FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY Dzierżawa urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej i HER2 wraz z dostawą odczynników

ZP/D/ 3 /23

ZAŁĄCZNIK NR 1 A

FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

Dzierżawa urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej i HER2 wraz z dostawą odczynników

Lp.	Przedmiot zamówienia	Nazwa handlowa oferowanego przedmiotu zamówienia	Zamawiana Ilość	Oferowana wielkość opakowania	Ilość opakowań po przeliczeniu* (4/5)	Cena netto opakowania (w PLN)	Wartość netto ( w PLN)	Stawka Podatku VAT (%)	Wartość brutto ( w PLN)	Producent
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.
A	OZNACZENIA:
1	Komplet odczynników wraz z przeciwciałami umożliwiającymi wykonanie odczynów immunohisto/ cyto /chemicznych w przeliczeniu na 1 test przy założeniu zestawu – nie większego niż 600 oznaczeń (wymagane przeciwciała wg listy przeciwciał zamieszczonej poniżej).		16 200
2	Kompletny zestaw farmakodiagnostyczny oceny ekspresji białka HER-2 w raku sutka i żołądka (musi zawierać wszystkie odczynniki do wykonania kompletnego barwienia, szkiełka kontrolne		800
B	SZKIEŁKA – DO ILOŚCI OZNACZEŃ PODANYCH POWYŻEJ
1	Szkiełka podstawowe do immunohistochemii (adhezyjne, ładowane)
2	Szkiełka nakrywkowe
C	MATERIAŁY ZUŻYWALNE – DO ILOŚCI OZNACZEŃ PODANYCH POWYŻEJ
1	Taśma do drukarki barkodów
2	Naklejki do drukarki barkodów
3	Medium do nakrywarki szkiełek
WARTOŚĆ OFERTY OGÓŁEM:

LISTA PRZECIWCIAŁ IMMUNOHISTOCHEMICZNYCH WRAZ Z PRZEWIDYWANĄ ILOŚCIĄ

1. Actin ( Muscle) - 60

2. Actin ( Smooth Muscle) - 300

3. Alpha-1-Fetoprotein - 60

4. ARGINAZA - 50

5. BCL-2 - 120

6. BCL-6 - 120

7. B-CATENIN - 60

8. CALDESMON - 50

9. CALPONIN - 50

10. CALRETYNIN - 60

11. CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN - 60

13. CD 3 - 200

14. CD 4 - 120

15. CD 5 - 120

16. CD 7 - 120

17. CD 8 - 120

18. CD 10 - 180

19. CD 15 - 120

20. CD 19 - 50

21. CD 20 - 180

22. CD 21 - 50

23. CD 23 - 120

24. CD 30 Klon Ber-H2 - 120

25. CD 31 - 60

26. CD 34 - 180

27. CD 38 - 100

28. CD 45 - 200

29. CD 56 - 300

30. CD 57 - 60

31. CD 68 - 180

32. CD 79 - 50

33. CD 99 - 50

34. CD 117 - 100

35. CD 138 - 50

36. CDX-2 - 120

37. CEA - 50

38. hCG - 50

39. CHROMOGRANIN A - 250

40. CYCLIN D1 - 60

41. CYTOKERATIN KLON AE1/AE3 - 1200

42. CYTOKERATIN 5/6 - 380

43. CYTOKERATIN 7 - 420

44. CYTOKERATIN 18 - 50

45. CYTOKERATIN 19 - 60

46.CYTOKERATIN 20 - 360

47. CYTOKERATIN HMW - 180

48. DESMIN - 150

49. DOG-1 - 100

50. E-CADHERIN - 60

51. EPITHELIAL MEMBRANE ANTIGEN - 180

52. ESTROGEN RECEPTOR - 920

53. GATA 3 - 100

54. HEPATOCYTE - 160

55. INHIBIN - 100

56. Ki 67 - 1400

57. MAMMAGLOBIN - 50

58. MAST CELL TRYPTASE - 50

59. MELAN-A - 300

60. MELANOSOME - 180

61. MESOTHELIAL CELL - 50

62. MUM-1 - 50

63. Myo D1 - 50

64. MYOGENIN - 50

65. NSE - 50

66. PAX-5 - 50

67. PAX 8 - 100

68. P 16 - 300

69. P 40 - 100

70. P 53 - 420

71. P63 - 900

72. PLAP - 50

73. PODOPLANINA KLON D2-40 - 50

74. PROGESTERON RECEPTOR - 880

75. PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN - 100

76. RACEMAZA - 200

77. RENAL CELL CARCINOMA - 100

78. SYNAPTOPHYSIN - 600

79. S-100 - 360

80. TTF-1 - 300

81. VIMENTIN - 300

82. WT 1 - 300

83. MYELOPEROXIDASE - 50

84. HER-2 - 800

UWAGA:

1. Immunoreagenty (przeciwciała monoklinalne i poliklonalne) dla skrawków parafinowych – zgodnie z załączona listą. Przeciwciała z listy, które firma posiada w formie gotowej do użycia, powinny być dostarczone w takiej postaci. Przeciwciała w gotowych rozcieńczeniach muszą być kompatybilne
   z systemem detekcji i dostarczone w opakowaniach posiadających kody rozpoznawalne przez oprogramowanie automatu do badań. W przypadku przeciwciał stężonych Wykonawca dostarczy odpowiednie butelki posiadające kody rozpoznawalne przez oprogramowanie aparatu do badań oraz odpowiedni rozcieńczalnik do przeciwciał wraz z instrukcją wykonania rozcieńczenia w języku polskim;

2. Przeciwciała i odczynniki do badań immunohistochemicznych muszą być przeznaczone do badań diagnostycznych (IVD);

3. Systemy detekcji z wyliczonymi odczynnikami i wyposażeniem, niezbędnym do wykonania badan immunohistochemicznych. System detekcji dla przeciwciał mysich i króliczych, wolnych od biotyny, znakowany HRP;

4. Zestawy muszą pracować na tkankach zatopionych w parafinie oraz na preparatach cytologicznych utrwalonych w alkoholu;

5. Odczynniki i szkiełka znakowane barkodami,

6. Data ważności pkt 1 co najmniej 6 miesięcy.

7. Data ważności pkt 2 co najmniej 4 miesiące.

8. Data ważności przeciwciał z listy: jeśli gotowe do użytku co najmniej 6 miesięcy, jeśli stężone co najmniej 12 miesięcy.

______________ dnia ____________2023r.

__________________________________

( podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy))

ZAŁĄCZNIK NR 1 B

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

WYMAGANE PARAMETRY URZĄDZENIA DO DIAGNOSTYKI IMMUNOHISTO/CYTO/CHEMICZNEJ i HER2

Lp.	PARAMETRY WYMAGANE URZĄDZENIA	Potwierdzenie spełnienia wymaganych parametrów*
1	Producent – ………………………………………………………………………………………………………
2	Model – ……………………………………………………………………………………………………………
3	Rok produkcji ( wyprodukowane nie wcześniej niż w 2020 r.) – ………………………………………………
4**	Urządzenie fabrycznie nowe	TAK / NIE
	Urządzenie używane	TAK / NIE
5	Etapy procesu barwienia muszą obejmować: bezksylenowe odsłanianie antygenu, wszystkie etapy odczynu IHC na preparacie, podbarwianie tkanek hematoksyliną.	TAK / NIE
6	Wymagania dotyczące procesu barwienia IHC i HER2
6.1	System detekcji musi eliminować artefakty spowodowane endogenną biotyną	TAK / NIE
6.2	Możliwość wykonania nie mniej niż 95 odczynów jednoczasowo	TAK / NIE
6.3	Pełny cykl przygotowania pojedynczego preparatu tj. od skrojenia skrawka z bloczka parafinowego do uzyskania gotowego do diagnozy preparatu z odczynem immunohistochemicznym nie będzie trwał dłużej niż 5 godzin	TAK / NIE
6.4	Możliwość stosowania więcej niż jednego protokołu barwienia w jednym cyklu pracy	TAK / NIE
6.5	Identyfikacja szkiełek za pomocą barkodów	TAK / NIE
6.6	Segregacja odpadów szkodliwych i nieszkodliwych (jeżeli aparat produkuje odpady szkodliwe)	TAK / NIE
6.7	Identyfikacja butelek z odczynnikami za pomocą barkodów	TAK / NIE
7	Elementy składowe urządzenia
7.1	Moduł do odkrywania antygenu i barwienia preparatów.	TAK / NIE
7.2	Sprzęt komputerowy: komputer, monitor, zasilacz, oprogramowanie, czytnik barkodów( jeśli spełniony jest pkt. 5 parametrów ocennych).	TAK / NIE
7.3	Urządzenie podtrzymujące pracę systemu w przypadku zaniku zasilania.	TAK / NIE
7.4	Drukarka do druku raportów.	TAK / NIE
7.5	Drukarka do druku barkodów;	TAK / NIE
7.6	Zaklejarka (fabrycznie nowa) do preparatów o maksymalnych wymiarach 400 mm szerokości 200 mm głębokości 350 mm wysokości zaklejająca co najmniej 600 preparatów na godzinę.	TAK
8	Jeżeli odczynniki zawarte w Formularzu asortymentowo – cenowym Nr 4A wymagają przygotowania rozcieńczeń Wykonawca do urządzenia dołączy pipety o odpowiednich pojemnościach wraz z końcówkami w odpowiedniej ilości.

UWAGA:

*Wykonawca potwierdza wymagany parametr: TAK / NIE

4** - Jeżeli urządzenie jest używane, przed instalacją zostanie wyserwisowane przez autoryzowany serwis. Na potwierdzenie Wykonawca, przed instalacją urządzenia, dostarczy Zamawiającemu dokument / protokół potwierdzający powyższe.

Na potwierdzenie parametrów wymaganych, Wykonawca wraz z OFERTĄ składa dokument potwierdzający te parametry oraz wskazuje stronę w tym dokumencie, na której dany parametr jest opisany. Przedstawione dokumenty muszą być sporządzone przez producenta lub autoryzowanego dystrybutora producenta.

______________ dnia ____________2023r.

__________________________________

( podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 1 C

– KRYTERIA DODATKOWO PUNKTOWANE –
URZĄDZENIE DO DIAGNOSTYKI IMMUNOHISTO/CYTO/CHEMICZNEJ I HER2

Lp.	PARAMETRY I WARUNKI TECHNICZNE DODATKOWO OCENIANE	PARAMETRY OFEROWANE*
1	Jednakowa cena wszystkich oznaczeń immunohisto/cyto/chemicznej w przeliczeniu na 1 test /1 oznaczenie (dot. poz. Nr 1 w Formularzu asortymentowo – cenowym Nr 4A)	TAK / NIE*
2	System składający się z nie więcej niż 2 aparatów	TAK / NIE*
3	Oprogramowanie w języku polskim	TAK / NIE*
4	Możliwość wykorzystania barwień w metodzie manualnej, bez potrzeby dalszej optymalizacji protokołów	TAK / NIE*
5	Możliwość skanowania barkodów odczynników i preparatów poza urządzeniem	TAK / NIE*

*UWAGA:

W rubryce „Parametr oferowany” należy niepotrzebne skreślić.
Na potwierdzenie parametrów dodatkowo ocenianych, Wykonawca wraz z OFERTĄ składa dokument potwierdzający te parametry oraz wskazuje stronę
w tym dokumencie, na której dany parametr jest opisany. Przedstawione dokumenty muszą być sporządzone przez producenta lub autoryzowanego dystrybutora producenta.

____________________ dnia _______________2023 rok

___________________________________________

(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 1 D

FORMULARZ CENOWY

DZIERŻAWA URZĄDZENIA DO DIAGNOSTYKI
IMMUNOHISTO/CYTO/CHEMICZNEJ i HER2
NA OKRES 18 MIESIĘCY

Lp.	Nazwa analizatora / Producent	Cena jednostkowa netto miesięcznie	Stawka VAT ( w %)	Cena brutto miesięcznie	Wartość netto za cały okres dzierżawy (18 m-cy)	Wartość brutto za cały okres dzierżawy (18 m-cy)
1	2	3	4	5	6	7
1
WARTOŚĆ OGÓŁEM:					- zł	- zł

____________________ dnia _______________2023 rok

___________________________________________

(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 3

STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia¹. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia² w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer [S45], data [,3.,3.2023], strona [],

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2022/S 045-133198

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego3	Odpowiedź:
Nazwa:	Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach 40 – 038 Xxxxxxxx xx. Xxxxxxxxxx 00
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Sukcesywna dostawa odczynników wraz z dzierżawą urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej i HER2
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia4:	odczynniki do badań diagnostycznych wraz z dzierżawą analizatora i urządzenia
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)5:	ZP/D/ 3 /23

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów6: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……] [……] [……] [……]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem7?	[] Tak [] Nie WPISAĆ JAKIE
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone8: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”9 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie […] [….]
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie10: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……] d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami11?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	a): [……] b): [……] c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:	[……], [……]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]
Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty.
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V¹².

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo:	Odpowiedź:
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: […]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

1. udział w organizacji przestępczej¹³;

2. korupcja¹⁴;

3. nadużycie finansowe¹⁵;

4. przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną¹⁶

5. pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu¹⁷

6. praca dzieci i inne formy handlu ludźmi¹⁸.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	[] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]19
Jeżeli tak, proszę podać20: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) [……] c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]21
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia22 („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki23:	[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? Proszę podać datę wyroku lub decyzji. W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne
	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [……] [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie [……] [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 24 [……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi²⁵

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy26?	[] Tak [] Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych27; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak: Proszę podać szczegółowe informacje: Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej28. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego29? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [……]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów30 spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca może potwierdzić, że: nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; b) nie zataił tych informacji; c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia? Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]31
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[] Tak [] Nie [……]

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja  lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji  w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje	Odpowiedź
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy32: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi: Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub 1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący33 (): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący: i/lub 2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący34: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych35 określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y36 – oraz wartość): [……], [……]37 (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane: W okresie odniesienia38 wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […] Roboty budowlane: [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi: W okresie odniesienia39 wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych40:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […] Opis Kwoty Daty Odbiorcy
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych41, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości: W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……] [……]
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:	[……]
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu: Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli42 swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	[] Tak [] Nie
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się: a) sam usługodawca lub wykonawca: lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): b) jego kadra kierownicza:	a) [……] b) [……]
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie: [……], [……] [……], [……] [……], [……] Rok, liczebność kadry kierowniczej: [……], [……] [……], [……] [……], [……]
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom43 następującą część (procentową) zamówienia:	[……]
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności. Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie […] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów: W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty: Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej44, proszę wskazać dla każdego z nich:

[….] [] Tak [] Nie45 (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]46

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim⁴⁷, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.⁴⁸, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach uzyska dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia: pod nazwą ZP/D/ 3 /23 – „Sukcesywna dostawa odczynników wraz
z dzierżawą urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej i HER2” (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK NR 4 do SWZ

Zamawiający:

Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach
ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

Podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie:

………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2022r. pozycja 1710 ze zmianami) o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia na „Sukcesywna dostawa odczynników wraz z dzierżawą urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej
i HER2” dla Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach
ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx oświadczam, że:

☐ Nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020r. poz. 1076), o której mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy*;

☐ Przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020r. poz. 1076), o której mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy, w skład której wchodzą następujące podmioty*:

Lp.	Podmioty należące do grupy kapitałowej
1.
2.

* zaznaczyć w sposób wyraźny (X) właściwą informację

_________________	___________	_____________________________
(miejscowość)	(Data)	(pieczątka i podpis osoby/ób umocowanej/ych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 5 do SWZ

Zamawiający:

Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach
ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

Podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie:

………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 117 UST. 4 USTAWY PZP

Na potrzeby postępowania pn. Sukcesywna dostawa odczynników wraz z dzierżawą urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej i HER2 dla Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx; prowadzonego przez Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach
ul. Powstańców 31, 40-038 Katowice; działając jako pełnomocnik podmiotów, w imieniu których składane jest oświadczenie, oświadczam, że:

Wykonawca: ………………………………………………………………………………………………...

Wykona następujący zakres świadczenia wynikającego z umowy w sprawie zamówienia publicznego :……………………………………………………………………………………..

Wykonawca: …………………………………………………………………………………………………

Wykona następujący zakres świadczenia wynikającego z umowy w sprawie zamówienia publicznego:……………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą.

_____________	__________	______________________________
(Miejscowość)	(Data)	(pieczątka i podpis osoby/ób umocowanej/ych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 6 do SWZ

Zamawiający:

Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach
ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx;

Podmiot, w imieniu którego składane jest oświadczenie:

………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O AKTUALNOŚCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OŚWIADCZENIU, O KTÓRYM MOWA
W ART. 125 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019 ROKU PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DZ. U. z 2022r. pozycja 1710 ze zmianami) W ZAKRESIE PODSTAW WYKLUCZENIA WSKAZANYCH PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na „Sukcesywna dostawa odczynników wraz z dzierżawą urządzenia do diagnostyki immunohisto/ cyto/chemicznej i HER2” dla Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych
w Katowicach ul. Powstańców 31, 40-038 Katowice oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w oświadczeniu składanym na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych w art. 108 ust. 1 pkt 3-6 ustawy są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

_________________	____________	______________________________
(miejscowość)	(Data)	(pieczątka i podpis osoby/ób umocowanej/ych do reprezentowania Wykonawcy)

UWAGA:

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienie, oświadczenie składa, na wezwanie Zamawiającego, każdy z Wykonawców.

ZAŁĄCZNIK NR 7

Zamawiający:

Zespół Wojewódzkich Przychodni

Specjalistycznych w Katowicach

00-000 Xxxxxxxx xx. Xxxxxxxxxx 00

Wykonawca:……………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

o którym mowa w art. 225 ust.1 i 2

ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych

(tekst jednolity: Dz. U. z 2022 roku pozycja 1710 z późniejszymi zmianami)

DOTYCZĄCE POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sukcesywna dostawa odczynników wraz z dzierżawą urządzenia do diagnostyki immunohisto/cyto/chemicznej
i HER2” prowadzonego przez Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach pod numerem ZP/D/ 3 /23, oświadczam że wybór mojej OFERTY*:

1. nie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego po stronie Zamawiającego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć,*

2. będzie prowadzić do powstania po stronie Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:*

3. ………………………………………………….………………………….……….. zł netto

( Nazwa towaru/usług) ( wartość bez kwoty podatku VAT)

*Zgodnie z art. 225 ust. 2 ustawy Pzp, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku. Należy zaznaczyć właściwe. Brak zaznaczenia będzie oznaczał, że wybór oferty Wykonawcy, nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego

* Niepotrzebne skreślić

____________________________2023 rok

(miejscowość i data)

_______________________
( podpis Wykonawcy lub osób
uprawnionych przez niego)

1 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

2 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu.
W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

3 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

4 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

5 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

6 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

7 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

8 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

9 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

10 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

11 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

12 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.

13 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

14 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

15 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

16 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.

17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

19 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

20 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

21 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

22 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

23 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

24 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

25 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

26 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

27 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

28 Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.

29 W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

30 Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

31 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

32 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

33 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

34 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

35 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

36 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

37 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

38 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

39 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

40 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

41 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

42 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

43 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

44 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

45 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

46 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

47 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

48 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.

6