin zgodnie z regulaminem oddziału Położ- niczego Szpitala Medicover, jest traktowane jako rozszerze- nie standardu pobytu z sali jednoosobowej do sali rodzinnej. Tym samym, oświadczam, że zobowiązuję się do pokry- cia kosztów pobytu osoby towarzyszącej poza godzinami odwiedzin w mojej sali pobytowej, zgodnie z aktualnym cennikiem. Koszt usługi za każdą dobę dotyczy rozszerze- nia pobytu wyłącznie w czasie trwania pakietu porodowego. Zobowiązuje się do uregulowania płatności najpóźniej w terminie 7 dni licząc od dnia wypisu ze Szpitala.

§ 2

Dedykacja lekarza i/lub położnej

1. Pacjentka decydując się na dedykację położnej lekarza wypełnia oświadczenie, w którym wskazuje wybraną położną/wybranego lekarza i podpisuje oświadczenie w obecności osoby dedykowanej (lekarza, położnej). Lista położnych / lekarzy realizujących porody w Szpitalu dostępna jest na xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx. Pacjentka wskazuje położną dedykowaną / lekarza dedykowa- nego w momencie podpisania umowy. Zasady realizacji dedykacji określone są w szczegółowym regulaminie, który znajduje się na oświadczeniu. Oświadczenie podpi- sywane jest w obecności lekarza/położnej.

2. Jeśli dedykowana położna z przyczyn niezależnych od niej np. choroba, nie ma możliwości przyjęcia porodu zastę- puje ją położna dyżurująca na oddziale. Pacjentka otrzy- ma zwrot wpłaconej kwoty za dedykację lub nie zostanie nią obciążona.

3. The Hospital guarantees that the patient is admitted to the obstetrics department after 32 weeks of pregnancy. The guarantee does not cover the type of residential room (e.g. a suite) or delivery room selected by the Patient, which will depend on the availability of hospital facilities at the given time.

4. I am aware that the purchased childbirth package includes a stay of the patient in a single room. The stay in such a room of an accompanying person outside the designated visiting hours (according to the rules of the Obstetrics Department of Medicover Hospital) is regarded as an extension of the stan- dard of the stay – from the single room to the family room. Thus, I hereby declare that I undertake to cover the cost of the accompanying person’s stay in my residential room out- side visiting hours, in accordance with the current price list. The daily cost of the service applies to the extension of the stay exclusively for the duration of the childbirth package. I also undertake to settle the payment no later than within 7 days from the date of discharge from the Hospital.

§§ 21

Personal doctor or midwife

1. If the Patient decides to purchase the services of a per- sonal midwife/doctor, she will fill in a declaration and se- lect one. The list of midwives/doctors managing deliveries at the Hospital is available at xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx or can be provided by the Hospital Care Coordinator. The Patient selects her personal midwife/doctor while signing the agreement and does so by filling in the above-men- tioned declaration.

2. If the personal midwife is unable to attend the delivery for reasons beyond her influence, e.g. illness, she will be substituted by a midwife on duty. The Patient will receive a refund of the costs of a personal midwife or will not be charged for this service.

- 02 -

152_05-2023_PL/EN

Umowa

Agreement

3. Pacjentka decydując się na dedykację lekarza zobowią- zana jest do odbycia wizyty kwalifikacyjnej w Szpitalu u wybranego przez siebie lekarza i o wyborze dedykowane- go lekarza. Wizyta kwalifikacyjna do porodu zawarta jest w cenie pakietów porodowych. Oświadczenie podpisy- wane jest w obecności lekarza/położnej.

4. Jeśli Pacjentka zmieni decyzję o wyborze lekarza zob- ligowana jest do ponownego odbycia wizyty kwalifika- cyjnej. Wizyta ta jest płatna zgodnie z cennikiem.

5. Lekarz dedykowany może odmówić przyjechania do porodu z przyczyn niezależnych od niego, np. choroba, pobyt w miejscu uniemożliwiającym dotarcie do szpitala. Jeśli dedykowany lekarz nie ma możliwości przyjęcia po- rodu, zastępuje go lekarz dyżurujący na oddziale; Pacjen- tka otrzyma zwrot wpłaconej kwoty za dedykację lub nie zostanie nią obciążona.

§ 3

Stany zagrożenia życia

1. W przypadkach zagrożenia życia, w celu stabilizacji zdro- wia dziecka lub matki Szpital zapewnia w ramach pakietu pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, bez dodatkowych opłat. Czas pobytu na wyżej wymienionych oddziałach bez do- datkowych opłat wynosi :

a) w pakiecie Porod Naturalny – 2 doby

b) w pakiecie Poród Cesarskie Cięcie – 3 doby

c) w pakiecie Prestige – 5 dób

2. Dalsza hospitalizacja na Oddziale Intensywnej Terapii oraz Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka jest odpłatna według obowiązującego cennika. Rodzice wraz z lekarzem prowadzącym zobowiązani są do podjęcia decyzji w ciągu 24 h po upływie bezpłatnej hospitalizacji o pozostawieniu dziecka w Szpitalu Medicover lub przewie- zieniu dziecka do innej placówki, biorąc pod uwagę stan zdrowia dziecka.

3. W przypadku konieczności podania matce leku Novos- even, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.

4. W przypadku konieczności podania dziecku leku SURFACTANT, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.

§ 4

Opłaty

1. W przypadku ciąży bliźniaczej, pacjentka zobowiązuje się do uiszczenia opłaty za pobyt drugiego dziecka zgodnie z cennikiem dotyczącym pobytu.

2. Należność za przedmiot Umowy, którym jest pakiet poro- dowy oraz wybrane usługi dodatkowe wynosi:

3. If the Patient decides to have the delivery managed by a personal doctor in Hospital, the Patient will attend a qualification visit with a selected doctor and will fill in a declaration to select a personal doctor while signing the agreement. The price of a qualification visit is included in the price of the birth package.

4. If the Patient changes the selected persona; doctor, she will be required to attend a qualification visit again. This visit will be charged for according to the price list.

5. A personal doctor may refuse to attend a delivery for rea- sons beyond his or her influence, e.g. illness or being in a location which makes it impossible to reach the Hospital. If the personal doctor is unable to deliver the baby, he or she will be substituted by the doctor on duty. The Patient will receive a refund of the costs of a personal doctor or will not be charged for this service.

§§ 31

Life-threatening situations

1. In life-threatening situations, in order to stabilise the health of the child or mother, the Hospital ensures hospi- talisation in the Intensive Care, Neonatal Intensive Care or Neonatal Pathology Unit. Duration of hospitalisation in these units at no additional cost is:

a) in the package “Natural childbirth” – 2 days,

b) in the package “Cesarean section childbirth” – 3 days.

c) in the package “Prestige – 5 days.

2. Further hospitalisation at the Intensive Care Unit, Neo- natal Pathology and Intensive Care Department shall be subject to payment based on the binding price list. Within 24 hours of the expiry of the free hospitalisation period, parents together with the attending physician shall be obliged to take the decision on the child remaining in the Medicover Hospital or being transported to another unite, taking into account the child’s condition.

3. If the mother needs Novoseven, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.

4. If the child needs SURFACTANT, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.

§§ 41

Fees

1. In the event of multiple pregnancy, the Patient undertakes to cover the cost of hospitalisation of the second child in accordance with the price list.

2. The amount due for the birth package and chosen ad- ditional services is:

- 03 -

Umowa

Agreement

słownie:

3. Pacjentka zobowiązuje się wpłacić wartość należności za przedmiot Umowy przelewem na konto bankowe 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679 w banku ING Bank Śląski S.A.

4. Jeżeli podpisanie umowy ma miejsce przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży, pacjentka zobowiązuje się do wpłaty 100% kwoty za wybrany pakiet porodowy do końca 32 tygodnia ciąży. W przypadku podpisania umowy po 32 tygodniu ciąży płatność należy uiścić w ciągu 3 dni robo- czych od daty podpisania niniejszej umowy.

5. W przypadku braku wpłaty w wyznaczonym terminie Szpital może odstąpić od umowy żądając jednocześnie od Pacjentki pokrycia poniesionych kosztów związanych z przygotowaniem się do wykonania przedmiotu niniejszej Umowy („Koszty”). Koszty te zostaną podane Pacjentce na piśmie.

6. Pacjentka zobowiązuje się na podstawie niniejszej Umowy do pokrycia kosztów dodatkowych powstałych w wyniku realizacji przedmiotu Umowy, niewyszczególnionych w Załącznikach do Umowy, będących konsekwencją niezbędnego postępowania diagnostyczno-terapeutycz- nego lub innych usług zamawianych przez Pacjentkę dla niej lub jej dziecka podczas pobytu w Szpitalu.

7. Zapłata należności za ww. usługi następuje najpóżniej do 7 dni licząc od dnia wypisu ze Szpitala po otrzyma- niu przez Pacjentkę faktury rozliczającej wszystkie usługi świadczone w ramach hospitalizacji w Szpitalu. Formą roz- liczenia jest płatność gotówką lub kartą kredytową.

8. Zwrot kosztów poniesionych za pierwszą wizytę kwali- fikacyjną u lekarza ginekologa położnika realizowana jest przez Recepcje Główną Szpitala Medicover.

9. W przypadku realizacji porodu, ale nie wykorzystania przez Pacjentkę wszystkich usług zawartych w pakiecie poro- dowym, na skutek jej decyzji lub wskazań medycznych, Szpital nie jest zobowiązany do zwrotu kosztów za te usługi.

§ 5

Rozwiązanie umowy

1. Pacjentka zobowiązuje się do stawienia się w Szpitalu do końca 41 tygodnia ciąży jeśli akcja porodowa nie rozpo- cznie się samoistnie. Nie zgłoszenie się Pacjentki w tym terminie jest równoznaczne z wypowiedzeniem umowy przez Pacjentkę. Dokonana przez Pacjentkę wpłata należności za przedmiot Umowy zostanie stosownie ro- zliczona w stosunku do poniesionych kosztów. Zwrot nastąpi w terminie 14 dni.

in words:

152_05-2023_PL/EN

3. The Patient undertakes to pay the due amount as speci- fied in this Agreement to the following bank account at ING Bank Śląski S.A.: 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679.

4. If the agreement is signed before the 32nd week of preg- xxxxx, the Patient undertakes to pay 100% of the amount due for the selected birth package until the 32nd week of pregnancy. If the agreement is signed after the 32nd week of pregnancy, the payment will be made within three

(3) business days of signing this agreement.

5. If payment is not made by the deadline specified above, the Hospital may withdraw from the agreement and re- quest the Patient to cover the costs of preparation for the delivery of the subject matter of the Agreement (hereinaf- ter referred to as the Costs). The Patient will be informed about the Costs in writing.

6. Pursuant to this Agreement, the Patient undertakes to cover additional costs incurred as a consequence of delivering the subject matter hereof, not specified in the Appendices to the Agreement, arising in connection with diagnostic and therapeutic proceedings or other services ordered by the Patient for her or her child during hospitali- sation in the Hospital.

7. The Payment of the fee for the above mentioned services must be made within 7 days of the Patient’s discharge from Hospital after the Patient receives a settlement in- voice for all services administered during hospitalisation. Payment may be made in cash or by credit card.

8. The cost of the initial OB/XXX visit is reimbursed by the Medicover Main Reception Desk.

9. If the delivery takes place but the Patient fails to use all of the services included in the birth package, by choice or in view of medical reasons, the Hospital will not be liable for a refund of the costs of these services.

§§ 51

Termination

1. The Patient will be admitted to the Hospital by the end of the 41st week of pregnancy unless she goes into labour. Failure to show up at the Hospital within this deadline means that the agreement was terminated by the Patient. The payment made by the Patient hereunder will be set- tled in proportion to the incurred costs. A refund will be made within 14 days.

- 04 -

152_05-2023_PL/EN

Umowa

Agreement

2. Umowa może być wypowiedziana przez Pacjentkę w każdym terminie z zachowaniem formy pisemnej. Do- konana przez Pacjentkę wpłata należności za przedmiot Umowy zostanie stosownie rozliczona w stosunku do po- niesionych kosztów. Zwrot nastąpi w terminie 14 dni.

§ 6

Rabaty

Pakiety Porodowe podlegają rabatowi do wysokości 5%. Wysokośc rabatu udzielana jest indywidualnie na pod- stawie odrębnych zapisów na karcie abonamentowej Medi- cover. Usługi dodatkowe nie podlegają rabatom. Rabaty te nie sumują się z innymi rabatami i promocjami. Rabaty nie dotyczą usług dodatkowych: dedykacji, dopłaty do pokojów i wyrobów medycznych.

§ 7

Postanowienia końcowe

1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

2. Zasady obowiązujące w Szpitalu Medicover dotyczące dokumentacji i wypisu noworodka z podmiotu lecznicze- go stanowią załącznik nr 4 do niniejszej umowy.

3. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z wyko- nywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały się rozstrzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego.

4. Za szkody wyrządzone przez Pacjenta w mieniu Szpitala, Pacjent odpowiada na zasadach ogólnych.

5. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzy w wersji polskiej i angielskiej, po jednym dla każdej ze stron. W przypadku rozbieżności pomiędzy polską a angielską wersją językową, wiążąca jest wersja polska.

2. The Agreement may be terminated by the Patient in writ- ing at any time. The payment made by the Patient here under will be settled in proportion to the incurred costs. A refund will be made within 14 days.

§§ 61

Discounts

The “Your Childbirth” packages are offered at a 5% discount. The discount size is applied individually on the basis of separate entries on the Medicover subscription card. Additional services are not subject to discount. The discounts do not apply together with other discounts and special deals. The discounts do not ap- ply to additional services: allocation to personal midwife/doctor, surcharges to room fees and prices of medical products.

§§ 71

Final provisions

1. In matters not regulated in the Agreement the provisions of the Civil Code shall apply.

2. Medicover Hospital’s policy regarding the documentation of a newborn baby and its discharge from a healthcare entity is attached as Annex no. 4 to this Agreement.

3. All disputes that may arise in connection with the perfor- mance of this Agreement will be settled amicably by the Parties and in the event of failure to reach an agreement, the dispute will be settled by a common court.

4. The Patient will be liable for damage to the Hospital proper- ty on general terms.

5. The Agreement has been drawn up in two identical cop- ies in Polish and English, one for each party. In the event of any discrepancy between the Polish and English ver- sions, the Polish version shall be binding.

Data − − Date − −

Xxxxxx Xxxxxxxx (czytelnie imię i nazwisko) Patient’s signature (legible full name)

Podpis reprezentanta Szpitala Hospital’s representative signature

- 05 -

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

do umowy na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover

Zakres usług świadczonych w ramach pakietu porodowego

to a contract for a childbirth package at Medicover hospital

Childbirth Package Scope of Services

152_05-2023_PL/EN

Pakiet “Poród Naturalny”

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza ginekologa-położnika.

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

⚫ Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy porodzie itd.

⚫ Konsultacje położnej oraz 8 KTG na Oddziale Położniczym w okre- sie od 38 tyg. ciąży,

⚫ Poród naturalny z personelem medycznym dyżurującym

⚫ Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łagodzenia bólu,

⚫ Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 2 doby po porodzie.

⚫ Pobyt Pacjentki wraz z dzieckiem w pokoju 1 osobowym – 2 doby po porodzie.

⚫ Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i In- tensywnej Terapii Noworodka w przypadkach konieczności stabi- lizacji zdrowia matki lub dziecka – 2 doby po porodzie.

⚫ Wszystkie niezbędne szczepienia (przeciw gruźlicy oraz WZW B) oraz badania dziecka, w tym badanie słuchu, przesiewowe testy metaboliczne (test na fenyloketonurię, mukowiscydozę i hipoty- reozę) oraz badania przesiewowe w kierunku SMA.

⚫ Pomoc położnej w codziennej higienie, zmianie opatrunków i pielęgnacji dziecka.

⚫ Porady laktacyjne na oddziale.

⚫ Wizyta kontrolna u ginekologa, położnej oraz neonatologa w Szpi- talu Medicover w ciągu 5-7 dni po porodzie

⚫ Konsultacja dietetyka podczas pobytu na oddziale

⚫ Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po porodzie (na oddziale)

⚫ Porady pielęgnacyjne noworodka podczas pobytu na oddziale.

⚫ USG w tygodniu po 38 tygodniu

⚫ Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wystąpienie krwotoku (występujący również po porodzie i wypisaniu pacjentki do domu);

– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;

– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;

– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg)

– konieczność transportu matki i noworodka po porodzie w domu

– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji porodowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

Pakiet “Poród cesarskie cięcie”

Package “Natural childbirth”

⚫ Qualification visit to the obstetrician/gynecologist.

⚫ Qualification visit to the neonatologist.

⚫ Qualification visit to the anesthesiologist.

⚫ Meeting with the midwife i.a. in order to prepare the Childbirth Plan, which defines the patient’s wishes and preferences in terms of the childbirth course, the persons assisting during childbirth, etc.

⚫ Consultation of the midwife and 8 CTG examinations at the Depart- ment of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy,

⚫ Natural/vaginal delivery with medical personnel on duty.

⚫ Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief,

⚫ Comprehensive medical care for the mother and the child – 2 days following childbirth.

⚫ Hospitalization of the patient together with her baby in a single room – 2 days following childbirth.

⚫ Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the mother’s or the child’s health requires stabilization – 2 days following childbirth.

⚫ All necessary vaccinations (against tuberculosis and hepatitis B) and examinations of the child, including hearing examination, screening tests for metabolic diseases (test for phenylketonuria, cystic fibrosis, and hypothyroidism), and screening test for SMA.

⚫ Assistance of the midwife in daily hygiene, change of dressings and child care.

⚫ Lactation consultations at the department.

⚫ Control visit to the obstetrician/gynecologist, the midwife and the neonatologist at the Medicover Hospital within 5-7 days following childbirth.

⚫ Consultation of the dietitian during hospitalization at the department.

⚫ Consultation of the urogynecological physical therapist after child- birth (at the department).

⚫ Neonatal care advice during hospitalization at the department.

⚫ Ultrasound examination after 38 week of pregnancy.

⚫ Transport using emergency medical services in justified medical cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after childbirth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after child- birth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uter- ine contractions every 5 minutes).

Package “Cesarean section childbirth”

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza ginekologa-położnika.

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

⚫ Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy porodzie itd.

⚫ Konsultacje położnej oraz 8 KTG na Oddziale Położniczym w okre- sie od 38 tyg. ciąży,

⚫ Poród cesarskie cięcie z personelem medycznym dyżurującym– decyzję dotyczącą rodzaju porodu podejmuje lekarz wspólnie z Xxxxxxxxx, kierując się wskazaniami medycznymi.

⚫ Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łagodzenia bólu,

⚫ Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 3 doby po porodzie.

- 01 -

⚫ Qualification visit to the obstetrician/gynecologist.

⚫ Qualification visit to the neonatologist.

⚫ Qualification visit to the anesthesiologist.

⚫ Consultation of the midwife and 8 CTG examinations at the Depart- ment of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy.

⚫ Childbirth by cesarean section delivery with medical personnel on duty – decision regarding type of childbirth is made by the physician together with the patient based on medical indications.

⚫ Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief,

⚫ Comprehensive medical care for the mother and the child – 3 days following childbirth.

152_05-2023_PL/EN

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

⚫ Pobyt Pacjentki wraz z dzieckiem w pokoju 1 osobowym –

3 doby po porodzie.

⚫ Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i In- tensywnej Terapii Noworodka w przypadkach konieczności stabi- lizacji zdrowia matki lub dziecka – 3 doby po porodzie.

⚫ Pomoc położnej w codziennej higienie, zmianie opatrunków i pielęgnacji dziecka.

⚫ Porady laktacyjne na oddziale.

⚫ Wizyta kontrolna u ginekologa, położnej oraz neonatologa w Szpi-

talu Medicover w ciągu 5-7 dni po porodzie

⚫ Konsultacja dietetyka podczas pobytu na oddziale

⚫ Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po porodzie (na oddziale)

⚫ Porady pielęgnacyjne noworodka podczas pobytu na oddziale.

⚫ USG w tygodniu po 38 tygodniu

⚫ Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wystąpienie krwotoku (występujący również po porodzie

i wypisaniu pacjentki do domu);

– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;

– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;

– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg)

– konieczność transportu matki i noworodka po porodzie w domu

– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji porodowej

(regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

Pakiet “Poród Prestige”

⚫ Hospitalization of the patient together with her baby in a single

room – 3 days following childbirth.

⚫ Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the mother’s or the child’s health requires stabilization – 3 days following childbirth.

⚫ Assistance of the midwife in daily hygiene, change of dressings and child care.

⚫ Lactation consultations at the department.

⚫ Control visit to the obstetrician/gynecologist, the midwife and the neonatologist at the Medicover Hospital within 5-7 days following childbirth.

⚫ Consultation of the dietitian during hospitalization at the department.

⚫ Consultation of the urogynecological physical therapist after childbirth (at the department).

⚫ Neonatal care advice during hospitalization at the department.

⚫ Ultrasound examination after 38 week of pregnancy

⚫ Transport using emergency medical services in justified medical

cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after childbirth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after child- birth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uter-

ine contractions every 5 minutes).

Package “Prestige childbirth”

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza ginekologa-położnika.

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

⚫ Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

⚫ Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje pacjentki, co do przebiegu- porodu, osób asystujących przy porodzie itd.

⚫ Konsultacje położnej oraz 8 KTG na Oddziale Położniczym w okresie od 38 tyg. ciąży,

⚫ Poród naturalny lub cesarskie cięcie ze wskazań medycznych

⚫ Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łagodzenia bólu,

⚫ Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – położnika w trak- cie porodu

⚫ Opieka dedykowanej położnej w trakcie porodu lub opieka

położnej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu

⚫ Opieka dyżurującego personelu medycznego

⚫ Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 5 dób

po porodzie.

⚫ Pobyt Pacjentki wraz z dzieckiem i jedną osobą towarzyszącą

w apartamencie/pokoju rodzinnym – 5 dób po porodzie.

⚫ Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i In- tensywnej Terapii Noworodka w przypadkach konieczności stabi- lizacji zdrowia matki lub dziecka – 5 dób po porodzie.

⚫ Pomoc położnej w codziennej higienie, zmianie opatrunków i pielęgnacji dziecka.

⚫ Porady laktacyjne na oddziale.

⚫ Wizyta kontrolna u ginekologa, położnej oraz neonatologa w Sz-

pitalu Medicover w ciągu 5-7 dni po porodzie

⚫ Konsultacja dietetyka podczas pobytu na oddziale

⚫ Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po porodzie (na- oddziale)

⚫ Porady pielęgnacyjne noworodka podczas pobytu na oddziale.

- 02 -

⚫ Qualification visit to the obstetrician/gynecologist.

⚫ Qualification visit to the neonatologist.

⚫ Qualification visit to the anesthesiologist.

⚫ Consultation of the midwife and 8 CTG examinations at the Depart- ment of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy

⚫ Natural delivery or Caesarean section due to medical reasons

⚫ Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief

⚫ Care provided by the dedicated obstetrician/gynecologist during

childbirth.

⚫ Care provided by the dedicated midwife during childbirth or care

provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during childbirth

⚫ Care provided by medical personnel of duty

⚫ Comprehensive healthcare for mother and child – 5 days after

delivery.

⚫ Patient with child’s and one accompanying personstay at theapartment/family room – 5 days after delivery.

⚫ Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the mother’s or the child’s health requires stabilization – 5 days after delivery.

⚫ Assistance of the midwife in daily hygiene, change of dressings and child care.

⚫ Lactation consultations at the department.

⚫ Control visit to the obstetrician/gynecologist, the midwife and the neonatologist at the Medicover Hospital within 5-7 days following childbirth.

⚫ Consultation of the dietitian during hospitalization at the department.

⚫ Consultation of the urogynecological physical therapist after childbirth (at the department).

⚫ Neonatal care advice during hospitalization at the department.

152_05-2023_PL/EN

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

⚫ USG w tygodniu po 38 tygodniu

⚫ Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wystąpienie krwotoku (występujący również po porodzie

i wypisaniu pacjentki do domu);

– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;

– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;

– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg)

– konieczność transportu matki i noworodka po porodzie w domu

– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji porodowej

(regularne, silne skurcze macicy co 5 min)

⚫ Voucher KTG SIGMA PHONE (Regulamin realizacji Vouchera -

Załącznik nr 3)

Usługi dodatkowe, które można dokupić do Pakietów Porodowych

⚫ Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – położnika w trakcie porodu

⚫ Opieka dedykowanej położnej w trakcie porodu

⚫ Opieka położnej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu

⚫ Opieka dedykowanego lekarza neonatologa

⚫ Dodatkowa doba pobytu lub zmiana standardu pokoju

⚫ Ultrasound examination after 38 week of pregnancy

⚫ Transport using emergency medical services in justified medi- cal cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after childbirth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after child- birth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uter-

ine contractions every 5 minutes)

⚫ KTG SIGMA PHONE Voucher (Terms and Conditions for using the Voucher - Appendix no .3)

Additional services, which may be bought to the Childbirth Packages

⚫ Care provided by the dedicated obstetrician/gynecologist during

childbirth

⚫ Care provided by the dedicated midwife during childbirth

⚫ Care provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during childbirth

⚫ Care provided by the dedicated neonatologist

⚫ Additional day of hospitalization or change of the room standard

- 03 -

Załącznik nr 3

Appendix no. 3

do umowy na pakiet “Poród Prestige”

w Szpitalu Medicover

Regulamin realizacji Vouchera KTG SIMGA PHONE,

to a contract for a Prestige childbirth package

at Medicover hospital

Terms and Conditions for using the KTG SIGMA PHONE Voucher,

152_05-2023_PL/EN

którego wydawcą jest Medicover sp. z o. o., z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-807), Al. Jerozolimskie 96, NIP: 000-00-00-000, wpisaną do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS: 0000021314, które akta rejestrowe prowadzone przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego (dalej: Wydawca, Medicover).

I. Warunki ogólne

1. Wydawca zobowiązuje się do przekazania Vouchera Pacjentce w momencie podpisywania umowy na pakiet porodowy.

2. Voucher może być realizowany wyłącznie przez Carebits sp. z

o.o. z siedzibą w Warszawie 00-042, xx. Xxxx Xxxxx 00/00 xxx. 00, KRS 0000854897, XXX 0000000000, REGON 386763411, kapitał zakładowy: 50.000 zł, wpisaną do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą z nr księgi 000000231223 (dalej: Carebits).

3. Voucher może być zrealizowany zgodnie z zakresem określonym w treści Vouchera.

4. Voucher nie podlega zwrotowi i wymianie na gotówkę.

5. Voucher musi być zrealizowany jednorazowo i w całości.

6. Medicover nie ponosi odpowiedzialności za Xxxxxxx, który został utracony lub uszkodzony, po jego przekazaniu pacjentce.

7. Voucher jest imienny i nie może być przekazany osobie trzeciej.

8. Voucher może zawierać dodatkowe zasady dotyczące jego realizacji.

II. Zasady korzystania z Vouchera

1. W celu skorzystania z Vouchera Pacjentka samodzielnie kontak- tuje się z podmiotem wskazanym w pkt I.2 (Call Center x00 00 000 0000, xxxxxxx@xxxxxxxx.xx) i ustala szczegóły jego realizacji.

2. Medicover nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wynikłe z realizacji Vouchera. Podmiotem ponoszącym wyłączną odpowiedzialność wobec Pacjentki w sprawach wynikłych z reali- zacji Vouchera jest podmiot wskazany w pkt I.2.

3. Wszelkie reklamacje dotyczące realizacji Vouchera należy kierować na adres wskazany w pkt I.2.

III. Przetwarzanie danych osobowych

1. Medicover w związku z przekazaniem Pacjentce Vouchera nie udostępnia żadnych danych osobowych Pacjentki do Carebits.

2. Pacjentka przy użyciu otrzymanego Vouchera rejestruje się na platformie Carebits (xxx.xxxxxxxx.xx), gdzie podaje wszelkie niezbędne dane konieczne do skorzystania z usługi.

3. Administratorem danych osobowych w celu realizacji Vouchera będzie Carebits Sp. z o.o.

IV. Postanowienia końcowe

1. Pacjentka wraz z otrzymaniem Vouchera oświadcza, że zapoznała się z treścią niniejszego Regulaminu, akceptuje jego treść w całości i zobowiązuje się przestrzegać jego zapisów.

2. Medicover zastrzega sobie prawo zmiany Regulaminu pod wa- runkiem, że nie naruszy to już nabytych praw pacjentki. Wszel- kie zmiany treści Regulaminu będą na bieżąco aktualizowane i udostępniane pacjentkom.

3. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem zasto- sowanie mają odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.

issued by Medicover sp. z o. o, with its registered office in Warsaw (postal code 00-807), Al. Jerozolimskie 96, NIP: 000-00-00-000, entered into the register of entrepreneurs under the KRS number: 0000021314, whose registration files are kept by the District Court for the Capital City of Warsaw, XII Commercial Division of the Na- tional Court Register (hereinafter: Publisher, Medicover).

I. General Conditions

1. The Publisher undertakes to provide the Patient with the Voucher at the time of signing the Childbirth Package Contract.

2. The Voucher may be redeemed only by Carebits sp. z o.o. with its head office in Warsaw, address: 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxx Xxxxx 00/00 xxx. 00, National Court Register number (KRS): 0000854897, Tax Identification Number (NIP): 5252832211, REGON statistical number: 386763411, share capital: PLN 50,000, entered in the Reg- ister of Entities Performing Medical Activities with the book number 000000231223 (hereinafter: Carebits).

3. The Voucher may be redeemed in accordance with the scope specified in the content of the Voucher.

4. The Voucher is not refundable and cannot be exchanged for cash.

5. The Voucher may only be redeemed once and in full.

6. Medicover is not responsible for a lost or damaged Voucher after it has been handed over to the patient.

7. The Voucher is intended for the recipient only and cannot be transferred to a third party.

8. The Voucher may contain additional rules for its use.

II. Rules for Using the Voucher

1. To redeem the Voucher, the Patient must contact the entity indi- cated in point I.2 (Call Center x00 00 000 0000, kontakt@care- xxxx.xx) independently and agree the details.

2. Medicover shall not be liable for any damages resulting from re- deeming the Voucher. The entity that is solely responsible to the Patient in matters related to redeeming the Voucher is the entity indicated in point I.2.

3. Any complaints regarding redeeming the Voucher should be di- rected to the address indicated in point I.2.

III. Personal Data Processing

1. In providing the Voucher to the Patient, Medicover does not dis- close any of the Patient’s personal data to Carebits.

2. To redeem the Voucher, the Patient must register on the Carebits platform (xxx.xxxxxxxx.xx) and provide all the necessary informa- tion needed to use the service.

3. The Controller of personal data for the purpose of redeeming the Voucher will be Carebits Sp. z o.o.

IV. Final Provisions

1. On receipt of the Voucher, the Patient declares that he/she has read these Terms and Conditions, accepts them in full and under- takes to comply with its provisions.

2. Medicover reserves the right to amend these Terms and Condi- tions, provided that this does not infringe upon the Patient’s already acquired rights. Any changes to these Terms and Conditions will be updated and made available to Patients on an ongoing basis.

3. In matters not covered by these Terms and Conditions, the rel- evant provisions of the Civil Code shall apply.

- 01 -

152_05-2023_PL/EN

Załącznik nr 4

Appendix no. 4

Zasady obowiązujące w Szpitalu Medicover dotyczące dokumentacji i wypisu noworodka z podmiotu leczniczego:

1. Dokumentacja medyczna dotycząca noworodka zakładana jest na podstawie danych z dokumentacji matki dziecka, po uprzedniej weryfikacji z dokumentem tożsamości (dowód osobisty, paszport).

2. Zasadą jest, że nazwisko dziecka jest analogiczne jak nazwisko matki (nie dotyczy sytuacji, gdy zostaną przedłożone dokumenty, z których wynika, że dziecko nosi inne nazwisko np. informacja wynikająca z aktu małżeństwa, dokument uznania ojcostwa lub inne dopuszczalne prawem).

3. W czasie pobytu w Szpitalu, na oddziale po porodzie, zgody na wykonywane procedury wewnętrzne i zewnętrzne podpisuje opiekun prawny dziecka.

4. W dniu wypisu dziecka dokumentację noworodka (książeczkę zdrowia, kartę informacyjną) odbiera opiekun prawny dziecka, po uprzednim pisemnym potwierdzeniu odbioru w obecności lekarza.

5. Opiekun prawny dziecka potwierdza odbiór książeczki zdrowia dziecka i 2 egzemplarzy karty informacyjnej leczenia szpitalnego.

6. Opiekun prawny potwierdza pisemnie, że została poinformowa- na o stanie zdrowia dziecka.

7. Opiekun prawny potwierdza, że został poinformowany o zasa- dach opieki nad noworodkiem i konieczności niezwłocznego wyboru położnej POZ lub podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie POZ.

8. Dziecko w momencie wypisu i opuszczania Szpitala pozostaje pod opieką opiekuna prawnego.

9. Mama i dziecko opuszczają oddział po porodzie fizjologicznym po dwóch dobach, a po cięciu cesarskim zazwyczaj po 3 dobach, a w przypadku wskazań medycznych odpowiednio do stanu zdrowia noworodka i matki.

10. Przy wypisie opiekun prawny otrzymuje:

a) wypis dla dziecka

b) Książeczkę Zdrowia Dziecka, w której wpisane są infor- macje dotyczące miedzy innymi przebiegu porodu, stanu zdrowia noworodka po urodzeniu, badań noworodka i dal- szych zaleceń.

c) Kartę informacyjną leczenia szpitalnego (2 egz.)

d) recepty (opcjonalnie)

11. Karta uodpornienia czyli tzw. Karta szczepień, jest przez Szpital wysyłana do placówki POZ wskazanej przez opiekuna prawnego, zgodnie z deklaracją o miejscu pobytu.

Medicover Hospital’s policy regarding the documentation of a new- born baby and its discharge from a healthcare entity:

1. Medical records of a newborn baby are established on the basis of data from its mother’s file, upon prior verification with an iden- tity document (ID card, passport).

2. As a rule, the child’s surname shall be the same as the mother’s surname (this provision shall not apply in the case of submission of documents proving that the child has a different surname, e.g. information from a marriage certificate, a document of acknowl- edgment of paternity or any other legally admissible document).

3. Throughout the child’s stay at the Hospital after the birth, all con- sents for the performance of internal and external procedures shall be signed by the child’s legal guardian.

4. On the day of discharge, the newborn baby’s documentation (medical record book, infor-mation sheet) shall be collected by the child’s legal guardian, following written confirmation of receipt in the presence of a doctor.

5. The child’s legal guardian shall confirm the receipt of the child’s medical record book and 2 copies of the hospital treatment infor- mation sheet.

6. The legal guardian shall confirm in writing that he/she has been informed of the child’s medical condition.

7. The legal guardian shall confirm that he/she has been informed about the principles of neonatal care and the need to immediately choose a primary healthcare midwife or a primary healthcare provider.

8. At the time of discharge and departure from the Hospital, the child shall remain in the care of the legal guardian.

9. The time after which both a mother and a newborn baby leave the department is: in the case of a natural delivery – after two days, in the case of a caesarean section – usually after three days, and in case of medical indications – based on the health condition of the mother and the child.

10. At the time of discharge, the legal guardian shall receive:

a) discharge papers of the child;

b) the child’s medical record book, which contains information on the course of the birth, the health condition of the child after birth, the child’s examinations and the further recom- mendations from the doctor;

c) hospital treatment information sheet (2 copies);

d) prescriptions (optional).

11. The immunisation card (the so-called vaccination card) is sent by the Hospital to the primary healthcare facility indicated by the legal guardian, in accordance with the declaration of residence.

- 01 -

Document Metadata

Table of Contents

Umowa

Document Metadata