WZÓR KOŃCOWEGO OŚWIADCZENIA PODWYKONAWCY

Załącznik nr 8 do Umowy nr …./GMA/2020

[Dane Podwykonawcy] Miejscowość, dnia ………2020 r.

WZÓR KOŃCOWEGO OŚWIADCZENIA PODWYKONAWCY

w ramach inwestycji budowlanej pn.

„Przebudowa budynku Galerii Miejskiej Arsenał”

Działając w imieniu i na rzecz Podwykonawcy: [Xxxx Xxxxxxxxxxxx] niniejszym oświadczam, że z tytułu realizacji robót budowlanych prowadzonych w ramach inwestycji na nieruchomości zlokalizowanej w Poznaniu przy ulicy Xxxxx Xxxxx 0, na podstawie umowy zawartej z Generalnym Wykonawcą [Dane Generalnego Wykonawcy] z dnia […] (dalej: Umowa), łączna kwota wynagrodzenia przysługująca Podwykonawcy została określna na kwotę […]. Jednocześnie potwierdzam, że na dzień złożenia niniejszego oświadczenia, z tytułu powyższej Umowy, Generalny Wykonawca uregulował wszystkie wymagalne i niewymagalne należności wynikające z Umowy.

Oświadczam, że wobec zapłaty wszelkich wymagalnych i niewymagalnych kwot określonych powyżej Podwykonawca nie ma w stosunku do Zamawiającego jakichkolwiek roszczeń o zapłatę wynagrodzenia za wykonane przez Podwykonawcę roboty budowlane, i że roszczeń takich nie będzie zgłaszał w przyszłości.

Na dzień złożenia niniejszego oświadczenia z tytułu powyższej Umowy, do zapłaty

z tytułu bieżących prac pozostają:

Kwota w wysokości […] złotych została potrącona tytułem Kaucji (na poczet Gwarancji Dobrego Wykonania/Kaucji Realizacyjnej/Kaucji Gwarancyjnej), żadne inne kwoty nie zostały z wynagrodzenia Podwykonawcy zatrzymane ani w inny sposób zablokowane na zabezpieczenie roszczeń Generalnego Wykonawcy

Potwierdzam, że nie mam i nie będę zgłaszał żadnych roszczeń wobec Zamawiającego o zwrot kaucji na poczet gwarancji dobrego wykonania Umowy, kaucji realizacyjnej lub kaucji gwarancyjnej, w każdym przypadku dokonania potrącenia takich kwot z wynagrodzeniem Podwykonawcy tytułem zabezpieczenia roszczeń Generalnego Wykonawcy wobec Podwykonawcy.

Niniejszej oświadczenie jest oświadczeniem końcowym.

[Miejscowość] dnia [… 2020 r.] W imieniu Podwykonawcy:

Podpis osób uprawnionych do reprezentacji zgodnie z załączonym do niniejszego oświadczenia aktualnym dokumentem.

(odpis z KRS/zaświadczenie o wpisie do CEIDG);