Umowa Agreement
169_05.2024_PL/EN
Umowa Agreement
na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover
w dniu:
w Warszawie, pomiędzy Panią/Panem:
zamieszkałą/zamieszkałym w:
posiadającą/posiadającym nr PESEL:
posługującą/posługującym się paszportem o numerze:
zwaną/zwanym dalej Pacjentką
a
Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, zarejestro- wana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000021314, NIP: 000-00-00-000, kapitał zakładowy 36.000.000, - złotych, posiadająca status dużego przedsię- biorcy, w rozumieniu rozporządzenia nr 651/2014 Komisji UE, z dnia 17 czerwca 2014r. oraz ustawy o przeciwdzia- łaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych reprezentowaną przez:
for a childbirth package at the Medicover Hospital
on:
in Warsaw, Mr/Ms:
residing in:
using Personal Identification Number (PESEL):
holder of passport:
hereinafter referred to as Patient
and
Medicover Sp. z o.o., with its registered office in Warsaw, Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, entered into the register of entrepreneurs in the National Court Register kept by the District Court for the capital city of Warsaw in Warsaw, 12th Business Department of the National Court Register, under number KRS 0000021314, Tax Identification Number (NIP): 5251577627, Statistical Identification Number (REGON): 012396508, represented by:
zwaną w dalszej części Umowy Szpitalem
została zawarta Umowa następującej treści:
hereinafter referred to as Hospital, concluded the Agreement reading as follows:
§ 1
Przedmiot umowy Definicje
§ 1
Subject matter of the Agreement
1. Przedmiotem Umowy jest pakiet porodowy i świadczenia towarzyszące, określone w pakiecie porodowym wraz z wybranymi usługami dodatkowymi, które są dodat- kowo płatne, które określa załącznik nr 1 „Zamówienie na Usługi Szpitalne”. Skład pakietu porodowego opisuje Załącznik nr 2 do niniejszej Umowy („Zakres usług świad- czonych w ramach pakietów porodowych”). Wszystkie usługi wchodzące w skład pakietu porodowego będą reali- zowane w Szpitalu Medicover przy Alei Rzeczypospolitej 5 w Warszawie przez pracowników Szpitala lub osoby współpracujące z Medicover Sp. z o.o.
2. Pacjentka przyjmuje do wiadomości, że w przypadku porodu siłami natury metoda rozwiązania ciąży może
1 This Agreement concerns childbirth and associated services included in the birth package together with services paid additionally. The content of birth package is described in detail in Appendix No. 2 to the Agreement (“Scope of services included in birth packages”). All services included in the birth package will be provided at Medicover Hospital at al. Rzeczypospolitej 5 in Warsaw by hospital staff or persons cooperating with Medicover Sp. z o.o.
2. The Patient understands that in the case of natural deliv- ery, the method of delivery may change for medical rea- sons. In this case extended birth packed “Your Childbirth
– Caesarean Section” will automatically be added.
169_05.2024_PL/EN
Umowa Agreement
zmienić się w trakcie porodu, jeśli przemawiają za tym przyczyny medyczne. W takiej sytuacji Pacjentka auto- matycznie przechodzi na Pakiet Porodowy Cesarskie Cięcie, na co Pacjentka wyraża zgodę i zobowiązuje się do pokrycia dodatkowej opłaty. Jako planowaną datę po- rodu ustala się dzień:
3. Szpital gwarantuje Pacjentce przyjęcie na oddział Położniczy po ukończonym 32 tygodniu ciąży. Gwarancja nie obejmuje jednak wybranego przez Pacjentkę typu pokoju porodowego, co będzie uzależnione od bieżą- cych możliwości Szpitala, w tym zakresie.
The Patient agrees to it and is obliged to cover the addi- tional fee. The planned date of delivery is:
3. The Hospital guarantees that the patient is admitted to the obstetrics department after 32 weeks of pregnan- cy. The guarantee does not cover the type of delivery room selected by the Patient, which will depend on the availability of hospital facilities at the given time.
§ 2
Dedykacja lekarza i/lub położnej
§ 2
Personal doctor or midwife
1. Pacjentka decydując się na dedykację położnej i/lub le- karza wypełnia oświadczenie, w którym wskazuje wybra- ną położną/wybranego lekarza i podpisuje oświadczenie w obecności osoby dedykowanej (lekarza, położnej). Lista położnych/lekarzy realizujących porody w Szpitalu dostępna jest na xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx. Pacjentka wskazuje położną dedykowaną/lekarza dedykowanego w momencie podpisania umowy. Zasady realizacji dedy- kacji określone są w szczegółowym regulaminie, który znajduje się na oświadczeniu. Oświadczenie podpisywa- ne jest w obecności lekarza/położnej.
2. Jeśli dedykowana położna z przyczyn niezależnych od niej np. choroba, nie ma możliwości przyjęcia porodu, zastępuje ją położna dyżurująca na oddziale. Pacjentka otrzyma zwrot wpłaconej kwoty za dedykację lub nie zo- stanie nią obciążona.
3. Pacjentka decydując się na dedykację lekarza zobowiąza- na jest do odbycia wizyty kwalifikacyjnej w Szpitalu u wybra- nego przez siebie dedykowanego lekarza. Oświadczenie podpisywane jest w obecności lekarza/położnej.
4. Jeśli Pacjentka zmieni decyzję o wyborze lekarza zobli- gowana jest do ponownego odbycia wizyty kwalifikacyj- nej. Wizyta ta jest płatna zgodnie z cennikiem.
5. Lekarz dedykowany może odmówić przyjechania do po- rodu z przyczyn niezależnych od niego, np. choroba, po- byt w miejscu uniemożliwiającym dotarcie do Szpitala. Jeśli dedykowany lekarz nie ma możliwości przyjęcia porodu, zastępuje go lekarz dyżurujący na oddziale; Pacjentka otrzyma zwrot wpłaconej kwoty za dedykację lub nie zostanie nią obciążona.
1. If the Patient decides to purchase the services of a per- sonal midwife/doctor, she will fill in a declaration and se- lect one. The list of midwives/doctors managing deliver- ies at the Hospital is available at www.porody.medicover. pl or can be provided by the Hospital Care Coordinator. The Patient selects her personal midwife/doctor while signing the agreement and does so by filling in the above-mentioned declaration.
2. If the personal midwife is unable to attend the delivery for reasons beyond her influence, e.g. illness, she will be substituted by a midwife on duty. The Patient will re- ceive a refund of the costs of a personal midwife or will not be charged for this service.
3. If the Patient decides to have the delivery managed by a personal doctor in Hospital, the Patient will attend a qualification visit with a selected doctor and will fill in a declaration to select a personal doctor while signing the agreement.
4. If the Patient changes the selected persona; doctor, she will be required to attend a qualification visit again. This visit will be charged for according to the price list.
5. A personal doctor may refuse to attend a delivery for reasons beyond his or her influence, e.g. illness or be- ing in a location which makes it impossible to reach the Hospital. If the personal doctor is unable to deliver the baby, he or she will be substituted by the doctor on duty. The Patient will receive a refund of the costs of a person- al doctor or will not be charged for this service.
§ 3
Stany zagrożenia życia
§ 3
Life-threatening situations
1. W przypadkach zagrożenia życia, w celu stabilizacji zdrowia dziecka lub matki Szpital zapewnia w ramach pakietu pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, bez dodatko- wych opłat. Czas pobytu na wyżej wymienionych oddzia- łach bez dodatkowych opłat wynosi:
a) w pakiecie „Poród Naturalny” – 2 doby
b) w pakiecie „Poród Cesarskie Cięcie” – 3 doby
c) w pakiecie „Prestige” – 4 doby
1. In life-threatening situations, in order to stabilise the health of the child or mother, the Hospital ensures hospi- talisation in the Intensive Care, Neonatal Intensive Care or Neonatal Pathology Unit. Duration of hospitalisation in these units at no additional cost is:
a) in the package “Natural childbirth” – 2 days,
b) in the package “Caesarean section childbirth” – 3 days.
c) in the package “Prestige” – 4 days.
- 2 -
Umowa Agreement
2. Dalsza hospitalizacja na Oddziale Intensywnej Terapii oraz Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka jest odpłatna według obowiązującego cennika. Rodzice wraz z lekarzem prowadzącym zobowiązani są do pod- jęcia decyzji w ciągu 24h po upływie bezpłatnej hospi- talizacji o pozostawieniu dziecka w Szpitalu Medicover lub przewiezieniu dziecka do innej placówki, biorąc pod uwagę stan zdrowia dziecka.
3. W przypadku konieczności podania matce leku Novoseven, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.
4. W przypadku konieczności podania dziecku leku SURFACTANT, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.
2. Further hospitalisation at the Intensive Care Unit, Neonatal Pathology and Intensive Care Department shall be subject to payment based on the binding price list. Within 24 hours of the expiry of the free hospitali- sation period, parents together with the attending phy- sician shall be obliged to take the decision on the child remaining in the Medicover Hospital or being transported to another unite, taking into account the child’s condition.
3. If the mother needs Novoseven, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.
4. If the child needs SURFACTANT, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.
§ 4
Opłaty
§ 4
Fees
169_05.2024_PL/EN
1. W przypadku ciąży bliźniaczej, Pacjentka zobowiązu- je się do uiszczenia opłaty za pobyt drugiego dziecka, zgodnie z cennikiem dotyczącym pobytu.
2. Należność za przedmiot Umowy, którym jest pakiet poro- dowy oraz wybrane usługi dodatkowe wynosi:
słownie:
1. In the event of multiple pregnancy, the Patient under- takes to cover the cost of hospitalisation of the second child in accordance with the price list.
2. The amount due for the birth package and chosen addi- tional services is:
in words:
3. Pacjentka zobowiązuje się wpłacić wartość należności za przedmiot Umowy przelewem na konto bankowe 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679 w banku ING Bank Śląski S.A.
4. Jeżeli podpisanie umowy ma miejsce przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży, Pacjentka zobowiązuje się do wpła- ty 100% kwoty za wybrany pakiet porodowy do końca
32 tygodnia ciąży. W przypadku podpisania umowy po 32 tygodniu ciąży płatność należy uiścić w ciągu 3 dni roboczych od daty podpisania niniejszej Umowy.
5. W przypadku braku wpłaty w wyznaczonym terminie Szpital może odstąpić od Umowy żądając jednocześnie od Pacjentki pokrycia poniesionych kosztów związa- nych z przygotowaniem się do wykonania przedmiotu niniejszej Umowy (Koszty). Koszty te zostaną podane Pacjentce na piśmie.
6. Pacjentka zobowiązuje się na podstawie niniejszej Umowy do pokrycia kosztów dodatkowych powstałych w wyni- ku realizacji przedmiotu Umowy, niewyszczególnionych w Załącznikach do Umowy, będących konsekwencją nie- zbędnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego lub innych usług zamawianych przez Pacjentkę dla niej lub jej dziecka podczas pobytu w Szpitalu.
7. Zapłata należności za ww. usługi następuje najpóźniej do 7 dni licząc od dnia wypisu ze Szpitala po otrzymaniu przez Pacjentkę faktury rozliczającej wszystkie usługi świadczone w ramach hospitalizacji w Szpitalu. Formą rozliczenia jest płatność gotówką lub kartą kredytową.
8. W przypadku realizacji porodu, ale nie wykorzystania przez Pacjentkę wszystkich usług zawartych w pakiecie porodo- wym, na skutek jej decyzji lub wskazań medycznych, Szpital nie jest zobowiązany do zwrotu kosztów za te usługi.
- 3 -
3. The Patient undertakes to pay the due amount as speci- fied in this Agreement to the following bank account at ING Bank Śląski S.A.: 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679.
4. If the agreement is signed before the 32nd week of preg- xxxxx, the Patient undertakes to pay 100% of the amount due for the selected birth package until the 32nd week of pregnancy. If the agreement is signed after the 32nd week of pregnancy, the payment will be made within three (3) business days of signing this agreement.
5. If payment is not made by the deadline specified above, the Hospital may withdraw from the agreement and re- quest the Patient to cover the costs of preparation for the delivery of the subject matter of the Agreement (hereinaf- ter referred to as the Costs). The Patient will be informed about the Costs in writing.
6. Pursuant to this Agreement, the Patient undertakes to cover additional costs incurred as a consequence of delivering the subject matter hereof, not specified in the Appendices to the Agreement, arising in connec- tion with diagnostic and therapeutic proceedings or other services ordered by the Patient for her or her child during hospitalisation in the Hospital.
7. The Payment of the fee for the above mentioned services must be made within 7 days of the Patient’s discharge from Hospital after the Patient receives a settlement in- voice for all services administered during hospitalisation. Payment may be made in cash or by credit card.
8. If the delivery takes place but the Patient fails to use all of the services included in the birth package, by choice or in view of medical reasons, the Hospital will not be lia- ble for a refund of the costs of these services.
Umowa Agreement
§ 5
Rozwiązanie umowy
§ 5
Termination
169_05.2024_PL/EN
1. Pacjentka może odstąpić od Umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia, bez podawania przyczyny i bez konieczności ponoszenia kosztów z tym związanych. Odstąpienie może nastąpić za pośrednictwem formu- larza, którego wzór stanowi Załącznik nr 4 do Umowy. Szpital dokonuje zwrotu płatności przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użyła Pacjentka, chy- ba, że Pacjentka wyraźnie zgodziła się na inny sposób zwrotu, który nie wiąże się dla niej z żadnymi kosztami.
2. Po upływie terminu, o którym mowa w ust.1, Pacjentka ma prawo do odstąpienia od Umowy w każdym czasie, z zastrzeżeniem, iż zobowiązana jest ona uiścić opłaty za wszystkie wykonane usługi, które zostały wymienione w Załączniku nr 2 do umowy. Opłaty te zostaną pobrane z wpłaconej zaliczki wg cennika szpitala, który znajduje się na stronie xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxx/.
1. The Patient may withdraw from the Agreement with- in 14 days from the date of its conclusion, without stat- ing a reason and without incurring the associated costs. Withdrawal may be made by means of a form, the model of which is attached as Appendix No. 4 to the Agreement. The Hospital shall reimburse the payment using the same method of payment used by the Patient, unless the Patient has expressly agreed to a different method of reimburse- ment that does not involve any costs for the Patient.
2. After the deadline referred to in section 1, the Patient has the right to withdraw from the contract at any time, pro- vided that she is obliged to pay fees for all services pro- vided, which are listed in Appendix no 2 to the contract. These fees will be charged from the advance payment according to the hospital’s price list, which can be found at xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxx/.
§ 6
Rabaty
§ 6
Discounts
Pakiety Porodowe podlegają rabatowi do wysokości 5%. Wysokość rabatu udzielana jest indywidualnie na podstawie odrębnych zapisów na karcie abonamentowej Medicover. Usługi dodatkowe nie podlegają rabatom. Rabaty te nie su- mują się z innymi rabatami i promocjami. Rabaty nie dotyczą usług dodatkowych: dedykacji i wyrobów medycznych.
The “Your Childbirth” packages are offered at a 5% discount. The discount size is applied individually on the basis of sep- arate entries on the Medicover subscription card. Additional services are not subject to discount. The discounts do not apply together with other discounts and special deals. The discounts do not apply to additional services: allocation to personal midwife/doctor and prices of medical products.
§ 7
Postanowienia końcowe
§ 7
Final provisions
1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Zasady obowiązujące w Szpitalu Medicover dotyczące dokumentacji i wypisu noworodka z podmiotu lecznicze- go stanowią Załącznik nr 3 do niniejszej Umowy.
3. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z wykony- waniem niniejszej Umowy Strony będą starały się roz- strzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego.
4. Za szkody wyrządzone przez Pacjenta w mieniu Szpitala, Pacjent odpowiada na zasadach ogólnych.
5. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach w wersji polskiej i angielskiej, po jednym dla każdej ze stron. W przypadku rozbieżności pomiędzy polską a angielską wersją językową, wiążąca jest wersja polska.
Data:
1. In matters not regulated in the Agreement the provisions of the Civil Code shall apply.
2. Medicover Hospital’s policy regarding the documentation of a newborn baby and its discharge from a healthcare entity is attached as Annex no. 3 to this Agreement.
3. All disputes that may arise in connection with the perfor- mance of this Agreement will be settled amicably by the Parties and in the event of failure to reach an agreement, the dispute will be settled by a common court.
4. The Patient will be liable for damage to the Hospital prop- erty on general terms.
5. The Agreement has been drawn up in two identical cop- ies in Polish and English, one for each party. In the event of any discrepancy between the Polish and English ver- sions, the Polish version shall be binding.
Date:
Podpis Pacjentki (czytelnie imię i nazwisko) Patient’s signature (legible full name)
- 4 -
Podpis reprezentanta Szpitala Hospital’s representative signature
169_05.2024_PL/EN
Załącznik nr 2
Appendix no. 2
do umowy na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover
Zakres usług świadczonych w ramach pakietu porodowego
Pakiet „Poród Naturalny”
● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.
● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.
● Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje Pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy poro- dzie itd.
● 8 KTG w okresie od 32 tygodnia ciąży. O terminie wyko- nania badań decyduje położnik/położna.
● Poród naturalny z personelem medycznym dyżurującym.
● Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łago- dzenia bólu.
● Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 2 doby po porodzie.
● Pobyt w pokoju rodzinnym dla Pacjentki, dziecka oraz osoby towarzyszącej – 2 doby po porodzie.
● Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, w przypad- kach konieczności stabilizacji zdrowia matki lub dziecka
– 2 doby po porodzie.
● Wszystkie niezbędne szczepienia (przeciw gruźlicy oraz WZW B) oraz badania dziecka, w tym badanie słuchu, przesiewowe testy metaboliczne (test na fenyloketo- nurię, mukowiscydozę i hipotyreozę) oraz badania prze- siewowe w kierunku SMA.
● Konsultacja doradcy laktacyjnego na oddziale.
● Wizyta kontrolna u ginekologa oraz neonatologa w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym w ciągu 5-7 dni po porodzie.
● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po poro- dzie (na oddziale).
● USG ciąży po 32 tygodniu. O terminie wykonania bada- nia decyduje położnik.
● Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:
– wystąpienie krwotoku (występujący również po poro- dzie i wypisaniu Pacjentki do domu);
– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;
– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;
– złego stanu ogólnego Pacjentki (omdlenie, drgawki);
– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg);
– konieczność transportu matki i noworodka po poro- dzie w domu;
– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji poro- dowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).
to a contract for a childbirth package at Medicover hospital
Childbirth Package Scope of Services
Package “Natural childbirth”
● Qualification visit to the neonatologist.
● Qualification visit to the anesthesiologist.
● Meeting with the midwife i.a. in order to prepare the Childbirth Plan, which defines the patient’s wishes and preferences in terms of the childbirth course, the persons assisting during childbirth, etc.
● 8 CTG examinations at the Department of Obstetrics within the period from 32 week of pregnancy. The obste- trician/midwife decides when to perform the tests.
● Natural/vaginal delivery with medical personnel on duty.
● Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief.
● Comprehensive medical care for the mother and the child – 2 days following childbirth.
● Family room stay for the Patient, the child, and the ac- companying person – 2 days following childbirth.
● Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the moth- er’s or the child’s health requires stabilization – 2 days following childbirth.
● All necessary vaccinations (against tuberculosis and hepatitis B) and examinations of the child, including hear- ing examination, screening tests for metabolic diseases (test for phenylketonuria, cystic fibrosis, and hypothyroid- ism), and screening test for SMA.
● Consultation of a lactation consultant at the department.
● Control visit to the obstetrician/gynaecologist and the neonatologist at the Hospital Consultation Centre within 5-7 days following childbirth.
● Consultation of a urogynaecological physiotherapist af- ter delivery (in the ward).
● Ultrasound examination after 32 week of pregnancy. The obstetrician decides when to perform the test.
● Transport using emergency medical services in justified medical cases:
– occurrence of hemorrhage (also occurring after child- birth and discharging the patient from the hospital);
– outflow of the green amniotic fluid;
– the umbilical cord prolapse;
– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);
– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);
– necessary transport of the mother and the child after childbirth at home;
– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uterine contractions every 5 minutes).
169_05.2024_PL/EN
Załącznik nr 2
Appendix no. 2
Pakiet „Poród cesarskie cięcie”
● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.
● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.
● Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje Pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy poro- dzie itd.
● 8 KTG w okresie od 32 tygodnia ciąży. O terminie wyko- nania badań decyduje położnik/położna.
● Poród cesarskie cięcie z personelem medycznym dyżu- rującym – decyzję dotyczącą rodzaju porodu podejmuje lekarz wspólnie z Xxxxxxxxx, kierując się wskazaniami medycznymi.
● Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łago- dzenia bólu.
● Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 3 doby po porodzie.
● Pobyt w pokoju rodzinnym dla Pacjentki, dziecka oraz osoby towarzyszącej – 3 doby po porodzie.
● Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, w przypad- kach konieczności stabilizacji zdrowia matki lub dziecka
– 3 doby po porodzie.
● Wszystkie niezbędne szczepienia (przeciw gruźlicy oraz WZW B) oraz badania dziecka, w tym badanie słuchu, przesiewowe testy metaboliczne (test na fenyloketo- nurię, mukowiscydozę i hipotyreozę) oraz badania prze- siewowe w kierunku SMA.
● Konsultacja doradcy laktacyjnego na oddziale.
● Wizyta kontrolna u ginekologa oraz neonatologa w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym w ciągu 5-7 dni po porodzie.
● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po poro- dzie (na oddziale).
● USG ciąży po 32 tygodniu. O terminie wykonania bada- nia decyduje położnik.
● Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:
– wystąpienie krwotoku (występujący również po poro- dzie i wypisaniu pacjentki do domu);
– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;
– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;
– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);
– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg)
– konieczność transportu matki i noworodka po poro- dzie w domu
– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji poro- dowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).
Package “Caesarean section childbirth”
● Qualification visit to the neonatologist.
● Qualification visit to the anesthesiologist.
● Meeting with the midwife i.a. in order to prepare the Childbirth Plan, which defines the patient’s wishes and preferences in terms of the childbirth course, the persons assisting during childbirth, etc.
● 8 CTG examinations at the Department of Obstetrics within the period from 32 week of pregnancy. The obste- trician/midwife decides when to perform the tests.
● Childbirth by caesarean section delivery with medical personnel on duty – decision regarding type of childbirth is made by the physician together with the patient based on medical indications.
● Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief.
● Comprehensive medical care for the mother and the child – 3 days following childbirth.
● Family room stay for the Patient, the child, and the ac- companying person – 3 days following childbirth.
● Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the moth- er’s or the child’s health requires stabilization – 3 days following childbirth.
● All necessary vaccinations (against tuberculosis and hepatitis B) and examinations of the child, including hear- ing examination, screening tests for metabolic diseases (test for phenylketonuria, cystic fibrosis, and hypothyroid- ism), and screening test for SMA.
● Consultation of a lactation consultant at the department.
● Control visit to the obstetrician/gynaecologist and the neonatologist at the Hospital Consultation Centre within 5-7 days following childbirth.
● Consultation of a urogynaecological physiotherapist af- ter delivery (in the ward).
● Ultrasound examination after 32 week of pregnancy. The obstetrician decides when to perform the test.
● Transport using emergency medical services in justified medical cases:
– occurrence of hemorrhage (also occurring after child- birth and discharging the patient from the hospital);
– outflow of the green amniotic fluid;
– the umbilical cord prolapse;
– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);
– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);
– necessary transport of the mother and the child after childbirth at home;
– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uterine contractions every 5 minutes).
169_05.2024_PL/EN
Załącznik nr 2
Appendix no. 2
Pakiet „Poród Prestige”
● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.
● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.
● Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje Pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy poro- dzie itd.
● 8 KTG w okresie od 32 tygodnia ciąży. O terminie wyko- nania badań decyduje położnik/położna.
● Poród naturalny lub cesarskie cięcie ze wskazań medycznych.
● Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łago- dzenia bólu.
● Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – położnika w trakcie porodu.
● Opieka dedykowanej położnej lub opieka położnej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu siłami natury lub ce- sarskiego cięcia.
● Opieka dyżurującego personelu medycznego.
● Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 4 doby po porodzie.
● Pobyt w pokoju rodzinnym dla Pacjentki, dziecka oraz osoby towarzyszącej – 4 doby po porodzie.
● Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, w przypad- kach konieczności stabilizacji zdrowia matki lub dziecka
– 4 doby po porodzie.
● Wszystkie niezbędne szczepienia (przeciw gruźlicy oraz WZW B) oraz badania dziecka, w tym badanie słuchu, przesiewowe testy metaboliczne (test na fenyloketo- nurię, mukowiscydozę i hipotyreozę) oraz badania prze- siewowe w kierunku SMA.
● Konsultacja doradcy laktacyjnego na oddziale.
● Wizyta kontrolna u ginekologa oraz neonatologa w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym, w ciągu 5-7 dni po porodzie.
● Konsultacja dietetyka w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym w terminie do 3 miesięcy od dnia wypisu ze szpitala.
● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po poro- dzie (na oddziale).
● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym do 3 miesięcy od dnia wypisu ze Szpitala.
● USG ciąży po 32 tygodniu ciąży. O terminie wykonania badania decyduje położnik.
● Pakiet bezpieczny Maluszek.
● Szkoła rodzenia z kursem pierwszej pomocy.
Package “Prestige childbirth”
● Qualification visit to the neonatologist.
● Qualification visit to the anesthesiologist.
● Meeting with the midwife i.a. in order to prepare the Childbirth Plan, which defines the patient’s wishes and preferences in terms of the childbirth course, the persons assisting during childbirth, etc.
● 8 CTG examinations from 32 week of pregnancy. The obstetrician/midwife decides when to perform the tests.
● Natural delivery or Caesarean section due to medical reasons.
● Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief.
● Care provided by the dedicated obstetrician/gynaecolo- gist during childbirth.
● Care provided by the dedicated midwife or provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during natural childbirth or during caesarean section care.
● Care provided by medical personnel of duty.
● Comprehensive healthcare for mother and child – 4 days after delivery.
● Family room stay for the Patient, the child, and the ac- companying person – 4 days after delivery.
● Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the moth- er’s or the child’s health requires stabilization – 4 days after delivery.
● All necessary vaccinations (against tuberculosis and hepatitis B) and examinations of the child, including hear- ing examination, screening tests for metabolic diseases (test for phenylketonuria, cystic fibrosis, and hypothyroid- ism), and screening test for SMA.
● Consultation of a lactation consultant at the department.
● Control visit to the obstetrician/gynaecologist and the neonatologist at the Hospital Consultation Centre within 5-7 days following childbirth.
● Consultation of a dietician carried at the Hospital Consultation Center up to 3 months from the date of dis- charge from the hospital.
● Consultation of a urogynaecological physiotherapist af- ter delivery (in the ward).
● Consultation of a urogynaecological physiotherapist at the Hospital Consultation Center up to 3 months from the date of discharge from the hospital.
● Ultrasound examination after 32 week of pregnancy. The obstetrician decides when to perform the test.
● Safe Baby Package.
● Childbirth school with first aid course.
169_05.2024_PL/EN
Załącznik nr 2
Appendix no. 2
● 3 dniowy bezpłatny pobyt dziecka i mamy w pokoju ro- dzinnym w przypadku wystąpienia u noworodka nasilo- nej zółtaczki fizjologicznej.
● Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:
– wystąpienie krwotoku (występujący również po poro- dzie i wypisaniu Pacjentki do domu);
– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;
– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;
– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);
– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg);
– konieczność transportu matki i noworodka po poro- dzie w domu;
– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji poro- dowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).
Usługi dodatkowe, które można dokupić do Pakietów Porodowych
● Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – położnika w trakcie porodu.
● Opieka dedykowanej położnej w trakcie porodu siłami natury lub porodu przez cesarskie cięcie
● Opieka położnej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu siła- mi natury.
● Opieka dedykowanego lekarza neonatologa.
● Konsultacja dietetyka w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym.
● Konsultacje fizjoterapeuty uroginekologicznego w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym.
● Pakiet Prowadzenia Ciąży.
● Szkoła rodzenia z kursem pierwszej pomocy.
● A 3-day complimentary stay for the baby and mom in a family room in case the newborn develops severe physiological jaundice.
● Transport using emergency medical services in justified medical cases:
– occurrence of hemorrhage (also occurring after child- birth and discharging the patient from the hospital);
– outflow of the green amniotic fluid;
– the umbilical cord prolapse;
– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);
– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);
– necessary transport of the mother and the child after childbirth at home;
– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uterine contractions every 5 minutes).
Additional services, which may be bought to the Childbirth Packages
● Care provided by the dedicated obstetrician/gynaecolo- gist during childbirth.
● Care provided by the dedicated midwife during natural childbirth or during by caesarean section.
● Care provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during natural childbirth.
● Care provided by the dedicated neonatologist.
● Consultation of a dietician at the Hospital Consultation Center.
● Consultation of a urogynaecological physiotherapist at the Hospital Consultation Center.
● Pregnancy Management Package.
● Childbirth school with first aid course.
169_05.2024_PL/EN
Załącznik nr 3
Appendix no. 3
Zasady obowiązujące w Szpitalu Medicover doty- czące dokumentacji i wypisu noworodka z pod- miotu leczniczego:
1. Dokumentacja medyczna dotycząca noworodka zakła- dana jest na podstawie danych z dokumentacji matki dziecka, po uprzedniej weryfikacji z dokumentem tożsa- mości (dowód osobisty, paszport).
2. Zasadą jest, że nazwisko dziecka jest analogiczne jak nazwisko matki (nie dotyczy sytuacji, gdy zostaną przed- łożone dokumenty, z których wynika, że dziecko nosi inne nazwisko np. informacja wynikająca z aktu małżeń- stwa, dokument uznania ojcostwa lub inne dopuszczalne prawem).
3. W czasie pobytu w Szpitalu, na oddziale po porodzie, zgody na wykonywane procedury wewnętrzne i ze- wnętrzne podpisuje opiekun prawny dziecka.
4. W dniu wypisu dziecka dokumentację noworodka (ksią- żeczkę zdrowia, kartę informacyjną) odbiera opiekun prawny dziecka, po uprzednim pisemnym potwierdzeniu odbioru w obecności lekarza.
5. Opiekun prawny dziecka potwierdza odbiór książeczki zdrowia dziecka i 2 egzemplarzy karty informacyjnej le- czenia szpitalnego.
6. Opiekun prawny potwierdza pisemnie, że została poin- formowana o stanie zdrowia dziecka.
7. Opiekun prawny potwierdza, że został poinformowany o zasadach opieki nad noworodkiem i konieczności nie- zwłocznego wyboru położnej POZ lub podmiotu wykonu- jącego działalność leczniczą w zakresie POZ.
8. Xxxxxxx w momencie wypisu i opuszczania Szpitala po- zostaje pod opieką opiekuna prawnego.
9. Mama i dziecko opuszczają oddział po porodzie fizjolo- gicznym po dwóch dobach, a po cięciu cesarskim za- zwyczaj po 3 dobach, a w przypadku wskazań medycz- nych odpowiednio do stanu zdrowia noworodka i matki.
10. Przy wypisie opiekun prawny otrzymuje:
a) wypis dla dziecka;
b) Książeczkę Zdrowia Dziecka, w której wpisane są in- formacje dotyczące miedzy innymi przebiegu poro- du, stanu zdrowia noworodka po urodzeniu, badań noworodka i dalszych zaleceń;
c) Kartę informacyjną leczenia szpitalnego (2 egz.);
d) recepty (opcjonalnie).
11. Karta uodpornienia czyli tzw. Karta szczepień, jest przez Szpital wysyłana do placówki POZ wskazanej przez opiekuna prawnego, zgodnie z deklaracją o miejscu pobytu.
Medicover Hospital’s policy regarding the docu- mentation of a newborn baby and its discharge from a healthcare entity:
1. Medical records of a newborn baby are established on the basis of data from its mother’s file, upon prior ver- ification with an identity document (ID card, passport).
2. As a rule, the child’s surname shall be the same as the mother’s surname (this provision shall not apply in the case of submission of documents proving that the child has a different surname, e.g. information from a marriage certificate, a document of acknowledgment of paternity or any other legally admissible document).
3. Throughout the child’s stay at the Hospital after the birth, all consents for the performance of internal and external procedures shall be signed by the child’s legal guardian.
4. On the day of discharge, the newborn baby’s documen- tation (medical record book, information sheet) shall be collected by the child’s legal guardian, following writ- ten confirmation of receipt in the presence of a doctor.
5. The child’s legal guardian shall confirm the receipt of the child’s medical record book and 2 copies of the hospital treatment information sheet.
6. The legal guardian shall confirm in writing that he/she has been informed of the child’s medical condition.
7. The legal guardian shall confirm that he/she has been informed about the principles of neonatal care and the need to immediately choose a primary healthcare mid- wife or a primary healthcare provider.
8. At the time of discharge and departure from the Hospital, the child shall remain in the care of the legal guardian.
9. The time after which both a mother and a newborn baby leave the department is: in the case of a natural delivery
– after two days, in the case of a caesarean section – usually after three days, and in case of medical indica- tions – based on the health condition of the mother and the child.
10. At the time of discharge, the legal guardian shall receive:
a) discharge papers of the child;
b) the child’s medical record book, which contains infor- mation on the course of the birth, the health condition of the child after birth, the child’s examinations and the further recommendations from the doctor;
c) hospital treatment information sheet (2 copies);
d) prescriptions (optional).
11. The immunisation card (the so-called vaccination card) is sent by the Hospital to the primary healthcare facility indicated by the legal guardian, in accordance with the declaration of residence.
169_05.2024_PL/EN
Załącznik nr 4
Appendix no. 4
Formularz odstąpienia od Umowy
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy)
Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od Umowy o świadczenie następującej usługi:
Data zawarcia Umowy:
Imię i nazwisko konsumenta:
Adres konsumenta:
Proszę o zwrot poniesionych kosztów w następujący sposób:
Warszawa, dnia:
Form of withdrawal from the Agreement
(this form must be completed and returned only if you wish to withdraw from the Agreement)
I hereby give notice of my withdrawal from the Agreement for the provision of the following service:
Date of the Agreement:
Name of consumer:
Address of consumer:
Please reimburse me as follows:
Warsaw, on:
Czytelny podpis Legible signature
Adresat: Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy Xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, zarejestrowane w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Warszawie Wydział XIX Gospodarczy pod numerem 0000021314,
XXX 0000000000, REGON 012396508
Addressee: Medicover Sp. z o.o. with its seat in Warsaw, at Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, registered in the Register of Entrepreneurs of the National Court Register kept by the District Court in Warsaw, 19th Commercial Department under the number 0000021314,
XXX 0000000000, REGON 012396508.