UMOWA WZÓR nr .......
Załącznik nr 10
do SIWZ nr 3201.ILZ.260.8.2018
UMOWA WZÓR nr .......
zawarta w dniu 2018 r. w Szczecinie
pomiędzy:
Skarbem Państwa – Izbą Administracji Skarbowej w Szczecinie, ul. Roosevelta 1,2, 70- 525 Xxxxxxxx, XXX 0000000000, REGON 001020803,
reprezentowanym przez:
........................................ – ............................................ Izby Administracji Skarbowej
w Szczecinie,
zwanym w treści umowy „Zamawiającym”. a
.......................................................................................................................................................
........., NIP .................................., REGON ,
reprezentowanym przez:
......................................................................................................................................................,
zwanym w treści umowy „Wykonawcą”.
§ 1
Przedmiot umowy
1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania konserwacje, przeglądy i serwisowanie węzłów cieplnych i kotłowni w obiektach Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie na terenie woj. zachodniopomorskiego w następujących obiektach:
Wykaz obiektów zawarto w załączniku nr 1 do SIWZ i zostanie wpisany do Umowy odpowiednio do części na którą będzie zawierana umowa.
1) Część 1 zamówienia: Rejon Szczecin
Lp. | Urząd/ obiekt |
1 | Izba Administracji Skarbowej w Szczecinie, ul. Roosevelta 1,2 Szczecin |
2 | Drugi Urząd Skarbowy w Szczecinie, xx. Xxxxxxxx 00, Xxxxxxxx |
3 | Trzeci Urząd Skarbowy w Szczecinie, xx. Xxxxx 00, Xxxxxxxx |
4 | Zachodniopomorski Urząd Celno-Skarbowy w Szczecinie, xx. Xxxxxxxxxx 00, Xxxxxxxx |
5 | Zachodniopomorski Urząd Skarbowy w Szczecinie, xx. Xxxxxxxxxx 00, Xxxxxxxx |
6 | Izba Administracji Skarbowej w Szczecinie, xx. Xxxxxxxxxxx 00, Xxxxxxxx |
7 | Izba Administracji Skarbowej w Szczecinie, Lubieszyn 11 I nr 3, Dołuje |
8 | Izba Administracji Skarbowej w Szczecinie, Lubieszyn 11 I nr 5, Dołuje |
9 | Izba Administracji Skarbowej w Szczecinie, Lubieszyn 11 I nr 7, Xxxxxx |
00 | Xxxxxxxxxxxxxxxxx Urząd Celno-Skarbowy w Szczecinie, Gryfino – Mescherin |
2) Część 2 zamówienia: Xxxxx Xxxxxxxx
Lp. | Urząd/ obiekt |
1 | Pierwszy Urząd Skarbowy w Koszalinie, xx. Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxx |
2 | Zachodniopomorski Urząd Celno-Skarbowy w Koszalinie, xx. Xxxxxxxxxx 0 -0, Xxxxxxxx |
3 | Urząd Skarbowy w Białogardzie, xx. Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx |
4 | Urząd Skarbowy w Szczecinku, xx. Xxxxxxxxxxx 00/00, Xxxxxxxxxx |
3) Część 3 zamówienia: Xxxxx Xxxxxxxx
Lp. | Urząd/ obiekt |
1 | Urząd Skarbowy w Choszcznie, xx. Xxxxxxx 00, Xxxxxxxxx |
2 | Drugi Urząd Skarbowy w Pyrzycach, xx. 0 Xxxx 00, Xxxxxxx |
3 | Urząd Skarbowy w Myśliborzu, xx. Xxxxxxxxxx 00, Xxxxxxxxx |
4 | Urząd Skarbowy w Stargardzie, xx. Xxxxxxxx 00, Xxxxxxxx |
5 | Urząd Skarbowy w Stargardzie, xx. Xxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxx |
6 | Urząd Skarbowy w Drawsku Pomorskim, xx. Xxxxxxxxxxxx 00-00, Xxxxxxx Xxxxxxxxx |
4) Część 4 zamówienia: Rejon Kamień Pomorski
Lp. | Urząd/ obiekt |
1 | Urząd Skarbowy w Kamieniu Pomorskim, xx. Xxxxxxx X 0 x, Xxxxxx Xxxxxxxx |
2 | Zachodniopomorski Urząd Celno-Skarbowy w Szczecinie, xx. Xxxxxxxx 00, Xxxxxx Xxxxxxxx |
3 | Urząd Skarbowy w Świnoujściu, xx. Xxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxxxx |
2. Zakres wspólny dla węzłów cieplnych i kotłowni wbudowanych:
1) comiesięczna konserwacja / przegląd / serwisowanie urządzeń jednofunkcyjnego węzła cieplnego lub kotłowni ( centralne ogrzewanie) w terminach pomiędzy 20 a 31 dniem każdego miesiąca od października do kwietnia każdego roku w trakcie obowiązywania umowy, począwszy od października 2018 roku,
2) comiesięczna konserwacja, przegląd i serwisowanie urządzeń dwufunkcyjnego węzła cieplnego lub kotłowni (centralnego ogrzewania, ciepłej wody użytkowej) lub trzyfunkcyjnego węzła cieplnego lub kotłowni (centralnego ogrzewania, ciepłej wody użytkowej, wentylacji ) w budynku w terminach pomiędzy 20 a 31 dniem każdego miesiąca począwszy od maja 2018 roku,
3) przegląd węzłów cieplnych lub kotłowni wykonywany po zakończeniu sezonu grzewczego oraz przed jego rozpoczęciem wraz z regulacją systemu ogrzewania – odpowietrzaniem instalacji i grzejników do chwili ustabilizowania zładu – w kwietniu i październiku w trakcie obowiązywania umowy,
4) całość prac związanych z zabezpieczeniem awarii i usunięciem awarii węzła cieplnego lub kotłowni nieskutkującej wymianą części zamiennych, które mogą skutkować powstaniem szkód materialnych lub unieruchomieniem systemu grzewczego,
5) utrzymywanie serwisu dobowego - 24 godzinna gotowość do usuwania awarii i usterek, które mogą skutkować powstaniem szkód materialnych lub unieruchomieniem systemu grzewczego.
3. Dodatkowo dla kotłowni:
1) wykonywanie czynności związanych z obowiązkowym okresowym czyszczeniem przewodów spalinowych i wentylacyjnych wynikających z § 34 Rozporządzenia MSWiA w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów z 7 czerwca 2010 roku ( Dz.U. z 2010 roku, nr 109, poz. 719 ) w kwietniu i październiku każdego roku obowiązywania umowy.
2) przeglądy składów paliwa wykonywane po zakończeniu sezonu grzewczego oraz przed jego rozpoczęciem – w kwietniu i październiku w trakcie obowiązywania umowy.
3) przeglądy systemów detekcji gazów w pomieszczeniach kotłowni po zakończeniu sezonu grzewczego oraz przed jego rozpoczęciem – w kwietniu i październiku w trakcie obowiązywania umowy.
4. Zakres zleconych prac obejmuje x.xx.:
1) sprawdzenie i regulację automatyki węzła lub kotłowni – w tym regulację przepływu itp.,
2) sprawdzenie i regulację automatyki węzła lub kotłowni – w tym regulację spalania, temperatury wody itp.,
3) ustawianie programu grzewczego całotygodniowego na okres grzewczy i okres letni oraz bieżąca kontrolę tych ustawień,
4) kontrolę zabezpieczeń urządzeń grzewczych,
5) czyszczenie szkieł wodowskazowych ,
6) sprawdzenie manometrów i ich zaworów,
7) sprawdzenie otwierania i zamykania wszystkich zaworów,
8) czyszczenie i sprawdzanie szczelności filtrów i odmulaczy,
9) sprawdzenie szczelności i drożności wymienników ciepła,
10) kontrolę pracy pomp obiegowych,
11) kontrolę ciśnienia i szczelności naczyń przeponowych,
12) sprawdzenie czytelności i jakości wskazań manometrów,
13) sprawdzenie szczelności połączeń na rurociągach,
14) bieżącej konserwacji i czyszczenia palników, elementów kotłów i systemu odprowadzania spalin,
15) sprawdzanie zapasów oleju opałowego w zbiornikach,
16) wskazywanie urządzeń oraz armatury pomiarowej i regulacyjnej węzła lub kotłowni do remontu lub wymiany,
17) wskazywanie terminów legalizacji urządzeń do wykrywania niekontrolowanego wycieku gazu,
18) zgłaszanie elementów węzła lub kotłowni do legalizacji, jeżeli jest to wymagane przepisami,
19) konserwacje i przeglądy elementów nie wymienionych powyżej a wymagane instrukcjami obsługi urządzeń,
20) włączanie węzła lub kotłowni do eksploatacji sezonowej i wyłączanie węzła po eksploatacji sezonowej (data czynności uwarunkowana decyzją użytkownika węzła),
21) nadzór nad prawidłowym działaniem urządzeń podlegający UDT,
22) udział podczas czynności kontrolnych UDT,
23) prowadzenie książki „Eksploatacji – obsługi, konserwacji, przeglądów i serwisowania węzła” lub kotłowni wg wzoru przygotowanego przez Wykonawcę dla tego typu węzłów zawierającą podstawowe dane węzła lub kotłowni - typy i numery podstawowych urządzeń, ich charakterystyka techniczna.
5. Wykonawca oświadcza, iż zapoznał się z informacjami zawartymi w Dokumentacji Techniczno- Ruchowej oraz instrukcjach obsługi urządzeń, dokumentacji technicznej węzłów i kotłowni oraz zobowiązuje się poza zakresem zleconych prac opisanym w umowie do wykonywania czynności konserwacyjnych, przeglądowych i serwisowych na zasadach i terminach zawartych we wskazanych dokumentach .
6. Wykonawca zobowiązuje się do wykonywania przedmiotu umowy bez naliczania dodatkowych kosztów przy użyciu własnych narzędzi i sprzętu oraz nieodpłatnie dostarczanych przez siebie materiałów takich jak x.xx. sznury uszczelniające, uszczelki, smary, farby.
7. Zamawiający wymaga aby konserwacja i przeglądy węzłów cieplnych i kotłowni były wykonywane w poszczególnych obiektach w godzinach 7:00-15:00.
8. W zakresie awarii Zamawiający wymaga utrzymania serwisu dobowego - 24 godzinnej gotowości do usuwania awarii.
§ 2
Termin obowiązywania umowy
Umowa obowiązuje od dnia jej podpisania z zastrzeżeniem, że świadczenie usługi rozpocznie się od dnia 01.05.2018 r. (uruchomienie usług) i trwać będzie do dnia 30.04.2020 r. (zakończenie usług).
§ 3
Warunki obsługi usunięcia awarii/ usterki
1. Wykonawca zobowiązuje się przystąpić do prac przy usuwaniu awarii w ciągu ….. godzin (zgodnie z ofertą) od otrzymania od Zamawiającego zgłoszenia telefonicznego lub drogą email.
2. Zgłoszenia awarii Zamawiający przekazuje telefonicznie lub poczta elektroniczną na wskazane:
1) nr telefonu serwisu dobowego ,
2) konto pocztowe serwisu dobowego/Wykonawcy: …………………………………………..
3. Termin przystąpienia do prac przy usuwaniu awarii należy odnotować w protokole – zał. Nr 1 do umowy.
4. W przypadku konieczności usunięcia awarii skutkującej wymianą części zamiennych Wykonawca przedstawi Zamawiającemu kosztorys usunięcia awarii do zatwierdzenia.
§ 4
Obowiązki i odpowiedzialność Wykonawcy
1. Wykonawca zobowiązuje się wykonywać przedmiot umowy zgodnie z dokonanymi ustaleniami z Zamawiającym, zasadami współczesnej wiedzy technicznej, fachowo i rzetelnie, zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami dotyczącymi przedmiotu umowy.
2. Wykonawca oświadcza, iż osoby wykonujące czynności objęte przedmiotem umowy posiadają odpowiednie kwalifikacje potwierdzone aktualnym świadectwem kwalifikacji
„E” i „D” oraz odpowiednim zaświadczeniem do serwisowania kotłów, instalacji i innych urządzeń znajdujących się w węźle cieplnym lub kotłowni w obiektach Zamawiającego.
3. Wykonawca w trakcie realizacji przedmiotu umowy zobowiązany jest do przestrzegania obowiązujących przepisów, w tym bhp i p.poż.
4. Wykonawca przedłoży przed podpisaniem umowy listę osób wykonujących w jego imieniu czynności określone w umowie wraz z kopiami odpowiednich świadectw kwalifikacyjnych. Wykonawca jest zobowiązany aktualizować w formie pisemnej w/w listę oraz przedkładać aktualne uprawnienia – świadectwa kwalifikacyjne.
5. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za wszelkie szkody wynikające z naruszenia umowy lub zaniedbania zawinionego przez Wykonawcę lub przez niego upoważnionych osób, w szczególności za serwisowanie i utrzymywanie urządzeń w stanie technicznym zgodnym z wytycznymi producenta oraz UDT.
6. Ewentualne szkody Wykonawca usunie na koszt własny. Jeżeli Wykonawca nie usunie szkód w terminie uzgodnionym z Zamawiającym, Zamawiający zleci naprawę na koszt i ryzyko Wykonawcy.
7. Za prawidłowe wykonanie konserwacji / przeglądu / serwisowania/ usunięcia awarii uważa się sporządzenie odpowiedniego protokołu pokontrolnego potwierdzonego przez uprawnionego pracownika Zamawiającego (załącznik do wzoru umowy).
8. Protokół sporządza uprawniony pracownik Wykonawcy podpisując i ostemplowując pieczątką imienną z numerem uprawnień. W protokole muszą być zawarte informacje jakie czynności zostały wykonane .
9. Wykonawca lub podwykonawca do realizacji przedmiotu zamówienia skieruje minimum jednego pracownika zatrudnionego na umowę o pracę w celu zabezpieczenia wykonywania usług serwisu, przeglądów i konserwacji węzłów cieplnych i kotłowni w wyszczególnionych obiektach. Wykaz tych osób przekaże na 2 dni przez rozpoczęciem
świadczenia usługi oraz będzie dostarczał wykaz imienny wraz z każdą fakturą. Wymóg nie dotyczy Wykonawców, którzy prowadząc działalność gospodarczą samodzielnie wykonują usługi serwisowe i nie zatrudniają pracowników.
§ 5
Obowiązki Zamawiającego
1. Zamawiający jest odpowiedzialny za przestrzeganie przepisów regulujących eksploatację urządzeń przez użytkowników.
2. Zamawiający obowiązany jest natychmiast powiadomić Wykonawcę w przypadku wystąpienia zakłóceń w pracy urządzeń. W stanie zagrożenia Zamawiający obowiązany jest dodatkowo niezwłocznie zabezpieczyć zagrożone miejsca.
3. Zamawiający zapewni Wykonawcy dostęp do pomieszczeń technicznych i użytkowych w sposób umożliwiający prawidłowe i bezpieczne prowadzenie prac będących przedmiotem umowy.
4. Zamawiający zapewni Wykonawcy odpowiednie pomieszczenie na czas wykonywania prac na składanie materiałów, urządzeń, narzędzi itp.
5. Zawiadamiający powiadomi Wykonawcę o planowanych wyłączeniach instalacji wewnętrznej lub jej części z eksploatacji w terminie nie późniejszym niż 3 dni przed datą wyłączenia.
6. Zamawiający powiadomi Wykonawcę o zmianach i przeróbkach w instalacjach i urządzeniach , których dotyczy przedmiot umowy w terminie nie późniejszym niż 7 dni przed ich dokonaniem.
§ 6
Wynagrodzenie
1. Z tytułu realizacji przedmiotu umowy określonego w § 1 niniejszej umowy Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie w łącznej wysokości: ………… (kwota oferty) brutto (słownie kwota oferty).
2. Cena ryczałtowa za 1 miesiąc usługi w podziale na ceny jednostkowe dotyczące poszczególnych węzłów cieplnych /lokalizacji wynika z formularza cenowego złożonego przez Wykonawcę łącznie z ofertą.
3. Faktura wystawiana będzie miesięcznie z terminem płatności …… (zgodnie z ofertą nie mniej niż 21 dni i nie więcej niż 30 dni) dni licząc od dnia otrzymania prawidłowo sporządzonej faktury.
4. Do faktury musi być załączone ksero protokołu pokontrolnego wykonania czynności o którym mowa w § 4 ust. 7 umowy, potwierdzonego przez uprawnionego pracownika Zamawiającego.
5. Za wykonanie prac awaryjnych związanych z utrzymaniem pełnej sprawności przedmiotu umowy skutkujących wymianą części, Wykonawca otrzyma wynagrodzenie na podstawie kosztorysu zatwierdzonego przez Zamawiającego i protokolarnego odbioru wykonanych prac potwierdzonego przez uprawnionego pracownika Zamawiającego.
6. Jeżeli awaria wynika z braku właściwego wykonywania zakresu umowy, koszty jej usunięcia oraz koszty usunięcia powstałe na skutek awarii w całości obciążają Wykonawcę.
§ 7
Gwarancje
Wykonawca udziela Zamawiającemu ….. (zgodnie z ofertą, nie krótszej niż 12 miesięcznej) miesięcznej gwarancji na nowo zainstalowane części w ramach umowy, począwszy od chwili zakończenia realizacji danej usługi.
§ 8
Kary umowne
1. Za nieterminowe wykonanie przeglądu, konserwacji i serwisowania określonego w przedmiocie zamówienia w § 1 ust. 2 pkt 1-2 nalicza się karę umowną w wysokości 10% wartości brutto ceny jednostkowej dla każdego węzła (określonej w formularzu cenowym stanowiącym załącznik do umowy), którego dotyczy opóźnienie, za każdy dzień zwłoki po ostatnim dniu miesiąca w którym wyznaczono przegląd, konserwację i serwisowanie węzła.
2. Za nieterminowe wykonanie przeglądów określonych w przedmiocie zamówienia w § 1 ust. 2 pkt 3 i § 1 ust. 3 pkt 1-3 nalicza się karę umowną w wysokości 10 % wartości brutto ceny jednostkowej dla każdego węzła (określonej w formularzu cenowym stanowiącym załącznik do umowy), którego dotyczy opóźnienie, za każdy dzień zwłoki po ostatnim dniu miesiąca w którym wyznaczono przegląd, konserwację i serwisowanie węzła.
3. Za nieterminowe przystąpienie do prac przy usuwaniu awarii zgodnie z § 3 ust. 1 nalicza się karę umowną w wysokości 500 zł brutto dla każdego węzła którego dotyczy opóźnienie.
4. Za brak zatrudnienia osoby wykonującej usługę na umowę o pracę zgodnie z § 4 ust. 9 (gdy taki wymóg musi zostać spełniony – tzn. Wykonawca samodzielnie nie wykonuje usługi) – za każdy miesiąc 1000 zł brutto.
5. Kary umowne będą mogły być potrącane z kwoty wynagrodzenia przysługującego Wykonawcy, na podstawie wystawionej przez Zamawiającego noty obciążeniowej, na co Wykonawca wyraża zgodę.
6. W przypadku, gdy potrącenie kary umownej z wynagrodzenia wykonawcy nie będzie możliwe, Wykonawca zobowiązuje się do zapłaty kary umownej w terminie 14 dni roboczych od dnia otrzymania noty obciążeniowej wystawionej przez Zamawiającego.
7. W przypadku, gdy kara umowna nie pokryje w całości szkody, strony mogą dochodzić odszkodowania na zasadach ogólnych.
§9
Zmiany treści i odstąpienie od umowy
1. Zmiana lub odstąpienie od Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia, jeżeli Wykonawca zaniedbuje obowiązki wynikające z warunków zawartej umowy pomimo skierowanego przez Zamawiającego wezwania do należytego świadczenia usługi.
3. W razie zmiany w okresie realizacji umowy przepisów dotyczących stawki podatku VAT odnoszącej się do przedmiotu umowy, Strony będą dokonywały rozliczeń stosownie do wprowadzonej zmiany co oznacza, że Zamawiający zapłaci należności z uwzględnieniem zmienionej stawki.
4. W sytuacji zaistnienia zmian organizacyjnych, w tym likwidacji siedziby jednostki organizacyjnej, Zamawiający zastrzega sobie możliwość rezygnacji z usługi w danej lokalizacji, za uprzednim 1-miesięcznym wypowiedzeniem, ze skutkiem na koniec okresu rozliczeniowego, bez konieczności ponoszenia kar finansowych bądź dodatkowych opłat.
5. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy aneksu, z zastrzeżeniem § 10 ust. 3.
6. Wykonawca nie może przenosić wierzytelności wynikającej z umowy na rzecz osoby trzeciej, bez pisemnej zgody Zamawiającego.
§ 10
Pozostałe ustalenia
1. Przedstawicielami Zamawiającego do spraw wykonania niniejszej umowy są:
…………………………….. nr tel. ………….
2. Ze strony Wykonawcy usługi będące przedmiotem niniejszej umowy nadzorować będzie opiekun klienta w osobie:
..........................................., . nr tel.................................... e-mail ,
do którego obowiązków należeć będzie wyjaśnianie wszelkich nieprawidłowości mogących wystąpić podczas realizacji umowy (usterki, awarie).
3. Zmiana osób do współpracy wymaga powiadomienia pisemnego bez konieczności podpisania aneksu do umowy.
4. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.
5. Strony będą dążyły do polubownego rozstrzygania wszelkich sporów powstałych w związku z wykonaniem Umowy, jednak w przypadku, gdy nie osiągną porozumienia, zaistniały spór będzie poddany rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego.
6. Integralną część umowy stanowi:
1) Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu nr
3201.ILZ.260.8.2018, którego wynikiem jest zawarcie niniejszej umowy,
2) oferta złożona przez Wykonawcę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wynikiem jest zawarcie niniejszej umowy.
7. Załącznikami do umowy są:
1) Wzór protokołu wykonania konserwacji/ przeglądu/ serwisowania.,
2) Wykaz pracowników Zamawiającego uprawnionych do kontaktu z Wykonawcą w poszczególnych lokalizacjach.
8. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
Załącznik Nr 1 do wzoru umowy postępowanie nr
3201.ILZ.260.8.2018
Data/godzina zgłoszenia awarii:
Kod US:
pieczątka nagłówkowa
lub logo wykonawcy
PROTOKÓŁ nr………….
Data wykonania:
Godzina reakcji na zgłoszenie awarii
Konserwacji / Przeglądu / Serwisowania
Przeglądu
Awarii
Węzła cieplnego
Kotłowni
Kominów
w obiekcie Izby Administracji Skarbowej w Szczecinie
Adres obiektu: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane węzła / kotłowni: Rodzaj czynnika grzewczego / paliwo: ………………………………………………….
Kocioł typ: | |||
nr fabryczny: | |||
rok budowy: |
Palnik typ : | |||
nr fabryczny: | |||
rok budowy: | |||
moc : | |||
nr ewidencyjny UDT: | |||
data następnego badania: |
Pompa typ: | |||
nr fabryczny: | |||
rok budowy: |
Urządzenia ciśnieniowe: | |||
nazwa: | |||
typ: | |||
nr fabryczny: | |||
nr ewidencji UDT: | |||
data następnego badania: |
Detektor progowy gazu: | |||
nazwa: | |||
typ: | |||
data legalizacji | |||
data następnej legalizacji |
Stan licznika gazu: | Stan wodomierza: | ||
Stan licznika ciepła: | Stan paliwa w zbiorniku |
Wykonane czynności (konserwacyjne / przeglądowe / serwisowe / naprawcze):
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Uwagi:
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Załączono: Protokół z czyszczenia przewodów kominowych: nr ……………… z dnia ……………….
Pieczątka imienna lub
czytelny podpis serwisantów i nr uprawnień
Czytelny podpis lub pieczątka
imienna osoby potwierdzającej wykonanie czynności :