OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Spis treści
Postanowienia ogólne 3
Definicje 3
Przedmiot i zakres ubezpieczenia 7
Zdarzenia ubezpieczeniowe 9
Zawarcie umowy ubezpieczenia 17
Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia 19
Okres ochrony ubezpieczeniowej (okres odpowiedzialności) 19
Suma ubezpieczenia 19
Składka 19
Wyłączenia odpowiedzialności 20
Obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego 21
Ustalenie wysokości i wypłata świadczenia 21
Uprawnieni do świadczenia 23
Tryb postępowania w przypadku powstania szkody z tytułu Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających
do zawodu 23
Wypłata odszkodowania z tytułu Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu
prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu 23
Regres z tytułu Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym 24
oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu 24
Właściwość sądowa 24
Reklamacje 24
Postanowienia końcowe 25
Wykaz istotnych informacji zawartych w OWU z uwzględnieniem definicji z OWU (skorowidz)
Rodzaj informacji | Numer jednostki redakcyjnej OWU |
Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń | § 3 ust. 3-7 § 4 |
Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia | § 5 ust. 13 § 10 § 11 ust. 2 § 12 ust. 7, 9-11 i 14 |
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
§ 1. Postanowienia ogólne
1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zwane dalej „OWU”, mają zastosowa- nie do umów ubezpieczenia zawieranych pomiędzy Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18 (zwanym dalej „Generali”), oznaczonych znakiem towarowym PROAMA („PROAMA”), a osobami fizyczny- mi, prawnymi albo jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej, zwanymi dalej „Ubezpieczającymi”.
2. Zawarcie umowy ubezpieczenia następuje:
1) za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego;
2) przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość, w szczególności telefonu lub Internetu.
3. Generali potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia poprzez wystawienie dokumentu ubezpieczenia (polisy albo innego dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia).
4. OWU oraz pozostałe wzorce umowne dotyczące umów ubezpieczenia, o których mowa w ust. 1 zostały zamieszczone na stronie xxx.xxxxxx.xx.
§ 2. Definicje
Terminy oraz nazwy użyte w niniejszych OWU, formularzu zawarcia umowy ubezpieczenia lub innych dokumentach ubezpie- czenia, związanych z umową ubezpieczenia mają następujące znaczenie:
1) akt terroru – sprzeczne z prawem akcje, indywidualne lub grupowe, z użyciem siły lub przemocy przeciwko ludziom bądź mieniu, organizowane dla osiągnięcia celów ideologicznych, ekonomicznych, politycznych bądź religijnych, przy jednocze- snym wprowadzeniu chaosu, zastraszeniu ludności lub dezorganizacji życia publicznego;
2) badania diagnostyczne po ekspozycji – przeprowadzone u Ubezpieczonego badania na obecność wirusa HIV lub WZW po ekspozycji;
3) całkowita niezdolność do pracy w zawodzie – powstała wskutek nieszczęśliwego wypadku całkowita niezdolność Ubez- pieczonego do pracy w zawodzie dotychczas wykonywanym lub zawodzie co do którego posiada kwalifikacje;
4) choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działania czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;
5) COVID-19 – ostra choroba infekcyjna, spowodowana zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, powodująca objawy ze strony układu oddechowego i ogólnoustrojowe. Konieczne jest potwierdzenie obecności wirusa w teście diagnostycznym (rRT-
-PCR);
6) czasowa niezdolność do pracy lub nauki – powstała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, czasowa niezdolność Ubez- pieczonego do świadczenia pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej lub do uczęszczania na zajęcia dydaktyczne przez osoby, które nie ukończyły 26 roku życia i kontynuują naukę. Przez czasową niezdolność do nauki rozumie się czasową niezdolność do uczestnictwa we wszystkich zajęciach dydaktycznych organizowanych przez placówkę oświatową. Zwolnienie tylko z zajęć wychowania fizycznego nie oznacza niezdolności do nauki w rozumieniu niniejszych OWU;
7) dokument ubezpieczenia – polisa, certyfikat albo inny dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia;
8) działania wojenne – objęcie terytorium kraju lub jego części działaniami zbrojnymi wynikającymi z konfliktu zbrojnego danego kraju z innymi państwami lub wojny domowej;
9) ekspozycja – narażenie na zakażenie wirusem HIV lub zakażenie wirusem WZW Ubezpieczonego zdobywającego – zgod- nie z ustawą o działalności leczniczej w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia – kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego;
10)hospitalizacja – pobyt w szpitalu w celu przeprowadzenia leczenia;
11)klasy ryzyka – zestawienie zawodów i przyporządkowanych im klas ryzyka stanowiących podstawę do wyliczenia składki za ubezpieczenie. Klasy ryzyka, stanowiące załącznik nr 4 do OWU, dostępne są w placówkach Proama oraz na stronie in- ternetowej xxx.xxxxxx.xx;
12)konsultacje specjalistyczne po ekspozycji – przeprowadzone przez Ubezpieczonego z lekarzem konsultacje po ekspozy- cji;
13)koszty leczenia po ekspozycji – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty, poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie później niż w ciągu 24 miesięcy od daty ekspozycji z tytułu konsultacji specjalistycz- nych po ekspozycji, badań diagnostycznych po ekspozycji, profilaktyki lekowej po ekspozycji;
14)koszty leczenia – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty, poniesione przez Ubezpieczonego lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z leczeniem prowadzonym na zlecenie i pod kontrolą lekarza, mającym na celu uzyskanie przez Ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nieszczęśliwego wypadku czynności uszkodzonego narządu lub narządów;
15)koszty odbudowy stomatologicznej – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione przez Ubezpieczone- go lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypo- spolitej Polskiej, nie później niż 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z odbudową stomatologicz-
ną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego, stanowiącą integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, prowadzoną na zlecenie i pod kontrolą lekarza;
16)koszty operacji plastycznych – koszty poniesione przez Ubezpieczonego lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z poddaniem się operacji plastycznej, stanowiącej integralną część lecze- nia następstw nieszczęśliwego wypadku, zleconej przez lekarza w celu usunięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego;
17)koszty rehabilitacji – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione przez Ubezpieczonego lub w przypad- ku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z rehabilitacją stanowiącą integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, prowadzoną na zlecenie i pod kontrolą lekarza, mającą na celu uzyskanie przez Ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nieszczęśliwego wypadku czynności uszkodzonego narządu lub narządów;
18)niedowład – zmniejszenie siły mięśniowej lub ograniczenie zakresu ruchu kończyny (kończyn), spowodowane urazem rdze- nia kręgowego lub mózgu lub motoneuronu obwodowego, spełniające kryterium > 1 stopnia w skali Lovetta;
19)nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się udaru mózgu lub zawału serca, nawet występujących nagle. Jeżeli zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony przez Ubezpiecza- jącego o zawał serca lub udar mózgu rozszerzenie zostanie potwierdzone na dokumencie ubezpieczenia, przyjmuje się, że zdarzenia te stanowią nieszczęśliwy wypadek;
20)odmrożenie – spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem proces chorobowy obejmujący zmiany miejscowe i ogólnoustro- jowe wskutek zadziałania czynnika termicznego (niskie temperatury) lub chemicznego na organizm człowieka, z zastrzeże- niem, iż w myśl postanowień niniejszej definicji objęte ochroną są odmrożenia co najmniej II stopnia;
21)OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii) będący wydzielonym oddziałem szpitalnym, prowadzony przez lekarzy specjalistów intensywnej terapii na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – anestezjologii, zapew- niający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską i pielęgniarską, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt, umożliwiający całodobowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do leczenia chorych w sta- nach zagrożenia życia. Pojęcie „OIOM” nie obejmuje wydzielonych sal intensywnego nadzoru, istniejących w ramach innych oddziałów specjalistycznych);
22)oparzenie – spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem proces chorobowy obejmujący zmiany miejscowe i ogólnoustro- jowe wskutek zadziałania czynnika termicznego, chemicznego lub elektrycznego na organizm człowieka, z zastrzeżeniem, iż w myśl postanowień niniejszej definicji objęte ochroną są oparzenia co najmniej II stopnia. W przypadku oparzenia dróg oddechowych z zaburzeniami oddechu oraz oparzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego ze zwężeniem i upośle- dzeniem odżywiania ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest bez względu na stopień poparzenia;
23)orzeczenie lekarskie – rozpoznanie sporządzone na piśmie przez lekarza wskazanego przez Generali, wydawane po prze- prowadzeniu badania Ubezpieczonego lub przeanalizowaniu dokumentacji medycznej i ubezpieczeniowej dotyczącej zda- rzenia ubezpieczeniowego;
24)Pakiet dla Dziecka – oferowane przez Generali osobom do 26 roku życia warianty ubezpieczenia następstw nieszczęśli- wych wypadków określone na dokumencie ubezpieczenia jako typ ubezpieczenia „Dziecko”. Ubezpieczeniem mogą być objęte:
a) dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia i nie są wychowankiem ani uczniem placówki oświatowo-wychowawczej,
b) wychowankowie lub uczniowie placówek oświatowo-wychowawczych, studenci lub doktoranci w wieku do 26 roku życia; 25)Pakiet Indywidualny – oferowane przez Generali osobom do 65 roku życia warianty ubezpieczenia następstw nieszczęśli- wych wypadków określone na dokumencie ubezpieczenia jako typ ubezpieczenia „Indywidualne”, z zastrzeżeniem § 3 ust.
11;
26)placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot prowadzący działalność leczniczą, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej służącej zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia ewentualnie wykonywania zabiegów chirurgicznych;
27)pobyt w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, trwający nieprzerwanie co najmniej 3 dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni dzień wypisu ze szpitala. Jeżeli w czasie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nastąpił zgon Ubezpieczonego, okres pobytu w szpitalu liczony jest do daty zgonu Ubezpieczonego;
28)pobyt w szpitalu związany z leczeniem zatrucia pokarmowego – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rze- czypospolitej Polskiej, na zlecenie lekarza, w celu leczenia zatrucia pokarmowego, trwający nieprzerwanie co najmniej 2 dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
29)pobyt w szpitalu wskutek choroby – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na zlece- nie lekarza, w celu leczenia choroby, trwający nieprzerwanie co najmniej 5 kolejnych dni, służący przywróceniu lub popra- wie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
30)porażenie – całkowita i trwała utrata funkcji narządu; 31)poważne zachorowanie – jedna z niżej wymienionych chorób:
a) cukrzyca choroba metaboliczna o wieloczynnikowej etiologii, charakteryzująca się przewlekłą hiperglikemią, która roz- wija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny bądź też obu tych zaburzeń;
b) dystrofia mięśniowa – dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a; rozpoznanie dystrofii mięśniowej wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną;
c) guzy śródczaszkowe – niezłośliwe guzy śródczaszkowe będące przyczyną stałych ubytków neurologicznych; z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są: torbiele, ziarniaki, malformacje śródczaszkowe, guzy przysadki;
d) inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) – pierwotne zakażenie wywołane przez pneumokoki (Streptococcus pneumo- niae), o dużym nasileniu objawów chorobowych, występujące u dzieci, przebiegające pod postacią chorób o charakterze miejscowym lub uogólnionym; zakresem ubezpieczenia objęte są przypadki ciężkich zakażeń inwazyjnych: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kości i szpiku, stawów, wsierdzia, osierdzia, otrzewnej, ucha środkowego, sepsa pneumo- kokowa lub ciężkie przypadki zakażeń inwazyjnych pozostawiające trwałe następstwa pod postacią utraty słuchu, zabu- rzeń procesu uczenia się, opóźnień w nauce mowy, porażeń lub innych ubytków neurologicznych; z ochrony ubezpie- czeniowej wyłączone są: zakażenia pneumokokowe o przebiegu lekkim, niepowikłane lub niepozostawiające trwałych następstw oraz pourazowe wtórne zakażenia pneumokokowe; rozpoznanie IChP oraz jej trwałych następstw winno być jednoznacznie potwierdzone wynikami badań, w tym bakteriologicznych, i zawarte w dokumentacji medycznej wydanej przez ośrodek służby zdrowia prowadzący leczenie;
e) niewydolność nerek – krańcowe stadium przewlekłej niewydolności nerek, charakteryzujące się wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej mniejszym niż 10 ml/min oraz wymagające ze wskazań życiowych przewlekłego leczenia dializami lub przeszczepu nerek;
f) niewydolność wątroby – krańcowa przewlekła niewydolność wątroby ze stałą żółtaczką, encefalopatią i wodobrzuszem; rozpoznanie niewydolności wątroby wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną; za stan przewlekły uważa się co najmniej 6-miesięczny okres trwania choroby będącej przyczyną krańcowej niewydolności wątroby, liczony od dnia jej zdiagnozowania;
g) nowotwór złośliwy z białaczkami i chłoniakami – niekontrolowany wzrost liczby komórek nowotworowych niszczący zdrowe tkanki; choroba musi być potwierdzona wynikiem badania histopatologicznego; ostateczny wynik badania hi- stopatologicznego jednoznacznie potwierdzający nowotworowe tło choroby przyjmuje się za datę rozpoznania choroby; z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są: nowotwory in situ, nowotwory współistniejące z infekcją HIV, nowotwory skóry (w tym czerniak złośliwy do 1-B stopnia zaawansowania w klasyfikacji TNM), ziarnica złośliwa oraz chłoniaki w 1. stopniu zaawansowania;
h) śpiączka – stan utraty przytomności charakteryzujący się brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne (oceniany w skali śpiącz- ki Glasgow na mniej niż 9 punktów) i koniecznością użycia sprzętu wspomagającego utrzymanie czynności życiowych; stan ten winien trwać co najmniej 96 godzin oraz pozostawiać trwałe ubytki neurologiczne, a jego rozpoznanie wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną, zawierającą końcową ocenę stanu neurologicznego;
i) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – pierwotne ropne, włóknikowe ziarniniakowe lub limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; zakresem ubezpieczenia objęte są również przypadki poronnego zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych; rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych musi być udokumentowane wynikami badań i za- warte w dokumentacji medycznej ośrodka medycznego prowadzącego leczenie, z określeniem właściwego numeru statystycznego klasyfikacji ICD-10;
32)poważny uraz – naruszenie sprawności organizmu, polegające na trwałym uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia (utrata narządu, porażenie, niedowład, usztywnienie), które powoduje upośledzenie funkcji organizmu nierokujące poprawy, po- wstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku;
33)pozostawanie pod wpływem alkoholu – stan po użyciu przez Ubezpieczonego alkoholu, który zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 albo stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3;
34)profilaktyka lekowa po ekspozycji – przeprowadzone u Ubezpieczonego leczenie profilaktyczne lekami antyretrowiruso- wymi po ekspozycji;
35)przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze – przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymienione w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, zalecanych w leczeniu następstw nieszczęśliwych wy- padków, stanowiącej Załącznik nr 3 do OWU, dostępnej we wszystkich placówkach Proama oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;
36)psycholog – osoba świadcząca usługi psychologiczne, a w szczególności polegające na: diagnozie psychologicznej, opinio- waniu, orzekaniu, psychoterapii, udzielaniu pomocy psychologicznej zgodnie z Ustawą z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (Dz.U. Nr 73, poz. 763 z późn. zm.);
37)psychiatra – lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży zgod- nie z Ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 z xxxx.xx.);
38)rodzic – rodzic posiadający władzę rodzicielską lub opiekun Ubezpieczonego ustanowiony przez sąd. Za rodzica uważa się również ojca lub matkę Ubezpieczonego w wieku do 26 roku życia, pomimo ustania władzy rodzicielskiej nad dzieckiem;
39)sepsa – uogólniona reakcja zapalna wywołana czynnikiem infekcyjnym (zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze), powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów z wymienionych poniżej:
a) układ krążenia – skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg lub średnie <70 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 40 mm Hg u osób z nadciśnieniem tętniczym;
b) układ oddechowy – PaO2/FiO2 <300 mm Hg, <200 mm Hg, jeśli występują pierwotne choroby układu oddechowego;
c) nerki – diureza <0,5 ml/kg/h >2 h przy prawidłowym nawodnieniu lub zwiększenie kreatyninemii o więcej niż 44,2 μmol/l;
d) przemiana materii – zwiększone stężenie mleczanu;
e) układ krwiotwórczy i hemostaza – płytki krwi <100 000/μl lub INR >1,5; f) wątroba – bilirubina w surowicy >34,2 μmol/l (2 mg/dl);
g) układ nerwowy – objawy encefalopatii (niepokój, dezorientacja, pobudzenie, majaczenie, śpiączka);
40)sporty wysokiego ryzyka – uprawianie dyscyplin sportowych, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejęt- ności, odwagi, często odbywające się w warunkach zagrożenia życia: alpinizm, wspinaczka górska i skałkowa (nie dotyczy wspinaczki na sztucznej ścianie), speleologia, baloniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo, jazda na quadach, pilotowanie samolotów silnikowych, spadochroniarstwo, jazda na nartach wodnych, jazda na skuterach wodnych, nurkowanie z wykorzystaniem sprzętu specjalistycznego (również na zatrzymanym oddechu (freediving)), rafting lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, surfing, windsurfing, kitesurfing, buggykiting, sporty motorowe i motorowodne, kolarstwo górskie, downhill, mountainboarding, jazda na nartach (snowboardzie) poza oznakowanymi trasami, skoki narciarskie, freeskiing, heliskiing, heliboarding, BASE jumping, street luge, skoki na gumowej linie, parkour, udział w polowaniach na zwierzęta, uczestniczenie w wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warun- kami klimatycznymi czy przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (góry powyżej 5500 m n.p.m. od podstawy do naj- wyższego szczytu), busz, bieguny, dżungla i tereny lodowcowe albo śnieżne wymagające użycia sprzętu zabezpieczającego albo asekuracyjnego;
41)stan wyjątkowy – wprowadzenie decyzją władz danego kraju na terytorium kraju lub jego części podwyższonej gotowości militarnej w związku z zagrożeniem konfliktem zbrojnym, niepokojami społecznymi, rozruchami, kataklizmami;
42)suma ubezpieczenia – określona w umowie ubezpieczenia kwota, stanowiąca górną granicę odpowiedzialności Generali; 43)System Informatyczny Generali – system informatyczny służący do zawierania umowy ubezpieczenia, zawierający formu-
larze wymagane przy zawarciu umowy ubezpieczenia;
44)szpital – zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wy- kwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne. W rozumieniu niniejszych OWU szpitalem nie jest dom opieki, hospicjum, ośrodek sanatoryjny i uzdrowiskowy, rehabilitacyjny lub wypoczynkowy, zakład opiekuńczo-leczniczy, ośrodek leczenia uza- leżnień, szpital sanatoryjny;
45)środek lokomocji – pojazd silnikowy podlegający rejestracji zgodnie z obowiązującym prawem (z wyłączeniem ciągnika rolniczego) oraz statek wodny rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wo- dolot i poduszkowiec, a także statek powietrzny rozumiany jako urządzenie zdolne do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddziaływanie powietrza odbitego od podłoża, z wyłączeniem balonów, sterowców, szybowców, motoszybowców, skrzydłowców oraz spadochronów osobowych. Definicja środka lokomocji obejmuje również rower i pojazd szynowy. Pojęcia „pojazd”, „rower”, „droga” oraz „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym.
46)Tabela urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku – zatwierdzona Uchwałą Zarządu Generali i obowiązująca od 21 lipca 2022 r. tabela stosowana przy ustalaniu procentowej wysokości urazu oraz uszczerbku powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, stanowiąca Załącznik nr 2 do OWU, dostępna w placówkach Proama oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;
47)Tabela uszczerbków na zdrowiu – zatwierdzona Uchwałą Zarządu Generali i obowiązująca od 21 lipca 2022 r. tabela sto- sowana przy ustalaniu procentowej wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu co do skutków zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, stanowiąca Załącznik nr 1 do OWU, dostępna w placówkach Proama oraz na stronie internetowej www. xxxxxx.xx;
48)trwała niezdolność do pracy zarobkowej – powstała wskutek nieszczęśliwego wypadku całkowita i trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pracy, tj. niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy zgodnie z jego kwalifikacjami, wykształceniem, doświadczeniem zawodowym, ukończonymi kursami lub posiadanymi umiejętno- ściami, którą mógłby świadczyć na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej albo w ramach prowadzonej działal- ności gospodarczej, jeżeli zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczo- nego zdolności do wykonywania pracy w przyszłości na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej lub w ramach prowadzonej działalności gospodarczej;
49)trwały uszczerbek na zdrowiu – powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałe, tj. nierokujące poprawy, uszkodzenie danego organu, narządu albo układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu albo układu albo upośledzeniu jego funkcji. Trwały uszczerbek na zdrowiu obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone w Tabeli uszczerbków na zdrowiu (w tym porażenie, zesztywnienie, złamanie kości, niedowład) stanowiącej Załącznik nr 1;
50)Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek;
51)Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rzecz której zawarto umowę ubezpieczenia, w tym również Ubezpieczający będący osobą fizyczną;
52)uciążliwe leczenie – leczenie Ubezpieczonego, niezbędne w związku z zaistnieniem nieszczęśliwego wypadku, w wyniku którego Ubezpieczony był hospitalizowany nieprzerwanie przynajmniej 5 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
53)udar mózgu – trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące powstanie ubytków neurologicznych utrzymujących się ponad 24 godziny, spowodowane niedokrwieniem lub zawałem tkanki mózgowej, zatorem lub krwotokiem wewnątrzczasz- kowym, mające miejsce w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej. Termin nie obejmuje zawału mózgu lub krwawienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego nie- dokrwienia mózgu;
54)Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego jako uprawniona do otrzymania świadczenia w przypadku jego śmierci;
55)uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku – powstały wskutek nieszczęśliwego wypadku uszczerbek lub uszkodzenie dane- go organu, narządu albo układu. Uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone w Tabeli urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku, stanowiącej Załącznik nr 2;
56)usztywnienie – całkowite zniesienie ruchomości w stawie;
57)utrata narządu – całkowita anatomiczna strata narządu, utrata zmysłu;
58)wyczynowe uprawianie sportu – forma działalności Ubezpieczonego podejmowana dobrowolnie w drodze rywalizacji dla uzyskania maksymalnych wyników sportowych podczas zajęć szkolnych lub pozaszkolnych, jak również w życiu prywatnym lub w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych lub stowarzyszeń. Jako wyczynowe uprawianie sportu w ramach niniejszych OWU rozumiany jest również udział w zawodach, imprezach sportowych, obozach sportowych, kondycyjnych i szkoleniowych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu (zalicza- my do niego również zawodowe uprawianie sportu). Wyczynowe uprawianie sportu nie obejmuje dyscyplin wymienionych w pkt 40);
59)wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek, w którym to zdarzeniu Ubezpieczony uczestniczył jako pieszy (w tym także podczas korzystania z hulajnogi elektrycznej) lub kierowca, lub pasażer środka lokomocji i w którym uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego;
60)zatrucie pokarmowe – ostre zaburzenie żołądkowo – jelitowe charakteryzujące się biegunką lub wymiotami, spowodowa- ne działaniem na przewód pokarmowy czynników zakaźnych lub toksycznych, wymagające w opinii lekarza leczenia w wa- runkach szpitalnych. W rozumieniu niniejszych OWU zatruciem pokarmowym nie jest zatrucie spowodowane: spożyciem alkoholu, nikotyną, albo użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, zażywaniem lekarstw nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;
61)zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być oparte na stwier- dzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współ- istnieniem co najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) objawy kliniczne niedokrwienia serca;
b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe zna- mienne zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;
d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym lub w autopsji;
62)zawodowe uprawianie sportu – uprawianie dyscyplin sportowych przez osoby spełniające co najmniej jeden z poniższych warunków:
a) osoby będące członkami klubów, uprawiające sporty indywidualne lub w ramach gier zespołowych biorące udział w roz- grywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy,
b) osoby uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem spor- tu w postaci diet, zasiłków niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy zespołowo;
c) w przypadku rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o zawodowe uprawianie sportu nie obejmuje ono uprawiania dyscy- plin wymienionych w pkt 40);
63)złamanie kości – urazowe przerwanie ciągłości tkanki kostnej powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Złama- niem jest także urazowe złuszczenie chrząstek nasadowych.
§ 3. Przedmiot i zakres ubezpieczenia
1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwego wypadku ubezpieczeniowego doznane przez Ubezpieczonego lub rodzica Ubezpieczonego, a także ich zdrowie.
2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest w zakresie określonym w dokumencie ubezpieczenia.
3. Zakres podstawowy w ramach Pakietu Indywidualnego obejmuje świadczenie z tytułu następujących zdarzeń ubezpiecze- niowych:
1) śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego.
4. Zakres rozszerzony w ramach Pakietu Indywidualnego obejmuje zakres podstawowy oraz według wyboru Ubezpieczające- go świadczenie z tytułu następujących zdarzeń ubezpieczeniowych:
1) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku z progresją;
3) poważnego urazu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
4) złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała Ubezpieczonego;
5) trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku;
6) czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy lub nauki wskutek nieszczęśliwego wypadku;
7) kosztów leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
8) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
9) kosztów rehabilitacji Ubezpieczonego następstwa nieszczęśliwego wypadku; 10)kosztów operacji plastycznych Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
11)kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
12)wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych – następstwa nieszczęśliwego wypadku; 13)pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek COVID-19;
5. Zakres ubezpieczenia w ramach Pakietu dla Dziecka, zależnie od wybranego wariantu ubezpieczenia, obejmuje świadczenia z tytułu następujących zdarzeń ubezpieczeniowych:
1) śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego;
3) urazu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
4) czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy lub nauki wskutek nieszczęśliwego wypadku;
5) kosztów leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
6) uciążliwego leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
7) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
8) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu związanego z leczeniem zatrucia pokarmowego;
9) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby; 10)zwrotu kosztów leków wskutek choroby;
11)kosztów rehabilitacji Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku; 12)kosztów operacji plastycznych Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
13)wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych – następstwa nieszczęśliwego wypadku; 14)kosztów odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku;
15)osierocenia Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku; 16)pogryzienia Ubezpieczonego przez zwierzęta; 17)zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy;
18)zwrotu kosztów wycieczki szkolnej; 19)pomocy psychologicznej;
20)poważnego zachorowania Ubezpieczonego;
21)organizacji i pokrycia kosztów badań profilaktycznych BRCA1 i BRCA2;
22)Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu.
6. W ramach Pakietu dla Dziecka, Generali obejmuje ochroną ubezpieczeniową również następstwa nieszczęśliwych wypad- ków powstałych wskutek wyczynowego uprawiania sportu. Warunek nie dotyczy ubezpieczenia oferowanego studentom oraz pozostałym osobom które w dniu rozpoczęcia okresu ubezpieczenia ukończyły 18 rok życia.
7. Dla uczniów powyżej 13 roku życia, studentów i doktorantów, po opłaceniu dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia Pakietu dla Xxxxxxx zostaje rozszerzony o ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu.
8. Zakres ochrony ubezpieczeniowej może zostać rozszerzony o zdarzenia ubezpieczeniowe powstałe w wyniku:
1) zawału serca lub udaru mózgu,
2) wyczynowego uprawiania sportu,
3) uprawiania sportów wysokiego ryzyka
po zadeklarowaniu przez Ubezpieczającego i opłaceniu składki dodatkowej.
Powyższe zapisy nie dotyczą Pakietu dla Dziecka. Zgodnie z ust. 6 powyżej zdarzenia powstałe wskutek wyczynowego upra- wiania sportu dla osób w wieku do 18 roku życia w ramach Pakietu dla Dziecka są objęte ochroną ubezpieczeniową bez konieczności rozszerzenia zakresu ubezpieczenia oraz opłacenia dodatkowej składki.
9. W przypadku, gdy śmierć Ubezpieczonego nastąpi wskutek wypadku komunikacyjnego, Generali spełni świadczenie za- równo z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, określone w ust. 3 pkt 1, jak i z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, określone w ust. 3 pkt 2.
10. Świadczenia z tytułu:
1) trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją, poważnego urazu nie mogą być łączone ze sobą,
2) trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją nie mogą być łączone ze świadczeniem z tytułu złamań kości w ramach jednej umowy ubezpieczenia.
11. Jeżeli nie umówiono się inaczej, ochroną ubezpieczeniową nie mogą zostać objęte osoby, które w dniu rozpoczęcia okresu ubezpieczenia ukończyły 65 lat.
§ 4. Zdarzenia ubezpieczeniowe
1. Śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest w wysokości 100% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, jeśli zgon Ubezpieczonego miał miejsce nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
2. Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego
Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego wypłacane jest w wysokości 100% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, jeśli zgon Ubezpieczonego miał miejsce nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
3. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalane jest na podstawie Tabeli uszczerbków na zdrowiu;
2) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, powstałego nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) świadczenie w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wy- padku, wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu;
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU.
4. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku z progresją
1) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku, usta- lane jest na podstawie Tabeli uszczerbków na zdrowiu;
2) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, powstałego nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust. 4 OWU;
4) wysokość świadczenia ustalana jest progresywnie wg poniższej tabeli i stanowi iloczyn procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku:
% trwałego uszczerbku na zdrowiu | Współczynnik progresji |
do 25% | 1,0 |
26 – 50% | 1,5 |
51 – 65% | 2,0 |
66 – 85% | 2,5 |
Powyżej 85% | 3,0 |
5. Poważny uraz Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poważnego urazu Ubezpieczonego, powstałego nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) świadczenie w związku z poważnym urazem Ubezpieczonego wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obo- wiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1% poważnego urazu;
3) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust. 4 OWU;
4) wyszczególnionym poniżej przypadkom poważnego urazu przypisany został następujący wskaźnik procentowy:
Rodzaj poważnego urazu | Wskaźnik procentowy |
Narządy zmysłów | |
Utrata wzroku w obu oczach | 100% |
Utrata wzroku w jednym oku | 35% |
Utrata słuchu w obu uszach | 50% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 15% |
Utrata mowy (obejmuje utratę języka oraz afazję ruchową i czuciową) | 40% |
Głowa | |
Utrata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości | |
- na powierzchni co najmniej 6 cm kw. | 30% |
- na pow. od 3 do 6 cm kw | 20% |
- na pow. mniejszej niż 3 cm kw. | 10% |
Kończyny górne | |
Porażenie całej kończyny górnej | 60% |
Utrata w stawie barkowym | 70% |
Usztywnienie barku | 35% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego | 60% |
Utrata poniżej stawu łokciowego | 55% |
Usztywnienie łokcia | 30% |
Utrata jednej dłoni | 50% |
Usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (w pozycji po- średniej i nawrócenie przedramienia) | 20% |
Usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym i odwrócenie przedramienia) | 30% |
Utrata kciuka w całości | 20% |
Usztywnienie kciuka | 15% |
Utrata palca wskazującego w całości | 10% |
Utrata innego palca ręki w całości | 5% |
Utrata wszystkich palców ręki | 40% |
Kończyny dolne | |
Porażenie całej kończyny dolnej | 60% |
Utrata w stawie biodrowym | 70% |
Usztywnienie stawu biodrowego | 40% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego | 60% |
Usztywnienie stawu kolanowego | 25% |
Utrata poniżej stawu kolanowego | 50% |
Usztywnienie stawu skokowego | 15% |
Utrata stopy w całości | 40% |
Utrata stopy z wyłączeniem pięty | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej (nie dotyczy utraty części kończyny) - o co najmniej 5 cm - od 3 do 5 cm - od 1 do 3 cm | 30% 20% 10% |
Utrata palucha w całości | 5% |
Utrata innego palca stopy w całości | 2% |
Utrata wszystkich palców stopy | 15% |
Porażenie czterokończynowe | 100% |
Porażenia nerwów | |
Całkowite porażenie nerwu pachowego | 20% |
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia | 30% |
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku | 40% |
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia poniżej odejścia gałęzi głębokiej | 10% |
Całkowite porażenie nerwu łokciowego | 20% |
Całkowite porażenie nerwu udowego | 30% |
Całkowite porażenie nerwu kulszowego | 40% |
Klatka piersiowa | |
Uszkodzenie serca z wydolnym układem krążenia | 15% |
Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności krążenia | 40% |
Uszkodzenie płuc i opłucnej: - bez niewydolności oddechowej - z trwałą niewydolnością oddechową potwierdzoną spirometrią i badaniem gazometrycznym | 5% 25% |
Utrata gruczołu piersiowego u kobiety | 25% |
Utrata brodawki sutkowej u kobiety | 5% |
Jama brzuszna | |
Utrata śledziony | 10% |
Utrata żołądka (więcej niż 60% narządu) | 20% |
Utrata jelita cienkiego lub grubego (powyżej 50% długości narzą- dów) | 20% |
Uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące stałe nietrzymanie ga- zów i stolca | 30% |
Utrata wątroby (więcej niż 50% miąższu) | 20% |
Narządy moczowopłciowe | |
Utrata nerki w całości | 20% |
Utrata nerki przy drugiej nerce niewydolnej | 60% |
Uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej prowadzące do nietrzy- mania moczu | 20% |
Utrata prącia | 40% |
Utrata jądra lub jajnika | 20% |
Utrata macicy - u osoby do 45 roku życia - u osoby powyżej 45 roku życia | 40% 20% |
6. Uraz Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) świadczenie z tytułu urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalane jest na podstawie Tabeli urazów oraz uszczerb- ków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku – Załącznik nr 2 do OWU;
2) ochroną ubezpieczeniową objęte są urazy Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, powstałe nie później niż 12 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) świadczenie w przypadku urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest w wysokości iloczynu sumy ubezpie- czenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku oraz wskaźnika procentowego urazu;
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust. 4 OWU.
7. Złamanie kości, oparzenie lub odmrożenie ciała Ubezpieczonego
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci złamań kości, oparzeń lub odmro- żeń ciała Ubezpieczonego, powstałych nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) złamanie kości Ubezpieczonego – jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony odniesie obrażenia obejmu- jące złamanie jednej lub więcej kości, Generali zobowiązane jest do zapłaty świadczenia w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu złamania kości, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku oraz wskaźnika procento- wego ustalonego dla danego rodzaju złamania kości wskazanego w poniższej Tabeli świadczeń:
Rodzaj złamania | Wskaźnik procentowy |
Głowa | |
złamania podstawy czaszki (bez twarzoczaszki) | 15% |
złamania sklepistości czaszki (bez twarzoczaszki) | 15% |
złamanie kości twarzoczaszki, za każdą kość | 5% |
Klatka piersiowa | |
złamanie mostka | 5% |
złamanie co najmniej trzech żeber | 3% |
Kręgosłup | |
złamanie kompresyjne trzonu lub złamanie wyrostków – poprzecz- nych, kolczystych, łuków | 20% |
złamanie kręgów ogonowych | 15% |
Miednica | |
złamanie z przerwaniem obręczy miednicy | 50% |
złamanie bez przerwania obręczy miednicy | 20% | |
Kończyna dolna | ||
złamanie w obrębie stawu biodrowego lub kości udowej | 50% | |
złamania w obrębie kości tworzących staw kolanowy (złamanie na- sady bliższej kości piszczelowej lub złamanie nasady dalszej kości udowej) | 50% | |
złamanie jednej kości podudzia | 20% | |
złamanie obu kości podudzia | 30% | |
złamanie kości piętowej lub skokowej | 15% | |
złamanie w obrębie kości stępu | 10% | |
złamanie kości śródstopia | 15% | |
złamanie palucha | 2% | |
złamanie palców II-V, za każdy palec | 1% | |
Kończyna górna | prawa | lewa |
złamanie łopatki | 20% | 15% |
złamanie obojczyka | 20% | 15% |
złamanie łopatki i obojczyka | 35% | 30% |
złamanie kości ramiennej | 30% | 25% |
złamanie kości w obrębie stawu łokciowego (złamanie nasady bliż- szej kości łokciowej i promieniowej lub złamanie nasady dalszej kości ramiennej) | 30% | 25% |
złamanie jednej z kości przedramienia | 20% | 15% |
złamanie obu kości przedramienia | 30% | 25% |
złamanie kości nadgarstka | 20% | 15% |
złamanie kości w obrębie śródręcza | 8% | 5% |
złamanie kciuka | 15% | 10% |
złamanie II palca | 10% | 7% |
złamanie palca III -V, za każdy palec | 5% | 3% |
3) oparzenie lub odmrożenie ciała Ubezpieczonego – jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony uległ oparze- niu lub odmrożeniu, co najmniej II stopnia, Generali wypłaci świadczenie w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpiecze- nia z tytułu oparzenia lub odmrożenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku oraz wskaźnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju oparzenia lub odmrożenia wskazanego w poniższej Tabeli świadczeń:
Rodzaj oparzenia/odmrożenia | Wskaźnik procentowy |
oparzenie/odmrożenie II stopnia od 5% do 15% powierzchni ciała | 15% |
oparzenie/odmrożenie III stopnia do 5% powierzchni ciała | 15% |
oparzenie/odmrożenie II stopnia od 16% do 30% powierzchni ciała | 30% |
oparzenie/odmrożenie III stopnia od 6% do 10% powierzchni ciała | 30% |
oparzenie/odmrożenie II stopnia powyżej 30% powierzchni ciała | 70% |
oparzenie/odmrożenie III stopnia powyżej 10% powierzchni ciała | 70% |
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust. 4 OWU.
8. Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałej niezdolności Ubezpieczo- nego do pracy zarobkowej, która rozpoczęła swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej i trwała nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy;
2) w przypadku powstania trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej powstałej wskutek nieszczęśliwego wypadku, Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wy- padku.
9. Czasowa niezdolność Ubezpieczonego do pracy lub nauki wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci czasowej niezdolności Ubezpieczo- nego do pracy zarobkowej lub nauki, która rozpoczęła swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej;
2) świadczenie przysługuje pod warunkiem przyjęcia odpowiedzialności Generali za zdarzenia powstałe z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego z progresją lub poważ- nego urazu Ubezpieczonego lub urazu Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wypadku;
3) z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki przysługuje świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpie- czenia za każdy dzień niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, począwszy od:
– 1-go dnia niezdolności do pracy lub nauki w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu,
– 15-go dnia niezdolności do pracy lub nauki – w pozostałych przypadkach, przez maksymalny okres 90 dni od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku;
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust. 4 OWU.
10. Koszty leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poniesionych przez Ubezpieczone- go kosztów leczenia;
2) za koszty leczenia uważa się poniesione przez Ubezpieczonego koszty:
– udzielenia pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej po zdarzeniu,
– pobytu w szpitalu (z wyłączeniem świadczeń ponadstandardowych), badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów re- habilitacyjnych i stomatologicznych) i operacji (z wyłączeniem operacji plastycznych),
– nabycia niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza,
– transportu Ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku do szpitala, ambulatorium lub lekarza (za koszty transportu w danym przypadku rozumiane są koszty poniesione na transport realizowany przez pogotowie, taxi lub usługę transportu oferowaną przez aplikację mobilną służącą do zamawiania usług transportu samochodowego),
– leczenia po ekspozycji
o ile koszty te zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecz- nego;
3) Generali zwróci Ubezpieczonemu poniesione koszty leczenia po ekspozycji pod warunkiem, iż koszty te powstały po ekspozycji, do której doszło podczas trwania ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubezpieczonemu w czasie zdobywa- nia kwalifikacji do wykonywania zawodu medycznego;
4) zwrot kosztów leczenia następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych, imiennych rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadcze- niem lekarskim uzasadniającym te wydatki.
11. Uciążliwe leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku
1) Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, w na- stępstwie którego Ubezpieczony był hospitalizowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nieprzerwanie co najmniej 5 dni.
Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni dzień wypisu ze szpi- tala;
2) świadczenie wypłacane jest na podstawie dokumentacji pod warunkiem, że pobyt w szpitalu rozpoczął się w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
12. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku Generali wypłaci świadczenie w wy- sokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień tego pobytu w szpitalu;
2) świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku jest należne tylko jeżeli po- byt ten rozpoczął się w okresie 12 miesięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku mającego miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;
3) wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia na to zdarzenie ubezpieczeniowe, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku;
4) łączna liczba dni pobytów w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, za które Generali wypłaci świadczenie wynosi 100 dni;
5) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU;
6) jeżeli podczas pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku zostanie on przeniesiony do innej placówki szpitalnej, nie traci on prawa do wypłaty świadczenia z tytułu niniejszej klauzuli pod warunkiem zachowania ciągłości tego pobytu (zakończenie pobytu w szpitalu oraz rozpoczęcie pobytu w kolejnym szpitalu musi mieć miejsce tego samego dnia oraz dotyczyć następstw tego samego nieszczęśliwego wypadku).
13. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu związany z leczeniem zatrucia pokarmowego
1) w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej spowodowanego konieczno- ścią szpitalnego leczenia zatrucia pokarmowego Ubezpieczonego, który to pobyt rozpoczął swój bieg w okresie udzie- lania mu ochrony ubezpieczeniowej Generali wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień tego pobytu w szpitalu, jeżeli trwał on co najmniej 2 dni;
2) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU;
3) łączna liczba dni pobytów w szpitalu związanych z leczeniem zatrucia pokarmowego, za które Generali wypłaci świad- czenie wynosi 100 dni;
4) wysokość świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
14. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby
1) zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w wyniku choroby, który:
– trwał co najmniej nieprzerwanie 5 pełnych dni z zastrzeżeniem, że w przypadku gdy pobyt Ubezpieczonego w szpita- lu był spowodowany zdiagnozowaniem choroby COVID-19, świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby jest wypłacane jeżeli pobyt w szpitalu trwał minimum 2 dni od dnia zdiagnozowania COVID-19 oraz
– rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, nie wcześniej niż po upływie 30 dni (w przypadku zdia- gnozowania Covid-19 po upływie 14 dni) od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (postanowienie to nie ma zastosowania od drugiego roku obowiązywania nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej w ramach indywidualnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawartej z Generali).
Zakres ubezpieczenia dotyczy chorób, które zostały zdiagnozowane w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wskazanym w dokumencie ubezpieczenia.
2) Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczo- nego w szpitalu;
3) w przypadku gdy wskutek zdiagnozowania choroby COVID-19 Ubezpieczony będzie przebywał na OIOM, Generali wypłaci jednorazowo dodatkowe świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia na pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego na OIOM, niezależnie od limitu określone- go w pkt 2);
4) wysokość świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach;
5) jeżeli podczas pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby zostanie on przeniesiony do innej placówki szpi- talnej, nie traci on prawa do wypłaty świadczenia z tytułu niniejszej klauzuli pod warunkiem zachowania ciągłości tego pobytu (zakończenie pobytu w szpitalu oraz rozpoczęcie pobytu w kolejnym szpitalu musi mieć miejsce tego samego dnia oraz dotyczyć tej samej choroby).
15. Zwrot kosztów leków wskutek choroby
1) świadczenie obejmuje zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego na zakup leków zaleconych po pobycie w szpitalu wskutek choroby. Zwrot kosztów następuje jeżeli:
– zalecenie przyjmowania leków wynika bezpośrednio z dokumentu potwierdzającego pobyt Ubezpieczonego w szpi- talu wskutek choroby oraz
– zachorowanie skutkowało co najmniej pięciodniowym pobytem w szpitalu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, nie wcześniej niż po upływie 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (postanowienie to nie ma zastosowania od drugiego roku obowiązywania nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej w ramach indywidualnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawartej z Generali).
Zakres ubezpieczenia dotyczy chorób, które zostały zdiagnozowane w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wskazanym w dokumencie ubezpieczenia;
2) za koszty leków uważa się poniesione przez Ubezpieczonego koszty kuracji lekami zaleconymi w dokumencie potwier- dzającym pobyt w szpitalu, które zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ciągu 7 dni od daty wy- pisu ze szpitala;
3) zwrot kosztów leków następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu w szpitalu na podstawie dostarczonych rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego;
16. Koszty rehabilitacji Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poniesionych przez Ubezpieczone- go kosztów rehabilitacji;
2) Generali pokrywa niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty rehabilitacji w postaci kosztów pierwszej konsultacji lekarza rehabilitanta lub kosztów zabiegów rehabilitacyjnych, w tym także dogoterapii, hipoterapii poniesionych przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;
3) zwrot kosztów rehabilitacji następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wy- padku, na podstawie dostarczonych rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki;
4) świadczenie przysługuje pod warunkiem przyjęcia odpowiedzialności Generali za zdarzenia powstałe z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego lub trwałego Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego z progresją lub poważ- nego urazu Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wypadku (niniejszy zapis nie ma zastosowania w przypadku Pakietu dla Dziecka).
17. Koszty operacji plastycznych Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku
1) Generali zwróci poniesione przez Ubezpieczonego koszty operacji plastycznych zaleconych przez lekarza w celu usu- nięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wypadku, które poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) zwrot kosztów operacji plastycznych następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwe- go wypadku, na podstawie dostarczonych rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadcze- niem lekarskim uzasadniającym te wydatki.
18. Koszty przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku
1) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego przysługuje wyłącznie, gdy następstwa nieszczęśliwe- go wypadku spowodowały całkowitą niezdolność do pracy w zawodzie dotychczas wykonywanym przez Ubezpieczone- go lub zawodzie co do którego posiada kwalifikacje;
2) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowią- zującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych rachunków albo faktur wystawionych na Ubez- pieczonego pod warunkiem, że:
– w stosunku do Ubezpieczonego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego i orzeczenie to zostało wyda- ne przez lekarza orzecznika ZUS,
– koszty poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
19. Wypożyczenie lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych – następstwa nieszczęśliwego wy- padku
1) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego na wypożyczenie lub zakup przed- miotów ortopedycznych i środków pomocniczych, zaleconych przez lekarza w leczeniu następstw nieszczęśliwych wy- padków (zgodnie z załącznikiem nr 3 do OWU), jeżeli koszty te zostały poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;
2) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego na zakup uszkodzonego wskutek nie- szczęśliwego wypadku mającego miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wózka inwalidzkiego, uszko- dzonych szkieł korekcyjnych lub uszkodzonego aparatu słuchowego, jeżeli koszty te zostały poniesione przez Ubezpie- czonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
3) zwrot kosztów z tytułu wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych rachun- ków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego.
20. Koszty odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia, przy czym zwrot kosztów nie może przekroczyć kwoty rzeczywistych, udokumento- wanych kosztów, które poniósł Ubezpieczony;
2) zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej następuje na podstawie dostarczonych imiennych rachunków lub faktur, pod warunkiem, że koszty poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż 6 mie- sięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku oraz pod warunkiem, że:
– nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej,
– koszty zostały poniesione na odbudowę stomatologiczną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego.
21. Osierocenie Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1) w przypadku śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku jednego lub obojga rodziców Ubezpieczonego, Generali zo- bowiązane jest do zapłaty Ubezpieczonemu wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia. Świadczenie jest należne, jeżeli śmierć rodzica lub obojga rodziców Ubezpieczonego miała miejsce w ciągu 24 miesięcy od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) świadczenie jest wypłacane odrębnie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypad- ku każdego z rodziców Ubezpieczonego.
22. Pogryzienie Ubezpieczonego przez zwierzęta
1) Generali wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, tj. pogryzienia lub ukąszenia Ubezpieczonego przez zwierzęta w wyniku którego konieczna była jego hospi- talizacja trwająca co najmniej 2 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
2) potwierdzenia faktu wystąpienia pogryzienia dokonuje Generali na podstawie dokumentacji medycznej opisującej na- stępstwa nieszczęśliwego wypadku.
23. Zdiagnozowanie u Ubezpieczonego sepsy
1) w przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego sepsy, Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia ak- tualnej w dniu zdiagnozowania;
2) świadczenie jest wypłacane pod warunkiem zdiagnozowania sepsy w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
24. Zwrot kosztów wycieczki szkolnej
1) jeżeli Ubezpieczony wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby nie uczestniczył w zaplanowanej wcześniej wyciecz- ce szkolnej, Generali zwróci Ubezpieczonemu koszty, które poniósł Ubezpieczony na zakup tej wycieczki. Za wycieczkę szkolną w ramach niniejszej klauzuli rozumiane są wyjazdy organizowane przez placówkę oświatowo-wychowawczą, do której uczęszcza Ubezpieczony;
2) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów, które poniósł Ubezpieczony na zakup wycieczki szkolnej do maksymalnej wysokości nie przekraczającej wskazanej w umowie sumy ubezpieczenia;
3) warunkiem wypłaty świadczenia z tytułu niniejszej klauzuli jest dostarczenie zaświadczenia z placówki oświatowo-wy- chowawczej potwierdzającego poniesienie kosztów wycieczki szkolnej wraz z informacją, że koszty te nie zostały zwróco- ne Ubezpieczonemu/Rodzicowi i Ubezpieczony w niej nie uczestniczył oraz zaświadczenia od lekarza potwierdzającego konieczność leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą w okresie, w którym planowana była wycieczka szkolna;
4) zwrot kosztów wycieczki szkolnej dotyczy wycieczki szkolnej organizowanej w okresie udzielania ochrony ubezpiecze- niowej, w której Ubezpieczony nie mógł uczestniczyć z powodu nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie udzie- lania ochrony ubezpieczeniowej lub choroby zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wskaza- nym w dokumencie ubezpieczenia, nie wcześniej niż 30 dni od daty rozpoczęcia okresu ubezpieczenia.
25. Pomoc psychologiczna
1) jeżeli w następstwie traumatycznej sytuacji, mającej miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, Ubez- pieczony wymaga specjalistycznej pomocy psychologa lub psychiatry, Generali zwróci Ubezpieczonemu koszty, które zostały poniesione na odbycie przez niego wizyt psychologicznych lub sesji psychiatrycznych do łącznej wysokości nie przekraczającej sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie;
2) koszty zwracane są na podstawie imiennych rachunków lub faktur oraz na podstawie dokumentu potwierdzającego zaistnienie sytuacji traumatycznej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, która dotyczy Ubezpieczonego;
3) za sytuację traumatyczną w ramach niniejszej klauzuli rozumiane są:
– śmierć rodzica Ubezpieczonego, na podstawie aktu zgonu rodzica,
– śmierć rodzeństwa Ubezpieczonego, na podstawie aktu zgonu rodzeństwa,
– próba samobójcza Ubezpieczonego,
– zdiagnozowanie poważnego zachorowania u Ubezpieczonego, na podstawie zaświadczenia od lekarza lub doku- mentacji medycznej potwierdzającej zdiagnozowanie poważnego zachorowania,
– sytuacja, w której Ubezpieczony doznał prześladowania w placówce oświatowo-wychowawczej, do której uczęszcza oraz otrzymał zaświadczenie od pedagoga lub psychologa szkolnego potwierdzające konieczność odbycia specjali- stycznej terapii psychologicznej lub psychoterapeutycznej.
26. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
1) w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, określonego w § 2 pkt 31) Generali wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie ubezpieczenia pod warun- kiem, że:
– pierwsze zdiagnozowanie tego poważnego zachorowania miało miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpiecze- niowej oraz
– zdiagnozowanie nastąpiło przed ukończeniem przez Ubezpieczonego 25. roku życia, a w przypadku cukrzycy przed ukończeniem przez Ubezpieczonego 18. roku życia oraz
– Ubezpieczony pozostał przy życiu przez okres co najmniej 1 miesiąca od daty zdiagnozowania poważnego zachoro- wania;
2) rodzaj i data zdiagnozowania poważnego zachorowania ustalane są na podstawie dokumentacji medycznej potwierdza- jącej wystąpienie poważnego zachorowania w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;
3) ochroną ubezpieczeniową nie są objęte poważne zachorowania:
– powstałe w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat poprzedzających datę roz- poczęcia ochrony ubezpieczeniowej,
– które zdiagnozowano lub rozpoznano lub leczono przed upływem 1 miesiąca od rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej
lub których objawy zdiagnozowano, rozpoznano lub leczono przed upływem 1 miesiąca od rozpoczęcia ochrony ubez- pieczeniowej; które są następstwem lub konsekwencją wady wrodzonej i schorzeń będących ich skutkiem;
4) świadczenie z tytułu poważnego zachorowania Ubezpieczonego nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy poważne zachorowanie nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Generali określonych w § 10 niniejszych OWU, a także gdy powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia Ubezpieczonego wirusem HIV, samooka- leczenia lub okaleczenia Ubezpieczonego na jego prośbę, niezależnie od jego poczytalności.
27. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek COVID-19
zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w wyniku COVID-19 zdiagnozo- wanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, który:
– rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej,
– trwał co najmniej 7 kolejnych dni,
– rozpoczął się po upływie 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
Generali wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu. Świadczenie obejmuje maksymalnie 14 dni pobytu w szpitalu z tytułu jednego zdarzenia. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu. Suma ubezpieczenia oprócz wypłaty dziennego świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu obejmuje również dodatkową wypłatę za pobyt Ubezpieczonego na OIOM spowodowany COVID-19 zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w dokumencie ubezpieczenia.
Zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego na OIOM spowodowany COVID-19, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
28. Organizacja i pokrycie kosztów badań profilaktycznych BRCA1 i BRCA2
1) jeżeli w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej, rodzic Ubezpieczonego zachoruje na nowotwór złośliwy gruczołu krokowego, nowotwór złośliwy jajnika lub nowotwór złośliwy sutka, Generali zorganizuje i pokryje koszty badań Ubezpieczonego na obecność genów BRCA1 i BRCA2;
2) Generali zorganizuje i pokryje koszty badania Ubezpieczonego na obecność genów BRCA1 i BRCA2, pod warunkiem, że pierwsze zdiagnozowanie u rodzica Ubezpieczonego nowotworu złośliwego wskazanego w ust. 1 miało miejsce w okre- sie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej;
3) Generali decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 12 ust 1 oraz na podstawie zaświadczenia od lekarza potwierdzającego zdiagnozowanie u rodzica Ubezpieczonego nowotworu złośliwego gruczo- łu krokowego (zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD10 – C61), nowotworu złośliwego jajnika (zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD10 – C56) lub nowotworu złośliwego sutka (zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD10 – C50);
4) placówki medyczne, które będą realizować badania objęte zakresem ubezpieczenia, są wyznaczane przez Generali, przy czym Ubezpieczony może wskazać preferowane przez siebie placówki medyczne, a Generali może je uwzględnić;
5) koszty badań poniesionych przez Ubezpieczonego we własnym zakresie i bez zgody Generali nie będą zwracane;
6) wyniki badań wskazanych w ust. 1 będą przekazywane Ubezpieczonemu bezpośrednio przez placówkę medyczną i nie będą udostępniane Generali;
7) w przypadku zgłoszenia przez Ubezpieczonego roszczenia i uznania odpowiedzialności przez Generali, Ubezpieczone- mu zostanie zaproponowany przez Generali termin realizacji badania. Ubezpieczony ma prawo do dwukrotnej zmiany terminu zaproponowanego przez Generali;
8) Organizacja, realizacja i pokrycie kosztów badań wskazanych w ust.1 ma miejsce na terytorium Rzeczypospolitej Pol- skiej.
29. Odpowiedzialność Cywilna deliktowa Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu
1) przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna deliktowa Ubezpieczonego w życiu prywatnym z tytułu szkód rzeczowych lub osobowych wyrządzonych osobom trzecim w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego czynności życia prywatnego oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu;
2) zakresem ubezpieczenia objęte są szkody wyrządzone przez Ubezpieczonego nieumyślnie;
3) za czynności życia prywatnego uważa się wyłącznie te czynności wykonywane przez Ubezpieczonego, które podejmuje on poza swoją aktywnością zawodową, zatrudnieniem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Za czynności życia prywatnego uważa się również:
– uczestnictwo w zajęciach szkolnych w charakterze ucznia, studenta, doktoranta lub słuchacza placówki oświatowo-
-wychowawczej,
– odbywanie praktyk (w tym praktyki studentów akademii medycznych),
– amatorskie uprawianie sportu, tj. aktywność sportową, której celem jest odpoczynek i rozrywka (za wyjątkiem spor- tów wymienionych w § 2 pkt 40),
– wyczynowe uprawianie sportu (z zastrzeżeniem § 3 ust 6),
– posiadanie lub używanie rowerów, rowerów elektrycznych, hulajnóg, hulajnóg elektrycznych, deskorolek, deskorolek elektrycznych, rolek, urządzeń segway, hoverboard/ monowheel, wózków inwalidzkich,
– posiadanie lub używanie sprzętu pływającego do własnego użytku, pod warunkiem posiadania wymaganych upraw- nień do korzystania z wyżej wymienionego sprzętu, jeśli są one prawem wymagane,
– jazdę konną (z zastrzeżeniem § 3 ust 6);
4) suma ubezpieczenia wskazana w dokumencie ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności w odniesieniu do jednego i wszystkich zdarzeń w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, łącznie dla szkód rzeczowych i osobowych;
5) Generali w granicach sumy ubezpieczenia pokrywa także:
– koszty wynagrodzenia rzeczoznawców powołanych przez Ubezpieczonego za zgodą Generali w celu ustalenia oko- liczności lub rozmiaru szkody,
– niezbędne koszty obrony sądowej przed roszczeniem poszkodowanego,
– koszty mediacji lub postępowania pojednawczego prowadzonego w związku ze zgłoszonymi roszczeniami odszko- dowawczymi, o ile Generali poleciło Ubezpieczonemu prowadzenie takiej mediacji lub postępowania,
– pokrycia kosztów akcji ratowniczej;
6) jeśli tytułem świadczenia za szkody na osobie przysługują poszkodowanemu zarówno świadczenie jednorazowe, jak i renty, zaspokojone zostaną z obowiązującej sumy ubezpieczenia w następującej kolejności:
– świadczenie jednorazowe,
– renty czasowe;
7) Generali nie odpowiada za dodatkowe koszty wynikające z braku zgody Ubezpieczonego na zawarcie przez Generali ugody z osobą poszkodowaną lub na zaspokojenie jej roszczeń.
§ 5. Zawarcie umowy ubezpieczenia
1. Zawarcie umowy w obecności agenta ubezpieczeniowego (osoby wykonującej czynności agencyjne) następuje zgodnie z poniższymi postanowieniami:
1) Ubezpieczający składa wniosek o zawarcie umowy z Generali, podając jednocześnie wszelkie wymagane przez Generali informacje i składając oświadczenie woli, niezbędne do jej zawarcia, zgodnie z formularzem zawartym w Systemie Infor- matycznym Generali,
2) w formularzu, o którym mowa w pkt 1, agent Generali lub osoba fizyczna wykonująca czynności agencyjne w imie- niu agenta ubezpieczeniowego wpisuje, na podstawie oświadczenia woli Ubezpieczającego informacje odnośnie: sum ubezpieczenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej, dodatkowych opcji i ryzyk,
3) umowa ubezpieczenia jest zawarta z chwilą przyjęcia oferty Ubezpieczającego przez Generali,
4) na podstawie wypełnionego formularza, o którym mowa w pkt 1, Generali wystawia polisę albo inny dokument ubez- pieczenia potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia, która jest przekazywana Ubezpieczającemu.
2. Niezależnie od postanowień ust. 1 zawarcie umowy ubezpieczenia może nastąpić przy wykorzystaniu telefonu lub Internetu.
1) W przypadku wykorzystania telefonu rozmowa odbywa się z pracownikiem lub przedstawicielem Generali, a do zawarcia Umowy dochodzi na podstawie:
a) akceptacji przez Generali wniosku ubezpieczeniowego złożonego przez Ubezpieczającego w toku rozmowy telefo- nicznej albo
b) przyjęcia przez Ubezpieczającego oferty zawarcia Umowy złożonej przez Generali.
2) W przypadku wykorzystania Internetu zawarcie Umowy może nastąpić wyłącznie poprzez stronę xxx.xxxxxx.xx (serwis Proama) lub strony internetowe upoważnionych agentów ubezpieczeniowych Generali.
3) Do zawarcia Umowy przy wykorzystaniu serwisów Generali dochodzi na skutek przyjęcia przez Ubezpieczającego oferty zawarcia Umowy złożonej przez Generali, poprzez złożenie oświadczenia lub opłacenie składki lub jej pierwszej raty.
4) Szczegółowy tryb zawierania Umów przy wykorzystaniu Internetu regulują Regulaminy świadczenia usług drogą elek- troniczną stosowane przez operatorów poszczególnych serwisów internetowych. W przypadku serwisów Generali tryb ten został ustalony w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez xxx.xxxxxx.xx”, udostępnionym na stronie xxx.xxxxxx.xx. Warunkiem zawarcia Umowy przy wykorzystaniu serwisów Generali jest zaakceptowa- nie przez Ubezpieczającego warunków określonych w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez xxx.xxxxxx.xx”.
6) Wniosek ubezpieczeniowy lub oferta zawarcia Umowy składane ustnie lub drogą elektroniczną są odpowiednio utrwa- lane przez Generali, w sposób zapewniający ich integralność oraz możliwość odtworzenia.
3. Generali może uzależnić zawarcie Umowy od dostarczenia przez Ubezpieczającego wskazanych przez nią dokumentów lub udzielenia dodatkowych informacji niezbędnych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
4. Umowa może zostać zawarta na warunkach odbiegających od postanowień OWU. Klauzule umowne, zawierające postano- wienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU, wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem ich nieważ- ności.
5. Przed zawarciem Umowy Generali przedstawi Ubezpieczającemu w formie pisemnej różnicę między treścią Umowy a OWU. W razie niedopełnienia tego obowiązku Generali nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego.
6. Jeżeli postanowienia umowy ubezpieczenia odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści oferty, Generali doręcza- jąc dokument ubezpieczenia informuje na piśmie Ubezpieczającego o treści odstępstw, wskazując, że Ubezpieczającemu przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu w terminie 7 dni od otrzymania informacji. W przypadku braku sprzeciwu umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą zgodnie z treścią polisy następnego dnia po upływie terminu do złożenia sprzeciwu.
7. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć na okres 12 miesięcy. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres wskazany przez Ubezpieczającego we wniosku ubezpieczeniowym.
8. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na cudzy rachunek. W takim przypadku Ubezpieczający poinformuje Ubezpie- czonego o jego prawach i obowiązkach wynikających z zawartej na jego rzecz umowy ubezpieczenia.
9. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia zawierana jest na cudzy rachunek, Ubezpieczający zobowiązany jest do doręcze- nia Ubezpieczonemu OWU oraz Skorowidza, przed przystąpieniem przez niego do umowy ubezpieczenia. Ubezpieczający jest zwolniony z tego obowiązku, jeżeli Ubezpieczony wskaże adres poczty elektronicznej, wyrażając zgodę, aby Generali przekazało mu te dokumenty drogą elektroniczną lub na innym trwałym nośniku. Zgoda tego rodzaju może być jednak wyrażona tylko wówczas, gdy Ubezpieczony po otrzymaniu dokumentów ma możliwość ich przechowywania i odtwarzania w niezmienionej postaci przez czas odpowiedni do celów jakim te dokumenty służą.
10. Zawarcie umowy ubezpieczenia Generali potwierdza dokumentem ubezpieczenia.
11. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Generali, przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wszystkie znane sobie okoliczności, o które Generali zapytywało we wniosku ubezpieczeniowym (w tym formularzach) oraz na wszystkie pytania skierowane do niego przez Generali przed zawarciem umowy Ubezpieczenia w innych pismach. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązek ten spoczywa zarówno na Ubezpieczającym, jak i na Ubezpieczonym. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez Generali umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na po- szczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
12. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający i Ubezpieczony mają obowiązek zgłaszać zmiany okoliczności wy- mienionych w ust. 11 i zawiadamiać o tych zmianach Generali niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
13. Generali nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 11 oraz ust. 12 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust. 11 oraz ust. 12 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu po- przedzającym.
§ 6. Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia
1. Jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od zawar- cia umowy ubezpieczenia, składając Generali oświadczenie woli w tej sprawie. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy Generali nie poinformowało Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.
2. W przypadku umów ubezpieczenia zawieranych w trakcie rozmowy telefonicznej lub za pośrednictwem serwisu interneto- wego Ubezpieczający będący konsumentem ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od poinfor- mowania go o zawarciu umowy ubezpieczenia.
3. W przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek Ubezpieczony może wystąpić z umowy ubezpieczenia w każdym czasie jej trwania składając Generali oświadczenie woli w tej sprawie.
4. Jeżeli umowa ubezpieczenia zawarta jest na czas określony Generali może ją wypowiedzieć jedynie w przypadkach wskaza- nych w ustawie, a także ze skutkiem natychmiastowym z ważnego powodu, tj. nieopłacenia składki albo jej pierwszej raty w przypadku, gdy Generali nie ponosi odpowiedzialności przed jej opłaceniem.
5. Ubezpieczający ma prawo wypowiedzieć umowę ubezpieczenia z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.
6. Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim Generali udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
7. Za datę odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wystąpienia z niej uważa się datę otrzymania przez Generali oświadczenia woli o odstąpieniu lub wystąpieniu.
8. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu, na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta, za okres niewykorzystanej ochrony Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej.
9. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:
1) z dniem doręczenia do Generali oświadczenia o odstąpieniu przez Ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia w przy- padku, o którym mowa w ust. 1,
2) w przypadku wypłaty świadczenia w wysokości 100% sumy ubezpieczenia z dniem, w którym została dokonana wypłata świadczenia powodująca, iż łączna wartość świadczeń z umowy ubezpieczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia,
3) z dniem śmierci Ubezpieczonego,
4) w przypadku opłacenia składki w ratach – z bezskutecznym upływem dodatkowego terminu 7 dni od dnia otrzymania od Generali pisma z wezwaniem do zapłaty kolejnej raty składki, wysłanego po upływie terminu jej płatności,
5) w przypadku wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedze- nia, zgodnie z ust. 5 – z ostatnim dniem okresu wypowiedzenia,
6) w przypadku wypowiedzenia umowy zgodnie z ust. 4 – ze skutkiem natychmiastowym.
§ 7. Okres ochrony ubezpieczeniowej (okres odpowiedzialności)
1. O ile nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność Generali rozpoczyna się od dnia następnego po zawarciu umowy ubez- pieczenia i opłaceniu składki z zastrzeżeniem ust 2.
2. W umowie ubezpieczenia strony mogą wskazać inny niż określony w ust. 1 termin początku odpowiedzialności Generali, niezależnie od ustalonego w umowie terminu płatności składki lub jej pierwszej raty. W przypadku zawarcia umowy ubez- pieczenia zgodnie z postanowieniami § 6 ust. 2 postanowień zdania pierwszego nie stosuje się, a umowa ubezpieczenia zawarta jest z momentem opłacenia składki.
3. Generali obejmuje ochroną ubezpieczeniową zdarzenia ubezpieczeniowe powstałe na całym świecie, z zastrzeżeniem moż- liwych wyłączeń terytorialnych wskazanych dla poszczególnych świadczeń.
§ 8. Suma ubezpieczenia
1. Sumę ubezpieczenia ustala się oddzielnie na każde ze świadczeń określonych w dokumencie ubezpieczenia.
2. Górną granicą odpowiedzialności Generali jest suma ubezpieczenia wskazana na polisie dla danego zakresu ubezpieczenia, z zastrzeżeniem wyjątków wskazanych w OWU.
3. Wyboru wysokości sumy ubezpieczenia dla świadczeń objętych zakresem ubezpieczenia dokonuje Ubezpieczający.
4. Suma ubezpieczenia o której mowa w ust. 1 w czasie trwania umowy ubezpieczenia ulega każdorazowo zmniejszeniu o wy- sokość wypłaconego świadczenia aż do jej całkowitego wyczerpania, z zastrzeżeniem wyjątków wskazanych w OWU.
§ 9. Składka
1. Składkę oblicza się na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu złożenia oferty zawarcia umowy ubezpieczenia.
2. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy od:
1) wysokości sum ubezpieczenia,
2) zakresu ubezpieczenia,
3) wieku Ubezpieczonego,
4) zawodu wykonywanego przez Ubezpieczonego, zgodnie z klasą ryzyka określoną w załączniku nr 4 do OWU,
5) przysługujących Ubezpieczającemu zniżek oraz należnych zwyżek taryfowych.
3. Wysokość składki określona jest w dokumencie ubezpieczenia.
4. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż
od początku bieżącego okresu ochrony ubezpieczeniowej. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w termi- nie 14 dni wypowiedzieć umowę ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym.
5. Składka może być płatna jednorazowo lub w ratach, według wyboru Ubezpieczającego. Terminy płatności składki albo raty składki i ich wysokości są określone w polisie albo innym dokumencie ubezpieczenia.
6. Składka ubezpieczeniowa może być opłacana przelewem, za pobraniem pocztowym lub w formie płatności elektronicz- nych. Jeżeli zapłata składki dokonywana jest w formie przelewu, za dzień zapłaty składki uznaje się dzień zlecenia do banku polecenia przelewu, z zastrzeżeniem posiadania środków na rachunku bankowym. W przypadku płatności składki za po- braniem pocztowym za dzień zapłaty składki uznaje się dzień dokonania płatności na rzecz podmiotu uprawnionego do pobrania składki. W przypadku płatności elektronicznych dniem zapłaty składki jest dzień dokonania autoryzacji transakcji.
7. Jeżeli składka lub jej rata nie została zapłacona w terminie, Generali może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty wymagal- nej składki lub jej raty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności i rozwiązanie umowy ubezpieczenia..
§ 10. Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ochroną ubezpieczeniową Generali nie są objęte zdarzenia zaistniałe:
1) w wyniku wszelkich chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które występują nagle, o ile nie zostały objęte ochro- ną ubezpieczeniową w zakresie i na zasadach określonych w § 3 ust. 4 pkt 13 oraz § 3 ust. 5 pkt 8-10, 17-21;
2) w wyniku:
a) zawału serca lub udaru mózgu,
b) wyczynowego uprawiania sportu (za wyjątkiem przypadku opisanego w § 3 ust. 6),
c) uprawiania sportów wysokiego ryzyka,
chyba, że zakres ochrony został rozszerzony o te ryzyka i opłacona została składka dodatkowa zgodnie z § 3 ust. 8;
3) wskutek pozostawania przez Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, pozostawania pod wpływem narkotyków, środ- ków odurzających, substancji psychotropowych albo leków nieprzypisanych przez lekarza albo przepisanych przez leka- rza, ale stosowanych niezgodnie z jego zaleceniem, o ile miało to wpływ na zaistnienie zdarzenia lub wielkość szkody;
4) w wyniku zatrucia spowodowanego spożywaniem przez Ubezpieczonego alkoholu, nikotyny albo użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziała- niu narkomanii, albo zażywaniem leków nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;
5) w wyniku udziału Ubezpieczonego w zakładach, wyścigach, bójkach (z wyjątkiem działania w obronie koniecznej);
6) w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa stwierdzonego prawomocnym orzeczeniem;
7) w wyniku świadomego samookaleczenia się lub okaleczenia na własną prośbę albo próby samobójczej lub samobójstwa Ubezpieczonego (wyłączenie to nie dotyczy pomocy psychologicznej opisanej w § 4 ust. 25);
8) w wyniku działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, masowego skażenia jądrowego, biologicznego lub chemicznego, zamieszek, rozruchów społecznych, blokad dróg, nielegalnych demonstracji, świadomego i dobrowolne- go uczestnictwa w aktach terroru;
9) w wyniku choroby psychicznej Ubezpieczonego oraz jej skutków, a także ataków konwulsji i epilepsji;
10)w wyniku uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia Ubezpieczonego spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczy- mi, bez względu na to przez kogo były wykonywane;
11)w wyniku poddania się Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym i kosmetycznym, chyba że ich przeprowa- dzenie było związane z leczeniem następstw nieszczęśliwych wypadków i zostało zlecone przez lekarza, zgodnie z § 4 ust. 10, 16, 17;
12)w związku z prowadzeniem przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu bez wymaganych uprawnień lub prowadzeniem pojazdu niedopuszczonego do ruchu drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
13)w wyniku działania radiacji, reakcji jądrowej, skażenia radioaktywnego, skażenia chemicznego, trucizny, zatrucia trujący- mi gazami lub oparami,
14)w związku z posiadaniem lub używaniem środków pirotechnicznych,
15)w trakcie służby wojskowej pełnionej podczas konfliktów zbrojnych i działań wojennych,
16)w wyniku zatrucia substancjami stałymi lub płynnymi, które wniknęły do organizmu drogą pokarmową (nie dotyczy za- trucia pokarmowego opisanego w § 4 ust.13),
17)w wyniku złamania patologicznego, tzn. złamania powstałego wskutek istniejących wcześniej stanów chorobowych ko- ści;
18)wskutek ataku epilepsji albo omdlenia.
2. Generali nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zdiagnozowania poważnego zachorowania lub sepsy, jeżeli wystąpiły one u Ubezpieczonego w związku z poddaniem się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych, nieuzasadnionego nieskorzystania z porady le- karskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.
3. Generali nie przyzna prawa do świadczenia w związku z wystąpieniem poważnego zachorowania lub zachorowaniem na sepsę, która jest następstwem stanów chorobowych zdiagnozowanych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.
4. Generali ma prawo do odmowy przyznania świadczenia z tytułu zdiagnozowania sepsy, jeżeli Ubezpieczony nie poddał się opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia wystąpieniu sepsy lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością wystąpienia sepsy.
5. W przypadku Osierocenia Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, postanowienia ust. 1 niniejszego paragrafu stosuje się odpowiednio do rodzica Ubezpieczonego.
6. Generali nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby:
1) jeśli pobyt w szpitalu związany był z usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem;
2) wskutek zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;
3) w wyniku wad wrodzonych i schorzeń będących ich następstwem;
4) wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;
5) jeżeli dotyczy badań lekarskich, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania objętego ubezpieczeniem, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu);
6) jeżeli dotyczy operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci.
7. Generali nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zwrotu kosztów leków wskutek choroby jeśli poniesione koszty dotyczyły:
1) leków związanych z leczeniem uzależnień;
2) testów alergicznych lub substancji odczulających;
3) witamin, odżywek i suplementów diety.
8. W przypadku ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu Generali nie ponosi odpowiedzialności za szkody:
1) powstałe w następstwie aktów wandalizmu lub sabotażu;
2) wynikłe z przeniesienia jakichkolwiek chorób;
3) powstałe wskutek umownego przejęcia przez Ubezpieczonego odpowiedzialności cywilnej osoby trzeciej albo wskutek rozszerzenia zakresu własnej odpowiedzialności cywilnej wynikającej z ustawy;
4) związane z naruszeniem praw autorskich, patentów, znaków towarowych i oznaczeń;
5) polegające na utracie lub uszkodzeniu pieniędzy i innych środków płatniczych, kart płatniczych, papierów wartościo- wych, wszelkich rodzajów dokumentów, zbiorów filatelistycznych, numizmatycznych, archiwalnych, biżuterii (w tym ze- garków), dzieł sztuki;
6) w mieniu, które Ubezpieczony posiadał na podstawie umowy najmu, dzierżawy, użyczenia, przechowania, leasingu lub innego tytułu umownego;
7) objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych;
8) polegające na obowiązku zapłaty kary umownej, grzywny, świadczenia o charakterze karnym oraz kary o charakterze pieniężnym;
9) związane z hodowlą zwierząt do celów zarobkowych;
10)wyrządzone przez wszelkiego rodzaju wirusy komputerowe lub programy zakłócające pracę jakiegokolwiek programu, komputera, sieci, telefonu, niezależnie od przyczyn ich pojawienia się, w tym związane z dostępem do Internetu i korzy- staniem z niego;
11)wyrządzone osobom wspólnie zamieszkującym lub wspólnie prowadzącym gospodarstwo domowe (nie dotyczy roszczeń za szkody powstałe w związku z posiadaniem lub używaniem środka komunikacji określonego w § 4 ust. 29 pkt 3 ppkt 5, który na podstawie art. 436 kodeksu cywilnego jest mechanicznym środkiem komunikacji poruszanym za pomocą sił przyrody);
12)wyrządzone podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą, jeżeli Ubezpieczony jest jego właścicielem, współ- właścicielem, udziałowcem lub akcjonariuszem;
13)jeśli wypłata świadczenia lub świadczenie usługi wynikającej z umowy ubezpieczenia mogłyby narazić Ubezpieczonego na sankcje, zakazy lub restrykcje wynikające z rezolucji Organizacji Narodów Zjednoczonych lub na jakiekolwiek sankcje handlowe lub gospodarcze wynikające z prawa Unii Europejskiej, Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, Stanów Zjednoczonych Ameryki lub Polski;
14)powstałe wskutek zniszczenia lub uszkodzenia telefonu komórkowego lub smartfona.
§ 11. Obowiązki ubezpieczającego i ubezpieczonego
1. W razie zajścia zdarzenia Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 14 dni, powiadomić Generali o zajściu nieszczęśliwego wypadku, a gdyby zachowanie tego terminu było niemożliwe – w ciągu 7 dni od daty ustania przyczyny uniemożliwiającej powiadomienie w terminie.
2. Jeżeli wskutek winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie wykonał obowiązków wy- mienionych w ust. 1, Generali ma prawo do odpowiedniego zmniejszenia świadczenia, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło Generali ustalenie okoliczności lub skutków wypadku.
§ 12. Ustalenie wysokości i wypłata świadczenia
1. Zgłaszający roszczenie jest zobowiązany dostarczyć Generali dokumenty konieczne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, w tym do ustalenia istnienia związku przyczynowego pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem, po- ważnym zachorowaniem, chorobą, zatruciem pokarmowym, sepsą, pogryzieniem przez zwierzęta lub traumatyczną sytu- acją a zdarzeniem objętym ochroną ubezpieczeniową Generali, to jest:
1) oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PEXXX xraz nr i seria dokumentu);
2) kopię aktu urodzenia Ubezpieczonego, w przypadku osób małoletnich;
3) opis wypadku,
4) notatkę policyjną z miejsca zdarzenia,
5) postanowienia Prokuratury lub Sądu, o ile zostały wydane,
6) oświadczenie o danych z dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdem (imię, nazwisko, kategoria, data ważno- ści, nr i seria dokumentu oraz organ wydający) – dotyczy tylko kierowcy,
7) protokół BHP (w przypadku wypadku przy pracy),
8) akt zgonu, zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu lub kartę zgonu,
9) dokumentacja medyczna potwierdzająca udzielenie pomocy medycznej (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogoto- wia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny),
10)dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia i rehabilitacji (o ile znajduje się w posiadaniu Ubezpieczającego, Ubezpie- czonego lub Uposażonego),
11)dokumentacja medyczna dotycząca leczenia skutków doznanych urazów (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego i rehabilitacyjnego, historia choroby z gabinetu lekarza specjalisty, opisy wyników badań),
12) zaświadczenie od lekarza potwierdzające zdiagnozowanie u rodzica Ubezpieczonego nowotworu złośliwego gruczo- łu krokowego (zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD10 – C61), nowotworu złośliwego jajnika (zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD10 – C56) lub nowotworu złośliwego sutka (zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD10 – C50) – w przypadku roszczenia świadczenia Organizacji i pokrycia kosztów badań profilak- tycznych BRCA1 i BRCA2,
13)faktury albo rachunki wystawione na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki.
2. W celu potwierdzenia stanu zdrowia Ubezpieczonego, Generali może zażądać od niego poddania się badaniom diagno- stycznym i lekarskim z wyłączeniem badań genetycznych, które wykonane zostaną przez lekarza wskazanego przez Generali i na koszt Generali.
3. Wysokość świadczeń Generali określa na podstawie dokumentacji medycznej dotyczącej Ubezpieczonego lub orzeczenia lekarskiego. W przypadku zwrotu kosztów wysokość świadczenia określana jest na podstawie wystawionych na Ubezpie- czonego faktur albo rachunków. Generali ma prawo do weryfikacji przedstawionej dokumentacji oraz zasięgania opinii specjalistów.
4. Generali decyduje o zasadności lub wysokości roszczenia na podstawie dokumentacji, o której mowa w ust. 1-3.
5. W przypadku gdy osobami zgłaszającymi roszczenie nie są Ubezpieczający lub Ubezpieczony, po otrzymaniu zawiadomie- nia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, Generali informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Generali lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. Zawiadomienie o wystąpieniu zdarzenia może zgłosić obok Ubezpieczającego i Ubezpieczonego, także Uposażony lub spadkobierca Ubezpieczonego.
6. W przypadku, gdy stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, poważnego urazu, urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, złamania kości, oparzenia lub odmrożenia nie zostały ustalone przed śmiercią Ubezpieczonego, przyjmuje się stopień trwa- łego uszczerbku na zdrowiu, poważnego urazu, urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, złamania kości, oparzenia lub odmrożenia orzeczony na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej.
7. W przypadku częściowej utraty, zesztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem, procent trwałych uszczerbków na zdrowiu dotyczących tych części ciała, zostanie zmniejszony odpowiednio o procent uszczerbku na zdrowiu istniejącego przed tym nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest na podstawie orzeczenia lekarskiego, wydanego po analizie dokumentacji lub przeprowadzonym badaniu, a w przypadku porażenia lub niedowładu, nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarze- nia ubezpieczeniowego.
9. W przypadku wystąpienia, w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, kilku różnych rodzajów trwałego uszczerbku na zdrowiu lub kilku poważnych urazów wysokość świadczenia równa się odpowiednio:
1) iloczynowi sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu i sumie wskaźników procentowych usta- lonych na każdy rodzaj trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku tego wypadku, przy czym łączna wartość nie może przekroczyć 100%, za wyjątkiem świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją,
2) iloczynowi sumy ubezpieczenia na wypadek poważnych urazów i sumie wskaźników procentowych ustalonych na każdy rodzaj poważnego urazu, przy czym łączna wartość nie może przekroczyć 100%.
10. W przypadku wystąpienia, w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, kilku różnych rodzajów urazów, łączna wyso- kość świadczeń z tytułu urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia na uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku.
11. Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku wystąpi więcej niż jeden rodzaj złamania kości opisanego w § 4 ust. 7, świadczenie ubezpieczeniowe obejmuje sumę kwot należnych za każdy rodzaj złamania kości, lecz nie więcej niż suma ubezpieczenia z tytułu złamania kości.
12. Przy uszkodzeniu kończyn górnych u osób leworęcznych procent trwałego uszczerbku ustala się według zasad przewidzia- nych w Tabeli uszczerbków na zdrowiu przyjmując dla uszkodzeń prawej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla lewej ręki, a dla uszkodzeń lewej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla prawej ręki.
13. Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki przysługuje w przypadku stwierdzenia niezdol- ności do pracy zarobkowej lub nauki potwierdzonej zaświadczeniem lekarskim wystawionym zgodnie z obowiązującymi przepisami.
14. Generali zastrzega sobie prawo do wstrzymania wypłaty świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki w przypadku wykonywania przez Ubezpieczonego pracy lub uczęszczania na zajęcia dydaktyczne podczas jego pobierania.
15. W razie zajścia zdarzenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dokumenty dowodowe powinny zostać dostarczone wraz z tłumaczeniami na język polski.
16. Świadczenia wypłacane są w złotych, przekazem pocztowym lub przelewem na rachunek bankowy, znajdujący się w banku na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
17. Generali jest obowiązane spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarze- nia ubezpieczeniowego.
18. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Generali albo wysoko- ści świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie winno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowa- niu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Generali jest obowiązane spełnić w terminie przewidzianym w ust. 16.
19. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu Generali za- wiadomi pismem osobę zgłaszającą roszczenie oraz Ubezpieczonego w umowach zawartych na rachunek osoby trzeciej, je- żeli to nie on jest osobą zgłaszającą roszczenie, o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia, jak również pouczając o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
20. Generali udostępni Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, osobie występującej z roszczeniem lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, infor- macje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności Generali lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Generali udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez Generali.
§ 13. Uprawnieni do świadczenia
1. Prawo do świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje Uposażonemu. Prawo do świadczenia z tytułu innych zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną w ramach zawartej umowy ubezpieczeniowej przysługuje Ubezpieczonemu.
2. Ubezpieczony ma prawo wskazać Uposażonych oraz ma prawo w każdym czasie ich zmienić. Wniosek o zmianę Uposażo- nego uważa się za skuteczny z chwilą doręczenia do Generali.
3. Ubezpieczony ma prawo wskazać kilku Uposażonych wraz z określeniem procentowego ich udziału w świadczeniu. W przy- padku wskazania kilku Uposażonych, jeśli któryś z nich zmarł lub utracił prawo do świadczenia, wówczas przypadająca na niego część świadczenia zostanie rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposażonych, proporcjonalnie do ich udziału w świad- czeniu.
4. Jeżeli Ubezpieczony nie wyznaczy Uposażonego lub jego wyznaczenie stało się bezskuteczne, Generali wypłaci świadczenie rodzinie Ubezpieczonego w następującej kolejności i wysokości: współmałżonkowi – w całości; w przypadku braku współ- małżonka – dzieciom w częściach równych; w przypadku braku współmałżonka i dzieci – rodzicom w częściach równych, w przypadku braku współmałżonka, dzieci i rodziców rodzeństwu w częściach równych; w pozostałych przypadkach – in- nym ustawowym spadkobiercom w równych częściach.
5. Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego lub która zmarła przed Ubezpieczonym.
§ 14. Tryb postępowania w przypadku powstania szkody z tytułu odpowiedzialności cywilnej deliktowej ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu
1. O każdym zdarzeniu szkodowym Ubezpieczony zobowiązany jest powiadomić Generali niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni od daty powzięcia o nim wiadomości.
2. Jeżeli osoba poszkodowana dochodzi swoich roszczeń wobec Ubezpieczonego, jest on zobowiązany poinformować o tym Generali w ciągu 7 dni od momentu zgłoszenia roszczenia.
3. W przypadku gdy Ubezpieczony powziął informację o wszczęciu wobec niego postępowania przygotowawczego bądź wystąpienia na drogę sądową, obowiązany jest o tym fakcie poinformować Generali niezwłocznie, nawet w przypadku gdy sam zgłosił już zaistnienie zdarzenia szkodowego.
4. Ubezpieczony zobowiązany jest użyć dostępnych mu środków w celu zmniejszenia szkody oraz niedopuszczenia do jej zwiększenia, zobowiązany jest on również umożliwić Generali dokonanie czynności niezbędnych w celu ustalenia okolicz- ności powstania szkody, zasadności i wysokości roszczenia.
5. Ubezpieczony zobowiązany jest udzielić na żądanie Generali wszelkich pełnomocnictw niezbędnych do prowadzenia spraw odszkodowawczych, w tym pełnomocnictwa procesowego, jeżeli przeciwko Ubezpieczonemu wystąpiono na drogę sądo- wą. Powyższe nie zwalnia Ubezpieczonego z obowiązku podejmowania we właściwym terminie niezbędnych środków pro-
cesowych do właściwych organów administracyjnych i sądowych, w szczególności sprzeciwu, zaskarżenia oraz odpowiedzi na pisma.
6. W razie zgłoszenia roszczenia Ubezpieczony nie jest uprawniony do podejmowania działań zmierzających do uznania i za- spokojenia roszczeń ani też zawarcia ugody z osobą poszkodowaną, chyba że Generali wyrazi na to zgodę. W przypadku naruszenia powyższego postanowienia Generali może zwolnić się z obowiązku świadczenia.
7. Jeżeli z tytułu zaistniałego zdarzenia szkodowego istnieją przesłanki do uwolnienia się Ubezpieczonego od odpowiedzial- ności cywilnej w części lub w całości, to powyższe dotyczy również Generali.
8. Z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia Generali otrzymuje pełne pełnomocnictwa do składania w imieniu Ubezpieczone- go wszelkich oświadczeń, jakie uzna za zasadne w sprawach związanych z realizacją roszczenia.
§ 15. Wypłata odszkodowania z tytułu odpowiedzialności cywilnej deliktowej ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu
1. Ubezpieczony obowiązany jest dostarczyć do Generali dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku o wypłatę odszko- dowania.
2. Generali wypłaci odszkodowanie w kwocie odpowiadającej rozmiarowi szkody, nie większej jednak niż suma ubezpieczenia określona w polisie, stanowiąca górną granicę odpowiedzialności Generali.
3. W przypadku zbiegu świadczeń z tytułu dwóch lub więcej umów ubezpieczenia z tego samego zdarzenia na sumy ubezpie- czenia łącznie przewyższające wysokość szkody, Generali wypłaci odszkodowanie w takim stosunku, w jakim przyjęta przez Generali suma ubezpieczenia pozostaje do sum ubezpieczenia wynikających z podwójnego lub wielokrotnego ubezpiecze- nia.
§ 16. Regres z tytułu odpowiedzialności cywilnej deliktowej ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu
1. Z dniem wypłaty odszkodowania z mocy prawa przechodzi na Generali roszczenie Ubezpieczonego przeciwko osobie trze- ciej odpowiedzialnej za szkodę, do wysokości wypłaconego odszkodowania (roszczenie regresowe). Roszczenie takie nie przechodzi na Generali, jeżeli sprawcą szkody jest osoba, za którą Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność.
2. Jeżeli Generali pokryło tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje co do pozostałej części pierwszeństwo zaspokoje- nia przed roszczeniem Generali.
3. W razie zajścia wypadku Ubezpieczony obowiązany jest zabezpieczyć możność dochodzenia roszczeń odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za szkodę.
4. Ubezpieczony obowiązany jest udzielić Generali wszelkiej pomocy przy dochodzeniu roszczeń regresowych, w tym do- starczyć odpowiednie dokumenty oraz udzielić niezbędnych informacji. Jeżeli Ubezpieczony bez zgody Generali zrzekł się roszczenia przeciwko osobie trzeciej, odpowiedzialnej za szkodę lub je ograniczył, Generali może odmówić wypłaty odszko- dowania lub je odpowiednio zmniejszyć. Jeżeli zrzeczenie się lub ograniczenie roszczenia zostało ujawnione po wypłacie odszkodowania, Generali może żądać od Ubezpieczonego zwrotu całości lub części wypłaconego odszkodowania.
§ 17. Właściwość sądowa
1. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
§ 18. Reklamacje
1. Będący osobą fizyczną Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uposażony lub uprawniony z umowy ubezpieczenia do otrzymania odszkodowania lub świadczenia („Klient”) może składać w każdym czasie zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Generali, w tym skargi i zażalenia („reklamacje”). Reklamacje mogą być składane również przez poszukującego ochro- ny ubezpieczeniowej lub zleceniodawcę gwarancji ubezpieczeniowej, jak również ubezpieczających lub ubezpieczonych, w tym będących osobami prawnymi lub spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej.
2. Reklamacje mogą być składane:
1) w formie pisemnej – osobiście w siedzibie Generali, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx lub jednostce obsługującej klientów, albo przesyłane przesyłką pocztową,
2) ustnie – telefonicznie pod numerem x00 000 000 000 albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w miejscu, o którym mowa w pkt 1 powyżej,
3. Reklamacja powinna zawierać dane Klienta umożliwiające jego identyfikację, numer polisy oraz zastrzeżenia zgłaszane przez Klienta.
4. Generali rozpatruje reklamację niezwłocznie po jej otrzymaniu. Odpowiedź na reklamację jest udzielana bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od chwili otrzymania reklamacji, chyba że mają miejsce szczególnie skomplikowane okoliczności, uniemożliwiające rozpatrzenie reklamacji i udzielenia odpowiedzi w tym terminie. W takim przypadku Gene- rali poinformuje Klienta, który złożył reklamację o przyczynach opóźnienia, okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.
5. Odpowiedź na reklamację jest udzielana w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika. Na wniosek Klienta odpowiedź na reklamację może być dostarczona pocztą elektroniczną.
6. Spór między Klientem a Generali może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między klientami a podmiotami rynku finansowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, przed Rzeczni- kiem Finansowym (xxx.xx.xxx.xx)
7. Skargi i zażalenia składane przez inne podmioty, niż wymienione w ust. 1 powyżej lub w innej formie, niż określona w ust. 2 powyżej, dotyczące działania lub zaniechania Generali związanego z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia, powinny zawierać dane i informacje, o których mowa w ust. 3 powyżej. Skargi i zażalenia, o których mowa w zdaniu po- przedzającym są rozpatrywane w terminie 30 dni od ich otrzymania przez Generali, najpóźniej w terminie 14 dni od wyja- śnienia okoliczności niezbędnych do ich załatwienia. Generali informuje zainteresowanego o sposobie załatwienia skargi lub zażalenia niezwłocznie po ich rozpatrzeniu, w sposób uzgodniony z tą osobą. Do skarg i zażaleń składanych zgodnie z niniejszym ustępem nie mają zastosowania postanowienia ust.4-5 powyżej.
8. Niezależnie od powyższego Klient może składać skargi i zażalenia na działalność Generali do uprawnionych organów, np. Komisji Nadzoru Finansowego, miejskiego lub powiatowego Rzecznika Konsumentów oraz innych organów zajmujących się ochroną klientów podmiotów rynku finansowego.
9. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 524/2013 z dnia 21 maja 2013 r. w sprawie in- ternetowego systemu rozstrzygania sporów konsumenckich oraz zmiany rozporządzenia (WE) nr 2006/2004 i dyrektywy 2009/22/ WE (rozporządzenie w sprawie ODR w sporach konsumenckich), istnieje możliwość pozasądowego rozstrzyga- nia sporów dotyczących zobowiązań umownych wynikających z internetowych umów sprzedaży lub umów o świadczenie usług zawieranych między konsumentami mieszkającymi w Unii Europejskiej a przedsiębiorcami mającymi siedzibę w Unii Europejskiej. Rozstrzyganie ww. sporów odbywa się za pośrednictwem platformy ODR dostępnej pod następującym ad- resem: https:// xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/xxxx/?xxxxxxxxxx.xxxx.xxxx&xxxxXX. Adres poczty elektronicznej Generali: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.
10. Podmioty określone w ust. 1, mogą składać zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez brokerów ubezpieczenio- wych, agentów ubezpieczeniowych i agentów oferujących ubezpieczenia uzupełniające, wykonujących czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w zakresie tego samego działu ubezpieczeń (zgodnie z załącznikiem do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej), w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową, w sposób ustalony przez te podmioty rynku finansowego.
11. Generali podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
§ 19. Postanowienia końcowe
1. Za zgodą Generali oraz w porozumieniu z Ubezpieczającym do umowy ubezpieczenia mogą zostać wprowadzone, w formie pisemnej pod rygorem nieważności, postanowienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU, potwierdzone w po- lisie albo innym dokumencie ubezpieczenia.
2. Wszelkie oświadczenia i zawiadomienia związane z wykonywaniem umowy ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w umowie ubezpieczenia.
3. Strony obowiązane są informować się o każdej zmianie adresów.
4. Obowiązującym językiem w korespondencji i w kontaktach z Generali jest język polski. Dla dokumentacji medycznej do- puszcza się jej przedłożenie w języku angielskim, z zastrzeżeniem, iż Generali może wymagać dostarczenia dokumentów tłumaczonych z języka obcego na język polski, wówczas dokument ten powinien być przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego.
5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu cywilnego oraz inne stosow- ne przepisy prawa polskiego.
6. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub in- nego uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
7. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
8. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Generali i obowiązują od 21 lipca 2022 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OWU
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW TABELA USZCZERBKÓW NA ZDROWIU
Obowiązuje od 21 lipca 2022 roku
na zdrowiu
Rodzaj uszkodzeń ciała % uszczerbku
A. Uszkodzenia głowy Prawa Lewa
1) Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):
a. znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami – w zależności od rozmiaru
b. oskalpowanie
1-10
– u mężczyzn 5-20
– u kobiet 10-25
2) Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości uszkodzeń
3) Ubytek w kościach czaszki:
1-10
a. o średnicy poniżej 2,5 cm 1-7
Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok czaszki według poz. 1.
b. o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów 8-25
4) Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej – ocenia się dodatkowo –
w zależności od rodzaju i stopnia powikłań
5) Porażenie i niedowłady połowicze:
a. porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 – 1° wg Skali Lovette’a
5-15
100
b. głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg Skali Lovette’a 60-80
c. średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg Skali Lovette’a
d. niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg Skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp.
e. monoparezy pochodzenia ośrodkowego:
– kończyna górna – wg skali Xxxxxx’a
40-60
5-35
0° 40 30
1 – 2° 00-00 00-00
3 – 4° 5-25 5-15
– kończyna dolna – wg skali Xxxxxx’a
0° 40
1 – 2° 30
3 – 4° 5-20
6) Zespoły pozapiramidowe:
a. utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich
b. zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp.
100
40-80
c. zaznaczony zespół pozapiramidowy 10-30
7) Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego:
a. zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie 100
b. utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym 70-80
c. miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej 30-60
d. dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów
5-25
A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy
8) Padaczka:
a. z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających opieki innej osoby
100
b. padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia 30-70
Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany EEG., dokumentacja ambulatoryjna bądź szpitalna.
c. padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów 20-30
9) Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie):
a. otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję
100
b. encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia 50-70
Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie EEG. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi.
10) Nerwice:
a. utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym 2-10
b. utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała – w zależności od stopnia zaburzeń 2-10
c. zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi 5-30
11) Zaburzenia mowy:
a. afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją 80
b. afazja całkowita motoryczna 60
c. afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się 30-40
d. afazja nieznacznego stopnia 10-20
12) Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego)
a. znacznie upośledzające czynność ustroju 40-60
b. nieznacznie upośledzające czynność ustroju 20-30
13) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej:
a. xxxxx xkoruchowego:
– w zakresie mięśni wewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia 5-15
– w zakresie mięśni zewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia 10-30
b. nerwu bloczkowego 3
c. nerwu odwodzącego – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-5
14) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia
Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48.
15) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
16) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego
17) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
18) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-20
5-20
5-50
3-15
5-20
B. Uszkodzenia twarzy
19) Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki):
a. oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy
b. oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji
c. oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, ślinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji
20) Uszkodzenia nosa:
a. uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia – zależnie od rozległości uszkodzenia
b. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania
c. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia – w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu
1-10
10-30
30-60
1-10
5-20
10-25
d. utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego 5
e. utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) 30
Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas według tej pozycji.
21) Utrata zębów:
a. xxxxxxxxx xtrata zęba – za każdy ząb 1
b. częściowa utrata zęba – za każdy ząb 0,5
22) Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) – staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań
23) Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów):
15-30
a. szczęki 40
b. żuchwy 50
24) Złamania szczęki i/lub żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów:
a. bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk
b. z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk
25) Ubytek podniebienia:
1-5
5-10
a. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 10-30
b. z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 25-40
26) Ubytki języka:
a. bez zaburzeń mowy i połykania 1-3
b. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 5-15
c. z dużymi zaburzeniami mowy – w zależności od stopnia zaburzeń 15-40
d. xxxxxxxxx xtrata języka 50
C. Uszkodzenia narządu wzroku
27) a. Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się według następującej tabeli:
Ostrość | 1,0 | 0,9 | 0,8 | 0,7 | 0,6 | 0,5 | 0,4 | 0,3 | 0,2 | 0,1 | 0 |
wzroku | (10/10) | (9/10) | (8/10) | (7/10) | (6/10) | (5/10) | (4/10) | (3/10) | (2/10) | (1/10) | |
oka | |||||||||||
prawego | |||||||||||
Ostrość |
wzroku oka lewego
1, 0 (10/10)
Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
0 2, 5 5 7, 5 10 12, 5 15 20 25 30 35
C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy
0, 9 (9/10) | 2, 5 | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 |
0, 8 (8/10) | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
0, 7 (7/10) | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 |
0, 6 (6/10) | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 |
0, 5 (5/10) | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 |
0, 4 (4/10) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 |
0, 3 (3/10) | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 |
0, 2 (2/10) | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 |
0, 1 (1/10) | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 |
0 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 | 100 |
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. | |||||||||||
b. Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej 38
28) Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych:
a. jednego oka 15
b. obu oczu 30
29) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych:
a. rozdarcie naczyniówki jednego oka
b. zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego
c. przedziurawienie plamki żółtej jednego oka
d. xxxxx xerwu wzrokowego
30) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących:
a. blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki)
b. xxxxx xrazowa (uszkodzenie soczewki)
c. ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku
wg tabeli z p.27a
wg tabeli z p.27a
31) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.) wg tabeli
z p.27a
32) Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:
Zwężenie do | Przy nienaruszonym drugim oku | W obu oczach | Przy ślepocie drugiego oka | |
60° | 0 | 0 | 35% | |
50° | 5% | 15% | 45% | |
40° | 10% | 25% | 55% | |
30° | 15% | 50% | 70% | |
20° | 20% | 80% | 85% | |
10° | 25% | 90% | 95% | |
poniżej 10° | 35% | 95% | 100% | |
33) Poxxxxxxx xiedowidzenia: | ||||
a. dwuskroniowe | 60 | |||
b. dwunosowe | 30 | |||
c. jednoimienne | 25 | |||
d. jednoimienne górne | 10 | |||
e. jednoimienne dolne | 40 |
34) Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego:
a. w jednym oku 25
b. w obu oczach 40
35) Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej:
a. w jednym oku 10
b. w obu oczach 30
C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy
36) Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie):
a. w jednym oku 5-10
b. w obu oczach 10-15
wg tabeli
37) Odwarstwienie siatkówki jednego oka
38) Jaskra – ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu
z p.27a oraz wg tabeli z p.32
wg tabeli
z p.27a oraz wg tabeli z p.32
39) Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia 50-100
z p.27a
40) Zaćma urazowa wg tabeli
41) Przewlekłe zapalenie spojówek 1-10
D. Uszkodzenia narządu słuchu
42) Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli: obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Roxxxx (w mod.).
Ucho prawe | 0 – 25 dB | 26 – 40 dB | 41 – 70 dB | Pow. 70 dB |
Ucho lewe | Procent stałego lub długotrwałego | uszczerbku na zdrowiu | ||
0 – 25 dB | 0 | 5 | 10 | 20 |
26 – 40 dB | 5 | 15 | 20 | 30 |
41 – 70 dB | 10 | 20 | 30 | 40 |
Pow. 70 dB | 20 | 30 | 40 | 50 |
Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1.000 i 2.000 Hz. | ||||
43) Urazy małżowiny usznej:
a. utrata części małżowiny 1-5
b. zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) w zależności od stopnia 5-10
c. utrata jednej małżowiny 15
d. utrata obu małżowin 25
44) Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego:
a. jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu
b. obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu
45) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego:
wg tabeli z p. 42
a. jednostronne 1-5
b. obustronne 10
46) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha – w zależności od stopnia powikłań:
a. jednostronne 5-15
b. obustronne 10-20
47) Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu
48) Uszkodzenie ucha wewnętrznego:
wg tabeli z p. 42
a. z uszkodzeniem części słuchowej wg tabeli z p. 42
b. z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia 20-50
c. z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia 30-60
49) Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:
a. jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia 10-40
b. dwustronne 20-60
E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku
50) Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji 1-10
51) Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia
52) Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej:
5-30
a. z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia 35-50
b. z bezgłosem 60
53) Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia:
a. bez niewydolności oddechowej 1-20
b. z niewydolnością oddechową 20-45
c. z niewydolnością oddechowo–krążeniową 45-60
54) Uszkodzenie przełyku powodujące:
a. częściowe trudności w odżywianiu – w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania 10-30
b. odżywianie tylko płynami 50
c. xxxxxxxxx xiedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową 80
55) Uszkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi – w zależności od stopnia i ustawienia głowy:
a. niewielkiego stopnia 1-5
b. znacznego stopnia 15-30
Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniane są według poz. 89.
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa
56) Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej – w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej:
a. miernego stopnia 1-15
b. znacznego stopnia 15-30
57) Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości):
a. brodawki sutkowej częściowa lub całkowita 1-5
b. utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn:
– częściowa 1-15
– całkowita 15-25
– z częścią mięśnia piersiowego 25-35
58) Uszkodzenie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.):
a. z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc 1-5
b. z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej
5-25
59) Złamanie mostka ze zniekształceniami 1-10
60) Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka 1-20
61) Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.):
a. bez niewydolności oddechowej 5-10
Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.
b. z niewydolnością oddechową – w zależności od stopnia 20-40
62) Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej
20-80
Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa – ciąg dalszy
63) Uszkodzenie serca lub osierdzia:
a. z wydolnym układem krążenia 2-10
b. z objawami względnej wydolności układu krążenia 20-30
Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii, koronarografii.
c. z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności 40-90
64) Przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia
G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa
65) Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające)
– w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej
20-40
1-30
Uwaga:
1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych).
2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem.
66) Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci:
a. bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania 2-10
b. z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń stanu odżywiania
67) Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się
11-50
i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę: | |
a. jelita cienkiego | 30-80 |
b. jelita grubego | 20-50 |
68) Przetoki okołoodbytnicze | 15 |
69) Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów | 60 |
70) Wypadnięcie odbytnicy – w zależności od stopnia wypadnięcia | 10-30 |
71) Utrata śledziony: | |
a. bez większych zmian w obrazie krwi | 15 |
b. ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi | 30 |
72) Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji:
a. nieznacznego stopnia 5-10
b. znacznego stopnia 20-60
H. Uszkodzenia narządów moczowo–płciowych
73) Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji
10-25
74) Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej 35
75) Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki
40-75
76) Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła 10-20
77) Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych
78) Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem
79) Zwężenie cewki moczowej:
10-30
20-50
a. powodujące trudności w oddawaniu moczu 15
b. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu 30-50
c. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami 50-60
80) Utrata prącia 40
81) Częściowa utrata prącia 20
82) Utrata jednego jądra lub jajnika 20
H. Uszkodzenia narządów moczowo–płciowych – ciąg dalszy
83) Utrata obu jąder lub jajników 40
84) Wodniak jądra 10
85) Utrata macicy:
a. w wieku do 45 lat 40
b. w wieku powyżej 45 lat 20
86) Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych:
a. pochwy 10
b. pochwy i macicy 30
I. Ostre zatrucia i ich następstwa (orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia)
87) Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych):
a. ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań 1-10
b. powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt krtani, tchawicy i oskrzeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia
10-25
Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.
Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.
88) Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-15
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa
89) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym:
a. z ograniczeniem ruchomości – bez trwałych zniekształceń kręgów 1-10
b. z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni – ze zniekształceniem miernego stopnia
10-35
c. z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy 35-50
90) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym:
a. bez zniekształceń – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-10
b. ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchomości
10-25
c. znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie 25-40
91) Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych – w zależności od ich liczby i zaburzeń funkcji (ograniczenie ruchomości)
92) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz.
89–91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu
93) Uszkodzenia rdzenia kręgowego:
a. przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn
b. niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek
1-10
5-10
100
60-70
c. niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce 30-40
d. porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym)
e. niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie śródrdzeniowym)
100
60-70
f. niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym) 20-30
g. zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego)
20-40
h. zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń 5-30
94) Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) – w zależności od stopnia:
a. szyjne 1-20
b. piersiowe 1-10
c. lędźwiowo-krzyżowe 1-25
d. guziczne 1-5
K. Uszkodzenia miednicy
95) Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego – w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu:
a. niewielkiego stopnia 1-10
b. dużego stopnia 10-35
96) Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno- lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń i upośledzeniem chodu:
a. w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa) 1-15
b. w odcinku przednim i tylnym 15-45
97) Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi:
a. zwichnięcie Iº – nieznaczne zmiany 1-10
b. zwichnięcie IIº – wyraźne zmiany 10-20
c. zwichnięcie IIIº– duże zmiany 20-35
d. zwichnięcie IVº – bardzo duże zmiany 35-45
Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacją. Uszkodzenie sztucznego stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego stawu.
Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.
98) Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia i zaburzeń funkcji
1-20
L. Uszkodzenia kończyny górnej Prawa Lewa
Uwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutów stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest według zasad przewidzianych w Tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej.
99) Złamanie łopatki:
a. wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny
b. wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym ograniczeniem funkcji
1-5
kończyny w zależności od stopnia 5-40 5-30
Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.
100) Wadliwe wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia zniekształcenia
i ograniczenia ruchów | ||
a. nieznaczne zmiany | 1-10 | 1-5 |
b. wyraźne zmiany | 10-25 | 5-20 |
101) Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny | ||
a. nieznaczne zmiany | 1-10 | 1-5 |
b. znaczne zmiany | 10-25 | 5-20 |
102) Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów i stopnia zniekształcenia: | ||
a. nieznaczne zmiany | 1-10 | 1-5 |
b. znaczne zmiany | 10-25 | 5-20 |
103) Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości i obecnością ciał obcych
ocenia się według pozycji 100-102, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego + 5 uszczerbku na zdrowiu
Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji.
104) Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia funkcji, blizn
powodujących upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych:
a. nieznacznego stopnia | 1-10 | 1-5 |
b. średniego stopnia | 10-20 | 5-15 |
c. dużego stopnia | 00-00 | 00-00 |
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
105) Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego w zależności od upośledzenia zakresu ruchów i ustawienia kończyny
00-00 00-00
106) Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości w zależności od zaburzeń funkcji 00-00 00-00
Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych.
107) Zesztywnienie stawu barkowego:
a. w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) w zależności od ustawienia i funkcji
00-00 00-00
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 40 35
108) Bliznowaty przykurcz stawu barkowego w zależności od zaburzeń czynności stawu 1-15 1-10
109) Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych,
przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-108, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji
1-35 1-25
110) Utrata kończyny w barku 75 70
111) Utrata kończyny wraz z łopatką 80 75
112) Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny:
a. z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi 5-15 5-10
b. ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem 00-00 00-00
c. złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem
rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi 00-00 00-00
113) | Uszkodzenia mięśni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych | ||
i upośledzenia funkcji: | |||
a. mięśnia dwugłowego | 1-15 | 1-10 | |
b. uszkodzenie innych mięśni ramienia | 00-00 | 00-00 | |
114) Utrata kończyny w obrębie ramienia: | |||
a. z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej | 70 | 65 | |
b. przy dłuższych kikutach | 65 | 60 | |
115) Przepukliny mięśniowe ramienia | 1-3 | 1-3 | |
116) Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy kości promieniowej – z obecnością zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym: | |||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 | |
b. średnie zmiany | 5-15 | 5-10 | |
c. duże zmiany | 00-00 | 00-00 | |
117) Zesztywnienie stawu łokciowego: | |||
a. w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°) | 30 | 25 | |
b. z brakiem ruchów obrotowych | 35 | 30 | |
c. w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°) | 50 | 45 | |
118) Przykurcz w stawie łokciowym – w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu i stopnia zachowania ruchów obrotowych przedramienia: | |||
a. przy niemożności zgięcia do 90° | 10-30 | 5-25 | |
b. przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty | 3-15 | 2-10 | |
Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 116-118. | |||
119) | Cepowy staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni | 00-00 | 00-00 |
120) | Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, | ||
ciałami obcymi itp. ocenia się według pozycji 116–119, zwiększając stopień stałego | +5 | +5 | |
lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | |||
121) Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące | |||
ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia – w zależności od stopnia zaburzeń | |||
czynnościowych: | |||
a. niewielkie zniekształcenia | 1-5 | 1-4 | |
b. średnie zniekształcenia | 5-20 | 5-10 | |
c. znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne)
00-00 00-00
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
122) Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych:
a. niewielkie zniekształcenia | 1-5 | 1-4 |
b. średnie zniekształcenia | 5-20 | 5-15 |
c. duże zmiany, zmiany wtórne i inne | 00-00 | 00-00 |
123) Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni ścięgien, naczyń – z trwałym uszkodzeniem i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie upośledzającymi funkcję kończyny górnej
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 | |
b. znaczne zmiany | 5-20 | 5-15 | |
124) Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji i innych zmian wtórnych: | |||
a. średniego stopnia | 00-00 | 00-00 | |
b. dużego stopnia | 00-00 | 00-00 | |
125) Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem funkcji i poważnych zmian wtórnych: | |||
a. średniego stopnia | 00-00 | 00-00 | |
b. dużego stopnia | 00-00 | 00-00 | |
126) | Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych, ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 121-125, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku | 1-15 | 1-15 |
na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań | |||
127) Utrata kończyny w obrębie przedramienia – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania | 00-00 | 00-00 | |
128) Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego | 55 | 50 | |
129) Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości) z obecnością zniekształceń, uszkodzenia funkcji, zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni: | |||
a. ograniczenie ruchomości | 1-10 | 1-8 | |
b. ograniczenie ruchomości dużego stopnia | 10-20 | 8-15 | |
c. ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki czynnościowo niekorzystnym | 00-00 | 00-00 | |
130) Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców
00-00 00-00
131) | Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według | ||
pozycji 129 i 130, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | |||
w zależności od stopnia powikłań | |||
132) Utrata ręki na poziomie nadgarstka | 55 | 50 | |
133) Uszkodzenie śródręcza – części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów) i kości, | |||
z obecnością blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe zniekształcenia | |||
śródręcza, zaburzenia ruchomości | |||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 | |
b. średnie zmiany | 5-10 | 4-8 | |
c. rozległe zmiany | 10-20 | 8-18 | |
00-00 00-00
1-10 1-10
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
134) Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych
a. utrata opuszki | 1-5 | 1-3 |
b. utrata paliczka paznokciowego | 5-10 | 3-8 |
c. utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka) | 10-15 | 8-10 |
d. utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza
00-00 00-00
e. utrata obu paliczków z kością śródręcza 00-00 00-00
135) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące trwałe ograniczenie funkcji, blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. średnie zmiany | 5-15 | 4-13 |
c. znaczne zmiany | 00-00 | 00-00 |
d. bardzo duże zmiany graniczące z utratą kciuka | 00-00 | 00-00 |
e. rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza | 00-00 | 00-00 |
Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu. | ||
136) Utraty w obrębie palca wskazującego | ||
a. utrata opuszki | 1-5 | 1-3 |
b. utrata paliczka paznokciowego | 5-7 | 3-5 |
c. utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego | 8 | 5 |
d. utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3 | 8-12 | 5-10 |
e. utrata trzech paliczków | 17 | 15 |
f. utrata palca wskazującego z kością śródręcza | 00-00 | 00-00 |
137) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie ruchomości palca
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. zmiany średniego stopnia | 5-10 | 5-8 |
c. zmiany dużego stopnia | 10-15 | 8-13 |
d. zmiany znacznego stopnia, graniczące z utratą wskaziciela (bezużyteczność palca) | 17 | 15 |
138) Utrata całego paliczka lub części paliczka: | ||
a. palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek | 3 | 2 |
b. palca piątego – za każdy paliczek | 1 | 1 |
139) Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza | 12 | 8 |
140) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe, blizny – w zależności od stopnia | ||
a. niewielkie ograniczenie funkcji palca | 1-2 | 1 |
b. znaczne ograniczenie funkcji palca | 2-4 | 1-3 |
c. bezużyteczność palca granicząca z utratą | 7 | 5 |
Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki prawej 55% a dla lewej 50%. | ||
M. Uszkodzenie kończyny dolnej
141) Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej
142) Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności od stopnia
75-85
a. miernego stopnia 1-10
b. znacznego stopnia 10-25
143) Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym 15-35
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 30-60
144) Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.) – z ograniczeniem zakresu ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi
a. ze zmianami miernego stopnia 2-20
b. ze zmianami dużego stopnia 20-40
c. z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo-biodrowy, kolano itp.)
145) Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp. oceniane są według pozycji 142-144, zwiększając stopień stałego
lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań:
40-65
5-15
Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem.
146) Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach:
a. z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm 1-15
b. z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm 15-30
c. ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami 30-40
147) Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie kończyny – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych
148) Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) powodujące istotne zaburzenia funkcji:
40-60
a. miernego stopnia 1-10
b. znacznego stopnia 10-20
149) Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych
150) Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 146-149, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
w zależności od rozmiarów powikłań
151) Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 146–149, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu
1-30
+1-10
5-65
Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 146–149 i 151 nie może przekroczyć 70%.
152) Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania 50-70
153) Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki – z obecnością zniekształceń, szpotawości, koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno–dynamicznych kończyny i innych zmian:
a. niewielkie zmiany 1-10
b. średnie zmiany 10-25
c. duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu) 25-40
M. Uszkodzenia kończyny dolnej – ciąg dalszy
154) Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji
a. utrata ruchomości w zakresie 180°–140° za każde 2° ubytku ruchu +1
b. utrata ruchomości w zakresie 140°–90° za każde 5° ubytku ruchu +1
c. utrata ruchomości w zakresie 90°–30° za każde 10° ubytku ruchu +1
Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°–180°.
155) Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość,
szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp. w zależności od stopnia:
a. niewielkie zmiany 1-10
b. duże zmiany 10-20
156) Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 65
157) Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.:
a. z nieznacznymi zmianami lub skróceniami do 4 cm 2-15
b. z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm 15-25
c. ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi i z dodatkowymi
powikłaniami w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych
25-50
158) Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej) 1-3
159) Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Xxxxxxxxx i innych ścięgien
– z zaburzeniami czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia:
a. niewielkie i średnie zmiany 1-10
b. znaczne zmiany 10-20
160) Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny:
a. przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej 60
b. przy dłuższych kikutach 40-55
161) Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia, złamania kości tworzących staw, zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy, w zależności od ich stopnia
a. niewielkiego stopnia 1-5
b. średniego stopnia 5-10
c. dużego stopnia 10-25
d. powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi
162) Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami statyczno – dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań:
25-40
a. pod kątem zbliżonym do prostego 5-20
b. w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych 20-30
c. w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami 30-40
163) Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi:
a. niewielkie zmiany 1-10
b. średnie zmiany 10-20
c. duże zmiany z częściową utratą kości 20-30
164) Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno- dynamicznych stopy i innych powikłań
30-40
M. Uszkodzenia kończyny dolnej – ciąg dalszy
165) Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi:
a. miernego stopnia – zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych 1-10
b. znacznego stopnia lub innymi powikłaniami – zależnie od wielkości zaburzeń 10-20
166) Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy:
a. złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych
1-15
b. złamania II, III lub IV kości śródstopia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych 1-10
c. złamanie trzech i więcej kości śródstopia – w zależności od zaburzeń czynnościowych 10-20
167) Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami
troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 166, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
168) Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcenia i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy, w zależności od stopnia upośledzenia
1-10
a. niewielkie zmiany 1-5
b. duże zmiany 5-15
169) Utrata stopy w całości 50
170) Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 40
171) Utrata stopy w stawie Lisfranka 35
172) Utrata stopy w obrębie kości śródstopia – zależnie od rozległości utraty przedstopia i cech kikuta
20-30
173) Utrata paliczka paznokciowego palucha 1-5
174) Utrata całego palucha 7
175) Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia 10-20
176) Utrata palców II–V w części lub całości – za każdy palec 2
177) Utrata V palca wraz z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia 5-10
178) Utrata palców II–IV z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec
3-5
179) Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji 1-5
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych Prawa Lewa
180) Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:
x. xxxxx przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym 5-15
b. nerwu piersiowego długiego | 5-15 | 5-10 |
c. nerwu pachowego | 00-00 | 00-00 |
d. nerwu mięśniowo-skórnego | 10-25 | 5-20 |
e. nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia | 15-45 | 5-35 |
f. nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego ramienia | 10-30 | 5-25 |
g. nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia | 5-25 | 5-15 |
h. nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia | 5-15 | 1-10 |
i. nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia | 10-40 | 5-30 |
x. xxxxx pośrodkowego w zakresie nadgarstka | 5-25 | 5-15 |
x. xxxxx łokciowego | 10-30 | 5-20 |
l. splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej) | 00-00 | 00-00 |
m. splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej) | 00-00 | 00-00 |
n. pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego 1-15
o. nerwu zasłonowego 5-15
p. nerwu udowego 10-30
q. nerwów pośladkowych (górnego i dolnego) 10-20
x. xxxxx sromowego wspólnego 5-25
s. nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy (normę w wysokości ponad 50% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)
20-60
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych – ciąg dalszy
t. nerwu piszczelowego (normę w wysokości ponad 30% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)
10-40
u. nerwu xxxxxxxxxxxx 00-00
v. splotu lędźwiowo-krzyżowego 40-70
Uwaga: Według pozycji 180 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych.
w. pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego 1-10
181) Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną – w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów
30-50
Niniejsza Tabela uszczerbków na zdrowiu stanowiąca Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 21 lipca 2022 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW TABELA URAZÓW ORAZ USZCZERBKÓW
POWSTAŁYCH WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Obowiązuje od 21 lipca 2022 roku
Pojęcia użyte w tabeli oznaczają:
% TBSA – procent całkowitej powierzchni ciała, która uległa poparzeniu, oceniany wg tablicy Lunda i Browdera;
rana – uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone chirurgicznie poprzez założenie szwów lub klamer (z wyjątkiem uszkodzeń języka oraz oparzeń); maksymalne sumaryczne świadczenie z tytułu odniesionych ran w wyniku jednego nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 6% sumy ubezpieczenia;
unieruchomienie - metoda leczenia urazu stawu, polegająca na zastosowaniu, na zlecenie lekarza, opatrunku gipsowego, ortezy lub szyny ortopedycznej przez okres co najmniej 10 dni.
1. | USZKODZENIA GŁOWY | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
1) | Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) - rany powłok czaszki od 1 do 5 cm długości | 1 |
2) | Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) - rany powłok czaszki powyżej 5 cm długości | 3 |
3) | Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) - utrata skóry owłosionej tj. oskalpowanie (powyżej 75% powierzchni) | 25 |
4) | Złamania kości czaszki - sklepienia (za każdą kość) | 2 |
5) | Złamania kości czaszki - podstawy | 5 |
6) | Ubytek pełnej grubości kości czaszki o średnicy poniżej 2,5 cm | 3 |
7) | Ubytek pełnej grubości kości czaszki o średnicy co najmniej 2,5 cm | 8 |
8) | Wstrząśnienie mózgu lub utrata przytomności wymagające hospitalizacji poniżej 5 dni | 2 |
9) | Wstrząśnienie mózgu lub utrata przytomności wymagające hospitalizacji od 5 do 10 dni | 5 |
10) | Wstrząśnienie mózgu lub utrata przytomności wymagające hospitalizacji powyżej 10 dni | 10 |
11) | Porażenia i niedowłady - porażenie połowicze lub paraplegia 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 100 |
12) | Porażenia i niedowłady - niedowład połowiczy lub parapareza 2 st. w skali Lovette’a | 70 |
13) | Porażenia i niedowłady - niedowład połowiczy lub parapareza 3 - 4 st. w skali Lovette’a | 20 |
14) | Porażenia i niedowłady - niedowład pojedynczej kończyny 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 30 |
15) | Porażenia i niedowłady - niedowład pojedynczej kończyny 2 - 4 st. w skali Lovette’a | 10 |
16) | Padaczka pourazowa - liczne napady, zab. psychiczne, wymagana opieka osób trzecich | 100 |
17) | Padaczka pourazowa - z zaburzeniami psychicznymi | 40 |
18) | Padaczka pourazowa - bez zaburzeń psychicznych | 20 |
19) | Uszkodzenia nerwów czaszkowych - bloczkowy dodatkowy, podjęzykowy | 3 |
20) | Uszkodzenia nerwów czaszkowych - okoruchowy, odwodzący, trójdzielny, twarzowy, błędny, językowo-gardłowy | 5 |
2. | USZKODZENIA TWARZY | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
21) | Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany od 1 do 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 2 |
22) | Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany powyżej 5 cm długości bez zaburzeń funkcji | 5 |
23) | Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): uszkodzenia połączone z istotnymi zaburzeniami funkcji (powiek, oddychania, przyjmowania pokarmów, mowy, ślinotok) | 40 |
24) | Uszkodzenia powłok twarzy – oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 5 |
25) | Uszkodzenia nosa - złamanie kości nosa lub przegrody nosa z przemieszczeniem | 2 |
26) | Uszkodzenia nosa - wieloodłamowe złamanie kości nosa lub przegrody nosa | 5 |
27) | Uszkodzenia nosa - utrata fragmentu nosa | 7 |
28) | Uszkodzenia nosa - utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) | 30 |
29) | Uszkodzenia nosa - uszkodzenia nosa z zaburzeniami funkcji oddychania lub powonienia | 15 |
30) | Uszkodzenia nosa - inne złamania kości nosa lub przegrody nosa bez przemieszczenia | 1 |
31) | Utrata zębów - całkowita utrata zęba stałego - siekacze | 2 |
32) | Utrata zębów - całkowita utrata zęba stałego - inny ząb | 1 |
33) | Utrata zębów - częściowa utrata korony zęba stałego | 0,5 |
34) | Złamania kości oczodołu, szczęki lub żuchwy, złamania kości jarzmowej - bez przemieszczeń | 2 |
35) | Złamania kości oczodołu, szczęki lub żuchwy, złamania kości jarzmowej - wieloodłamowe | 5 |
36) | Złamania kości oczodołu, szczęki lub żuchwy, złamania kości jarzmowej - z zaburzeniami czynności stawu skroniowo - żuchwowego | 6 |
37) | Utrata szczęki lub żuchwy - częściowa | 15 |
38) | Utrata szczęki lub żuchwy - całkowita | 40 |
39) | Ubytek podniebienia (z zaburzeniami mowy i / lub połykania) | 15 |
40) | Ubytek języka - bez zaburzeń mowy i / lub połykania | 2 |
41) | Ubytek języka - z zaburzeniami mowy i / lub połykania | 10 |
42) | Ubytek języka - całkowita utrata języka | 50 |
3. | USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
43) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - z całkowitą utratą widzenia obu oczu | 100 |
44) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - z całkowitą utrata widzenia jednego oka | 35 |
45) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - ze znacznym obniżeniem ostrości wzroku (poniżej 0,4) | 20 |
46) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - z niewielkim obniżeniem ostrości wzroku (poniżej 0,8) | 5 |
47) | Uszkodzenie rogówki lub stłuczenia gałki ocznej – niepowodujące obniżenia ostrości wzroku | 1 |
48) | Utrata gałki ocznej | 40 |
49) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 20 stopni w obu oczach | 80 |
50) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 20 stopni w jednym oku | 20 |
51) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 50 stopni w obu oczach | 50 |
52) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 50 stopni w jednym oku | 10 |
53) | Porażenie nastawności (akomodacji) - przy zastosowaniu szkieł poprawczych - jednego oka | 15 |
54) | Porażenie nastawności (akomodacji) - przy zastosowaniu szkieł poprawczych - obu oczu | 30 |
55) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - dwuskroniowe | 50 |
56) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - dwunosowe | 25 |
57) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - jednoimienne | 25 |
58) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - jednooczne ubytki pola widzenia | 7 |
59) | Zaburzenia drożności przewodów łzowych (łzawienie) - w jednym oku | 5 |
60) | Zaburzenia drożności przewodów łzowych (łzawienie) - w obu oczach | 15 |
61) | Wytrzeszcz tętniący pourazowy | 50 |
62) | Bezsoczewkowość pourazowa - w jednym oku | 15 |
63) | Bezsoczewkowość pourazowa - w obu oczach | 30 |
4. | USZKODZENIA NARZĄDU SŁUCHU | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
64) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - całkowita utrata słuchu (powyżej 70 dB) jednostronna | 20 |
65) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - całkowita utrata słuchu (powyżej 70 dB) obustronna | 50 |
66) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - częściowa utrata słuchu (powyżej 25 dB) jednostronna | 7 |
67) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - częściowa utrata słuchu (powyżej 25 dB) obustronna | 15 |
68) | Urazy małżowiny usznej - rany lub odmrożenia (bez fizycznej utraty) | 1 |
69) | Urazy małżowiny usznej - utrata częściowa | 2 |
70) | Urazy małżowiny usznej - utrata lub zniekształcenie wymagające operacyjnej rekonstrukcji | 7 |
71) | Urazy małżowiny usznej - całkowita utrata jednej małżowiny | 15 |
72) | Urazy małżowiny usznej - całkowita utrata obu małżowin | 25 |
73) | Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - jednostronne | 3 |
74) | Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - obustronne | 7 |
75) | Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - powikłane perlakiem | 15 |
76) | Zaburzenia równowagi w wyniku uszkodzenia ucha wewnętrznego | 30 |
77) | Uszkodzenia nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej - jednostronne | 7 |
78) | Uszkodzenia nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej - obustronne | 20 |
5. | USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY I PRZEŁYKU | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
79) | Uszkodzenia gardła - z niewielkim upośledzeniem funkcji połykania | 3 |
80) | Uszkodzenia gardła - z upośledzeniem artykulacji i / lub znacznym upośledzeniem połykania | 10 |
81) | Uszkodzenia krtani i tchawicy - zwężenia nie wymagające stosowania rurki dotchawiczej | 5 |
82) | Uszkodzenia krtani i tchawicy - wymagające stosowania rurki dotchawiczej | 15 |
83) | Uszkodzenia krtani i tchawicy - wymagające stosowania rurki dotchawiczej, z bezgłosem | 20 |
84) | Uszkodzenia przełyku - powodujące częściowe trudności w odżywianiu – z upośledzeniem stanu odżywiania | 10 |
85) | Uszkodzenia przełyku - całkowita niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową | 50 |
86) | Uszkodzenia skóry i mięśni szyi wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany od 1 do 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 1 |
87) | Uszkodzenia skóry i mięśni szyi wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany powyżej 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 3 |
88) | Uszkodzenia skóry i mięśni szyi wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): uszkodzenia połączone z istotnymi zaburzeniami ruchomości szyi | 8 |
89) | Uszkodzenia powłok szyi - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 2 |
6. | USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
90) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - rany od 1 do 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 1 |
91) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - rany powyżej 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 2 |
92) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - uszkodzenia połączone z istotnymi zaburzeniami ruchomości klatki piersiowej | 6 |
93) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 2% TBSA | 1 |
94) | Uszkodzenia sutka - częściowa utrata brodawki sutkowej | 2 |
95) | Uszkodzenia sutka - całkowita utrata brodawki sutkowej | 5 |
96) | Uszkodzenia sutka - częściowa utrata gruczołu sutkowego | 7 |
97) | Uszkodzenia sutka - całkowita utrata gruczołu sutkowego | 15 |
98) | Złamania żeber - 1 żebro | 0,5 |
99) | Złamania żeber - 2 - 4 żeber | 2,5 |
100) | Złamania żeber - 5 - 10 żeber | 7 |
101) | Złamania żeber - powyżej 10 żeber | 10 |
102) | Złamanie mostka - wygojone bez deformacji | 2 |
103) | Złamanie mostka - wygojone z deformacją | 4 |
104) | Złamanie mostka - powikłane zapaleniem kości | 7 |
105) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - krwiak opłucnej lub odma opłucnej niewymagające drenażu | 2 |
106) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - krwiak opłucnej lub odma opłucnej wymagające drenażu | 5 |
107) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - utrata części płuca | 15 |
108) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - utrata całego płuca | 30 |
109) | Uszkodzenia serca i osierdzia - stłuczenie serca z gromadzeniem się krwi lub płynu w osierdziu | 12 |
110) | Uszkodzenia serca i osierdzia - urazy z przerwaniem ciągłości ścian serca | 30 |
111) | Uszkodzenia przepony - bez zaburzeń funkcji (po leczeniu) | 3 |
112) | Uszkodzenia przepony - z obecnymi zaburzeniami funkcji (po leczeniu) | 8 |
7. | USZKODZENIA BRZUCHA I ICH NASTĘPSTWA | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
113) | Uszkodzenia powłok brzucha - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
114) | Uszkodzenia powłok brzucha - rany powyżej 5 cm długości | 2 |
115) | Uszkodzenia powłok brzucha - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
116) | Uszkodzenia żołądka, jelit i sieci - wymagające leczenia operacyjnego, bez trwałych zaburzeń funkcji | 3 |
117) | Uszkodzenia żołądka, jelit i sieci - utrata części żołądka, jelita lub sieci | 10 |
118) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - uszkodzenie pełnościenne, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
119) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - wypadanie odbytnicy | 12 |
120) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące nietrzymanie gazów i stolca | 40 |
121) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - uszkodzenia wymagające założenia sztucznego odbytu | 15 |
122) | Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy leczone operacyjnie | 10 |
123) | Uszkodzenia śledziony - bez całkowitej utraty narządu (leczone zachowawczo lub operacyjnie) | 3 |
124) | Uszkodzenia śledziony - całkowita utrata śledziony | 10 |
125) | Uszkodzenia wątroby - bez utraty części narządu (leczone zachowawczo lub operacyjnie) | 3 |
126) | Uszkodzenia wątroby - wymagające usunięcia części narządu | 10 |
127) | Uszkodzenia wątroby - całkowita utrata wątroby | 100 |
8. | USZKODZENIA NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
128) | Uszkodzenia nerek - uszkodzenia leczone zachowawczo (stłuczenie, krwiak) | 2 |
129) | Uszkodzenia nerek - wymagające leczenia operacyjnego, bez trwałych zaburzeń funkcji | 5 |
130) | Uszkodzenia nerek - wymagające leczenia operacyjnego, z trwałymi zaburzeniami funkcji | 10 |
131) | Uszkodzenia nerek - utrata części nerki | 15 |
132) | Uszkodzenia nerek - utrata jednej nerki przy drugiej prawidłowo działającej | 25 |
133) | Uszkodzenia nerek - utrata jednej nerki przy wyraźnym upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki | 35 |
134) | Uszkodzenia nerek - utrata obu nerek | 100 |
135) | Uszkodzenia moczowodu powodujące zwężenie jego światła | 10 |
136) | Uszkodzenia pęcherza moczowego - wymagające leczenia operacyjnego, bez trwałych zaburzeń funkcji | 5 |
137) | Uszkodzenia pęcherza moczowego - wymagające leczenia operacyjnego, z trwałymi zaburzeniami funkcji | 10 |
138) | Uszkodzenia pęcherza moczowego - utrata pęcherza moczowego | 40 |
139) | Uszkodzenia cewki moczowej - niewymagające leczenia operacyjnego | 1 |
140) | Uszkodzenia cewki moczowej - leczone endoskopowo | 5 |
141) | Uszkodzenia cewki moczowej - wymagające operacyjnej rekonstrukcji | 15 |
142) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
143) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - rany powyżej 5 cm długości | 2 |
144) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1 % TBSA | 3 |
145) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - wymagające leczenia operacyjnego | 7 |
146) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - powodujące wypadanie narządów rodnych | 15 |
147) | Uszkodzenia prącia - utrata częściowa | 15 |
148) | Uszkodzenia prącia - utrata całkowita | 40 |
149) | Uszkodzenia prącia - rany, blizny, powodujące zaburzenia funkcji | 3 |
150) | Uszkodzenia jąder lub jajników - całkowita utrata jednostronna | 15 |
151) | Uszkodzenia jąder lub jajników - całkowita utrata obustronna | 40 |
152) | Uszkodzenia jąder lub jajników - częściowa utrata | 7 |
153) | Uszkodzenia jąder lub jajników - wodniak lub krwiak, bez utraty narządu | 2 |
154) | Uszkodzenia macicy - utrata macicy | 30 |
155) | Uszkodzenia macicy - uszkodzenia leczone rekonstrukcyjnie | 10 |
9. | USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA, RDZENIA KRĘGOWEGO I ICH NASTĘPSTWA | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
156) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - nie powodujące ograniczenia ruchomości | 2 |
157) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) do 20 stopni | 5 |
158) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) powyżej 20 stopni | 15 |
159) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone zachowawczo | 5 |
160) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone operacyjnie | 10 |
161) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - izolowane złamanie wyrostka poprzecznego lub ościstego | 1 |
162) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - nie powodujące ograniczenia ruchomości | 1 |
163) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) do 50 stopni | 5 |
164) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) powyżej 50 stopni | 15 |
165) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone zachowawczo | 5 |
166) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone operacyjnie | 10 |
167) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - izolowane złamanie wyrostka poprzecznego lub ościstego | 1 |
168) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - nie powodujące ograniczenia ruchomości | 1 |
169) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) do 50 stopni | 5 |
170) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) powyżej 50 stopni | 15 |
171) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone zachowawczo | 5 |
172) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone operacyjnie | 10 |
173) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - izolowane złamanie wyrostka poprzecznego lub ościstego | 1 |
174) | Urazy rdzenia kręgowego - uszkodzenie rdzenia kręgowego (potwierdzone w badaniach obrazowych) z utrwalonymi zaburzeniami czucia, bez niedowładów | 7 |
175) | Urazy rdzenia kręgowego - zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych, zespół stożka końcowego, bez niedowładów | 10 |
176) | Urazy rdzenia kręgowego - porażenie połowicze lub paraplegia 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 100 |
177) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład połowiczy lub parapareza 2 st. w skali Lovette’a | 70 |
178) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład połowiczy lub parapareza 3 - 4 st. w skali Lovette’a | 20 |
179) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład pojedynczej kończyny 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 30 |
180) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład pojedynczej kończyny 2 - 4 st. w skali Lovette’a | 10 |
181) | Urazowe zespoły korzeniowe - szyjne | 2 |
182) | Urazowe zespoły korzeniowe - piersiowe | 2 |
183) | Urazowe zespoły korzeniowe - lędźwiowo - krzyżowe | 2 |
184) | Urazowe zespoły korzeniowe - guziczne (także złamania kości guzicznej) | 1 |
10. | USZKODZENIA MIEDNICY | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
185) | Rozejście się spojenia łonowego - bez zaburzeń chodu | 3 |
186) | Rozejście się spojenia łonowego - z zaburzeniami chodu | 7 |
187) | Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego - nie wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
188) | Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego - leczone operacyjnie | 10 |
189) | Złamania miednicy - w odcinku przednim (kość łonowa lub kulszowa) jednostronnie | 3 |
190) | Złamania miednicy - w odcinku przednim (kość łonowa i kulszowa) lub obustronnie | 6 |
191) | Złamania miednicy - w odcinku przednim i tylnym (typ Xxxxxxxxx’a) | 15 |
192) | Złamania miednicy - izolowane złamanie talerza biodrowego, kolca biodrowego, guza kulszowego, kości krzyżowej | 5 |
193) | Uszkodzenia stawu biodrowego - zwichnięcie centralne I st. | 5 |
194) | Uszkodzenia stawu biodrowego - zwichnięcie centralne II i III st. | 20 |
195) | Uszkodzenia stawu biodrowego - zwichnięcie centralne IV st. | 35 |
196) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie panewki stawu biodrowego | 10 |
197) | Uszkodzenia stawu biodrowego - uszkodzenia leczone protezoplastyką stawu biodrowego | 20 |
11. | USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJ | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
198) | Złamania łopatki - bez przemieszczenia | 1 |
199) | Złamania łopatki - z przemieszczeniem | 4 |
200) | Złamanie łopatki - wieloodłamowe | 7 |
201) | Złamania obojczyka - bez przemieszczenia | 1 |
202) | Złamania obojczyka - z przemieszczeniem | 2 |
203) | Złamania obojczyka - wieloodłamowe | 5 |
204) | Złamania obojczyka - staw rzekomy obojczyka | 7 |
205) | Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego | 3 |
206) | Uszkodzenia stawu barkowego - zwichnięcie wymagające repozycji przez lekarza | 4 |
207) | Uszkodzenia stawu barkowego - złamanie bez przemieszczenia | 2 |
208) | Uszkodzenia stawu barkowego - złamanie z przemieszczeniem | 5 |
209) | Uszkodzenia stawu barkowego - złamanie wieloodłamowe | 10 |
210) | Uszkodzenia stawu barkowego - uszkodzenia leczone protezoplastyką stawu barkowego | 15 |
211) | Utrata kończyny w stawie barkowym | 70 |
212) | Utrata kończyny górnej wraz z łopatką | 75 |
213) | Złamania kości ramiennej - bez przemieszczenia | 2 |
214) | Złamania kości ramiennej - z przemieszczeniem | 4 |
215) | Złamania kości ramiennej - wieloodłamowe | 7 |
216) | Złamania kości ramiennej - staw rzekomy kości ramiennej | 10 |
217) | Inne uszkodzenie stawu ramiennego – skręcenie lub zwichnięcie ( jeżeli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
218) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
219) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
220) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
221) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 4 |
222) | Utrata kończyny w obrębie ramienia | 60 |
223) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - bez przemieszczenia | 2 |
224) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - z przemieszczeniem | 5 |
225) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - wieloodłamowe | 8 |
226) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - staw cepowy | 15 |
227) | Inne uszkodzenia stawu łokciowego (zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia tkanek miękkich) - z ograniczeniem ruchomości do 25% | 3 |
228) | Inne uszkodzenia stawu łokciowego (zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia tkanek miękkich) - z ograniczeniem ruchomości powyżej 25% | 15 |
229) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - bez przemieszczenia | 1 |
230) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - z przemieszczeniem | 4 |
231) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - wieloodłamowe | 7 |
232) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - staw rzekomy kości łokciowej i/lub promieniowej | 15 |
233) | Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia - bez przemieszczenia | 1 |
234) | Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia - z przemieszczeniem | 3 |
235) | Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia - wieloodłamowe | 5 |
236) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
237) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
238) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
239) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 4 |
240) | Utrata kończyny w obrębie przedramienia | 55 |
241) | Uszkodzenia nadgarstka - złamanie pojedynczej kości (łódeczkowatej, księżycowatej, trójgraniastej) | 2 |
242) | Uszkodzenia nadgarstka - złamania mnogie | 5 |
243) | Uszkodzenia nadgarstka - zwichnięcie, skręcenie | 1 |
244) | Uszkodzenia nadgarstka - inne złamania | 2 |
245) | Utrata ręki na poziomie nadgarstka | 50 |
246) | Złamania kości śródręcza - I i II kości śródręcza (za każdą) bez przemieszczenia | 2 |
247) | Złamania kości śródręcza - I i II kości śródręcza (za każdą) z przemieszczeniem | 3 |
248) | Złamania kości śródręcza - I i II kości śródręcza (za każdą) wieloodłamowe | 4 |
249) | Złamania kości śródręcza - III, IV, V kości śródręcza (za każdą) bez przemieszczenia | 1 |
250) | Złamania kości śródręcza - III, IV, V kości śródręcza (za każdą) z przemieszczeniem | 2 |
251) | Złamania kości śródręcza - III, IV, V kości śródręcza (za każdą) wieloodłamowe | 3 |
252) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
253) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
254) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 5 |
255) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
256) | Uszkodzenia kciuka - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
257) | Uszkodzenia kciuka - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
258) | Uszkodzenia kciuka - złamanie wieloodłamowe | 4 |
259) | Uszkodzenia kciuka - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
260) | Uszkodzenia kciuka - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
261) | Uszkodzenia kciuka - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 6 |
262) | Uszkodzenia kciuka - utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego (do 2/3 paliczka podstawnego) | 12 |
263) | Uszkodzenia kciuka - utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego | 17 |
264) | Uszkodzenia kciuka - utrata kciuka z I kością śródręcza | 20 |
265) | Uszkodzenia palca wskazującego - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
266) | Uszkodzenia palca wskazującego - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
267) | Uszkodzenia palca wskazującego - złamanie wieloodłamowe | 3 |
268) | Uszkodzenia palca wskazującego - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
269) | Uszkodzenia palca wskazującego - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
270) | Uszkodzenia palca wskazującego - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 3 |
271) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata paliczka paznokciowego i paliczka środkowego (do 2/3 paliczka środkowego) | 5 |
272) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata paliczka paznokciowego i paliczka środkowego | 9 |
273) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata trzech paliczków | 12 |
274) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata palca wskazującego z II kością śródręcza | 16 |
275) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
276) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
277) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - złamanie wieloodłamowe | 3 |
278) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
279) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
280) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 2 |
281) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - utrata paliczka paznokciowego i paliczka środkowego | 3 |
282) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - utrata trzech paliczków | 5 |
283) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - utrata palca z kością śródręcza | 7 |
12. | USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
284) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie bez przemieszczenia | 8 |
285) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie z przemieszczeniem | 10 |
286) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie wieloodłamowe | 15 |
287) | Uszkodzenia stawu biodrowego - uszkodzenia leczone protezoplastyką stawu biodrowego | 20 |
288) | Utrata kończyny dolnej na poziomie stawu biodrowego | 70 |
289) | Złamania kości udowej - złamanie bez przemieszczenia | 3 |
290) | Złamania kości udowej - złamanie z przemieszczeniem | 6 |
291) | Złamania kości udowej - złamanie wieloodłamowe | 15 |
292) | Złamania kości udowej - staw rzekomy kości udowej | 40 |
293) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
294) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
295) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
296) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
297) | Utrata kończyny w obrębie uda | 60 |
298) | Złamania w obrębie stawu kolanowego (dotyczy także rzepki) - bez przemieszczenia | 2 |
299) | Złamania w obrębie stawu kolanowego (dotyczy także rzepki) - z przemieszczeniem | 5 |
300) | Złamania w obrębie stawu kolanowego (dotyczy także rzepki) - wieloodłamowe | 15 |
301) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie łąkotki bocznej i/lub przyśrodkowej leczone zachowawczo | 1 |
302) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie łąkotki bocznej i/lub przyśrodkowej leczone operacyjne | 3 |
303) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie więzadeł kolana leczone zachowawczo | 4 |
304) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie więzadeł kolana leczone operacyjne | 6 |
305) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo - torebkowego - uraz kolana bez uszkodzeń z pp. 301-304 leczony unieruchomieniem | 1 |
306) | Utrata kończyny na poziomie st. kolanowego | 50 |
307) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - izolowane złamanie strzałki | 1 |
308) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - bez przemieszczenia (piszczel lub piszczel i strzałka) | 2 |
309) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - z przemieszczeniem (piszczel lub piszczel i strzałka) | 4 |
310) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - wieloodłamowe (piszczel lub piszczel i strzałka) | 10 |
311) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - wieloodłamowe w mechaniźmie zmiażdżenia (piszczel lub piszczel i strzałka) | 15 |
312) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
313) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
314) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
315) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
316) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - uraz podudzia bez ww. uszkodzeń, leczony unieruchomieniem | 1 |
317) | Utrata kończyny w obrębie podudzia | 45 |
318) | Uszkodzenia stawu skokowego - skręcenie lub zwichnięcie | 1 |
319) | Uszkodzenia stawu skokowego - złamanie kostki bocznej lub przyśrodkowej | 2 |
320) | Uszkodzenia stawu skokowego - złamanie wielomiejscowe | 8 |
321) | Złamania kości skokowej - bez przemieszczenia | 2 |
322) | Złamania kości skokowej - z przemieszczeniem | 5 |
323) | Złamania kości skokowej - wieloodłamowe | 8 |
324) | Złamania kości piętowej - bez przemieszczenia | 4 |
325) | Złamania kości piętowej - z przemieszczeniem | 8 |
326) | Złamania kości piętowej - wieloodłamowe | 10 |
327) | Utrata kości piętowej i / lub skokowej - częściowa | 20 |
328) | Utrata kości piętowej i / lub skokowej - całkowita | 30 |
329) | Złamania kości stępu (za każdą) - bez przemieszczenia | 1 |
330) | Złamania kości stępu (za każdą) - z przemieszczeniem | 2 |
331) | Złamania kości stępu (za każdą) - wieloodłamowe | 4 |
332) | Złamania kości śródstopia (za każdą) - bez przemieszczenia | 2 |
333) | Złamania kości śródstopia (za każdą) - z przemieszczeniem | 3 |
334) | Złamania kości śródstopia (za każdą) - wieloodłamowe | 5 |
335) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
336) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - rany powyżej 5 cm długości | 2 |
337) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 3 |
338) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 4 |
339) | Utrata stopy w całości | 45 |
340) | Utrata stopy na poziomie stawu Choparta (poprzecznego stępu) | 35 |
341) | Utrata stopy na poziomie stawu Lisfranka (stępowo-śródstopnego) | 25 |
342) | Inne uszkodzenia stopy – skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
343) | Złamania palucha - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
344) | Złamania palucha - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
345) | Złamania palucha - złamanie wieloodłamowe | 4 |
346) | Inne uszkodzenia palucha - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
347) | Inne uszkodzenia palucha - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
348) | Inne uszkodzenia palucha - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 4 |
349) | Inne uszkodzenia palucha - utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego | 8 |
350) | Inne uszkodzenia palucha - utrata palucha z I kością śródstopia | 10 |
351) | Złamania palców stopy (II-V) za każdy palec - złamanie wieloodłamowe | 2 |
352) | Złamania palców stopy (II-V) za każdy palec - inne złamania | 1 |
353) | Utrata palców stopy II–V za każdy palec - częściowa | 1 |
354) | Utrata palców stopy II–V za każdy palec - całkowita | 2 |
355) | Utrata palców stopy II-IV z kością śródstopia (za każdy palec) | 3 |
356) | Utrata palca stopy V z kością śródstopia | 4 |
13. | PORAŻENIA LUB NIEDOWŁADY NERWÓW OBWODOWYCH | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
357) | nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym - częściowe | 5 |
358) | nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym - całkowite | 15 |
359) | nerwu piersiowego długiego - częściowe | 5 |
360) | nerwu piersiowego długiego - całkowite | 10 |
361) | nerwu pachowego - częściowe | 5 |
362) | nerwu pachowego - całkowite | 20 |
363) | nerwu mięśniowo-skórnego - częściowe | 3 |
364) | nerwu mięśniowo-skórnego - całkowite | 15 |
365) | nerwu promieniowego - częściowe | 3 |
366) | nerwu promieniowego - całkowite | 20 |
367) | nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia - częściowe | 5 |
368) | nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia - całkowite | 25 |
369) | nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka - częściowe | 3 |
370) | nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka - całkowite | 15 |
371) | nerwu łokciowego - częściowe | 5 |
372) | nerwu łokciowego - całkowite | 20 |
373) | splotu barkowego części nadobojczykowej - częściowe | 5 |
374) | splotu barkowego części nadobojczykowej - całkowite | 20 |
375) | splotu barkowego części podobojczykowej - częściowe | 7 |
376) | splotu barkowego części podobojczykowej - całkowite | 40 |
377) | pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego - częściowe | 2 |
378) | pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego - całkowite | 15 |
379) | nerwu zasłonowego - częściowe | 5 |
380) | nerwu zasłonowego - całkowite | 15 |
381) | nerwu udowego - częściowe | 5 |
382) | nerwu udowego - całkowite | 30 |
383) | nerwów pośladkowych - częściowe | 2 |
384) | nerwów pośladkowych - całkowite | 15 |
385) | nerwu sromowego wspólnego - częściowe | 2 |
386) | nerwu sromowego wspólnego - całkowite | 15 |
387) | nerwu kulszowego - częściowe | 5 |
388) | nerwu kulszowego - całkowite | 50 |
389) | nerwu piszczelowego - częściowe | 3 |
390) | nerwu piszczelowego - całkowite | 20 |
391) | nerwu strzałkowego - częściowe | 2 |
392) | nerwu strzałkowego - całkowite | 15 |
393) | splotu lędźwiowo-krzyżowego - częściowe | 15 |
394) | splotu lędźwiowo-krzyżowego - całkowite | 50 |
395) | pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego - częściowe | 1 |
396) | pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego - całkowite | 6 |
Niniejsza Tabela urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku stanowiąca Załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 21 lipca 2022 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OWU
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW TABELA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH
I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH
Obowiązuje od 21 lipca 2022 roku
Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu wypożyczenia lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w ramach Umowy Ubezpieczenia.
1) PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE
Lp. | Wyszczególnienie |
Protezy kończyn dolnych | |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy | |
1 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców |
2 | Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
3 | Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia | |
4 | Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme’a: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
5 | Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
6 | Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
7 | Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda | |
8 | Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
9 | Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
10 | Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
11 | Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
12 | Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
13 | Proteza uda szczudłowa |
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) | |
14 | Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
15 | Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
16 | Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych |
17 | Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez |
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych | |
18 | Pończocha kikutowa – przy amputacji w obrębie stopy |
19 | Pończocha kikutowa – przy amputacji podudzia |
20 | Pończocha kikutowa – przy amputacji uda |
21 | Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych |
Protezy kończyn górnych | |
22 | Proteza kosmetyczna części ręki |
23 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
24 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
25 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową |
26 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową |
27 | Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
28 | Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
29 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
30 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
31 | Proteza robocza mechaniczna części ręki |
32 | Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
33 | Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
34 | Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych | |
35 | Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny |
36 | Pończochy kikutowe – przy amputacji przedramienia |
37 | Pończochy kikutowe – przy amputacji ramienia |
38 | Pończochy kikutowe – przy pełnej amputacji kończyny górnej |
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne | |
39 | Aparat korekcyjny palucha koślawego |
40 | Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp |
41 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa |
42 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez |
43 | Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) |
44 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy |
45 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym |
46 | Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy |
47 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
48 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
49 | Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
50 | Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
51 | Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
52 | Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
53 | Aparat DAFO |
54 | Aparat zapobiegający przeprostowi kolana |
55 | Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy |
56 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
57 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
58 | Aparat odciążający kończynę dolną typu Xxxxxxx: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego |
59 | Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy |
60 | Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego |
61 | Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez |
62 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez |
Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne | |
63 | Pas biodrowy z szyną |
64 | Niski kosz biodrowy z szyną biodrową |
65 | Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową |
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne | |
66 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela |
67 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki |
68 | Aparat utrzymujący wyprost palców |
69 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) |
70 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka |
71 | Aparat redresujący staw łokciowy |
72 | Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera |
73 | Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców |
74 | Aparat korygujący Lamba |
75 | Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera |
76 | Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxx |
77 | Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost |
78 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa |
79 | Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy |
80 | Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka |
81 | Aparat uczynniający palce |
82 | Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców |
83 | Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
84 | Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce |
85 | Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego |
86 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
87 | Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
88 | Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
89 | Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy |
90 | Szyna odwodząca |
91 | Szyna elewacyjna |
Ortezy kończyny dolnej | |
92 | Orteza korekcyjna palucha koślawego |
93 | Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp |
94 | Orteza stabilizująca staw skokowy |
95 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa |
96 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez |
97 | Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna) |
98 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy |
99 | Orteza stopowo-goleniowa |
100 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym |
101 | Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy |
102 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
103 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
104 | Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
105 | Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
106 | Aparat szynowo- opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
107 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez |
108 | Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy |
109 | Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu |
110 | Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego |
111 | Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez |
112 | Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana |
113 | Orteza redresująca staw kolanowy |
114 | Orteza rzepki stabilizująca |
115 | Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana |
116 | Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy |
117 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
118 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
119 | Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa |
120 | Aparat odciążający kończynę dolną: typu Xxxxxxx, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego |
121 | Szyna Xxxxxxxxxx |
122 | Szyna Saint-Germaina |
123 | Szyna Xxxxx-Xxxxxx, bez sandałków albo z sandałkami |
124 | Poduszka Frejki |
125 | Rozwórka Koszli |
126 | Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych |
127 | Pajacyk Grucy |
128 | Xxxxx Xxxxxxxxxxx |
000 | Szelki Grucy albo Pawlika 4 |
Ortezy kończyny górnej | |
130 | Aparat Xxxxxx |
000 | Orteza korygująca kciuk i wskaziciel |
132 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) |
133 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka |
134 | Orteza redresująca staw łokciowy |
135 | Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera |
136 | Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców |
137 | Orteza korygująca Lamba |
138 | Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera |
139 | Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców |
140 | Orteza na rękę i przedramię: wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost |
141 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa |
142 | Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa |
143 | Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców |
144 | Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
145 | Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce |
146 | Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego |
147 | Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
148 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
149 | Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera |
150 | Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego |
151 | Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa |
152 | Orteza elewacyjna |
153 | Orteza odwodząca |
154 | Orteza stabilizująco-odciążająca |
155 | Temblak kończyny górnej |
Gorsety i kołnierze ortopedyczne | |
156 | Gorset szkieletowy (Calota) |
157 | Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
158 | Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem |
159 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi |
160 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi |
161 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa |
162 | Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego |
163 | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz |
164 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx |
165 | Prostotrzymacz wg Taylora |
166 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami |
167 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna |
168 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa |
169 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy |
170 | Półgorsetowa orteza szyjna |
171 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy |
172 | Kołnierz pneumatyczny |
173 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
174 | Kołnierz „Florida” |
175 | Kołnierz Schantza miękki |
176 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) |
Ortezy tułowia i szyi | |
177 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi |
178 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi |
179 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa |
180 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx |
181 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxx |
182 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami |
183 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna |
184 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa |
185 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy |
186 | Pas na rozejście spojenia łonowego |
187 | Półgorsetowa orteza szyjna |
188 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy |
189 | Kołnierz pneumatyczny |
190 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
191 | Kołnierz „Florida” |
192 | Kołnierz Schantza miękki |
193 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) |
194 | Kołnierz na kręcz karku |
195 | Pelota korekcyjna na łopatkę |
196 | Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową |
Obuwie ortopedyczne | |
197 | Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu |
198 | Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej |
199 | Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy |
200 | Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała |
Kule i laski inwalidzkie | |
201 | Kula łokciowa ze stopniową regulacją |
202 | Kula dla reumatyków |
203 | Kula pachowa |
204 | Kula przedramienna z kółkiem |
205 | Laska inwalidzka |
206 | Laska dla niewidomych (biała) |
207 | Trójnóg |
208 | Czwórnóg |
Balkoniki i podpórki do chodzenia | |
209 | Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie |
Wózki inwalidzkie | |
210 | Wózek inwalidzki ręczny |
211 | Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo |
212 | Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy |
213 | Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę |
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione | |
214 | Fotelik dla dzieci do siedzenia |
215 | Indywidualne przedmioty pionizujące |
216 | Pełzak (wózek do raczkowania) |
2) ŚRODKI POMOCNICZE
Lp. | Wyszczególnienie |
1 | Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka a) Soczewki do bliży b) Soczewki do dali c) Soczewki pryzmatyczne d) Soczewki dwuogniskowe |
2 | Soczewki kontaktowe lecznicze a) twarde b) miękkie |
3 | Obturatory dla dzieci |
4 | Pomoce optyczne dla niedowidzących a) lupa b) lunety, w tym monookulary c) okulary lornetkowe do bliży i dali d) okulary lupowe |
5 | a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży proteza epiproteza b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych proteza epiproteza |
6 | a) Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie |
7 | Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) |
8 | Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. |
9 | Cewniki urologiczne do 6 szt. |
10 | a) Cewniki urologiczne jednorazowe a) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych |
11 | Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie |
12 | a) Pas do zbiornika na kał a) Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt. |
13 | Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: – jelicie cienkim (ileostomii) – jelicie grubym (kolostomii) – układzie moczowym (urostomii) |
14 | Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) |
15 | Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów: – z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. – z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo- odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi) – z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt. |
16 | Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia – z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii – w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy – z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt. |
17 | Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem |
18 | Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) |
19 | Proteza powietrzna – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego |
20 | Inhalator dyszowy: – nebulizator (generator aerozolu) – sprężarka powietrza |
21 | Proteza piersi |
22 | Peruki – z włosów sztucznych – z włosów naturalnych |
23 | Pas przepuklinowy – jednostronny – obustronny |
24 | Pas brzuszny |
25 | Poduszka przeciwodleżynowa |
26 | Materac przeciwodleżynowy |
Niniejsza Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stanowiąca załącznik nr 3 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 21 lipca 2022 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OWU
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW KLASY RYZYKA
Obowiązuje od 21 lipca 2022 roku
Gałąź gospodarki | Zawód* | Klasa ryzyka |
Administracja | ||
celnik | 1 | |
goniec | 3 | |
komornik | 1 | |
magazynier | 3 | |
notariusz | 1 | |
polityk, radny | 1 | |
prawnik | 1 | |
sędzia | 1 | |
urzędnik, kurator, pracownik biurowy | 3 | |
woźny | 2 | |
zaopatrzeniowiec – załadunek/rozładunek | 3 | |
zaopatrzeniowiec praca głównie w biurze | 2 | |
właściciel firmy nie wykonujący pracy fizycznej | 2 | |
Finanse i ubezpieczenia | ||
agent ubezpieczeniowy, broker | 4 | |
aktuariusz | 1 | |
bankier, pracownik banku | 2 | |
doradca podatkowy | 1 | |
ekonomista | 1 | |
konwojent | 3 | |
księgowy, kasjer | 2 | |
licytator | 1 | |
makler, pracownik giełdy | 1 | |
pracownik kantoru | 3 | |
rzeczoznawca | 1 | |
wartownik w banku | 3 | |
Handel | ||
akwizytor | 3 | |
antykwariusz | 1 | |
handel obwoźny, uliczny | 5 | |
handlowiec podróżujący | 5 | |
handlowiec w biurze | 4 | |
kioskarz | 1 | |
nadzorca – magazyny, hurtownie | 1 | |
pośrednik handlu nieruchomościami | 1 | |
pracownik składnicy złomu | 3 | |
pracownik stacji benzynowej | 2 | |
sprzedawca – art. AGD i RTV, mebli | 2 | |
sprzedawca – art. biurowe, odzieżowe, galanteria, samochody, art. spożywcze, części samochodowe | 3 | |
sprzedawca – art. budowlane, metalowe | 3 | |
Nauka i oświata | ||
bibliotekarz | 1 | |
nauczyciel – przedmioty ogólnokształcące | 2 | |
nauczyciel chemii, w.f., przedmiotów zawodowych | 4 | |
pedagog | 1 | |
pracownik naukowy – praca w biurze | 1 | |
pracownik naukowy – praca w terenie (geolog, geochemik, itp.) | 2 | |
przedszkolanka | 1 | |
socjolog | 1 | |
student, uczeń | 3 | |
Łączność | ||
listonosz/kurier – rower, motor, samochód | 3 | |
listonosz/kurier – pieszy | 2 | |
serwisant – pracujący na wysokości | 4 | |
serwisant – tylko w budynkach | 2 | |
telefonista | 1 | |
telegrafista | 1 | |
Hotelarstwo i Gastronomia | ||
bagażowy | 3 | |
barman | 2 | |
boy hotelowy | 2 | |
detektyw hotelowy | 3 | |
kelner | 2 | |
kucharz | 3 | |
nadzorca – restauracje, kawiarnie, puby, bary | 2 | |
pokojówka | 2 | |
portier | 1 | |
pracownicy administracji, właściciel | 1 | |
Kultura i Sztuka | ||
akrobata | 5 | |
aktor | 2 | |
akustyk | 1 | |
artysta estradowy | 2 | |
bileter | 1 | |
charakteryzator | 1 | |
choreograf | 2 | |
cyrkowiec | 5 | |
dyrygent | 1 | |
dziennikarz – praca w terenie | 2 | |
dziennikarz – praca w studio | 1 | |
fotograf – praca w terenie | 2 | |
fotograf w studio | 1 | |
garderobiany | 1 | |
grafik | 1 | |
kamerzysta | 1 | |
kaskader | 5 | |
kinooperator | 1 | |
kompozytor | 1 | |
konserwator – praca na wysokości | 4 | |
korespondent wojenny | 5 | |
lektor | 1 | |
malarz, artysta | 2 | |
muzyk | 2 | |
pisarz | 1 | |
reżyser | 1 | |
rzeźbiarz | 3 | |
scenarzysta | 1 | |
tancerz | 3 | |
treser – zwierzęta domowe | 3 | |
treser – zwierzęta niebezpieczne | 5 | |
Gospodarka komunalna | ||
gospodarz domu | 2 | |
pracownicy gazownictwa i wodociągów | 3 | |
pracownik – kanały ściekowe | 4 | |
pracownik – oczyszczanie miasta | 3 | |
pracownik szaletu | 1 | |
rakarz, hycel | 3 | |
straż miejska | 3 | |
Budownictwo | ||
architekt – nadzór na budowie | 2 | |
architekt w biurze | 1 | |
blacharz | 3 | |
brukarz, kamieniarz | 4 | |
budowniczy – tunele, drogi, mosty | 4 | |
cykliniarz | 3 | |
czyściciel elewacji zewnętrznej | 4 | |
dekarz, cieśla | 4 | |
dekorator wnętrz | 1 | |
glazurnik | 3 | |
inspektor budowlany | 2 | |
instalator dźwigów, wind | 3 | |
instalator klimatyzacji | 2 | |
konstruktor w biurze | 1 | |
malarz, tapeciarz | 3 | |
murarz | 2 | |
operator buldożera, koparki, spychacza | 3 | |
operator dźwigów, suwnic | 4 | |
parkieciarz | 3 | |
pracujący na wysokości powyżej 5 m | 4 | |
rozbiórka budynków | 4 | |
spawacz, ślusarz | 2 | |
studniarz | 3 | |
tynkarz na zewnątrz budynków | 4 | |
tynkarz wewnątrz budynków | 3 | |
zbrojarz, betoniarz | 4 | |
Ochrona zdrowia | ||
chirurg, ortopeda | 2 | |
farmaceuta, laborant | 1 | |
fizykoterapeuta | 2 | |
lekarz ratownictwa medycznego | 2 | |
lekarz specjalności zachowawczych (leczenie nieoperacyjne) | 1 | |
lotnicze pogotowie ratunkowe | 5 | |
masażysta | 2 | |
opiekun społeczny | 2 | |
personel pomocniczy w placówkach ochrony zdrowia | 1 | |
pielęgniarka/arz w szpitalu psychiatrycznym | 2 | |
pielęgniarka/arz oprócz szpitali psychiatrycznych | 1 | |
położna | 1 | |
protetyk | 1 | |
psychiatra, psycholog – oprócz służby więziennej | 1 | |
psychiatra, psycholog – służba więzienna | 3 | |
ratownictwo górskie i wodne | 5 | |
sanitariusz | 2 | |
technik radiologii | 2 | |
załogi śmigłowców ratunkowych | 5 | |
Przemysł ceramiczny | ||
ceramik – nadzór | 2 | |
dekorator ceramiki i szkła | 2 | |
pracownik fizyczny – ceramika, szkło | 3 | |
Przemysł chemiczny | ||
inne zakłady chemiczne | 4 | |
inżynier chemik | 2 | |
laborant | 2 | |
pirotechnicy | 5 | |
pracownicy biurowi | 3 | |
pracownik fizyczny | 3 | |
pracownik rafinerii | 4 | |
produkcja farb, lakierów | 3 | |
produkcja materiałów wybuchowych | 5 | |
produkcja środków do dezynfekcji i deratyzacji | 4 | |
produkcja tworzyw sztucznych | 4 | |
przemysł gumowy | 3 | |
Przemysł odzieżowy, włókienniczy | ||
farbiarz | 2 | |
garbarz | 4 | |
hafciarz | 2 | |
kapelusznik | 2 | |
krawiec | 2 | |
kuśnierz | 3 | |
modelka | 1 | |
operator – maszyny dziewiarskie | 2 | |
pracownicy przemysłu skórzanego | 4 | |
pracownik fizyczny produkcja jedwabiu, wykładzin, dywanów | 3 | |
pracownik fizyczny produkcja odzieży | 2 | |
projektant odzieży | 1 | |
rękawicznik 5 | 2 | |
Przemysł elektrotechniczny i energetyczny | ||
elektronik | 2 | |
elektryk – tylko w budynkach, do 220V | 3 | |
elektryk, elektroenergetyk, elektromechanik – linie napowietrzne, niskie napięcie | 4 | |
elektryk, elektromechanik, elektroenergetyk – napięcie powyżej 220V, linie napowietrzne, słupy | 5 | |
energetyka jądrowa | 4 | |
informatyk, programista | 1 | |
inkasent | 1 | |
inżynier elektryk nadzór | 2 | |
mechanik, operator urządzeń elektromechanicznych | 3 | |
palacz – kotły parowe | 4 | |
Przemysł metalowy | ||
doker | 4 | |
formierz | 3 | |
frezer | 3 | |
galwanizer | 4 | |
grawer | 3 | |
hartownik | 4 | |
hutnik | 4 | |
kotlarz | 3 | |
kowal | 4 | |
lakiernik | 3 | |
lutowniczy | 3 | |
metaloplastyk | 3 | |
monter kadłubów statków | 3 | |
nitowniczy | 3 | |
odlewnik | 4 | |
operator prasy | 3 | |
produkcja narzędzi | 3 | |
spawacz | 2 | |
szlifi erz | 3 | |
ślusarz | 2 | |
tokarz | 3 | |
Przemysł poligraficzny | ||
drukarz – fotoskład | 2 | |
gazeciarz – rower, motor | 3 | |
gazeciarz pieszy | 2 | |
introligator | 3 | |
pracownik fizyczny – drukarnie, zakłady papiernicze | 3 | |
Przemysł spożywczy | ||
cukiernik | 2 | |
masarz | 3 | |
młynarz | 2 | |
piekarz | 3 | |
pracownik fizyczny: browary, gorzelnie, cukrownie, produkcja napojów, przetwórstwo spożywcze | 2 | |
rzeźnik | 3 | |
Przemysł drzewny i leśnictwo | ||
drwal | 5 | |
leśniczy | 3 | |
myśliwy | 3 | |
pracownik leśny | 4 | |
pracownik tartaku | 4 | |
stolarz | 4 | |
Przemysł wydobywczy | ||
górnik odkrywkowy | 4 | |
górnik pracujący pod ziemią | 5 | |
nadzór – kopalnie, kamieniołomy | 3 | |
operator – maszyny pod ziemią | 5 | |
pracownik naziemny górnictwa, sporadyczne zjazdy pod ziemię | 3 | |
wydobycie ropy naftowej i gazu ziemnego – platforma wiertnicza | 5 | |
wydobycie ropy naftowej i gazu ziemnego z wyjątkiem platformy wiertniczej | 4 | |
Służby mundurowe | ||
funkcjonariusz ochrony państwa | 5 | |
funkcjonariusz straży granicznej | 5 | |
jednostki prewencji policji | 5 | |
nurek | 5 | |
ochotnicza straż pożarna | 3 | |
piloci, załogi śmigłowców | 5 | |
policjanci, wojskowi zawodowi, strażacy – praca głównie w biurze | 3 | |
policjant – jednostki specjalne | 5 | |
policjant, pion dochodzeniowo – śledczy | 4 | |
pracownik służby więziennej | 3 | |
saper | 5 | |
straż przemysłowa | 2 | |
strażak zawodowy | 4 | |
wojskowy zawodowy – służba lądowa | 5 | |
wojskowy zawodowy marynarka | 5 | |
wywiadowca | 4 | |
Rolnictwo | ||
hodowca zwierząt niebezpiecznych, w tym psów uznawanych za niebezpieczne | 5 | |
ogrodnik | 2 | |
pracownik fizyczny w rolnictwie | 3 | |
pszczelarz | 2 | |
rolnik | 2 | |
sadownik | 3 | |
skup płodów rolnych | 3 | |
weterynarz | 2 | |
Rybołówstwo | ||
rybak – rzeki, jeziora | 3 | |
rybak – małe kutry morskie na wodach przybrzeżnych | 4 | |
rybak dalekomorski | 3 | |
Transport lądowy | ||
instruktor – nauka jazdy | 3 | |
kierowca – samochód ciężarowy, autobus, ciągnik, ambulans | 3 | |
kierowca – samochód osobowy, furgonetka | 3 | |
kierowca taksówki | 2 | |
motorniczy | 2 | |
transport ładunków niebezpiecznych | 5 | |
Transport kolejowy | ||
dróżnik, zawiadowca | 2 | |
kasjer | 1 | |
kolejarz – dyspozytor | 2 | |
kolejarz – utrzymanie torów | 3 | |
konduktor | 2 | |
maszynista | 3 | |
palacz – kotły parowe | 3 | |
spiker | 1 | |
strażnik kolejowy (SOK) | 3 | |
Transport lotniczy | ||
kontroler ruchu powietrznego | 1 | |
oblatywacz | 5 | |
obsługa płyty lotniska | 3 | |
pilot i załoga regularnych linii lotniczych | 2 | |
pilot małych samolotów | 4 | |
pilot samolotów czarterowych, rolniczych | 4 | |
stewardesa | 2 | |
załogi śmigłowców | 5 | |
Transport morski i śródlądowy | ||
dźwigowy | 4 | |
kapitan – holownik, barka | 3 | |
kapitan portu | 2 | |
latarnik | 2 | |
marynarz – oficer – statki pasażerskie, statki o wysokim tonażu | 3 | |
marynarz pokładowy | 5 | |
pilot w porcie | 2 | |
pracownik fizyczny – rozładunek, załadunek | 4 | |
Turystyka | ||
pilot wycieczek turystycznych | 2 | |
przewodnik – galerie, muzea | 1 | |
przewodnik górski | 3 | |
przewodnik miejski | 2 | |
Usługi | ||
elektryk | 2 | |
fryzjer | 1 | |
grabarz | 3 | |
hydraulik | 2 | |
jubiler | 1 | |
kaletnik | 3 | |
kominiarz | 4 | |
kosmetyczka | 1 | |
lutnik | 2 | |
mechanik samochodowy | 3 | |
monter – anteny radiowotelewizyjne | 4 | |
myjący okna powyżej 10m | 4 | |
opiekunka dzieci | 1 | |
optyk | 1 | |
parkingowy | 1 | |
perukarz | 1 | |
pracownik – pralnia, magiel, myjnia samochodowa, zakład pogrzebowy | 2 | |
przeprowadzki | 3 | |
rusznikarz | 3 | |
rymarz | 3 | |
serwisant – elektronika, drobny sprzęt AGD, sprzęt sportowy | 2 | |
serwisant – lodówki, pralki, sprężarki, chłodnie | 3 | |
sprzątaczka | 2 | |
stolarz | 4 | |
stroiciel instrumentów muzycznych | 1 | |
stylista | 1 | |
szewc | 3 | |
szklarz | 3 | |
tragarz | 3 | |
wulkanizator | 3 | |
zegarmistrz | 1 | |
zegarmistrz – duże zegary zewnętrzne | 2 | |
Inne | ||
duchowny | 1 | |
osoby niepracujące | 3 | |
dziecko do 18 roku życia | 2 | |
emeryt | 4 | |
rencista | 4 | |
ochroniarz – służby interwencyjne | 4 | |
ochroniarz – biura, centra handlowe itp. | 3 | |
sportowiec | 4 | |
* w przypadku wykonywania zawodu niewskazanego powyżej, przy ustalaniu klasy ryzyka uwzględniany jest zawód najbardziej zbliżony do wykonywanego.
Niniejsze Klasy Ryzyka stanowiące Załącznik nr 4 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Generali i obowiązują od 21 lipca 2022 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.