Umowa współpracy Nr ……
Umowa współpracy Nr ……
w zakresie realizacji Projektu „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”
zawarta w Warszawie w dniu , pomiędzy:
Narodowym Instytutem Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr xxx. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx z siedzibą w Warszawie, ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000066382, NIP: 000-000-00-00, Regon: 000288567,
zwanym dalej: „Realizatorem” lub „NIGRiR”,
reprezentowanym przez: Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx, Zastępcę Dyrektora ds. Klinicznych a
…………………………………………………………………………………………………. REGON:…………………………, NIP:…………………………….., KRS:……………………………………. reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………………………….. zwanym dalej: „Placówką medycyny pracy” lub „Placówką”,
łącznie zwanymi: „Stronami”.
§ 1.
Cel umowy
Umowa zostaje zawarta w związku z realizacją projektu pt. „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji” nr POWR.05.01.00-00-0025/19 złożonego w odpowiedzi na konkurs pt. „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa” nr POWR.05.01.00-IP.00- 013/19 ogłoszony w ramach V Osi priorytetowej Wsparcie dla obszaru zdrowia, Działania 5.1 Programy profilaktyczne Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (dalej: Projekt). Projekt jest realizowany przez Realizatora: Narodowy Instytut Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr xxx. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx z siedzibą w Warszawie w Partnerstwie z Fundacją Aktywności Społeczno-Ekonomicznej (FASE) z siedzibą w Warszawie (02-972), ul. Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00/0, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000682708 prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 9512439790, REGON 367550940 (zwaną dalej
„Partnerem”)
§ 2.
Przedmiot umowy
1. Przedmiotem umowy jest określenie zasad i warunków na jakich Strony będą współpracować w zakresie realizacji Projektu.
2. Założeniem Projektu jest zwiększenie wczesnego wykrywania przewlekłych bólów kręgosłupa wśród osób aktywnych zawodowo oraz prewencja w tym zakresie poprzez działania edukacyjno-diagnostyczno- terapeutyczne.
§ 3.
Oświadczenia Realizatora
1. Realizator oświadcza, że na podstawie umowy z dnia 6 maja 2020 r., nr POWR.05.01.00-00-0025/19- 00/1040/2020/131 realizuje Projekt w okresie od dnia 1 czerwca 2020 r. do dnia 30 listopada 2023 r. na terenie województw: mazowieckiego i łódzkiego.
2. W ramach Projektu Realizator zawiera umowy o współpracy z co najmniej 10 (słownie: dziesięcioma) Poradniami Medycyny Pracy (w skrócie PMP) z terenu województw mazowieckiego i łódzkiego.
3. Realizator oświadcza, że w ramach realizacji całego Projektu zaplanowano łącznie 1500 wizyt u lekarza medycyny pracy, z czego 30% uczestników Projektu powinno zostać skierowanych na leczenie w ośrodku specjalistycznym. Leczenie specjalistyczne nie jest objęte działaniami Projektu.
4. Realizator oświadcza, że w ramach realizacji całego Projektu zaplanowano przeprowadzenie badań szczegółowych łącznie u 700 osób. Skierowania na dodatkowe badania (OB, CRP, morfologia krwi oraz RTG AP i boczne kręgosłupa i/lub miednicy) będą wystawiane przez lekarzy medycyny pracy, którzy biorą udział w Projekcie.
§ 4.
Oświadczenia Placówki medycyny pracy
1. Placówka medycyny pracy oświadcza, że działa na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, a jej siedziba znajduje się na terenie województwa mazowieckiego lub łódzkiego.
2. Placówka medycyny pracy oświadcza, że zapoznała się z założeniami Ogólnopolskiego programu profilaktyki bólów kręgosłupa (Załącznik nr 17 do Regulaminu Konkursu xxxx://xxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-000- konkurs_profilaktyka_przewleklych_bolow.html) i zobowiązuje się do współpracy z Realizatorem zgodnie z jego treścią w zakresie działań wczesnej diagnostyki i profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa.
3. Placówka medycyny pracy oświadcza, że dysponuje wystarczającymi zasobami ludzkimi, technicznymi oraz miejscem, umożliwiającymi należytą realizację Projektu oraz współpracę z Realizatorem w ramach Projektu.
§ 5.
Zobowiązania Realizatora
1. Realizator zobowiązany jest zgodnie z Projektem do:
1) zorganizowania szkoleń dla 180 (słownie: stu osiemdziesięciu) lekarzy i pielęgniarek medycyny pracy z zakresu wczesnej diagnostyki i profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa oraz zasad realizacji programu profilaktycznego; szkolenia zostaną przeprowadzone w formie wykładów i ćwiczeń z narzędzi przesiewowych dla lekarzy i zasad wdrażania programu profilaktycznego bólów kręgosłupa i postępowania w przypadku wystąpienia bólów kręgosłupa. Realizator w trakcie stacjonarnych spotkań edukacyjnych zapewnia obiad, materiały piśmiennicze oraz materiały edukacyjne. Jednocześnie Realizator zastrzega, że w zakresie realizacji szkoleń, o których mowa wyżej, nie zapewnia zwrotu kosztów dojazdu;
Realizator zastrzega możliwość organizowania szkoleń w trybie on-line w czasie rzeczywistym, z uwagi na panującą sytuację epidemiologiczną.
2) stworzenia platformy do e-learningu oraz testów sprawdzających wiedzę z kursu e-learning z zakresu postępowania diagnostycznego, prewencyjnego i leczniczego przewlekłych bólów kręgosłupa, jako uzupełnienie zajęć bezpośrednich;
3) przeprowadzenia akcji edukacyjnej dla lekarzy/pielęgniarek biorących udział w Projekcie, organizowania spotkań przy współpracy z Wojewódzkimi Ośrodkami Medycyny Pracy i innymi służbami medycyny pracy.
2. W ramach Projektu Realizator i Partner nawiążą współpracę z Pracodawcami/zakładami pracy, których siedziba mieści się na terenie województw mazowieckiego lub łódzkiego. Pracownikom zakładów pracy, które przystąpią do Projektu, zostaną rozesłane kwestionariusze przesiewowe, za pośrednictwem Pracodawcy. Na podstawie wyników uzyskanych w kwestionariuszach Pracownicy (około 10% osób) zostaną skierowani na wizyty u lekarza medycyny pracy w Placówkach medycyny pracy biorących udział w Projekcie. Pracownicy skierowani na wspomniane wizyty będą nazywani w dalszej części Umowy również pacjentami, osobami zakwalifikowanymi do Projektu lub uczestnikami Projektu.
§ 6.
Zobowiązania Placówki medycyny pracy
1. Zobowiązania Placówki medycyny pracy wynikają z Programu.
2. Placówka medycyny pracy zobowiązuje się wydelegować minimum 2 osoby z personelu medycznego w celu ich uczestnictwa w formach edukacyjnych w postaci szkolenia (wykład, ćwiczenia) i szkolenia e -learning (zakończonym testem sprawdzającym zdobytą wiedzę), w terminie ustalonym z Realizatorem.
3. Placówka medycyny pracy zapewni pacjentom wskazanym przez Realizatora wizyty u lekarza medycyny pracy, który podczas wizyty dokona identyfikacji żółtych i czerwonych flag.
4. Przy stwierdzeniu czerwonej flagi lub w przypadkach wątpliwych lekarz medycyny pracy zleci wykonanie OB, CRP, morfologii oraz RTG AP i boczne kręgosłupa i/lub miednicy oraz kieruje do neurologa/ortopedy, jeżeli ma podpisaną umowę lub wypisze informację dla lekarza rodzinnego o konieczności dalszej diagnostyki z powodu niepokojących objawów dotyczących kręgosłupa wymagających dalszej diagnostyki.
4. Placówka medycyny pracy oświadcza, że przeszkoleni lekarze (w ramach szkolenia, o którym mowa w ust. 2), na podstawie przeprowadzonej wizyty lekarskiej, w przypadku stwierdzenia zapalnego bólu kręgosłupa i konieczności wykonania u pacjenta szerszej diagnostyki reumatologicznej skierują pacjenta do NIGRiR (lub ewentualnie innego lekarza specjalisty poza programem) gdzie badania wykonywane będą w ramach finansowania NFZ (lub innego).
5. Placówka medycyny pracy, zobowiązuje się do zapewnienia, aby osoby z przeszkolonego personelu medycznego, o którym mowa w ust. 2:
1) udzielały osobom zakwalifikowanym do Projektu świadczeń – wizyt lekarskich;
2) zlecały podstawowe badania krwi (OB, CRP, morfologia) wraz z ich analizą (o ile istnieje taka konieczność w przypadku określonym w ust. 4);
3) zlecały wykonanie badań obrazowych RTG miednicy i/lub kręgosłupa i dokonywania ich opisu (o ile istnieje taka konieczność w przypadku określonym w ust. 4);
4) wypełniały dokumentację związaną z Projektem (formularz zgłoszeniowy, oświadczenie uczestnika projektu dot. przetwarzania danych osobowych, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym);
5) informowały pacjentów o etapach Programu profilaktyki, ramach czasowych Projektu, lokalizacji
Realizatora oraz przyczynach i metodach zapobiegania bólom kręgosłupa.
6. Placówka medycyny pracy zobowiązana jest do wypełniania wszelkiej dokumentacji niezbędnej do realizacji Projektu, na wzorach dostarczonych przez Realizatora oraz przekazywania jej Realizatorowi w oryginałach, nie rzadziej niż raz na kwartał, maksymalnie do 5 dni roboczych od zakończenia każdego miesiąca/kwartału rozliczeniowego. Dokumentacja może być przekazana przesyłką poleconą lub osobiście razem z dokumentem rozliczeniowym. W przypadku niedostarczenia oryginałów dokumentacji, brak jest możliwości rozliczenia z Placówką za zrealizowane wizyty i badania.
7. Placówka medycyny pracy zobowiązana jest do przestrzegania Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020, Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, zasady równości szans kobiet i mężczyzn oraz umożliwienia dostępu osobom niepełnosprawnym do Projektu (Załączniki nr 14 oraz 15 do Regulaminu Konkursu xxxx://xxxxxxx.xxx.xx/xxxxx-000-xxxxxxx_xxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxxxxx_xxxxx.xxxx).
§ 7.
Terminy
1. Umowa dotycząca współpracy w zakresie realizacji Projektu wiąże strony przez cały okres jego realizacji tj. od dnia jej zawarcia do dnia 30 listopada 2023 r.
2. Placówka realizuje udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach Projektu nie wcześniej niż od dnia przeszkolenia personelu medycznego Placówki.
3. Dokładna liczba pacjentów oraz harmonogram kierowania ich na konsultacje u lekarza medycyny pracy zostaną ustalone z kadrą Realizatora, mając na uwadze, że w okresie realizacji Projektu ogólna liczba pacjentów, którzy wezmą udział w badaniach przesiewowych wyniesie 15000, z czego 1500 zostanie skierowanych na wizytę u lekarza medycyny pracy w Placówkach medycyny pracy biorących udział w Projekcie. Średnio do Placówki Medycyny Pracy na wizytę lekarską zostanie skierowanych ok. 38 pacjentów (w całym okresie trwania Projektu).
4. Zakłada się zlecenie dodatkowych badań dla 700 osób, z czego 500 osób, wymagających poszerzonej opieki zdrowotnej związanej z przewlekłym bólem kręgosłupa, zostanie skierowanych na dalsze leczenie do ośrodków specjalistycznych. Leczenie specjalistyczne nie jest finansowane w ramach Projektu.
§ 8.
Sposób realizacji świadczeń przez Placówkę medycyny pracy
1. Realizacja Projektu w zakresie zobowiązań, o których mowa w § 6, prowadzona będzie w miejscach udzielania świadczeń przez Placówkę medycyny pracy, we wskazanych poniżej lokalizacjach:
1) ……………………..
2. Konsultacje specjalistyczne (np. u neurologa/ortopedy) będą przeprowadzane przez lekarzy, z którymi Placówka medycyny pracy ma podpisaną umowę zgodnie z obowiązującymi przepisami i będą finansowane w ramach środków NFZ. W przypadku, gdy Placówka nie ma podpisanej umowy z lekarzem z danej specjalizacji, lekarz medycyny pracy wypisze informację dla lekarza rodzinnego o konieczności dalszej diagnostyki z powodu niepokojących objawów dotyczących kręgosłupa.
3. Świadczenia, o których mowa w § 6. ust. 3 i ust. 4 powinny być udzielane w taki sposób, aby zapewnić pacjentom dostęp do nich w godzinach pracy Poradni Medycyny Pracy.
§ 9.
Dokumentacja
1. Realizator dostarcza wzory dokumentów niezbędnych do udokumentowania udzielonych świadczeń zakwalifikowanym do Projektu pacjentom.
2. Realizator dostarcza broszury edukacyjne, które lekarze Placówek medycyny pracy przekazują uczestnikom Projektu w trakcie wizyty.
3. Lekarz i pacjent potwierdzają zrealizowanie wizyty lekarskiej i zlecenie wykonania, oraz wykonanie, dodatkowych badań stosownym oświadczeniem.
4. Placówka medycyny pracy zobowiązana jest dostarczyć dokumentację na zasadach określonych w § 6 ust. 7 Umowy.
5. Dopuszcza się przekazywanie dokumentów finansowych w wersji elektronicznej w sposób zapewniający ochronę danych osobowych. Nie wyklucza to jednak obowiązku przekazania oryginałów dokumentów do Realizatora.
§ 10.
Powierzenie danych osobowych
1. Na podstawie umowy z dnia 6 maja 2020 r. nr POWR.05.01.00-00-0025/19-00 zawartej pomiędzy Realizatorem a Skarbem Państwa – Ministrem Zdrowia (tj. Instytucją Pośredniczącą) oraz w związku z przepisem art. 28 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) zwane dalej „RODO”, Realizator powierza Placówce medycyny pracy przetwarzanie danych osobowych osób uczestniczących Projekcie, w imieniu i na rzecz Powierzającego (tj. Instytucji Pośredniczącej) na poniżej opisanych warunkach. Jednocześnie administratorem danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, który Instytucji Pośredniczącej, w drodze odrębnego Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 powierzył przetwarzanie danych osobowych.
2. Przy przetwarzaniu danych osobowych Placówka medycyny pracy zobowiązuje się do przestrzegania zasad wskazanych w umowie, RODO, przepisach ustawy o ochronie danych osobowych oraz innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczących ochrony danych osobowych.
3. Placówka medycyny pracy nie decyduje o celach i środkach przetwarzania powierzonych danych osobowych
4. Placówka medycyny pracy zobowiązuje się, przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych, do ich zabezpieczenia poprzez stosowanie odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających adekwatny stopień bezpieczeństwa odpowiadający ryzyku związanemu z przetwarzaniem danych
osobowych, o których mowa w art. 32 RODO.
5. Placówka zapewnia wystarczające gwarancje wdrożenia odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych, by przetwarzanie spełniało wymogi RODO i chroniło prawa osób, których dane dotyczą.
6. Do przetwarzania danych osobowych mogą być dopuszczone jedynie osoby upoważnione przez Placówkę, posiadające imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.
7. Realizator w imieniu Powierzającego (tj. Instytucji Pośredniczącej) umocowuje Placówkę do wydawania i odwoływania osobom, o których mowa w ust. 6, imiennych upoważnień do przetwarzania danych osobowych. Upoważnienia przechowuje Placówka w swojej siedzibie.
8. Imienne upoważnienia, o których mowa w ust. 7, są ważne do dnia odwołania, nie dłużej jednak niż do dnia obowiązywania niniejszej umowy. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania stosunku prawnego łączącego Placówkę z osobą wskazaną w ust. 6. Placówka medycyny pracy winna posiadać przynajmniej jedną osobę legitymującą się imiennym upoważnieniem do przetwarzania danych osobowych odpowiedzialną za nadzór nad zarchiwizowaną dokumentacją do dnia ukończenia realizacji niniejszej umowy.
9. Realizator zobowiązuje Placówkę, by osoby upoważnione przez nią do przetwarzania danych osobowych zobowiązane zostały do zachowania w tajemnicy danych osobowych oraz informacji o stosowanych sposobach ich zabezpieczenia, także po ustaniu stosunku prawnego łączącego osobę upoważnioną do przetwarzania danych osobowych z Placówką.
10. Placówka ponosi odpowiedzialność względem Realizatora, Powierzającego oraz innych osób trzecich za szkody powstałe w związku z nieprzestrzeganiem RODO oraz innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego w zakresie ochrony danych osobowych.
11. Placówka zobowiązana jest do prowadzenia rejestru wszystkich kategorii czynności przetwarzania,
o którym mowa w art. 30 ust. 2 RODO.
12. Placówka przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych przygotowuje dokumentację opisującą sposób przetwarzania danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę i bezpieczeństwo przetwarzanych danych osobowych, które uwzględniają warunki przetwarzania w szczególności te, o których mowa w art. 32 RODO.
13. Realizator, w imieniu Powierzającego, zobowiązuje Placówkę do wykonywania wobec osób, których dane dotyczą, obowiązków informacyjnych wynikających z art. 13 i art. 14 RODO.
14. Placówka jest zobowiązana do podjęcia wszelkich kroków służących zachowaniu w tajemnicy danych osobowych przetwarzanych przez mające do nich dostęp osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych oraz sposobu ich zabezpieczenia.
15. Placówka niezwłocznie informuje Realizatora o:
1) wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych lub o ich niewłaściwym użyciu oraz naruszeniu obowiązków dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych, z zastrzeżeniem ust. 17;
2) wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Europejskim Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami państwowymi, policją lub przed sądem;
3) wynikach kontroli prowadzonych przez podmioty uprawnione w zakresie przetwarzania danych osobowych wraz z informacją na temat zastosowania się do wydanych zaleceń, o których mowa w ust. 24.
16. Placówka zobowiązuje się do udzielenia Realizatorowi, na każde jego żądanie, informacji na temat przetwarzania danych osobowych, o których mowa w niniejszym paragrafie, a w szczególności niezwłocznego przekazywania informacji o każdym przypadku naruszenia przez nią i osoby przez nią upoważnione do przetwarzania danych osobowych, obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych.
17. Placówka, bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin po stwierdzeniu naruszenia, zgłosi Realizatorowi każde naruszenie ochrony danych osobowych. Zgłoszenie powinno oprócz elementów określonych w art. 33 ust. 3 RODO zawierać informacje umożliwiające Realizatorowi określenie czy naruszenie skutkuje wysokim ryzykiem naruszenia praw lub wolności osób fizycznych. Jeżeli informacji,
o których mowa w art. 33 ust. 3 RODO nie da się udzielić w tym samym czasie, Placówka może je udzielać sukcesywnie bez zbędnej zwłoki.
18. W przypadku wystąpienia naruszenia ochrony danych osobowych, mogącego powodować w ocenie Realizatora wysokie ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych, Placówka, na wniosek Realizatora, bez zbędnej zwłoki zawiadomi osoby, których naruszenie ochrony danych osobowych dotyczy, o ile Realizator o to wystąpi.
19. Placówka pomaga Realizatorowi oraz Powierzającemu wywiązać się z obowiązków określonych w art. 32
- 36 RODO.
20. Placówka pomaga Realizatorowi i Powierzającemu wywiązać się z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą, w zakresie wykonywania jej praw określonych w rozdziale III RODO.
21. Placówka umożliwi Realizatorowi oraz Powierzającemu lub podmiotom przez nich upoważnionym, w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe, dokonanie kontroli lub audytu zgodności przetwarzania powierzonych danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, RODO, przepisami prawa powszechnie obowiązującego dotyczącymi ochrony danych osobowych oraz z umową. Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia kontroli lub audytu powinno być przekazane podmiotowi kontrolowanemu co najmniej 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kontroli.
22. W przypadku powzięcia przez Realizatora lub Powierzającego wiadomości o rażącym naruszeniu przez Placówkę obowiązków wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, RODO, przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczącego ochrony danych osobowych lub z umowy, Placówka umożliwi Realizatorowi, Powierzającemu lub podmiotom przez nie upoważnionym dokonanie niezapowiedzianej kontroli lub audytu, w celu określonym w ust. 21.
23. Kontrolerzy Realizatora, Instytucji Pośredniczącej lub podmiotów przez nich upoważnionych mają w szczególności prawo:
1) wstępu, w godzinach pracy Placówki, za okazaniem imiennego upoważnienia, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór powierzonych do przetwarzania danych osobowych, oraz pomieszczenia, w którym są przetwarzane powierzone dane osobowe i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, RODO, przepisami prawa powszechnie obowiązującego dotyczącego ochrony danych osobowych oraz umową;
2) żądać złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień przez osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych, przedstawiciela Placówki oraz pracowników w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli lub audytu oraz sporządzania ich kopii;
3) przeprowadzania oględzin urządzeń, nośników oraz systemu informatycznego służącego do przetwarzania danych osobowych.
24. Placówka medycyny pracy zobowiązuje się zastosować zalecenia dotyczące poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania sporządzone w wyniku kontroli lub audytu przeprowadzonych przez Realizatora, Instytucję Pośredniczącą, lub przez podmioty przez nie upoważnione albo przez inne instytucje upoważnione do kontroli na podstawie odrębnych Przepisów.
§ 11.
Rozliczenia
1. Realizator za każdą wizytę u lekarza medycyny pracy oraz wykonane badania dodatkowe udzielone w ramach Projektu, o których mowa w § 6 ust. 6 pkt 2 i 3, zapłaci Placówce wynagrodzenie zgodne ze stawkami jednostkowymi dotyczącymi świadczeń zdrowotnych, określonymi w Projekcie. Płatności za zrealizowane świadczenia będą wypłacane pod warunkiem dostarczenia w wymaganym terminie kompletu oryginałów dokumentów dotyczących każdego pacjenta.
2. Wynagrodzenie Placówki stanowi iloczyn udzielonych indywidualnych konsultacji (nie więcej niż wskazany limit przez Realizatora) i wynagrodzenia za każdą wizytę u lekarza medycyny pracy oraz za wykonane badania: morfologia krwi, OB., CRP, badanie obrazowe RTG, AP i boczne kręgosłupa, badanie obrazowe RTG miednicy.
3. Podstawę do wystawienia faktury lub innego równoważnego dokumentu przez Placówkę stanowi komplet prawidłowo wypełnionych i przekazanych Realizatorowi oryginałów dokumentów (formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu, oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym) wraz z kopią dokumentacji źródłowej: wyniki badań morfologii krwi, OB, CRP, dokumentacji wraz z opisem z przeprowadzonego badania obrazowego RTG AP i boczne kręgosłupa, i/lub RTG miednicy.
4. Wynagrodzenie płatne jest na podstawie faktury lub innego równoważnego dokumentu w terminie do 30 dni od dnia otrzymania przez Realizatora dokumentów wskazanych w ust. 3. W przypadku opóźnień w przekazaniu przez Instytucję Pośredniczącą środków na realizację Projektu, wynagrodzenie będzie płatne w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania przez Realizatora środków na realizację Projektu, na co Placówka wyraża zgodę.
5. Jeżeli termin zapłaty wypada w sobotę, niedzielę lub inny dzień ustawowo wolny od pracy, płatność dokonywana jest następnego dnia roboczego.
6. Strony wyznaczają następujące osoby do kontaktu w ramach rozliczeń:
1) ze strony Realizatora (imię i nazwisko, telefon, adres e-mail): …………………………………………….
2) ze strony Placówki (imię i nazwisko, telefon, adres e-mail): ………………………………………………
§ 12.
Rozwiązanie umowy
1. Realizator może odstąpić od umowy lub jej części:
1) w przypadku zaprzestania przez Placówkę realizacji Projektu, w terminie 14 dni od daty zaistnienia zdarzenia będącego podstawą odstąpienia tj. od wysłania informacji do Instytucji Pośredniczącej o zaprzestaniu realizacji Projektu;
2) w przypadku naruszenia postanowień umowy przez Placówkę, w szczególności dotyczących obowiązków Placówki, w terminie 14 dni od daty zaistnienia zdarzenia będącego podstawą odstąpienia;
3) w przypadku stwierdzenia przez Realizatora nieprawidłowości w wypełnianiu przez Placówkę
obowiązków informacyjnych, o których mowa w § 6 ust. 6 pkt 5.
2. Placówka może wypowiedzieć umowę z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego:
1) w przypadku rażącego naruszenia postanowień umowy przez Realizatora, z wyjątkiem przypadku określonego w pkt 2 poniżej;
2) w przypadku gdy Realizator pozostaje w zwłoce z wypłatą należnego wynagrodzenia, za dwa pełne okresy płatności, z zastrzeżeniem, że wypowiedzenie jest możliwe dopiero po uprzednim wezwaniu przez Placówkę do zapłaty zaległości i wyznaczenia w tym celu dodatkowego 14 dniowego terminu. Prawo do wypowiedzenia umowy w opisanym przypadku nie przysługuje, w razie zaistnienia okoliczności, o których mowa w §11 ust. 4.
3. Strony zachowują prawo do rozwiązania niniejszej umowy w drodze porozumienia.
§ 13.
Postanowienia końcowe
1. Bez zgody Realizatora, wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności, Placówka medycyny pracy nie może dokonać żadnej czynności prawnej mającej na celu zmianę wierzyciela, w szczególności zawrzeć umowy poręczenia, cesji lub umowy chociażby podobnej w stosunku do zobowiązań Realizatora. Powyższy obowiązek trwa również po ustaniu niniejszej umowy.
2. Placówka medycyny pracy nie może wykonywać swoich zobowiązań za pomocą osób trzecich, niezatrudnionych w Placówce i nie przeszkolonych w ramach Projektu.
3. Wszelkie zmiany postanowień umowy mogą nastąpić za zgodą obu Stron wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności.
4. Umowa może zostać zmieniona w przypadku:
1) zmiany wniosku o dofinansowanie;
2) zmiany umowy o dofinansowanie;
3) gdy zmiana umowy jest konieczna dla prawidłowej realizacji Projektu;
i może nastąpić z zastrzeżeniem zachowania wymogu formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
5. Zmiana umowy nie może dotyczyć warunków podlegających ocenie w ramach konkursu.
6. Spory wynikłe na tle realizacji umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla siedziby Realizatora.
7. Umowa została sporządzona w dwóch egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla Placówki i Realizatora.
Załączniki do Umowy:
1) Zestawienie stawek jednostkowych dla projektu „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”.
2) Formularz zgłoszenia kadry medycznej w projekcie.
3) Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym.
4) Formularz zgłoszeniowy do Projektu; Deklaracja uczestnictwa w Projekcie; Oświadczenie uczestnika Projektu.
......................................... Realizator | ……………........................................... Placówka |
Załącznik 1
Zestawienie stawek jednostkowych dla projektu „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”
Stawki jednostkowe określone poniżej dotyczą świadczeń zdrowotnych, które będą udzielane w ramach wdrażania Programu profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Do rozliczania kosztów niniejszych świadczeń zdrowotnych zdecydowano się użyć stawek jednostkowych z uwagi na dużą ilość składowych kosztu jednej usługi.
Nazwa stawki jednostkowej | Zakres świadczenia zdrowotnego | Wartość stawki jednostkowej w PLN | Opis i definicja wskaźnika rozliczającego stawkę jednostkową | Sposób weryfikacji wykonania usługi |
Wizyta u lekarza medycyny pracy | Usługa skierowana wyłącznie do pracowników w wieku aktywności zawodowej (18 i więcej lat), którzy w kwestionariuszu przesiewowym STarT Back Tool stanowiącym załącznik do programu uzyskają całkowity wynik ≥ 4 oraz którzy w kwestionariuszu przesiewowym w kierunku zapalnego bólu kręgosłupa również załączonym do program uzyskali wartość ≥ 4. Usługa będzie polegać na wykonaniu przez lekarza medycyny pracy badania przesiewowego pacjentów. Lekarz medycyny pracy na podstawie wyników z wypełnionych przez pacjentów kwestionariuszy dokona badania przedmiotowego i podmiotowego i podejmując decyzję co do dalszego postępowania z pracownikiem. Lekarz dokonana podziału pacjentów na grupy ryzyka: Identyfikacja żółtych i czerwonych flag. Pacjent zidentyfikowany z żółtą flagą kierowany jest bezpośrednio na warsztaty z rehabilitacji ruchowej. Przy stwierdzeniu czerwonej flagi lub w przypadkach wątpliwych lekarz medycyny pracy zleca w zależności od potrzeb wykonanie OB, CRP, morfologii oraz RTG miednicy i/lub kręgosłupa i po weryfikacji wyników badań | 74 | Liczba osób biorących udział w projekcie, które odbyły wizytę u lekarza medycyny pracy. | Oświadczenie lekarza medycyny pracy i uczestnika programu o udzielonym świadczeniu. |
decyduje o dalszym postępowaniu z pracownikiem (stawka nie obejmuje kosztów badań). Jeśli nie ma przeciwskazań pacjent kierowany jest na warsztaty z rehabilitacji ruchowej. Ewentualna konieczność odbycia drugiej wizyty u lekarza medycyny pracy w celu weryfikacji przedmiotowych wyników badań objęta jest stawką jednostkową Wizyta u lekarza medycyny pracy. Jeśli jest to zasadne, lekarz medycyny pracy kieruje do neurologa, jeżeli ma podpisaną umowę lub wypisuje informacje dla lekarza rodzinnego o konieczności dalszej diagnostyki z powodu niepokojących objawów dotyczących kręgosłupa wymagających dalszej diagnostyki. Konsultacja z neurologiem odbywa się już poza programem i nie jest w ramach niego rozliczana. | ||||
Badanie OB | Wykonanie badania OB i podanie wyników u pacjentów wskazanych przez lekarza medycyny pracy. | 9,10 | Liczba osób, którym wykonano badanie OB. | Oświadczenie lekarza medycyny pracy i uczestnika programu o udzielonym świadczeniu. |
Badanie morfologii krwi | Wykonanie badania morfologii krwi u pacjentów wskazanych przez lekarza medycyny pracy. | 12,60 | Liczba osób, którym wykonano badanie morfologii krwi. | Oświadczenie lekarza medycyny pracy i uczestnika programu o udzielonym świadczeniu. |
Badania CRP | Wykonanie badania CRP i podanie wyników u pacjentów wskazanych przez lekarza medycyny pracy. | 18,90 | Liczba osób, którym wykonano badanie CRP. | Oświadczenie lekarza medycyny pracy i uczestnika programu o udzielonym świadczeniu. |
Badania obrazowe RTG AP i boczne kręgosłupa | Wykonanie RTG AP i boczne kręgosłupa wraz z opisem u pacjentów wskazanych przez lekarza medycyny pracy. | 74,20 | Liczba osób, którym wykonano badanie RTG AP i boczne kręgosłupa. | Oświadczenie lekarza medycyny pracy i uczestnika programu o udzielonym świadczeniu. |
Badania obrazowe RTG miednicy | Wykonanie RTG miednicy wraz z opisem u pacjentów wskazanych przez lekarza medycyny pracy. | 59,40 | Liczba osób, którym wykonano badanie RTG miednicy. | Oświadczenie lekarza medycyny pracy i uczestnika programu o udzielonym świadczeniu. |
Załącznik 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIA KADRY MEDYCZNEJ DO PROJEKTU
„Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”
Współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.1 Programy profilaktyczne - Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, na podstawie umowy nr POWR.05.01.00-00-0025/19, realizowanego na terenie województw mazowieckiego i łódzkiego. Program realizowany w partnerstwie z Fundacją Aktywności Społeczno-Ekonomicznej (FASE).
DANE INSTYTUCJI
Nazwa instytucji | |
Adres siedziby (ulica, nr budynku, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość) | |
województwo | |
powiat | |
gmina | |
Telefon kontaktowy, fax | |
Adres e- mail | |
Adres strony www | |
NIP | |
REGON | |
Pieczątka instytucji |
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię (imiona) | |
Nazwisko | |
Data urodzenia | |
PESEL |
Płeć | ◻ Kobieta | ◻ Męz˙czyzna |
Wykształcenie | 🞎 niz˙sze niz˙ podstawowe (ISCED0) 🞎 podstawowe (ISCED1) 🞎 gimnazjalne (ISCED2) 🞎 ponadgimnazjalne (ISCED3) (s´rednie/zasadnicze zawodowe) 🞎 policealne (ISCED4) 🞎 wyz˙sze (ISCED5 – ISCED8) 🞎 inne, jakie………………….. | |
Dane kontaktowe uczestnika Projektu | ||
Kraj | ||
Wojewo´dztwo | ◻ ło´dzkie | ◻ mazowieckie |
Powiat | ||
Gmina | ||
Miejscowos´c´ | ||
Ulica, numer budynku | ||
Kod pocztowy | ||
Telefon kontaktowy | ||
Adres e-mail | ||
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu | 🞎 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy1 🞎 Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy2 🞎 Osoba bierna zawodowo 🞎 Osoba bierna zawodowo w trakcie poszukiwania pracy 🞎 Osoba pracująca |
1Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy - osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) jednak niepozostająca w rejestrach urzędów pracy. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną.
2Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osobę zarejestrowaną jako bezrobotną zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełnia ona wszystkich trzech kryteriów. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną.
Wykonywany zawód: ………………………………………… Nazwa miejsca pracy: ………………………………………… | |
Miejsce zatrudnienia osoby w chwili przystąpienia do projektu | 🞎 w administracji rządowej 🞎 w administracji samorządowej 🞎 w mikro/małym/średnim przedsiębiorstwie 🞎 w dużym przedsiębiorstwie 🞎 w organizacji pozarządowej 🞎 prowadząca działalność na własny rachunek 🞎 inne …………………………………………. |
Osoba nalez˙ąca do mniejszos´ci narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia | 🞎 tak 🞎 nie 🞎 odmowa odpowiedzi |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkan´ | 🞎 tak 🞎 nie 🞎 odmowa odpowiedzi |
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja niz˙ej podpisany/a os´wiadczam, z˙e
1. Przed przystąpieniem do Projektu zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie.
2. Wyraz˙am wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie pt. „Program profilaktyki przewlekłych bo´lo´w kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji” realizowanym przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr xxx. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx, 02- 000 Xxxxxxxx, xx. Xpartan´ ska 1, w partnerstwie z Fundacją Aktywności Społeczno-Ekonomicznej (FASE).
3. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa V. Wsparcie dla obszaru zdrowia. Działanie 5.1. Programy profilaktyczne, współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu Projektu.
5. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązania do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych.
6. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym.
Oświadczam, że wszystkie zawarte w formularzu informacje są prawdziwe.
......................................... miejscowość, data | ……………........................................... podpis uczestnika Projektu |
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
(Obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) 2016/679)
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji” nr umowy POWR.05.01.00-00- 0025/19 z dnia 6 maja 2020 r. przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014- 2020, mający siedzibę przy ul. Wsxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx.
2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013
r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013
r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE)
nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z xxxx.xx.),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane w zbiorach „Program Operacyjny Wiedza Edukacja, Rozwój”,
„Centralny system teleinformatyczny wspierający realizacje programów operacyjnych”.
4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pt. „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno- promocyjnych w ramach PO WER.
5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo Zdrowia, 00-952 Warszawa, ul. Mixxxxx 00, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr xxx. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx, 02-000 Xxxxxxxx, xx. Xpxxxxxxxx 0, partnerowi realizującemu projekt - Fundacja Aktywności Społeczno- Ekonomicznej (FASE), 02-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00/0 xraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone podmiotom świadczącym na rzecz Instytucji Zarządzającej usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych.
6. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z obowiązującym
prawem.
7. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
8. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
9. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego
statusu na rynku pracy.
10. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
11. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
12. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
13. Mogę skontaktować się u beneficjenta z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania danych osobowych -z Inspektorem Ochrony Danych- wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej xxx@xxxxxxxxxx.xx lub z powołanym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej xxx@xxxxx.xxx.xx.
14. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Jeżeli spełnione są przesłanki o kreślone w art. 16 i 18 RODO.
15. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych.
16. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie oraz monitoringu moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko, PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze: „Zbiór danych osobowych z ZUS”. Dla tego zbioru mają zastosowanie informacje jak powyżej3.
…..……………………………………… | ………….…………………………………………… |
MIEJSCOWOŚĆ I DATA | CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU |
3 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy w ramach Działania 1.3 lub 1.2.
Załącznik 3
Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym
Beneficjent: Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji
Tytuł Projektu: Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji
Numer umowy: POWR.05.01.00-00-0025/19
Tytuł programu profilaktycznego: Ogólnopolski program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa
Nazwa świadczenia zdrowotnego udzielonego uczestnikowi projektu - zgodna z wykazem stawek jednostkowych | Data udzielenia świadczenia zdrowotnego | Podpis pacjenta | Podpis i pieczęć osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego lub wykonującej badanie |
Wizyta u lekarza medycyny pracy | |||
Imię i nazwisko uczestnika | |||
PESEL | |||
Adres zamieszkania | |||
Województwo | |||
Pieczęć podmiotu leczniczego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego | |||
Proszę uzupełnić oświadczenie drukowanymi literami.
Nazwa świadczenia zdrowotnego udzielonego uczestnikowi projektu - zgodna z wykazem stawek jednostkowych | Data udzielenia świadczenia zdrowotnego | Podpis pacjenta | Podpis i pieczęć osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego lub wykonującej badanie |
Badanie OB. | |||
Badanie CRP | |||
Badanie morfologii krwi | |||
Badanie obrazowe RTG AP i boczne kręgosłupa | |||
Badanie obrazowe RTG miednicy | |||
Imię i nazwisko uczestnika | |||
PESEL | |||
Adres zamieszkania | |||
Województwo | |||
Pieczęć podmiotu leczniczego, w którym udzielono świadczenie | |||
Proszę uzupełnić oświadczenie drukowanymi literami.
Nazwa świadczenia zdrowotnego udzielonego uczestnikowi projektu – zgodna z wykazem stawek jednostkowych | Data udzielenia świadczenia zdrowotnego | Podpis pacjenta | Podpis i pieczęć osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego |
Wizyta u lekarza medycyny pracy – II wizyta | |||
Imię i nazwisko uczestnika | |||
PESEL | |||
Adres zamieszkania | |||
Województwo | |||
Pieczęć podmiotu leczniczego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego | |||
Decyzja:
Kwalifikacja do grupy czerwona flaga: Skierowanie do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu uzyskania skierowania do specjalisty i kontynuacji diagnostyki oraz leczenie w ramach NFZ | |
Kwalifikacja do grupy żółta flaga: Skierowanie na warsztaty rehabilitacji ruchowej |
Inne zalecenia: ………………………………………………………….
Załącznik 4
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”
Współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.1 Programy profilaktyczne - Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, na podstawie umowy nr POWR.05.01.00-00-0025/19, realizowanego na terenie województw mazowieckiego i łódzkiego. Program realizowany w partnerstwie z Fundacją Aktywności Społeczno-Ekonomicznej (FASE).
Dane uczestnika Projektu
Imię (imiona) | ||
Nazwisko | ||
Data urodzenia | ||
PESEL | ||
Płeć | ◻ Kobieta | ◻ Mężczyzna |
Wykształcenie | 🞎 niższe niż podstawowe (ISCED0) 🞎 podstawowe (ISCED1) 🞎 gimnazjalne (ISCED2) 🞎 ponadgimnazjalne (ISCED3) (średnie/zasadnicze zawodowe) 🞎 policealne (ISCED4) 🞎 wyższe (ISCED5 - ISCED8) 🞎 inne, jakie………………….. | |
Dane kontaktowe uczestnika Projektu
Kraj | ||
Województwo | ◻ łódzkie | ◻ mazowieckie |
Powiat, gmina | ||
Miejscowość | ||
Ulica, numer budynku | ||
Kod pocztowy | ||
Telefon kontaktowy | ||
Adres e-mail | ||
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu | 🞎 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy4 🞎 Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy5 🞎 Osoba bierna zawodowo 🞎 Osoba bierna zawodowo w trakcie poszukiwania pracy (OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU dotyczące gotowości podjęcia/kontynuowania zatrudnienia) 🞎 Osoba pracująca Wykonywany zawód: ………………………………… Nazwa miejsca pracy: ………………………………… |
Miejsce zatrudnienia osoby w chwili przystąpienia do projektu | 🞎 w administracji rządowej 🞎 w administracji samorządowej 🞎 w małym/mikro/średnim przedsiębiorstwie 🞎 w dużym przedsiębiorstwie 🞎 w organizacji pozarządowej 🞎 prowadząca działalność na własny rachunek 🞎 inne …………………………………………. |
Osoba nalez˙ąca do mniejszos´ci narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia | 🞎 tak 🞎 nie 🞎 odmowa odpowiedzi |
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkan´ | 🞎 tak 🞎 nie 🞎 odmowa odpowiedzi |
Osoba z niepełnosprawnos´ciami (potwierdzone orzeczeniem o niepełnosprawnos´ci) | 🞎 tak 🞎 nie 🞎 odmowa odpowiedzi |
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej6 | 🞎 tak 🞎 nie 🞎 odmowa odpowiedzi |
4Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Urzędzie Pracy - osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) jednak niepozostająca w rejestrach urzędów pracy. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną.
5Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osobę zarejestrowaną jako bezrobotną zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełnia ona wszystkich trzech kryteriów. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoba kwalifikująca się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, która jest bezrobotna w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobiera świadczeń z tytułu urlopu), jest również osobą bezrobotną.
6Wskaźnik dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja niz˙ej podpisany/a os´wiadczam, z˙e
7. Przed przystąpieniem do Projektu zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie.
8. Wyraz˙am wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie pt. „Program profilaktyki przewlekłych bo´lo´w kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji” realizowanym przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr xxx. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx, 00- 000 Xxxxxxxx, xx. Spartan´ ska 1, w partnerstwie z Fundacją Aktywności Społeczno-Ekonomicznej (FASE).
9. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś priorytetowa V. Wsparcie dla obszaru zdrowia. Działanie 5.1. Programy profilaktyczne, współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
10. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu Projektu.
11. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązania do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych.
12. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o zmianie jakichkolwiek danych
osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym.
Oświadczam, że wszystkie zawarte w formularzu informacje są prawdziwe.
......................................... miejscowość, data | ……………........................................... podpis uczestnika Projektu |
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
(Obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) 2016/679)
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji” nr umowy POWR.05.01.00-00- 0025/19 z dnia 6 maja 2020 r. przyjmuję do wiadomości, że:
17. Administratorem moich danych osobowych jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014- 2020, mający siedzibę przy ul. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx.
18. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
e) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013
r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
f) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013
r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE)
nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z xxxx.xx.),
g) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności
finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);
h) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
19. Moje dane osobowe będą przetwarzane w zbiorach „Program Operacyjny Wiedza Edukacja, Rozwój”,
„Centralny system teleinformatyczny wspierający realizacje programów operacyjnych”.
20. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pt. „Program profilaktyki przewlekłych bólów kręgosłupa Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno- promocyjnych w ramach PO WER.
21. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwo Zdrowia, 00-952 Warszawa, ul. Xxxxxxx 00, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr xxx. xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx, 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 0, partnerowi realizującemu projekt - Fundacja Aktywności Społeczno- Ekonomicznej (FASE), 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxx Xxxxxxxxxxx 00/0 oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone podmiotom świadczącym na rzecz Instytucji Zarządzającej usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych.
22. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z obowiązującym
prawem.
23. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
24. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
25. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego
statusu na rynku pracy.
26. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
27. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
28. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
29. Mogę skontaktować się u beneficjenta z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania danych osobowych -z Inspektorem Ochrony Danych- wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej xxx@xxxxxxxxxx.xx lub z powołanym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej xxx@xxxxx.xxx.xx.
30. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Jeżeli spełnione są przesłanki o kreślone w art. 16 i 18 RODO.
31. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych.
32. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie oraz monitoringu moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko, PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze: „Zbiór danych osobowych z ZUS”. Dla tego zbioru mają zastosowanie informacje jak powyżej7.
…..……………………………………… | ………….…………………………………………… |
MIEJSCOWOŚĆ I DATA | CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU |
7 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy w ramach Działania 1.3 lub 1.2.