Ubezpieczenia zdrowotne
Allianz – ubezpieczenia od A do Z.
Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Pakiet Medyczny „Zdrowie 24h” dla Posiadaczy rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych otwartych i prowadzonych przez BRE Bank SA – mBank
Spis treści
§ 1 ............................................................................................................................................................................................... 3
§ 2 Definicje pojęć 3
§ 3 Przedmiot ubezpieczenia 4
§ 4 Zakres ubezpieczenia i odpowiedzialności Allianz w zakresie świadczeń zdrowotnych dla Ubezpieczonego 4
§ 5 Organizacja świadczeń zdrowotnych dla Ubezpieczonego 11
§ 6 Ograniczenia odpowiedzialności 12
§ 7 Przystępowanie do Umowy Ubezpieczenia 12
§ 8 Ochrona ubezpieczeniowa 12
§ 9 Zmiana wariantu ubezpieczenia i wersji ubezpieczenia 13
§ 10 Rezygnacja z ochrony ubezpieczeniowej 13
§ 11 Medical assistance (świadczenia opiekuńcze) dla Ubezpieczonego oraz jego Rodziny (Współubezpieczonych) 13
§ 12 Zakres świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) 14
§ 13 Organizacja świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) dla Ubezpieczonego oraz jego Rodziny (Współubezpieczonych) 16
§ 14 Ograniczenia odpowiedzialności 16
§ 15 Postanowienia końcowe 17
Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Pakiet Medyczny „Zdrowie 24h”
dla Posiadaczy rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych otwartych i prowadzonych przez BRE Bank SA – mBank
§ 1 zabiegów medycznych i uzyskać informacje na temat zakresu ubez-
1. pieczeniu;
Niniejsze Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Pakiet Medyczny „ZDROWIE 24h” dla Posiadaczy rachunków oszczędnościowo- rozliczeniowych otwartych i prowadzonych przez BRE Bank SA – mBank, zwane w dalszej części SWU „ZDROWIE 24h”, stanowią podstawę zawarcia Umowy Ubezpieczenia pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółką Akcyjną, zwaną dalej Allianz, a BRE Bankiem Spółką Akcyjną zwanym dalej Ubezpieczającym lub Bankiem. Umowa ta zwana jest dalej Umową Ubezpieczenia.
2.
Umowę Ubezpieczenia zawiera się na rachunek Posiadaczy rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych otwartych i prowadzonych przez BRE Bank SA – mBank.
3.
Zawarcie Umowy Ubezpieczenia zostanie potwierdzone przez Allianz poprzez wystawienie polisy generalnej, stanowiącej wraz z SWU „ZDRO- WIE 24h” integralną część Umowy Ubezpieczenia.
§ 2
Definicje pojęć
1.
Terminy użyte w SWU „ZDROWIE 24h” oznaczają:
1) akt przemocy – skierowanie czynności fizycznej bezpośrednio przeciwko Ubezpieczonemu, które spowodowało poddanie się woli używającego przemocy i określonego zachowania się, lub przeciw- ko rzeczy posiadanej przez Ubezpieczonego, przez co swoboda woli Ubezpieczonego – w zakresie posiadania rzeczy czy władania nią lub korzystania z niej – zostaje ograniczona;
2) akt terroru – nielegalne akcje organizowane z pobudek ideologicznych lub politycznych, indywidualne lub grupowe, skierowane przeciwko osobom lub obiektom w celu wprowadzenia chaosu, zastraszenia ludności i dezorganizacji życia publicznego przy użyciu przemocy oraz skierowane przeciw społeczeństwu z zamiarem jego zastrasze- nia dla osiągnięcia celów politycznych lub społecznych;
3) certyfikat – dokument potwierdzający objęcie ochroną ubezpiecze- niową danego Ubezpieczonego;
4) choroba – reakcja organizmu na działania czynnika chorobotwórcze- go, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;
5) choroba psychiczna – choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00-F99);
6) data przystąpienia do ubezpieczenia – data złożenia oświadczenia woli o przystąpieniu do Umowy Ubezpieczenia za pomocą interne- towego serwisu transakcyjnego Banku, telefonicznie lub w placówce Banku;
7) działanie pod wpływem alkoholu – działanie w stanie, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:
a) stężenia we krwi od 0,2‰ alkoholu lub
b) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3;
8) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Głównego Ubezpieczo- nego lub jego partnera, które po objęciu ochroną ubezpieczeniową w wersji Pakietu Rodzinnego staje się Ubezpieczonym;
9) identyfikator – dokument służący placówkom medycznym do wstęp- nej weryfikacji Ubezpieczonego; identyfikator ważny jest tylko z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem określającym tożsamość Ubezpieczonego (w szczególności dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna);
10) infolinia medyczna – infolinia telefoniczna działająca 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, pod ogólnopolskim numerem telefonu podanym na identyfikatorze i na certyfikacie, dzięki której Ubezpie- czony może umówić termin wizyt lekarskich, badań diagnostycznych,
11) miejsce pobytu – miejsce na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w którym znajduje się w danym momencie Ubezpieczony;
12) Pakiet Indywidualny – wersja ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest Posiadacz rachunku Banku;
13) Pakiet Rodzinny – wersja ubezpieczenia, w której ochroną ubezpie- czeniową objęty jest Główny Ubezpieczony, jego partner, ich dzieci własne lub przysposobione; dopuszcza się objęcie ochroną ubezpie- czeniową Głównego Ubezpieczonego wraz z dzieckiem/dziećmi jak i Głównego Ubezpieczonego wraz z partnerem;
14) placówki medyczne – zakłady opieki zdrowotnej o których mowa w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdro- wotnej (Dz. U. z 2007 roku, nr 14 poz. 89 j.t.) z późn. zm., wskazane przez Allianz, w których Ubezpieczony może uzyskać świadczenia zdrowotne wymienione w załączniku nr 1 do niniejszych SWU
„ZDROWIE 24h”; Allianz zastrzega sobie prawo do zmiany placówek medycznych w trakcie obowiązywania Umowy Ubezpieczenia; informacja o aktualnym wykazie placówek medycznych i zakresie udzielanych tam świadczeń zdrowotnych dostępna jest pod numerem infolinii medycznej wskazanym na imiennym identyfikatorze; wykaz placówek medycznych udostępniany jest na stronie xxx.xxxxxxx.xx;
15) polisa generalna – dokument potwierdzający zawarcie Umowy Ubezpieczenia pomiędzy Allianz a Bankiem;
16) przyczyna zewnętrzna – zdarzenie pochodzące spoza organizmu Ubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadza- jącym do wystąpienia obrażeń ciała u Ubezpieczonego polegające na oddziaływaniu na ciało Ubezpieczonego:
a) energii kinetycznej – czynników mechanicznych powodujących obrażenia w postaci urazów, uderzeń,
b) czynników grawitacyjnych powodujących obrażenia ciała w wyniku upadków,
c) energii termicznej, elektrycznej – powodujących obrażenia w postaci oparzeń,
d) czynników chemicznych powodujących obrażenia w postaci oparzeń i zatruć,
e) czynników akustycznych powodujących obrażenia w postaci urazów akustycznych,
jednocześnie zastrzega się, iż stres i przeżycia Ubezpieczonego nie są przyczyną zewnętrzną;
17) rachunek – rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy prowadzony przez Bank dla klientów (osób fizycznych) – Posiadaczy rachunków Banku, służący do przechowywania środków pieniężnych oraz prze- prowadzania rozliczeń;
18) Posiadacz rachunku Banku – osoba fizyczna, z którą Bank zawarł Umowę o prowadzenie rachunku, w przypadku rachunku wspólnego
– każdy ze Współposiadaczy;
19) rocznica Umowy Ubezpieczenia – data, która w kolejnych latach kalendarzowych jest rocznicą rozpoczęcia odpowiedzialności Allianz w stosunku do pierwszego zgłoszonego do ochrony Ubezpieczonego;
20) strona – Bank lub Allianz;
21) świadczenia zdrowotne – badanie lekarskie, usługi medyczne i diag- nostyczne świadczone w warunkach ambulatoryjnych w zakresie określonym w Umowie Ubezpieczenia dla odpowiedniego wariantu ubezpieczenia, mające na celu przywrócenie lub poprawę zdrowia Ubezpieczonego; w rozumieniu niniejszych SWU „ZDROWIE 24h” świadczenia zdrowotne obejmują również profilaktyczny przegląd stanu zdrowia zlecony przez lekarza prowadzącego z sieci placówek medycznych Allianz, mający na celu zapobieganie chorobom;
22) wariant ubezpieczenia – zakres świadczeń zdrowotnych przysługujący Ubezpieczonemu w ramach zawartej Umowy Ubezpieczenia;
23) Ubezpieczający – Bank, zawierający Umowę Ubezpieczenia i zobo- wiązany do opłacania składki;
24) Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rachunek której zawarto Umowę Ubezpieczenia objęta ubezpieczeniem w zakresie świadczeń zdro- wotnych wymienionych w § 4 oraz świadczeń medical assistance
(świadczeń opiekuńczych) wymienionych w § 12; w przypadku przystępowania do Umowy Ubezpieczenia w wersji Pakietu Indywi- dualnego Ubezpieczonym jest Posiadacz rachunku Banku, w przy- padku przystępowania do Umowy Ubezpieczenia w wersji Pakietu Rodzinnego Ubezpieczonym jest Główny Ubezpieczony i wskazane przez niego osoby objęte ochroną w ramach Pakietu Rodzinnego;
25) Główny Ubezpieczony – Posiadacz rachunku Banku wskazujący Ubezpieczającemu osoby do objęcia ochroną w ramach Pakietu Rodzinnego, reprezentujący je w okresie ochrony ubezpieczeniowej wobec Ubezpieczającego oraz Allianz, będący również Ubezpieczonym;
26) Umowa o prowadzenie rachunku – umowa, będąca podstawą do otwarcia rachunku oraz regulująca zasady jego używania;
27) partner – osoba, z którą Główny Ubezpieczony w dniu przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia w wersji Pakietu Rodzinnego pozostaje w związku małżeńskim bądź konkubinacie, która po objęciu ochroną ubezpieczeniową staje się Ubezpieczonym;
28) wypadek – gwałtowne i przypadkowe zdarzenie, które jednocześnie spełnia wszystkie poniższe kryteria:
a) jest niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego,
b) jest wywołane przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, która była bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia,
c) nastąpiło w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnię- cia odpowiedzialności Allianz w odniesieniu do Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego,
d) było bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia objętego odpowiedzialnością Allianz,
e) skutki zdarzenia pozostają w bezpośrednim związku adekwatnym z przyczyną zewnętrzną, która wywołała zdarzenie;
30) zakład opieki zdrowotnej – szpital, przychodnia lub gabinet medyczny działające legalnie w ramach systemu opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; za zakład opieki zdrowotnej w rozumieniu niniejszych SWU „ZDROWIE 24h” nie uważa się szpitala uzdrowi- skowego (sanatoryjnego), szpitala rehabilitacyjnego, sanatorium, uzdrowiska, żłobka;
Załącznik nr 1
31) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte ochroną ubezpiecze- niową na podstawie Umowy Ubezpieczenia polegające na:
a) wystąpieniu u Ubezpieczonego choroby,
b) doznaniu u Ubezpieczonego obrażeń ciała będących następstwem wypadku,
c) ciąży Ubezpieczonego w ramach świadczeń zdrowotnych dostępnych dla Ubezpieczonego w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, wymienionych w § 4, załącznik nr 1;
32) placówka Banku – mKiosk, Centrum Finansowe.
§ 3
Przedmiot ubezpieczenia
Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.
§ 4
Zakres ubezpieczenia i odpowiedzialności Allianz w zakresie świadczeń zdrowotnych dla Ubezpieczonego
1.
Odpowiedzialność Allianz w stosunku do Ubezpieczonego polega na zor- ganizowaniu i pokryciu kosztów świadczeń zdrowotnych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej określonych w załączniku nr 1 udostępnionych Ubezpieczonemu w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnięcia odpowiedzialności Allianz i wykonywanych w placówkach medycznych wskazanych przez Allianz za pośrednictwem infolinii medycznej.
2.
W sytuacjach opisanych w § 5 ust. 7 i 8 odpowiedzialność Allianz w sto- sunku do Ubezpieczonego polega na zwrocie kosztów świadczeń zdro- wotnych udzielonych Ubezpieczonemu w zakładach opieki zdrowotnej i wykonywanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w warunkach ambulatoryjnych maksymalnie do wysokości określonej w cenniku refundacyjnym wskazanym w załączniku nr 1 do SWU „ZDROWIE 24h”. Warunki zwrotu poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów świadczeń zdrowotnych zostały opisane w § 5 SWU „ZDROWIE 24h”.
PROGRAM ALLIANZ ZDROWIE NA PLUS | Pakiet Medyczny „ZDROWIE 24h” | |||
Opis świadczeń zdrowotnych i usług | Wariant Komfortowy | Wariant Maksymalny | Cennik refundacyjny | |
1. | Całodobowa ogólnopolska rezerwacja terminów wizyt lekarskich, badań i innych świadczeń dostępnych w ramach umowy ubezpieczenia W celu rezerwacji świadczeń zdrowotnych, wymienionych w niniejszym załączniku Ubezpieczony zobowiązany jest skontaktować się z infolinią medyczną, której numer podany jest na imiennym identyfikatorze. | x | x | – |
2. | 24 godzinna informacja o usługach i świadczeniach zdrowotnych dostępnych w ramach umowy ubezpieczenia Przez całą dobę Ubezpieczony za pośrednictwem infolinii medycznej ma dostęp do telefonicznej informacji na temat usług i świadczeń zdrowotnych dostępnych w ramach umowy ubezpieczenia, oraz o warunkach i sposobie uzyskania świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju, adresach i telefonach współpracujących placówek medycznych. | x | x | – |
3. | Serwis SMS – potwierdzenie terminu świadczeń zdrowotnych | x | x | |
4. | Nielimitowany dostęp do konsultacji lekarskich dostępnych w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia Konsultacja lekarska przeprowadzona w ramach opieki podstawowej i specjalistycznej obejmuje: przeprowadzenie badania lekarskiego zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną (podmiotowego polegającego na zebraniu wywiadu chorobowego, przedmiotowego polegającego na fizykalnym badaniu pacjenta), postawienie diagnozy, zlecenie wykonania badań laboratoryjno-diagnostycznych niezbędnych do postawienia diagnozy lub procesu leczenia, zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną oraz profilem danej specjalności medycznej, analizę wyników badań laboratoryjno-diagnostycznych, zlecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych, wystawienie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy, wystawienie recept na leki, materiały opatrunkowe i inne, edukację zdrowotną i zalecenia lekarskie, koordynację procesu leczniczego. Konsultacje lekarskie dają możliwość zasięgania porad bez ograniczeń ich ilości u lekarzy dostępnych we wskazanych przez Allianz placówkach medycznych. | x | x | – |
5. | Nielimitowana opieka lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (zakres ubezpieczenia nie obejmuje konsultacji profesorskich. Konsultacja profesorka rozumiana jest jako kon- sultacja lekarzy posiadających tytuł naukowy: doktor habilitowany, profesor, docent). Konsultacje lekarskie z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej będą udzielane w godzinach pracy placówek medycznych, oraz zgodnie z aktualnym harmonogramem pracy placówek medycznych. Konsultacje lekarskie z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej realizowane są przez: | |||
internistę, | x | x | 60 zł | |
lekarza rodzinnego, | x | x | 60 zł | |
pediatrę (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego). | x | x | 60 zł | |
6. | Nielimitowana opieka lekarzy specjalistów (zakres ubezpieczenia nie obejmuje konsultacji profesorskich. Konsultacja profesorka rozumiana jest jako konsultacja lekarzy posia- dających tytuł naukowy: doktor habilitowany, profesor, docent). Konsultacje lekarskie z zakresu opieki specjalistycznej będą udzielane przez lekarzy specjalistów wskazanych przez placówkę medyczną do udzielania świadczeń zdrowotnych należnych w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, bez konieczności posiadania skierowania lekarskiego, w godzinach pracy placówek medycznych, oraz zgodnie z aktu- alnym harmonogramem pracy placówek medycznych Specjalistyczna opieka lekarska jest realizowana przez: | |||
chirurga ogólnego, | x | x | 70 zł | |
chirurga dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | x | 70 zł | |
urologa, | x | x | 70 zł | |
urologa dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | x | 70 zł | |
dermatologa, | x | x | 70 zł | |
ginekologa, | x | x | 70 zł | |
laryngologa/otolaryngologa, | x | x | 70 zł | |
laryngologa/otolaryngologa dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | x | 70 zł | |
neurologa, | x | x | 70 zł | |
neurologa dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | x | 70 zł | |
neurochirurga, | x | x | 70 zł | |
okulistę, | x | x | 70 zł | |
ortopedę, | x | x | 70 zł | |
alergologa, | x | 70 zł | ||
gastrologa, | x | 70 zł | ||
kardiologa, | x | 70 zł | ||
kardiologa dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | 70 zł | ||
pulmonologa, | x | 70 zł | ||
reumatologa, | x | 70 zł | ||
chirurga naczyniowego, | x | 70 zł | ||
chirurga onkologa, | x | 70 zł | ||
diabetologa, | x | 70 zł | ||
endokrynologa, | x | 70 zł | ||
hematologa, | x | 70 zł | ||
hematologa dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | 70 zł | ||
onkologa, | x | 70 zł | ||
onkologa dziecięcego (dostępnego dla dzieci ubezpieczonych w ramach Pakietu Rodzinnego), | x | 70 zł | ||
lekarza chorób zakaźnych, | x | 70 zł | ||
nefrologa. | x | 70 zł | ||
Uwaga! Dzieci ubezpieczone w Pakietach Rodzinnych mogą korzystać również z porad innych specjalistów w ramach posiadanego wariantu ubezpieczenia | ||||
7. | Prowadzenie ciąży Obejmuje opiekę lekarza ginekologa (ginekologa-położnika), oraz wykonanie wszystkich koniecznych badań i konsultacji lekarskich dostępnych dla danego Ubezpieczonego w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia. | x | x | w cenie kon- sultacji |
8. | Konsultacje profesorskie przebiegu leczenia (lekarzy posiadających tytuł naukowy: doktor habilitowany, profesor, docent) będą udzielane we wska- zanych za pośrednictwem infolinii medycznej placówkach medycznych, na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia specjalistę z placówki współpracującej z Allianz. Dalszy proces leczenia odbywa się przez lekarza prowadzącego. | x | 120 zł | |
9. | Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne (zakres ubezpieczenia nie obejmuje kosztu znieczulenia) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne to usługi w formie zabiegów wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie lekarskim lub zabiegowym. Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne mogą być wykonywane zarówno przez lekarza jak i pielęgniarkę podczas lub po konsultacji lekarskiej. Zakres zabiegów ambulatoryjnych jest uwarunkowany dostępnością w danej placówce medycznej i obejmuje: | |||
1) | z zakresu alergologii: | |||
wykonywanie skórnych testów alergologicznych: punktowych (PRICK) i kontaktowych/płatkowych (PATCH); | x | 5 zł jeden alergen, nie wię- cej niż 80 zł za panel | ||
odczulanie lekiem Ubezpieczonego polegające na wykonaniu serii zastrzyków w określonym przez lekarza alergologa czasie (Ubezpieczony ponosi koszty podawanych leków); | x | 30 zł | ||
2) | z zakresu chirurgii: | |||
iniekcja dostawowa (Ubezpieczony ponosi koszty podawanych leków) | x | x | 30 zł | |
leczenie owrzodzeń skórnych, | x | x | w cenie kon- sultacji | |
leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej, | x | x | 45 zł | |
leczenie zastrzału powierzchownego, | x | x | 25 zł | |
nacinanie i drenaż ropnia, | x | x | 50 zł | |
nacinanie i drenaż krwiaka, | x | x | 50 zł | |
nacinanie i drenaż czyraka, | x | x | 50 zł | |
założenie prostego opatrunku chirurgicznego, | x | x | 15 zł | |
opatrzenie drobnych urazów: rany, skręcenia, zwichnięcia, | x | x | 25 zł | |
opatrzenia drobnych oparzeń i odmrożeń, | x | x | 25 zł | |
punkcja stawów, | x | x | 30 zł | |
usunięcie ciała obcego, kleszcza, | x | x | 30 zł | |
szycie rany, | x | x | 60 zł | |
zdejmowanie szwów, | x | x | 15 zł | |
zmiana prostego opatrunku i toaleta rany; | x | x | 15 zł | |
3) | z zakresu ginekologii: | |||
pobranie i wykonanie wymazu cytologicznego, | x | x | 35 zł | |
pobranie i wykonanie wymazu cytohormonalnego, | x | x | 35 zł | |
elektrokoagulacja szyjki macicy, | x | 150 zł | ||
krioterapia nadżerek; | x | 150 zł | ||
4) | z zakresu okulistyki: | |||
udrażnianie przewodu łzowego, | x | x | 30 zł | |
płukanie dróg łzowych, | x | x | 20 zł | |
badanie pola widzenia, | x | x | 35 zł | |
gonioskopia, | x | x | 14 zł | |
usunięcie ciała obcego z oka/powieki, | x | x | w cenie kon- sultacji | |
opatrunek oczny z lekiem | x | x | ||
pomiar ciśnienia śródgałkowego, | x | x | ||
badanie ostrości widzenia, | x | x | ||
dobór szkieł okularowych (bez doboru soczewek), | x | x | ||
badanie lampą szczelinową, | x | x | ||
badanie dna oka, | x | x | ||
egzoftalmometria, | x | x | ||
refraktometria (komputerowe badanie wzroku), | x | x | ||
skiaskopia; | x | x | ||
5) | z zakresu ortopedii (zakres ubezpieczenia nie obejmuje kosztu stabilizatorów i opatrunku gipsowego) | |||
iniekcja dostawowa (Ubezpieczony ponosi koszty podawanych leków), | x | x | 30 zł | |
opatrzenie drobnych urazów: skręcenia, zwichnięcia, | x | x | 25 zł | |
unieruchomienie kończyn i stawów, | x | x | 30 zł | |
opatrzenie drobnych nieskomplikowanych złamań (założenie i zdjęcie opatrunku gipsowego), | x | x | 30 zł | |
punkcje stawów, | x | x | 30 zł | |
szycie rany, | x | x | 60 zł | |
zdejmowanie szwów, | x | x | 15 zł | |
zmiana prostego opatrunku i toaleta rany; | x | x | 15 zł | |
6) | z zakresu urologii: | |||
cewnikowanie pęcherza moczowego, | x | x | 25 zł | |
płukanie pęcherza moczowego, | x | x | 25 zł | |
wymiana cewnika; | x | x | 25 zł | |
7) | z zakresu laryngologii: | |||
punkcje zatok, | x | 40 zł | ||
usuwanie ciała obcego z ucha, nosa, gardła, | x | x | w cenie kon- sultacji | |
opatrunek uszny z lekiem, | x | x | ||
postępowanie zachowawcze w przypadku krwawienia z nosa (założenie gąbki spongostanowej, założenie i usunięcie tamponady przedniej nosa, koagulacja naczyń splotu Kisselbacha), | x | x | ||
pędzlowanie gardła, | x | x | ||
pędzlowanie jamy ustnej, | x | x | ||
przedmuchiwanie trąbek słuchowych, | x | x | ||
odessanie wydzieliny z uszu lub przewodów nosa, | x | x | ||
płukanie uszu, | x | x | ||
paracenteza; | x | |||
10. | Wizyty domowe Xxxxxx w ramach wizyty domowej udzielana będzie w wybranych miejscowościach na terenie kraju, po wcześniejszym zgłoszeniu konieczności wykonania takiej usługi konsultantowi infolinii medycznej Allianz w godzinach wskazanych przez placówkę medyczną i na terenie administracyjnym określonym przez placówkę medyczną. W wybranych miejscowościach na terenie kraju usługa jest realizowana całodobowo. Wizyta domowa może być przeprowadzona w uzasadnionych przypadkach z uwzględnieniem stanu zdrowia Ubezpieczonego. Wizyta lekarska obejmuje badanie lekarskie (przedmiotowe i podmiotowe), postawienie diagnozy, wystawienie recept i innych zaświadczeń lekarskich, zlecenie wykonania badań laboratoryjno-diagnostycznych, zlecenie konsultacji specjalistycznych. Kontynuacja leczenia i wizyty kontrolne odbywają się w warunkach ambulatoryjnych we współpracujących placówkach medycznych. W wariancie Komfortowym Ubezpieczonemu przysługują 2 wizyty domowe w 12 miesięcznych następujących po sobie okresach ochrony liczonych od pierwszego miesiąca rozpoczęcia odpowiedzialności Allianz w stosunku do każdego Ubezpieczonego | 2 wizyty | x | 100 zł |
11. | Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna wykonywana jest w ramach leczenia ambulatoryjnego (w zakresie wskazanym w poszczególnych wariantach) na podstawie skierowania specjalisty dostępnego w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia. | x | x | – |
12. | Badania biochemiczne: | |||
amylaza/diastaza (AMY), | x | x | 8 zł | |
azot mocznikowy (BUN), | x | x | 6 zł | |
aminotransferaza alaninowa (AlAT/ALT/GPT) | x | x | 7 zł | |
aminotransferaza asparaginowa (AspAT/AST/GOT) | x | x | 7 zł | |
białko całkowite (BCA), | x | x | 7 zł | |
bilirubina całkowita (BILC/BIL total), | x | x | 7 zł | |
bilirubina bezpośrednia (BILB/BIL direct), | x | x | 7 zł | |
bilirubina pośrednia, | x | x | 7 zł | |
chlorki, | x | x | 7 zł | |
gamma glutamylotranferaza/glutamylotraspeptydaza (GGTP/GGT), | x | x | 9 zł | |
glukoza na czczo, | x | x | 6 zł | |
kreatynina, | x | x | 7 zł | |
klirens kreatyniny (GFR), | x | x | 11 zł | |
mocznik, | x | x | 7 zł | |
próby wątrobowe (ALAT/ALT/GPT, AspAT/AST/GOT), | x | x | 7 zł | |
sód (Na) | x | x | 7 zł | |
potas (K), | x | x | 7 zł | |
jonogram: sód (Na) i potas (K) | x | x | 14 zł | |
żelazo (Fe), | x | x | 8 zł | |
albumina (ALB), | x | x | 7 zł | |
białko całkowite – rozdział elektroforetyczny (proteinogram), | x | x | 19 zł | |
białko C-reaktywne (CRP/hs-CRP), | x | x | 14 zł | |
czynnik reumatoidalny (RF), | x | x | 11 zł | |
dehydrogenaza mleczanowa (LDH/LD), | x | x | 10 zł | |
fosfotaza alkaliczna/zasadowa (ALP/ALK), | x | x | 7 zł | |
fosfotaza kwaśna całkowita (ACP), | x | x | 10 zł | |
fosfotaza kwaśna sterczowa (PAP), | x | x | 13 zł | |
fosfor (P)/fosforan nieorganiczny, | x | x | 6 zł | |
kinaza fosfokreatynowa/kreatynowa (CK/CPK) | x | x | 12 zł | |
kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CKMB), | x | x | 22 zł | |
kwas moczowy, | x | x | 7 zł | |
magnez (Mg), | x | x | 7 zł | |
wapń całkowity (Ca), | x | x | 7 zł | |
glukoza po obciążeniu/krzywa glukozowa, | x | 13 zł | ||
ceruloplazmina | x | 35 zł | ||
kwas foliowy, | x | 31 zł | ||
lipaza, | x | 13 zł | ||
hemoglobina glikowana/glikozylowana (HbA1c) | x | 25 zł | ||
homocysteina, | x | 55 zł | ||
cynk. | x | 40 zł | ||
13. | Diagnostyka miażdżycy: | |||
cholesterol całkowity (CHOL), | x | x | 7 zł | |
cholesterol HDL, | x | x | 7 zł | |
cholesterol LDL, | x | x | 7 zł | |
triglicerydy (TRIG/TG), | x | x | 8 zł | |
lipidogram (TC, HDL, LDL, TRG/TG). | x | x | 26 zł | |
14. | Diagnostyka chorób tarczycy: | |||
hormon tyreotropowy (TSH), | x | x | 20 zł | |
trójjodotyronina całkowita (TT3), | x | 19 zł | ||
trójjodotyronina wolna (fT3), | x | 22 zł | ||
tyroksyna całkowita (TT4), | x | 19 zł | ||
tyroksyna wolna (fT4). | x | 22 zł | ||
15. | Diagnostyka cukrzycy: | |||
glukoza/cukier na czczo, | x | x | 6 zł | |
glukoza/cukier po obciążeniu (krzywa glukozowa), | x | 13 zł | ||
hemoglobina glikowana/glikozylowana (HbA1c). | x | 25 zł | ||
16. | Diagnostyka niedokrwistości: | |||
żelazo (Fe), | x | x | 8 zł | |
żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC), | x | x | 13 zł | |
transferyna, | x | x | 25 zł | |
kwas foliowy. | x | 31 zł | ||
17. | Markery nowotworowe: | |||
antygen CA 125 (CA 125), | x | x | 38 zł | |
antygen CA 15-3 (15-3), | x | 38 zł | ||
antygen CA 19-9 (CA 19-9), | x | 38 zł | ||
antygen karcynoembrionalny/rakowozarodkowy (CEA), | x | x | 31 zł | |
antygen swoisty dla stercza (PSA całkowity), | x | x | 31 zł | |
antygen swoisty dla stercza (PSA wolny), | x | x | 38 zł | |
alfa-fetoproteina (AFP). | x | x | 31 zł | |
18. | Badania hematologiczne: | |||
czas kaolinowo – kefalinowy (APTT), | x | x | 9 zł | |
morfologia krwi obwodowej, | x | x | 10 zł | |
odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), | x | x | 5 zł | |
rozmaz krwi obwodowej, | x | x | 10 zł | |
retikulocyty, | x | x | 7 zł | |
czas krwawienia, | x | x | 7 zł | |
czas krzepnięcia, | x | x | 7 zł | |
czas krwawienia i krzepnięcia, | x | x | 9 zł | |
czas trombinowy (TT) | x | x | 10 zł | |
czas protrombinowy (PT/wskaźnik Quicka/INR), | x | x | 10 zł | |
fibrynogen (czynnik krzepnięcia I), | x | x | 11 zł | |
grupa krwi, | x | x | 25 zł | |
bezpośredni i pośredni test antyglobulinowy – odczyn Coombsa BTA, | x | 24 zł | ||
produkty degradacji fibryny i fibrynogenu(FDP), | x | 40 zł | ||
antytrombina III (AT III). | x | 38 zł | ||
19. | Badania immunologiczne oraz diagnostyka alergii: | |||
immunoglobuliny A całkowite/nieswoiste(IgA), | x | x | 24 zł | |
immunoglobuliny G całkowite/nieswoiste (IgG), | x | x | 24 zł | |
immunoglobuliny M całkowite/nieswoiste (IgM), | x | x | 24 zł | |
immunoglobuliny E całkowite/nieswoiste (IgE). | x | x | 24 zł | |
20. | Badania serologiczne: | |||
antystreptolizyna (ASO/ASLO/ASO latex), | x | x | 12 zł | |
antygen HBs (HbsAg, HBs). | x | 20 zł | ||
przeciwciała p. HBs (anty-HBs), | x | 30 zł | ||
21. | Badania hormonalne | |||
hormon tyreotropowy/tyreotropina (TSH), | x | x | 20 zł | |
estradiol, | x | 24 zł | ||
estriol, | x | 34 zł | ||
progesteron, | x | 24 zł | ||
prolaktyna/laktotropina (PRL) | x | 24 zł | ||
testosteron, | x | 24 zł | ||
gonadotropina kosmówkowa (beta – HCG/hCG), | x | 30 zł | ||
hormon folikulotropowy (FSH), | x | 24 zł | ||
hormon luteinizujący/lutropina (LH), | x | 24 zł | ||
kortyzol/glikokortykosteroid, | x | 30 zł | ||
parathormon (PTH), | x | 38 zł | ||
trójjodotyronina wolna (fT3), | x | 22 zł | ||
trójjodotyronina całkowita (TT3) | x | 19 zł | ||
tyroksyna całkowita (TT4), | x | 19 zł | ||
tyroksyna wolna (fT4), | x | 22 zł | ||
Tyreoglobulina. | x | 40 zł | ||
22. | Badania endoskopowe (zakres ubezpieczenia nie obejmuje kosztu znieczulenia) | |||
gastroskopia diagnostyczna, | x | 90 zł | ||
rektoskopia diagnostyczna, | x | 100 zł | ||
kolonoskopia diagnostyczna, | x | 200 zł | ||
sigmoidoskopia diagnostyczna. | x | 150 zł | ||
23. | Badania bakteriologiczne: | |||
posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) moczu, | x | x | 35 zł | |
xxxxxx (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) kału, | x | 35 zł | ||
posiew kału w kierunku Salmonella – Shigella | x | x | 35 zł | |
xxxxxx (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) krwi, | x | 35 zł | ||
xxxxxx (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) plwociny, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) ze zmiany ropnej, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew ((identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z czyraka, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z cewki moczowej, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z gardła, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z jamy ustnej, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z kanału szyjki macicy, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z nosa, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z oka, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z pochwy, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z rany, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z ucha, | x | 35 zł | ||
wymaz i posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) ze zmian skórnych. | x | 35 zł | ||
24. | Badania mykologiczne w kierunku drożdży, grzybów, pleśni z antymykogramem: | |||
ze zmiany ropnej, | x | 30 zł | ||
z czyraka, | x | 30 zł | ||
z cewki moczowej, | x | 30 zł | ||
z gardła, | x | 30 zł | ||
z jamy ustnej, | x | 30 zł | ||
z kanału szyjki macicy, | x | 30 zł | ||
z nosa, | x | 30 zł | ||
z oka, | x | 30 zł | ||
z pochwy, | x | 30 zł | ||
z rany, | x | 30 zł | ||
z ucha, | x | 30 zł | ||
ze zmian skórnych. | x | 30 zł | ||
25. | Badania moczu: | |||
amylaza/diastaza (AMY), | x | x | 8 zł | |
badanie ogólne moczu, | x | x | 7 zł | |
glukoza/cukier, | x | x | 7 zł | |
sód (Na), | x | x | 7 zł | |
potas (K), | x | x | 7 zł | |
jonogram: sód (Na) i potas (K), | x | x | 14 zł | |
wapń (Ca), | x | x | 7 zł | |
fosfor (P)/fosforan nieorganiczny, | x | x | 7 zł | |
kreatynina, | x | x | 7 zł | |
kwas moczowy, | x | x | 7 zł | |
klirens kreatyniny (z dobowej zbiórki moczu GHR), | x | x | 11 zł | |
liczba Addisa (z dobowej zbiórki moczu), | x | x | 13 zł | |
magnez (Mg), | x | x | 7 zł | |
mocznik, | x | x | 7 zł | |
test ciążowy/ gonadotropina kosmówkowa (HCG). | x | 18 zł | ||
26. | Badania kału: | |||
badanie ogólne kału, | x | x | 13 zł | |
jaja pasożytów, | x | x | 13 zł | |
kał na krew utajoną (FOBT), | x | x | 15 zł | |
cysty lamblii, | x | x | 27 zł | |
badanie kału w kierunku Shigella Salmonella. | x | x | 35 zł | |
27. | Badania cytologiczne (ginekologiczne): | |||
pobranie i wykonanie wymazu cytologicznego, | x | x | 35 zł | |
pobranie i wykonanie wymazu cytohormonalnego. | x | x | 35 zł | |
28. | Badania histopatologiczne: | |||
wykonanie i ocena preparatu histopatologicznego. | x | 55 zł | ||
29. | Badania radiologiczne – RTG Zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie kosztu kontrastu używanego do badań radiologicznych oraz rtg: | |||
klatki piersiowej, | x | x | 35 zł | |
czaszki, zatok, oczodołu, | x | x | 35 zł | |
górnego odcinka przewodu pokarmowego (badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy), | x | x | 60 zł | |
kończyn, | x | x | 35 zł | |
stawów, | x | x | 35 zł | |
kręgosłupa szyjnego, | x | x | 35 zł | |
kręgosłupa piersiowego, | x | x | 35 zł | |
kręgosłupa lędźwiowego | x | x | 35 zł | |
całego kręgosłupa, | x | x | 70 zł | |
miednicy, | x | x | 35 zł | |
zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej, | x | x | 35 zł | |
badanie mammograficzne, | x | 75 zł | ||
badanie densytometryczne, | x | 60 zł | ||
wlew doodbytniczy. | x | 130 zł | ||
30. | Badania ultrasonograficzne – USG (zakres ubezpieczenia nie obejmuje USG 3-D/ 4-D i USG genetycznego) | |||
USG jamy brzusznej, | x | x | 60 zł | |
USG płodu, | x | x | 60 zł | |
USG transvaginalne, | x | x | 60 zł | |
USG narządu rodnego, | x | x | 60 zł | |
USG piersi, | x | x | 60 zł | |
biopsja cienkoigłowa piersi pod kontrolą USG wraz z pobraniem materiału do badania cytologicznego (BAC), | x | x | 100 zł | |
USG układu moczowego (ocena pęcherza moczowego i nerek), | x | x | 60 zł | |
USG transrektalne (TRUS), | x | x | 60 zł | |
USG prostaty/gruczołu krokowego, | x | x | 60 zł | |
USG jąder i najądrzy, | x | x | 60 zł | |
USG stawów biodrowych, | x | x | 60 zł | |
USG stawu skokowego, | x | x | 60 zł | |
USG stawu barkowego, | x | x | 60 zł | |
USG stawu łokciowego, | x | x | 60 zł | |
USG stawów kolanowych, | x | x | 60 zł | |
USG dołów podkolanowych, | x | x | 60 zł | |
USG tarczycy, | x | x | 60 zł | |
biopsja cienkoigłowa tarczycy i pod kontrolą USG wraz z pobraniem materiału do badania cytologicznego, | x | x | 100 zł | |
USG serca (ECHO serca), | x | x | 70 zł | |
USG mięśni, tkanki podskórnej, | x | 60 zł | ||
USG przezciemiączkowe, | x | 60 zł | ||
USG ślinianek, | X | 60 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego tętnic szyjnych i kręgowych (Doppler), | x | 80 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego tętnic kończyn górnych (Doppler), | x | 80 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego tętnic kończyn dolnych (Doppler), | x | 80 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego żył kończyn górnych (Doppler), | x | 80 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego żył kończyn dolnych (Doppler), | x | 80 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego tętnic nerkowych (Doppler), | x | 80 zł | ||
badanie przepływu naczyniowego pnia trzewnego, tętnic krezkowych, tętnic nerkowych, aorty (Doppler); | x | 80 zł | ||
USG gałek ocznych i oczodołów, | x | 60 zł | ||
USG ścięgna Achillesa; | x | 60 zł | ||
USG ręki, stopy, | x | 60 zł | ||
USG węzłów chłonnych; | x | 60 zł | ||
31. | Tomografia komputerowa – TK: Badania diagnostyczne, wykonywane w zależności od zalecenia lekarskiego z kontrastem dożylnym, doustnym lub bez (z wyłączeniem badań w opcji naczyniowej – angiografii/ANGIO): | |||
głowy, | x | 300 zł | ||
oczodołów, | x | 300 zł | ||
twarzoczaszki, | x | 300 zł | ||
zatok, | x | 300 zł | ||
kości skroniowej, | x | 300 zł | ||
nosogardła, | x | 300 zł | ||
żuchwy, | x | 300 zł | ||
szczęki, | x | 300 zł | ||
krtani, | x | 300 zł | ||
szyi, | x | 300 zł | ||
klatki piersiowej, | x | 300 zł | ||
kręgosłupa, | x | 300 zł | ||
jamy brzusznej, | x | 300 zł | ||
miednicy, | x | 300 zł | ||
kończyn dolnych, | x | 300 zł | ||
kończyn górnych, | x | 300 zł | ||
stawów. | x | 300 zł | ||
32. | Rezonans magnetyczny – NMR: Badania diagnostyczne, wykonywane w zależności od zalecenia lekarskiego z kontrastem dożylnym lub bez (z wyłączeniem badań w opcji naczyniowej – angiografii/ANGIO): | |||
głowy, | x | 400 zł | ||
oczodołów, | x | 400 zł | ||
twarzoczaszki, | x | 400 zł | ||
zatok, | x | 400 zł | ||
kości skroniowej, | x | 400 zł | ||
nosogardła, | x | 400 zł | ||
żuchwy, | x | 400 zł | ||
szczęki, | x | 400 zł | ||
krtani, | x | 400 zł | ||
szyi, | x | 400 zł | ||
klatki piersiowej, | x | 400 zł | ||
kręgosłupa, | x | 400 zł | ||
jamy brzusznej, | x | 400 zł | ||
miednicy, | x | 400 zł | ||
kończyn dolnych, | x | 400 zł | ||
kończyn górnych, | x | 400 zł | ||
stawów. | x | 400 zł | ||
33. | Badania czynnościowe: | |||
1) | układu krążenia: | |||
EKG spoczynkowe, | x | x | 20 zł | |
USG serca (ECHO serca), | x | x | 70 zł | |
24-godzinna rejestracja EKG (badanie Holtera), | x | 60 zł | ||
24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego (Holter ciśnieniowy), | x | 60 zł | ||
EKG wysiłkowe,; | x | 70 zł | ||
2) | układu nerwowego: | |||
EEG – encefalografia w trybie czuwania, | x | 70 zł | ||
EMG – elektromiografia (próba tężyczkowa, próba miasteniczna); | x | 120 zł | ||
3) | narządu słuchu: | |||
audiometria tonalna (audiogram) od 5 roku życia; | x | x | 25 zł | |
4) | układu oddechowego: | |||
spirometria bez próby rozkurczowej; | x | 25 zł | ||
5) | układu ruchu: | |||
badanie densytometryczne. | x | 60 zł | ||
34. | Ambulatoryjna opieka pielęgniarska Personel pielęgniarski na podstawie skierowania lub zalecenia lekarskiego zapewnia następujące usługi w ramach opieki ambulatoryjnej: | |||
pomiar ciśnienia tętniczego, | x | x | 5 zł | |
iniekcje dożylne (Ubezpieczony ponosi koszty podawanych leków), | x | x | 10 zł | |
iniekcje domięśniowe (Ubezpieczony ponosi koszty podawanych leków), | x | x | 10 zł | |
iniekcje podskórne (Ubezpieczony ponosi koszty podawanych leków), | x | x | 10 zł | |
badanie moczu metodą paskową, | x | x | 7 zł | |
próba uczuleniowa na lek, | x | x | 10 zł | |
założenie lub zmiana prostego opatrunku; | x | x | 15 zł | |
35. | Nocna i świąteczna pomoc ambulatoryjna Usługa dostępna na terenie kraju w placówkach medycznych wskazanych za pośrednictwem infolinii medycznej obejmująca konsultację lekarską dostępnego w placówce lekarza. Usługa jest realizowana poza standardowymi godzinami przyjęć placówki medycznej; | x | – | |
36. | Szczepienia wraz z konsultacją lekarską przed szczepieniem Nieodpłatna konsultacja przed szczepieniem obejmująca kwalifikację do szczepienia w placówkach medycznych wskazanych za pośrednictwem infolinii Allianz, iniekcję oraz koszt szczepionki przeciw: | |||
x. xxxxxx sezonowej raz w 12 miesięcznych następujących po sobie okresach ochrony liczonych od pierwszego miesiąca rozpoczęcia odpowiedzial- ności Allianz, | x | x | 35 zł | |
podanie anatoksyny p. tężcowej; | x | 25 zł | ||
37. | Stomatologia w placówkach wskazanych przez infolinię Allianz (nie podlega refundacji) | |||
Okresowy przegląd stomatologiczny (w 12 miesięcznych następujących po sobie okresach ochrony liczonych od pierwszego miesiąca rozpoczęcia odpowiedzialności Allianz w stosunku do każdego Ubezpieczonego) | x | x | – | |
10% zniżki na leczenie zachowawcze i chirurgiczne | x | x | – | |
§ 5
Organizacja świadczeń zdrowotnych dla Ubezpieczonego
1.
Allianz w ramach niniejszej Umowy Ubezpieczenia organizuje Ubez- pieczonym świadczenia zdrowotne, wymienione w § 4, załączniku nr 1, we wskazanych za pośrednictwem infolinii medycznej placówkach medycznych, zgodnie z wybranym przez Ubezpieczonego wariantem ubezpieczenia.
2.
Wszystkie wymienione w § 4, załączniku nr 1 świadczenia zdrowotne będą zorganizowane dla Ubezpieczonych, jeśli:
1) realizowane są w warunkach ambulatoryjnych, z uwzględnieniem wskazań lekarskich;
2) istnieje możliwość ich wykonania w danej placówce medycznej, w godzinach pracy placówki medycznej;
3) realizowane są na podstawie ważnego skierowania lekarskiego wysta- wionego w okresie ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczonego przez lekarza z placówki medycznej wskazanej przez Allianz i dostępnego w ramach przysługującego Ubezpieczonemu wariantu ubezpieczenia; wymóg posiadania skierowania nie dotyczy konsultacji lekarskich.
3.
W celu uzyskania świadczeń zdrowotnych należnych Ubezpieczonemu w ramach zawartej Umowy Ubezpieczenia Ubezpieczony zobowiązany jest:
1) skontaktować się z infolinią medyczną, której numer podany jest na imiennym identyfikatorze i certyfikacie;
2) uzgodnić termin wykonania świadczeń i przybyć do placówki medycz- nej wskazanej przez infolinię medyczną;
3) przedstawić w placówce medycznej identyfikator ubezpieczenia zdrowotnego wraz z ważnym dokumentem jednoznacznie określa- jącym tożsamość Ubezpieczonego; w przypadku braku identyfikatora Ubezpieczony powinien przedstawić w placówce medycznej ważny dokument jednoznacznie określający jego tożsamość;
4) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od placówki medycznej;
5) przestrzegać terminów wykonania świadczeń i zgłaszać konsultan- towi infolinii medycznej z odpowiednim wyprzedzeniem czasowym w stosunku do wyznaczonego dnia i godziny świadczenia zdrowot- nego każdorazową niemożność skorzystania z wizyty lekarskiej lub badania.
4.
Kontaktując się z infolinią medyczną Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać operatorowi infolinii medycznej następujące informacje:
1) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
2) adres zamieszkania Ubezpieczonego;
3) datę urodzenia lub nr PESEL;
4) numer polisy, jeżeli Ubezpieczony dysponuje identyfikatorem;
5) numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego;
6) rodzaj koniecznej pomocy;
7) datę wystawienia skierowania i specjalizację kierującego na badania lekarza;
8) inne informacje konieczne do organizacji świadczeń należnych w ramach udzielanej ochrony ubezpieczeniowej.
5.
Organizacja świadczenia zdrowotnego potwierdzana jest sms na numer telefonu Ubezpieczonego podany podczas kontaktu z infolinią medyczną.
6.
Konsultacje lekarskie z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej będą udzielane w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia konsultantowi info- linii medycznej potrzeby ich uzyskania, najpóźniej do końca następnego dnia roboczego, w godzinach pracy placówek medycznych. Konsultacje lekarskie z zakresu opieki specjalistycznej będą udzielane najpóźniej w ciągu 5 dni roboczych od momentu zgłoszenia konsultantowi info- linii medycznej potrzeby ich uzyskania, w godzinach pracy placówek medycznych. Gwarancja dostępności, o której mowa w zdaniu powyżej, jest udzielona pod warunkiem realizacji usługi przez dowolnego lekarza danej specjalizacji i dowolną placówkę medyczną wskazaną za pośred- nictwem infolinii medycznej.
7.
W przypadku braku możliwości zapewnienia konsultacji lekarskiej w terminach, o których mowa w ust. 6, Ubezpieczony może skorzystać z konsultacji lekarskich dostępnych w ramach posiadanego przez danego Ubezpieczonego wariantu ubezpieczenia w dowolnie wybranym przez siebie zakładzie opieki zdrowotnej.
8.
W razie braku możliwości realizacji wybranego świadczenia zdrowotnego w placówce medycznej wskazanej przez Allianz, bądź w przypadku braku w miejscowości zamieszkania Ubezpieczonego placówki medycznej współpracującej z Allianz, Ubezpieczony może skorzystać ze świadczeń zdrowotnych dostępnych w ramach posiadanego przez danego Ubez- pieczonego wariantu ubezpieczenia w dowolnie wybranym przez siebie zakładzie opieki zdrowotnej.
9.
W przypadkach wymienionych w ust. 7 i w ust. 8 powyżej Allianz zapew- nia zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego, na zasadach określonych w ust. 10 -16.
10.
Skorzystanie z możliwości, o której mowa w ust. 7 i w ust. 8 powyżej, wyma- ga uprzedniej akceptacji Allianz za pośrednictwem infolinii medycznej.
11.
Allianz zwraca koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych Ubezpieczonemu w zakładach opieki zdrowotnej i wykonywanych na terytorium Rzeczypo- spolitej Polskiej w warunkach ambulatoryjnych maksymalnie do wysokości określonej w cenniku refundacyjnym wskazanym w § 4 załączniku nr 1, na podstawie pisemnego zgłoszenia roszczenia na formularzu Allianz (wniosku refundacyjnym) wraz z dowodami poniesionych kosztów. Wniosek refundacyjny dostępny jest w internetowym serwisie Banku.
12.
Dowody poniesionych kosztów, o których mowa w ust. 11, opatrzone pieczęcią firmową zakładu opieki zdrowotnej oraz podpisem osoby upoważnionej do wystawienia dokumentów wskazujących wysokość poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów świadczeń zdrowotnych, muszą zawierać szczegółową specyfikację uwzględniającą:
1) imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, któremu zostało udzielone świadczenie zdrowotne;
2) wskazanie lekarza specjalisty, z porady którego korzystał Ubezpie- czony;
3) wykaz świadczeń zdrowotnych, objętych zakresem ubezpieczenia, z których korzystał Ubezpieczony;
4) datę wykonanych świadczeń zdrowotnych;
5) cenę poszczególnych świadczeń zdrowotnych.
13.
Dowody poniesionych kosztów z wypełnionym wnioskiem refundacyjnym należy przesłać na adres Allianz podany w certyfikacie.
14.
Allianz wypłaca świadczenie w złotych polskich w terminie 30 dni licząc od dnia otrzymania zgłoszenia roszczenia.
15.
Gdyby w powyższym terminie wyjaśnienie wszystkich okoliczności koniecznych do ustalenia zasadności zwrotu kosztów leczenia okazało się niemożliwe, zwrot kosztów leczenia nastąpi w ciągu 14 dni licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Allianz wypłaca w terminie przewidzianym w ust. 14.
16.
Jeżeli zwrot kosztów leczenia nie przysługuje, Allianz poinformuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę zwrotu kosztów leczenia. Osoba uprawniona ma prawo dochodzić swoich roszczeń na drodze sądowej.
17.
Allianz nie ponosi odpowiedzialności za koszty wizyt domowych, jeżeli zamiar umówienia wizyty domowej nie został zgłoszony i zaakceptowany przez infolinię medyczną.
18.
W przypadku skorzystania ze świadczeń zdrowotnych (z pominięciem świadczenia, o którym mowa w ust. 17 powyżej) w placówce medycz- nej współpracującej z Allianz, ale z pominięciem kontaktu z infolinią medyczną, na skutek czego Ubezpieczony poniósł koszty wykonanych świadczeń zdrowotnych, następuje zwrot poniesionych przez niego kosztów maksymalnie do wysokości określonej w cenniku refundacyjnym, wymienionym w § 4 załączniku nr 1 pod warunkiem, że Ubezpieczony pozostaje w ochronie, a wykonane świadczenie zdrowotne mieści się w posiadanym przez Ubezpieczonego wariancie ubezpieczenia.
19.
W przypadku skorzystania ze świadczeń zdrowotnych (z pominięciem świadczenia, o którym mowa w ust. 17 powyżej) w placówce medycznej współpracującej z Allianz, ale z pominięciem kontaktu z infolinią medycz- ną, Allianz pokryje koszty świadczeń zdrowotnych w przypadku, gdy Ubezpieczony pozostaje w ochronie, a wykonane świadczenie zdrowotne mieści się w posiadanym przez Ubezpieczonego wariancie ubezpieczenia pod warunkiem, iż zostanie to zweryfikowane przez placówkę medyczną przed wykonaniem świadczenia zdrowotnego.
§ 6
Ograniczenia odpowiedzialności
1.
Allianz nie odpowiada za zdarzenia ubezpieczeniowe wynikłe z:
1) działania Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii z dnia 29 lipca 2005 r. (Dz. U. 05. Poz 179 Nr 1485 z późn, zm), leków nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza bądź niezgodnie ze wskazaniem ich użycia;
2) czynnego i niezgodnego z prawem udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy, aktach terroru, rozruchach i zamieszkach;
3) próby samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę, niezależnie od stanu poczytalności;
4) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowo znamiona umyślnego przestępstwa;
5) wojny, działań wojennych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozru- chów, zamachów stanu, aktów przemocy, aktów terroru.
2.
Allianz w zakresie świadczeń zdrowotnych nie odpowiada za:
1) pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych w sytuacjach wymagających działań w trybie pilnym określone w ust 3 poniżej;
2) pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych wykonywanych bez pośred- nictwa infolinii medycznej Allianz i w placówkach medycznych nie wskazanych przez Allianz;
3) zwrot poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w § 5 ust. 7 i 8 niniejszych SWU „ZDRO- WIE 24h”, nie zgłoszonych i niezaakceptowanych za pośrednictwem infolinii medycznej;
4) leczenie prowadzone przez osoby bliskie należące do rodziny Ubez- pieczonego;
5) świadczenia zdrowotne nie zlecone przez lekarza udostępnionego w ramach przysługującego Ubezpieczonemu wariantu ubezpieczenia, choćby nawet były dostępne w ramach wariantu ubezpieczenia;
6) nieudzielanie informacji lub niezorganizowanie świadczeń zdro- wotnych z powodu zadziałania siły wyższej;
7) leczenie i diagnostykę niepłodności;
8) organizację i pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych innych niż dostępnych w ramach posiadanego przez danego Ubezpieczonego wariantu ubezpieczenia.
3.
Wszelkie zgłoszenia wymagające pilnej interwencji medycznej, za które uważa się: zatrucia, zaburzenia świadomości, utratę przytomności, dusz- ność, zaburzenia oddychania, ból w klatce piersiowej, ostry ból brzucha, krwotoki, zagrożenie życia spowodowane przez nieszczęśliwe wypadki, stany zagrożenia ciąży, poważne urazy, złamania kości, nagłe wystąpienie: drgawek (również w przebiegu wysokiej temperatury), porażeń i niedo- władów traktowane są jako stany zagrożenia życia i winny być zgłaszane bezpośrednio przez Ubezpieczonego do Pogotowia Ratunkowego.
4.
Rozmiar doznanych krzywd, cierpień i bólu nie jest objęty zakresem ubezpieczenia Allianz.
§ 7
Przystępowanie do Umowy Ubezpieczenia
1.
Do Umowy Ubezpieczenia można przystąpić w wersji:
1) Pakietu Indywidualnego;
2) Pakietu Rodzinnego.
2.
Ubezpieczeniem w wersji Pakietu Indywidualnego może zostać objęty Posiadacz rachunku Banku, który w dniu przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia ma ukończone 18 lat i nie ma ukończonego 64. roku życia.
3.
Ubezpieczeniem w wersji Pakietu Rodzinnego może zostać objęty Główny Ubezpieczony i jego partner, o ile spełniają kryteria wiekowe określone w ust. 2 powyżej oraz ich dzieci własne lub przysposobione, które w dniu przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia nie ukończyły 25. roku życia.
4.
Warunkiem przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia jest złożenie przez osoby przystępujące do ubezpieczenia oświadczenia woli o przystąpieniu do Umowy Ubezpieczenia w wersji elektronicznej za pomocą interne- towego serwisu transakcyjnego Ubezpieczającego lub w formie ustnej przez telefon, lub w formie pisemnej placówce Banku wraz z wybraniem wersji i wariantu ubezpieczenia.
5.
Przed przystąpieniem do Umowy Ubezpieczenia, Ubezpieczający jest zobowiązany do udostępnienia osobom przystępującym do ubezpieczenia treści SWU „ZDROWIE 24h”.
§ 8
Ochrona ubezpieczeniowa
1.
Osoby składające oświadczenia woli o przystąpieniu do Umowy Ubez- pieczenia do 15 dnia miesiąca kalendarzowego zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową od 1 dnia miesiąca, następującego po miesiącu złożenia oświadczenia woli o przystąpieniu do Umowy Ubezpieczenia, pod warun- kiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i opłacenia składki przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony.
2.
Osoby składające oświadczenia woli o przystąpieniu do Umowy Ubezpie- czenia od 16 dnia do końca danego miesiąca kalendarzowego będą objęte ochroną ubezpieczeniową od 1 dnia drugiego miesiąca następującego
po miesiącu złożenia oświadczenia woli o przystąpieniu do Umowy Ubezpieczenia, pod warunkiem zgłoszenia tych osób do ubezpieczenia i opłacenia składki przez Ubezpieczającego przed rozpoczęciem ochrony.
3.
Po objęciu ochroną ubezpieczeniową Allianz wysyła do Ubezpieczonego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach Pakietu Indywidualnego lub Głównego Ubezpieczonego, objętego ochroną w ramach Pakietu Rodzinnego identyfikator, na adres wskazany przez Ubezpieczającego. W przypadku zagubienia identyfikatora Ubezpieczony ma obowiązek poinformowania Allianz o braku identyfikatora za pośrednictwem infolinii medycznej.
4.
Ochrona ubezpieczeniowa trwa przez okres jednego miesiąca kalenda- rzowego i automatycznie zostaje przedłużona na kolejne miesiące kalen- darzowe, pod warunkiem iż zostaną spełnione łącznie poniższe warunki:
1) składka zostanie zapłacona za następny miesiąc w terminie,
2) Główny Ubezpieczony w Pakiecie Rodzinnym lub Ubezpieczony w Pakiecie Indywidualnym nie ukończy 65 roku życia, a gdy Ubez- pieczonym jest dziecko nie ukończenia przez dziecko 26 roku życia.
5.
Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Ubezpieczo- nych wygasa:
1) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym nastąpiło rozwiązanie Umowy o korzystanie z rachunku;
2) z dniem śmierci Posiadacza rachunku Banku objętego ochroną ubezpieczeniową, a w przypadku wersji Pakietu Rodzinnego w sto- sunku do pozostałych Ubezpieczonych – z ostatnim dniem miesiąca, w którym poinformowano Allianz o śmierci Posiadacza rachunku rozumianego jako Głównego Ubezpieczonego;
3) w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony w przypadku Pakietu Indywidualnego lub Główny Ubezpieczony w przypadku Pakietu Rodzinnego zrezygnował z ochrony ubezpieczeniowej; rezygnacja z ochrony ubezpieczeniowej Głównego Ubezpieczonego skutkuje zakończeniem się ochrony ubezpieczeniowej świadczonej również na rzecz Ubezpieczonych objętych nią w wersji Pakietu Rodzinnego;
4) w przypadku rezygnacji Posiadacza rachunku Banku objętego ochroną ubezpieczeniową z automatycznego przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej z dniem określonym w § 10 poniżej;
6.
Z dniem określonym w ust. 5 wygasa odpowiedzialność Allianz w sto- sunku do Współubezpieczonych objętych ochroną w ramach świadczeń wymienionych w § 12.
§ 9
Zmiana wariantu ubezpieczenia i wersji ubezpieczenia
1.
Ubezpieczeni mogą za pomocą internetowego serwisu transakcyjnego Banku lub w placówce Banku zmieniać wersję lub wariant ubezpieczenia w każdym momencie trwania ochrony ubezpieczeniowej, przy czym kolejna zmiana wersji i wariantu ubezpieczenia możliwa będzie po upływie 6 miesięcy od ostatniej zmiany wobec danego Ubezpieczonego.
2.
W przypadku złożenia przez Ubezpieczonego objętego ochroną ubezpie- czeniową w ramach Pakietu Indywidualnego lub Głównego Ubezpieczo- nego objętego ochroną w ramach Pakietu Rodzinnego dyspozycji zmiany wersji lub wariantu ubezpieczenia w okresie od 1 do 15 dnia miesiąca kalendarzowego – zmiana nastąpi od 1 dnia miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu dokonania zmiany.
3.
W przypadku złożenia przez Ubezpieczonego objętego ochroną ubezpie- czeniową w ramach Pakietu Indywidualnego lub Głównego Ubezpieczo- nego objętego ochroną w ramach Pakietu Rodzinnego dyspozycji zmiany wersji lub wariantu ubezpieczenia w okresie od 16 dnia do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego – zmiana nastąpi od 1. dnia drugiego miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu dokonania zmiany.
§ 10
Rezygnacja z ochrony ubezpieczeniowej
1.
Ubezpieczony w przypadku Pakietu Indywidualnego lub Główny Ubez- pieczony w przypadku Pakietu Rodzinnego mają prawo zrezygnować z automatycznego przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej na kolejny miesięczny okres ubezpieczenia w każdym momencie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Jeżeli oświadczenie o rezygnacji złoży Główny Ubezpie- czony, skutkuje ono rezygnacją z ochrony świadczonej również na rzecz Ubezpieczonych objętych nią w ramach Pakietu Rodzinnego. Posiadacz rachunku Banku składa w tym celu Ubezpieczającemu oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej w wersji elektronicznej za pomocą internetowego serwisu transakcyjnego Banku lub w wersji pisemnej.
2.
Złożenie rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej w okresie od 1 do 15 dnia miesiąca kalendarzowego powoduje wygaśnięcie ochrony ubezpiecze- niowej w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony w przypadku Pakietów Indywidualnych lub Główny Ubezpieczony w przypadku Pakietów Rodzinnych złożył rezygnację.
3.
Złożenie rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej w okresie od 16 dnia do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego przez Ubezpieczonego w przypadku Pakietów Indywidualnych lub przez Głównego Ubezpieczo- nego w przypadku Pakietów Rodzinnych powoduje wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w ostatnim dniu miesiąca, następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony lub Główny Ubezpieczony złożył rezygnację.
4.
Allianz, w przypadku rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej przez Ubezpieczonego, objętego ochroną w wersji Pakietu Indywidualnego lub Głównego Ubezpieczonego w przypadku Pakietu Rodzinnego, wyraża zgodę na ponowne objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach zawartej Umowy Ubezpieczenia po upływie 6 miesięcy liczonych od ostatniego dnia ochrony ubezpieczeniowej, przy zachowaniu postanowień wynikających z niniejszych SWU „ZDROWIE 24h”.
5.
Ubezpieczający zobowiązany jest do informowania Allianz o złożeniu przez Ubezpieczonego rezygnacji z przedłużania ochrony ubezpieczenio- wej oraz przekazywania innych informacji i dyspozycji Ubezpieczonego dotyczących realizacji Umowy Ubezpieczenia. Ubezpieczający ponosi odpowiedzialność wobec Ubezpieczonego w przypadku niewykonania obowiązków określonych w zdaniu pierwszym.
§ 11
Medical assistance (świadczenia opiekuńcze) dla Ubezpieczonego oraz jego Rodziny (Współubezpieczonych)
Definicje pojęć do medical assistance (świadczeń opiekuńczych)
1.
Do medical assistance (świadczeń opiekuńczych) stosuje się definicje pojęć, określone w § 2 z zastrzeżeniem, iż poniższe terminy oznaczają:
1) centrum operacyjne – Mondial Assistance sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Domaniewskiej 50B – przedstawiciel Allianz organizujący usługi medical assistance (świadczeń opiekuńczych), którego numer telefonu podany jest do wiadomości Ubezpieczonych przez Allianz za pośrednictwem Ubezpieczającego;
2) choroba przewlekła – zdiagnozowany przed zawarciem Umowy Ubezpieczenia stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, choroba stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub będąca przyczyną hospitali- zacji w okresie 12 miesięcy przed zawarciem Umowy Ubezpieczenia;
3) dziecko Ubezpieczonego – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego objętego ochroną ubezpieczeniową w wersji Pakietu Indywidualnego, zamieszkujące wspólnie z Ubezpieczonym, które jest uprawnione do korzystania ze świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) opisanych w § 12;
4) lekarz centrum operacyjnego – lekarz konsultant centrum opera- cyjnego;
5) matka – matka naturalna lub przysposabiająca Ubezpieczonego lub współmałżonka Ubezpieczonego;
6) macocha – osoba, z którą ojciec Ubezpieczonego lub ojciec współmał- żonka Ubezpieczonego pozostaje w związku małżeńskim po śmierci matki Ubezpieczonego lub odpowiednio matki współmałżonka Ubezpieczonego lub osoba, która pozostawała w związku małżeń- skim z ojcem w chwili jego śmierci;
7) ojciec – ojciec naturalny lub przysposabiający Ubezpieczonego lub współmałżonka Ubezpieczonego;
8) ojczym – osoba, z którą matka Ubezpieczonego lub matka współmał- żonka Ubezpieczonego pozostaje w związku małżeńskim po śmierci ojca Ubezpieczonego lub odpowiednio ojca współmałżonka Ubez- pieczonego, lub osoba, która pozostawała w związku małżeńskim z matką w chwili jej śmierci;
9) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca wspólnie z Ubez- pieczonym, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone nie jest samodzielna i nie może zaspokajać swoich podstawowych potrzeb życiowych oraz wymaga stałej opieki;
10) poronienie – przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 20. tygodni;
11) rodzic – ojciec lub matka Ubezpieczonego lub współmałżonka Ubezpieczonego oraz macocha i ojczym Ubezpieczonego lub współ- małżonka Ubezpieczonego;
12) sprzęt rehabilitacyjny – sprzęt niezbędny do rehabilitacji, umożli- wiający choremu samodzielne lub ułatwione funkcjonowanie;
13) Współubezpieczony – osoby, którym należą się świadczenia medical assistance (świadczenia opiekuńcze), wymienione w § 12. Współ- ubezpieczonymi są następujące osoby:
a) współmałżonek Ubezpieczonego, który w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego pozostaje z nim w związku małżeńskim;
b) dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 20 lat, zamieszkujące wspólnie z Ubezpieczonym;
c) rodzic Ubezpieczonego lub współmałżonka Ubezpieczonego – jedynie w zakresie świadczeń opiekuńczych (medical assistance) wymienionych w § 12 ust. 12;
14) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte ochroną ubezpiecze- niową na podstawie Umowy Ubezpieczenia polegające na:
a) wystąpieniu u Ubezpieczonego i Współubezpieczonego choroby,
b) doznaniu u Ubezpieczonego i Współubezpieczonego obrażeń ciała będących następstwem wypadku,
c) wystąpieniu u Ubezpieczonego i Współubezpieczonego stanu ciąży i urodzenia dziecka, wyłącznie w ramach świadczeń medi- cal assitance (świadczeń opiekuńczych), wymienionych w § 12 ust. 8, 10 i 11;
d) pogorszenia się stanu zdrowia Ubezpieczonego i Współubezpie- czonego w wyniku zajścia trudnych sytuacji losowych, wymie- nionych w § 12. ust. 1. pkt 3.
§ 12
Zakres świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych)
1.
Zakres ubezpieczenia obejmuje następujące świadczenia medical assistance (świadczenia opiekuńcze) wykonywane wyłącznie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej z zastrzeżeniem ust. 2 pkt. 13):
1) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy Ubezpieczonemu, współ- małżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego w razie wystąpienia choroby;
2) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy Ubezpieczonemu, współ- małżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego w razie wystąpienia wypadku;
3) świadczenia gwarantowane w trudnych sytuacjach losowych Ubez- pieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpie- czonego obejmujące:
a) zgon dziecka lub urodzenie martwego dziecka,
b) poronienie,
c) zgon Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego,
d) choroba Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego;
4) zdrowotne usługi informacyjne w razie wystąpienia choroby, wypad- ku, stanu ciąży Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego, dziecka Ubezpieczonego;
5) dostęp do infolinii „Baby Assistance” w przypadku stanu ciąży, uro- dzenia się dziecka;
6) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy Ubezpieczonemu lub współmałżonkowi Ubezpieczonego w przypadku urodzenia się dziecka;
7) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy medycznej rodzi- cowi Ubezpieczonego lub współmałżonka Ubezpieczonego w razie wystąpienia choroby lub wypadku.
2.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), wymienionych w ust. 1. pkt 1), 2) Allianz gwarantuje Ubezpieczonemu, współmałżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego orga- nizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nieprzekra- czającej podanych poniżej limitów w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego w następstwie choroby lub wypadku:
1) dostarczenie do miejsca pobytu leków zaordynowanych przez lekarza w sytuacji gdy Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubezpieczonego, w następstwie zdarzenia ubezpieczenio- wego wymaga leżenia; Allianz pokrywa koszty dostarczenia leków do łącznej kwoty 100 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
2) transport medyczny z osobą bliską z miejsca zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do odpowiedniego zakładu opieki zdrowotnej wskazanego przez lekarza prowadzącego, lub lekarza centrum ope- racyjnego w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego wymagającego pobytu Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpie- czonego lub dziecka Ubezpieczonego, w zakładzie opieki zdrowotnej; transport jest organizowany o ile nie jest konieczna ze względu na stan zdrowia Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego interwencja pogotowia ratunkowego i o ile stan zdrowia Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczone- go lub dziecka Ubezpieczonego utrudnia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu; Allianz pokrywa koszty do łącznej kwoty 1000 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
3) transport medyczny z osobą bliską z zakładu opieki zdrowotnej do miejsca zamieszkania w przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubezpieczonego, przebywali w zakładzie opieki zdrowot- nej; transport jest organizowany o ile stan zdrowia Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego utrud- nia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu; Allianz pokrywa koszty do łącznej kwoty 1000 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
4) transport medyczny z osobą bliską z placówki zdrowotnej do zakładu
opieki zdrowotnej w przypadku gdy zakład opieki zdrowotnej, w której przebywa Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubezpieczonego, nie odpowiada wymogom leczenia odpowiednim dla jego stanu zdrowia lub gdy Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpie- czonego lub dziecko Ubezpieczonego, skierowany/e jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny w innym zakładzie opieki zdrowotnej; transport jest organizowany, o ile stan zdrowia Ubezpie- czonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego utrudnia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu; Allianz pokrywa koszty do łącznej kwoty 500 złotych, w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
5) organizację procesu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubezpieczonego, zgodnie ze wskazaniem lekarza pro- wadzącego, wymagają rehabilitacji w domu lub w poradni rehabi- litacyjnej; Allianz zapewnia: zorganizowanie oraz pokrycie kosztów wizyt fizykoterapeuty w domu Ubezpieczonego do łącznej kwoty 700 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego albo zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu Ubezpieczone- go, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego do poradni rehabilitacyjnej oraz wizyt w poradni rehabilitacyjnej do łącznej kwoty 700 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
6) organizację wypożyczenia albo zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubezpieczonego, zgod- nie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powinni używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu; Allianz zapewnia podanie informacji dotyczących placówek handlowych lub wypożyczalni oferujących sprzęt rehabilitacyjny oraz pokrycie kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego; Allianz organizuje i pokrywa koszty trans- portu sprzętu rehabilitacyjnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego do łącznej kwoty 500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz pokrywa koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego do łącznej kwoty 500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
7) opiekę nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi – w sytuacji gdy Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubez- pieczonego, przebywają w szpitalu przez okres dłuższy niż trzy dni, Allianz zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów:
a) przewozu dzieci pod opieką osoby uprawnionej przez Allianz do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi i ich powrotu (bilety kolejowe pierwszej klasy lub autobusowe);
b) przejazdu osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi/osoba- mi niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego i jej powrotu (bilety kolejowe pierwszej klasy lub autobusowe);
centrum operacyjne świadczy powyższe usługi wymienione w pkt 7) ppkt a) i b) po uzyskaniu przez lekarza centrum operacyjnego infor- macji ze szpitala o przewidywanym czasie hospitalizacji oraz gdy istnieje możliwość skontaktowania się z osobą wyznaczoną do opieki; w przypadku gdy centrum operacyjnemu nie udało się skontakto- wać z osobą wyznaczoną do opieki w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia roszczenia przez Ubezpieczonego pod wskazanym przez Ubezpieczonego adresem lub osoba ta nie zgadza się na sprawowanie tej opieki i w związku z tym nie ma możliwości wykonania świadczeń wymienionych w pkt 7) ppkt a) lub b), Allianz:
c) zorganizuje i pokryje koszty opieki nad dziećmi/osobami nie- samodzielnymi w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do wysokości 150 zł za każdy dzień i maksymalnie do trzech dni; jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała konieczność przedłużenia opieki, centrum operacyjne dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną;
świadczenia usług, o których mowa w pkt 7) ppkt a), b) i c), są reali- zowane na wniosek Ubezpieczonego i za jego pisemną zgodą oraz w sytuacji gdy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić;
8) opiekę nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi w razie ich zachorowania – w razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego u dziecka lub osoby niesamodzielnej potwierdzonego przez lekarza, Allianz organizuje i pokrywa koszty opieki nad dzieckiem Ubezpie- czonego lub osoby niesamodzielnej. Usługa jest świadczona przez 1 dzień, do wysokości 200 zł. Świadczenie jest realizowane na wniosek Ubezpieczonego i za jego pisemną zgodą;
9) organizacja prywatnych lekcji – w sytuacji gdy dziecko Ubezpieczo- nego, na podstawie zwolnienia lekarskiego, będzie musiało przebywać w domu powyżej 7 dni, Allianz pokrywa koszty prywatnych lekcji w miejscu zamieszkania dziecka Ubezpieczonego do wysokości 200 zł w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
10) organizacja pobytu opiekuna prawnego w szpitalu w razie hospitali- zacji dziecka – w sytuacji gdy dziecko Ubezpieczonego jest hospitali- zowane, Allianz zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów pobytu jednego z opiekunów prawnych dziecka w szpitalu, o ile usługa taka jest możliwa do zorganizowania w warunkach szpitalnych, w którym przebywa dziecko lub hotelu przyszpitalnym do wysokości 500 zł w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
11) opieka pielęgniarki po hospitalizacji – w sytuacji gdy Ubezpieczony, współmałżonek lub dziecko Ubezpieczonego na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego był hospitalizowany przez okres dłuższy niż 5 dni. Allianz zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki pielęgniarskiej po zakończeniu hospitalizacji, w związku ze stwier- dzoną, medycznie uzasadnioną, koniecznością pomocy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do wysokości 1500 zł przez okres maksymalnie pięć dni;
12) pomoc domową – jeżeli Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego lub dziecko Ubezpieczonego, jest hospitalizowany/e przez okres dłuższy niż siedem dni, Allianz zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów pomocy domowej po zakończeniu hospitalizacji, jeżeli Ubezpieczo- ny nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników; usługa świadczona jest do wysokości 300 zł i maksymalnie przez pięć dni;
13) pomoc medyczna za granicą – w razie zajścia zdarzenia ubezpiecze- niowego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz kraju stałego lub czasowego zameldowania Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego Allianz gwarantuje zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyty lekarskiej w zakładzie opieki zdrowotnej za granicą lub zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdu lekarza do miejsca pobytu Ubezpieczonego, współmał- żonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego oraz pokrycie kosztów honorariów, o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego. Allianz pokrywa koszty usług wymienionych w zdaniu poprzednim, z możliwością dwukrotnego skorzystania z usług w roku polisowym do łącznego limitu 200 Euro w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego.
3.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), wymienionych w ust. 1 pkt 2), Allianz gwarantuje Ubezpieczonemu, współmałżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego, orga- nizację poniższej usługi i pokrycie jej kosztów w wysokości nieprzekra- czającej podanych poniżej limitów, w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego będącego następstwem wypadku:
wizytę pielęgniarki – zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdów i honorariów pielęgniarki do miejsca pobytu Ubezpieczonego, współ- małżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego; Allianz pokrywa koszty do łącznej kwoty 500 złotych w odniesieniu do jednego wypadku.
4.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), wymienionych w ust. 1 pkt 3), Allianz gwarantuje Ubezpieczonemu, współmałżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego, pomoc psychologa. Allianz zapewnia organizację i pokrycie kosztów wizyt u psy- chologa do limitu 500 złotych w odniesieniu do jednej sytuacji losowej. Allianz na prośbę Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego, zapewnia również usługi informacyjne doty- czące możliwości dalszego korzystania z poradni zdrowia psychicznego w ramach ubezpieczenia społecznego.
5.
Limity kosztów, określonych w ust. 2, 3 i 4 powyżej, odnoszą się oddziel- nie do Ubezpieczonego, współmałżonka Ubezpieczonego i dziecka Ubezpieczonego. W trakcie trwania odpowiedzialności Allianz z tytułu Umowy Ubezpieczenia limity mogą być wykorzystywane wielokrotnie, pod warunkiem że odnoszą się do różnych zdarzeń ubezpieczeniowych.
6.
O celowości organizacji i pokrycia kosztów wyżej wymienionych usług decyduje centrum operacyjne.
7.
Jeżeli usługa gwarantowana w ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) przekroczy limit kosztów określony w § 12 może być ona wykonana przez centrum operacyjne, o ile Ubezpieczony, współmałżonek Ubezpieczonego, dziecko Ubezpieczonego lub jego przed- stawiciel ustawowy, wyrazi zgodę na pokrycie różnicy pomiędzy kosztami faktycznymi za całość usługi a zagwarantowanym przez Allianz limitem.
8.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), wymienionych w ust. 1 pkt 4), Allianz gwarantuje Ubezpieczonemu, współmałżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego:
1) informowanie o państwowych i prywatnych zakładach opieki zdrowot- nej w razie choroby lub wypadku, do których doszło poza miejscem zamieszkania;
2) informowanie o działaniu leków, skutkach ubocznych, interakcjach z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży itp.;
3) informowanie o zakładach opieki zdrowotnej prowadzących zabiegi rehabilitacyjne;
4) informowanie o placówkach handlowych oferujących sprzęt reha- bilitacyjny;
5) informacje medyczne, w tym informacje o tym, jak należy się przy- gotowywać do zabiegów lub badań medycznych;
6) informacje o dietach, zdrowym żywieniu;
7) dostęp do infolinii medycznej, polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem dyżurnym centrum operacyjnego, który w miarę posia- danej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej informacji co do dalszego postępowania;
8) informowanie o domach pomocy społecznej, hospicjach;
9) informowanie o przebiegu załatwiania formalności związanych ze zgonem bliskiej osoby;
10) informowanie o schorzeniach, stosowanych metodach leczenia i nowoczesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących w RP przepisów);
11) informowanie o niezbędnych badaniach kontrolnych dla grup wie- kowych o podwyższonym ryzyku;
12) informowanie na temat grup wsparcia dla osób dotkniętych alko- holizmem, w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiących na określone schorzenia, kobiet po mastektomii, dla rodziców ciężko chorych dzieci;
13) informowanie o aptekach czynnych przez całą dobę;
14) informacje dla podróżnych: szczepienia, zagrożenia epidemiologiczne.
9.
Informacje, o których mowa w ust. 8 powyżej, nie mają charakteru dia- gnostycznego i leczniczego, i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń wobec lekarza centrum operacyjnego lub Allianz.
10.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), wymienionych w ust. 1. pkt 5), Allianz gwarantuje Ubezpieczonemu, współmałżonkowi Ubezpieczonego lub dziecku Ubezpieczonego, dostęp za pośrednictwem infolinii „Baby Assistance” do informacji o:
2) objawach ciąży;
3) badaniach prenatalnych;
4) wskazówkach w zakresie przygotowania się do porodu;
5) szkołach rodzenia;
6) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie;
7) karmieniu noworodka;
8) obowiązkowych szczepieniach dzieci;
9) pielęgnacji noworodka.
11.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) wymienionych w ust. 1. pkt 6), Allianz gwarantuje Ubezpieczonemu lub współmałżonkowi Ubezpieczonego organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nieprzekraczającej podanych poniżej limitów: pomoc położnej lub pielęgniarki w opiece nad nowonarodzonym dzieckiem – zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdu i honorarium położnej lub pielęgniarki do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego w okresie 1 miesiąca po wyjściu matki ze szpitala. Allianz pokrywa koszty jednej wizyty do łącznej kwoty 150 zł. w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w § 11 ust. 1 pkt. 14) c). Opieka nad dzieckiem nowonarodzonym obejmuje:
1) instruktaż oraz porady w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia,
2) instruktaż oraz porady w zakresie prawidłowego noszenia, przewijania, ubierania noworodka,
3) porady w razie problemów z laktacją,
4) porady w zakresie prawidłowego odżywiania się przez matkę w okresie połogu,
5) edukację w zakresie szczepień ochronnych.
12.
W ramach świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) wymienionych w ust. 1 pkt 7), Allianz gwarantuje rodzicowi Ubezpie- czonego oraz rodzicowi współmałżonka Ubezpieczonego organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nieprzekraczającej podanych poniżej limitów:
1) pomoc domową oraz pielęgniarską – zorganizowanie i pokrycie kosztów pomocy domowej lub opieki pielęgniarskiej po zakończeniu hospitalizacji, trwającej powyżej pięciu dni, w związku ze stwierdzoną przez lekarza centrum operacyjnego medycznie uzasadnioną koniecz- nością pomocy w miejscu zamieszkania rodzica Ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka Ubezpieczonego. Allianz pokrywa koszty do łącznej kwoty 500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
2) transport na wizytę kontrolną – zorganizowanie i pokrycie kosz- tów transportu na jedną wizytę kontrolną rocznie pod warunkiem, że hospitalizacja trwała powyżej pięciu dni (zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego);
3) osobisty asystent – zorganizowanie i pokrycie honorarium osoby, która będzie towarzyszyć rodzicowi Ubezpieczonego lub rodzicowi współmałżonka Ubezpieczonego podczas transportu medycznego do i z zakładu opieki zdrowotnej oraz będzie mu służyć pomocą przy załatwianiu formalności w zakładzie opieki zdrowotnej (pomoc przy rejestracji oraz wypisie ze szpitala). Allianz pokrywa koszty do łącznej kwoty 200 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
4) dostęp do infolinii medycznej – polegający na udostępnieniu tele- fonicznej rozmowy z lekarzem dyżurnym centrum operacyjnego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli ustnej informacji co do dalszego postępowania;
13.
W odniesieniu do świadczeń, wymienionych w ust. 12. pkt 1) i 2), nie mają zastosowania zapisy § 14 ust. 1. pkt 5) ppkt k).
§ 13
Organizacja świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) dla Ubezpieczonego oraz jego Rodziny (Współubezpieczonych)
1.
Świadczenia medical assistance (świadczenia opiekuńcze) udzielane są za pośrednictwem centrum operacyjnego.
2.
W przypadku zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), Ubezpieczony i Współubezpie- czeni są zobowiązani, przed podjęciem działań we własnym zakresie, do skontaktowania się z centrum operacyjnym. Centrum operacyjne czynne jest całą dobę.
3.
Osoba kontaktująca się z centrum operacyjnym powinna podać nastę- pujące informacje:
1) imię i nazwisko;
2) adres zamieszkania;
3) numer polisy;
4) okres ubezpieczenia;
5) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;
6) numer telefonu do kontaktu zwrotnego;
7) inne informacje konieczne pracownikowi centrum operacyjnego do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.
4.
Ubezpieczony i Współubezpieczony zobowiązany jest na wniosek centrum operacyjnego dostarczyć wskazane dokumenty na podstawie których Allianz przeprowadzi postępowanie dotyczące ustalenia:
1) potwierdzenia zdarzenia;
2) zasadności zgłoszonych roszczeń;
3) wysokości świadczenia;
4) sposobu przekazania świadczenia.
5.
W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek udokumentowanego zdarze- nia losowego lub siły wyższej Ubezpieczony lub Współubezpieczony nie mogli skontaktować się z centrum operacyjnym i w związku z tym sami pokryli koszty świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych), o których mowa w § 12. ust. 2. pkt 2), 3), 4), 5) i 6), Allianz może zwrócić Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu w całości bądź częściowo poniesione przez niego koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do centrum operacyjnego najpóźniej w ciągu dziesięciu dni kalendarzowych od daty zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) i przedstawienia wskazanych przez centrum operacyjne dokumentów. Zwrot kosztów będzie następował po ich zaak- ceptowaniu przez centrum operacyjne. Allianz zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów w takiej wysokości, jaką poniosłoby w przypadku organizowania świadczeń medical assistance (świadczeń opiekuńczych) we własnym zakresie.
6.
Przez datę zaistnienia zdarzenia, o której mowa w ust. 5 powyżej, rozumie się:
1) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 12. ust. 2. pkt 2) i 4)
– datę wystawienia skierowania lekarskiego;
2) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 12. ust. 2. pkt 3) – datę wypisu ze szpitala;
3) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 12. ust. 2. pkt 5) i 6)
– datę zalecenia rehabilitacji przez lekarza prowadzącego.
§ 14
Ograniczenia odpowiedzialności
Odpowiedzialność Allianz nie obejmuje:
1) świadczeń i usług poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z zastrze- żeniem § 12. ust. 2. pkt 13);
2) kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego lub Współubezpie- czonego bez uprzedniego powiadomienia i uzyskania zezwolenia centrum operacyjnego, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach limitów odpowiedzialności, z zastrzeżeniem § 13. ust. 5;
3) kosztów zakupu leków (Allianz nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach);
4) kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli są one pokrywane w ramach ubezpieczenia społecznego (Allianz nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie);
5) kosztów powstałych z tytułu i w następstwie:
a) leczenia sanatoryjnego, fizykoterapii, zabiegów ze wskazań este- tycznych, helioterapii;
b) epidemii, skażeń i katastrof naturalnych, wojny, działań wojen- nych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachu stanu, aktów terroru;
c) działania Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego pod wpły- wem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu, leków nieprzypisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza bądź niezgodnie ze wskazaniem ich użycia;
d) chorób psychicznych;
e) zdarzeń powstałych w wyniku popełnienia lub usiłowania popeł- nienia przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowo znamiona umyślnego przestępstwa;
f) uprawiania następujących niebezpiecznych sportów lub aktyw- ności fizycznej: alpinizm, baloniarstwo, lotniarstwo, lotnictwo, nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, skoki na gumo- wej linie, spadochroniarstwo, speleologia, sporty motorowodne, szybownictwo, wyścigi samochodowe i motocyklowe;
g) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla czło- wieka, z wyłączeniem stosowania wyżej wymienionych w terapii zgodnie z zaleceniami lekarskimi;
h) poddania się przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego leczeniu o charakterze zachowawczym lub zabiegowym, chyba że przeprowadzenie go było zalecone przez lekarza;
i) próby samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę, niezależnie od stanu poczytalności;
j) Zespołu Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS);
k) chorób przewlekłych.
§ 15
Postanowienia końcowe
1.
Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia w związku z Umową Ubezpie- czenia powinny być, pod rygorem nieważności, składane na piśmie chyba że SWU „ZDROWIE 24h” dopuszczają możliwość złożenia oświadczenia w formie elektronicznej lub ustnej.
2.
Postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych SWU „ZDROWIE 24h” mogą być wprowadzone do Umowy Ubezpieczenia w porozumieniu z Ubezpieczającym odrębnym aneksem.
3.
Jeżeli Ubezpieczający albo Ubezpieczony zmienił adres siedziby lub zamieszkania i nie powiadomił o tym Allianz, przyjmuje się, że Allianz wypełnił swój obowiązek zawiadomienia lub oświadczenia wysyłając pismo pod ostatnio znany mu adres. Powyższa zasada ma również zastosowanie w przypadku zmiany adresu siedziby Allianz i nieprzeka- zania Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonym informacji na ten temat.
4.
Roszczenia z tytułu Umowy Ubezpieczenia ulegają przedawnieniu z upływem trzech lat. Bieg przedawnienia roszczeń przerywa się przez zgłoszenie Allianz roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Roszczenia z Umowy Ubezpieczenia podlegają jurys- dykcji sądów polskich.
5.
W sprawach nieuregulowanych niniejszymi SWU „ZDROWIE 24h” mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o działal- ności ubezpieczeniowej oraz inne obowiązujące przepisy prawa polskiego.
6.
Skargi lub zażalenia, związane z zawieraniem lub wykonywaniem Umowy Ubezpieczenia, Ubezpieczający, Ubezpieczony może zgłaszać do Allianz. Skargi lub zażalenia mogą być również kierowane do Rzecz- nika Ubezpieczonych.
W celu umówienia wizyty prosimy o kontakt z infolinią medyczną pod numerem tel. x00 00 000 00 00 lub 19512. W przypadku świadczeń Medical Assistance prosimy o kontakt z centrum operacyjnym Mondial Assistance sp. z o.o.
pod numerem tel. x00 00 000 00 00.
Numer polisy generalnej: 000-10-667-90000024
ZAL 2 SWU_BRE_mBank
Infolinia: 801 10 20 30 xxx.xxxxxxx.xx
TUiR Allianz Polska S.A.