UMOWA O MEDIACJĘ nr ....../....../......

UMOWA O MEDIACJĘ nr ....../....../......

W dniu pomiędzy stronami:

1. Panią....................................................…………………….............................................

zamieszkałą w .................................................................................................................

i

2. Panem…………………...............................................................................................….

zamieszkałym w ...............................................................................................................

zwanymi dalej Zleceniodawcą, a

1. Panem ................................................. - mediatorem wpisanym na listę stałych mediatorów w Ośrodku Konsultacyjno - Mediacyjnym w Lublinie xx. Xxxxxxxxx 00 zwanym dalej Mediatorem w związku z wyrażeniem zgody przez Zleceniodawcę na postępowanie mediacyjne (zgody w załączeniu) zostaje zawarta umowa następującej treści:

§1

Zleceniodawca, zgodnie z wnioskiem z dnia .............................................. r. złożonym przez Xxxxx/a ………….............................................................................… w Ośrodku Konsultacyjno -

Mediacyjnym w Lublinie xx. Xxxxxxxxx 00, zleca Mediatorowi przeprowadzenie postępowania mediacyjnego pomiędzy stronami w sprawie: zawarcia ugody wyżej wymienionych w związku z toczącym się pomiędzy nimi sporem.

§2

1. Mediator oświadcza, że posiada odpowiednie kwalifikacje i przygotowanie do przeprowadzenia w/w postępowania i jest wpisany na listę stałych mediatorów Ośrodka Konsultacyjno - Mediacyjnego w Lublinie.

2. Mediacja może być w zespole mediacyjnym, wespół z innym mediatorem Ośrodka Konsultacyjno - Mediacyjnego w Lublinie

3. Mediator zobowiązuje się chronić przed dostępem osób trzecich zarówno wszelkie materiały informacyjne przekazane mu przez Zleceniodawcę jak i opracowania własne stworzone dla potrzeb niniejszej umowy.

4. Zleceniodawcy przysługuje prawo wniesienia uwag do Dyrektora Ośrodka Konsultacyjno

- Mediacyjnego w Lublinie na sposób przeprowadzonego postępowania mediacyjnego przez Mediatora.

§3

Zleceniodawca deklaruje wolę ugodowego rozwiązania sprawy określonej w §1.

§4

Strony ustalają, że postępowanie mediacyjne zakończy się:

1. W terminie do dnia……............….......................r. (istnieje możliwość zmiany wspomnianego terminu tylko za zgodą wszystkich Stron umowy).

2. Ugodą sporządzoną w formie pisemnej - określającą jej warunki – w terminie 7 dni od posiedzenia mediacyjnego na którym doszło do ugody Stron.

3. Protokołem sporządzonym przez Mediatora w terminie 7 dni od ostatniego posiedzenia mediacyjnego w przypadku braku porozumienia Stron.

§5

Zleceniodawca za przeprowadzone postępowanie mediacyjne zapłaci Mediatorowi kwotę w wysokości 200 zł za każde posiedzenie mediacyjne. Wymienione zobowiązanie, Zleceniodawca zobowiązuje się płacić gotówką solidarnie w dniu każdego spotkania mediacyjnego, przed rozpoczęciem sesji. Zleceniodawca nie będzie pokrywać żadnych dodatkowych kosztów, jakie poniesie Mediator w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, chyba, że strony postanowią inaczej.

§6

1. Każda zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej.

2. Umowę sporządzono w 3 egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

Zleceniodawca Mediator

………………………………… ……………………………..

(pieczęć instytucji)

Nr wniosku: ……………..

WNIOSEK

Lublin, dnia …………………….

o przeprowadzenie mediacji

W dniu ………………. w Ośrodku Konsultacyjno - Mediacyjnym w Lublinie Pan/i

……………………….........................................zamieszkały/a.........................................................

tel. ……..............……..........................……. złożył/a wniosek o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego w sprawie:...................................................................................................................

…………………........................................................………………………………………………

………………………………………………………………………….…………………………...

............................................................................................................................................................

Drugą stroną postępowania mediacyjnego będzie Pan/i

…………………………….................................... zamieszkały/a w …………….......…………….

tel. ………………...........................................…… którą składający wniosek poinformuje doręczając egz. Nr 2 w/w wniosku. Postępowanie mediacyjne poprowadzi mediator/rzy Ośrodka Konsultacyjno - Mediacyjnego w Lublinie Pan/i ................................................................

tel. Czas i miejsce przeprowadzenia pierwszego

postępowania mediacyjnego określi mediator w ciągu siedmiu dni.

Postępowanie mediacyjne będzie wszczęte w określonym czasie po podpisaniu przez drugą stronę oświadczenia wyrażającego zgodę na udział w postępowaniu mediacyjnym i na w/w mediatora lub po zawarciu „umowy o mediację”.

Koszty postępowania mediacyjnego:

1. Opłata kancelaryjna – 20 zł od strony składającej wniosek (płatne przy złożeniu wniosku).

2. Za przeprowadzenie postępowania mediacyjnego – zgodnie z zawartą umową o mediację.

……………….........…… .....………………………

(Przyjmujący wniosek) (wnioskodawca)

Wniosek sporządzono w 3 egzemplarzach: Egz. Nr 1 – dla wnioskodawcy

Egz. Nr 2 – dla drugiej strony mediacji Ega. Nr 3 - a/a w OKM Lublin

ZGODA NA MEDIACJĘ

Ja niżej podpisany(a) zamieszkały(a)

(nazwisko i imię)

w .......................................................................... telefon kontaktowy ............................................

(adres zamieszkania)

wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu mediacyjnym zgodnie ze złożonym w dniu

………….............................wnioskiem o przeprowadzenie mediacji przez Pana(ią)................................................................zamieszkałego(ą) w...............................................

( nazwisko i imię) (adres zamieszkania)

Wyrażam również zgodę na stałego mediatora/ów Pana(ią).................................................

…………………….....................……………….telefon kontaktowy …………………………….

członka/ów Ośrodka Konsultacyjno - Mediacyjnego w Lublinie, osobę godną zaufania ujętą w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego w Lublinie.

............................................. ......................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis)