Umowa
Umowa
Nr ………………………..…
na realizację zadania: Wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
pomiędzy Stronami:
Skarbem Państwa – Ministrem Zdrowia,
zwanym dalej „Ministrem”, reprezentowanym przez:
Xxxxxxxxx Xxxxxx-Xxxxxx – Zastępcę Dyrektora Departamentu Oceny Inwestycji na podstawie pełnomocnictwa z dnia 8 lutego 2019 r., które nie wygasło i nie zostało odwołane, stanowiącego załącznik nr 10 do umowy,
a
………………………………………………….. zarejestrowanym w Krajowym Rejestrze Sądowym – rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod nr ………………………
prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla …………………………………………….., ………..
Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod adresem ,
NIP ……………., REGON ,
zwanym dalej „Realizatorem”, reprezentowanym przez:
………………………………………………..,
przy czym aktualny odpis z KRS stanowi załącznik nr 11 do umowy,
który oświadcza, że dane w tych rejestrach są aktualne.
Na podstawie:
1) art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.),
2) art. 115 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 114 ust. 1 pkt 1 i ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.),
3) programu polityki zdrowotnej pn. Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020, na realizację którego zabezpieczono środki finansowe w ustawie budżetowej w części 46 – Zdrowie, dziale 851 – Ochrona Zdrowia, rozdziale 85149 – Programy Polityki Zdrowotnej,
Strony zawierają umowę o następującej treści:
§ 1. Przedmiot umowy
1. Minister xxxxx, a Realizator zobowiązuje się do realizacji w 2019 r., zatwierdzonego przez Ministra zadania pn. Wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019 w ramach programu polityki zdrowotnej pn. Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020.
2. W ramach realizacji umowy Realizator dokona zakupu na własną rzecz wysokospecjalistycznego sprzętu określonego w załączniku nr 1 do niniejszej umowy, zwanego dalej „sprzętem”.
3. Do kosztów zakupu sprzętu nie wlicza się kosztów zorganizowania przetargu lub wyłonienia dostawcy sprzętu w innym trybie przewidzianym ogłoszeniem (jeżeli dotyczy), dostawy, zainstalowania sprzętu, serwisowania sprzętu i przeszkolenia personelu w zakresie obsługi sprzętu.
§ 2. Wysokość i warunki dofinansowania realizacji umowy
1. Na realizację przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 2, Minister przekaże
Realizatorowi środki publiczne w kwocie nieprzekraczającej zł (słownie:
………………………………………). W przypadku, gdy cena poszczególnego sprzętu wymienionego w załączniku nr 1 przewyższy wskazaną w tym załączniku kwotę przewidzianą na kupno poszczególnego sprzętu Realizator pokryje różnicę ze środków własnych. Szczegółowe zasady przyznawania środków publicznych na zakup sprzętu, określa załącznik nr 2.
2. Środki publiczne, o których mowa w ust. 1, Realizator przeznaczy wyłącznie na sfinansowanie zadań z tytułu realizacji umowy i niedopuszczalne jest przeznaczenie tych środków na inny cel.
3. Udział własny Realizatora w całkowitym koszcie realizacji zadania wynosi nie mniej
niż %.
4. Środki publiczne będą przekazywane Realizatorowi na jego rachunek bankowy:
…………………………………………………… – nazwa banku: ………………………….
Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Ministra.
5. O zmianach numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 4, na który mają być przekazywane środki publiczne z tytułu realizacji niniejszej umowy, Realizator jest zobowiązany niezwłocznie poinformować Ministra w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt
1 i 2, przy czym termin doręczenia informacji Ministrowi jest zgodny z brzmieniem § 9 ust.
2 pkt 4. Zmiana rachunku bankowego nie stanowi zmiany umowy i nie wymaga
sporządzenia odrębnego aneksu.
6. Realizator zobowiązuje się do zapłaty, w okresie obowiązywania umowy, tj. do dnia 31 grudnia 2019 r., za zakup sprzętu, o którym mowa w § 1 ust. 2, wykonawcy wyłonionemu w drodze postępowania prowadzonego przez Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia (ewentualnie wykonawcy wyłonionemu wyjątkowo w innym, zgodnym z warunkami ogłoszenia konkursowego, trybie)– co najmniej w wysokości środków stanowiących dofinansowanie Ministra w celu realizacji przedmiotu umowy.
§ 3. Rozliczenie z realizacji umowy
1. Realizator złoży:
1) skan potwierdzonych pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym przez Realizatora faktur z dokonanego zakupu sprzętu,
2) skany protokołów zdawczo-odbiorczych z dostawy i odbioru sprzętu,
3) rozliczenie stanowiące podstawę przekazania środków publicznych sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do umowy,
– w terminie do 30 listopada 2019 r., z zastrzeżeniem § 8 ust. 1.
Skany dokumentów, o których mowa w pkt 1 i 2 oraz rozliczenie, o którym mowa w pkt 3 zostaną opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PADES przez osobę upoważnioną do uwierzytelnienia tych dokumentów i złożone w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia tych dokumentów jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
2. Minister przekaże Realizatorowi środki publiczne z tytułu realizacji umowy w terminie 14 dni od dnia zatwierdzenia pod względem merytorycznym i finansowym przez Ministra dokumentu, o którym mowa w ust. 1 pkt 3.
3. Warunkiem przekazania środków publicznych, jest prawidłowe wykonanie zadań, potwierdzone złożeniem przez Realizatora prawidłowo sporządzonych i zgodnych ze stanem faktycznym dokumentów, o których mowa w ust. 1, z zastrzeżeniem uzyskania zatwierdzenia, o którym mowa w ust. 2.
4. Końcowe rozliczenie merytoryczno-finansowe z realizacji umowy, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do umowy, Realizator zobowiązuje się złożyć w formie elektronicznej Ministrowi w terminie do dnia 15 stycznia 2020 r. wraz z potwierdzeniem zapłaty za zakup sprzętu wykonawcy wyłonionemu zgodnie z § 2 ust. 6., w formie
określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia końcowego rozliczenia jest
zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
5. W przypadku niewykorzystania przekazanych środków w trakcie obowiązywania umowy, tj. do dnia 31 grudnia 2019 r., Realizator zwróci te środki na rachunek wskazany przez Ministra w terminie do dnia 15 stycznia 2020 r., a w przypadku rozwiązania lub wygaśnięcia umowy, o którym mowa w § 8 ust. 1, w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania.
6. W przypadku niedotrzymania terminów, o których mowa w ust. 5, Realizator zobowiązany jest do zwrotu niewykorzystanych środków wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, począwszy od dnia 16 stycznia 2020 r. do dnia wpływu na rachunek bankowy wskazany przez Xxxxxxxx.
7. Odsetki naliczane od środków publicznych, o których mowa w § 2 ust. 1, zdeponowanych na rachunkach bankowych, przekazanych Realizatorowi przez Ministra, Realizator zobowiązuje się przekazywać niezwłocznie na rachunek bankowy dochodów Ministra: NBP O/O Warszawa nr 02 1010 1010 0013 0022 3100 0000.
8. Środki, o których mowa w § 2 ust. 1, nie stanowią dotacji budżetowych w rozumieniu art. 115 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.) i powinny być wykazywane w ewidencji księgowej jako rozliczenia międzyokresowe przychodów, zgodnie z art. 41 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2019 r. poz. 351, z późn. zm.).
§ 4. Sprawozdawczość z realizacji umowy
1. Realizator złoży Ministrowi oświadczenie, że koszty zakupu sprzętu nie dotyczą czynności, o których mowa w § 1 ust. 3, i związanych z nimi kosztów, w przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 6, zgodnie z wzorem oświadczenia określonym w załączniku nr 9, w terminie do dnia 30 listopada 2019 r., w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia oświadczenia jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
2. Realizator złoży Ministrowi zapotrzebowanie na liczbę naklejek do oznaczenia sprzętu medycznego, o którym mowa w § 1 ust. 2, wraz z podaniem wymiaru naklejki zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 5 w terminie do dnia 15 stycznia 2020 r., w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia oświadczenia jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
3. Realizator zobowiązany jest do umieszczenia we własnym zakresie, przed wejściem na oddział w którym znajduje się zakupiony w ramach umowy sprzęt, w widocznym miejscu, tabliczki informacyjnej o zakupionym sprzęcie i źródle dofinansowania zakupu
zgodnie ze wzorem. Wzór tabliczki zostanie udostępniony Realizatorowi po zatwierdzeniu rozliczenia końcowego z zakupu sprzętu o którym mowa w § 3 ust.4.
4. Rozliczenie przyznanych środków sporządzone z uwzględnieniem art. 116 ust. 3 z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.), według wzoru stanowiącego załącznik nr 8 do umowy, Realizator przekaże Ministrowi wraz ze zwrotem środków wynikającym z niniejszego rozliczenia w terminie do dnia 30 kwietnia 2020 r., w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia oświadczenia jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
5. Realizator zobowiązuje się do złożenia oświadczenia, sporządzonego zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 6 do umowy, o rozpoczęciu używania i wpisaniu zakupionego sprzętu w ramach niniejszej umowy do ewidencji księgowej środków trwałych Realizatora, wraz z dowodem księgowym przyjęcia środka trwałego, zdjęciami potwierdzającymi
oznaczenie zakupionego sprzętu oraz umieszczenie tabliczki o której mowa w ust. 3 w terminie do dnia 30 kwietnia 2020 r., w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia oświadczenia wraz ze wskazanymi dokumentami uzupełniającymi jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
6. Realizator zobowiązany jest w czasie trwania umowy i przez okres 3 lat od jej wygaśnięcia albo rozwiązania, do dnia 31 stycznia każdego roku, do przekazywania Ministrowi informacji dotyczących używania zakupionego w ramach umowy sprzętu, a w szczególności liczby wykonywanych badań i procedur na rzecz osób ubezpieczonych oraz świadczeń wykonanych w ramach kontraktu z publicznym płatnikiem oraz świadczeń finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, sporządzonych zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 7 do umowy w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia informacji jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
§ 5. Pozostałe zobowiązania
1. Realizator zobowiązany jest wykonać wszelkie czynności będące przedmiotem niniejszej umowy z należytą starannością.
2. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania niniejszej umowy, Minister może zobowiązać Realizatora do usunięcia w wyznaczonym terminie stwierdzonych nieprawidłowości poprzez wezwanie do usunięcia nieprawidłowości w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia wezwania jest zgodny z brzmieniem
§ 9 ust. 2 pkt 5 lub 6.
3. Realizator zobowiązany jest wykorzystywać zakupiony sprzęt zgodnie z celami Programu,
o którym mowa w § 1 ust. 1 oraz postanowieniami ust. 10 i 11.
4. Realizator zobowiązuje się do bieżącego informowania Ministra o wszelkich zaistniałych trudnościach, problemach lub innych przypadkach, które mogłyby skutkować zagrożeniem realizacji umowy wraz z przedstawieniem propozycji ich rozwiązania, w terminie nie później niż 7 dni od ich ujawnienia, w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia informacji jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
5. Minister realizuje zadania i czynności określone w niniejszej umowie, dotyczące finansowania, rozliczania i monitorowania stanu realizacji niniejszej umowy przez Realizatora.
6. Jeśli Realizator zobowiązany jest dokonać zakupu sprzętu, o którym mowa w § 1 ust. 2, w trybie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986, z późn. zm.) to zakupu dokonuje (poza sytuacjami wyjątkowymi, wskazanymi w ogłoszeniu konkursowym, w ramach którego dokonano wyboru Realizatora) za pośrednictwem Zakładu Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia.
7. Realizator zobowiązany jest do prowadzenia odrębnej ewidencji księgowej dla zadań
realizowanych w ramach umowy.
8. Realizator zobowiązuje się do prowadzenia odrębnej ewidencji świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na zakupionym sprzęcie w formacie: liczby udzielonych świadczeń na zakupionym sprzęcie oraz liczby pacjentów, którym udzielono świadczeń na zakupionym sprzęcie.
9. Realizator zobowiązuje się do uruchomienia zakupionego sprzętu, nie później niż do dnia
30 kwietnia 2020 r.
10. Zakupiony w ramach umowy sprzęt musi zawierać w widocznym miejscu informację, że został sfinansowany ze środków finansowych będących w dyspozycji Ministra Zdrowia. W tym celu sprzęt musi być oznaczony naklejką, która zostanie przekazana Realizatorowi przez Xxxxxxxx, o ile właściwości techniczne sprzętu, związane z udzielaniem świadczeń na danym sprzęcie lub jego rozmiar, pozwolą na jej umieszczenie. W przypadku zabrudzenia, zniszczenia lub innych uszkodzeń oznaczenia (naklejki), Realizator zgłosi Ministrowi zapotrzebowanie na nadesłanie nowego oznaczenia. Minister niezwłocznie przekaże Realizatorowi nowe oznaczenie. Realizator jest zobowiązany niezwłocznie zastąpić zabrudzone, zniszczone lub uszkodzone oznaczenie, nowym oznaczeniem przesłanym przez Ministra.
11. Zakupiony w ramach umowy sprzęt będzie - w czasie trwania umowy i przez okres 5 lat od dnia jej wygaśnięcia albo rozwiązania umowy - wykorzystywany wyłącznie do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej osobom uprawnionym do korzystania ze świadczeń opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).
12. Realizator nie może zlecać realizacji poszczególnych zadań wynikających z umowy
osobom trzecim, bez zgody Xxxxxxxx.
13. Na żądanie Ministra, Realizator zobowiązuje się, w każdym czasie, w tym również po rozwiązaniu albo wygaśnięciu umowy, w terminie wyznaczonym przez Ministra, udzielać wszelkich dodatkowych informacji i przedkładać dokumenty niezbędne do realizacji lub rozliczenia umowy, w tym stanowiące udokumentowanie poniesionych kosztów, jednak nie dłużej niż w okresie 5 lat od dnia wygaśnięcia albo rozwiązania umowy. Przekazywanie wskazanych informacji i dokumentów ma następować zgodnie z brzmieniem § 9.
14. Realizator zobowiązuje się do zachowania należytej staranności w zakresie prawidłowego wykorzystania zakupionego sprzętu oraz jego konserwacji i utrzymania prawidłowego stanu technicznego.
15. W przypadku stwierdzenia przez Ministra wykorzystania środków publicznych niezgodnie z przeznaczeniem, tj. innego niż na cel określony w § 1 ust. 2, Realizator zwróci wydatkowaną niezgodnie z przeznaczeniem kwotę w terminie 7 dni od dnia doręczenia wezwania do jej zwrotu w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia wezwania jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 5 lub 6. Zwracane środki Realizator przekaże przelewem na rachunek wskazany przez Ministra w wezwaniu, wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych naliczanych od dnia przekazania środków budżetowych na ten cel.
16. W przypadku naruszenia obowiązku określonego w ust. 9, Realizator zwróci Ministrowi przekazane na zakup środki publiczne w terminie 7 dni od ostatniego dnia wyznaczonego okresu, w którym powinno nastąpić rozpoczęcie używania sprzętu, wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych, naliczanych od dnia przekazania środków budżetowych na ten cel.
17. W przypadku naruszenia obowiązku określonego w ust. 14, Realizator zwróci środki publiczne przekazane na zakup sprzętu w terminie 7 dni od wezwania przez Ministra wraz z odsetkami jak dla zaległości podatkowych naliczonymi od dnia dokonania naruszenia tego obowiązku. Wezwanie będzie podpisane i sporządzone w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia wezwania jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 5 lub 6.
18. W przypadku utraty przez Realizatora możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
świadczeniobiorcom określonym w ust. 11 na sprzęcie, o którym mowa w § 1 ust. 2, Realizator jest zobowiązany niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni od powzięcia informacji o utraceniu możliwości udzielania tych świadczeń do poinformowania Ministra o zaistniałym fakcie, w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia informacji jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
19. Wraz z informacją, o której mowa w ust. 18, Realizator przekaże plan uwzględniający działania, które zamierza podjąć w celu ponownego uzyskania możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom określonym w ust. 11, zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt
1 i 2 w terminie 6 miesięcy od dnia przekazania informacji o utracie tej możliwości. Realizator może zamiast planu działań przekazać informację o braku zamiaru podjęcia czynności zmierzających do ponownego uzyskania możliwości dalszego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom określonym w ust. 11, w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, wówczas ust. 21 stosuje się odpowiednio.
20. Realizator zobowiązany jest przekazać Ministrowi w terminie 7 dni po upływie terminu 6 miesięcy, o którym mowa w ust. 19, oświadczenia o możliwości albo braku możliwości dalszego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom określonym w ust. 11 na zakupionym sprzęcie, o którym mowa w § 1 ust. 2, w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia oświadczenia jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 4.
21. Utrata możliwości udzielania świadczeń, o której mowa w ust. 18, w okresie obowiązywania umowy, jak również w okresie do 5 lat od jej rozwiązania albo wygaśnięcia, oraz wykorzystywanie sprzętu niezgodnie z ust. 11 będzie skutkowało koniecznością zwrotu przekazanych środków publicznych, pomniejszonych o wkład własny Realizatora oraz przy uwzględnieniu utraty wartości sprzętu, o którym mowa w § 1 ust. 2, na skutek jego użytkowania. Strony przyjmują, że utrata wartości sprzętu odpowiada 1/5 wartości przekazanych środków publicznych za każdy rozpoczęty rok jego użytkowania od momentu uruchomienia.
§ 6. Kary umowne
1. W przypadku niewykonania umowy, Minister jest uprawniony do dochodzenia od Realizatora kary umownej w wysokości 3% łącznej kwoty środków publicznych, o których mowa w § 2 ust 1. Niewykonanie umowy następuje w szczególności w przypadku:
a) niezakupienia sprzętu określonego w § 1 ust. 2 (w tym braku podpisania umowy z
wykonawcą wyłonionym zgodnie z § 5 ust. 6);
b) nieprzekazania środków finansowych tytułem zapłaty za zakupiony sprzęt zgodnie z § 2 ust. 6.
2. W przypadku nienależytego wykonania umowy, innego niż określone w ust. 3-6, Minister jest uprawniony do dochodzenia od Realizatora kary umownej w wysokości 3% łącznej kwoty środków publicznych, o których mowa w § 2 ust. 1.
3. W przypadku nieterminowego przedłożenia dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 1 i 4 Minister jest uprawniony do dochodzenia od Realizatora kary umownej w wysokości 0,01% łącznej kwoty środków publicznych, o których mowa w § 2 ust. 1, za każdy dzień opóźnienia.
4. W przypadku nieterminowego przedłożenia dokumentów lub informacji, o którym mowa w § 4 ust. 1 i 2 oraz 4 i 5, Minister jest uprawniony do dochodzenia od Realizatora kary umownej w wysokości 0,005% łącznej kwoty środków publicznych, o których mowa w § 2 ust. 1, za każdy dzień opóźnienia.
5. W przypadku naruszenia postanowień § 4 ust. 3 oraz § 5 ust. 10, Minister jest uprawniony do dochodzenia od Realizatora kary umownej w wysokości 3% łącznej kwoty środków publicznych, o których mowa w § 2 ust. 1.
6. W przypadku naruszenia obowiązków informacyjnych określonych w § 5 ust. 18-20, Minister jest uprawniony do dochodzenia od Realizatora kary umownej w wysokości 3% łącznej kwoty środków publicznych, o których mowa w § 2 ust. 1.
7. Minister wezwie Realizatora do zapłaty kary umownej w formie określonej w § 9 ust. 2 pkt 1 i 2, przy czym termin doręczenia wezwania jest zgodny z brzmieniem § 9 ust. 2 pkt 5 lub
6. Kary umowne Realizator przekaże w wyznaczonym terminie przelewem na rachunek
bankowy wskazany przez Ministra.
8. W przypadku gdy środki pieniężne nie zostały jeszcze przekazane Realizatorowi, Minister zastrzega sobie prawo potrącenia kary umownej z należności Realizatorowi.
9. Minister zachowuje prawo do dochodzenia kwoty odszkodowania przekraczającej wysokość kary umownej, na zasadach ogólnych.
§ 7. Kontrola wykonania umowy
W okresie trwania umowy oraz po jej wygaśnięciu albo rozwiązaniu, jednak nie później niż w okresie 5 lat od wygaśnięcia lub rozwiązania umowy, Minister może przeprowadzić u Realizatora kontrolę, w trybie i na zasadach przewidzianych przepisami ustawy z dnia 15
lipca 2011 r. o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. z 2011 r. nr 185 poz. 1092, z późn.
zm.), w szczególności w zakresie:
1) należytego wykonania zadania określonego w umowie;
2) celowości i gospodarności w wykorzystaniu środków publicznych otrzymanych na realizację umowy;
3) rodzaju i sposobie prowadzenia dokumentacji, wynikającej z realizacji umowy;
4) stanu realizacji umowy;
5) terminowości dokonywania przez Realizatora rozliczeń w ramach realizacji umowy;
6) oceny prawidłowości dokonywania rozliczeń merytorycznych i finansowych umowy.
§ 8. Przepisy końcowe
1. W przypadku wcześniejszego rozwiązania albo innych powodów wcześniejszego ustania obowiązywania umowy, Realizator zobowiązany jest złożyć końcowe rozliczenie merytoryczno-finansowe umowy, o którym mowa w § 3 ust. 4, w terminie do 15 dnia następnego miesiąca po jej rozwiązaniu, bądź wcześniejszym ustaniu jej obowiązywania.
2. W razie nieusunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, o których mowa w § 5 ust. 2, w wyznaczonym terminie, Minister może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia.
3. Załączniki do umowy umieszczone są także w formie pliku do pobrania na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia (xxx.xxx.xx/xxxxxxx) w zakładce: Co robimy – Programy i Projekty – Programy polityki zdrowotnej – Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD.
4. Umowa wygasa z upływem terminu, na który została zawarta, za wyjątkiem postanowień które wykraczają poza jej datę, obowiązujących do czasu realizacji wszystkich obowiązków ciążących na Realizatorze.
5. Umowa wygasa w razie zaistnienia okoliczności, za które żadna ze stron nie odpowiada, a które uniemożliwiają realizację umowy. Każda ze stron jest zobowiązana poinformować o tym fakcie niezwłocznie drugą stronę, celem zgodnego uznania tego faktu.
6. Minister może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym w przypadku naruszenia § 2 ust. 2, § 5 ust. 2, 11 i 12 oraz w przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 17i 21, w tym niedotrzymania obowiązku informacyjnego, o którym mowa w § 5 ust. 18.
7. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie za zgodną wolą obu Stron.
8. Zmiana postanowień umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu Stron, w formie
aneksu, pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem § 2 ust. 5.
9. W przypadku podjęcia decyzji przez Ministra Finansów lub Ministra w zakresie blokowania planowanych wydatków budżetu państwa w części 46 – Zdrowie, Strony dokonają zmiany w treści umowy i dostosują umowę do podjętej decyzji. W przypadku braku porozumienia każda ze stron ma prawo rozwiązać umowę.
10. Ewentualne spory mogące wyniknąć między Stronami w związku z realizacją niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Ministra.
11. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, a w szczególności:
1) ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025, z późn.
zm.),
2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 2077,
z późn. zm.),
3) ustawa z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1458, z późn. zm.),
4) ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986, z późn. zm.),
5) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190,
z późn. zm.),
6) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).
12. Realizator nie może przenieść wierzytelności wynikających z umowy na osoby trzecie.
13. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia zawarcia do dnia 31 grudnia 2019 r. Postanowienia, które wykraczają poza datę 31 grudnia 2019 r. stanowią zobowiązanie pomiędzy Stronami do czasu wykonania wszystkich wynikających z nich uprawnień lub obowiązków.
14. Jako datę zawarcia umowy uznaje się dzień złożenia podpisu elektronicznego na umowie
przez Realizatora.
§ 9. Forma zawarcia umowy
1. Umowa została sporządzona w formie elektronicznej, oraz przekazana każdej ze Stron.
2. Strony ustalają, że:
1) jedyną drogą komunikacji pomiędzy Stronami jest doręczenie dokumentów za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Strony doręczają sobie nawzajem korespondencję na elektroniczne skrzynki podawcze ePUAP;
2) Strony podpisują wszelkie dokumenty, w tym dokumenty sporządzone na wzorze załączników nr 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 do umowy, w formie pliku z rozszerzeniem „.pdf” kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PAdES;
3) dokumenty, o których mowa w umowie, Realizator będzie przesyłał na adres elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP Ministerstwa Zdrowia z podaniem numeru umowy, której dotyczą oraz wskazaniem na Departament Oceny Inwestycji jako ich odbiorcę;
4) o terminowym przedłożeniu Ministrowi przez Realizatora dokumentów, o których mowa w umowie, decyduje ich data wpływu do elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP Ministerstwa Zdrowia. Potwierdzeniem złożenia dokumentów jest Urzędowe Poświadczenie Przedłożenia i/lub Urzędowego Poświadczenia Dostarczenia;
5) korespondencję dostarczoną Realizatorowi przez Ministra na elektroniczną skrzynkę podawczą ePUAP o wskazanym przez Realizatora adresie uznaje się za skutecznie doręczoną po otrzymaniu Urzędowego Poświadczenia Przedłożenia i/lub Urzędowego Poświadczenia Dostarczenia;
6) W przypadku braku otrzymania Urzędowego Poświadczenia Przedłożenia lub Urzędowego Poświadczenia Dostarczenia korespondencji wysłanej przez Ministra na elektroniczną skrzynkę podawczą ePUAP, o wskazanym w ofercie przez Realizatora adresie, uznaje się tą korespondencję za skutecznie doręczoną Realizatorowi, pod warunkiem jej wysłania przez Ministra na elektroniczną skrzynkę podawczą ePUAP, o wskazanym w ofercie przez Realizatora adresie, z uwzględnieniem postanowień pkt
7. Termin doręczenia, w przypadku braku otrzymania Urzędowego Poświadczenia Przedłożenia lub Urzędowego Poświadczenia Dostarczenia, korespondencji następuje po upływie 7 dni od dnia wysłania przez Ministra korespondencji do Realizatora;
7) Realizator jest zobowiązany do posiadania i utrzymywania elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP, o wskazanym w ofercie adresie w trakcie trwania umowy i przez okres 5 lat od momentu jej wygaśnięcia, wypowiedzenia lub rozwiązania. W przypadku zmiany lub likwidacji adresu skrzynki ePUAP Realizator jest zobowiązany o tym fakcie poinformować niezwłocznie Ministra. Zaniechanie przez Realizatora poinformowania o zmianie adresu, likwidacji czy innego zaprzestania korzystania ze wskazanej w ofercie skrzynki podawczej ePUAP Realizatora, będzie skutkowało uznaniem za
skutecznie doręczoną Realizatorowi korespondencję wysyłaną przez Ministra na elektroniczną skrzynkę podawczą ePUAP, o wskazanym w ofercie przez Realizatora adresie;
8) w przypadku wystąpienia problemów technicznych, które uniemożliwiają doręczenie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej ePUAP, Strony dopuszczają doręczenie dokumentów w postaci papierowej z zachowaniem terminów określonych umową;
9) w przypadku dokumentów w postaci papierowej Minister może żądać od Realizatora każdorazowo niezwłocznego doręczenia dokumentu na adres poczty elektronicznej do korespondencji xxx-xxxx@xx.xxx.xx w postaci odwzorowania cyfrowego (skanu) dokumentu opatrzonego podpisem elektronicznym a w uzasadnionych przypadkach podpisem odręcznym. Strony przyjmują, że uwierzytelnioną kopię dokumentu sporządzonego w wersji papierowej stanowi odwzorowanie cyfrowe (skan) tego dokumentu opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PADES przez osobę upoważnioną do uwierzytelnienia tego dokumentu;
10) w szczególnych okolicznościach, dokument przekazany na adres poczty elektronicznej
o którym mowa w pkt. 9 umożliwia zachowanie terminów określonych umową.
3. Poniższe załączniki stanowią integralną część niniejszej umowy:
nr 1 | – Przedmiot umowy; |
nr 2 | – Kalkulacja przyznania środków publicznych; |
nr 3 | – Rozliczenie stanowiące podstawę przekazania środków publicznych; |
nr 4 | – Końcowe rozliczenie merytoryczno-finansowe z realizacji umowy; |
nr 5 | – Zapotrzebowanie na naklejki do oznaczenia sprzętu medycznego; |
nr 6 | – Wzór oświadczenia o wpisaniu sprzętu do ewidencji księgowej środków trwałych oraz oddaniu sprzętu do używania; |
nr 7 | – Informacja o wykorzystaniu sprzętu za dany rok; |
nr 8 | – Rozliczenie przyznanych środków zgodnie z art. 116 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; |
nr 9 | – Oświadczenie o zakupie sprzętu; |
nr 10 | – Pełnomocnictwo; |
nr 11 | – Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego. |
W IMIENIU MINISTRA | W IMIENIU REALIZATORA |
/dokument podpisany elektronicznie/ | /dokument podpisany elektronicznie/ |
Załącznik nr 1
do umowy nr ………………………….
PRZEDMIOT UMOWY
Nazwa programu: Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-
2020
Nazwa zadania: wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
Lp. | Rodzaj sprzętu | Ilość | Planowany koszt ogółem (K) | Udział własny | Dofinansowanie z Ministerstwa Zdrowia | |
kwota | % | |||||
1. | wysokiej klasy echokardiograf | |||||
Razem | X | % | ||||
Załącznik nr 2
do umowy nr ……..
KALKULACJA PRZYZNANYCH ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020
Nazwa zadania: wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
Kalkulacja przyznanych środków publicznych na realizację umowy zgodnie z art. 114 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
(Dz.U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.)
do umowy nr:……………
Przychody z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej uzyskane w poprzednim | ||||||
roku obrotowym | ||||||
w tym: | ||||||
Planowanykoszt zadania (K) | Ogółem | Przychody z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej uzyskane ze środków publicznych w rozumieniu ustawy z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | Przychody z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej uzyskane ze środków innych niż zaliczone do a o (b0) | Współczynnik (P0 ) P 0=a0/(a0+b0) | Maksymalna wysokość środków publicznych (W) W=K*P 0 (kol.1 x kol.5) | Przyznane środki publiczne w złotych |
(a0) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
……………………….………….
Nazwa Realizatora
Załącznik nr 3
do umowy nr ……………..…….
Rozliczenie stanowiące podstawę przekazania środków publicznych
Nazw a programu: Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020
Nazw a zadania: w yposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
Lp. | W ykonany zakres rzeczowy zadań okreslonych w § 1 ust. 2 umowy | Umowa | Faktura | Iloczyn kosztu zakupu i współczynnika P 0 (jeżeli koszt zakupu > kosztu planowanego (K) to podstawą do obliczeń jest koszt K)* | Koszt zakupu pomniejszony o planowany wkład własny Realizatora, o którym mowa w umowie | Dofinansowanie z Ministerstwa Zdrowia. Wartość z kol. 11 jednak nie wyższa niż określona w § 2 ust. 1 umowy (Jeżeli wartość określona w kol. 11 > wartości z kol. 10 należy przyjąć wartość z kol. 10) | Udział własny rzeczywisty | % udziału własnego rzeczywistego | Uwagi | |||||||
Koszt planowany (K)* | W ysokość przyznanych środków w umowie | Liczba zakupionego sprzętu | Cena j ednostkowa zakupu brutto | W artość zakupu brutto | Data wystawieni a | Xxxxx | ||||||||||
W ARTOŚĆ W SPÓŁCZYNNIK A P 0: | Planowany wkład własny [%] | |||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||
1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
2 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
3 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
4 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
5 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
6 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
7 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
8 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
9 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | ||||||||||
Razem : | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | |||
*wartość P 0 i K wynikaj ące z załącznika 2 do umowy
Miej scowość i data: Sporządzaj ący:
Nr. telefonu: Adres e-mail:
……………………………………………………………………………
elektroniczny podpis osoby upoważnionej do
……………………….………….
Nazwa Realizatora
Końcowe rozliczenie merytoryczno-finansowe z realizacji umowy
Załącznik nr 4
do umowy nr ………….
Nazwa programu: Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020
Nazwa zadania: wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
Wartość przyznanych środków ……………………………………….……………………….. zł Środki otrzymane z Ministerstwa Zdrowia (załącznik nr 2, kol. nr 12): ………………………………………. zł Środki wydatkowane (otrzymane z Ministerstwa Zdrowia): zł
Środki podlegające zwrotowi: …………………………… zł, data zwrotu: ……………………………..…….
Lp. | Wykonany zakres rzeczowy zadań okreslonych w § 1 ust. 2 umowy | Umowa | Faktura | Iloczyn kosztu zakupu i współczynnika Po (jeżeli koszt zakupu > kosztu planowanego (K) to podstawą do obliczeń jest koszt K)* | Koszt zakupu pomniejszony o wkład własny Realizatora, o którym mowa w umowie | Dofinansowanie z Ministerstwa Zdrowia. Wartość z kol. 12 jednak nie wyższa niż określona w § 2 ust. 1 umowy (Jeżeli wartość określona w kol. 12 > wartości z kol. 11 należy przyjąć wartość z kol. 11) | Udział własny | % udziału własnego | Uwagi | ||||||
Koszt planowany (K) | Wysokość przyznanych środków w umowie | Ilość wykonanych zadań | Cena jednostkowa zakupu brutto | Wartość zakupu brutto | Data wystawienia | Numer | Data zapłaty faktury | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
1. | |||||||||||||||
2. | |||||||||||||||
3. | |||||||||||||||
4. | |||||||||||||||
5. | |||||||||||||||
6. | |||||||||||||||
7. | |||||||||||||||
8. | |||||||||||||||
9. | |||||||||||||||
X | RAZEM | ||||||||||||||
Miejscowość i data: Sporządzający:
Nr. telefonu: Adres e-mail:
……………………………………………………………
elektroniczny podpis osoby upoważnionej do
reprezentacji Realizatora
……………………………….
Nazwa Realizatora
Załącznik nr 5
do umowy nr ………….
Zapotrzebowanie na naklejki do oznaczenia sprzętu medycznego
Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020
Nazwa zadania: wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
Lp. | Wykonany zakres rzeczowy zadań określonych w §1 ust. 2 umowy (nazwa sprzętu) | Liczba zakupionego sprzętu | Zapotrzebowanie na naklejki (podać liczbę)* | |
Duża (8x6 cm) | Mała (4x3 cm) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
SUMA | ||||
* Liczba naklejek nie powinna w sposób znaczący odbiegać od liczby zakupionego sprzętu, stanowiącego przedmiot umowy. Naklejka ma służyć do oznakowania części głównej sprzętu, nie zaś jej elementów składowych.
19 …………………………………………
elektroniczny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
Realizatora
……………………………...
Nazwa Realizatora
Załącznik nr 6
do umowy nr ……………….
Nazwa programu: Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020 Nazwa zadania: wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
Oświadczam, że sprzęt zakupiony w ramach umowy nr ……………………………………, zawartej w dniu został wpisany
do ewidencji środków trwałych*:
Lp. | Nazwa sprzętu (rodzaj) | Ilość zakupionego sprzętu | Data zainstalowania | Miejsce zainstalowania | Problemy | Rodzaj działań podjętych w ramach realizacji danego zadania (opis, wskazanie terminów, czynności) | Poniesiony całkowity koszt (dokładna kalkulacja) | Uwagi / wnioski |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
7 | ||||||||
8 | ||||||||
9 |
*należy dołączyć dowód księgowy przyjęcia środka trwałego
………………………………………………
elektroniczny podpis osoby upoważnionej do
…………………………….
Nazw a Realizatora
Załącznik nr 7
do umowy nr …………………….
Informacja o wykorzystaniu sprzętu za rok: …………
Nazwa programu: Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020
Nazwa zadania: wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę kardiologii dziecięcej w roku 2019
L.p. | Nazwa sprzętu zakupionego w ramach umowy określonego w § 1 ust. 2 umowy | Liczba sprzętu zakupionego w ramach umowy | Data uruchomienia sprzętu w jednostce | Liczba świadczeń udzielonych na sprzęcie objętym umową | Liczba pacjentów, którym udzielono świadczeń na sprzęcie objętym umową | Informacja o przeglądach lub konserwacjach stanu technicznego sprzętu objętego umową | Okres w którym sprzęt nie był wykorzystywany | Przyczyna niewykorzysty wania sprzętu | Termin ponownego uruchomienia sprzętu | Uwagi |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
7 | ||||||||||
8 | ||||||||||
9 |
Sporządzający:
Nr. telefonu:
Adres e-mail: ………………………………………………………
elektroniczny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
Realizatora
…………..………………… Nazwa Realizatora
Rozliczenie przyznanych środków
Załącznik nr 8
do umowynr ……………
(zgodnie z art. 116 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.)
Nazwa programuP: rogram Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017-2020
Nazwa zadania:wyposażenie/doposażenie w wysokiej klasy echokardiografy pracowni hemodynamicznych znajdujących się w jednostkach posiadających oddział/klinikę
kardiologii dziecięcej w roku 2019
Przychody z tytułu świadczeń opieki | |||||||||
zdrowotnej uzyskane | |||||||||
w roku obrotowym w którym podmiot | Rozliczenie przyznanych środków | ||||||||
wykonujący działalność leczniczą otrzymal | zgodnie z art. 116 ust. 3 ustawy* | ||||||||
Koszt planowany (K) | Wysokość środków przyznanych w umowie | Koszt zakupu potwierdzony fakturą | Wysokość środków otrzymanych z Ministerstwa Zdrowia na realizację umowy | środki publiczne art. 116 ust. 2 ustawy* | Współczynnik Pn=an/(an+bn) (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku, zaokrąglony matematycznie) | Data zwrotu | |||
w tym: | |||||||||
Przychody z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w rozumieniu ustawy z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | Przychody z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków innych niż zaliczone do an (bn ) | Iloczyn kosztu zakupu i współczynnika P n (jeżeli koszt zakupu> kosztu planowanego (K) to podstawą do obliczeń jest koszt K) | Środki do zwrotu (kol.4 - kol.8) | ||||||
(an) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Sporządzający:
Nr. telefonu:
Adres e-mail: ………………………………………………………………………
elektroniczny podpis osobyupoważnionej
do reprezentacji Realizatora
…………………………….
Nazwa Realizatora
Załącznik nr 9
do umowy nr ……………….
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zakup sprzętu tj.: …………………………………………………………………………………………………….
w ramach umowy nr ………………….………………….……..……… zawartej w dniu dofinansowany
ze środków Ministra Zdrowia nie obejmuje kosztów dostawy, zorganizowania przetargu (jeżeli dotyczy), zainstalowania sprzętu, serwisowania sprzętu i przeszkolenia personelu w zakresie obsługi sprzętu.
elektroniczny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji
Realizatora