ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

(pieczęć firmowa zakładu pracy z numerem NIP) ......................................., dnia.....................
Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

Załącznik nr 1

Zaświadcza się, że:

Pan*/Pani* ................................................................................................................. PESEL ,

zamieszkały(-a)/zameldowany(-a) ………………………………….…………………………………………………………………..…

rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………….…..

wydany przez …………………………………… dnia ………………..…….…….… ważny do ………………………………………….

zatrudniony*/a* jest od dnia ...................................... na stanowisku: ...............................................................................................

na podstawie (zaznaczyć właściwe):

□ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony

□ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej:

□ pierwszą / □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………..

□ mianowania na czas □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego:

□ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania 1 : do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………..

□ umowy zlecenia

□ umowy o dzieło

□ innej umowy (jakiej): ……………………………………

WYSOKOŚĆ WYNAGRODZENIA PRACOWNIKA:

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie: □ 6 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 6 miesięcy należy wpisać

faktyczny okres zatrudnienia) □ 12 miesięcy (jeżeli zatrudnienie na podstawie umów cywilnoprawnych – zlecenie / dzieło)

Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN2 wynosi: PLN

2 - z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku

- wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych

w tym:

wynagrodzenie zasadnicze netto: PLN

Dodatkowe składniki wynagrodzenia, takie jak:

Regulaminowe3 Premie4 i dodatki: PLN

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decydują Pracodawca według swojego uznania

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3,

Diety (dotyczy kierowców zawodowych): PLN – wypłacane miesięcznie*/ kwartalnie* / rocznie*

Wynagrodzenie powyższe:

□ przekazywane jest na rachunek bankowy □ wypłacane jest w gotówce

1 Wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie

INFORMACJE DODATKOWE:

Wynagrodzenie Pracownika:

□ nie jest / □ jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne / inne) kwotą PLN

Potrącenia z innych tytułów:

□pożyczki socjalne/mieszkaniowe, □kasy zapomogowo-pożyczkowe

□kredyty pracownicze □ Pracowniczy Plan Kapitałowy

□ inne

□ nie dotyczy

□ dotyczy: kwota ……………………PLN /miesięcznie. Spłata do dnia ……………...…...……

Wyżej wymieniony Pracownik:

TAK NIE

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę*

□ □ przebywa na urlopie bezpłatnym dłuższym niż 30 dni

□ □ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx

□ □ przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni

□ □ przebywa na urlopie wychowawczym

□ □ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem………………

Zakład pracy:

TAK NIE

□ □ znajduje się w stanie upadłości

□ □ znajduje się w stanie likwidacji

□ □ znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji)

Inne informacje: …………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Podpis i imienna pieczątka służbowa Kierownika zakładu pracy podpis i imienna pieczątka służbowa Głównego księgowego / Pracownika kadr z zakładu pracy

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Poddębicach oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Miejscowość, data Czytelny podpis Pracownika

* niepotrzebne skreślić