FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ



Konkurs nr 126/2022 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………


Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w lokalizacji Spółki przy ul. lokalizacji przy
ul. Dr A. Jagalskiego 10, kod 00-000 Xxxxxxxxx – Szpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy w Wejherowie
w następujących zakresach:



Lp.

Zakres, na który jest składana oferta

Wskazanie Oferenta

Proponowane wynagrodzenie za świadczenie usług zdrowotnych/Oferowana liczba godzin świadczenia usług

1.

2.

3.

4.

5.

1

III.1. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Chorób Płuc - ordynacja i dyżury wraz z kierowaniem pracą Oddziału, Pracowni Bronchoskopii i Spirometrii.

III.1.1

stawka za 1h świadczenia ordynacji

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

III.1.2

stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

III.1.3

Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy kierowania oddziałem i poradnią

 

 

 

III.2. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego w Oddziale Położnictwa i Ginekologii – dyżury.

III.2.2

stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

3

III.3. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego przez lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej w Szpitalnym Xxxxxxxx Ratunkowym (SOR) - dyżury.

III.3.1

stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

4

III.4. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) - dyżury.

III.4.1

stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

5

III.5. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego w zakresie czynności lekarza w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii - ordynacja i/lub dyżury, oraz/lub zakładanie portów naczyniowych.

III.5.1

stawka za 1h świadczenia ordynacji

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

III.5.2

stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

III.5.3

Wynagrodzenie za założenie 1 portu naczyniowego

 

 

6

III.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego w Poradni Kardiologicznej.

III.6.1

Wynagrodzenie za udzielanie świadczeń zdrowotnych w Poradni Kardiologicznej – wskazane jako ….% od punktu produktu jednostkowego prawidłowo sprawozdanego i rozliczonego przez NFZ

 

……………………………%

7

III.7. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu lekarskiego w Zakładzie Patologii - ordynacja wraz z zastępowaniem lekarza kierującego Zakładem Patologii.

III.7.1

stawka za 1h świadczenia ordynacji

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

 

………...…min. h. - ……..….max. h.

III.7.2

Proponowane wynagrodzenie - stawka ryczałtowa za miesiąc kalendarzowy - zastępowanie kierującego pracą Zakładu Patologii

 

 


Uwaga:

  1. W kolumnach, gdzie wskazano, aby podać proponowane wynagrodzenie należy je wskazać dokładnie
    i zgodnie z opisem w tabeli.

  2. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.

  3. Ceną oferty dla zakresu III.2. jest stawka za 1h udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ordynacji (tj. od poniedziałku do piątku) plus stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele
    i święta     plus ryczałt za 1 miesiąc kalendarzowy kierowania Oddziałem, Pracownią Bronchoskopii
    i Spirometrii    ;

  4. Ceną oferty dla zakresu III.2. jest stawka za 1h udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta;

  5. Ceną oferty dla zakresów III.3. - III.4. jest stawka za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele i święta;

  6. Ceną oferty dla zakresu III.5. jest stawka za 1h udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ordynacji (tj. od poniedziałku do piątku) i/lub stawka za 1h świadczenia dyżuru w dni powszednie, soboty, niedziele
    i święta     oraz/lub stawka za założenie 1 portu naczyniowego;

  7. Ceną oferty dla zakresu III.6. jest wynagrodzenie za udzielanie świadczeń zdrowotnych w Poradni Kardiologicznej, które stanowi procent od kwoty produktu jednostkowego prawidłowo sprawozdanego
    i rozliczonego przez NFZ;

  8. Ceną oferty dla zakresu III.7. jest stawka za 1h udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ordynacji (tj. od poniedziałku do piątku) plus ryczałt za 1 miesiąc kalendarzowy zastępowanie kierującego pracą Zakładu Patologii;


Oświadczam, że:

  1. Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuję ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – (zastrzeżenia do umowy w piśmie
    z dnia.......................................)**.

  2. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia,
    w okresie objętym okresem związania ofertą. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku bezzasadnej odmowy podpisania umowy poniosę wobec Udzielającego zamówienia odpowiedzialność odszkodowawczą z tego tytułu.

  3. Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

  4. Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

  5. Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

  6. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.

  7. Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

  8. Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej
    i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

  9. Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

  10. Zgłosiłam/-em swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia
    z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

  11. Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

  12. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

  13. Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. świadczę pracę/nie świadczę pracy**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu.
    W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń
    w ramach umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że
    z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. umowy za porozumieniem stron.

  14. Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy
    o 25% lub 30 % (dotyczy tylko zakresów III. 3 i III. 4) na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.

  15. Zobowiązuję się do niepodwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.







………………………




……….………………………………………………

Miejscowość, data

Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela***

wraz z pieczątką


**) niepotrzebne skreślić

***) Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę





OŚWIADCZENIE

W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych za pomocą adresu
e-mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Administratora Danych Osobowych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpitale Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu zawodowego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Administratora Danych Osobowych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie w jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Administratora Danych Osobowych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie.

Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się
z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx
– Administratora Danych Osobowych, w celu:

  1. wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #.

Shape1

TAK

Shape2

NIE


używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji.



Shape3 TAK

Shape4

NIE


……………………………………

(data, czytelny podpis Oferenta/ upoważnionego przedstawiciela Oferenta***)



# Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza prowadzonym przez Administratora Danych Osobowych

Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.




………….........................................

(data, czytelny podpis Oferenta/ upoważnionego przedstawiciela Oferenta***)


*** Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę



KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES LEKARSKI

KRYTERIUM - KWALIFIKACJE

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*

1.1. TYTUŁ NAUKOWY / STOPIEŃ NAUKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY(wpisać, jeśli Oferent posiada):


3 pkt

 

1.2. POSIADANE SPECJALIZACJE (INNE NIŻ WYMAGANA DLA PROFILU ODDZIAŁU, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA), należy wpisać, jeśli Oferent posiada


3 pkt

 


3 pkt



3 pkt


* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu.



KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

2. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE LEKARZA w latach** – potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego jako warunek konieczny uwzględnienia oceny.

brak

0 pkt

 

do 2 lat

1 pkt

 

powyżej 2 do 4 lat

2 pkt

 

powyżej 4 lat do 7 lat

3 pkt

 

powyżej 7

5 pkt


** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.

KRYTERIUM - DYSPOZYCYJNOŚĆ

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

3. DYSPOZYCYJNOŚĆ

3.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU (zaznaczyć odpowiednio do składanej oferty):

3.2.W ZAKRESIE ORDYNACJI:



Do 145

5 pkt


146-180

3 pkt


181-240

1 pkt


Powyżej 240

0 pkt


3.3.W ZAKRESIE DYŻURÓW:



Do 81

0 pkt


82-160

3 pkt


161-240

5 pkt


Powyżej 240

6 pkt


3.4.W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA USŁUG:



Do 81

0 pkt


82-160

3 pkt


161-240

5 pkt


Powyżej 240

6 pkt


*Niepełną godzinę liczymy proporcjonalnie.

Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną
w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.



RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ………………. …………………………………………. (data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta***)

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę.

Shape5 Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00 000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 177 521 500,00 zł


NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx


Document Metadata

Filed: August 29th, 2022