Wzór wstępnego zgłoszenia o udzielenie dotacji z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków lub znajdującym się w gminnej ewidencji zabytków (imię i...
Wzór wstępnego zgłoszenia o udzielenie dotacji
z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków
na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane
przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków lub znajdującym się w gminnej ewidencji zabytków
......................................................................................................
(imię i nazwisko / nazwa / pieczęć podmiotu wnioskującego)
............................................................................................................................
nazwa zadania
- max. 140 znaków – bez spacji. Nie należy wpisywać w tym polu zdań wprowadzających, określania ważności inwestycji, czy też uzasadnienia jej celowości. Przykładowa nazwa Inwestycji to: „Remont elewacji zabytku…”
UWAGA! Nazwa zadania będzie stosowana na każdym etapie, aż do rozliczenia przyznanej dotacji.
1. Wnioskowana kwota dotacji ............................... zł
2. Dane na temat podmiotu wnioskującego:
1) Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu będącego wnioskodawcą: .........................................................
2) Forma prawna podmiotu: .............................................................
(osoba fizyczna / przedsiębiorca / kościelna osoba prawna / organizacja pozarządowa / ..)
3) Inne dane (dot. wnioskodawcy) - jeśli dotyczy:
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze: ...............................................
NIP: .....................................................
REGON: ...............................................
4) Adres, siedziba podmiotu wnioskującego:
Miejscowość
…………………………………………………….…………………………………...............…..
Kod pocztowy …………………………………….…………………………………...............…..
Gmina ….………………………………………….…………………………………...............…..
Powiat …………….……………………………….…………………………………...............…..
Województwo .…………………………………….…………………………………...............…..
tel..................................................................... e-mail: ..........................................................
5) Nazwiska i imiona, funkcje /stanowiska/ osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację (nr telefonu komórkowego, adres e-mail) - jeśli dotyczy
………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….………………………………………………….…………………………………..............................….
6) Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu komórkowego, adres e-mail):
………………………………………………….…………………………………..............................….………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….
7) Informacja dotycząca formy opodatkowania podatkiem VAT wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwe):
□ nie jest podatnikiem podatku VAT
□ jest podatnikiem podatku VAT i nie będę odzyskiwać podatku w związku z planowanym w ramach dotacji zadaniem
□ jest podatnikiem podatku VAT i planuję odzyskiwać podatek VAT w związku z planowanym w ramach dotacji zadaniem
3. Opis zadania
1) Zabytek wpisany do (proszę zaznaczyć właściwe):
□ rejestru zabytków województwa opolskiego
□ gminnej ewidencji zabytków
2) Dane zabytku:
Miejscowość ……………………………………………
Kod pocztowy ……………………………………………
Ulica/nr ...................................................................................................................................................
Gmina ……………………………………………………....……….......……………….……………..
Powiat ……………………………………………………….............……………………………….…
Data wpisu i numer decyzji wpisu do rejestru – dotyczy jedynie zabytków wpisanych do rejestru:
..................................................................................................................................................................
Tytuł prawny do władania zabytkiem: ……….............…………………………………………………
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr …………………..................................………
w Sądzie Rejonowym w: ………………………
3) Opis obiektu zabytkowego z uwzględnieniem wartości historyczno- artystycznej oraz dostępności zabytku na potrzeby społeczne, turystyczne, kulturalne lub edukacyjne (max. 1000 znaków – bez spacji)
………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….
4) Opis inwestycji
Należy opisać zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku, wynikające z art. 77 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, które mają być objęte dotacją (spójny z pkt. III). Proszę wskazać najważniejsze informacje charakteryzujące Inwestycję np. wykaz działań planowanych w ramach realizacji Inwestycji. Nie należy powtarzać w tym polu nazwy inwestycji wpisanej wcześniej w polu „Nazwa zadania”. Inwestycję w tym polu należy opisywać hasłowo bez zdań wprowadzających typu: „Chcielibyśmy zgłosić do dofinansowania”, „Inwestycja ma wielkie znaczenie dla. ” itp.; (max. 2500 znaków – bez spacji)
………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….
5) Planowany termin realizacji zadania:
a) Data rozpoczęcia prac (dzień-miesiąc-rok) .…………………………………………
b) Data zakończenia prac (dzień-miesiąc-rok) …………………………………………
6) Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania):
Kosztorys ze względu na rodzaj prac (w złotych)
Lp.
|
Rodzaj prac konserwatorskich restauratorskich lub robót budowlanych
|
Całkowity koszt
|
Wnioskowana dotacja
|
Wkład własny
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OGÓŁEM: |
|
|
|
|
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
………………………………………………….…………………………………..............................….
………………………………………………….…………………………………..............................….
7) Lista załączników wymaganych na etapie naboru wstępnych zgłoszeń o dofinansowanie
Nr
|
Załączniki
|
szt.
|
1.
|
Oświadczenie, zabytek którego dotyczy niniejszy Wniosek o dofinansowanie na dzień złożenia tego Wniosku jest wpisany do rejestru zabytków, o którym mowa w art. 8 lub ewidencji zabytków wskazanej w art. 22 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2022 r. poz. 840) – dotyczy rejestru zabytków Wojewody Opolskiego
|
|
2.
|
Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do nieruchomości lub jego wyposażenia
|
|
3.
|
Zgoda współwłaściciela/li zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku, w przypadku, gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, jednostka organizacyjna, na rzecz której jest ustanowiony trwały zarząd, najemca lub dzierżawca – jeśli dotyczy
|
|
4. |
Podmiot
prowadzący działalność gospodarczą w zakresie rolnictwa lub
rybołówstwa, jest zobowiązany przedłożyć wraz z wnioskiem
wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz pomocy de
minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w
którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu poprzedzających go lat
podatkowych, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej
w tym okresie,
|
W przypadku, gdy nie występuje pomoc de minimis zaznaczyć: nie dotyczy
………………. nie dotyczy
|
8) Lista załączników, które będą wymagane najpóźniej przed podpisaniem umowy o udzielenie dotacji z Gminą Gogolin.
Nr
|
Załączniki
|
szt.
|
1.
|
Kopia dokumentu określającego stanowisko służb ochrony zabytków (w zależności od planowanych robót oraz rodzaju zabytku): - decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku; - pozwolenie na prowadzenie prac przy zabytku zgodnie z ustawą Prawo budowlane (wydane przez Starostwo Powiatowe w Krapkowicach); - w przypadku braku ww. decyzji: opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na temat zakresu planowanych prac przy zabytku; - w przypadku prac przy zabytku ruchomym: program prac konserwatorskich podpisany przez osobę uprawnioną do jego opracowywania.
|
|
2.
|
Kosztorys prac lub robót budowlanych – do wglądu na etapie wstępnego zgłoszenia – jeśli posiada
|
|
3.
|
Projekt, pozwolenie na budowę (jeśli wymagane prawem), uzgodnienia (jeśli wymagane prawem) – do wglądu na etapie wstępnego zgłoszenia – jeśli posiada |
|
Uwagi:
1. Formularz wniosku musi być wypełniony elektronicznie i złożony zgodnie z zasadami i w terminie określonymi w uchwale. O przyjęciu wniosku decyduje data wpływu, a nie data stempla pocztowego.
2. Konieczne jest wypełnienie wszystkich pól formularza. W przypadku braku danych nie należy zostawiać pustych miejsc, należy wpisać kreskę, „brak” lub „nie dotyczy”.
3. Do wniosku powinny być dołączone załączniki oryginalne lub w formie kserokopii potwierdzone za zgodność z oryginałem. Kserokopie wszystkich załączników powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem w sposób czytelny przez osobę lub osoby uprawnione do złożenia wniosku i podpisania umowy oraz opatrzone pieczęcią wnioskodawcy (w przypadku braku pieczęci imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów).
Oświadczenia:
Oświadczam/my, że:
1) zapoznałem/łam się z treścią uchwały nr 232/2022 Rady Ministrów z dnia 23 listopada 2022 r. w sprawie ustanowienia Rządowego Programu Odbudowy Zabytków, szczegółowymi zasadami programu, trybem udzielania dofinansowania z programu oraz regulaminem naboru wniosków o dofinansowanie;
2) w odniesieniu do wydatków przeznaczonych do sfinansowania ze środków Rządowego Programu Odbudowy Zabytków (poza udziałem własnym) wnioskodawca nie otrzymał żadnych środków publicznych, ani innych form wsparcia, a w przypadku otrzymania dofinansowania z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków nie będzie wnioskował o takie dofinansowanie w odniesieniu do takich wydatków;
3) na dzień złożenia wniosku nie ogłoszono postępowań mających na celu wyłonienie Wykonawcy prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych objętych wnioskiem;
4) jestem świadomy/ świadoma, że warunkiem do otrzymania dotacji jest posiadanie zadeklarowanego udziału wkładu własnego;
5) nie zalegam/my z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych;
6) wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach, są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7) oświadczenie ws. pomocy publicznej:
Wnioskodawca oświadcza, że jest świadomy, że Inwestycja objęta dofinansowaniem ze środków publicznych może podlegać ocenie pod kątem wystąpienia pomocy publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (2016/C 262/01). Wnioskodawca oświadcza niniejszym, iż przed złożeniem Wniosku o dofinansowanie ocenił, że:
1. Objęte wnioskiem o dofinansowanie przedsięwzięcie ma charakter, który wyklucza uznanie przyznanego na jego realizację dofinansowania za pomoc publiczną, a w szczególności dokonał weryfikacji, czy dofinansowanie to nie będzie powodowało zakłócenia konkurencji na rynku; pozostaje bez wpływu na wymianę towarów i usług pomiędzy państwami członkowskimi UE, wytwarzane towary/usługi świadczone przez Wnioskodawcę lub Beneficjenta dofinansowania mają charakter lokalny lub ich atrakcyjność jest ograniczona do określonego obszaru geograficznego (z zastrzeżeniem niewychodzenia poza granice jednego państwa), a ewentualny wpływ na konsumentów z sąsiednich państw członkowskich jest marginalny.
2. W przypadku dotacji stanowiącej pomoc publiczną w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej, pomoc taka będzie udzielana jako:
a) pomoc de minimis na warunkach określonych w szczególności w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) lub
b) pomoc inwestycyjna na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego, do której mają zastosowanie przepisy rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1 z późn. zm.).
8) oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania, wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.
9) Oświadczam, że zobowiązuję się do zabezpieczenia udziału własnego wynikającego z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków w wysokości nie mniej niż 2%. W przypadku gdy ostateczna wartość zadania inwestycyjnego objętego dofinansowaniem z Programu ustalona po przeprowadzeniu postępowania zakupowego wnioskodawcy, będzie wyższa niż jej wartość przewidywana we wniosku o dofinansowanie z Programu, zobowiązuję się do zapewnienia środków niezbędnych do pokrycia różnicy pomiędzy wartością przewidywaną a wartością ostateczną, zwiększając tym samym udział własny w sfinansowaniu zadania inwestycyjnego.
10) Zobowiązuję się do zachowania trwałości projektu zgodnie z wytycznymi Programu.
...............................................................................
podpis wnioskodawcy
(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku ze składaniem
wstępnego zgłoszenia o dofinansowanie z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków
Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylania dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE.L.2016.119.I, sprost. Dz.U.UE.L.2018.127.2 i Dz.U.UE.L.2021.74.35) (RODO), informuje się, że:
1. Administratorem danych jest Urząd Miejski w Gogolinie z siedzibą w Gogolinie ul. Xxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx.
2. W sprawach dotyczących ochrony danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Danych: Urząd Miejski w Gogolinie z siedzibą w Gogolinie ul. Xxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx, e-mail: xxxxx@xxxxxxx.xx
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zgłoszenia wniosku o udzielenie dofinansowania w ramach Rządowego Programu Odbudowy Zabytków.
4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art 6 ust. 1 lit. a, c, e RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze w celu realizacji zadania dotyczącego dofinansowanie w ramach Rządowego Programu Odbudowy Zabytków oraz podmiotach upoważnionych do realizacji zadania, wykonawcach wyłonionych na potrzeby realizacji zadania oraz ewentualnych podmiotach świadczących usługi wsparcia.
5. W związku z przetwarzaniem danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt. 3, odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. Ponadto odbiorcą danych mogą być podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych lub porozumienia np. na korzystanie z udostępnianych przez nie systemów informatycznych.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, określonych w pkt. 3, w po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Pani/Panu prawa:
1) prawo dostępu do danych osobowych;
2) prawo sprostowania danych;
3) prawo do usunięcia danych;
4) prawo ograniczenia przetwarzania;
5) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania;
6) prawo do cofnięcia zgody;
7) prawo do przenoszenia danych.
8. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu procesowi podejmowania decyzji, w tym profilowaniu, dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/ organizacji międzynarodowej.
8