UMOWA ZRZECZENIA SIĘ ROSZCZEŃ ZGODNIE Z PARAGRAFEM 32 WCL ZWOLNIENIE Z ODPOWIEDZIALNOŚCI PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

UMOWA ZRZECZENIA SIĘ ROSZCZEŃ ZGODNIE Z PARAGRAFEM 32 WCL ZWOLNIENIE Z ODPOWIEDZIALNOŚCI PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

XX Xxx 0000, Xxxxxxxxxx, XX 00000-0000

IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY (DRUKOWANYMI LITERAMI)	NR SPRAWY WCB
AKTUALNY ADRES WNIOSKODAWCY

Po przejrzeniu i podpisaniu ostatniej części Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL, wnioskodawca musi wypełnić ten dokument i potwierdzić go notarialnie. Aby umożliwić rozpatrzenie Umowy, niniejszy dokument należy złożyć w Urzędzie wraz z Umową zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL (formularzem C-32). Więcej informacji o procesie rozpatrywania Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL znajduje się poniżej.

Uwaga: Złożenie dokumentów jest równoznaczne ze zrzeczeniem się prawa do otrzymywania w przyszłości świadczeń z tytułu odszkodowań pracowniczych. Bardzo ważne jest zatem przeczytanie i zrozumienie poniższych informacji.

1. Weryfikacja i zatwierdzenie Umowy: Urząd zweryfikuje Umowę zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL i zdecyduje, czy można ją zatwierdzić bez przesłuchania. Jeśli Urząd stwierdzi, że Umowę można zatwierdzić bez przesłuchania, wyśle stronom pocztą propozycję decyzji z informacją o terminie, w jakim Umowę uznaje się za złożoną w

Urzędzie, oraz terminie, w jakim zyska ona charakter ostateczny, jeśli żadna ze stron się z niej nie wycofa. Jeśli Urząd uzna, że przed zatwierdzeniem Umowy konieczne jest przesłuchanie, wszystkie strony otrzymają powiadomienie o jego dacie, godzinie i miejscu. Umowę uznaje się wówczas za złożoną w dniu przesłuchania. Jeśli po przesłuchaniu żadna ze stron nie wycofa się z Umowy, strony otrzymają powiadomienie o wydanej decyzji z informacją o zatwierdzeniu Umowy przez Urząd.

2. Prawo wycofania się z Umowy: Wszystkie strony Umowy mogą się z niej wycofać w ciągu dziesięciu (10) dni kalendarzowych od dnia, w którym Umowę zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL uznano za złożoną w Urzędzie.

3. Czek na kwotę ugody: Jeśli żadna ze stron nie złoży pisemnego powiadomienia o wycofaniu się z Umowy, ubezpieczyciel musi w ciągu dziesięciu (10) dni kalendarzowych od dnia ostatecznego zatwierdzenia Umowy przesłać wnioskodawcy czek na kwotę ugody.

4. Kara pieniężna: Jeśli ubezpieczyciel nie prześle wnioskodawcy czeku na kwotę ugody w ciągu dziesięciu (10) dni kalendarzowych od dnia ostatecznego zatwierdzenia Umowy (liczy się data stempla pocztowego), wnioskodawca może wystąpić do Urzędu o nałożenie na ubezpieczyciela kary pieniężnej.

5. Ostateczny i wiążący charakter Umowy: Należy pamiętać, że po upływie dziesięciu (10) dni od dnia złożenia Umowy w Urzędzie i po zatwierdzeniu jej przez Urząd Umowa ma charakter ostateczny i wiążący dla zainteresowanych stron.

6. Zmiany Umowy: Jeśli Urząd wyda decyzję o zatwierdzeniu Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL, Umowę można zmodyfikować wyłącznie za zgodą wszystkich stron oraz Urzędu.

7. Świadczenia medyczne: Jeśli Umowa nie dopuszcza możliwości korzystania w przyszłości ze świadczeń medycznych, pokrycie wszelkich przyszłych wydatków medycznych związanych z roszczeniem będzie obowiązkiem wnioskodawcy.

8. Komunikacja z Urzędem: W komunikacji z Urzędem należy zawsze podawać numer roszczenia WCB.

9. Rezerwa na świadczenia Medicare: Jeśli w ramach Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL wnioskodawca zrzeknie się praw do trwającego leczenia, musi wziąć pod uwagę interesy Medicare; niedopełnienie tego obowiązku może wpłynąć negatywnie na przyszłe uprawnienia wnioskodawcy do świadczeń Medicare w razie urazów doznanych w związku z pracą. W razie potrzeby należy uwzględnić interesy Medicare, umieszczając w Umowie ugody dotyczącej roszczenia w ramach odszkodowania pracowniczego postanowienie o utworzeniu rezerwy przeznaczonej na świadczenia Medicare. Rezerwa na świadczenia Medicare stanowi część całkowitego rozliczenia uznanego za wystarczające do pokrycia kosztów przyszłego leczenia mającego związek przyczynowy z przedmiotową sprawą. Centrum usług Medicare

i Medicaid (Center for Medicare & Medicaid Services, CMS) opracowało i udostępnia wytyczne pozwalające stwierdzić, czy utworzenie rezerwy na świadczenia Medicare jest konieczne, a także informacje umożliwiające obliczenie wysokości rezerwy na świadczenia Medicare z tytułu odszkodowań pracowniczych i administrowanie nią.

Ja,                       , rozumiem że dokonuję rozliczenia wszelkich obecnych i potencjalnych roszczeń uwzględnionych w propozycji Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL, zawieranej między mną a ubezpieczycielem i (lub) pracodawcą, i że po zatwierdzeniu Umowy przez Urząd oraz upływie dziesięciodniowego okresu karencji nie będzie można ponownie wystąpić z tymi roszczeniami wobec Urzędu, mnie, pracodawcy, ubezpieczyciela ani żadnej innej zainteresowanej strony.

Należy odpowiedzieć na wszystkie pytania poniżej. Na każde pytanie trzeba odpowiedzieć „Tak” albo „Nie”.

1. Czy rozumieją Państwo, że każda strona Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL może się z niej wycofać przed ostatecznym zatwierdzeniem Umowy? Oznacza to, że każda strona chcąca się wycofać z Umowy musi to zrobić na piśmie. Pisemne powiadomienie o wycofaniu się MUSI zostać odebrane przez Urząd w ciągu 10 dni kalendarzowych od dnia, w którym Umowę uznaje się za złożoną w Urzędzie. (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

2. Czy rozumieją Państwo, że jeśli w ciągu 10 dni kalendarzowych od dnia, w którym Umowę zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL uznano za złożoną w Urzędzie, Urząd nie otrzyma pisemnego zawiadomienia o wycofaniu się z

Umowy, Umowa będzie wiążąca dla wszystkich stron i nie będzie można się od niej odwołać? Oznacza to, że po ostatecznym zatwierdzeniu Umowy jej strony nie będą mogły zakwestionować żadnego z jej postanowień, a Urząd nie będzie jej dalej weryfikował. (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

3. Czy rozumieją Państwo, że po ostatecznym zatwierdzeniu Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL Umowę można zmodyfikować wyłącznie w drodze pisemnego wniosku podpisanego przez wszystkie strony i zatwierdzonego przez Urząd? Oznacza to, że wprowadzenie zmian do Umowy po jej ostatecznym zatwierdzeniu możliwe jest tylko wtedy, gdy wszystkie strony wyrażą zgodę takie zmiany i podpiszą pisemny wniosek, który zostanie zatwierdzony przez Urząd. (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

4. Czy rozumieją Państwo, że nie muszą Państwo zawierać ugody dotyczącej roszczenia? (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź

„Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

5. Czy rozumieją Państwo, że po zawarciu ugody dotyczącej roszczenia w ramach Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL będą Państwo zobowiązani do pokrycia wszystkich przyszłych wydatków medycznych związanych z

przedmiotową sprawą, chyba że Xxxxx dopuszcza możliwość korzystania ze świadczeń medycznych w przyszłości? Oznacza to, że jeśli Państwa stan zdrowia się pogorszy lub jeśli będą Państwo potrzebować operacji, ubezpieczyciel nie zgodzi się na żadne inne formy leczenia, podawania leków ani zabiegi, ani też za nie nie zapłaci. (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

6. Jeśli obecnie otrzymują Państwo płatności cotygodniowe, czy wiedzą Państwo, kiedy Państwa wypłaty zostaną wstrzymane? (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

7. Czy rozumieją Państwo, że po ostatecznym zatwierdzeniu Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL przedmiotowej sprawy nie będzie można ponownie otworzyć, aby rozpatrzyć dowolną kwestię rozstrzygniętą w ramach Umowy? (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

8. Czy akceptują Państwo kwotę ugody i rozumieją, że została ona zaoferowana jako ostateczne rozliczenie stanowiące rozstrzygnięcie w Państwa sprawie? (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

9. Czy rozumieją Państwo, że wszelkie nierozliczone zabezpieczenia alimentacyjne zostaną potrącone z kwoty rozliczenia i opłacone w całości do wysokości kwoty określonej w Umowie zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL? (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

10. Czy rozumieją Państwo, że gdy Umowa zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL zostanie ostatecznie zatwierdzona i stanie się wiążąca (i jeśli żadna ze stron nie wycofa się z Umowy), ubezpieczyciel ma 10 dni kalendarzowych na przesłanie Państwu czeku na kwotę ugody? Oznacza to, że jeśli Państwa czek nie zostanie wysłany najpóźniej 10. dnia (liczy się data stempla pocztowego) od dnia, w którym Umowa zostanie ostatecznie zatwierdzona i stanie się wiążąca, mogą Państwo wystąpić do Urzędu o nałożenie na ubezpieczyciela kary pieniężnej. Jeśli 10. dzień wypada w sobotę, niedzielę lub dzień ustawowo wolny od pracy, ubezpieczyciel może wysłać Państwu czek następnego dnia roboczego.

11. Czy składali Państwo obietnice lub czy składano Państwu obietnice, które nie mają odzwierciedlenia w Umowie zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL? (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Tak”, należy ją objaśnić poniżej).

12. Czy obejrzeli Państwo obowiązkowy film pt. Rozliczanie roszczeń? W filmie zaprezentowano sposób interpretacji Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL oraz jej implikacje. Film Rozliczanie roszczeń można obejrzeć na stronie: xxx.xxx.xx.xxx/Xxxxxxx00. (Jeśli wybrali Państwo odpowiedź „Nie”, należy ją objaśnić poniżej).

Wyjaśnienia:

Tak

Tak

Tak

Tak Tak

Tak Tak

Tak Tak

Tak

Tak Tak

Nie

Nie

Nie

Nie Nie

Nie Nie

Nie Nie

Nie

Nie Nie

Pod groźbą kary za krzywoprzysięstwo potwierdzam, że podane wyżej informacje są prawdziwe i dokładne.

Podpis wnioskodawcy

Data

Zaprzysiężono w mojej obecności   dnia                    , 20            

Notariusz

Potwierdzam niniejszym, że:

1. Reprezentuję wnioskodawcę,                                 .

2. Przed zawarciem Umowy zrzeczenia się roszczeń zgodnie z paragrafem 32 WCL (Umowy) wzięto pod uwagę interesy Medicare związane z usługami medycznymi świadczonymi w przyszłości i rozważono, czy Umowa powinna zawierać postanowienie o utworzeniu rezerwy na odszkodowania pracownicze w ramach Medicare. Omówiłam/omówiłem z klientem ewentualną potrzebę uwzględnienia interesów Medicare.

3. Szczegółowo zweryfikowałam/zweryfikowałem Umowę zawieraną przez mojego klienta i składaną w Urzędzie do zatwierdzenia; wyjaśniłam/wyjaśniłem klientowi wszystkie aspekty Umowy, w tym wpływ jaki — po zatwierdzeniu — będzie ona miała na uprawnienia klienta do dalszego leczenia związanego przyczynowo z przedmiotową sprawą.

4. Umożliwiłam/umożliwiłem klientowi zadawanie pytań dotyczących Umowy i odpowiedziałam/odpowiedziałam na te pytania najlepiej, jak potrafię.

5. Poinformowałam/poinformowałem klienta o wysokości honorarium, którego zamierzam zażądać z kwoty przychodów z tytułu Umowy, i wyjaśniłam/wyjaśniłem, na jakiej podstawie honorarium to zostało obliczone.

6. Najlepiej, jak potrafię, upewniłam/upewniłem się, że mój klient w pełni rozumie warunki Umowy oraz wpływ, jaki będzie miała na niego Umowa, jeśli zostanie zatwierdzona, a także że klient zawiera Umowę z własnej nieprzymuszonej woli.

7. Przedmiotowe roszczenia nie obejmują żadnych kwestii, które nie zostały w pełni rozstrzygnięte przez warunki Umowy; wyjątkiem są kwestie, które w sposób wyraźny pozostawiono w Umowie otwarte.

8. Najlepiej, jak potrafię, upewniłam/upewniłem się, że adres mojego klienta podany na stronie pierwszej tego dokumentu jest obecnym adresem wnioskodawcy i że czek na kwotę rozliczenia należy wysłać na ten adres.

Podpis doradcy prawnego Imię i nazwisko doradcy prawnego (drukowanymi literami) Data