DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA:

Załącznik 1 do SIWZ – Wzór Formularza Oferty

FORMULARZ OFERTY

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA:

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego

DZ.261.10.2019

Tytuł zamówienia:

„Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Rydza Śmigłego”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

ZAMAWIAJĄCY: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej,
xx. Xxxxxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxxxxx Xxxx

WYKONAWCA (Wykonawcy – w przypadku oferty wspólnej):

Niniejsza oferta zostaje złożona przez:

WYKONAWCA - należy podać pełną nazwę Wykonawcy składającego ofertę:

...................................................................................................................................................................

NIP/PESEL …………………….……………….., KRS/CEiDG ………………………………….………

adres.........................................................................................................................................................

województwo ………………………………….

tel. .................................................... e-mail: ………………………………

REGON ........................................................ NIP .......................................................................

2. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) .............................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………

tel. .................................................. e-mail: ……………………………)

Upełnomocniony przedstawiciel

...................................................................................................................................................................

3. Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem¹:

TAK NIE

4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

Zapoznałem(liśmy) się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia i akceptuję(jemy) ją bez ograniczeń;
Akceptuję(my) termin wykonania zamówienia oraz warunki płatności określone przez Zamawiającego w SIWZ;
Gwarantuję(jemy) wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji;
Oferujemy należyte wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ w następujący sposób:

I. cena całkowita brutto mojej (naszej) oferty za realizację niniejszego zamówienia wyniesie ………………………………………………………………………………zł (słownie:.........................................................................................................................................) na którą składa się:

wynagrodzenie netto w wysokości ……………………… zł
i podatek od towarów i usług²:

w wysokości ……. %³ zgodnie z ustawą o VAT⁴

albo

przedmiot zamówienia zwolniony jest z podatku od towarów i usług na podstawie art. … ust. ….pkt ….. ustawy o VAT⁶ lub

jestem przedsiębiorcą korzystającym ze zwolnienia, o którym mowa w art. 113 ustawy o VAT⁶

II. skrócenie terminu wykonania zamówienia w stosunku do terminu 16.12.2019 r. o …….. (ilość) dni (słownie:…………………………………………………………);

Wszystkie osoby wykonujące czynności objęte przedmiotem zamówienia, polegające na urządzeniu terenu rekreacyjnego z obiektami małej architektury – zgodnie z projektem zatrudnieni będą przez wykonawcę lub podwykonawcę zamówienia publicznego na podstawie umowy o pracę w rozumieniu art. 22 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2019 r., poz. 1040).
Wypełnić jeśli dotyczy: Oświadczamy, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu polegamy na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej nw. podmiotów⁵:

..............................................................................................................................................

(nazwa (firma) podmiotu, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

na potwierdzenie spełnienia warunku ………………………………………..(wpisać jakiego warunku dotyczy)

................................................................................................................................................

(nazwa (firma) podmiotu, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

na potwierdzenie spełnienia warunku ………………………………………..(wpisać jakiego warunku dotyczy)

Oświadczamy, że podmioty, spośród ww., na zdolnościach których polegamy w zakresie wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia zrealizują roboty budowlane lub usługi w ramach niniejszego przedmiotu zamówienia.

Wypełnić jeśli dotyczy: Oświadczamy, że zamówienie wykonamy przy udziale nw. Podwykonawców:

1) ................................................................................................................................................. (nazwa (firma) Podwykonawcy, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG), któremu powierzymy wykonanie niżej opisanego zakresu zamówienia:

- ............................................................................................;

2) ................................................................................................................................................. (nazwa (firma) Podwykonawcy, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG), któremu powierzymy wykonanie niżej opisanego zakresu zamówienia:

- ............................................................................................;

Oświadczamy, że jest nam znany, sprawdzony i przyjęty zakres prac objęty zamówieniem.

Zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10 % ceny całkowitej podanej
w ofercie (brutto) przed podpisaniem umowy.

Oświadczamy, że uważamy się za związanych z niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ tzn. przez 30 dni od upływu terminu składania ofert.

W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą, umowę zobowiązujemy się zawrzeć w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Xxxxxxxxxxxxx.

Wypełnić jeśli dotyczy: na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 – tekst jednolity), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)
l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	od	do

Załącznikami do oferty są:

wypełnione i podpisane oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia wg załącznika Nr 2 do SIWZ;
pisemne zobowiązanie lub inne dokumenty, o których mowa w pkt 12.5.3) SIWZ, o ile Wykonawca polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy pzp wraz z pełnomocnictwem lub innym dokumentem określającym zakres umocowania do reprezentowania podmiotu zobowiązanego;

pełnomocnictwo lub inny dokument określający zakres umocowania do reprezentowania Wykonawcy, o ile ofertę składa pełnomocnik Wykonawcy;
..........................................................................................................................................

Oferta została złożona na ………. stronach, kolejno ponumerowanych od nr……. do nr….…;

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.⁶

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

................................................................................

(Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy)

Załącznik 2 do SIWZ – OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 - z późn. zm.).

W przypadku WSPÓLNEGO UBIEGANIA się o zamówienie przez Wykonawców niniejsze oświadczenie składa KAŻDY z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa
nr DZ.261.10.2019 pn. „Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Xxxxx Xxxxxxxx”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

ja/my (imię nazwisko) …..……………………………………………………………………………………….. ................................................................................................................................................................... reprezentując firmę (nazwa firmy).............................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

I. jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/my, że:

1. spełniam/ my warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt 10.2. SIWZ dotyczące:

1) zdolności technicznej lub zawodowej;

2. nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 5 pkt. 1) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 - z późn. zm.) z uwagi na okoliczności wymienione w pkt. 11.1. SIWZ.

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

..............................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

II. oświadczam/ my, iż podmioty wymienione w pkt 6) oferty, na zasoby których powołuję się w niniejszym postepowaniu⁷:

1. spełniają warunki określone przez Zamawiającego w pkt 10.2. SIWZ w zakresie w jakim powołuję / powołujemy się na ich zasoby, dotyczące:

1) zdolności technicznej lub zawodowej;

2. nie podlegają wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 5 pkt.1) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 - z późn. zm.) z uwagi na okoliczności wymienione w pkt 11.1. SIWZ;

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

..............................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

..............................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

Załącznik nr II.1. do SIWZ - OŚWIADCZENIE składane na podstawie art. 24 ust. 11

ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 - z późn. zm.).

UWAGA: Oświadczenie składa każdy Wykonawca, który złożył ofertę, bez wezwania Zamawiającego, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp z wyjątkiem przypadku gdy w postępowaniu złożono tylko jedną ofertę lub złożono tylko jedną ofertę częściową na daną część zamówienia.

W przypadku WSPÓLNEGO UBIEGANIA się o zamówienie przez Wykonawców niniejsze oświadczenie składa KAŻDY z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa
nr DZ.261.10.2019 pn. „Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Xxxxx Xxxxxxxx”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

ja/my (imię nazwisko) ……………………………………………………………………………………..... ................................................................................................................................................................... reprezentując firmę (nazwa firmy).............................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my, że⁸:

nie należę/my do grupy kapitałowej⁹ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 798, 650, 1637 i 1669) z Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu oferty lub oferty częściowe;

należę/my do grupy kapitałowej⁷ w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r. poz. 798, 650, 1637 i 1669) z Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu oferty lub oferty częściowe. W celu wykazania, że istniejące między nami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia przedstawiamy stosowne dokumenty i/lub informacje, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

..............................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR III.1

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa
nr DZ.261.10.2019 pn. „Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Xxxxx Xxxxxxxx”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze, przedstawiam/my:

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których te roboty zostały wykonane oraz dowody (stanowiące załącznik do niniejszego wykazu) określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności z informacją o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami Prawa budowlanego i prawidłowo ukończone

Lp.	Rodzaj (zakres, przedmiot) zamówienia¹⁰	Wartość zamówienia (zakresu zgodnego z pkt 10.2.3)a.SIWZ)	Okres (data) wykonania Od-do	Podmiot, na rzecz którego wykonano robotę budowlaną (z podaniem danych teleadresowych)	Uwagi¹¹
1
2
(…)

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

................................................................................. Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR III.2

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa
nr DZ.261.10.2019 pn. „Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Xxxxx Xxxxxxxx”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

przedstawiam/ my:

WYKAZ OSÓB

skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie dysponowania osobami

Lp.

Nazwisko i imię

Xxxx posiadanych

kwalifikacji zawodowych^¹²

Funkcja (rola)

w realizacji zamówienia

Podstawa dysponowania^¹³

(…)

........................ dnia .....................

.................................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR III.3 – OŚWIADCZENIE składane w związku z art. 24 ust. 1 pkt 22) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 - z późn. zm.).

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa
nr DZ.261.10.2019 pn. „Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Xxxxx Xxxxxxxx”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

……………………………………………………………………………………………………………………….

jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my,iż wobec mnie / nas nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne.

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

.................................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR III.4 - OŚWIADCZENIE składane w związku z art. 24 ust. 1 pkt 15) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 - z późn. zm.).

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - sprawa
nr DZ.261.10.2019 pn. „Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Xxxxx Xxxxxxxx”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

……………………………………………………………………………………………………………………….

jako pełnomocny przedstawiciel reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam/ my,iż wobec mnie / nas¹⁴:

nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, albo

wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 15) ustawy Pzp przedstawiamy w załączeniu dokumenty potwierdzające dokonanie płatności ww. należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.

…………….……………………………... (miejscowość), dnia …………………. r.

.................................................................................

Wykonawca lub upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy

Wzór Pełnomocnictwa *).

Tytuł zamówienia:

„Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Rydza Śmigłego”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

ZAMAWIAJĄCY:

Zakład Gospodarki Mieszkaniowej

xx. Xxxxxxxxxxxx 000

00-000 Xxxxxxx Xxxx

1. Nazwy i adresy wszystkich Wykonawców składających ofertę wspólną:

i) .....................................................................................................................

ii) .....................................................................................................................

iii) .....................................................................................................................

etc.....................................................................................................................................

2. My, w/w Wykonawcy składający ofertę wspólną ustanawiamy:

…………………………………………………………………………………………¹⁾

naszym Pełnomocnikiem do reprezentowania nas w niniejszym postępowaniu/do reprezentowania w niniejszym postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego ²⁾

3. Podpisy wszystkich Wykonawców składających ofertę wspólną:

1) …………………………………

2)………………………………….

3)………………………………….

4. Podpis Pełnomocnika³⁾

…………………………………

Data: ...............................

*) Załącznik może być zastąpiony równoważnym Pełnomocnictwem, z którego jednoznacznie będzie wynikać, że wszyscy wykonawcy składający ofertę wspólną ustanawiają określoną z imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania osobę fizyczną lub określoną z nazwy i adresu siedziby osobę prawną jako Pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.

¹⁾ należy podać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania Pełnomocnika będącego osobą fizyczną lub nazwę i adres siedziby Pełnomocnika będącego osobą prawną.

²⁾ Wykonawcy usuwają niepotrzebne

³⁾ Jeżeli Pełnomocnikiem jest osoba fizyczna – podpis składa ta osoba. Jeżeli Pełnomocnikiem jest osoba prawna – podpis składa osoba lub osoby upoważnione do reprezentowania tej osoby prawnej.

Wzór zobowiązania podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów w postępowaniu na:

Tytuł zamówienia:

„Modernizacja okrągłego boiska przy ul. Rydza Śmigłego”

(etap II, kontynuacja zadania: „Zagospodarowanie terenu pomiędzy ul. Rydza Śmigłego a ul. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxx”), na działce nr 138/14 (obr. 25) w Zielonej Górze

ZAMAWIAJĄCY:

Zakład Gospodarki Mieszkaniowej

xx. Xxxxxxxxxxxx 000

00-000 Xxxxxxx Xxxx

WYKONAWCA:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)

Stosownie do treści art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.), ja ………………………………………………..

(imię i nazwisko) upoważniony do reprezentowania:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

oświadczam, że będę solidarnie odpowiadał za powstałą szkodę Zamawiającego oraz zobowiązuję się do oddania Wykonawcy:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres wykonawcy, któremu inny podmiot oddaje do dyspozycji zasoby)

do dyspozycji następujących niezbędnych zasobów – (zaznaczyć właściwe)

□ zdolności techniczne

□ zdolności zawodowe

Na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

1. Zakres i okres udziału podmiotu w wykonywaniu zamówienia

……………………………………………………………………..………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

2. Charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z podmiotem trzecim:

……………………………………………………………………………………………………..……..…………

3 Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów……………………………………………………......................

………………………………………………………………………………………………………………………

4. Sposób wykorzystania zasobów podmiotu przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia:

…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………………….

5. Czy podmiot, na zdolności, którego Wykonawca się powołuje w odniesieniu do warunków udziału

w postępowaniu, zrealizuje roboty lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą

…………….(należy wpisać tak lub nie).

Miejscowość .................................................... dnia ........................................... …………

..............................................................................

(podpis podmiotu oddającego do dyspozycji zasób)

1 Wybrać właściwe, poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola symbolem X (zgodnie z zaleceniem Komisji 2003/361/WE mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro; małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów euro; Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów euro.

2 wybrać właściwe, poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola symbolem X

3 określić stawkę procentową

4 przez „ustawę o VAT” należy rozumieć ustawę z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2018 r. poz. 2174 z późn. zm.)

5 skreślić jeżeli nie dotyczy

6 Skreślić w przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO - treści oświadczenia wykonawca nie składa

7 Jeżeli nie dotyczy - skreślić pkt II

8 Wybrać właściwe, poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola symbolem X

9 Ilekroć w ustawie z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów jest mowa o grupie kapitałowej - rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.

10 Szczegółowy opis zakresu zrealizowanych zadań, potwierdzający wymagania postawione w pkt 10.2.3)a. SIWZ;

Należy wyodrębnić wartość i zakres wykonanych robót budowlanych spełniających wymagania pkt 10.2.3)a. SIWZ, jeżeli Wykonawca wykonał je w ramach innych wielozakresowych zadań.

11 W przypadku, gdy wykonawca polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów należy wpisać „zobowiązanie do współpracy” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu lub osoby do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt 12.5.3) XXXX.

00 Xxxxxxxxxxx opis zakresu posiadanych uprawnień budowlanych, potwierdzający wymagania postawione w pkt 10.2.3)b. SIWZ

13 W przypadku, gdy wykonawca dysponuje wskazaną osobą na podstawie stosunku prawnego łączącego go bezpośrednio z tą osobą należy wpisać „dysponowanie bezpośrednie”. Natomiast w przypadku, gdy wskazana osoba jest udostępniana przez inny podmiot (podmiot trzeci) należy wpisać „dysponowanie pośrednie” i jednocześnie załączyć do oferty zobowiązanie tego podmiotu (podmiotu trzeciego) do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, spełniające wymagania pkt 12.5.3) SIWZ.

14 Wybrać właściwe, poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola symbolem X

Siwz dla przetargu nieograniczonego

Spr. Nr DZ.261.10.2019

Document Metadata

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA:

Document Metadata