WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO Pieczątka wpływu
WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO |
Pieczątka wpływu |
|||||
1. WNIOSEK DOTYCZY |
||||||
1.1. Regulacji stanu prawnego lokalu:
|
||||||
1.2. Zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego/pomieszczenia tymczasowego:
|
||||||
1.3. Zamiany lokalu:
|
||||||
2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY |
||||||
2.1. Imię |
2.2. Nazwisko |
2.3. Nazwisko rodowe |
||||
2.4. Data urodzenia:
|
2.5.Miejsce urodzenia |
|||||
2.6. PESEL:
|
2.7. Stan cywilny |
|||||
2.8. Imię ojca
|
2.9. Imię matki |
|||||
2.10. Telefon stacjonarny
|
2.11. Telefon komórkowy |
|||||
3. ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY NA POBYT STAŁY |
||||||
3.1. Miejscowość
|
3.2. Kod pocztowy |
3.3. Gmina |
||||
3.4. Ulica
|
3.5. Nr budynku |
3.6. Nr lokalu |
||||
………………………………
podpis wnioskodawcy
4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) WNIOSKODAWCY (jeśli jest inny niż adres zameldowania) |
|||||
4.1. Miejscowość
|
4.2. Kod pocztowy |
4.3. Gmina |
|||
4.4. Ulica |
4.5. Nr budynku |
4.6. Nr lokalu |
|||
5. ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY |
|||||
5.1. Miejscowość
|
5.2. Kod pocztowy |
5.3. Gmina |
|||
5.4. Ulica
|
5.5. Nr budynku |
5.6. Nr lokalu |
|||
6. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY |
|||||
6.1. Imię
|
6.2. Nazwisko |
6.3. Nazwisko rodowe |
|||
6.4. Data urodzenia:
|
6.5.Miejsce urodzenia |
||||
6.6. PESEL: |
6.7. Stan cywilny |
||||
6.8. Imię ojca
|
6.9. Imię matki |
||||
6.10. Telefon stacjonarny
|
6.11. Telefon komórkowy |
||||
7. ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY NA POBYT STAŁY |
|||||
7.1. Miejscowość
|
7.2. Kod pocztowy |
7.3. Gmina |
|||
7.4. Ulica
|
7.5. Nr budynku |
7.6. Nr lokalu |
|||
8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
|
|||||
8.1. Miejscowość
|
8.2. Kod pocztowy |
8.3. Gmina |
|||
8.4. Ulica
|
8.5. Nr budynku |
8.6. Nr lokalu |
|||
9. ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY |
|||||
9.1. Miejscowość
|
9.2. Kod pocztowy |
9.3. Gmina |
|||
9.4. Ulica
|
9.5. Nr budynku |
9.6. Nr lokalu |
|||
………………………………
podpis wnioskodawcy
………………………………
podpis wnioskodawcy
10.5. STAN TECHNICZNY LOKALU |
|||||||||
10.5.1. Mieszkanie położone jest na: o parterze |
|||||||||
10.5.2. Czy budynek wyposażony jest w windę? o TAK o NIE |
|||||||||
10.5.3. Lokal jest: o samodzielny o niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami nr………………. |
|||||||||
10.6. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU (proszę zaznaczyć) |
|||||||||
10.6.1. Instalacja wodna |
|
|
10.6.2. Instalacja Centralnej Ciepłej Wody |
|
|
||||
|
|
||||||||
|
|
||||||||
10.6.3. Instalacja Kanalizacyjna |
|
|
10.6.4. Piec Grzewczy |
|
|
||||
10.6.5.
Instalacja Gazowa |
10.6.6.
Instalacja Centralnego ogrzewania
|
||||||||
10.6.7. Inna ………………………… |
10.6.8. Inna …………………………….. |
||||||||
10.7. STRUKTURA I POWIERZCHNIA LOKALU (wypełnia administrator lokalu) |
|||||||||
Pomieszczenie |
Powierzchnia (m2) |
Pomieszczenie |
Powierzchnia (m2) |
Czy pom. jest użytkowane wspólnie?1 |
|||||
Xxxxx 0 |
|
Korytarz/przedpokój |
|
|
|||||
Xxxxx 0 |
|
Łazienka z Wc |
|
|
|||||
Xxxxx 0 |
|
Łazienka |
|
|
|||||
Xxxxx 0 |
|
Wc |
|
|
|||||
Xxxxx 0 |
|
Kuchnia |
|
|
|||||
Łączna powierzchnia pokoi |
|
Łączna powierzchnia użytkowa lokalu
|
|
|
|||||
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA I POWIERZCHNI LOKALU
(Data, podpis i imienna pieczęć administratora lub zarządcy) |
|||||||||
1 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia czy łazienka lub Wc jest użytkowane wspólnie z innym lokatorem.
………………………………
podpis wnioskodawcy
10.8. ZADŁUŻENIE
|
TAK
|
NIE
|
10.8.1. Czy jest zawarte porozumienie w sprawie spłaty zadłużenia? |
TAK |
NIE |
10.8.2. Czy porozumienie jest realizowane? |
TAK |
NIE |
10.8.3. Czy pobierany jest dodatek mieszkaniowy? |
TAK |
NIE |
10.8.4. Czy przyznana jest obniżka stawki czynszu? |
TAK |
NIE |
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA LOKALU NR……. PRZY UL………………………………………………
(data, podpis i imienna pieczęć osoby uprawnionej) |
||
11. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE SYTUACJI ZDROWOTNEJ, RODZINNEJ WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM LOKALU. |
||
Niepełnosprawność – proszę podać imię, nazwisko i stopień niepełnosprawności oraz dołączyć stosowne dokumenty:
|
||
Ciężka, przewlekła choroba – proszę podać imię, nazwisko i rodzaj choroby oraz dołączyć stosowne dokumenty.
|
||
Inne istotne informacje o sytuacji rodzinnej i zdrowotnej, potwierdzone dokumentami.
|
||
Czy wnioskodawca był wychowankiem Domu Dziecka – jeśli tak, podać w jakim okresie.
|
||
Czy małżonek wnioskodawcy był wychowankiem Domu Dziecka – jeśli tak, podać w jakim okresie.
|
||
……………………………… podpis wnioskodawcy
12. UZASADNIENIE WNIOSKU |
Prośbę motywuję:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czytelny podpis wnioskodawcy:
13. OŚWIADCZENIA |
|
13.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.286 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (j.t. Dz.U. z 2018r. poz. 1600 z późn. zm.) własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku, jednocześnie przyjmuję/przyjmujemy do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art. 286 §1 Kodeksu Karnego. 13.2. Zostałam/em poinformowana/y o tym: - że złożenie wniosku wiąże się z gromadzeniem, przetwarzaniem oraz podawaniem do publicznej wiadomości danych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2018r. poz. 1000) umożliwiających, zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz.U. z 2018r. poz. 1234 z późn. zm.) oraz §6 Uchwały Nr XVIII/201/16 Rady Gminy Biskupiec z dnia 29 marca 2016r., w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Biskupiec (Dz.Urz.Woj.Warm.-Maz.2016. poz. 1679), kontrolę społeczną list, w tym:
Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem, złożone w obecności pracownika Urzędu Gminy w Biskupcu..
……………………………………………… ………………………………………….. wnioskodawca małżonek wnioskodawcy
...…………………………………………… …………………………………………... podpis podpis
...…………………………………………… …………………………………………... podpis podpis
...…………………………………………… …………………………………………... podpis podpis
|
|
14. ZAŁĄCZNIKI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. DATA WYPEŁNIENIA WNIOSKU |
|
(Pieczątka Zakładu Pracy)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i………………………………………………………………………………….
zamieszkała w …………………………………………. przy ul. ………………………………………
jest zatrudniona/y …………………………………………………………. od dnia …………………..
na czas ………………………………………………………….. w wymiarze (wielkość etatu)………..
Dochody Pani/a wypłacone w ostatnich 6 miesiącach (w przypadku lokalu socjalnego – w ostatnich 3 miesiącach) przedstawiają się następująco:
Okres |
Przychód |
Koszty uzyskania |
Składka na ubezp. emer. płacona przez pracownika |
Składka na ubezp. rent. płacona przez pracownika |
Składka na ubezp. chor. płacona przez pracownika |
Dochód podlegający opodatkowaniu |
|
A |
B |
C |
D |
E |
A-(B+C+D+E) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RAZEM |
|
|||||
Zaświadczenie wydaje się, w celu przedłożenia w Urzędzie Gminy Biskupiec z siedzibą przy ul. Rynek 1, 13-340 Biskupiec.
………..………………………………………………………
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)
Imię i Nazwisko…………………………………
zam. na pobyt stały/czasowy…………………..
dowód osobisty seria ................ Nr ……………
wydany przez ................……………………… dnia ................................................................... PESEL ...............................................................
OŚWIADCZENIE
w sprawie uzyskiwanych dochodów przez wnioskodawców, osoby małoletnie lub inne osoby zgłoszone we wniosku do wspólnego zamieszkiwania*, ubiegające się wraz z wnioskodawcą o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Biskupiec.
…………………………………………………………………………………….................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że nie posiadam żadnych innych dochodów poza wymienionymi w niniejszym oświadczeniu oraz wykazanymi w załączonych zaświadczeniach.
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą, jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną, wynikającą w art. 286 §1 Kodeksu karnego, stanowiącego: „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
*niepotrzebne skreślić
Biskupiec, dnia…………………………
……………………………………………………..
Podpisy osób składających oświadczenie złożono w obecności pracownika Urzędu Gminy w Biskupcu
Imię i Nazwisko……………………………….
zam. na pobyt stały/czasowy…………………..
dowód osobisty seria ................ Nr …………
wydany przez ...................................................
dnia ................................................................... PESEL ...............................................................
OŚWIADCZENIE
OSOBY NIEPOSIADAJĄCEJ STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/ZAMELDOWANIA
Ostatni adres stałego zameldowania
…………………………………………………………………………………………………
Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu:
Wypowiedzenie umowy najmu
…………………………………………………………………………………...
Decyzja o wymeldowaniu z urzędu
…………………………………………………………………………………...
Wyrok Sądu orzekający eksmisję
…………………………………………………………………………………...
Inne:
…………………………………………………………………………………...
Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………..
Podpis osoby składającej wniosek
WYMAGANE DOKUMENTY NIEZBĘDNE PRZY SKŁADANIU WNIOSKU
O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO Z ZASOBU GMINY BISKUPIEC
Zaświadczenia
o uzyskanych przez wnioskodawcę i jego rodzinę dochodach (brutto,
pomniejszonych o koszty uzyskania przychodu, składki na
ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe) za
6 miesięcy
(w przypadku lokalu komunalnego) lub za 3
miesiące
(w przypadku lokalu socjalnego i
pomieszczenia tymczasowego) poprzedzających datę złożenia wniosku
– wzór druku zaświadczenia we wniosku. W
przypadku
braku dochodów - zaświadczenia o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy.
Ponadto decyzje o pobieranych zasiłkach:
rodzinnych, okresowych, celowych.
Oświadczenie
o zbieraniu danych osobowych oraz o nie posiadaniu: innego mieszkania
komunalnego, spółdzielczego, lokatorskiego lub własnościowego,
służbowego, domu, również w trakcie budowy – które należy
złożyć w obecności pracownika tut. Urzędu Gminy.
DODATKOWE DOKUMENTY:
Wychowankowie Domów Dziecka (zaświadczenie o pobycie i jego okresie)
Orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu całkowitym lub znacznym Wyrok rozwodowy
……………………………………
Podpis wnioskodawcy
Strona 9 z 13