NR POWR.05.02.00-00-0035/18/………..
NR POWR.05.02.00-00-0035/18/………..
zawarta dnia roku w Gdyni
dalej Umowa
pomiędzy:
Asseco Data Systems S.A. z siedzibą w Gdańsku, przy ulicy Xxxx x Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000421310, której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy, NIP: 5170359458, REGON: 180853177, kapitał zakładowy: 120 002 940,00 zł (wpłacony w całości), reprezentowaną przez:
Xxxxxxxxxx Xxxx – Dyrektora Działu Realizacji Projektów
dalej Projektodawca, a
Panią/Panem ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
zamieszkałą/zamieszkałym w ……………..…………………………………………………………….……………………………………………...….
przy ul. ………………………………………………………………….……………………..……….………..….…... kod: ……………..…………………..
posiadającą/posiadającym nr PESEL: ………..…………………………………………………………………………………….………………..….
dalej Uczestnik/Uczestniczka Projektu,
dalej łącznie Strony.
§ 1 Definicje
Jeżeli kontekst nie wskazuje inaczej w Umowie zwrotom pisanym wielką literą przypisuje się znaczenie nadane Umową,
niezależnie od tego czy zostały użyte w liczbie pojedynczej, czy mnogiej oraz w odpowiednich przypadkach:
1. Projekt – Projekt o nr POWR.05.02.00-00-0035/18 pn. „ADS Academy - rozwój kompetencji pracowników systemu ochrony zdrowia (II edycja)” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany przez Projektodawcę pod nadzorem Instytucji Pośredniczącej,
2. Instytucja Pośrednicząca – Ministerstwo Zdrowia z siedzibą w Warszawie, przy ul. Miodowej 15, 00- 952 Warszawa,
3. Projektodawca – spółka pod firmą Asseco Data Systems S.A., w Gdańsku, przy ulicy Xxxx x Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, KRS nr 0000421310,
4. Osoba pracująca – osoba świadcząca aktywność zawodową między innymi na podstawie wybranych przepisów:
a. ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 1040, z późn. zm.);
b. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jedn. Xx. X. x 000 r. poz. 1145, z późn. zm.);
5. Kandydat/-ka – osoba aplikująca do udziału w Projekcie,
6. Uczestnik/-czka Projektu – osoba zakwalifikowana przez Projektodawcę do udziału w Projekcie, spełniająca
wymagania zawarte w Umowie lub Regulaminie,
7. Szkolenie – szkolenie, w formie tradycyjnej (stacjonarnej) na salach szkoleniowych lub w formie wirtualnej, (tj. szkolenie zdalne realizowane z wykorzystaniem narzędzi do telekonferencji) realizowane w ramach Projektu, prowadzone przez doświadczonych trenerów z wykorzystaniem dedykowanych materiałów szkoleniowych,
8. Egzamin – egzamin organizowany po zakończeniu każdego ze Szkoleń, którego zaliczenie przez Uczestnika/czkę
skutkuje zdobyciem certyfikatu potwierdzającego nabycie odpowiedniego poziomu kompetencji,
9. Portal Projektu – portal informacyjno-rekrutacyjny Projektu, na którym Uczestnik/-czka Projektu zakłada konto, dostępny pod adresem: xxxx://xxxxxxxxxxxxxxx0.xxxxxxxxx.xx,
10. Regulamin – regulamin dostępny na Portalu Projektu oraz w biurze Projektu określający między innymi zasady
rekrutacji Uczestników/-czek do udziału w Projekcie.
11. Siła Wyższa – zdarzenie zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i zapobieżenia przez Strony nawet przy zachowaniu najwyższej staranności, np. wojna, klęska żywiołowa, epidemia, pandemia, stan zagrożenia epidemicznego.
§ 2 Przedmiot Umowy
1. W ramach przedmiotu Umowy Projektodawca zobowiązuje się zorganizować i przeprowadzić nieodpłatne Szkolenia według zasad określonych w Umowie lub Regulaminie, a Uczestnik/-czka Projektu zobowiązuje się wziąć udział w Szkoleniu.
§ 3 Oświadczenia Uczestnika Projektu
1. Uczestnik/-czka Projektu oświadcza, że zapoznał się i akceptuje postanowienia Regulaminu.
2. Uczestnik/-czka Projektu oświadcza, że spełnia kryteria kwalifikowalności, uprawniające do udziału w realizowanym
Projekcie:
a. jest Osobą pracującą,
b. należy do minimum jednej z poniższych grup, tj. do:
i. pracowników podmiotów leczniczych, obejmujących min. jedną z poniższych kategorii:
1. osoby pracujące w pionach administracyjnych podmiotów leczniczych
(np. rejestratorki/rejestratorzy, księgowe, specjaliści ds. zamówień publicznych),
2. osoby pracujące w działach zarządzających podmiotami leczniczymi (np. dyrektorzy, managerowie ochrony zdrowia),
3. kadra medyczna posiadająca w zakresie swoich obowiązków funkcje administracyjne (np.: ordynatorzy, pielęgniarki oddziałowe)
ii. pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia
iii. osób pracujących w organach założycielskich podmiotów leczniczych* tj. jednostkach samorządu terytorialnego, uczelniach medycznych (pracownicy administracyjni), ministerstwach, urzędach wojewódzkich, centralnych urzędach administracji rządowej (*wyłącznie Osoby pracujące w komórkach organizacyjnych odpowiedzialnych za nadzór nad utworzonymi przez ten organ podmiotami leczniczymi);
x. xxx uczestniczył/a w szkoleniach w tych samych tematach w innych projektach w ramach Działania 5.2 PO WER.
3. Jeżeli w trakcie realizacji Projektu lub po jego zakończeniu wyjdzie na jaw, że Uczestnik/czka Projektu nie spełniał/a warunków udziału w Projekcie (kryteriów kwalifikowalności, o których mowa powyżej) lub podał/a nieprawdziwe dane w oświadczeniach i dokumentach rekrutacyjnych albo gdy wyjdzie na jaw, że nie spełniał/a warunków uprawniających go/ją do udziału w realizowanym Projekcie, Uczestnik/-czka Projektu będzie zobowiązany do zwrotu w odpowiednim zakresie na rzecz Projektodawcy poniesionych kosztów związanych ze swoim udziałem w Projekcie.
4. W razie braku poinformowania Projektodawcy o zmianie danych stanowiących warunki dopuszczalności udziału w Projekcie (kryteriów kwalifikowalności o których mowa powyżej) lub podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym, Uczestnik/-czka Projektu zobowiązany/-a jest do naprawienia szkody jaką Projektodawca poniósł w skutek realizacji Umowy na rzecz Uczestnika/-czki Projektu niespełniającego kryteriów udziału.
§ 4 Zakres i warunki realizacji Szkoleń
1. Tematy, forma oraz czas trwania Szkoleń w poszczególnych obszarach wskazano w załączniku nr 4. Szczegółowe
zakresy Szkoleń dostępne są na Portalu Projektu.
2. W ramach Projektu Uczestnik/-czka Projektu może wziąć udział w Szkoleniach zgodnie z zapisami Regulaminu.
3. Szkolenia będą realizowane w miejscach i terminach wskazanych w harmonogramie Szkoleń publikowanym na
Portalu Projektu.
4. Uczestnik/-czka Projektu każdorazowo dokona zgłoszenia swojego uczestnictwa na wybrane przez siebie Szkolenia w terminach wybranych z harmonogramu, o którym mowa w ust. 3, telefonicznie lub przesyłając Projektodawcy swoje zgłoszenie na adres e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx
5. W przypadku zebrania wymaganej liczby Uczestników/-czek Projektu, Projektodawca najpóźniej na 7 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia Szkolenia, potwierdzi przyjęcie zgłoszenia Uczestnika/-czki Projektu do udziału w Szkoleniu wraz z terminem jego realizacji na podany przez Uczestnika/-czkę Projektu adres mailowy.
6. Uczestnik/-czka Projektu ma prawo wycofać swoje uczestnictwo w danym Szkoleniu w ciągu 24h od momentu otrzymania potwierdzenia realizacji Szkolenia, o którym mowa w ust. 5. Oświadczenie o wycofaniu należy przesłać Projektodawcy mailem na adres e-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx. Brak przesłania rezygnacji w wymaganym terminie, oznacza potwierdzenie obecności na szkoleniu. Niepojawienie się Uczestnika/-czki Projektu na Szkoleniu w potwierdzonym terminie, uprawnia Projektodawcę do obciążenia Uczestnika/-czki Projektu kosztami uczestnictwa.
7. W celu sprawnej komunikacji w sprawach dotyczących udziału w Szkoleniach, Uczestnik/-czka Projektu oświadcza, iż adres mailowy podany w formularzu zgłoszeniowym jest poprawny, aktualny i regularnie (min. raz na 24 godz.) sprawdzany.
8. W przypadku niezebrania liczby Uczestników/-czek Projektu, wymaganej do uruchomienia szkolenia Projektodawca
zastrzega prawo do ustalenia nowych terminów realizacji Szkolenia, o czym poinformuje Uczestnika/-czkę Projektu.
9. Jeżeli Uczestnik/-czka Projektu w ciągu trwania Projektu nie dokona zgłoszenia na żaden z proponowanych
terminów Szkolenia zgodnie z ust. 4 Umowa traci moc, a Uczestnik/-czka Projektu traci ten status.
10. W przypadku zaistnienia przyczyn niezależnych od Projektodawcy, skutkujących niemożliwością realizacji Szkolenia (m. in. choroba instruktora, awaria sprzętu, etc.) Projektodawca zastrzega prawo zmiany uprzednio potwierdzonego terminu realizacji Szkolenia, o czym poinformuje Uczestnika/- czkę Projektu. Informacje o ewentualnych zmianach będą przekazywane telefonicznie lub przesyłane pocztą elektroniczną do Uczestnika/- czki Projektu. Uczestnik/czka Projektu ma prawo odrzucić nowy termin Szkolenia, bez konsekwencji o których mowa w ust.6.
§ 5 Zobowiązania Projektodawcy
1. Beneficjent podczas Szkolenia zapewni Uczestnikowi/-czce:
a. doświadczonych wykładowców,
b. odpowiednio wyposażone sale szkoleniowe [dla szkoleń w formie tradycyjnej] lub platformę
do szkoleń wirtualnych [dla szkoleń w formie wirtualnej],
c. materiały szkoleniowe [dla szkoleń w formie tradycyjnej w papierowej, do szkoleń wirtualnych w formie elektronicznej],
d. dla Szkoleń w formie tradycyjnej:
• trwających ponad 4 godziny/dzień: serwis kawowy
• trwających ponad 6 godzin/dzień dodatkowo wyżywienie w formie lunchu.
2. Projektodawca, po zakończeniu danego Szkolenia zorganizuje Egzamin.
3. Uzyskanie pozytywnego wyniku Egzaminu będzie skutkowało wydaniem Uczestnikowi/-czce certyfikatu przez
Projektodawcę [w formie papierowej lub elektronicznej, w zależności od formy szkolenia].
§ 6 Zobowiązania Uczestnika/-czki Projektu
1. Uczestnik/-czka zobowiązany jest do uczestnictwa w Szkoleniu w wymiarze co najmniej 80% czasu trwania.
2. Uczestnik/-czka zobowiązana jest w przypadku Szkolenia:
• w formie tradycyjnej (stacjonarnej) do każdorazowego podpisywania listy obecności wraz ze oświadczeniami potwierdzenia odbioru materiałów szkoleniowych, cateringu, certyfikatu
• w formie wirtualnej do złożenia oświadczeń odbioru materiałów szkoleniowych [oświadczenia będą udostępne Uczestnikowi/-cze w wersji elektronicznej]
a także przystąpienia do Egzaminu, który zostanie zorganizowany ostatniego dnia Szkolenia.
3. Uczestnik/-czka zobowiązany jest do uczestnictwa w procesie ewaluacji i walidacji realizowanych Szkoleń. W ramach procesu ewaluacji i walidacji Uczestnik/-czka są zobowiązani:
a. do wypełnienia ankiety oceniającej poszczególne elementy Szkolenia oraz badającej stopień zadowolenia ze Szkolenia, która zostanie udostępniona Uczestnikowi/-czce ostatniego dnia każdego Szkolenia,
b. do wypełnienia testów pisemnych lub elektronicznych bądź uczestnictwa w testach wykonania przed i po Szkoleniach, które zostaną udostępnione na Portalu projektu nie później niż na 3 dni przed datą rozpoczęcia Szkolenia (test przed) lub do 3 dni po zakończeniu Szkolenia (testy po),
4. Uczestnicy/-czki Projektu zobowiązani są do uczestnictwa w ewentualnych badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Instytucję Pośredniczącą lub inne upoważnione podmioty.
5. Uczestnik/-czka w terminie do 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekaże swoje dane dotyczące statusu na rynku pracy oraz informację na temat udziału w kształceniu lub w szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji oraz w ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie Uczestnik/-czka udostępni swoje dane dotyczące statusu na rynku pracy.
6. W przypadku niewywiązania się przez Uczestnika/-czkę Projektu z obowiązków wskazanych w niniejszej Umowie, w szczególności, tych określonych w ust. 1 - 5 lub wyjścia na jaw, że Uczestnik/-czka Projektu podał/a nieprawdziwe dane/informacje w oświadczeniach i dokumentach rekrutacyjnych skutkujące uznaniem udziału Uczestnika/-czki Projektu przez jakikolwiek organ kontrolny za koszt niekwalifikowalny, w szczególności gdy okaże się, że Uczestnik/- czka Projektu nie spełniał kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w realizowanym Projekcie Projektodawca ma prawo do pozbawienia Uczestnika/-czki Projektu statusu Uczestnika/-czki Projektu.
7. W przypadku pozbawienia statusu Uczestnika/czki Projektu zgodnie z ust. 6, może być on/ona zobowiązany/-a do zwrotu poniesionych kosztów uczestnictwa w Szkoleniu, które w zależności od obszaru wynoszą: obszar HTA: 637,69 zł, obszar badań klinicznych: 3123,40zł, obszar finansowy 3123,40zł, Prince2Foundation: 2477,53zł, zarządzanie personelem i komunikacja: 3123,40zł, obszar analityczny: 630,26zł. Uczestnik/-czka Projektu będzie
zobowiązany/a do uregulowania należności, w terminie 7 dni od daty wezwania. Ostateczna decyzja dotycząca zwrotu poniesionych kosztów będzie podejmowana indywidualnie na podstawie zaistniałych przesłanek.
§ 7 Informacje dodatkowe [Szkolenia w formie wirtualnej]
1. W związku z wiążącymi Projektodawcę wymaganiami i wytycznymi Instytucji Pośredniczącej, Projektodawca informuje, że Szkolenia w formie wirtualnej będą w całości albo w części rejestrowane/nagrywane. Projektodawca informuje, że mogą wykonywane w trakcie Szkolenia zrzuty ekranu monitora (tzw.printscreeny), a nagrania bądź wykonane printscreeny będą utrwalane, przechowywane i udostępniane organowi kontrolującemu, rozliczającemu, monitorującemu bądź audytującemu Projekt w celu udokumentowania prawidłowości dokonanych wydatków w związku ze wsparciem udzielonym ze środków UE w ramach realizowanego Projektu, w którym Uczestnik/-czka bierze udział – na żądanie tego organu i tylko na potrzeby kontrolingu, rozliczenia, monitorowania i audytu Projektu. Beneficjent informuje, że na nagraniu albo wykonanym printscreenie ze Szkolenia może zostać utrwalony głos, wizerunek uczestnika Szkolenia, a Uczestnik/-czka przystępując do Szkolenia ten fakt przyjmuje do wiadomości i akceptuje.
2. Przystępując do udziału w Szkoleniu prowadzonym w formie wirtualnej Uczestnik/-czka przyjmuje do wiadomości, iż nagrywanie bądź wykonanie printscreenów w trakcie Szkolenia może spowodować przetwarzanie danych osobowych Uczestnika/-czki, takich jak: głos i wizerunek.
3. Administratorem danych osobowych zbieranych i przetwarzanych podczas wirtualnego Szkolenia jest Beneficjent. Z
administratorem można się skontaktować :
• listownie (pocztą tradycyjną), pisząc na adres wskazany powyżej,
• za pomocą poczty elektronicznej pod adresem e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxx.xx,
• telefonicznie pod numerem telefonu: x00 00 00 00 000.
3.1 Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym Uczestnik/-czka może się skontaktować:
• listownie (pocztą tradycyjną), pisząc na adres: Asseco Data Systems S.A., Biuro w Łodzi,
xx. Xxxxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxx,
• za pomocą poczty elektronicznej pod adresem e-mail: XXX@xxxxxxxx.xx,
• telefonicznie pod numerem telefonu: x00 00 000 00 00.
3.2 Dane przetwarzane w związku z udziałem w Szkoleniu prowadzonym w formie wirtualnej, przetwarzanie będą w celu udokumentowania prawidłowości dokonanych wydatków, w związku ze wsparciem udzielonym ze środków UE w ramach realizowanego projektu w którym Uczestnik/-czka bierze udział. Podstawą prawną przetwarzania jest w tym przypadku uzasadniony interes prawny administratora, jakim jest prawidłowe udokumentowanie wsparcia udzielonego ze środków UE, zgodnie z wytycznymi instytucji realizujących wsparcie (art. 6 ust. 1 lit. f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1, dalej: RODO).
3.3 Dane przechowywane będą przez okres, w jakim konieczne jest przechowywanie dokumentacji związanej z
Projektem, zgodnie z zawartą w tym zakresie umową o dofinansowanie Projektu.
3.4 Odbiorcą danych mogą być dostawcy usług IT wspomagający techniczne aspekty realizacji Szkolenia w formie wirtualnej oraz podmioty dokonujące kontroli, rozliczenia, monitoringu i audytu prawidłowości wykorzystania udzielonego wsparcia ze środków UE.
3.5 W związku z przetwarzaniem danych osobowych Uczestnik/-czka posiada :
• prawo dostępu i sprostowania Państwa danych osobowych,
• prawo żądania usunięcia Państwa danych osobowych, na podstawie warunków określonych w art. 17 RODO,
• prawo żądania ograniczenia przetwarzania Państwa danych osobowych, na podstawie warunków określonych w art. 18 RODO,
Z uwagi na fakt, iż dane Uczestnika/-czki przetwarzane będą na podstawie prawnie uzasadnionego interesu (w zakresie celów wskazanych powyżej, dla których podstawą przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. f Rozporządzenia), Uczestnik/-czka ma prawo zgłoszenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych ze względu na szczególną sytuację Uczestnika/-czki.
Wszystkie powyższe prawa można zrealizować składając wniosek na stronie xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx lub pisząc na adres e-mail Inspektora Ochrony Danych: XXX@xxxxxxxx.xx
3.6 Uczestnik/-czka ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres: Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx), gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych Uczestnika/-czki narusza przepisy Rozporządzenia.
3.7 Dane osobowe Uczestnika/-czki są przechowywane na serwerach zlokalizowanych w Unii Europejskiej, ale w związku z korzystaniem przez Asseco Data Systems S.A. z rozwiązań chmurowych dostarczanych przez firmę Microsoft mogą być przekazane - na podstawie standardowych klauzul ochrony danych - do państwa trzeciego. Stosowane przez Microsoft standardowe klauzule umowne zgodne z wzorcami zatwierdzonymi przez Komisję Europejską, dostępne są pod adresem: xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx/xx-xx/xxxxxxxxx/xxxxxxx- licensing/products.aspx w części Online Services Terms (OST).
3.8 W związku z przyjętą formą Szkolenia w formie wirtualnej i koniecznością jego prawidłowego udokumentowania brak podania danych Uczestnika/-czki uniemożliwi udział w Szkoleniu przeprowadzonym w formie wirtualnej.
3.9 Dane osobowe Uczestnika/-czki przetwarzane w związku z udziałem w Szkoleniu w formie wirtualnej nie będą
wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji.
§ 8 Postanowienia końcowe
1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową zastosowanie mają zasady przepisów Kodeksu Cywilnego.
2. Spory związane z realizacją z Umowy strony będą się starały rozwiązać polubownie, a w przypadku braku porozumienia spór rozstrzygać będzie właściwy sąd powszechny.
3. Zmiany Umowy mogą być dokonywane wyłącznie w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
4. Załączniki wymienione w treści Umowy są jej integralną częścią.
5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
………………………………………………………………………………… | …………………………………………………………………………………. |
Podpis Uczestnika/-czki Projektu | Podpis Projektodawcy |
Załączniki:
• Załącznik nr 1 – Dane osobowe Uczestnika/-czki Projektu
• Załącznik nr 2 – Oświadczenie Uczestnika/-czki Projektu
• Załącznik nr 3 – Zaświadczenie o zatrudnieniu lub współpracy
• Załącznik nr 4 – Wykaz szkoleń objętych Umową
Załącznik nr 1 - Dane osobowe Uczestnika/-czki Projektu
Projekt o nr POWR.05.02.00-00-0035/18 pn. „ADS Academy - rozwój kompetencji pracowników systemu ochrony zdrowia
(II edycja)”
Dane uczestnika | Imię | ||
Nazwisko | |||
PESEL | |||
Kraj | Polska | ||
Płeć* | ☐ Kobieta | ☐ Mężczyzna | |
Data urodzenia (rrrr-mm-dd) | …………… | ||
Wiek w chwili przystąpienia do projektu | …………… lat | ||
Wykształcenie* | ☐ | ISCED 0 Niższe niż podstawowe (brak formalnego wykształcenia) | |
☐ | ISCED 1 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) | ||
☐ | ISCED 2 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) | ||
☐ | ISCED 3 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjalnej, zasadniczej zawodowej, technikum lub liceum – wykształcenie maksymalnie średnie) | ||
☐ | ISCED 4 Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) | ||
☐ | ISCED 5-8 Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) | ||
Dane kontaktowe uczestnika | Województwo | ||
Powiat | |||
Gmina | |||
Obszar* | ☐ Miasto | ☐ Wieś | |
Miejscowość | |||
Ulica | |||
Nr budynku | |||
Nr lokalu | |||
Kod pocztowy | |||
Telefon kontaktowy | |||
Adres e-mail | |||
Szczegóły i rodzaj wsparcia | Rodzaj wykonywanej pracy* | ☐ Pracownik pionów administracyjnych podmiotów leczniczych | |
☐ Pracownik podmiotów leczniczych na stanowiskach ds. finansowych | |||
☐ Kadra zarządzająca podmiotami leczniczymi | |||
☐ Kadra medyczna podmiotów leczniczych, posiadającą w zakresie swoich obowiązków funkcje administracyjne | ||||
☐ Pracownik NFZ | ||||
☐ Pracownik organów założycielskich podmiotów leczniczych | ||||
☐ Inne (jakie?) …………….…………….…………….…………….……………. | ||||
Wykonywany zawód (stanowisko) | ||||
Pracownik POZ** | ☐ TAK | ☐ NIE | ||
Zatrudniony (nazwa i adres zakładu pracy) | ||||
Status uczestnika Projektu w chwili przystąpienia do Projektu | Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia* | ☐ TAK | ☐ NIE | ☐ ODMOWA PODANIA INFORMACJI |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań | ☐ TAK | ☐ NIE | ||
Osoba z niepełnosprawnościami*** [w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „Tak” dołącza się kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności] | ☐ TAK | ☐ NIE | ☐ ODMOWA PODANIA INFORMACJI | |
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej)* [x.xx. osoby z obszarów wiejskich tj. osoby przebywające na obszarach słabo zaludnionych zgodnie ze stopniem urbanizacji DEGURBA 3.. Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50% populacji zamieszkuje tereny wiejskie] | ☐ TAK | ☐NIE | ☐ODMOWA PODANIA INFORMACJI | |
Dodatkowe potrzeby w związku z uczestnictwem w projekcie | ||||
* zaznacz właściwą odpowiedź,
**POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna,
***abyśmy mogli dostosować szkolenie do potrzeb osób niepełnosprawnych wymagane jest zaznaczenie i uzupełnienie odpowiednich pól
……….…………………………………………
data i podpis
Załącznik 2 – Oświadczenie Uczestnika/-czki Projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „ADS Academy - rozwój kompetencji pracowników systemu ochrony zdrowia (II edycja)” przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy xx. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx.
2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.);
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1, z późn. zm.).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane w zbiorach: „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój”, „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizacje programów operacyjnych”.
4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „ADS Academy - rozwój kompetencji pracowników systemu ochrony zdrowia (II edycja)”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno- promocyjnych w ramach PO WER.
5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Ministerstwu Zdrowia (ul. Xxxxxxx 00, 00- 952 Warszawa), beneficjentowi realizującemu projekt - Asseco Data Systems S.A., z siedzibą w Gdyni, przy ul. Podolskiej 21, 81-321, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone podmiotom świadczącym na rzez Instytucji Zarządzającej usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych.
6. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z obowiązującym prawem.
7. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
8. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
9. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
10. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
11. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
12. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
13. Mogę skontaktować się u beneficjenta z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania danych osobowych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej XXX@xxxxxxxx.xx lub z powołanym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej xxx@xxxx.xxx.xx.
14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 17, 18 i 19 RODO.
15. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Miejscowość i data | Czytelny podpis Uczestnika/-czki |
Załącznik 3 – Zaświadczenie o zatrudnieniu lub współpracy
Miejscowość i data
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU LUB WSPÓŁPRACY
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani
(imię i nazwisko)
posiadającym/-ą nr PESEL
(numer PESEL)
jest pracownikiem/-czką lub osobą współpracującą:
(pełna nazwa i adres zakładu pracy)
tj. spełnia jedną z poniższych definicji*:
☐ Pracownik w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.)
☐ Osoba świadcząca aktywność zawodową na podstawie przepisów ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.);
*Zaznaczyć właściwe
Dodatkowo oświadczam, że za pracownika są odprowadzane obowiązkowe zobowiązania publiczno-prawne w związku
ze świadczeniem przez niego usług.
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia realizatorowi projektu POWR.05.02.00-00-0035/18 pn. „ADS Academy - rozwój kompetencji pracowników systemu ochrony zdrowia (II edycja)” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego pod nadzorem Ministerstwa Zdrowia jako wymóg uczestnictwa w szkoleniach.
Placówka świadczy usługi Podstawowej Opieki Zdrowotnej | ☐ Tak | ☐ Nie |
Dane kontaktowe do bezpośredniego przełożonego pracownika bądź wyznaczonej przez pracodawcę osoby, która weźmie udział w badaniu ankietowym dot. szkoleń, w których będzie uczestniczył pracownik. Badanie będzie miało na celu zbadanie wpływu nabytych przez uczestnika umiejętności i kompetencji na funkcjonowanie podmiotu.
Imię i nazwisko: adres e-mail: tel.:
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy - pracodawcy wraz z pieczęcią zakładu pracy
Załącznik 4 – Wykaz szkoleń objętych Umową
Nazwa Szkolenia | Ilość godzin dydaktycznych |
Wprowadzenie do HB HTA | 16 |
Wykorzystanie HB HTA | 16 |
Podstawy monitorowania badań klinicznych | 16 |
Monitorowanie badań klinicznych dla zaawansowanych | 16 |
Badania kliniczne: zarządzanie projektem i ryzykiem | 16 |
Koordynator badań medycznych | 16 |
Zarządzanie finansami w służbie zdrowia | 16 |
Zarządzanie personelem z wykorzystaniem gry strategicznej | 16 |
Finansowanie, sprawozdawczość z wykorzystaniem map potrzeb zdrowotnych w służbie zdrowia | 16 |
Prince2 Foundation (z dodatkowym egzaminem zewnętrznym) | 24 |
Analiza danych przy użyciu oprogramowania MS Excel | 16 |
Komunikacja z trudnym pacjentem | 16 |