UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

DZPA.424.50.2020

UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

zawarta w dniu 2020 r. w Krakowie (dalej jako: Umowa) pomiędzy:

Szpitalem Uniwersyteckim w Krakowie z siedzibą w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej KRS prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy pod nr KRS: 0000024155, reprezentowanym przez:

Zastępcę Dyrektora ds. Koordynacji i Rozwoju – Xxxxxxxxxx Xxxxx, na podstawie pełnomocnictwa

przy kontrasygnacie

Głównego Księgowego – Xxxxxx Xxxxxxxxx

zwanym w dalszej części Umowy UDZIELAJĄCYM ZAMÓWIENIE

a

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

zwaną w dalszej części Umowy PRZYJMUJĄCYM ZAMÓWIENIE

Niniejsza Umowa została zawarta w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

Ilekroć w Umowie jest mowa o:

• Zakładzie – rozumie się przez to Zakład Diagnostyki Obrazowej NSSU (ZDO NSSU) Udzielającego Zamówienie.

• Pracowni MR - rozumie się przez to Pracownie Rezonansu Magnetycznego Zakładu.

• Kierowniku Zakładu – rozumie się przez to Kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej NSSU

• Koordynatorze Zakładu – rozumie się przez to Koordynatora Zakładu Diagnostyki Obrazowej NSSU

• Zespole Radiologów – należy przez to rozumieć grupę lekarzy, z którymi Udzielający Zamówienia ma zawarte umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w wyniku rozstrzygnięcia konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie nadzoru nad wykonywaniem oraz opisu badań MR.

• Koordynatorze Zespołu Radiologów – należy przez to rozumieć lekarza należącego do Zespołu Radiologów, który w trakcie rozstrzygnięcia konkursu ofert, o którym mowa powyżej, został wybrany przez Komisję Konkursową do pełnienia tej funkcji.

• dniach roboczych – należy przez to rozumieć dni od poniedziałku do piątku, z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy w rozumieniu ustawy z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy oraz dni wolnych od pracy u Udzielającego Zamówienie.

• Harmonogramie – należy przez to rozumieć harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych. Harmonogram będzie ustalany osobno na każdy miesiąc kalendarzowy.

• Badanie MR – należy przez to rozumieć badanie odrębnego obszaru anatomicznego (zgodnie z listą procedur zdefiniowanych w systemie ewidencyjnym Szpitala – Infomedica/AMMS; potwierdzone odpowiednim wpisem na skierowaniu. Przez badanie MR rozumie się także badania specjalistyczne określone w załączniku nr 4 do Umowy.

• SB_MR – należy przez to rozumieć stawkę za nadzór nad wykonaniem badania MR i jego opis (dla każdego obszaru anatomicznego).

• Płatniku – należy przez to rozumieć Narodowy Fundusz Zdrowia lub inny podmiot finansujący świadczenia zdrowotne ze środków publicznych.

• Kancelarii Udzielającego Zamówienie – należy przez to rozumieć Kancelarię zlokalizowaną w budynku przy xx. Xxxxxxxxxxxxx 0 w Krakowie.

1. Integralną część Umowy stanowią następujące załączniki:

1) Wzór identyfikatora.

2) Wzór oświadczenia o zachowaniu w poufności danych.

3) Wzór załącznika do faktury.

4) Wykaz badań specjalistycznych wykonywanych przez Przyjmującego Zamówienie.

5) „Podstawowe zasady obowiązujące Wykonawców na terenie Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie” – udostępnione na stronie xxxxx://xxx.xx.xxxxxx.xx/ w zakładce „Strefa kontrahenta” - „Zasady funkcjonowania”,

6) „Podstawowe zasady związane z bezpieczeństwem informacji obowiązujące Dostawców (Wykonawców) na terenie Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie” – udostępnione na stronie xxxxx://xxx.xx.xxxxxx.xx/ w zakładce „Strefa kontrahenta” - „Zasady funkcjonowania”,

7) Oświadczenie Przyjmującego Zamówienie prowadzącego jednoosobową działalność gospodarczą o nieposiadaniu firmowego rachunku bankowego.

2. Wykonawca oświadcza i potwierdza, że zapoznał się i przeanalizował treść załączników stanowiących integralną część Umowy, udostępnionych przez Szpital Uniwersytecki w Krakowie na oficjalnej stronie Szpitala Uniwersyteckiego: xxxxx://xxx.xx.xxxxxx.xx/ w zakładce „Strefa kontrahenta” - „Zasady funkcjonowania”, a to: „Podstawowe zasady obowiązujące Wykonawców na terenie Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie” oraz

„Podstawowe zasady związane z bezpieczeństwem informacji obowiązujące Dostawców (Wykonawców) na terenie Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie” i nie zgłasza oraz nie zgłosił do nich żadnych zastrzeżeń, oraz że zna wynikające z nich wymagania w zakresie wykonania przedmiotu Umowy i zobowiązuje się przestrzegać zasad wynikających z tych dokumentów podczas realizacji Umowy

§ 1

1. Udzielający Zamówienie udziela zamówienia, a Przyjmujący Zamówienie przyjmuje na siebie obowiązek kompleksowego udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie nadzoru nad wykonywaniem oraz opisu badań MR w jednostkach Udzielającego Zamówienie (ze szczególnym uwzględnieniem ZDO NSSU), zwanych dalej „świadczenia zdrowotne”.

2. Zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych obejmuje:

a) w dni robocze w godzinach od 7.00-19.00 udział w zabezpieczeniu pracy w Pracowni MR (nadzór i opis badań MR w tym badań specjalistycznych określonych w załączniku nr 4 do Umowy),

b) w dni robocze w godzinach od 19.00-7.00 oraz w dni ustawowo wolne od pracy, dni wolne od pracy u Udzielającego Zamówienie, udział w dyżurze pod telefonem w Pracowni MR,

c) udział w konsyliach w tym onkologicznych (w szczególności w OK Urologii i Urologii Onkologicznej, OK Neurochirurgii i Neurotraumatologii, OK Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych, OK Pulmonologii i Alergologii) oraz konsultacja badań w zakresie „kart DiLO”,

d) konsultację pisemną badań MR dostarczonych wraz z opisem,

e) opisywanie badań MR na rzecz pacjentów Udzielającego Zamówienie,

f) prowadzenie specjalizacji w zakresie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej,

g) opiekę nad rezydentami, konsultację ich badań,

h) nadzór nad badaniami radiologii klasycznej w Zakładzie.

3. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż posiada II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w dziedzinie radiologii lub radiodiagnostyki lub radiologii i diagnostyki obrazowej,

4. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania świadczeń zdrowotnych, w ramach Zespołu Radiologów, zgodnie z potrzebami Udzielającego Zamówienie oraz zgodnie z Harmonogramem.

5. Harmonogram musi być zatwierdzony przez Kierownika Zakładu przed rozpoczęciem danego miesiąca kalendarzowego.

6. Kierownik Zakładu sprawuje nadzór merytoryczny nad realizacją świadczeń zdrowotnych przez Przyjmującego Zamówienie.

7. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany będzie do wykonania opisu badań MR w następujących terminach:

a) badań zleconych z Poradni Udzielającego Zamówienie - do 7 dni roboczych,

b) badań zleconych z Oddziałów Udzielającego Zamówienie – do 3 dni roboczych,

c) w przypadku konsultacji badań w zakresie „kart DiLO”- do 2 dni,

d) w przypadku badań „na ratunek życia” - niezwłocznie, najpóźniej w tym samym dniu.

8. W sytuacji zlecenia Przyjmującemu Zamówienie powyżej 25 badań MR w ciągu dnia roboczego, terminy, o których mowa w ust. 7, niniejszego paragrafu mogą ulec wydłużeniu za zgodą Kierownika Zakładu na wyraźny (mailowy lub pisemny) wniosek Przyjmującego Zamówienie. Kierownik Zakładu jest uprawniony do wskazania badań MR, które mają charakter priorytetowy, a Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do wykonania tych opisów w pierwszej kolejności.

§ 1a1

1. Z zastrzeżeniem § 1 ust. 2 Umowy, do zadań Przyjmującego Zamówienie pełniącego funkcję Koordynatora Zespołu Radiologów należy również:

a) Koordynowanie pracą Zespołu Radiologów;

b) Przygotowywanie comiesięcznego harmonogramu pracy w Pracowni MR i przedłożenie do akceptacji Kierownika Zakładu

c) Przygotowywanie comiesięcznego rozpisu pracy na dyżury w Pracowni Rezonansu Magnetycznego i przedłożenie go do akceptacji Kierownika ZDO CUMRiK

d) Przygotowanie comiesięcznego rozliczenia pracy w Pracowni MR.

e) Zabezpieczenie ciągłości pracy Pracowni MR w przypadku nagłej nieobecności lekarza wyznaczonego w danym dniu do obstawienia zmiany.

2. Niezależnie od wynagrodzenia, o którym mowa w § 8 Umowy, Przyjmujący Zamówienie otrzyma ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości 500,00 zł brutto miesięcznie w zamian za pełnienie obowiązków określonych w niniejszym paragrafie.

§ 2

Świadczenia zdrowotne, realizowane w ramach Zespołu Radiologów, udzielane będą:

a) w dni robocze w godzinach od 7.00 do 19:00, w udzielaniu świadczeń zdrowotnych bierze udział minimum jeden lekarz specjalista,

b) W dni robocze w godzinach od 19:00 do 7.00, w udzielaniu świadczeń zdrowotnych bierze udział jeden lekarz specjalista dyżurujący pod telefonem.

c) w soboty, dni ustawowo wolne od pracy, dni wolne od pracy u Udzielającego Zamówienie, oraz w trakcie przestojów wynikających z konieczności serwisu sprzętu i ew. awarii w udzielaniu świadczeń zdrowotnych bierze udział minimum jeden lekarz dyżurujący pod telefonem.

d) w zależności od potrzeb Udzielającego Zamówienie oraz wymogów Płatnika dodatkowo przez 1 lekarza specjalistę biorącego udział w konsyliach onkologicznych.

§ 3.

1. Przyjmujący Zamówienie poddaje się kontroli Udzielającego Zamówienie w zakresie wykonywania świadczeń zdrowotnych wynikającej z norm obowiązującego prawa oraz czynności kontrolnych zmierzających do ustalenia prawidłowości realizacji Umowy.

2. Uprawnienia kontrolne Udzielającego Zamówienie obejmują w szczególności:

a. prawo kontroli wykonywania i jakości udzielanych świadczeń,

b. żądania informacji o zakresie wykonywanych świadczeń,

c. kontrolę nad przestrzeganiem regulaminów Udzielającego Zamówienie,

x. xxxxxxxx właściwego wykorzystania i eksploatacji sprzętu.

3. Kontrolujący, z wyjątkiem Kierownika Zakładu, muszą posiadać upoważnienie Dyrektora Udzielającego Zamówienie, zaś czynności kontrolne dotyczące spraw medycznych mogą być wykonywane przez osobę wykonującą zawód medyczny.

1Postanowienie będzie wprowadzone jedynie w umowie zawieranej z oferentem, który zostanie wybrany do pełnienia funkcji Koordynatora Zespołu Radiologów.

§ 4.

1. Do obowiązków Udzielającego Zamówienie należy umożliwienie realizacji Umowy przez Przyjmującego Zamówienie poprzez zabezpieczenie odpowiednich warunków niezbędnych do prawidłowej jej realizacji, tj. zabezpieczenie miejsca do udzielania świadczeń oraz niezbędnego sprzętu i materiałów.

2. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że przed podpisaniem Umowy zapoznał się z warunkami zapewnianymi przez Udzielającego Zamówienie, o których mowa w ust. 1, i nie wnosi żadnych zastrzeżeń w tym zakresie.

3. Przyjmujący Zamówienie jest każdorazowo zobowiązany do niezwłocznego, pisemnego (pod rygorem nieważności) zgłoszenia Udzielającemu Zamówienie ewentualnych zastrzeżeń, jakie by miał w przyszłości co do braku zabezpieczenia lub niewłaściwego zabezpieczenia warunków, o których mowa w ust. 1, pod rygorem przyjęcia, iż Przyjmujący Zamówienie nie wnosi takich zastrzeżeń, a warunki, o których mowa w ust. 1, są należycie zabezpieczone przez Udzielającego Zamówienie.

4. Udzielający Zamówienie jest zobowiązany do zapewnienia Przyjmującemu Zamówienie

– w szczególności w zakresie sprzętu i oprogramowania - możliwości respektowania zasad wynikających z przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz krajowych przepisów o ochronie danych osobowych oraz innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego, chroniących prawa osób, których dane będą przetwarzane.

§ 5

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych, wykorzystując wiedzę i umiejętności medyczne oraz postęp w tym zakresie, a także warunki techniczne, jakimi dysponuje Udzielający Zamówienie.

2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest w szczególności do:

a. Wykonywania świadczeń zdrowotnych określonych w Umowie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i Kodeksem Etyki Lekarskiej, Zarządzeniami Prezesa NFZ, powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, w tym rozporządzeniami MZ co do zakresu objętego niniejszą Umową oraz Zarządzeniami Dyrekcji Szpitala Uniwersyteckiego i obowiązującymi u Udzielającego Zamówienie procedurami,

b. Udzielenia pomocy medycznej w każdym przypadku niecierpiącym zwłoki.

c. Przestrzegania regulaminów i innych wewnętrznych aktów normatywnych Udzielającego Zamówienie mających związek z działalnością Przyjmującego Zamówienie w ramach realizacji Umowy, w szczególności związanych z:

• z akredytacją, uzyskaniem certyfikacji ISO,

• zagrożeniem epidemiologicznym.

d. Systematycznego prowadzenia aktualnej dokumentacji medycznej zbiorczej i indywidualnej pacjentów związanej z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz regulacjami wewnętrznymi dotyczącymi prowadzenia dokumentacji obowiązującymi u Udzielającego Zamówienie; w szczególności zgodnie z:

• Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

• Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej,

• Ustawą z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

• Ustawą z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. a także wewnętrznymi aktami normatywnymi Udzielającego Zamówienie.

e. Przestrzegania przy wykonywaniu niniejszej Umowy zasad wynikających z krajowych przepisów o ochronie danych osobowych, a także innych powszechnie obowiązujących przepisów prawa, chroniących prawa osób, których dane będą przetwarzane, w tym przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych

i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

f. Znajomości i przestrzegania praw pacjenta.

g. Posiadania aktualnego zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego zdolność do realizacji Umowy przez cały okres obowiązywania Umowy.

h. Niezwłocznego pisemnego (przez co rozumie się także wysłanie e-maila do Koordynatora Zakładu) zawiadomienia Udzielającego Zamówienie i sporządzenia notatki służbowej w razie stwierdzenia niesprawności aparatury bądź sprzętu medycznego, awarii, kradzieży i innych podobnych zdarzeń.

i. Niezwłocznego zawiadomienia Kierownika Zakładu o niemożności podjęcia opieki medycznej nad chorymi.

j. Przekazywania danych w formie umożliwiającej rozliczanie z Płatnikiem w oprogramowaniu dostarczanym przez Szpital.

k. Prowadzenia sprawozdawczości – przedstawiania wykazu świadczeń zdrowotnych, udzielonych na wniosek Kierownika Zakładu poza Zakładem i w obrębie struktury organizacyjnej Udzielającego Zamówienie. Sprawozdawczość, o której mowa w zdaniu poprzednim, przekazywana ma być comiesięcznie do Koordynatora Zakładu wraz z podaniem ośrodka kosztów jednostki, w której wykonywane były świadczenia.

l. Znajomości i stosowania przepisów mających zastosowanie przy udzielaniu i rozliczaniu świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą Umową, ze szczególnym uwzględnieniem rozporządzeń Ministra Zdrowia, oraz Zarządzeń Prezesa NFZ.

m. Poddania się kontroli przeprowadzanej przez Płatnika lub jego Oddziały, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy zawartej pomiędzy Udzielającym Zamówienie a Płatnikiem.

n. Używania identyfikatorów obowiązujących w jednostkach Udzielającego Zamówienie wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Umowy.

o. Zgłoszenia swoich danych dla celów nadania uprawnień do użytkowania systemu informatycznego, w tym prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej oraz zapoznania się i podpisania regulaminu korzystania z systemów oraz do przejścia do szkolenia stanowiskowego.

p. Uczestnictwa w przynajmniej dwóch szkoleniach w ciągu roku z zakresu zapobiegania zakażeniom szpitalnym jakie organizuje Udzielający Zamówienie.

q. Prowadzenia szkoleń specjalizacyjnych (pod warunkiem, że nie zakłóci to wykonywania świadczeń zdrowotnych).

r. Dostarczenia aktualnego, ważnego zaświadczenia o odbyciu szkolenia BHP do Sekcji ds. BHP i Ppoż Udzielającego Zamówienie,

s. Posiadanie oraz dostarczenie aktualnego ważnego orzeczenia lekarskiego potwierdzającego zdolność do pracy do Sekcji ds. BHP i Ppoż Udzielającego Zamówienie,

t. Uczestnictwa w przynajmniej dwóch szkoleniach w ciągu roku z zakresu zapobiegania zakażeniom szpitalnym jakie organizuje Udzielający Zamówienie,

u. Terminowe przekazywanie kompletnej dokumentacji Kierownikowi Oddziału,

v. Wykonywanie innych czynności zleconych przez Kierownika Oddziału.

3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje zapoznać się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym wewnętrznymi regulacjami Udzielającego Zamówienie oraz zobowiązuje się do ich stosowania, a także do zachowania w tajemnicy danych osobowych uzyskanych w związku z wykonywaniem Umowy.

4. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest zapewnić poufność informacji dotyczących Udzielającego Zamówienie uzyskanych w związku z realizacją Umowy i nie ujawniać tych informacji bez uprzedniej pisemnej pod rygorem nieważności zgody Udzielającego Zamówienie w czasie trwania Umowy oraz po jej zakończeniu.

5. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się najpóźniej w ciągu 5 dni roboczych od podpisania Umowy do przekazania Udzielającemu Zamówienie podpisanego oświadczenia o zachowaniu poufności (załącznik nr 2 do Umowy).

6. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się przy wykonywaniu przedmiotu Umowy do zachowania procedur i instrukcji obowiązujących u Udzielającego Zamówienie spełniających wymagania

Programu Akredytacji Szpitala oraz norm ISO 14001, 45001, których opis udostępniony został na stronie internetowej Udzielającego Zamówienie.

7. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że wyraża zgodę na wykazanie jego danych przez Udzielającego Zamówienie w zasobach umowy z Płatnikiem.

§ 6

1. Przyjmujący Zamówienie nie może wykorzystywać mienia Udzielającego Zamówienie w celach innych niż związanych wyłącznie z realizacją Umowy bez zgody Udzielającego Zamówienie wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

2. Przyjmujący Zamówienie nie może rozporządzać lub oddawać do korzystania mienia Udzielającego Zamówienie w jakikolwiek sposób osobom trzecim.

3. Przyjmujący Zamówienie będzie wykorzystywał udostępniony mu sprzęt, wyposażenie etc. w sposób odpowiadający jego właściwościom i przeznaczeniu, zgodnie z zasadami prawidłowej obsługi.

4. W przypadku uszkodzenia lub zniszczenia mienia Udzielającego Zamówienie przez Przyjmującego Zamówienie, Przyjmujący Zamówienie odpowiada za zaistniałą szkodę na zasadach określonych w powszechnie obowiązujących przepisach prawa, w szczególności w Kodeksie cywilnym.

5. W przypadkach określonych w ust. 4 niniejszego paragrafu każda ze stron winna niezwłocznie zawiadomić drugą stronę celem sporządzenia odpowiednich protokołów stwierdzających rodzaj i wysokość zaistniałych szkód, będących podstawą do naliczenia odszkodowania.

6. Odszkodowanie, o którym mowa w ustępie poprzednim, może zostać (wedle uznania Udzielającego Zamówienie) potrącone z wynagrodzenia należnego Przyjmującemu Zamówienie, na co Przyjmujący Zamówienie wyraża zgodę. W przypadku jeśli wartość odszkodowania przewyższa wynagrodzenie za dany miesiąc, Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do zapłaty różnicy na rachunek Udzielającego Zamówienie. Dopuszcza się ewentualnie inne rozwiązanie uzgodnione przez strony w drodze negocjacji.

§ 7

1. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone Udzielającemu Zamówienie, pacjentom lub innym osobom trzecim wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie Umowy jest następstwem okoliczności, za które Przyjmujący zamówienie odpowiedzialności nie ponosi.

2. W przypadku stwierdzenia przez Płatnika naruszenia zasad udzielania świadczeń zdrowotnych określonych w umowie między Płatnikiem, a Udzielającym Zamówienia w związku z okolicznościami, za które odpowiedzialność ponosi Przyjmujący Zamówienie, Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest zwrócić Udzielającemu Zamówienie wynagrodzenie naliczone od zakwestionowanych świadczeń z tego tytułu oraz naliczone przez Płatnika kary umowne, a także zobowiązany jest do wynagrodzenia wszystkich szkód, jakie w związku z powyższym poniósł Udzielający Zamówienie. Powyższy zwrot lub zapłata odszkodowania może nastąpić poprzez potrącenie ww. roszczenia Udzielającego Zamówienie z wynagrodzenia Przyjmującego Zamówienie, na co Przyjmujący Zamówienie wyraża zgodę.

§ 8

1. Strony ustalają, że zryczałtowane miesięczne wynagrodzenie Przyjmującego Zamówienie z tytułu wykonania Umowy wynosi ………. zł brutto (słownie złotych 00/100).

2. Udzielający Zamówienia oświadcza, że dokonuje płatności w modelu split payment. W przypadku, gdy Przyjmujący Zamówienie nie posiada firmowego rachunku bankowego, zobowiązany jest do każdej faktury dostarczyć oświadczenie stanowiące załącznik nr 7 do niniejszej umowy.

3. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że numer rachunku bankowego, który wskazany będzie każdorazowo na fakturze, w celu dokonania na niego zapłaty przez Udzielającego Zamówienie, figuruje w wykazie podmiotów („Biała Lista”), o którym mowa w art. 96b ust.1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług.

4. Ponadto Przyjmujący Zamówienie otrzyma dodatkowe wynagrodzenie z funduszu motywacyjnego na poniższych zasadach.

5. Udzielający Zamówienie ustala co miesiąc fundusz motywacyjny w wysokości różnicy pomiędzy sumą iloczynów liczby zrealizowanych w danym miesiącu świadczeń i ich ceny jednostkowej, o której mowa w ust. 9, a sumą wypłaconych w danym miesiącu wynagrodzeń ryczałtowych członków Zespołu Radiologów.

6. Do ustalenia funduszu motywacyjnego zaliczane są tylko świadczenia zdrowotne udzielone przez Zespół Radiologów. Świadczenia zdrowotne rozliczane do Płatnika są zaliczane do wyliczenia funduszu motywacyjnego w kolejności ich realizacji.

7. Podział funduszu motywacyjnego pomiędzy poszczególnych członków Zespołu Radiologów jest ustalany wspólnie przez Zespół Radiologów wg wewnętrznych zasad opracowanych przez Zespół Radiologów, z tym zastrzeżeniem, że suma dodatkowych wynagrodzeń z funduszu motywacyjnego poszczególnych członków Zespołu Radiologów za dany miesiąc kalendarzowy nie może przekroczyć naliczonego dla tego miesiąca funduszu motywacyjnego. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż akceptuje sposób ustalenia wynagrodzenia, o którym mowa w niniejszym ustępie, i nie będzie z tego tytułu wysuwał jakichkolwiek roszczeń względem Udzielającego Zamówienie.

8. W przypadku nieuzgodnienia podziału funduszu motywacyjnego pomiędzy poszczególnych członków Zespołu Radiologów zgodnie z ustępem powyżej, Koordynator Zespołu Radiologów jest uprawniony do samodzielnego ustalenia podziału funduszu motywacyjnego, który następnie przedstawia w formie pisemnej pod rygorem nieważności do akceptacji Kierownikowi Zakładu. Udzielający Zamówienie jest uprawniony do wypłaty dodatkowego wynagrodzenia z funduszu motywacyjnego w oparciu o zaakceptowany przez Kierownika Zakładu podział funduszu motywacyjnego, w formie pisemnej pod rygorem nieważności Jeżeli Koordynator Zespołu Radiologów nie otrzyma akceptacji Kierownika Zakładu co do przedstawionego mu podziału funduszu motywacyjnego lub nie przedstawi Kierownikowi Zakładu podziału funduszu motywacyjnego w danym miesiącu, Udzielający Zamówienie jest uprawniony odpowiednio do: wypłaty dodatkowego wynagrodzenia z funduszu motywacyjnego w oparciu o przedstawiony przez Koordynatora Zespołu Radiologów podział, z uwzględnieniem uwag Kierownika Zakładu (w formie pisemnej pod rygorem nieważności) lub wypłaty dodatkowego wynagrodzenia z funduszu motywacyjnego w oparciu o podział dokonany przez Kierownika Zakładu (z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności).Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż akceptuje sposób ustalenia wynagrodzenia, o którym mowa w niniejszym ustępie, i nie będzie z tego tytułu wysuwał jakichkolwiek roszczeń względem Udzielającego Zamówienie.

9. Do wyliczenia miesięcznego funduszu motywacyjnego ustala się wartości stawki:

a) SB_MR w wysokości 90,00 zł brutto (dla każdego obszaru anatomicznego).

b) Stawka za opis badania MR, którego wykonanie nie było nadzorowane przez członka Zespołu Radiologów wynosi 80% SB_MR (dla każdego obszaru anatomicznego)..

c) Stawka za konsultacje badania MR, którego wykonanie nie było nadzorowane przez członka Zespołu Radiologów wynosi 80% SB_MR, a w przypadku gdy konsultacja dotyczy więcej niż dwóch badań tego samego pacjenta stawka wynosi 100% SB_MR (dla każdego obszaru anatomicznego)..

d) Stawka za udział w konsyliach onkologicznych wynosi 500,00 zł brutto miesięcznie od komórki Udzielającego Zamówienie dla której członkowie Zespołu Radiologów zabezpieczają udział radiologów w organizowanych przez komórkę konsyliach.

e) stawka za godzinę dyżuru pod telefonem w Pracowni MR w dni robocze (dni od poniedziałku do piątku, z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy w rozumieniu ustawy z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy oraz dni wolnych od pracy u Udzielającego Zamówienie) wynosi 35 zł brutto,

f) stawka za godzinę dyżuru pod telefonem w Pracowni MR w soboty, dni ustawowo wolne od pracy rozumieniu ustawy z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy oraz dni wolne od pracy u Udzielającego Zamówienie wynosi 50 zł brutto.

10. Jeśli w danym miesiącu w ramach Zespołu Radiologów zostanie zrealizowane mniej niż 400 badań MR (z zastrzeżeniem, iż Udzielający Zamówienie zlecił ww. ilość badań) fundusz motywacyjny obliczony zgodnie z § 8 ust. 3 i 4 Umowy na dany miesiąc pomniejszany jest o iloczyn stawki bazowej za badanie MR (tj. SB_MR) oraz różnicy pomiędzy limitem 400 badań MR (obszarów anatomicznych), a liczbą zrealizowanych badań MR, chyba że realizacja mniej niż 400 badań MR wynikła z innych przyczyn, niż przyczyny leżące po stronie Zespołu Radiologów. Jeżeli (wyrażona w złotych) wartość funduszu motywacyjnego w danym miesiącu jest niższa niż

(wyrażona w złotych) wartość pomniejszenia za niewykonanie limitu badań, niemożliwa do rozliczenia w danym miesiącu, fundusz motywacyjny jest pomniejszany także w następnych miesiącach, aż do całkowitego rozliczenia kwoty pomniejszenia.

11. W związku z występującymi znacznymi różnicami w czasie realizacji poszczególnych typów badań strony ustalają że jeśli w trakcie trwania umowy liczba zleconych badań ze znacząco dłuższym czasem realizacji niż standardowe (w szczególności badania MR serca) trwale wzrośnie, powodując brak możliwości wykonania 400 badań w dotychczasowym czasie pracy pracowni MR tj. od godziny 7 do 19 w dni robocze to fakt ten stanowi podstawę do renegocjacji warunków umowy a w szczególności stawki bazowej za MR oraz limitu badań, którego niewykonanie powoduje zmniejszenie funduszu motywacyjnego o wartość niezrealizowanych badań. Przez trwały wzrost liczby badań o niestandardowym czasie wykonania rozumiany jest wzrost występujący regularnie na przestrzeni trzech kolejnych miesięcy.

12. Należność z tytułu realizacji niniejszej umowy będzie wypłacana przez Udzielającego Zamówienie w okresach miesięcznych nie później niż 16 dni od daty złożenia przez Przyjmującego Zamówienie w Kancelarii Udzielającego Zamówienie prawidłowo sporządzonej faktury (jednak nie wcześniej niż 26 dnia kolejnego miesiąca) wraz załącznikiem nr 3.

13. Udzielający Zamówienie ustala następujący sposób opisu świadczeń zdrowotnych na fakturze:

• Realizacja świadczeń zdrowotnych w zakresie nadzoru nad wykonywaniem oraz opisu badań MR w jednostkach Udzielającego Zamówienie;

• Numer Umowy ………. .

• ryczałt

• wysokość funduszu motywacyjnego

• potwierdzenie Kierownika Zakładu, iż świadczenia wykonane zostały prawidłowo, zgodnie z Umową.

• w przypadku Koordynatora Zespołu Radiologów do faktury powinien być dołączony ustalony podział funduszu motywacyjnego (zgodnie z wzorem - załącznik nr 3 do umowy)

14. Złożenie faktury, o której mowa w niniejszym paragrafie, w innym miejscu niż Kancelaria Udzielającego Zamówienie nie wywołuje przewidzianych Umową skutków prawnych.

15. Wypłata wynagrodzenia następuje przez przesłanie środków na rachunek bankowy wskazany w fakturze przez Przyjmującego Zamówienie

16. W przypadku opóźnienia w zapłacie wynagrodzenia, o którym mowa w niniejszym paragrafie, Przyjmujący Zamówienie zastrzega sobie prawo do naliczenia odsetek ustawowych za opóźnienie zgodnie z obowiązującymi przepisami.

17. Udzielający Zamówienie zastrzega możliwość modyfikacji zasad wynagradzania Przyjmującego Zamówienie w przypadku zmiany zasad finansowania przez Płatnika świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot Umowy. Zmiana, o której mowa powyżej, zostanie dokonana przez strony w formie aneksu do Umowy w terminie 14 dni od daty podpisania aneksu wprowadzającego zmiany przez Płatnika i Udzielającego Zamówienie. W przypadku braku porozumienia między Stronami co do podpisania aneksu, o którym mowa w zdaniu poprzednim, każda ze stron ma prawo rozwiązać niniejszą Umowę za 30-dniowym okresem wypowiedzenia.

18. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że kwoty, o których mowa w niniejszym paragrafie oraz w § 1a2 wyczerpują całość zobowiązań finansowych Udzielającego Zamówienie wobec Przyjmującego Zamówienie, wynikających z realizacji Umowy.

19. Termin zapłaty uważa się za zachowany z chwilą obciążenia rachunku bankowego Udzielającego Zamówienie.

20. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż aktualne pozostaje oświadczenie złożone w toku konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie nadzoru nad wykonywaniem oraz opisu badań MR w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, którego przedmiotem jest kwestia pozostawania w stosunku pracy z Udzielającym Zamówienie.

§ 9

1. W przypadku naruszenia postanowień Umowy Udzielający Zamówienie ma prawo naliczyć Przyjmującemu Zamówienie kary umowne zgodnie z poniższymi zasadami.

2 Postanowienie będzie wprowadzone jedynie w umowie zawieranej z oferentem, który zostanie wybrany do pełnienia funkcji Koordynatora Zespołu Radiologów.

2. W przypadku niewykonania Umowy Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do zapłaty Udzielającemu Zamówienie kary umownej w wysokości 5 000 zł (przez niewykonanie Umowy Strony rozumieją nieprzystąpienie do wykonania Umowy ze strony Przyjmującego Zamówienie).

3. W przypadku rażącego naruszenia postanowień Umowy Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do zapłaty Udzielającemu Zamówienie kary umownej w wysokości do 1 000 zł.

4. W innych przypadkach naruszenia Umowy Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do zapłaty Udzielającemu Zamówienie kary umownej w wysokości do 500 zł.

5. W przypadku, gdy szkoda przekraczać będzie wartość zastrzeżonej kary umownej, Udzielający Zamówienie zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonej kary umownej na zasadach ogólnych.

6. Przed naliczeniem kary umownej Udzielający Zamówienie wzywa Przyjmującego Zamówienie do pisemnego szczegółowego podania przyczyn niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy w terminie 3 dni roboczych od daty otrzymania wezwania.

7. Naliczenie przez Udzielającego Zamówienie kary umownej następuje poprzez sporządzenie noty księgowej wraz z pisemnym uzasadnieniem, Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest w terminie 10 dni od daty otrzymania ww. dokumentów do zapłaty naliczonej kary umownej. Brak zapłaty w powyższym terminie uprawnia Udzielającego Zamówienie do potrącenia kary umownej z wynagrodzenia Przyjmującego Zamówienie lub innych jego wierzytelności przysługujących Przyjmującemu Zamówienie w stosunku do Udzielającego Zamówienie, na co Przyjmujący Zamówienie wyraża zgodę.

8. Kary umowne podlegają sumowaniu.

9. Naliczenie przez Udzielającego Zamówienie bądź zapłata przez Przyjmującego Zamówienie kary umownej nie zwalnia go z zobowiązań wynikających z Umowy.

§ 10

Strony Umowy zobowiązują się do zachowania w poufności warunków jej zawarcia oraz zasad wynagradzania.

§ 11

1 Nadzór nad wykonaniem Umowy ze strony Udzielającego Zamówienie sprawują:

a) Kierownik Zakładu - nadzór organizacyjny i merytoryczny

b) Koordynator Zakładu – nadzór i odpowiedzialność za poprawność rozliczeń.

2.. Udzielający Zamówienia zobowiązany jest w przypadku zmian do pisemnego poinformowania Przyjmującego Zamówienie o osobach każdorazowo sprawujących funkcje odpowiednio Kierownika Zakładu oraz Koordynatora Zakładu.

§ 12

Strony ustalają, iż adresami właściwymi do korespondencji są adresy wskazane w komparycji Umowy. Strony zobowiązują się do wzajemnego informowania się o wszelkich zmianach w/w adresów pod rygorem uznania za skutecznie doręczoną korespondencję kierowaną na ostatni znany drugiej Stronie adres.

§ 13

1. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem Umowy, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do utrzymania ubezpieczenia przez cały czas trwania Umowy, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do dostarczenia nowego dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego zawarcie umowy do Działu Personalnego Sekcji Rekrutacji, Szkoleń i Spraw Socjalnych Udzielającego Zamówienie w terminie 10 dni od dnia zawarcia nowej umowy ubezpieczenia.

§ 14

1. Umowa obowiązuje od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 30 czerwca 2021 r.

2. Strony postanawiają, iż oprócz wypadków wymienionych w kodeksie cywilnym Umowa ulega

rozwiązaniu w następujących przypadkach:

1) z upływem czasu, na który była zawarta;

2) z dniem zakończenia udzielania określonych świadczeń zdrowotnych;

3) z ważnych powodów - wskutek oświadczenia złożonego z zachowaniem miesięcznego

okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego, w szczególności gdy:

a. z przyczyn organizacyjnych leżących po stronie Udzielającego Zamówienie dalsze wykonywanie Umowy byłoby nieuzasadnione lub utrudnione (prawo do wypowiedzenia Umowy w tym przypadku przysługuje Udzielającemu Zamówienie), lub

b.Przyjmujący Zamówienie narusza postanowienia Umowy inne niż te, o których mowa w pkt 4, (prawo do wypowiedzenia Umowy w tym przypadku przysługuje Udzielającemu Zamówienie).

c. z przyczyn leżących po stronie Przyjmującego Zamówienie dalsze wykonywanie Umowy byłoby nieuzasadnione lub utrudnione.

4) wskutek oświadczenia jednej ze Stron, bez zachowania okresu wypowiedzenia, w przypadku gdy druga Strona rażąco narusza istotne postanowienia Umowy, w szczególności gdy:

a. Przyjmujący Zamówienie, mimo wcześniejszego upomnienia, nie realizuje świadczeń zdrowotnych;

b.Przyjmujący Zamówienie nie przedstawił dokumentu potwierdzającego zawarcie Umowy ubezpieczenia z tytułu odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w § 12;

c. Przyjmujący Zamówienie odmówił poddania się kontroli, do której Udzielający Zamówienie i Płatnik są uprawnieni na podstawie niniejszej Umowy lub nie wykonał zaleceń pokontrolnych;

d.Przyjmujący Zamówienie utracił uprawnienia do wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą Umową;

e. Udzielający Zamówienie zalega z wypłatą wynagrodzenia więcej niż 60 dni;

5) bez konieczności składania odrębnych oświadczeń woli, z dniem poprzedzającym dzień zawarcia pomiędzy Przyjmującym Zamówienie a Udzielającym Zamówienia umowy o pracę, której przedmiotem jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie odpowiadającym zakresowi świadczeń zdrowotnych, których udzielanie jest przedmiotem niniejszej Umowy. Przyjmującemu Zamówienie przysługuje wynagrodzenie do dnia rozwiązania niniejszej Umowy. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż wynagrodzenie to wyczerpuje jego roszczenia z tytułu realizacji Umowy i wcześniejszego rozwiązania niniejszej Umowy oraz zobowiązuje się nie wysuwać względem Udzielającego Zamówienia roszczeń o zapłatę jakichkolwiek kwot poza tym wynagrodzeniem, bez względu na podstawę prawną,

6) na mocy porozumienia stron.

3. W przypadku rozwiązania Umowy, o którym mowa w niniejszym paragrafie, Przyjmującemu Zamówienie nie przysługuje prawo do jakiegokolwiek odszkodowania (rekompensaty) poza wynagrodzeniem za prawidłowo wykonane obowiązki umowne do chwili rozwiązania Umowy.

§ 15

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się nie podejmować czynności prawnych mających na celu zmianę wierzyciela (w szczególności zawierać Umowy przelewu), chyba że na powyższe wyrazi zgodę Udzielający Zamówienie w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z uwzględnieniem art. 54 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

2. Wierzytelności wynikające z Umowy nie mogą być przedmiotem aportu, chyba że na powyższe wyrazi zgodę Udzielający Zamówienie w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z uwzględnieniem art. 54 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

§ 16

Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z uwzględnieniem art. 27 ust. 5 ustawy dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

§ 17

1. Strony zobowiązują się do rozwiązywania wszelkich sporów mogących powstać na tle wykonywania Umowy w drodze negocjacji prowadzonych w dobrej wierze.

2. W przypadku braku porozumienia, wszelkie spory wynikające na tle wykonania Umowy rozstrzygać będzie sąd powszechny, właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Udzielającego Zamówienie.

§ 18

W sprawach nieuregulowanych mają zastosowanie odpowiednie przepisy w szczególności: ustawy o działalności leczniczej, ustawy o Zawodzie Lekarza i Lekarza Dentysty, ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oraz kodeksu cywilnego.

§ 19

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

UDZIELAJĄCY ZAMÓWIENIE (SU) PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE

Załącznik nr 1 do Umowy nr …………………

Wzór identyfikatora

obowiązującego w Szpitalu Uniwersyteckim

Zakład Diagnostyki Obrazowej NSSU	Zakład Diagnostyki Obrazowej NSSU
prof. dr xxx. xxx. Xxx Xxxxxxxx	prof. dr xxx. xxx. Xxx Xxxxxxxx
Lekarz specjalista	Lekarz specjalista

Załącznik nr 2 do Umowy nr …………………….

WZÓR OŚWIADCZENIA O ZACHOWANIU POUFNOŚCI

………………………………

Miejscowość i data

Oświadczenie o zachowaniu poufności

Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z:

− procedurą P-IOD-02 Polityka Bezpieczeństwa Informacji w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie,

− dokumentami związanymi (wskazanymi w Polityce Bezpieczeństwa Informacji).

Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zasad bezpieczeństwa informacji w Szpitalu Uniwersyteckim wskazanych w tych dokumentach, w szczególności do:

− zachowania w tajemnicy (w tym nieujawniania osobom nieuprawnionym) informacji, w tym danych osobowych, do których uzyskam dostęp w związku z wykonywaniem czynności na rzecz Szpitala oraz sposobów zabezpieczenia informacji,

− niewykorzystywania informacji, do których uzyskam dostęp, w tym danych osobowych, w celach niezwiązanych z czynnościami wykonywanymi na rzecz Szpitala Uniwersyteckiego.

Zobowiązanie do przestrzegania zasad bezpieczeństwa informacji, w tym zachowanie tajemnicy i niewykorzystywanie informacji w celach niezwiązanych z czynnościami wykonywanymi na rzecz Szpitala, obowiązuje podczas:

− trwania stosunku pracy jak i po jego ustaniu,

− trwania jak i po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy cywilnoprawnej,

− wykonywania czynności na rzecz Szpitala w oparciu o inną podstawę prawną jak i po ustaniu, rozwiązaniu, wygaśnięciu stosunku prawnego wynikającego z tej podstawy.

........................................................ .................................................

(miejscowość, data) (podpis)

Załącznik nr 3 do Umowy nr ……………………

Załącznik do faktury .............................................................

Rodzaj świadczeń	Liczba	Stawka	Suma
Badania MR
Konsultacje 80%
Konsultacje 100%
Dyżury pod telefonem:
Dni robocze
Dni wolne od pracy
Pakiet onkologiczny
Koordynator
		Razem

Podział funduszu motywacyjnego

Lp Nazwisko i imię Wartość

Xxxxx

Załącznik nr 4 do Umowy nr ……………………

BADANIA SPECJALISTYCZNE WYKONYWANE W PRACOWNI MR XXX NSSU

I. Pracownia MR

1. MR gałek ocznych w planowanej terapii protonowej guzów wewnątrzgałkowych.

2. MR serca

3. MR spektroskopia

4. MR traktografia

5. MR funkcjonalna

6. MR enterografia

7. MR płodów i noworodków

8. MR chorych podłączonych do respiratora

II. Badania MR– badania stereotaktyczne do planowania zabiegów neurochirurgicznych.

Załącznik nr 7

do Umowy nr SU………………………

Miejscowość, data

Oświadczenie

Dotyczy:

faktury nr ……………………………………..

z dnia ……………………………………..

na kwotę ……………………………………..

Oświadczam, że prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą oraz nie posiadam firmowego rachunku bankowego. Rachunek wskazany na fakturze jest prywatnym rachunkiem oszczędnościowo rozliczeniowym.

Podpis Wykonawcy