OFERTA nr: ………………………………………………………………

Postępowanie nr ZZ/4100/1300013772/2022

Wykonanie w latach 2023-2025 pomiarów w zakresie AST, QAL-2, PRTR, oraz pomiarów w instalacji energetycznego spalania

w Enea Elektrownia Połaniec S.A

Formularz ofertowy - Załącznik nr 2 do Ogłoszenia


Część druga - Formularz oferty - Załącznik nr 2 do Ogłoszenia


FORMULARZ OFERTY

OFERTA nr: ………………………………………………………………

  1. Dane dotyczące Wykonawcy:

    1. Nazwa: ................................................................................................................................

    2. Siedziba: .............................................................................................................................

    3. Nr rachunku bankowego Wykonawcy: ......................................................................................

    4. Nr NIP: ................................................................................................................................

    5. Osobą uprawniona do udzielania wyjaśnień w imieniu Wykonawcy jest:

      1. Xxx(i) imię i nazwisko: ....................................................................................................

      2. nr tel.: .........................................................................................................................

      3. e-mail: .........................................................................................................................

  2. NINIEJSZYM SKŁADAM(Y) OFERTĘ w przetargu niepublicznym na:

    1. Wykonanie w latach 2023 - 2025 pomiarów w zakresie AST, QAL-2, PRTR oraz pomiarów okresowych w instalacji energetycznego spalania paliw w Enea Elektrownia Połaniec S.A.”

    2. Termin wykonania przedmiotu Umowy: Planowany termin realizacji: do dnia 16.12.2025 r.

    3. Gwarancja na wykonane prace 24 miesiące licząc od daty odbioru prac.

    4. Oświadczamy że przedmiotowa usługa:

      1. podlega pod Mechanizm Podzielonej Płatności MPP – na podstawie załącznika nr 15 do ustawy o VAT - Kod PKWIU …………………………………*

      2. nie podlega pod Mechanizm Podzielonej Płatności MPP kod PKWIU …………………………………*

*niepotrzebne skreślić

  1. SPEŁNIAM(Y) WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU tj.:

    1. posiadam(y) uprawnienia do występowania w obrocie prawnym i gospodarczym zgodnie z wymaganiami ustawowymi,

    2. posiadam(y) uprawnienia do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, wykonania określonych prac i czynności, jeśli przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,

    3. posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie, potencjał ekonomiczny i techniczny, a także pracowników zdolnych do wykonania zamówienia, przy uwzględnieniu obowiązujących u Zamawiającego lub w Grupie ENEA aktów wewnętrznych, w szczególności „Procedury weryfikacji kontrahentów w Grupie ENEA”,

    4. znajdujem(y) się w sytuacji finansowej i prawnej umożliwiającej wykonanie zamówienia,

    5. zapoznaliśmy się i akceptujemy Warunki Zamówienia oraz uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania.

  2. OŚWIADCZAM(Y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia ponieważ nie zaistniały następujące okoliczności:

    1. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert uniemożliwiłem/uniemożliwiliśmy lub odmówiłem/odmówiliśmy zawarcia Umowy w sprawie zamówienia po wyborze mojej/naszej Oferty przez Zamawiającego lub nie wniosłem/wnieśliśmy wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy,

    2. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert nie wykonałem/wykonaliśmy przedmiotu zamówienia na rzecz Zamawiającego lub wykonałem/wykonaliśmy go nienależycie, a w ramach naprawczych nie doprowadziłem/doprowadziliśmy przedmiotu zamówienia do stanu zgodności z umową lub nie naprawiłem/naprawiliśmy powstałej w ten sposób szkody, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które nie ponoszę/ponosimy odpowiedzialności,

    3. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Xxxxx doprowadziłem/doprowadziliśmy do wypowiedzenia albo odstąpienia od umowy w sprawie zamówienia z przyczyn leżących po mojej/naszej stronie,

    4. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Xxxxx dopuściłem/dopuściliśmy się poważnych naruszeń „Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA” albo dopuściłem/dopuściliśmy się innych naruszeń postanowień „Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA”, a w ramach działań naprawczych nie doprowadziłem/doprowadziliśmy do ich usunięcia,

    5. w sposób inny niż wskazany w pkt 4.1. do 4.4. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert wyrządziłem/wyrządziliśmy Zamawiającemu szkodę w związku z realizacją zamówienia, której to szkody nie naprawiłem/naprawiliśmy w ramach podjętych działań naprawczych,

    6. zostałem/zostaliśmy wpisani do Rejestru Wykonawców Wykluczonych zgodnie z „Zasadami dokonywania oceny Wykonawców w Obszarze Zakupowym Zakupy Ogólne w Grupie ENEA”,

    7. otwarto w stosunku do mnie/nas likwidację, ogłoszono moją/naszą upadłość, moimi/naszymi aktywami zarządza likwidator lub sąd, zawarłem/zawarliśmy układ z wierzycielami, moja/nasza działalność gospodarcza jest zawieszona albo znajduję/znajdujemy się w innej tego rodzaju sytuacji, wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczęcia tej procedury,

    8. doradzałem/doradzaliśmy lub w inny sposób byłem/byliśmy zaangażowani w przygotowanie postępowania o udzielenie tego Zamówienia, a spowodowane tym zaangażowaniem zakłócenie konkurencji nie może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie mnie/nas z udziału w tym postępowaniu,

    9. Zamawiający może stwierdzić, na podstawie wiarygodnych przesłanek, że zawarłem/zawarliśmy z innymi Wykonawcami porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji, a w szczególności, jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyłem/złożyliśmy odrębne oferty, chyba że wykażę/wykażemy, że przygotowałem/przygotowaliśmy te oferty niezależnie od siebie,

    10. złożyłem/złożyliśmy nieprawdziwe informacje mające lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania,

    11. nie wykazałem/wykazaliśmy spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

  3. Potwierdzam(y), że okres związania Ofertą wynosi 90 dni od dnia upływu terminu składania ofert.

  4. Otrzymałem(liśmy) wszelkie informacje do przygotowania oferty.

  5. Oświadczam(y), że w razie wybrania mojej (naszej) oferty zobowiązuję(jemy) się do podpisania Umowy, zgodnie z projektem Umowy zamieszczonym w Części III Warunków Zamówienia oraz zapisami OWZU stanowiącymi integralną część Umowy.

  6. Oświadczam(y), że akceptuję(jemy) Regulamin Aukcji Elektronicznych na Platformie Marketplanet xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx lub xxxxx://xxxx.xxxxxxxxxxxx.xx oraz uznaję(jemy) Regulamin za wiążący i tym samym składając ofertę wnioskuję(jemy) o dopuszczenie do negocjacji za pomocą aukcji elektronicznej.

  7. Oświadczam(y), że wszelkie informacje zawarte w formularzu oferty wraz z załącznikami są zgodne ze stanem faktycznym.

  8. Oświadczam(y), że składamy Ofertę, jako:

    1. samodzielny Wykonawca*

    2. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia i załączamy Umowę Konsorcjum/stosowne Oświadczenie*

  9. Oświadczam(y), że poza dokumentami wymaganymi w WZ dla ofert, na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy w wymaganym przez Zamawiającego terminie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość składanych w ofercie zobowiązań i oświadczeń.

  10. Oświadczam(y), że wykonamy zamówienie zgodnie z obowiązującymi przepisami wewnętrznymi Zamawiającego, przepisami ochrony środowiska oraz bezpieczeństwa i higieny pracy obowiązującymi u Zamawiającego i na terenie Enea Elektrownia Połaniec S.A.

  11. Oświadczam(y), że akceptujemy warunki płatności: przelew 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury, zawierającej w swej treści między innymi nr umowy oraz datę jej podpisania.

  12. Oświadczam(y), że:

    1. jesteśmy*

    2. nie jesteśmy*

czynnym podatnikiem VAT zgodnie z postanowieniami ustawy o podatku VAT.

  1. Oświadczam(y), że faktury będziemy przesyłać w:

    1. formie elektronicznej*

    2. formie papierowej*

(Zamawiający dopuszcza możliwość dostarczenia faktury drogą elektroniczną na adres email: xxxxxxx.xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx w formacie pdf, w wersji nieedytowalnej celem zapewnienia autentyczności pochodzenia i integralności treści faktury. jeżeli Wykonawca skorzysta z elektronicznej formy przesyłania faktur – nie przesyła w takim wypadku wersji papierowej faktury).

  1. Oświadczam(y), że zamówienie wykonamy:

    1. samodzielnie*

    2. z udziałem podwykonawców* - części zamówienia, które zostaną zrealizowane przy udziale podwykonawców – wypełniony Załącznik nr 10 z wykazem podwykonawców.

  2. Proszę/Prosimy o zwrot wniesionego w niniejszym postępowaniu wadium w kwocie ____________ na nr konta: _____________________________________ Bank ________________ (uzupełni Wykonawca).

  3. Oświadczam(y), że kompletna Oferta składa się z _________ (uzupełni Wykonawca) kolejno ponumerowanych stron i zawiera następujące Załączniki:


  1. NINIEJSZYM SKŁADAMY:

Załącznik nr 1

wynagrodzenie ofertowe


Załącznik nr 2

aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEIDG


Załącznik nr 3

aktualne zaświadczenie Urzędu Skarbowego, że nie zalega z opłaceniem podatków, opłat lub, że uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji Urzędu Skarbowego


Załącznik nr 4

aktualne zaświadczenie Oddziału ZUS, że nie zalega z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne lub, że uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji Oddziału ZUS


Załącznik nr 5

wykaz doświadczenia Wykonawcy w realizacji zamówień wraz z dokumentami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówień


Załącznik nr 6

wykaz niezbędnych do zrealizowania zamówienia narzędzi, urządzeń, sprzętu, którymi dysponuje Wykonawca,


Załącznik nr 7

wykaz osób i podmiotów, które będą realizowały zamówienie lub będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji niezbędnych do zrealizowania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności,


Załącznik nr 8

aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej OC (wraz z dowodem zapłaty składki) w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia przez cały okres wykonywania zamówienia na sumę ubezpieczenia nie mniejszą niż wskazaną w projekcie umowy,


Załącznik nr 9

kopia poświadczonej za zgodność z oryginałem informacji z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo- kredytowej, potwierdzającej posiadanie środków finansowych lub zdolności kredytowej na poziomie min. ………………….. zł, (słownie: ………………………………………. złotych); wystawiona nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, - nie dotyczy


Załącznik nr 10

wykaz ewentualnych podwykonawców ze wskazaniem zakresu zamówienia, który Wykonawca powierzy im do wykonania,


Załącznik nr 11

zobowiązanie podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji zasobów w trakcie realizacji zamówienia lub do realizacji określonych czynności na rzecz Wykonawcy – jeżeli Wykonawca korzysta z podwykonawców,


Załącznik nr 12

oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu rachunku bankowego / wydruk z bankowości elektronicznej / zaświadczenie z banku o posiadanym numerze rachunku jaki wskazany zostanie na wystawionych fakturach VAT oraz formularzu oferty


Załącznik nr 13

podpisane oświadczenie Wykonawcy o wypełnieniu w imieniu Xxxxxxxxxxxxx jako Administratora danych, obowiązku informacyjnego przewidzianego w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe Wykonawca bezpośrednio lub pośrednio pozyskał celem udziału w niniejszym postępowaniu i złożenia oferty,


Załącznik nr 14

oświadczenie o uczestnictwie w wizji lokalnej,


Załącznik nr 15

pełnomocnictwo do podpisania oferty, o ile umocowanie do dokonania przedmiotowej czynności nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty, złożone w formie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem,


Załącznik nr 16

kopia wymaganych przepisami prawa stosownych zezwoleń właściwego organu administracji w zakresie transportu odpadów, gospodarowania odpadami i wpisów do rejestru BDO – kopie zezwoleń i wpisów Wykonawcy i jego podwykonawców potwierdzone za zgodność z oryginałem oraz numer rejestrowy podmiotów gospodarujących odpadami.

Uwaga:

W przypadku, gdy wykonawca/podwykonawca potwierdzi, że w powyższej usłudze nie będą wytwarzane inne odpady oprócz złomu metali i kabli albo potwierdzi, że w powyższej usłudze nie będą wytwarzane żadne odpady, wtedy złożenie Załącznika nr 16 do Formularza Oferty nie będzie obowiązujące.

Powyższe zezwolenia właściwego organu administracji mogą dotyczyć innej firmy, która w imieniu wykonawcy będzie zajmowała się zagospodarowaniem odpadów na terenie Zamawiającego.


Załącznik nr 17

Załącznik Z- 6 Kwestionariusz bezpieczeństwa i higieny pracy dla Wykonawców.


Załącznik nr 18

Informacja z Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych.


Załącznik nr 19

Oświadczenia o płatnościach


Załącznik nr 20

Dowód wniesienia wadium


Załącznik nr 21

Oświadczenie o spełnieniu minimalnych wymagań w zakresie stosowanych zabezpieczeń dotyczących ochrony danych osobowych osób fizycznych

załącznik obowiązuje w przypadku, gdy występuje konieczność podpisania „umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych”

Załącznik nr 22

Spełnienia warunków technicznych (posiadane certyfikaty, uprawnienia itp.… zgodnie z wymaganiami przedstawionymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia - OPZ)– nie dotyczy

*niepotrzebne skreślić





__________________________________ __________________ dnia ___ - ___ - _______ roku

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)
















Załącznik nr 1 do Formularza Oferty


WYNAGRODZENIE OFERTOWE


  1. Za wykonanie w latach 2023 - 2025 pomiarów w zakresie AST, QAL-2, PRTR oraz pomiarów okresowych w instalacji energetycznego spalania paliw w Enea Elektrownia Połaniec S.A, oferujemy wynagrodzenie maksymalne w wysokości ………………………… zł (słownie: ………………….złotych) netto (Wartość brutto ……….zł), które obejmuje:

    1. Wykonanie pomiarów AST…………………. zł netto,

    2. Wykonanie badania QAL-2………………….zł netto,

    3. Wykonanie pomiarów PRTR …………………. zł netto,

    4. Wykonanie pomiarów okresowych …………………. zł netto,

  2. Podział przedmiotu umowy i wynagrodzenia, które będą odrębnymi przedmiotami odbioru i rozliczeń w poszczególnych latach:

    1. Rok 2023 - górny limit wynagrodzenia w wysokości …………………….. zł netto

      1. Wykonanie pomiarów AST ………………… zł netto

      2. Wykonanie pomiarów PRTR …………………… zł netto

      3. Wykonanie pomiarów okresowych( opcja) ………………… zł netto

    2. Rok 2024 - górny limit wynagrodzenia w wysokości…………………………… zł netto

      1. Wykonanie pomiarów AST (opcja do realizacji, jeżeli blok nr 1 objęty derogacją naturalną nie zostanie wyłączony z eksploatacji)………………… zł netto

      2. Wykonanie pomiarów AST bez bloku nr.1………………… zł netto

      3. Wykonanie pomiarów PRTR (opcja do realizacji, jeżeli blok nr 1 objęty derogacją naturalną nie zostanie wyłączony z eksploatacji) ………………… zł netto

      4. Wykonanie pomiarów PRTR bez bloku nr.1………………… zł netto

      5. Wykonanie pomiarów okresowych( opcja) ………………… zł netto

    3. Rok 2025 – górny limit wynagrodzenia w wysokości ………………… zł netto

      1. Wykonanie pomiarów AST (opcja do realizacji, jeżeli blok nr 1 objęty derogacją naturalną nie zostanie wyłączony z eksploatacji)………………… zł netto

      2. Wykonanie pomiarów AST bez bloku nr.1 ………………… zł netto

      3. Wykonanie pomiarów PRTR (opcja do realizacji, jeżeli blok nr 1 objęty derogacją naturalną nie zostanie wyłączony z eksploatacji) ………………… zł netto

      4. Wykonanie pomiarów PRTR bez bloku nr.1 ………………… zł netto

      5. Wykonanie pomiarów okresowych (opcja) ………………… zł netto

    4. Lata 2023 – 2025

      1. Przeprowadzenie Kalibracji i walidacji QAL-2, maksymalnie po jednej kalibracji i walidacji dla każdego z emitorów w okresie trwania umowy, ( opcja)

        1. QAL-2 Komin nr 3………………… zł netto

        2. QAL-2 Blok 9………………… zł netto

        3. QAL-2 Blok 1………………… zł netto

    5. W przypadku konieczności wykonania kalibracji i walidacji QAL-2 górny limit wynagrodzenia określony w pkt.: 2.1, 2.2, 2.3 może zostać zwiększony maksymalnie o sumę kwot wyspecyfikowanych w pkt. 2.4.1

  3. Grupa towarowa PKWiU dla dostaw towarów i usług kod nr ………….. .



……………….…………………………………………………………………………

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)





Załącznik nr 2 do Formularza Oferty


Aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEIDG





Załącznik nr 3 do Formularza Oferty


Aktualne zaświadczenie Urzędu Skarbowego, że nie zalega z opłaceniem podatków, opłat lub, że uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji Xxxxxx Skarbowego






















































Załącznik nr 4 do Formularza Oferty



Aktualne zaświadczenie Oddziału ZUS, że nie zalega z opłaceniem składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne lub, że uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji Oddziału ZUS


Załącznik nr 5 do Formularza Oferty




Wykaz doświadczenia Wykonawcy w realizacji zamówień o profilu zbliżonym do przedmiotu zamówienia wraz z dokumentami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówień


Składając ofertę w postępowaniu:

nr sygn. FZ/4100/1300013772/2023


w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu dotyczących posiadania wiedzy i doświadczenia, oświadczam/my, że w okresie ostatnich ……lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonaliśmy (zakończyliśmy) niżej wymienione usługi:

Lp.

Nazwa Wykonawcy, lub podmiotu, na którego zasobach polega Wykonawca

Nazwa i adres Zamawiającego/odbiorcy, na rzecz, którego realizowano zamówienie

Opis przedmiotu zamówienia* (zakres/rodzaj zamówienia)

Wartość zamówienia netto w PLN

Data wykonania

(od dd/mm/rrrr
do dd/mm/rrrr)

1.







2.







3






4






5







Do zestawienia dołączamy dokumenty potwierdzające należyte wykonanie w/w zamówień (referencje, faktury, protokoły odbioru prac lub inne dokumenty potwierdzające należyte wykonanie z zastrzeżeniem, że Zamawiający nie uznaje referencji własnych)




(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)


___________________________________




















Załącznik nr 6 do Formularza Oferty




Wykaz niezbędnych do zrealizowania zamówienia narzędzi, urządzeń, sprzętu,

którymi dysponuje Wykonawca



W przypadku, gdy Wykonawca wskaże w wykazie narzędzia, urządzenia, sprzętu, którymi będzie dysponował, musi załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do ich udostępnienia.


Nazwa Wykonawcy ...................................................................................................................,


Adres siedziby Wykonawcy .......................................................................................................



Lp.

Rodzaj i nazwa narzędzi, urządzeń, sprzętu, środków transportu.

Rodzaj własności (własne, dzierżawa)

Rok produkcji

Liczba jednostek

1

2

3

4

5







(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)




___________________________________
























Załącznik nr 7 do Formularza Oferty



Wykaz osób i podmiotów, które będą realizowały zamówienie lub będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji niezbędnych do zrealizowania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności





X.x.

Xxxx i nazwisko

Xxxxxx wykonywanych czynności w realizacji
zamówienia (funkcja)

Kwalifikacje zawodowe:

rodzaj uprawnień (specjalność),

data wydania uprawnień

Informacja

o podstawie dysponowania osobą

1






2





3















































Załącznik nr 8 do Formularza Oferty



OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Oświadczam(y), że


świadomi odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczamy, że składając ofertę w postępowaniu:

nr sygn.

„ZZ/4100/1300013772/2023”

posiadamy aktualną, opłaconą polisę od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej na sumę ubezpieczenia nie niższą niż ____________________________ .

W przypadku wygaśnięcia umowy ubezpieczenia OC przed zakończeniem okresu trwania Umowy nr postępowania_______________________, zobowiązujemy się do zawarcia nowej umowy ubezpieczenia
z zachowaniem ciągłości ubezpieczenia, której termin ważności będzie obejmował okres obowiązywania trwania Umowy.

Na żądanie zostanie Zamawiającemu przedłożona aktualna polisa ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej OC (wraz z dowodem zapłaty składki) w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia.

Jednocześnie mam/y świadomość że Zamawiający może żądać posiadania ubezpieczenia OC w wysokości określonej w projekcie umowy. W przypadku wygaśnięcia umowy ubezpieczenia OC przed zakończeniem okresu trwania Umowy zawartej na podstawie postępowania nr_______________________, zobowiązujemy się do zawarcia nowej umowy ubezpieczenia z zachowaniem ciągłości ubezpieczenia, której termin ważności będzie obejmował okres obowiązywania trwania Umowy.



___________________________________

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy




Załącznik nr 10 do Formularza Ofert



Wykaz podwykonawców odpowiedzialnych za realizację zamówienia




Podwykonawcy

Lp.

Nazwa podwykonawcy/poddostawcy

Zakres wykonywanych czynności przez podwykonawcę/poddostawcę















___________________________________

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)











































Załącznik nr 11 do Formularza Oferty

Wzór zobowiązania podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji zasobów w trakcie realizacji zamówienia lub do realizacji określonych czynności na rzecz Wykonawcy (wymagane jeżeli Wykonawca korzysta zgodnie z Rozdziałem XXII pkt. 1).

Oddając do dyspozycji Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich / Zobowiązując się do realizacji określonych czynności na rzecz Wykonawcy przy wykonywaniu zamówienia

nr sygn.

„ZZ/4100/1300013772/2023”

UWAGA:

Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:

1. pisemne zobowiązanie podmiotu,

2. dokumenty dotyczące:

a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu /zakresu czynności realizowanych przez inny podmiot na rzecz Wykonawcy,

b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,

c) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia

d) informacja czy inne podmioty, na zdolności których Wykonawca powołuje się w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia zrealizują usługi, których wskazane zdolności dotyczą.


Działając w imieniu i na rzecz:

_______________________________________________________________________

(nazwa Podmiotu)


Zobowiązuję się do oddania nw. Zasobów / realizacji nw. czynności na potrzeby wykonania zamówienia:1

_______________________________________________________________________

(określenie zasobu – wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolności finansowe lub ekonomiczne; określenie czynności – identyfikacja rodzaju czynności, sposobu jej realizacji, ilości UPS, których dotyczy czynność)

do dyspozycji / na rzecz:

_______________________________________________________________________

(nazwa Wykonawcy)


w trakcie wykonania zamówienia pod nazwą:

_______________________________________________________________________

Oświadczam, iż:

a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby / zrealizuję ww. czynności, w następującym zakresie:

_________________________________________________________________

b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:

_________________________________________________________________

c) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_________________________________________________________________

d) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_________________________________________________________________

  1. zrealizuję usługi, których wskazane zdolności dotyczą

______________________________________________________________



__________________ dnia __ __ _____ roku


___________________________________________

(podpis Podmiotu trzeciego/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu trzeciego










Załącznik nr 12 do Formularza Oferty



OŚWIADCZENIE O POSIADANYM RACHUNKU BANKOWYM

Oświadczam(y), że

składając ofertę w postępowaniu:

nr sygn.

„ZZ/4100/1300013772/2023”



posiadam(y) rachunek bankowy jaki wskazany zostanie na wystawionych fakturach VAT oraz formularzu oferty

w Banku ………………………………… o nr:………………………………………………………………………………….……….



Wskazany przez Wykonawcę rachunek bankowy musi być zgłoszony do właściwego urzędu skarbowego oraz zarejestrowany zgodnie z art. 96b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.) w związku z art. 49 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) oraz art. 119zg pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz. 926 z późn. zm.).








___________________________________

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)







Załącznik nr 13 do Formularza Oferty



Wzór oświadczenia wymaganego od Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO


Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia Oferty / udziału w niniejszym postępowaniu.*





___________________________________

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)












1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).


* W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).




Załącznik nr 14 do Formularza Ofertowego





oświadczenie o odbyciu wizji lokalnej

- w przypadku gdy jest wymagana w Opisie Przedmiotu Zamówienia - OPZ




Oświadczam(y), że


  1. Dokonaliśmy wizji lokalnej w dniu ………………………….,

  2. Oświadczamy o znajomości topografii elektrowni.

  3. Zapoznaliśmy się z warunkami postępowania nr sygn. „…………………………………………..” o udzielenie zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.





(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)

Imię i nazwisko/nazwa firmy




Data: …………………………………….



































Załącznik nr 15 do Formularza Oferty


Pełnomocnictwo do podpisania oferty, o ile umocowanie do dokonania przedmiotowej czynności nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty, złożone w formie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem.



Załącznik nr 17 do formularza oferty


Z – 6 Kwestionariusz bezpieczeństwa i higieny pracy dla Wykonawców


…………………………………..……. ………………….……….…

Nazwa firmy – Wykonawcy miejscowość i data



Liczba osób zatrudnionych ogółem: ……………….; w tym: osób na umowę o pracę:…….….; umowy cywilno – prawne: ….…....; osób samozatrudniających się: ……… .



Kwestionariusz obowiązana jest wypełnić każda Firma, która otrzymała zaproszenie do udziału w procesie zakupu prac i/lub usług. Na podstawie danych kwestionariusza zostanie przeprowadzona ocena stanu bezpieczeństwa i higieny pracy w firmie, która będzie miała wpływ na wybór firmy do realizacji prac i/lub usług.



Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.

Lp.

PYTANIE

ODPOWIEDŹ

UWAGI



TAK

NIE


1.

Czy firma ma wdrożony system zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy?



(jeśli tak, proszę załączyć kopię certyfikatu)

2.

Czy firma ma opracowane i wdrożone zasady szkoleń z zakresu bezpieczeństwem i higieną pracy?



(podać czasookresy szkoleń dla grup pracowników)

3.

Czy firma ma opracowane i wdrożone zasady rejestrowania
i analizowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych?




4.

Czy firma ma opracowane i wdrożone zasady postępowania w razie zaistnienia wypadku lub nagłego zachorowania przy pracy?




5.

Czy firma ma opracowane instrukcje lub inne dokumenty określające zasady bezpiecznego wykonywania planowanych prac i/lub usług?



((jeśli tak, proszę na odwrocie załączyć wykaz dokumentów)

6.

Czy firma ma opracowane i wdrożone zasady kontroli wewnętrznej stanu bezpieczeństwa i higieny pracy w tym kontroli podwykonawców?



(jeśli tak, proszę wymienić kto taką kontrolę wykonuje i jaki dokument to reguluje)

7.

Czy firma ma opracowane i wdrożone zasady doboru i oceny podwykonawców pod względem spełnienia wymagań bezpieczeństwa i higieny pracy?



(jeśli tak, proszę wymienić kto taką ocenę wykonuje i jaki dokument to reguluje)

8.

Czy firma przeprowadziła ocenę ryzyka zawodowego związanego z realizowanym zakresem prac?



(podać metodę, załączyć informację o ryzyku)

9.

Czy w firmie?


  1. utworzono służbę bhp?




  1. powierzono wykonywanie zdań służby bhp specjalistom z poza zakładu?



(osoby prawne; osoby fizyczne

  1. powierzono wykonywanie zdań służby bhp pracownikom zatrudnionym przy innej pracy?




  1. pracodawca sam wykonuje zadania służby bhp?




10.

Czy w firmie opracowano i wdrożono zasady przydziału odzieży i obuwia roboczego oraz środków ochrony indywidualnej dla pracowników?




11.

Czy w firmie opracowano i wdrożono zasady oceny i kontroli użytkowanych przez pracowników środków ochrony indywidualnej i sprzętu ochronnego?




12.

Czy w firmie opracowano i wdrożono zasady ewidencji, wydawania i badania narzędzi zmechanizowanych

(z napędem elektrycznym lub pneumatycznym)?




13.

Czy do realizacji umowy firma będzie zatrudniała podwykonawców?*



(jeżeli tak, podać nazwę firmy, zakres prac)

14.

Czy do realizacji umowy firma będzie obcokrajowców?



jeśli tak, proszę podać nazwę kraju oraz załączyć wykaz dokumentów zezwalających na pracę)

15.

Planowana liczba osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji planowanych do wykonywania prac i/lub usług?


  1. zatrudnienie własne



  1. podwykonawcy



  1. obcokrajowcy



16.

Planowany sposób zabezpieczenia pomieszczeń higieniczno – sanitarnych, (szatnie, umywalnie, ustępy, jadalnie, pomieszczenia do odpoczynku) dla osób skierowanych przez firmę – Wykonawcę do realizacji planowanych do wykonywania prac i/lub usług?

17.

Czy firma oszacowała wszelkie koszty związane ze spełnieniem wymagań w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas realizacji prac będących przedmiotem umowy?




18.

Czy koszty, o których mowa w pkt. 17. znajdują odzwierciedlenie w składanej cenie ofertowej?




*W przypadku odpowiedzi TAK Wykonawca zobowiązany jest uzyskać i dołączyć kwestionariusze od podwykonawców

Dane dotyczące wypadków przy pracy ( za okres 3 lat poprzedzających złożenie oferty oraz za okres do dnia złożenia oferty w danym roku)*

20..

20..

20..

20..***

Liczba wypadków przy pracy pracowników*





Liczba dni absencji wskutek wypadku *





Wskaźnik częstości wypadków (FR)*





Wskaźnik ciężkości wypadków (SR)*





Liczba wypadków przy pracy osób zatrudnionych na innej podstawie niż umowa o pracę*





Liczba wypadków przy pracy podwykonawców*





Liczba wypadków śmiertelnych (w firmie) u (podwykonawców)*










* Dotyczy Z-6 Kwestionariusz bezpieczeństwa i higieny pracy dla Wykonawców

*** Za okres do dnia złożenia kwestionariusza



Wyrażam zgodę na przeprowadzenie audytu sprawdzającego przez upoważnionych pracowników Elektrowni w celu potwierdzenia danych, o których mowa w kwestionariuszu.*


Za zgodność danych zawartych w Karcie/Kwestionariuszu


……………………………….……………………………………………………………

Data, podpis Pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej




FR : Liczba wypadków przy pracy(w tym śmiertelnych) x 1 000 000 / ogólną liczbę przepracowanych godzin ryzyka;

SR : Liczba dni absencji chorobowej spowodowanej wypadkami x 1000 /ogólną liczbą przepracowanych godzin ryzyka;

Liczba godzin ryzyka: Liczba godzin, w tym godzin nadliczbowych przepracowanych przez pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę na czas określony i nieokreślony;




Załącznik nr 18 do formularza oferty


Informacja z Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych


OŚWIADCZENIE




  1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/DOSTAWCY:

Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 12 w zw. z ust. 93 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835)

(Pouczenie:

Osoba lub podmiot podlegający wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ww. ustawy, które w okresie tego wykluczenia ubiegają się o udzielenie zamówienia publicznego lub dopuszczenie do udziału w konkursie lub biorą udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub w konkursie, podlegają karze pieniężnej.

Karę pieniężną nakłada Prezes Urzędu Zamówień Publicznych, w drodze decyzji, w wysokości do 20 000 000 zł).



  1. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.


……………………., dnia ………....… -  2023 r.   

















Załącznik nr 19 do Formularza Oferty





Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na dokonywanie przez Zamawiającego płatności w systemie podzielonej płatności tzw. split payment oraz że płatności za faktury będą realizowane wyłącznie na numery rachunków rozliczeniowych, o których mowa w art. 49 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe, lub imiennych rachunków w spółdzielczej kasie oszczędnościowo--kredytowej, której podmiot jest członkiem, otwartych w związku z prowadzoną przez członka działalnością gospodarczą – wskazanych w zgłoszeniu identyfikacyjnym lub zgłoszeniu aktualizacyjnym i potwierdzonych przy wykorzystaniu STIR w rozumieniu art. 119zg pkt 6 Ordynacji podatkowej.




___________________________________

(podpis Wykonawcy/pełnomocnika Wykonawcy)










































Załącznik nr 20 do Formularza Ofertowego







Dowód wniesienia wadium bądź dokument wadium


1 Należy wskazać odpowiednio zasoby tj. imię i nazwisko osób zdolnych do wykonania zamówienia, wartość środków finansowych, nazwę inwestycji/zadania itp.

2 Z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych wyklucza się:

1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3;

2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3;

3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3.

3 Przepisy ust. 1-8 stosuje się do postępowania zmierzającego do udzielenia zamówienia publicznego oraz konkursów o wartości mniejszej niż kwoty określone w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych lub z wyłączeniem stosowania tej ustawy.

Strona 27 z 27


Document Metadata

Filed: February 6th, 2023