Formularz oferty

Shape1

Załącznik nr 1 do SIWZ

Formularz oferty

DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO o nr referencyjnym
COI-ZAK.262.4.2019

„Najem długoterminowy trzech fabrycznie nowych samochodów osobowych wraz z usługą świadczenia obsługi serwisowej dla Centralnego Ośrodka Informatyki”

ZAMAWIAJĄCY:

Centralny Ośrodek Informatyki

Xx. Xxxxxxxxxxxxx 000-000

00-000 Xxxxxxxx

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez^¹:

Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)

DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY^²:

[wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail]

Osoba do kontaktów
Adres korespondencyjny:
Nr telefonu
Nr faksu
Adres e-mail

OŚWIADCZENIA

Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

do przedmiotowych dokumentów, w tym zwłaszcza do wzoru umowy i opisu przedmiotu zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń i akceptuję je w pełni,
w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do zrealizowania przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zapisanymi w SIWZ, OPZ oraz we wzorze umowy,
w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego,
oferta jest dla Nas wiążąca przez okres 30 dni od daty ustalonej na złożenie oferty,
oferujemy dostawę samochodu Typu A w terminie: ………………. dni od zawarcia umowy³,
oferujemy dostawę samochodów Typu B w terminie: ………………. dni od zawarcia umowy⁴,
oferujemy Opłatę za 1 km przekroczenia łącznego limitu przebiegu kilometrów w wysokości: ……….. zł ⁵
akceptuję/emy termin płatności za realizację przedmiotu umowy w ciągu 21 dni od daty doręczenia przez Wykonawcę prawidłowo wystawionej faktury VAT
Wybór niniejszej oferty:

⁶ NIE prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług;

⁵ prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami
o podatku od towarów i usług i wskazujemy poniżej nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku:

lp.	Nazwa (rodzaj)	Wartość bez kwoty podatku
1.	______________________	_______________ zł
…	______________________	_______________ zł

Jestem*/ nie jestem* czynnym podatnikiem podatku VAT,
Wadium wpłacone w pieniądzu należy zwrócić na rachunek bankowy prowadzony w banku:

______________________________

Nr rachunku: ____________________________________

nie uczestniczę jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia.
w przypadku wygrania postępowania:

całość prac objętych zamówieniem wykonam siłami własnymi^*,
zaangażuję podwykonawców do realizacji przedmiotu zamówienia^{^*}^:

Części zamówienia, którą Wykonawca zamierza zlecić podwykonawcy

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dane rejestrowe podwykonawców, którym Wykonawca powierzy realizację części zamówienia, o których mowa w pkt. 4.11

Lp.

Nazwa(y) podwykonawcy(ów)

Adres(y) siedziby podwykonawcy(ów)

Numer wpisu do odpowiedniego rejestru – KRS

lub datę rozpoczęcia działalności z

CEIDG

NIP oraz Regon

Oświadczamy, że informacje i dokumenty zawarte w ofercie na stronach od ___ do ___ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Pozostałe strony niniejszej oferty oraz załączników do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa.

^* niepotrzebne skreślić

Oferujemy następujące Samochody:

Lp.	1 egzemplarz samochodu typu „A” o poniższej specyfikacji:	Deklaracja Wykonawcy
Dane ogólne		Producent: Model: Wersja wyposażenia:
	Samochód nowy i nieużywany – wyprodukowany nie wcześniej niż 2018 roku	TAK/NIE
	Rok produkcji:	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Sedan lub liftback	TAK/NIE
	Lakier metalizowany, szaro–czarny/grafitowy	TAK/NIE
Wymiary zewnętrzne
	Długość: 485 cm	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Rozstaw osi: 283 cm	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Pojemność bagażnika min. 500 litrów	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
Silnik, skrzynia biegów
	Silnik benzynowy z turbodoładowaniem (Zamawiający nie dopuszcza hybryd)	TAK/NIE
	Pojemność min. 1900 cm³	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Moc silnika: 245 KM	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Napęd na 4 koła	TAK/NIE
	Skrzynia biegów automatyczna dwusprzęgłowa co najmniej 7 biegowa	TAK/NIE
Bezpieczeństwo
	Poduszki powietrzne czołowe pasażera i kierowcy, boczne poduszki powietrzne z przodu, kurtyny powietrzne, poduszka powietrzna chroniąca kolana kierowcy, boczne poduszki powietrzne dla zewnętrznych miejsc tylnej kanapy, możliwość dezaktywacji poduszki bezpieczeństwa pasażera z przodu	TAK/NIE
	Asystent pasa ruchu	TAK/NIE
	Elektroniczny układ stabilizacji toru jazdy	TAK/NIE
	System oświetlenia umożliwiający pozostawanie włączonych reflektorów w określonym czasie po opuszczeniu pojazdu (tzw. system oświetlania drogi do domu)	TAK/NIE
	Zawieszenie adaptacyjne z regulacją trybów pracy	TAK/NIE
	System kontroli ciśnienia w ogumieniu	TAK/NIE
	Funkcja monitorowania martwego pola	TAK/NIE
	Funkcja rozpoznawania znaków drogowych	TAK/NIE
	1. Biksenonowe reflektory z funkcją adaptacyjną, 2. światła przeciwmgielne, 3. światła dzienne w technologii LED 4. tylne światła LED 5. spryskiwacze reflektorów przednich	TAK/NIE
Wyposażenie
	Elektrycznie sterowany fotel kierowcy z wentylacją z funkcją pamięci, elektrycznie sterowany (również z tylnej kanapy) fotel pasażera z wentylacją oraz elektryczna regulacja odcinka lędźwiowego w przednich fotelach, fotele przednie oraz zewnętrzne miejsca tylnej kanapy podgrzewane	TAK/NIE
	System bez kluczykowego uruchamiania i wyłączenia samochodu	TAK/NIE
	Dźwiękochłonne przednie szyby boczne (wraz z ochroną przeciwsłoneczną)	TAK/NIE
	Podgrzewana, wielofunkcyjna kierownica obszyta skórą z dźwigniami do zmiany przełożeń oraz sterowaniem radiem i telefonem	TAK/NIE
	Elektryczne bezdotykowe otwieranie i zamykanie klapy bagażnika	TAK/NIE
	System wspomagania parkowania tzw. asystent parkowania	TAK/NIE
	Gniazdo 230V, dodatkowy port USB w podłokietniku , 2x USB w tylnej części podłokietnika	TAK/NIE
	Zestaw wskaźników cyfrowych (w szczególności prędkościomierz i obrotomierz) realizowanych za pomocą wyświetlaczy LCD tzw. wirtualny kokpit	TAK/NIE
	Automatyczna klimatyzacja z regulacją oddzielną dla 3 stref	TAK/NIE
	Elektrycznie podgrzewane, składane i sterowane lusterka zewnętrzne automatycznie ściemniające się i oświetlające przestrzeń wokół drzwi	TAK/NIE
	Oświetlenie przestrzeni wokół nóg z przodu i z tyłu ( LED)	TAK/NIE
	Elektrycznie sterowane szyby z przodu i z tyłu	TAK/NIE
	W przypadku nadwozia typu liftback wycieraczka z tyłu	TAK/NIE
	Felgi aluminiowe 18 calowe	TAK/NIE
	Pełnowymiarowe koło zapasowe	TAK/NIE
	Nawigacja z mapami Polski i Europy z ekranem minimum 9 cali i możliwością wyświetlenia na wirtualnym kokpicie	TAK/NIE
	Tapicerka skórzana w ciemnym odcieniu	TAK/NIE
	Radio z obsługą kart SD, USB, MP3 – z funkcją obsługi programów w formie cyfrowej	TAK/NIE
	Współpraca z telefonem komórkowym za pośrednictwem modułu bluetooth	TAK/NIE
	Korzystanie i wyświetlanie na ekranie LCD samochodu wybranych aplikacji podłączonych podłączonego za pośrednictwem USB smartfonie	TAK/NIE
	Aktywny tempomat do 140 km/h z ogranicznikiem prędkości	TAK/NIE
	Czujniki parkowania przód i tył	TAK/NIE
	Podgrzewana przednia szyba	TAK/NIE
	Czujnik deszczu oraz podgrzewane dysze spryskiwaczy przedniej szyby	TAK/NIE
	Kamera cofania	TAK/NIE
	Progresywny układ kierowniczy	TAK/NIE
	Router WLAN z wykorzystujący kartę SIM na pasmo LTE	TAK/NIE
	ISOFIX na zewnętrznych miejscach kanapy tylnej	TAK/NIE
	Oparcie tylnej kanapy składane i dzielone z podłokietnikiem	TAK/NIE
	Składanie oparcia tylnej kanapy z przestrzeni bagażowej.	TAK/NIE
	Nakładki na progi w drzwiach przednich i tylnych.	TAK/NIE

Lp.	2 egzemplarze samochodu typu „B” o poniższej specyfikacji:
Dane ogólne		Producent: Model: Wersja wyposażenia:
	Samochód nowy i nieużywany – wyprodukowany nie wcześniej niż 2018 roku	TAK/NIE
	Sedan lub liftback	TAK/NIE
	Lakier metalizowany, srebrny	TAK/NIE
Wymiary zewnętrzne
	Długość: 467 cm	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Wysokość: 146 cm	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Rozstaw osi: 266 cm	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Pojemność bagażnika min. 450 litrów	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
Silnik, skrzynia biegów
	Silnik benzynowy z turbodoładowaniem	TAK/NIE
	Pojemność 1400 cm³	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Moc silnika: 150 KM	Wykonawca zobowiązany jest do podania odpowiedniej wartości
	Skrzynia biegów manualna co najmniej 6 biegowa	TAK/NIE
Bezpieczeństwo
	System zapobiegający blokowaniu kół podczas hamowania	TAK/NIE
	System kontroli trakcji	TAK/NIE
	Poduszki powietrzne czołowe pasażera i kierowcy, boczne poduszki powietrzne z przodu, kurtyny powietrzne, poduszka powietrzna chroniąca kolana kierowcy.	TAK/NIE
	Immobilizer	TAK/NIE
	System kontroli ciśnienia w ogumieniu	TAK/NIE
	Przednie światła przeciwmgłowe	TAK/NIE
	Reflektory halogenowe	TAK/NIE
	Światła do jazdy dziennej	TAK/NIE
	Sygnalizacja niezapiętych pasów kierowcy i wszystkich pasażerów	TAK/NIE
	Uchwyty ISOFIX na zewnętrznych miejscach kanapy	TAK/NIE
Wymagane wyposażenie
	Elektrycznie sterowane szyby przednie i tylne	TAK/NIE
	Trójramienna kierownica	TAK/NIE
	Pełnowymiarowe koło zapasowe	TAK/NIE
	Czujniki parkowania z tyłu	TAK/NIE
	W przypadku nadwozia typu liftback wycieraczka z tyłu	TAK/NIE
	Stalowe lub aluminiowe felgi 16 cali	TAK/NIE
	Radio z Bluetooth, wejściem USB i złączem kart SD	TAK/NIE
	Elektrycznie podgrzewane i sterowane lusterka zewnętrzne w kolorze nadwozia	TAK/NIE
	Fotel kierowcy z regulacją wysokości.	TAK/NIE
	Klimatyzacja automatyczna.	TAK/NIE
	Centralny zamek z zdalnym sterowaniem	TAK/NIE
	Cztery głośniki w przedniej części kabiny pasażerskiej	TAK/NIE
	Tapicerka materiałowa	TAK/NIE
	Oświetlenie bagażnika	TAK/NIE

CENA OFERTY

[Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia]

gwarantuję wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ
Cena całkowita brutto mojej (naszej) oferty za realizację całości przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami dokumentacji przetargowej wynosi:

Tabela cenowa

L.p.	Typ pojazdu	Liczba szt.	Liczba miesięcy najmu	Xxxx netto za 1 miesiąc najmu jednego pojazdu	Stawka podatku VAT w %	Wartość netto w złotych (kol.3 x kol.4 x kol.5)	Wartość brutto w złotych (kol.6 x kol.7)
Xxx.0	Xxx.0	Xxx.0	Xxx.0	Xxx.0	Xxx.0	Xxx.0	Xxx.0
	Samochód typu A	1	36
	Samochód typu B	2	36
RAZEM:

Słownie wartość brutto słownie: …………………………………………………………………………………………………………. zł

Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):

______________________ str. nr ____

………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 2 do SIWZ - Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy

Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału
w postępowaniu o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt.: „Najem długoterminowy trzech fabrycznie nowych samochodów osobowych wraz z usługą świadczenia obsługi serwisowej dla Centralnego Ośrodka Informatyki” nr referencyjny sprawy: COI-ZAK.262.4.2019, działając w imieniu (nazwa Wykonawcy / Wykonawców)

...................................................................................................................................................................

zwanego dalej „Wykonawcą” i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Xxxxxxxxxxxxx
w pkt 9.1 SIWZ.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w …….. (pkt. 9.1 SIWZ), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w następującym zakresie: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 3 do SIWZ - Wzór oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia, o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy

Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia
o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pt.: „Najem długoterminowy trzech fabrycznie nowych samochodów osobowych wraz z usługą świadczenia obsługi serwisowej dla Centralnego Ośrodka Informatyki” nr referencyjny sprawy: COI-ZAK.262.4.2019, działając w imieniu (nazwa Wykonawcy / Wykonawców)

...................................................................................................................................................................

zwanego dalej „Wykonawcą” i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 ustawy.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych
w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że
w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 4 do SIWZ- wzór wykazu usług na „Najem długoterminowy trzech fabrycznie nowych samochodów osobowych wraz z usługą świadczenia obsługi serwisowej dla Centralnego Ośrodka Informatyki” nr referencyjny sprawy: COI-ZAK.262.4.2019

...................................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Wykaz wykonanych/wykonywanych usług , w tym określonych w pkt. 9.1.3.1 SIWZ w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, o wartościach nie mniejszych niż określone w pkt. 9.1.3.1 SIWZ z podaniem wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców

Lp.

Data realizacji

(od - do)

Odbiorca usługi

(nazwa i adres)

Przedmiot realizacji

(wyszczególnić rodzaj usługi)

Wartość brutto

(w zł)

Zgodnie z art. 26 ust. 2 Ustawy Pzp Wykonawca, którego oferta zostanie oceniona jako najkorzystniejsza składa na wezwanie Zamawiającego na zasadach określonych w pkt. 15.5 SIWZ niniejszy wykaz oraz zobowiązany jest załączyć do wykazu dowody określające czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.

Podpis(y):

…………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 5 do SIWZ – wzór listy podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej^⁷

Informacja o przynależności do grupy kapitałowej,
o której mowa w art. 24 ust 1 pkt. 23) ustawy Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Najem długoterminowy trzech fabrycznie nowych samochodów osobowych wraz z usługą świadczenia obsługi serwisowej dla Centralnego Ośrodka Informatyki” nr referencyjny sprawy: COI-ZAK.262.4.2019, działając w imieniu (nazwa Wykonawcy)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

zwanego dalej „Wykonawcą” i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania, będąc zobligowanym do wykazania braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 23) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych informuje, że:

^⁸ należymy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229 z późn. zm.), z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu:

Lp.	Nazwa (firma) i adres siedziby podmiotu wchodzącego w skład tej samej grupy kapitałowej
1.	………………………………………………………………………………………
…	………………………………………………………………………………………

⁶ nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229 z późn. zm.), z Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w przedmiotowym postępowaniu.

…………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 6 do SIWZ – wzór oświadczenia wymaganego od Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO^⁹

Oświadczenie dotyczące wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych
w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że:

wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (,,RODO”) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu, w tym również wykonałem obowiązek, który ciąży na mnie zgodnie z „Informacją o przetwarzaniu danych osobowych osób fizycznych, których dane są przekazywane zamawiającemu przez wykonawcę w toku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oraz w toku wykonywania umowy” załączoną do SIWZ w niniejszym postępowaniu.^¹⁰

…………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 7 do SIWZ – wzór oświadczenia wymaganego od Wykonawcy¹¹

Oświadczenie z art. 24 ust. 1 pkt 15,22 oraz ust. 5 pkt. 5,6 i 8 ustawy Prawo zamówień publicznych

Oświadczam, że

¹² wobec Wykonawcy nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;

¹¹ wobec Wykonawcy wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną

o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, a Wykonawca dokonał płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności, na potwierdzenie czego załączam do oferty niżej wymienione dokumenty:

1. ……………………………………………………………………..……………………

2. ……………………………………………………………………..……………………

Oświadczam, że

Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1445).
Wobec Wykonawcy nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne.
Wobec Wykonawcy nie wydano prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy;

Uwaga: dokument wypełnia tylko Wykonawca wezwany przez Zamawiającego w trybie art. 26 ust. 1 Ustawy.

…………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu.

2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.

3 Uwaga!!! – Maksymalny termin dostawy wynosi 120 dni od dnia zawarcia umowy, a minimalny termin wynosi 30 dni od dnia zawarcia umowy. Jeżeli Wykonawca złoży ofertę, w której zaoferuje termin dostawy dłuższy niż 120 dni lub krótszy niż 30 dni wówczas jego oferta zostanie odrzucona (jako niezgodna z SIWZ). W przypadku nie wskazania w ofercie oferowanego termin dostawy Zamawiający przyjmuje, iż wykonawca oferuje maksymalny termin wynoszący 120 dni. Wykonawca może oferować termin dostawy wyłącznie w pełnych dniach.

4 Uwaga!!! – Maksymalny termin dostawy wynosi 140 dni od dnia zawarcia umowy, a minimalny termin wynosi 30 dni od dnia zawarcia umowy. Jeżeli Wykonawca złoży ofertę, w której zaoferuje termin dostawy dłuższy niż 140 dni lub krótszy niż 30 dni wówczas jego oferta zostanie odrzucona (jako niezgodna z SIWZ). W przypadku nie wskazania w ofercie oferowanego termin dostawy Zamawiający przyjmuje, iż wykonawca oferuje maksymalny termin wynoszący 140 dni. UWAGA !!! – Wykonawca może oferować termin dostawy wyłącznie w pełnych dniach.

5 Uwaga!!! – W przypadku nie wskazania w ofercie opłata za 1 km przebiegu przekroczenia łącznego limitu przebiegu kilometrów Zamawiający przyjmuje, iż wykonawca nie nalicza dodatkowej opłaty za przekroczenie łącznego przebiegu kilometrów, w takiej sytuacji Wykonawca otrzyma 10 pkt.

6 Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację

7 niniejszy dokument należy złożyć z dochowaniem formy pisemnej terminie 3 od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji z otwarcia ofert, o której mowa w art. 86 ust 5 ustawy. W przypadku oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.

8 zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację.

9 niniejszy dokument należy złożyć z dochowaniem formy pisemnej wraz z ofertą.

10 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

11 dokument wypełnia tylko Wykonawca wezwany przez Xxxxxxxxxxxxx w trybie art. 26 ust. 1 Ustawy.

12 Zaznaczyć w sposób wyraźny właściwą informację

Document Metadata

Formularz oferty

Document Metadata