ZAPYTANIE OFERTOWE 1/ZO/2023
Warszawa, dn. 07.07.2023 r.
ZAPYTANIE OFERTOWE 1/ZO/2023
EZRA UKSW Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Xxxxxx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx zaprasza do składania ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Superwizja dla zespołów psychoterapeutycznych”
Wartość zamówienia nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 130 000 PLN netto.
1. Nazwa oraz adres Zamawiającego:
EZRA UKSW Sp. z o.o.
ul. Xxxxxx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx
KRS: 0000728576 NIP: 7010819366
REGON: 380016423
e-mail: xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx
Godziny urzędowania: poniedziałek - piątek 8:00-16:00
2. Opis przedmiotu zamówienia:
Kod CPV:
79411000-8 - Ogólne usługi doradcze w zakresie zarządzania
79633000-0 - Rozwój personelu
CPV: 80500000-9 - Usługi szkoleniowe
Postępowanie o udzielenie zamówienia o wartości nieprzekraczającej kwoty 130 000 zł netto prowadzone jest bez stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. (x.x. Xx. U. z 2022 r. poz. 1710 z późn. zm.) zgodnie z Regulaminem planowania, zasad organizacji i udzielania zamówień publicznych w EZRA UKSW Sp. z o.o.
2. Przedmiot zamówienia będzie świadczony dla następujących lokalizacji:
1) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx
2) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
3) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx
4) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxxx
5) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx
6) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx
7) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx
8) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxx 0 Xxxx 0, 00-000 Xxxxxx
9) EZRA UKSW Sp. z o.o. - xx. 00 xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxxx
10) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
11) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
12) EZRA UKSW Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx
13) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx
14) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx
15) XXXX XXXX Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx
16) EZRA UKSW Sp. z o.o. – ul. Jarząbka 26, 05-500 Piaseczno
17) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxxxxx
18) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxx Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxx Xxxx Xxxxxxxxxx
19) XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxxx
3. Usługa superwizji dla zespołów psychoterapeutycznych ma na celu:
1) wzmocnienie kompetencji zawodowych osób superwizowanych,
2) udzielanie wsparcia osobom superwizowanym, sprzyjanie ich rozwojowi zawodowemu oraz zapobieganie wypaleniu zawodowemu,
3) zdobywanie umiejętności pozwalających na prawidłowe identyfikowanie trudności w pracy z pacjentem/klientem, ich źródło oraz ich sposoby rozwiązywania,
4) wzmocnienie umiejętności komunikowania się osób superwizowanych z klientami i
współpracownikami i instytucjami oraz otoczeniem, w którym wykonują pracę,
5) podnoszenie skuteczności pracy osób superwizowanych,
6) korzystanie z poradnictwa prowadzonego przez superwizora.
4. W ramach realizacji zamówienia Wykonawca:
− będzie prowadzić dokumentację zgodną z wymogami określonymi przez Xxxxxxxxxxxxx
(np. ewidencja liczby godzin superwizji),
− realizacja umowy będzie rozliczana po każdym zakończonym miesiącu kalendarzowym.
4. Zamawiający zapłaci jedynie za faktycznie zrealizowane godziny spotkań superwizji. Przez godzinę należy rozumieć tzw. godziny lekcyjne/wykładowe, czyli zegarowe 45 minut.
5. Zamawiający dopuszcza realizację usługi przy wykorzystaniu środków komunikacji elektronicznej służących do bezpośredniego porozumiewania się „na odległość”.
6. Zamawiający zastrzega obowiązek osobistego (wyłącznie własnym personelem i środkami) wykonania
2) realizowania usługi w sposób staranny i terminowy zgodnie z ustalonym harmonogramem,
3) przygotowanie raportu zawierającego ewaluację superwizji, informacje o liczbie osób uczestniczących w spotkaniach superwizyjnych oraz wnioski i rekomendacje.
9. Współpraca z Zamawiającym:
1) Wykonawca zapewni osobę do stałego kontaktu z Zamawiającym odpowiedzialnego za wszelkie
sprawy związane z organizacją superwizji.
2) Wykonawca jest zobowiązany do współpracy z Zamawiającym na każdym etapie realizacji usługi, informowania Zamawiającego o napotkanych problemach/trudnościach przy realizacji zamówienia, szczególnie tych, które potencjalnie mogą wpłynąć na częściowe lub całościowe niewywiązanie się z postanowień zawartej umowy.
10. Miejsce realizacji usługi:
Miejscem prowadzenia superwizji będą pomieszczenia Zamawiającego w lokalizacjach znajdujących na terenie całego kraju (wskazane w ust. 2 ppkt 1-19) z możliwością wykorzystania środków komunikacji elektronicznej.
3. Termin wykonania zamówienia:
Zamówienie będzie realizowane przez okres 12 miesięcy.
4. Warunki udziału w postępowaniu:
Każda osoba świadcząca usługę superwizji musi spełniać wszystkie następujące wymagania:
1. posiada wykształcenie wyższe,
2. jest certyfikowanym superwizorem i posiada Certyfikat Superwizora wydany przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne lub Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, potwierdzającymi uprawnienia do prowadzenie superwizji lub Zgodnie z zarządzeniem nr 164/2022/DSOZ superwizja może być prowadzona również, przez superwizora aplikanta - superwizor psychoterapii aplikant - psychoterapeuta będący w trakcie szkolenia, o którym mowa w § 2 pkt 16c rozporządzenia,
3. przeprowadziła co najmniej 100 godzin superwizji.
Do oferty należy dołączyć wszystkie dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych wymagań.
Brak (nieuzupełnienie w przewidzianym trybie) jakichkolwiek dokumentów powoduje odrzucenie oferty jako niekompletnej.
5. Wymagane dokumenty i oświadczenia:
1. Pełnomocnictwo – w przypadku, gdy osoba podpisująca ofertę nie jest osobą wskazaną w KRS/CEIDG jako osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy.
udziału w postępowaniu.
2. Zamawiający może wezwać Wykonawcę do złożenia wyjaśnień dot. treści oferty lub dokumentów, o
których mowa w pkt 4.
3. Zamawiający będzie uprawniony do poprawienia oczywistych omyłek rachunkowych polegających na błędnych obliczeniach matematycznych, a w konsekwencji wprowadzonych w ten sposób zmian poprawi końcową wartość oferty. Przy poprawianiu oczywistych omyłek rachunkowych Zamawiający zawsze za prawidłową uzna cenę jednostkową netto określoną w ofercie przez Wykonawcę.
4. Zamawiający uprawniony będzie również do poprawy drobnych omyłek niemających wpływu na treść złożonej oferty (np. uzupełnienie numeru telefonu, faksu, poprawa oczywistych omyłek pisarskich).
5. Zamawiający odrzuci ofertę niezgodną z opisem przedmiotu zamówienia.
6. Zamawiający wykluczy Wykonawcę, a jego ofertę uzna za odrzuconą, w razie niewykazania spełnienia warunku określonego w pkt 4.
7. Kryteria wyboru oferty najkorzystniejszej:
1. Ocena ofert zostanie dokonana w odniesieniu do każdej z 3 modalności superwizji:
− Systemowa
− Psychodynamiczna
− Behawioralno - poznawcza
2. Za najkorzystniejszą ofertę zostanie uznana oferta, która uzyska największą ilość punktów wg kryteriów oceny ofert:
3. W kryterium ceny do porównania będzie brana łączna wartość brutto za cały okres realizacji zamówienia z załącznika ofertowego.
4. Kryterium doświadczenie w prowadzeniu superwizji będzie oceniane na podstawie liczby przeprowadzonych przez Wykonawcę godzin superwizji grupowych w okresie ostatnich 3 lat z uwzględnieniem poniższych zasad:
1) Zamawiający przyzna punkty zgodnie z poniższą skalą punktową odnoszącą się do doświadczenia
Wykonawcy w zakresie liczby godzin przeprowadzonych superwizji:
a) od 101 do 200 godzin doświadczenia – 10 punktów,
b) od 201 do 300 godzin doświadczenia – 20 punktów,
c) od 301 godzin doświadczenia i więcej – 30 punktów;
2) maksymalna możliwa liczba punktów do uzyskania w kryterium doświadczenie wynosi 30 punktów.
4. Podsumowanie oceny ofert.
8. Jeżeli nie można wybrać najkorzystniejszej oferty z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny i innych kryteriów oceny ofert, Zamawiający wybiera spośród tych ofert ofertę, która otrzymała najwyższą ocenę w kryterium o najwyższej wadze.
9. Jeżeli oferty otrzymały taką samą ocenę w kryterium o najwyższej wadze, Zamawiający wybiera ofertę z najniższą ceną.
10. Jeżeli nie można dokonać wyboru najkorzystniejszej oferty ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie, Zamawiający wzywa Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych zawierających nową cenę. Wykonawcy składając oferty dodatkowe nie mogą oferować cen wyższych niż zaoferowane w uprzednio złożonych przez nich ofertach.
11. Zamawiający wybiera najkorzystniejszą ofertę w terminie związania ofertą określonym w zapytaniu ofertowym. Jeżeli termin związania ofertą upłynie przed wyborem najkorzystniejszej oferty, Zamawiający wezwie Wykonawcę, którego oferta otrzymała najwyższą ocenę, do wyrażenia, w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie, pisemnej zgody na wybór jego oferty.
12. W przypadku braku zgody, o której mowa w ust. 11, oferta tego Wykonawcy podlega odrzuceniu, a Zamawiający zwraca się o wyrażenie takiej zgody do kolejnego Wykonawcy, którego oferta została najwyżej oceniona, chyba że zachodzą przesłanki do unieważnienia postępowania.
8. Termin związania ofertą:
Okres związania ofertą – 30 dni od upływu terminu składania ofert.
9. Istotne zasady realizacji zamówienia:
1. Wykonawca zobowiązuje się do zapewnienia osoby sprawującej nadzór nad osobą/osobami realizującymi zamówienie; osoba ta będzie przyjmować od Zamawiającego ewentualne uwagi w zakresie wykonywania przedmiotu umowy oraz będzie podejmować działania zmierzające do usunięcia uchybień.
2. Umowa będzie zawarta na czas określony – do 12 miesięcy.
3. Wskazana przez Wykonawcę w ofercie łączna cena stanowić będzie wartość umowy za realizację
przedmiotu umowy, w okresie przewidzianym umową.
4. Zastrzega się możliwość zmiany całkowitej wartości brutto umowy w sytuacji zmiany powszechnie obowiązujących przepisów mających wpływ na realizację przedmiotu umowy, w szczególności w sytuacji zmiany stawki podatku VAT (zmiana stawki VAT nie spowoduje zwiększenia ani zmniejszenia cen jednostkowych netto).
5. Wynagrodzenie będzie płatne na podstawie faktury VAT prawidłowo wystawionej przez Wykonawcę, w formie przelewu na jego rachunek bankowy podany na fakturze w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Xxxxxxxxxxxxx prawidłowo wystawionej faktury.
6. Okresem rozliczeniowym ustala się okres 1 miesiąca. Wykonawca wystawi fakturę po zakończeniu
1. Pisemną ofertę należy złożyć do dnia 19 lipca 2023 r. w siedzibie Zamawiającego - ul. Xxxxxx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, do godz. 10:00.
2. Dopuszcza się złożenie oferty w postaci:
a) skanu (kopii podpisanego dokumentu papierowego) zapisanego w formacie pdf lub
b) elektronicznego dokumentu w formacie pdf - opatrzonego podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym na adres poczty elektronicznej e-mail: xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx).
3. Oferta powinna być sporządzona w języku polskim, na formularzu zgodnym z dołączonym wzorem stanowiącym załącznik nr 1 oraz podpisana przez osobę wskazaną w dokumentach rejestrowych (KRS/CEIDG). W przypadku podpisania oferty przez inną osobę należy do oferty załączyć stosowne pełnomocnictwo. Oferta ma znajdować się w kopercie zaklejonej i opisanej: „Superwizja dla zespołów psychoterapeutycznych”.
4. Wykonawcy ponoszą wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.
5. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu.
6. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane.
11. Osoby wyznaczone do kontaktów z Wykonawcami:
Xxx Xxxxx – e-mail: xxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx
12. Pozostałe informacje
1. Zamawiający zastrzega, iż może odwołać postępowanie o udzielenie zamówienia w każdym czasie bez podania przyczyn, a Wykonawcy nie przysługują wobec Zamawiającego w takim przypadku żadne roszczenia.
2. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany treści zapytania do upływu terminu składania ofert; o
każdej zmianie Zamawiający zobowiązany jest poinformować Wykonawców, publikując zmiany.
3. Do zapytania ofertowego należy załączyć:
a) Formularz ofertowy – załącznik nr 1.
b) Dokumenty potwierdzające kwalifikacje oraz doświadczenie.
c) Załącznik nr 4 - WYKAZ DO KRYTERIUM OCENY OFERT.
Brak jakiegokolwiek załącznika powoduje odrzucenie oferty i pozostawienie jej bez oceny.
4. Dopuszcza się złożenie oferty cenowej w odniesieniu do poszczególnych lokalizacji.
1. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści zapytania ofertowego. Zamawiający jest obowiązany udzielić wyjaśnień niezwłocznie, jednak nie później niż do 2 dni roboczych przed upływem terminu składania ofert.
13. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń lub dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z Wykonawcami
3. Treść zapytań wraz z wyjaśnieniami Zamawiający przekazuje Wykonawcom, którym przekazał treść zapytania ofertowego, bez ujawniania źródła zapytania, a jeżeli zapytanie jest udostępniona na stronie internetowej, zamieszcza na tej stronie.
4. W uzasadnionych przypadkach Zamawiający może przed upływem terminu składania ofert zmienić treść zapytania ofertowego. Dokonaną zmianę zapytania Zamawiający przekazuje niezwłocznie wszystkim Wykonawcom, którym przekazano zapytanie ofertowe, a jeżeli zapytanie jest udostępnione na stronie internetowej, zamieszcza je także na tej stronie.
5. Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzi się z zachowaniem formy pisemnej, w języku polskim.
6. W niniejszym postępowaniu wszelkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie lub drogą elektroniczną. W przypadku oświadczeń, wniosków, zawiadomień oraz informacji przekazywanych faksem lub drogą elektroniczną, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania.
7. Wybrany sposób przekazywania oświadczeń, wniosków, zawiadomień oraz informacji nie może ograniczać konkurencji, zawsze dopuszczalna jest forma pisemna.
14. Zamawiający unieważni postępowanie w sytuacji, gdy:
1. nie złożono żadnej oferty,
2. cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia,
3. wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub wykonanie zamówienia nie leży w interesie Zamawiającego.
13. RODO
Szanując Wykonawców oraz dbając o to, aby wiedzieli kto i w jaki sposób przetwarza Ich dane osobowe, poniżej przedstawiamy informacje, które pomogą to ustalić. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informujemy, iż:
1) Administrator
EZRA UKSW Sp. z o.o.
ul. Xxxxxx Xxxxxx 13, 01-496Warszawa
KRS: 0000728576, NIP: 7010819366, REGON: 80016423
2) Dane kontaktowe/ Inspektor Ochrony Danych
5) Informacje o odbiorcach danych osobowych:
odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o przepisy ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych.
6) Okres, przez który dane osobowe będą przechowywane:
Dane osobowe są przechowywane, zgodnie z art. 78 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy.
7) Uprawnienia z art. 15-21 RODO:
przysługują Pani/Panu prawa do żądania od Administratora dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych lub do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, z zastrzeżeniem ograniczeń przewidzianych w przepisach RODO oraz innych powszechnie obowiązujących aktów prawnych.
8) Prawo do wniesienia skargi:
ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO.
9) Obowiązek podania danych:
podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.
10) Informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji:
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w oparciu o
profilowanie.
ZATWIERDZAM
/-/Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Prokurent samoistny XXXX XXXX Sp. z o.o.
………………………………………………………
/pieczęć lub dane Wykonawcy/
WZÓR FORMULARZA OFERTY CENOWEJ
EZRA UKSW Sp. z o.o.
ul. Xxxxxx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx
KRS: 0000728576, NIP: 7010819366
REGON: 380016423
Odpowiadając na zapytanie ofertowe dotyczące zamówienia publicznego dotyczącego wykonania usługi w zakresie „Superwizji dla zespołów psychoterapeutycznych” składam ofertę następującej treści:
Oferuję realizację przedmiotu zamówienia dla następujących lokalizacji:
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxx 0 Xxxx 0, 00-000 Xxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - xx. 00 xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. - ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx
− XXXX XXXX Sp. z o.o. – ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx
dla grup (należy podać ilość grup)
Zakres modalności (proszę zaznaczyć):
□ Systemowa
□ Psychodynamiczna
□ Behawioralno - poznawcza
III. Oferuję wykonanie 1 godziny zamówienia za łączną cenę brutto w wysokości:
Cena netto | VAT | Cena brutto |
IV. Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę brutto w wysokości (iloczyn liczby godzin z pkt I i ceny jednostkowej z pkt II):
Cena netto | VAT | Cena brutto |
1. Wykonawca przyjmuje do realizacji warunki postawione przez Zamawiającego w zapytaniu ofertowym.
2. Oświadczam, iż:
1) W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania usługi w zakresie określonym w
zapytaniu ofertowym.
2) Oświadczam, iż osoba mająca wykonywać superwizję spełnia określone w zapytaniu ofertowym warunki udziału w postępowaniu:
1. posiada wykształcenie wyższe,
2. jest certyfikowanym superwizorem i posiada Certyfikat Superwizora wydany przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne lub Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, potwierdzającymi uprawnienia do prowadzenie superwizji lub Zgodnie z zarządzeniem nr 164/2022/DSOZ superwizja może być prowadzona również, przez superwizora aplikanta - superwizor psychoterapii aplikant - psychoterapeuta będący w trakcie szkolenia, o którym mowa w § 2 pkt 16c rozporządzenia,
potwierdzam załączonymi dokumentami.
4) Oświadczam, że zapoznałam/em się z przedmiotem zamówienia i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń.
5) Oświadczam, że zapoznałam/em się z istotnymi dla Zamawiającego warunkami realizacji przedmiotu zamówienia i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zwarcia umowy na określonych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
6) Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw
publicznych.
7) Oświadczam, że żadna z osób uczestnicząca w realizacji zamówienia nie była karana za przestępstwo
umyślne.
8) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie dla potrzeb postępowania dot. zapytania ofertowego zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
9) Przyjmuję związanie niniejszą ofertą przez okres 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
10) Oświadczam, iż Wykonawca jest: mikroprzedsiębiorstwem lub małym lub średnim przedsiębiorstwem:
□ tak
□ nie
11) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego zapytania należy kierować do: Imię i nazwisko ……………………………………………………………..
Adres: ………...……………………………………………………………..
Telefon: ……………………………………….……………………………..
Adres e-mail: …………………………………………………………………
…………………….dnia………………… ……………………………………………
Pieczęć i podpis
*) niepotrzebne skreślić Załączniki:
Umowa ……………………………
zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy:
EZRA UKSW Sp. z o.o., 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxx Xxxxxx 00, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000728576, NIP 7010819366, wpisaną do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego pod nr 000000201216, reprezentowaną przez:
………………………………………………………………………………. zwaną dalej „Zamawiającym”,
a
Panem/Panią ……………………… zamieszkałym/łą pod adresem ……………………, prowadzącym/cą działalność gospodarczą pod firmą: …………………., adres wykonywania działalności gospodarczej:
…………………, na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP,
NIP: , REGON ,
działającym/-cą osobiście
ALBO
…………… z siedzibą w …………… (kod …-……) przy ul. ……………, wpisaną do rejestru
przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS ……………, dla której akta rejestrowe prowadzi Sąd Rejonowy w …………… Wydział …… Gospodarczy KRS, posiadającą NIP , REGON
……………, w imieniu której działają:
………………………… – …………………………,
………………………… – …………………………, zwaną/ym dalej „Wykonawcą”,
o treści następującej:
§1
1. Zamawiający powierza, a Wykonawca zobowiązuje się do świadczenia usług polegających na udzielaniu następujących świadczeń (w zakresie i adekwatnie do posiadanych kompetencji i uprawnień): przeprowadzenie grupowych superwizji dla zespołów psychoterapeutycznych. W zakresie modalności …………..
2. Wykonawca oświadcza, iż usługi będą świadczone osobiście (wyłącznie za pomocą własnego personelu i zasobów), chyba że uzyska uprzednią, pisemną zgodę Zamawiającego na powierzenie realizacji usług (choćby okresowe) innemu podmiotowi.
§2
zwłaszcza VAT i podatek dochodowy.
2. Każdorazowo zapłata nastąpi na podstawie rachunku wystawionego przez Wykonawcę na wskazany rachunek bankowy w terminie 14 dni od daty wpływu faktury na adres mailowy Zamawiającego:
………………………………….
§ 4
1. Umowa zawarta zostaje na okres od dnia …………… roku do dnia ……………. roku, z zastrzeżeniem możliwości wcześniejszego rozwiązania określonym w ramach postanowień poniżej.
2. Każda ze stron umowy może ją wypowiedzieć z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia
ze skutkiem na koniec następnego miesiąca kalendarzowego.
3. Za obopólną zgodą Stron umowa może zostać rozwiązana w każdym czasie.
4. Umowa może być rozwiązana przed upływem okresu jej obowiązywania wskutek oświadczenia jednej ze stron, bez zachowania okresu wypowiedzenia, jeżeli druga strona rażąco narusza istotne postanowienia umowy, w szczególności nie realizuje przedmiotu umowy zgodnie z harmonogramem.
5. W przypadku rozwiązania lub ustania niniejszej umowy Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie przekazać Zamawiającemu wszelkie dokumenty i inne materiały podlegające tajemnicy zawodowej oraz inne dokumenty, jakie sporządził, zebrał, opracował lub otrzymał w trakcie trwania umowy lub w związku z jej wykonywaniem.
§ 5
1. Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu karę umowną w wysokości:
1) minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w czasie naliczenia kary za przedłożenie Zamawiającemu danych i informacji niezgodnych ze stanem faktycznym,
2) minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w czasie naliczenia kary za nieprzestrzeganie ustalonego harmonogramu realizacji przedmiotu zamówienia.
2. Obniżenie wysokości zapłaty lub zastosowanie kar umownych nie wyklucza możliwości rozwiązania
umowy przez Zamawiającego ze skutkiem natychmiastowym.
3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość dochodzenia odszkodowania uzupełniającego do
wysokości rzeczywiście poniesionej szkody.
§ 6
1. Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy warunków niniejszej umowy oraz innych informacji i danych niejawnych, w szczególności stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa Zamawiającego, uzyskanych w związku z wykonywaniem tej umowy oraz zobowiązuje się do przestrzegania zapisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE („RODO”), ustawy z dnia 10 maja 2018 r. r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z
przygotowań podejmowanych w tym zakresie,
3) sposobów działania i prowadzonych akcji marketingowych oraz wszelkich innych danych
marketingowych dotyczących Zamawiającego,
4) organizacji wewnętrznej Zamawiającego, wyposażenia przedsiębiorstwa Zamawiającego, form
i metod pracy i/lub wykonywania świadczeń w przedsiębiorstwie Zamawiającego,
5) wszelkiego typu parametrów finansowych przedsiębiorstwa Zamawiającego takich jak ilość posiadanych środków, obroty, sytuacja kredytowa, stopa wzrostu lub spadku wskaźników ekonomicznych, wielkość aktywów i pasywów, wysokość dochodów (ewentualnie strat), dane na temat rozliczeń podatkowych,
6) danych osobowych dotyczących osób zatrudnionych u Zamawiającego lub podmiotów współpracujących z Zamawiającym oraz jakichkolwiek innych danych pozwalających na identyfikację tych osób lub podmiotów,
7) wszelkich innych prac kreatywnych (w tym projektowych) prowadzonych w przedsiębiorstwie Zamawiającego,
8) treści (tekstu) jakichkolwiek umów (w szczególności zapisów dot. wynagrodzenia) zawieranych z Zamawiającym,
9) wszelkich innych niedostępnych publicznie informacji dotyczących kontrahentów Zamawiającego, których ujawnienie mogłoby narazić Zamawiającego na szkodę lub w jakikolwiek inny sposób zagrozić prawidłowym stosunkom z tym kontrahentem, chociażby tylko poprzez utratę zaufania.
3. Określone powyżej informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa Zamawiającego niezależnie od tego, czy podjęte przez niego kroki zmierzające do ich zachowania w poufności okazały się faktycznie skuteczne, czy też nie.
4. Jeżeli Wykonawca poweźmie informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa Zamawiającego, obowiązany jest stosować wszelkie racjonalnie możliwe i niezbędne środki zapobiegające ich ujawnieniu osobom nieupoważnionym, w tym także innym pracownikom Zamawiającego lub osobom dostarczającym towary lub świadczącym usługi na rzecz Zamawiającego.
5. Obowiązki określone w ustępie poprzedzającym trwają również przez okres 12 miesięcy po ustaniu niniejszej umowy, co nie uchybia obowiązkom zachowania poufności wynikającym z innych przepisów.
6. W celu zapewnienia prawidłowej oraz należytej realizacji postanowień niniejszej umowy Zamawiający jako administrator danych powierza Wykonawcy przetwarzanie danych osobowych osób objętych niniejszą umową. Powierzenie o którym mowa obowiązuje na czas związania niniejszą umową, w związku z czym wszelkie informacje mogą być przez Zamawiającego użyte tylko w celu realizacji przedmiotu niniejszej umowy. Wykonawca oświadcza, iż wyraża zgodę na powierzenie mu danych osobowych, o których mowa. Poprzez przetwarzanie danych osobowych należy rozumieć: zbieranie, zapisywanie, modyfikację oraz utrwalanie danych osobowych. Na żądanie Zamawiającego Wykonawca zobowiązany jest do zawarcia odrębnej umowy w przedmiocie przetwarzania danych osobowych w terminie wskazanym przez Zamawiającego, pod
zwrócone w dowolnym momencie trwania umowy, najpóźniej zaś z chwilą jej ustania.
2. Wszelkie prawa własności intelektualnej (w szczególności: wynalazki, ulepszenia, modele, znaki towarowe, nazwy handlowe, projekty, patenty, know-how, tajemnice handlowe, prawa autorskie) powstałe w ramach lub w związku z wykonywaniem usług na podstawie niniejszej umowy stają się z chwilą powstania własnością Zamawiającego, który nie będzie zobowiązany do wypłacania Wykonawcy jakiegokolwiek dodatkowego wynagrodzenia z tytułu przejścia własności oraz eksploatacji przez Zamawiającego ww. praw (poza wynagrodzeniem określonym w § 3). Ponadto w razie takiej potrzeby Wykonawca na pierwsze żądanie Zamawiającego podpisze wszelkie dokumenty i dokona innych niezbędnych czynności koniecznych dla umożliwienia Zamawiającemu zapewnienia niezbędnej ochrony ww. praw własności intelektualnej i możliwości ich eksploatacji w najszerszym możliwym zakresie na gruncie obowiązującego prawa.
3. Przeniesienie majątkowych praw autorskich do utworów wskazanych w ust. 2 powyżej następuje na
wszelkich polach eksploatacji, w tym w szczególności obejmujących:
1) w zakresie utrwalania i zwielokrotniania utworu – wytwarzanie określoną techniką egzemplarzy utworu, w tym techniką drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową;
2) w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór utrwalono – wprowadzanie do obrotu, użyczenie lub najem oryginału albo egzemplarzy;
3) w zakresie rozpowszechniania utworu w sposób inny niż określony powyżej – publiczne wykonanie, wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie, jak również publiczne udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w tym udostępnianie w ramach sieci informatycznych, w szczególności sieci Internet.
4. Wraz z przeniesieniem autorskich praw majątkowych Wykonawca przenosi na Zamawiającego w odniesieniu do poszczególnych utworów prawo do zezwalania na wykonywanie zależnych praw autorskich do tych utworów, upoważnia Zamawiającego do dokonywania w dowolnym zakresie zmian w utworach i zobowiązuje się do nie wykonywania osobistych praw autorskich do utworów w stosunku do Zamawiającego, jego następców prawnych, licencjobiorców lub nabywców egzemplarzy poszczególnych utworów.
5. Zamawiający będzie miał wyłączne prawo do ubiegania się o udzielenie na jego rzecz patentu na wynalazek, praw ochronnych do wzorów użytkowych, praw z rejestracji wzorów przemysłowych oraz praw ochronnych na znaki towarowe.
6. Przeniesienie wszelkich praw, o których mowa w niniejszym paragrafie, jak również własności nośników utworów, następuje w ramach wynagrodzenia określonego w § 3 umowy.
§ 8
§ 10
Wykonawca oświadcza, że spełnia wymagania przewidziane dla osób realizujących przedmiot umowy określone w odrębnych przepisach.
§ 11
Wykonawca wyraża zgodę na wykorzystanie danych osobowych osób realizujących umowę, obejmujących imię, nazwisko, tytuły naukowe i zawodowe, wizerunek, w celu przekazania do wiadomości instytucji i podmiotów, do których dane takie zobowiązany będzie przekazać Zamawiającemu w związku z obowiązkami wynikającymi z przepisów prawa lub z umów zawartych przez Zamawiającego.
§ 12
1. Dopuszczalne prawem zmiany postanowień niniejszej umowy mogą być dokonywane w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.
2. Zakazuje się istotnych zmian postanowień umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, z zastrzeżeniem zapisów wskazanych w niniejszym paragrafie.
3. Zamawiający przewiduje możliwość dokonania zmian umowy w następujących okolicznościach w przypadku zmiany przepisów prawa bezpośrednio związanych z przedmiotem umowy – dopuszczalna jest taka zmiana umowy, która umożliwi dostosowanie postanowień niniejszej umowy do nowych przepisów prawa.
4. Dopuszcza się zmianę, której konieczność spowodowana jest okolicznościami, których Zamawiający, działając z należytą starannością nie mógł przewidzieć, o ile zmiana nie modyfikuje ogólnego charakteru umowy a wzrost ceny spowodowany każdą kolejną zmianą nie przekracza 5% wartości umowy.
5. Zamawiający dopuszcza zmianę terminu wykonania przedmiotu umowy lub zawieszenia terminu realizacji przedmiotu zamówienia – do 30 dni kalendarzowych - w przypadku wystąpienia opóźnień wynikających z przyczyn niezależnych od Zamawiającego.
6. W przypadku wystąpienia okoliczności, o której mowa w ust. 5 niniejszego paragrafu strony ustalają nowy termin realizacji, przy czym minimalny okres przesunięcia terminu zakończenia realizacji usługi nie przekroczy 30 dni kalendarzowych.
7. Zmiany treści umowy wymagają zachowania formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem
nieważności.
8. Nie wymagają zachowania formy pisemnej poniższe zmiany umowy, a zostaną dokonane poprzez pisemne zgłoszenie potwierdzone przez drugą stronę Umowy:
1) zmiana adresu Zamawiającego,
miejscowo właściwy dla siedziby Zamawiającego.
Zamawiający Wykonawca
powierzenia przetwarzania danych osobowych
zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy:
EZRA UKSW Sp. z o.o., 01-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxx Xxxxxx 00, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000728576, NIP 7010819366, wpisaną do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego pod nr 000000201216, reprezentowaną przez:
………………… – ……………………….
zwaną w treści umowy „Zamawiającym” lub „ADMINISTRATOREM”
a
Panią/Panem …………………., zamieszkałą/ym pod adresem: ul. ………………., ……………………., PESEL:
……………………
zwaną/ym w dalszej części „PODMIOTEM PRZETWARZAJĄCYM”, zwanymi w dalszej części łącznie „STRONAMI” lub oddzielnie „STRONĄ” o następującej treści:
§1
Powierzenie przetwarzania danych osobowych
1. Administrator danych powierza Podmiotowi przetwarzającemu, w trybie art. 28 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego w dalszej części
„Rozporządzeniem”) dane osobowe do przetwarzania, na zasadach i w celu określonym w niniejszej Umowie.
2. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe zgodnie z niniejszą umową, Rozporządzeniem oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego, które chronią prawa osób, których dane dotyczą.
3. Podmiot przetwarzający oświadcza, iż stosuje środki bezpieczeństwa spełniające wymogi Rozporządzenia.
§2
Zakres i cel przetwarzania danych
1. Podmiot przetwarzający będzie przetwarzał powierzone na podstawie umowy dane osób
superwizowanych w postaci papierowej, elektronicznej.
2. Powierzone przez Administratora danych dane osobowe będą przetwarzane przez Podmiot przetwarzający wyłącznie w celu realizacji umowy ........................ dot. realizacji przedmiotu zamówienia.
§3
28 ust 3 pkt b Rozporządzenia) przetwarzanych danych przez osoby, które upoważnia do przetwarzania danych osobowych, zarówno w trakcie zatrudnienia ich w Podmiocie przetwarzającym, jak i po jego ustaniu.
5. Podmiot przetwarzający po zakończeniu realizacji usług związanych z przetwarzaniem usuwa wszelkie dane osobowe oraz ich istniejące kopie, chyba że prawo Unii lub prawo państwa członkowskiego nakazują przechowywanie danych osobowych.
6. W miarę możliwości Podmiot przetwarzający pomaga Administratorowi w niezbędnym zakresie wywiązywać się z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą oraz wywiązywania się z obowiązków określonych w art. 32-36 Rozporządzenia.
7. Podmiot przetwarzający po stwierdzeniu naruszenia ochrony danych osobowych bez zbędnej zwłoki zgłasza je administratorowi w ciągu 24 godzin.
§4
Prawo kontroli
1. Administrator danych zgodnie z art. 28 ust. 3 pkt h) Rozporządzenia ma prawo kontroli, czy środki zastosowane przez Podmiot przetwarzający przy przetwarzaniu i zabezpieczeniu powierzonych danych osobowych spełniają postanowienia umowy.
2. Administrator danych realizować będzie prawo kontroli w godzinach pracy Podmiotu przetwarzającego i z minimum 2-dniowym jego uprzedzeniem.
3. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli w terminie wskazanym przez Administratora danych nie dłuższym niż 7 dni.
4. Podmiot przetwarzający udostępnia Administratorowi wszelkie informacje niezbędne do wykazania spełnienia obowiązków określonych w art. 28 Rozporządzenia.
§5
Dalsze powierzenie danych do przetwarzania
1. Podmiot przetwarzający może powierzyć dane osobowe objęte niniejszą umową do dalszego przetwarzania podwykonawcom jedynie w celu wykonania umowy, o której mowa w § 2 ust. 2, po uzyskaniu uprzedniej pisemnej zgody Administratora danych.
2. Przekazanie powierzonych danych do państwa trzeciego może nastąpić jedynie na pisemne polecenie Administratora danych, chyba że obowiązek taki nakłada na Podmiot przetwarzający prawo Unii lub prawo państwa członkowskiego, któremu podlega Podmiot przetwarzający. W takim przypadku przed rozpoczęciem przetwarzania Podmiot przetwarzający informuje Administratora danych o tym obowiązku prawnym, o ile prawo to nie zabrania udzielania takiej informacji z uwagi na ważny interes publiczny.
3. Podwykonawca winien spełniać te same gwarancje i obowiązki jakie zostały nałożone na Podmiot przetwarzający w niniejszej umowie.
przetwarzania przez Podmiot przetwarzający danych osobowych określonych w umowie, o jakiejkolwiek decyzji administracyjnej lub orzeczeniu dotyczącym przetwarzania tych danych, skierowanych do Podmiotu przetwarzającego, a także o wszelkich planowanych, o ile są wiadome, lub realizowanych kontrolach i inspekcjach dotyczących przetwarzania w Podmiocie przetwarzającym tych danych osobowych, w szczególności prowadzonych przez inspektorów upoważnionych przez Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Niniejszy ustęp dotyczy wyłącznie danych osobowych powierzonych przez Administratora danych.
§7
Czas obowiązywania umowy
1. Niniejsza umowa obowiązuje od dnia jej zawarcia przez czas trwania umowy podstawowej, wskazanej w § 2 ust. 2, przy czym rozwiązanie, wypowiedzenie lub wygaśnięcie umowy podstawowej powoduje jednoczesne odpowiednio rozwiązanie, wypowiedzenie lub wygaśnięcie niniejszej umowy bez konieczności składania przez Strony dodatkowych oświadczeń w tym zakresie, chyba że Strony postanowią na piśmie inaczej.
§8
Rozwiązanie umowy
Administrator danych może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym, gdy Podmiot
przetwarzający:
a) pomimo zobowiązania go do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli nie usunie ich w wyznaczonym terminie;
b) przetwarza dane osobowe w sposób niezgodny z umową;
c) powierzył przetwarzanie danych osobowych innemu podmiotowi bez zgody Administratora danych.
Rozwiązanie umowy w ww. przypadkach powoduje jednoczesne wypowiedzenie umowy podstawowej, wskazanej w § 2 ust. 2 z winy Podmiotu przetwarzającego, bez konieczności składania dodatkowych oświadczeń, chyba że co innego wynika z oświadczenia o rozwiązaniu niniejszej umowy złożonego przez Administratora.
§9
Zasady zachowania poufności
1. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, danych, materiałów, dokumentów i danych osobowych otrzymanych od Administratora danych i od współpracujących z nim osób oraz danych uzyskanych w jakikolwiek inny sposób, zamierzony czy przypadkowy, w formie ustnej, pisemnej lub elektronicznej („dane poufne”).
2. Podmiot przetwarzający oświadcza, że w związku ze zobowiązaniem do zachowania
w tajemnicy danych poufnych nie będą one wykorzystywane, ujawniane ani udostępniane bez
Administrator Podmiot przetwarzający
……………………………………………… ………………………………………………
WYKAZ DO KRYTERIUM OCENY OFERT „DOŚWIADCZENIE”
▪ Doświadczenie
Niniejszym oświadczam, iż posiadam następujące doświadczenie w zakresie zrealizowania liczby godzin superwizji:
□ od 101 do 200 godzin doświadczenia
□ od 201 do 300 godzin doświadczenia
□ od 301 godzin doświadczenia i więcej
zgodnie z poniższym wykazem:
Lp. | Przedmiot usługi (w tym liczba zrealizowanych godzin) | Odbiorca | Data wykonania usługi (rozpoczęcie i zakończenie) |
1. | |||
2. |
........................, dn. ......................... …..............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy