FORMULARZ WNIOSKU O UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE

ZAŁACZNIK nr 1 do wniosku leasingowego

‘INDYWIDUALNY’ Pakiet Ubezpieczenia do umowy leasingu nr

Komunikacyjnego OC AC NNW ASS

FORMULARZ WNIOSKU O UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE

Korzystający zobowiązany jest do ubezpieczenia pojazdu będącego przedmiotem leasingu w zakresie ubezpieczeń:

OC – obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych

NNW – ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

AC – ubezpieczenie pojazdów od utraty, uszkodzenia lub zniszczenia, autocasco

ASS – ubezpieczenie assistance

Leasys Polska Sp. z o.o. oferuje Korzystającemu pełny pakiet ubezpieczeń OC/AC/NNW/ASS - Pakiet rekomendowany - zawierany w ramach Umów Generalnych lub Agencyjnych zawartych z Ubezpieczycielami przez podmioty z Grupy kapitałowej FCA Bank S.p.A.

W przypadku chęci skorzystania przez Korzystającego z oferty ubezpieczenia we własnym zakresie, wymagana jest akceptacja przez Finansującego (właściciela pojazdu) zakresu ochrony, sumy ubezpieczenia, składki oraz danych pojazdu zgłoszonych do ubezpieczenia.

W tym celu Korzystający zobowiązany jest do odesłania w formie skanu na dedykowany adres e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx@xxxxxx.xxx podpisanego i wypełnionego Formularza weryfikacji ubezpieczenia maksymalnie na 14 dni przed upływem ważności aktualnej polisy, który wymagany jest w każdym roku trwania umowy leasingu.

Akceptacja odbywa się na podstawie oferty złożonej przez Ubezpieczyciela lub pośrednika ubezpieczeniowego na niniejszym formularzu wniosku o ubezpieczenie indywidualne.

Ubezpieczenie może zostać zaakceptowane wyłącznie w przypadku spełnienia poniższych warunków: prosimy o wypełnienie wszystkich pól

WARUNKI OBLIGATORYJNE UMOWY UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO	PAKIET FCA	Polisa indywidualna (pola wypełnia pośrednik)
Zakres terytorialny AC obejmuje teren RP oraz pozostałych krajów Europy, w tym: europejską część Rosji i europejską część Turcji.	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Zakres AC obejmuje ryzyka uszkodzenia oraz kradzieży i rabunku pojazdu.	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Całkowity brak konsumpcji sumy ubezpieczenia o wypłacone ubezpieczenie (przy szkodach częściowych).	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Brak amortyzacji (zużycia) części przy rozliczaniu szkód częściowych bez względu na wiek pojazdu (nie dotyczy materiałów eksploatacyjnych, ogumienia, akumulatora , elementów ciernych układów: hamulcowego, sprzęgła, elementów układu wydechowego).	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Naprawa w autoryzowanej stacji obsługi (ASO).	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Brak franszyzy integralnej (lub franszyza integralna w wysokości nie przekraczającej 500 zł).	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Brak udziału własnego oraz franszyzy redukcyjnej także ze względu na wiek posiadacza i kierującego pojazdem.	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Stała suma ubezpieczenia przez min. 12 m-cy dla pojazdu nowego w pierwszym roku ubezpieczenia.	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Suma ubezpieczenia przedmiotu leasingu odpowiada wartości nie mniejszej niż fakturowej w przypadku samochodu nowego lub wartości rynkowej w przypadku ubezpieczenia na kolejne lata eksploatacji.	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE
Początek ochrony ubezpieczeniowej rozpocznie się nie później: - niż w dniu rejestracji pojazdu, - następnego dnia od godziny 00:00 po dniu w którym zakończył się okres ochrony (dla kontynuacji).	🗹 TAK	☐ TAK ☐ NIE

Dane pojazdu (wypełnia agent ubezpieczeniowy): prosimy o wypełnienie wszystkich pól

NR REJESTRACYJNY NR VIN MARKA MODEL ROK PRODUKCJI PRZEBIEG

Dane Ubezpieczającego (wypełnia agent ubezpieczeniowy): prosimy o wypełnienie wszystkich pól

Nazwa Ubezpieczającego				REGON/NIP
Adres Ubezpieczającego		Kod pocztowy		Miejscowość
Ubezpieczający prowadzi działalność w zakresie transportu międzynarodowego					☐ TAK ☐ NIE

Suma ubezpieczenia przedmiotu oraz składki (wypełnia agent ubezpieczeniowy): prosimy o wypełnienie wszystkich pól

UBEZPIECZENIE	SUMA UBEZPIECZENIA		SKŁADKA
OC	ustawowa
AC	Suma ubezpieczenia:	PLN (brutto, netto, netto+50%VAT)*
NNW	Suma ubezpieczenia:	PLN
ASS	Wariant:	zakres: RP, Europa …
SZYBY	Suma ubezpieczenia:	PLN
Inne klauzule:
ŁĄCZNY KOSZT PROPOZYCJI UBEZPIECZENIA ROCZNEGO:
Płatność składki:	☐ jednorazowa
Wysokość naliczonej zniżki za bezszkodowość ( procentowo)		OC	Liczba lat bezszkodowej jazdy Klienta, na podstawie, których naliczono zniżki za bezszkodowość	OC
		AC		AC
Pojazd jest przedmiotem leasingu			☐ TAK ☐ NIE
Pojazd jest przedmiotem wynajmu długoterminowego (oddanie najemcy za wynagrodzeniem przez wynajmującego w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa pojazdu do używania na podstawie pisemnej umowy na okres minimum 6 miesięcy)			☐ TAK ☐ NIE
Pojazd jest przedmiotem wynajmu krótkoterminowego (rent a car)			☐ TAK ☐ NIE
Pojazd jest użytkowany jako TAXI			☐ TAK ☐ NIE
Pojazd jest użytkowany jako Nauka Jazdy			☐ TAK ☐ NIE
Pojazd jest użytkowany jako pojazd specjalny			☐ TAK ☐ NIE
Pojazd jest użytkowany jako pojazd do przewozu przesyłek kurierskich			☐ TAK ☐ NIE

*niewłaściwe skreślić

Data, podpis i pieczątka Agenta Ubezpieczeniowego

ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA KORZYSTAJĄCEGO:

Korzystający oświadcza, że w razie powstania szkody ubezpieczeniowej, wszelkie zastosowane przez wybrane Towarzystwo Ubezpieczeń potrącenia, obniżki należnego odszkodowania ubezpieczeniowego, jak i wszelkie utrudnienia związane z likwidacją szkody i wypłatą odszkodowania nie będą podstawą do jakichkolwiek naszych roszczeń wobec Finansującego.

Korzystający zobowiązuje się do doręczenia Finansującemu wypełnionego i podpisanego wniosku o ubezpieczenie indywidualne i kopii polisy OC oraz polisy Auto-Casco( AC) zawartej najpóźniej do dnia rejestracji pojazdu wraz z dowodem opłacenia składki ubezpieczeniowej przed wydaniem tablic rejestracyjnych przez Finansującego, a w przypadku wznawianej polisy na 8 dni przed datą rozpoczęcia okresu ubezpieczenia kolejnej polisy.

Korzystający oświadcza, że w przypadku nie dopełnienia obowiązku uzyskania zgody na zawarcie ubezpieczenia indywidualnego, nie zawarcia umowy ubezpieczenia i nie dostarczenia jej kopii wraz z potwierdzeniem opłaty składki do Leasys Polska Sp. z.o.o. na 8 dni przed datą rozpoczęcia okresu ubezpieczenia wznawianej polisy lub zawarcia kolejnych umów ubezpieczenia nie spełniających opisanych wyżej wymogów, upoważnia Leasys Polska Sp. z o.o. do ubezpieczenia pojazdu we własnym zakresie i zobowiązuje się do pokrycia kosztów tego ubezpieczenia.

Korzystający przyjmuje do wiadomości, że jego dane osobowe, które są zawarte we wniosku leasingowym lub zawartej umowie obejmujące dane kontaktowe takie jak imię i nazwisko, adres, numer telefonu, adres e-mail, informacje dotyczące faktu zawarcia przez Xxxxxxxxxxxxxx umowy leasingu, zostaną przekazanie przez Leasys Polska Sp. z o.o. podmiotom z Grupy kapitałowej FCA Bank S.p.A. oraz podmiotom współpracującym x.xx.: Agencji Konsultant Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02-765, Al. Wilanowska 212 oraz MAK Ubezpieczenia Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie 02-765, Al. Wilanowska 208/7, w celach związanych z realizacją zawartych przeze Korzystającego umów ubezpieczeniowych.

Przy rezygnacji z ubezpieczenia zawieranego w ramach Umów Generalnych lub Agencyjnych zawartych z Ubezpieczycielami przez podmioty z Grupy kapitałowej FCA Bank S.p.A., na rzecz ubezpieczenia indywidualnego, od Korzystającego pobierana jest opłata zgodnie z Tabelą Opłat i Prowizji Leasys Polska sp. z o.o. w wysokości: 150 zł netto – za pierwszy rok ubezpieczenia i 199 zł netto – za każdy kolejny rok ubezpieczenia poza Umową Generalną lub Agencyjną.

Data, podpis i pieczątka Korzystającego

Szczegóły oferty ubezpieczeń komunikacyjnych można uzyskać:

⮚ pisząc na email: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx@xxxxxx.xxx

⮚ lub dzwoniąc na nr telefonu: (000) 000 00 00 lub 000 00 00