WNIOSEK o zawarcie Umowy o przyłączenie

DUON Dystrybucja sp. z o.o. ul. Xxxxxxxxxx 00, Xxxxxxxxxx x/Xxxxxxxx

62-081 Przeźmierowo

WNIOSEK

o zawarcie Umowy o przyłączenie

Imię i nazwisko /nazwa Odbiorcy:
Adres zamieszkania /adres siedziby:
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż wyżej):
PESEL lub nr paszportu /nr KRS
NIP lub REGON
Tel.1		E-mail 1

działający w imieniu własnym oraz w imieniu:2

reprezentowany/reprezentowana (reprezentowani) na podstawie załączonego pełnomocnictwa przez: 3

zwany/zwana (zwani) w dalszej części Wniosku ODBIORCĄ.

W nawiązaniu do otrzymanych Warunków Przyłączenia znak: z dnia

zlokalizowanego w miejscowości

, wnioskuję o zawarcie Umowy o przyłączenie do sieci gazowej (dalej jako: Umowa) Obiektu

przy ul. i nr działki

, o numerze księgi wieczystej

.

, prowadzonej w Sądzie Rejonowym w

1. Potwierdzam, że określona w Warunkach Przyłączenia wielkość poboru paliwa gazowego nie uległa zmianie.

2. Oświadczam, że do korzystania z Obiektu wymienionego powyżej:4

☐ posiadam tytuł prawny wynikający z

☐ prawa własności

☐ prawa współwłasności

☐ spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego

☐ użytkowania wieczystego

☐ umowy najmu

☐ umowy leasingu

☐ umowy użyczenia

☐ inne

☐ nie posiadam tytuł prawego

W przypadku prawa współwłasności oświadczam, że:

☐ posiadam zgodę ☐ nie posiadam zgody

wszystkich współwłaścicieli na przyłączenie Obiektu do sieci gazowej.

W ramach wyżej wymienionego prawa mogę pobierać paliwa gazowe do urządzeń gazowych.

WYJAŚNIENIA

1 Podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail jest niezbędne, jeżeli Umowa ma zostać zawarta w formie dokumentowej (tj. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, bez przekazywania między Stronami papierowego egzemplarza Umowy z podpisami Stron).

2 Jeżeli Odbiorca działa dodatkowo w imieniu innej osoby (np. także w imieniu współmałżonka), należy wpisać imię i nazwisko tej osoby.

3 Jeżeli Odbiorca (Odbiorcy) działa (działają) przez pełnomocnika, należy wpisać imię i nazwisko pełnomocnika.

4 Należy zaznaczyć właściwe kwadraty

3. Zobowiązuję się do okazania na żądanie DUON Dystrybucja sp. z o.o. (dalej jako: DUON) dokumentu, potwierdzającego posiadanie tytułu prawnego do korzystania z przyłączanego Obiektu. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność finansową, również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec DUON, związanych z faktem zawarcia Umowy z osobą, która nie posiadała tytułu prawnego do określonego powyżej Obiektu, bądź zawarcia Umowy nie ze

5. Wybierz wygodną dla Ciebie formę zawarcia Umowy4:

wszystkimi osobami posiadającymi tytuł prawny do określonego powyżej Obiektu.

4. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania DUON o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości, w szczególności o utracie tytułu prawnego, a także przyjmuję do wiadomości, że brak przekazania takiej informacji może spowodować odpowiedzialność, w tym finansową, o której mowa powyżej.

☐ papierowa	Umowa zostanie przygotowana do podpisania i odbioru przez Pana/Panią osobiście w Regionalnym Biurze Obsługi Technicznej
☐ dokumentowa (elektroniczna)	Umowa zostanie wysłana na wskazany wyżej adres e-mail; w wiadomości sms otrzyma Pan/Pani hasło do otwarcia plików z dokumentacją umowną; w następnym kroku będzie możliwe zaakceptowanie warunków Umowy w zwrotnej wiadomości e-mail, co będzie jednoznaczne z zawarciem Umowy.

(!) W przypadku wyboru dokumentowej formy zawarcia Umowy, uzupełniony i podpisany przez Odbiorcę Wniosek wraz ze wszystkimi załącznikami może zostać złożony - według wyboru Odbiorcy - w tradycyjnej (papierowej) formie lub poprzez wysłanie skanu (zdjęcia) wniosku i załączników na następujący adres e-mail: xx.xxxxxxxxxxx@xxxx.xx

6. Oświadczenia Odbiorcy – wymagane w przypadku wyboru dokumentowej formy zawarcia Umowy4:

6.1 Wyrażam zgodę na otrzymanie w postaci elektronicznej informacji i dokumentów, związanych z procesem zawarcia Umowy, w tym dokumentu Umowy wraz z załącznikami, potwierdzenia zawarcia Umowy oraz formularza odstąpienia od Umowy. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że dokumenty te zostaną wysłane do mnie na adres e-mail, wskazany we Wniosku, a hasło do plików z dokumentacją umowną otrzymam w wiadomości sms, wysłanej na numer telefonu podany we Wniosku. ☐TAK ☐NIE

6.2 Rozumiem, że złożenie niniejszego Wniosku nie oznacza automatycznego zawarcia Umowy, a decyzję o zawarciu Umowy będę mógł/mogła podjąć po pozytywnym rozpatrzeniu mojego Wniosku i przekazaniu mi kompletnej dokumentacji umownej. Zawarcie Umowy nastąpi poprzez zaakceptowanie przeze mnie warunków Umowy w zwrotnej

wiadomości e-mail, w odpowiedzi na wiadomość e-mail, która otrzymam od DUON z kompletem dokumentacji umownej. ☐TAK ☐NIE

6.3 Oświadczam, że jestem użytkownikiem wskazanego we Wniosku numeru telefonu, na podstawie umowy zawartej przeze mnie (lub przez podmiot, który reprezentuję w niniejszym Wniosku) z dostawcą usług telekomunikacyjnych. ☐TAK ☐NIE

6.4 Oświadczam, że jestem użytkownikiem wskazanego we Wniosku adresu poczty elektronicznej i zobowiązuję się do systematycznego sprawdzania wiadomości przychodzących i zabezpieczenia poczty elektronicznej i przesyłanych za jej pośrednictwem wiadomości i dokumentów przed dostępem osób trzecich, w tym w szczególności poprzez nieudostępnianie osobom trzecim hasła do poczty elektronicznej. ☐TAK ☐NIE

7. Oświadczenie Pełnomocnika – dotyczy jedynie przypadku, gdy Odbiorcę (Odbiorców) reprezentuje pełnomocnik4:

Jako pełnomocnik Odbiorcy (Odbiorców) oświadczam, że zostałem należycie umocowany do działania w imieniu Xxxxxxx (Odbiorców) przy składaniu niniejszego Wniosku oraz w dalszych czynnościach, dotyczących zawarcia Umowy, z zawarciem Umowy włącznie. Udzielone mi pełnomocnictwo stanowi załącznik do Wniosku. W przypadku nienależytego umocowania lub przekroczenia jego zakresu, zobowiązuje się do pokrycia szkody poniesionej z tego tytułu przez DUON. ☐TAK ☐NIE

8. Najważniejsze informacje dotyczące Umowy o przyłączenie do sieci gazowej:

Zgodnie z art. 8 Ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U.2020.287 t.j.) DUON niniejszym przekazuje następujące informacje:

8.1 Stroną projektowanej Umowy o przyłączenie do sieci gazowej średniego ciśnienia, poza Odbiorcą, będzie DUON Dystrybucja sp. z o.o. z siedzibą w Wysogotowie przy ulicy Xxxxxxxxxx 00, wpisana przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Krajowego Rejestru Sądowego, do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS 0000734483, NIP: 000-00-00-000, REGON: 639803477. Adres internetowy DUON to: xxx.xxxx.xx, telefon: (00) 00 000 00 00.

8.2 Przedmiotem projektowanej Umowy jest przyłączenie obiektu Odbiorcy do sieci dystrybucyjnej należącej do DUON.

8.3 Zgodnie z art. 7 w zw. z art. 45 ustawy z dnia 10 kwietnia

1997 r. Prawo energetyczne (Dz.U.2020.833 t.j.) ustalenie wysokości należności przysługujących DUON od Odbiorcy z tytułu realizacji przedmiotu Umowy zostanie dokonane na podstawie cen i stawek opłat, określonych w Taryfie, zatwierdzonej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki. Szczegółowe zasady prowadzenia rozliczeń z tytułu realizacji przyłącza są określone w Taryfie DUON, która stanowi załącznik do projektowanej Umowy. Szacunkowa wysokość opłaty za przyłączenie zostanie określona w Umowie.

8.4 Na podstawie projektowanej Umowy DUON zobowiązuje się przyłączyć do sieci urządzenia oraz instalacje Odbiorcy w terminie określonym w Umowie.

8.5 W przypadku nieterminowego wykonania przyłączenia,

Odbiorca ma prawo żądać bonifikaty od opłaty przyłączeniowej w wysokości 1% opłaty za przyłączenie za każdy dzień zwłoki powstały z winy DUON w wykonaniu przyłącza, nie więcej jednak niż 99% przedmiotowej opłaty.

8.6 DUON informuje o prawie do odstąpienia przez Odbiorcę od Umowy zawartej poza lokalem Sprzedawcy lub na odległość bez podania przyczyny w terminie czternastu (14) dni od dnia jej zawarcia. Powyższe uprawnienie dotyczy konsumenta, a także przedsiębiorcy, prowadzącego jednoosobową działalność gospodarczą, zawierającego umowę bezpośrednio związaną z działalnością gospodarczą prowadzoną przez Odbiorcę, gdy z treści umowy wynika, że nie posiada ona dla Odbiorcy charakteru zawodowego,

wynikającego w szczególności z przedmiotu wykonywanej przez Odbiorcę działalności gospodarczej, udostępnionego na podstawie przepisów o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. W celu skorzystania z prawa do odstąpienia od Umowy niezbędne jest przesłanie do DUON Dystrybucja sp. z o.o. pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od Umowy. W przypadku Umowy zawartej w formie dokumentowej (niepapierowej), wystarczające będzie przesłanie skanu oświadczenia podpisanego przez Odbiorcę na adres e-mail DUON, na który został wcześniej przesłany Wniosek o zawarcie Umowy. Wzór oświadczenia o odstąpieniu od Umowy stanowi załącznik do projektowanej Umowy.

9. Załączniki4:

☐ Pełnomocnictwo – w przypadku, gdy Odbiorcę (Odbiorców) reprezentuje pełnomocnik (jeżeli Wniosek jest składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, wystarczające jest przedłożenie skanu/kopii pełnomocnictwa)

Niniejszym oświadczam, że wszystkie zamieszczone powyżej dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie.

……………………………………………….	dnia …………………………………..	……....................................................................
miejscowość		(czytelny podpis Odbiorcy lub jego pełnomocnika)

Administratorem podanych we wniosku danych osobowych jest DUON Dystrybucja Sp. z o.o. w Wysogotowie ul. Xxxxxxxxxx 00 (dane kontaktowe do wyznaczonego Inspektora Ochrony Danych: xxx@xxx.xxx.xx). Celem przetwarzania danych osobowych jest przyjęcie i realizacja wniosku o zawarcie Umowy o przyłączenie. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b) w zakresie podjęcia czynności przed zawarciem umowy na żądanie osoby, której dane dotyczą, oraz w związku z art. 6 ust., 1 lit. f) w zakresie realizacji prawnie uzasadnionych celów administratora w tym: uzyskania wszystkich niezbędnych informacji do podpisania umowy, weryfikacji osób reprezentujących wnioskodawcę, obsługi reklamacji oraz dochodzenia i obrony przed roszczeniami. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia Umowy. Niepodanie wskazanych danych skutkować brakiem możliwości zawarcia Umowy.

Podanie danych oznaczonych jako nieobowiązkowe jest dobrowolne, a celem ich przetwarzania jest ułatwienie kontaktu z wnioskodawcą, a w sytuacji wyrażenia osobnej zgody marketingowej na przedstawienie usług i produktów, zgodnie z wybraną formą określoną w zgodzie.

W związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych oraz ich poprawiania, sprzeciwu i do ograniczenia przetwarzania, prawo do zapomnienia oraz prawo do wycofania udzielonej zgody w dowolnym momencie. Wszelkie prawa możesz wnieść korzystając z elektronicznego formularza dostępnego na xxxxx://xxx.xxxx.xx/xxxxxxx- dotyczace-danych-osobowych/. Z pełną treścią informacji o przetwarzaniu danych osobowych zapoznasz się na xxxxx://xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx- informacyjne/

Wypełnia Przedstawiciel DUON Dystrybucja sp. z o.o.:

Data przyjęcia Wniosku:

Osoba przyjmująca Wniosek:

IMIĘ I NAZWISKO PODPIS

Uwagi: