WNIOSEK –R1
Załącznik nr 3 do uchwały nr L/945/22 Rady Miasta Opola z dnia 27 stycznia 2022 r.
WNIOSEK –R1
o wypłatę i rozliczenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Opola do wykonanego zadania w ramach „Programu czyste powietrze – oddech dla Opola”
Nr umowy: CRU- ……………………………. Data zawarcia umowy: …………...…………..
Nazwisko, imię/ Nazwa Beneficjenta: .…………………………………………………………………
Tel: ......................................................................
Adres wykonanego zadania (inwestycji): Opole, ul. ..……………………...……………………………
I. ZGŁASZAM ZAKOŃCZENIE ZADANIA:
Trwała zmiana ogrzewania opartego na paliwie stałym na ogrzewanie proekologiczne w lokalu lub budynku.
1. Moc zainstalowanego nowego źródła ciepła: kW
2. Rodzaj zainstalowanego ogrzewania:
□ przyłączenie do sieci ciepłowniczej;
□ ogrzewanie gazowe;
□ ogrzewanie elektryczne;
□ ogrzewanie olejowe;
□ montaż pompy ciepła;
□ montaż kotła na paliwo stałe (z wyłączeniem kotłów na paliwo węglowe) spełniającego minimum standard emisyjny zgodny z Ekoprojektem, jeżeli korzystanie z tego typu sposobu ogrzewania jest zgodne z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego, w przypadku realizacji zadania na terenie objętym planem.
3.Powierzchnia lokalu lub budynku faktycznie ogrzewana zlikwidowanymi kotłami/piecami na
paliwa stałe: m2
4. Liczba i rodzaj trwale zlikwidowanych kotłów/pieców:
Nr lokalu | Rodzaj zlikwidowanego ogrzewania: WK-węglowe kaflowe/trzon kuchenny WCO-węglowe c.o., G-gazowe, E-elektryczne K-kominek, O-olejowe | Moc zlikwidowanego ogrzewania [kW] | Liczba [szt.] |
5. Całkowita wartość zrealizowanego zadania: zł
6. Źródła finansowania zadania (wg poniesionych nakładów):
1) dotacja z innych źródeł w kwocie: zł
2) pożyczka z procentowym umorzeniem w kwocie: zł
II. WYKAZ DOKUMENTÓW, które beneficjent przedkłada celem wypłaty i rozliczenia dotacji (kserokopie, oryginały do wglądu, za wyjątkiem oryginału faktur/rachunków, które zostają wypożyczone do momentu rozliczenia dotacji):
□ faktura/rachunek :
1) nr …………………………………, z dnia… ;
2) nr …………………………………, z dnia… ;
3) nr …………………………………, z dnia… ;
4) nr …………………………………, z dnia… ;
5) nr …………………………………, z dnia… ;
□ załącznik do faktury zawierający opis sporządzony przez wykonawcę i przez niego
podpisany z wyodrębnieniem wartości kosztów:
a) zakupu i montażu nowego źródła ogrzewania takiego jak: kocioł gazowy, kocioł olejowy, kocioł elektryczny, piec akumulacyjny, panele elektryczne itp., pompa ciepła lub kocioł na paliwo stałe, spełniający wymagania, o których mowa w §2 pkt 3 uchwały Rady Miasta Opola w sprawie określenia zasad udzielania i rozliczania dotacji celowych z budżetu Miasta Opola w ramach „Programu czyste powietrze - oddech dla Opola”, przy czym źródło to powinno być fabrycznie nowe (nieużywane) i z gwarancją;
b) wykonania wewnętrznej instalacji c.o., instalacji c.w.u., instalacji gazowej, lub instalacji
elektrycznej grzewczej wraz z kosztem zakupu materiałów;
c) przyłączenia do sieci ciepłowniczej w zakresie wykonania wewnętrznej instalacji centralnego ogrzewania, wewnętrznej instalacji ciepłej wody użytkowej, zakupu i instalacji urządzeń węzła cieplnego, o ile urządzenia węzła cieplnego pozostaną własnością beneficjenta;
d) zakupu i montażu instalacji odnawialnego źródła energii - pompy ciepła;
e) modernizacji lub budowy nowego systemu odprowadzania spalin niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania nowego proekologicznego ogrzewania;
f) demontażu palenisk i kotłów na paliwo stałe oraz instalacji c.o.
□ podpisany protokół odbioru końcowego wykonanego zadania na wzorze stanowiącym załącznik nr 5 do ww. uchwały;
□ dokumenty poświadczające dla zainstalowanego kotła na paliwo stałe, iż spełnia wymagania ekoprojektu, co potwierdza się zaświadczeniem wydanym przez jednostkę posiadającą w tym zakresie akredytację Polskiego Centrum Akredytacji lub inną jednostkę
akredytującą/certyfikującą w Europie, będącą sygnatariuszem wielostronnego porozumienia
o wzajemnym uznawaniu akredytacji EA;
□ dokument potwierdzający trwałą likwidację dotychczasowego źródła ciepła (protokół likwidacji, karta przekazania odpadu, zaświadczenie z punktu skupu złomu);
□ potwierdzenie transakcji wpłaty środków na konto w przypadku uzyskania dofinansowania
z innych źródeł;
□ oświadczenie o powierzchni przeznaczonej na prowadzenie działalności gospodarczej
w nieruchomości, dla której została przyznana dotacja w ramach „Programu czyste powietrze
– oddech dla Opola”.
Oświadczenie:
Zadanie zostało zrealizowane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi x.xx. ustawą
Prawo budowlane.
Złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z rozliczeniem dotacji warunkującym wypłatę dotacji.
1) niepotrzebne skreślić
□ zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuje się, że:
Administrator danych:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miasto Opole z siedzibą w Opolu, xx. Xxxxx 0X, kod pocztowy 45-015, e-mail: xxxxx@xx.xxxxx.xx, tel. (x00 00) 00 00 000.
Inspektor ochrony danych:
Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować poprzez adres e-mail: xxx@xx.xxxxx.xx, pod numerem telefonu: (x00 00) 00-00-000 lub za pomocą poczty tradycyjnej na adres administratora z dopiskiem „do Inspektora Ochrony Danych”.
Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania:
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c RODO w celu zawarcia i realizacji umowy dotacji na realizację zadań objętych niniejszym wnioskiem.
Odbiorcy danych:
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych.
Okres przechowywania danych osobowych:
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres trwałości projektu.
Prawo dostępu do danych osobowych:
Posiada Pani/Pan: prawo dostępu do treści swoich danych osobowych; prawo do ich sprostowania, usunięcia; prawo do ograniczenia ich przetwarzania; prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego:
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
Konsekwencje niepodania danych osobowych:
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy dotacji, a ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości zawarcia umowy i pozyskania dotacji z przedmiotowego Programu.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie:
Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym
profilowaniu.
…………………………………………………………….…..
…………………………………………………………….…..
…………………………………………………………….…..
Data i czytelny podpis beneficjenta/
osoby reprezentującej beneficjenta