Do polisy 00000010122 zawartej pomiędzy
Do polisy 00000010122 zawartej pomiędzy
UNUM Życie TUiR SA a Stowarzyszeniem Centrum Inicjatyw Zawodowych
1. ODSTĘPSTWA OD OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZEŃ
A. Zmiana Wariantu
1. Zmiana Wariantu ubezpieczenia (rozumiana również jako dokupienie pakietu U Chroni Onkologicznie i/lub pakietu U Chroni Serce i/lub pakietu U Chroni Aktywnych i/lub pakietu U Chroni Dziecko), możliwa jest od 1. dnia każdego kolejnego Roku ubezpieczenia, począwszy od
1. dnia Miesiąca polisowego następującego po dacie zgłoszenia do Unum takiej zmiany, z zastrzeżeniem ust. 2 - 4 poniżej. W przypadku zmiany Wariantu, mają zastosowanie ograniczenia odpowiedzialności Unum, o których mowa poniżej:
a) w § 5 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Ubezpieczonego;
b) w § 5 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Dziecka;
c) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego (dotyczy także pobytu na OIOM, Rekonwalescencji po Pobyciu w szpitalu);
d) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Dziecka;
e) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia Dziecka;
f) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia Dziecka z Wadą wrodzoną;
g) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych;
h) w § 5 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego;
i) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci Rodzica;
j) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci Małżonka albo Partnera Życiowego;
k) w § 4 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Zdiagnozowania Choroby Nowotworowej;
l) w § 5 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób układu krążenia;
m) w § 5 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego;
n) w § 5 ust. 2 Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego onkologicznego.
2. W przypadku dokupienia pakietu U Chroni Onkologicznie, wymagane jest podpisanie Oświadczenia dotyczącego Chorób Onkologicznych. Pakiet zostanie dodany po akceptacji ryzyka przez Unum.
3. W przypadku dokupienia pakietu U Chroni Serce, wymagane jest podpisanie Oświadczenia dotyczącego Chorób Kardiologicznych. Pakiet zostanie dodany po akceptacji ryzyka przez Unum.
4. W przypadku zmiany wariantu na Wariant z wyższą Sumą ubezpieczenia z tytułu Umowy głównej (tj.: Śmierć Ubezpieczonego), wymagane jest podpisanie Oświadczenia Dobrego Stanu Zdrowia. Podwyższenie Sum ubezpieczenia i rozszerzenie zakresu ubezpieczenia nastąpi po akceptacji ryzyka przez Unum.
B. Zmiany w Ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia na życie (zwane dalej „OWU”)
1. § 2 ust. 2 OWU otrzymuje nowe, następujące brzmienie:
„2. Data zatrudnienia – data nabycia członkostwa w Centrum Inicjatyw Zawodowych.”
2. § 2 ust. 11 OWU otrzymuje następujące brzmienie:
„11. Pracownik – osoba fizyczna posiadająca udokumentowane członkostwo w Centrum Inicjatyw Zawodowych. W rozumieniu niniejszych OWU oraz Warunków umów dodatkowych ilekroć mowa jest o nawiązaniu lub rozwiązaniu stosunku pracy, rozumie się przez to nabycie lub zaprzestanie członkostwa w Centrum Inicjatyw Zawodowych.”
3. § 13 ust. 1 pkt a) OWU otrzymuje nowe, następujące brzmienie:
„a) ukończyła 16 i nie ukończyła 60 lat;”
4. § 13 ust. 1 pkt c) OWU otrzymuje nowe, następujące brzmienie:
„c) w dniu podpisania Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia lub w dniu jego złożenia (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia w formie elektronicznej), a także w dniu wyrażenia przez Unum zgody na objęcie ochroną nie przebywa na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14-dniowe (nie dotyczy zwolnień związanych z ciążą, porodem, złamaniami, skręceniami, zwichnięciami, ani przeznaczonych na opiekę nad członkiem rodziny), w hospicjum, szpitalu ani innym zakładzie opiekuńczo-leczniczym, nie ma orzeczonej niezdolności do pracy, ani też nie ubiega się o takie orzeczenie, nie otrzymuje świadczenia rehabilitacyjnego, ani też nie ubiega się o nie;”
5. § 14 ust. 2 pkt a) tiret iii. oraz iv. skreśla się.
6. § 18 ust. 3 OWU otrzymuje nowe, następujące brzmienie:
“3. W terminie 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wystąpieniu Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego (jeśli nie są osobami występującymi z tym zawiadomieniem), oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego Zdarzenia ubezpieczeniowego, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości Świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem na piśmie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Unum lub wysokości Świadczenia (jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania).”
7. § 9 ust. 4 OWU otrzymuje następujące brzmienie:
„4. Przed upływem każdego Roku ubezpieczenia, zgodnie z aktualnymi danymi o Ubezpieczonych, Unum ustala zakres ubezpieczenia, wysokość Sum ubezpieczenia, Stawek ubezpieczeniowych i Składek, które będą obowiązywały w kolejnym Roku ubezpieczenia. Informację o tych ustaleniach Unum przekazuje Ubezpieczającemu w formie pisemnej najpóźniej na 3 miesiące przed końcem danego Roku ubezpieczenia. Odmowa przyjęcia zaproponowanych warunków, złożona przez Ubezpieczającego w formie pisemnej nie później niż w ostatnim dniu danego Roku ubezpieczenia, jest równoznaczna ze złożeniem przez Ubezpieczającego oświadczenia o nieprzedłużaniu Umowy ubezpieczenia na kolejny Rok ubezpieczenia.”
8. § 5 ust. 4 Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie otrzymuje brzmienie:
„4. Umowa ubezpieczenia będzie ulega automatycznemu przedłużeniu na kolejny Rok ubezpieczenia, o ile żadna ze stron nie postanowi inaczej, z zastrzeżeniem, że oświadczenie wyrażające wolę nie przedłużenia Umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego lub
przedłużenia jej na zmienionych warunkach zostanie wysłane przez Ubezpieczającego najpóźniej na 30 dni przed końcem danego Roku Ubezpieczenia, a oświadczenie wyrażające wolę nie przedłużenia Umowy ubezpieczenia przez Unum lub przedłużenia jej na zmienionych warunkach zostanie wysłane przez Unum najpóźniej na 3 miesiące przed końcem danego Roku Ubezpieczenia.”
9. § 10 ust. 2 pkt d) OWU otrzymuje następujące brzmienie:
dostarczania do Unum listy osób przystępujących do Umowy ubezpieczenia od dnia 1 listopada 2022 r. przed datą objęcia ich ochroną ubezpieczeniową a ich Wnioski przystąpienia do ubezpieczenia (o ile Unum i Ubezpieczający nie uzgodnili innej formy składania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia, w szczególności formy elektronicznej) nie później niż do 15 listopada 2022 r. oraz dostarczania do Unum informacji o zmianach osobowych zachodzących w bieżącym miesiącu trwania Umowy ubezpieczenia wraz z Wnioskami przystąpienia do ubezpieczenia nowych osób, nie później niż do 15 dnia miesiąca, którego zmiany dotyczą, z zastrzeżeniem złożenia u Pracodawcy kompletnie wypełnionego Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia oraz Oświadczenia Dobrego Stanu Zdrowia najpóźniej z ostatnim dniem miesiąca poprzedzającego miesiąc, od którego ma się rozpocząć ochrona ubezpieczeniowa;”
10. § 7 ust. 2 OWU otrzymuje następujące brzmienie:
„2. Ubezpieczony ma prawo wystąpić z Umowy ubezpieczenia w każdym czasie na podstawie pisemnego potwierdzenia przez ubezpieczającego ze skutkiem na koniec Miesiąca polisowego, w którym Unum otrzymało informację o wystąpieniu z Umowy ubezpieczenia.”
11. § 4 ust. 5 OWU otrzymuje następujące brzmienie:
„5. Przystąpienie do Umowy ubezpieczenia może nastąpić na podstawie Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia oraz innych dokumentów wymaganych przez Unum, podpisanych lub złożonych (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia oraz innych dokumentów w formie elektronicznej) przez osobę ubiegającą się o objęcie ochroną ubezpieczeniową nie wcześniej niż na 60 dni przed wnioskowaną datą objęcia ochroną ubezpieczeniową przez Unum.”
12. W § 7 OWU dodaje się pkt. 3 o następującym brzmieniu:
„3. Ubezpieczający ma prawo w każdym czasie zgłosić ubezpieczonego na liście osób występujących z umowy ubezpieczenia dla którego ochrona zakończy się ze skutkiem, ze skutkiem na koniec miesiąca za który została opłacona składka.”
C. Zmiany w Warunkach umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych Ubezpieczonego (zwane dalej „Warunkami OCH”)
1. § 5 ust. 1 pkt a) Warunków OCH skreśla się.
D. Zmiany w Warunkach umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego (zwane dalej „Warunkami LSP”)
1. § 3 ust. 1 Warunków LSP otrzymuje następujące brzmienie:
„1. Ablacja – zabieg kardiologiczny mający na celu zniszczenie lub odizolowanie obszaru tkanki serca, który odpowiada za powstawanie zaburzeń rytmu serca.”
E. Zmiany w Warunkach umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego (zwane dalej „Warunkami LSPK”)
1. § 3 ust. 1 Warunków LSPK otrzymuje następujące brzmienie:
„1. Ablacja – zabieg kardiologiczny mający na celu zniszczenie lub odizolowanie obszaru tkanki serca, który odpowiada za powstawanie zaburzeń rytmu serca.”
F. Zmiany w Warunkach umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Rodzica (zwanych dalej „Warunkami ŚR”)
1. Ilekroć w Warunkach ŚR mowa jest o Małżonku, rozumie się przez to także Partnera Życiowego, z wyłączeniem zapisów, o których mowa w § 6 ust. 4 pkt e) Warunków ŚR.
2. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy ubezpieczenia poprzez doręczenie Unum pisemnego oświadczenia o odstąpieniu w terminie 7 dni (jeśli Ubezpieczający jest przedsiębiorcą) lub 30 dni (w pozostałych przypadkach) od daty zawarcia Umowy ubezpieczenia. W przypadku odstąpienia od Umowy ubezpieczenia Unum zwraca Ubezpieczającemu wpłaconą Składkę, przy czym ma prawo zatrzymać część Składki należną za okres, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej.
2. Unum informuje, że propozycja ubezpieczenia, na podstawie której została wystawiona niniejsza Specyfikacja polisy, została przygotowana na podstawie uzyskanych od Ubezpieczającego informacji na temat Jego wymagań i potrzeb w oparciu o oferowane przez Unum produkty ubezpieczeniowe.
3. Niniejszym Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie z Unum Umowy ubezpieczenia grupowego na życie wraz z Umowami dodatkowymi (zwana dalej „Umową ubezpieczenia”) określonymi w propozycji ubezpieczenia 118494_0822/2 z dnia 28.09.2022 r. Ubezpieczający potwierdza, że zakres przedstawionego ubezpieczenia, Sumy ubezpieczenia oraz wysokość Składki odpowiadają Jego potrzebom i wymaganiom oraz przyjmuje warunki tej Umowy ubezpieczenia. Warunki te będą obowiązywać od daty zawarcia Umowy ubezpieczenia, potwierdzonej w Polisie, co Ubezpieczający potwierdza poniżej swoim podpisem.
4. Ubezpieczający oświadcza także, że otrzymał przed zawarciem Umowy ubezpieczenia warunki Umowy ubezpieczenia, a w szczególności Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie, Warunki umów dodatkowych, dokument „Obowiązek informacyjny poprzedzający zawarcie umowy ubezpieczenia”, oraz „Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym” na podstawie których zostanie zawarta Umowa ubezpieczenia, tj. Umowa podstawowa wraz z Umowami dodatkowymi, potwierdzonymi w propozycji ubezpieczenia na podstawie której została wystawiona niniejsza Specyfikacja polisy.
5. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania przez Unum danych osobowych, w związku z objęciem ochroną ubezpieczeniową zawarte są w dokumencie „Dane osobowe w Unum”. Niniejszym Ubezpieczający oświadcza, iż otrzymał i zapoznał się z tym dokumentem.
6. Ubezpieczający potwierdza, że został poinformowany przez Unum, że osoby, które w dniu podpisania Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia przebywają na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14-dniowe (nie dotyczy zwolnień związanych z ciążą, porodem, złamaniami, skręceniami, zwichnięciami, ani przeznaczonych na opiekę nad członkiem rodziny), w hospicjum, w szpitalu, lub innym zakładzie opiekuńczo-leczniczym, mają orzeczoną niezdolność do pracy lub też ubiegają się o nie, otrzymują świadczenie rehabilitacyjne lub też ubiegają się o nie, nie nabywają uprawnienia do objęcia ochrona ubezpieczeniową, z zastrzeżeniem zapisów wskazanych w § 13 ust. 1 pkt c) OWU.
Dla kogo dedykowany jest pakiet?
Członek Stowarzyszenia CIZ
26,00 zł
Składka miesięczna
razem za pakiet onkologiczny i kardiologiczny
PAKIET ONKOLOGICZNY - OPIS I ZAKRES
Dla każdego z nas diagnoza nowotworu i rozpoczęcie leczenia wiąże się dużym obciążeniem finansowym, psychicznym oraz utrudnieniami w codziennym życiu. Dzięki U Chroni Onkologicznie, w przypadku zdiagnozowania nowotworu złośliwego lub nowotworu o granicznej złośliwości, zyskujesz wsparcie finansowe oraz szereg usług i badań medycznych przydatnych w procesie leczenia.
Zdiagnozowanie choroby nowotworowej
Nowotwór złośliwy
22 000 zł
Nowotwór o granicznej złośliwości
Pobyt w szpitalu Ubezpieczonego (maksymalnie 180 dni w Roku
z powodu Nowotworu (od 1. do 14. dnia / po 14. dniu)
Leczenie specjalistyczne onkologiczne Powtórna Opinia Medyczna Onkologiczna
Organizacja i pokrycie kosztów Zagranicznej konsultacji medycznej:
2 200 zł
50,00 zł / 25,00 zł 1)
5 000 zł
TAK
Udzielenie Ubezpieczonemu info. o niezbędnej dok. medycznej, umożliwiającej wydanie Powtórnej Opinii Medycznej Onkologicznej Tłumaczenie dostarczonej dokumentacji medycznej na język angielski
Przekazanie dok. Med.. Konsultantowi, przy wykorzystaniu środków komunikacji, które umożliwią Konsultantowi odczytanie dok. i jej analizę Wydanie Powtórnej Opinii Medycznej Onkologicznej przez Konsultanta
Tłumaczenie na język polski Powtórnej Opinii Medycznej Onkologicznej wydanej przez Konsultanta Udostępnienie Powtórnej Opinii Medycznej Onkologicznej Ubezpieczonemu
Wsparcie w przypadku Nowotworu
Świadczenia Medyczne:
Konsultacje lekarskie Diagnostyka laboratoryjna Badania specjalistyczne
Usługi Assistance:
Transport na badania i zaplanowane operacje Domowa opieka pielęgniarska
Dostosowania miejsca zamieszkania Pomoc psychologa
Świadczenie Sanatoryjne:
Pobyt w sanatorium
1) Za każdy dzień Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego: min. pobyt z tyt. nowotworu - dłuższy niż 1 dzień.
TAK
Limity na jedno Zdarzenie
3 000 zł
3 000 zł
5 000 zł
Limity na jedno Zdarzenie
2 000 zł
1 500 zł
2 000 zł
2 000 zł
Limity na jedno Zdarzenie
3 000 zł
PAKIET KARDIOLOGICZNY - OPIS I ZAKRES
Problemy ze zdrowiem na tle kardiologicznym są źródłem wielu poważnych schorzeń, których leczenie wiąże się z ogromnym obciążeniem finansowym i sporymi utrudnieniami w codziennym życiu. Dzięki U Chroni Serce otrzymasz wsparcie finansowe, oraz szereg usług i badań medycznych pomocnych w procesie leczenia.
Zdarzenie ubezpieczeniowe Świadczenie
Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu
20 000 zł 1)
za 1% uszczerbku
Choroby układu krążenia Ubezpieczonego (8 jednostek chorobowych)
Małoinwazyjna operacja zastawek serca
Operacja na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych
Pobyt w szpitalu Ubezpieczonego (max. 180 dni w Roku ubezp.)
z powodu Zawału serca / Udaru mózgu (od 1. do 14. dnia / po 14. dniu)
Leczenie specjalistyczne kardiologiczne Powtórna Opinia Medyczna Kardiologiczna
Organizacja i pokrycie kosztów Zagranicznej konsultacji medycznej:
200 zł
25 000 zł
6 250,00 zł
6 250,00 zł
6 250,00 zł
30,00 zł / 15,00 zł 2)
5 000 zł
TAK
Udzielenie Ubezpieczonemu info. o niezbędnej dok. Med.., umożliwiającej wydanie Powtórnej Opinii Medycznej Kardiologicznej Tłumaczenie dostarczonej dokumentacji medycznej na język angielski
Przekazanie dok. Med.. Konsultantowi, przy wykorzystaniu środków komunikacji, które umożliwią Konsultantowi odczytanie dok. i jej analizę Wydanie Powtórnej Opinii Medycznej Kardiologicznej przez Konsultanta
Tłumaczenie na język polski Powtórnej Opinii Medycznej Kardilogicznej wydanej przez Konsultanta Udostępnienie Powtórnej Opinii Medycznej Kardiologicznej Ubezpieczonemu
Wsparcie w przypadku Zawału serca lub Udaru mózgu
Świadczenia Medyczne:
Konsultacje lekarskie Diagnostyka laboratoryjna Badania specjalistyczne
Świadczenia Assistance:
Transport na badania i zaplanowane operacje Domowa opieka pielęgniarska
Dostosowania miejsca zamieszkania Pomoc psychologa
Świadczenie Sanatoryjne:
Pobyt w sanatorium
Świadczenie Teleopieka kardiologiczna:
Dostęp do Centrum telemedycznego
Zestaw Teleopieki kardiologicznej - aparat EKG, materiały eksploatacyjne, materiały szkoleniowe i informacyjne
TAK
Limity na jedno Zdarzenie
3 000 zł
3 000 zł
5 000 zł
Limity na jedno Zdarzenie
2 000 zł
1 500 zł
2 000 zł
2 000 zł
Limity na jedno Zdarzenie
3 000 zł
Limity na jedno Zdarzenie
TAK TAK
1) Maksymalnie z tytułu Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu;
2) Za każdy dzień Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego: min. pobyt z tyt. choroby - dłuższy niż 1 dzień. Wypłacane jest jedno najwyższe należne Świadczenie;
Ogólne warunki grupowego
ubezpieczenia na życie
wraz z Warunkami umów dodatkowych
DANE OSOBOWE W UNUM
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z OBJĘCIEM OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ
KTO JEST ADMINISTRATOREM MOICH DANYCH I Z KIM MOGĘ SIĘ KONTAKTOWAĆ?
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Unum Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy al. Xxxx Xxxxx XX 00, 00-000 Xxxxxxxx (dalej jako „Unum”). Z administratorem danych można kontaktować się poprzez adres e-mail: xxxxxxx@xxxx.xx, formularz kontaktowy pod adresem: xxx.xxxx.xx, telefonicznie pod numerem: x00 000 00 00 00 lub pisemnie na adres siedziby Unum.
2. We wszelkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, w szczególności korzystania z przysługujących Pani/Panu praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych, można kontaktować się z wyznaczonym w Unum Inspektorem Ochrony Danych poprzez adres e-mail: xxx@xxxx.xx, formularz kontaktowy pod adresem: xxx.xxxx.xx, telefonicznie pod numerem: x00 000 00 00 00 lub pisemnie na adres siedziby Unum (najlepiej z dopiskiem „RODO”).
CELE I PODSTAWY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
3. Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane przez Unum w następujących celach:
CEL PRZETWARZANIA | PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA |
Zawarcie umowy ubezpieczenia na życie, w tym przeprowadzenie oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonanie umowy, w tym indeksacja składki i wypłata świadczeń. | Realizacja obowiązków prawnych ciążących na Unum; niezbędność przetwarzania do zawarcia i wykonania umowy; zgoda na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia. |
Reasekuracja ryzyk ubezpieczeniowych. | Realizacja prawnie uzasadnionych interesów Unum (tj. zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z zawartą umową ubezpieczenia na życie); zgoda na przekazanie reasekuratorowi danych dotyczących zdrowia. |
Realizacja obowiązków prawnych związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. | Realizacja obowiązków prawnych ciążących na Unum, wynikających z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. |
Realizacja obowiązków prawnych związanych z raportowaniem obowiązków, wynikających z umowy pomiędzy rządem Rzeczypospolitej Polskiej a rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki (tzw. FATCA) oraz z przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. | Realizacja obowiązków prawnych ciążących na Unum, wynikających z przepisów o wypełnianiu międzynarodowych obowiązków podatkowych i wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. |
Realizacja obowiązków prawnych wynikających z przepisów prawa ubezpieczeniowego, x.xx. w zakresie zarządzania ryzykiem, obowiązków raportowych i sprawozdawczych. | Realizacja obowiązków prawnych ciążących na Unum, wynikających z przepisów regulujących prowadzenie działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. |
Realizacja obowiązków prawnych wynikających z innych przepisów prawa polskiego oraz unijnego. | Realizacja obowiązków prawnych ciążących na Unum, wynikających x.xx. z przepisów prawa podatkowego oraz przepisów o rachunkowości. |
Przeciwdziałanie przestępstwom popełnianym na szkodę zakładów ubezpieczeń. | Realizacja prawnie uzasadnionych interesów Unum oraz innych zakładów ubezpieczeń (tj. przeciwdziałanie przestępstwom popełnianym na szkodę zakładów ubezpieczeń). |
Dochodzenie roszczeń i obrona przed roszczeniami w związku z zawartą umową ubezpieczenia na życie. | Realizacja prawnie uzasadnionych interesów Unum (tj. dochodzenie i obrona przed roszczeniami). |
Marketing bezpośredni produktów i usług ubezpieczeniowych oraz innych finansowych produktów i usług (tj. otrzymywanie od Unum oferty tego rodzaju produktów i usług). | Realizacja prawnie uzasadnionych interesów Unum (tj. prezentowanie oferty produktów i usług ubezpieczeniowych oraz innych finansowych produktów i usług) oraz dodatkowo zgoda w odniesieniu do elektronicznego oraz telefonicznego kanału komunikacji. |
4. Jednym ze sposobów przetwarzania przez Unum danych osobowych jest tzw. profilowanie. Polega ono na tym, że:
● w oparciu o informacje pozyskiwane na etapie zawierania umowy ubezpieczenia na życie (w tym informacje dotyczące zdrowia) Unum dokonuje oceny ryzyka ubezpieczeniowego, co wpływa na objęcie (lub nie) ochroną ubezpieczeniową oraz zawarcie umowy ubezpieczenia z wyższą składką lub np. na warunkach odbiegających od ogólnych warunków ubezpieczenia;
● w oparciu o informacje dotyczące produktów ubezpieczeniowych klienta (jednak bez uwzględnienia informacji dotyczących zdrowia) Unum tworzy profile preferencji klientów, co pozwala na dostosowanie oferty produktów i usług ubezpieczeniowych oraz innych finansowych produktów i usług do znanych lub przewidywanych potrzeb lub oczekiwań poszczególnych klientów.
Przetwarzanie przez Unum danych osobowych, o którym mowa powyżej, nie odbywa się w sposób w pełni zautomatyzowany, tzn. w każdym przypadku zapewniony jest udział człowieka w tego rodzaju operacjach, w szczególności w związku z podejmowaniem decyzji o objęciu (lub nie) ochroną ubezpieczeniową.
PRZEZ JAKI OKRES DANE OSOBOWE MOGĄ BYĆ PRZECHOWYWANE?
5. Okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych zależy od celu ich przetwarzania i wynosi:
● w związku z wykonaniem umowy ubezpieczenia na życie oraz dochodzeniem roszczeń i obroną przed roszczeniami z nią związanymi – do czasu przedawnienia tych roszczeń (okres ten wynika z Kodeksu cywilnego, przepisów prawa ubezpieczeniowego);
● w związku z realizacją obowiązków prawnych – do czasu wygaśnięcia obowiązku (np. dokumenty księgowe, w tym zawarte w nich dane, wymagają przechowywania przez okres 5 lat);
● w związku z marketingiem bezpośrednim – do czasu zgłoszenia Pani/Pana sprzeciwu lub wycofania stosownej zgody.
KOMU DANE OSOBOWE MOGĄ BYĆ PRZEKAZYWANE?
6. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane następującym podmiotom:
● zakładom reasekuracji, w tym General Reinsurance AG z siedzibą w Kolonii (Niemcy) oraz RGA International Reinsurance Company Dac z siedzibą w Dublinie (Irlandia) – w związku z reasekuracją ryzyk ubezpieczeniowych;
● innym zakładom ubezpieczeń – w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom popełnianym na szkodę zakładów ubezpieczeń oraz realizacją obowiązków prawnych ciążących naUnum;
● podmiotom działającym na podstawie przepisów prawa (organom publicznym), w tym x.xx. Komisji Nadzoru Finansowego oraz Generalnemu Inspektorowi Informacji Finansowej – w związku z realizacją obowiązków prawnych ciążących na Unum;
● podmiotom świadczącym na rzecz Unum usługi, w tym np. dostawcom usług w zakresie orzecznictwa medycznego, dostawcom usług informatycznych, dostawcom usług prawnych i doradczych – w związku ze świadczeniem tych usług.
PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH POZA EUROPEJSKI OBSZAR GOSPODARCZY
7. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane również do niektórych podwykonawców dostawców systemów informatycznych, którzy znajdują się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, co do których Komisja Europejska nie stwierdziła odpowiedniego stopnia ochrony danych osobowych. Dane osobowe możemy przekazać poza Europejski Obszar Gospodarczy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie, w szczególności na podstawie wydanych przez Komisję Europejską decyzji lub standardowych klauzul ochrony danych osobowych przyjętych przez Komisję Europejską. Może Pani/Pan otrzymać kopię dokumentu regulującego przetwarzanie Państwa danych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym po kontakcie z Inspektorem Ochrony Danych.
CZY PODANIE DANYCH OSOBOWYCH JEST OBOWIĄZKOWE?
8. Korzystanie z ochrony ubezpieczeniowej jest dobrowolne. Jednakże podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową ubezpieczenia na życie jest niezbędne do jej zawarcia, a następnie wykonania – bez podania danych osobowych, w tym danych dotyczących zdrowia, nie jest możliwe zawarcie i wykonanie tego rodzaju umowy.
9. Podanie danych osobowych w celach marketingu bezpośredniego jest dobrowolne – nie warunkuje to zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia na życie.
PRAWA ZWIĄZANE Z PRZETWARZANIEM DANYCH OSOBOWYCH
10. Przysługują Pani/Panu w związku z przetwarzaniem danych osobowych określone prawa, w tym: (i) prawo dostępu do danych osobowych dotyczących Pani/Pana; (ii) prawo do sprostowania tych danych; (iii) prawo do usunięcia tych danych, (iv) prawo do ograniczenia przetwarzania tych danych; (v) prawo do przenoszenia tych danych – na zasadach określonych w przepisach o ochronie danych osobowych, w tym w unijnym Rozporządzeniu o Ochronie Danych Osobowych 2016/679 („RODO”).
11. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest realizacja prawnie uzasadnionych interesów ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych dotyczących Pani/Pana, w szczególności w związku z ich przetwarzaniem dla celów marketingu bezpośredniego.
12. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda ma Pani/Pan prawo do jej wycofania w do- wolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia lub na przekazanie reasekuratorowi danych dotyczących zdrowia skutkować może brakiem możliwości wykonania umowy ubezpieczenia na życie lub brakiem możliwości reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych.
13. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WRAZ Z WARUNKAMI UMÓW DODATKOWYCH
SPIS TREŚCI
Informacja do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie 4
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie 5
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci
na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczeniana wypadek śmierci na skutek Nieszczęśliwego wypadku 14
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci
na skutek Wypadku komunikacyjnego 15
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku komunikacyjnego 16
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku w pracy 17
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku w pracy 18
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci
na skutek Zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu 19
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego 23
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx
albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku 24
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku 25
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx
albo Partnera Życiowego na skutek Wypadku komunikacyjnego 26
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego
na skutek Wypadku komunikacyjnego 27
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx 28
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx 29
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx
na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx na skutek Nieszczęśliwego wypadku 31
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx 32
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx 33
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx
na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Rodzica na skutek Nieszczęśliwego wypadku 35
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku
na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku 37
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku
na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu 39
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego
na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu 40
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku
na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku 42
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Małżonka
albo Partnera Życiowego na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku
na zdrowiu Dziecka na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Dziecka
na skutek Xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx 00
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności do pracy spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem lub Chorobą 48
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności do pracy spowodowanej
Nieszczęśliwym wypadkiem lub Chorobą 49
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Trwałego inwalidztwa
na skutek Nieszczęśliwego wypadku ze Świadczeniami wypłacanymi w ratach 51
ze świadczeniami wypłacanymi w ratach 52
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Ubezpieczonego 54
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Ubezpieczonego 55
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego 62
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego 63
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek zdiagnozowania Choroby nowotworowej 65
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek zdiagnozowania Choroby nowotworowej 66
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego onkologicznego 68
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego onkologicznego 69
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób układu krążenia Ubezpieczonego 71
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób układu krążenia Ubezpieczonego 72
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego 75
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego 76
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Małżonka 78
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Małżonka 79
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Dziecka 86
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Dziecka 87
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych 91
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych 92
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych Małżonka 94
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Operacji chirurgicznych Małżonka 95
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego 97
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Ubezpieczonego 98
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Małżonka 102
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Małżonka 103
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Dziecka 105
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Pobytu w szpitalu Dziecka 106
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia Xxxxxxx 000
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia Dziecka 109
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia Dziecka z Wadą wrodzoną 110
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Urodzenia Dziecka z Wadą wrodzoną 111
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Osierocenia Dziecka 113
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Osierocenia Dziecka 114
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji medycznej
po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego 115
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji medycznej po Pobycie
w szpitalu Ubezpieczonego 116
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji medycznej
po Pobycie w szpitalu Ubezpieczonego spowodowanym Nieszczęśliwym wypadkiem 118
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Rehabilitacji medycznej po Pobycie
w szpitalu Ubezpieczonego spowodowanym Nieszczęśliwym wypadkiem 119
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnego urazu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku 121
Warunki umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnego urazu Dziecka
na skutek Nieszczęśliwego wypadku 122
Załączniki do warunków umów dodatkowych 124
Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na zdrowiu 125
Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na zdrowiu na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu 139
Tabela Operacji Chirurgicznych 142
Tabela Urazów 148
Tabela Wad Wrodzonych 151
Informacja do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 5 w związku z § 2; § 7 ust. 1 w związku z § 2; § 10 ust. 2 pkt. c), d), g) i h) w związku z § 2; § 11 w związku z § 2; § 13 w związku z § 2; § 14 w związku z § 2; § 16 w związku z § 2; § 18 w związku z § 2; § 21 ust. 1 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania | § 17 ust. 2 w związku z § 2; § 18 ust. 1, 4, 7, 8 i 12 w związku z § 2. |
OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie (zwane dalej
„OWU”) stosuje się do umów ubezpieczenia grupowego na życie zawieranych pomiędzy Unum Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Spółką Akcyjną a Ubezpieczającym. OWU stanowią integralną część Umowy podstawowej.
§ 2. DEFINICJE
W niniejszych OWU, Warunkach umów dodatkowych, Specyfikacji polisy, załącznikach, aneksach oraz we wszelkich dokumentach wystawianych w związku z Umową ubezpieczenia poniżej podanym terminom nadano następujące znaczenia:
1. Certyfikat ubezpieczenia – dokument wystawiany przez Unum i przekazywany Ubezpieczonemu, potwierdzający objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia, zawierający x.xx. datę objęcia Ubezpieczone- go ochroną ubezpieczeniową przez Unum, zakres udzielanej ochrony ubezpieczeniowej oraz wysokość poszczególnych Sum ubezpieczenia;
2. Data zatrudnienia – data nawiązania stosunku pracy albo data zawarcia pierwszej umowy cywilnoprawnej pomiędzy Pracow- nikiem a Ubezpieczającym, pod warunkiem że stosunek pracy lub umowa cywilnoprawna trwały nieprzerwanie od momentu zawarcia i obowiązywały w dniu podpisania Wniosku przystą- pienia do ubezpieczenia lub w dniu jego złożenia – w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia w formie elektronicznej;
3. Graniczna suma ubezpieczenia – ustalana przez Unum Suma ubezpieczenia z tytułu Umowy podstawowej oraz z tytułu Umów dodatkowych, potwierdzona w Specyfikacji polisy, do wysokości której Unum obejmuje Ubezpieczonego ochroną ubezpieczenio- wą bez konieczności przeprowadzenia dodatkowej oceny ryzyka ubezpieczeniowego, z zastrzeżeniem § 4 ust. 7;
4. Małżonek – osoba, która:
1) w dniu podpisania lub w dniu złożenia Wniosku przystąpie- nia do ubezpieczenia pozostaje z Pracownikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuń- czego;
2) w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego pozostaje z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego;
5. Miesiąc polisowy – okres jednego miesiąca liczony odpowiednio od pierwszego lub piętnastego dnia miesiąca kalendarzowego, w którym została zawarta Umowa ubezpieczenia, a następnie każdy kolejny taki okres liczony od upływu poprzedniego okresu;
6. Okres ubezpieczenia – okres wyznaczony przez wskazane w Specyfikacji polisy datę początku i datę końca odpowiedzialno- ści Unum z tytułu Umowy ubezpieczenia;
7. Partner Życiowy – osoba, która:
1) w dniu podpisania lub w dniu złożenia Wniosku przystąpie- nia do ubezpieczenia pozostaje z Pracownikiem w związku nieformalnym i która została wskazana przez Pracownika we Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia lub w innym dokumencie spełniającym wymagania Unum, o ile nie jest spokrewniona z Pracownikiem a Pracownik nie pozostaje w związku małżeńskim;
2) w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego pozostaje z Ubezpieczonym w związku nieformalnym i która została wskazana we Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia lub w innym dokumencie spełniającym wymagania Unum, o ile nie jest spokrewniona z Ubezpieczonym a Ubezpieczony nie pozostaje w związku małżeńskim.
Partner Życiowy może przystąpić do ubezpieczenia lub może zostać wskazany we Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia (lub w innym dokumencie spełniającym wymagania Unum) tylko jeden raz w okresie kolejnych 36 miesięcy trwania Umowy ubez- pieczenia. Zmiana Partnera Życiowego jest możliwa po upływie 36 miesięcy od poprzedniego wskazania;
8. Pełnoletnie Dziecko – dziecko Pracownika własne lub przy- sposobione w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, które ukończyło 18 lat;
9. Polisa – doręczany Ubezpieczającemu dokument potwierdzają- cy zawarcie Umowy ubezpieczenia;
10. Poprzednia umowa ubezpieczenia grupowego – umowa grupowego ubezpieczenia na życie, która obowiązywała u Ubez- pieczającego bezpośrednio przed zawarciem Umowy ubezpie- czenia, w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną ubez- pieczeniową w okresie bezpośrednio poprzedzającym objęcie go ochroną z tytułu Umowy ubezpieczenia i która to umowa została skutecznie rozwiązana przed datą zawarcia Umowy ubezpiecze- nia z Unum;
11. Pracownik – osoba fizyczna zatrudniona przez Ubezpieczające- go na podstawie stosunku pracy lub na podstawie umowy cywil- noprawnej, o ile stosunek pracy lub umowa cywilnoprawna z Ubezpieczającym trwa w sposób ciągły od momentu zawarcia i nie nastąpiła przerwa w okresie zatrudnienia. Za Pracownika uznaje się również Ubezpieczającego będącego osobą fizyczną, w tym wspólnika spółki cywilnej, a także wspólnika Ubezpie- czającego będącego osobową spółką prawa handlowego (tzw.
„Właścicieli”);
12. Prolongata płatności – liczba dni, o którą Unum odroczyło opłacenie Składki należnej, liczona od dnia następującego po upływie terminu płatności;
13. Propozycja grupowego ubezpieczenia na życie – wstępna kalkulacja kosztu ubezpieczenia, przygotowana przez Unum na wniosek Ubezpieczającego na podstawie podanych przez Ubez- pieczającego informacji, przekazywana Ubezpieczającemu przed złożeniem przez niego Wniosku o zawarcie umowy ubezpiecze- nia. Propozycja grupowego ubezpieczenia na życie nie stanowi oferty w rozumieniu przepisów prawa cywilnego;
14. Rok ubezpieczenia – okres pierwszych dwunastu Miesięcy polisowych, liczony od daty zawarcia Umowy ubezpieczenia, oraz każdy kolejny taki okres, liczony od upływu poprzedniego okresu;
15. Składka – kwota wskazana w Specyfikacji polisy, kalkulowana w oparciu o dokonaną przez Unum ocenę ryzyka ubezpieczenio- wego, na podstawie Sum ubezpieczenia (właściwych dla Umowy podstawowej oraz Umów dodatkowych), wieku i liczby osób uprawnionych do objęcia ochroną ubezpieczeniową, a także rodzaju wykonywanej przez nich pracy oraz zakresu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem okresów ograni- czenia odpowiedzialności;
16. Składka indywidualna – kwota z tytułu ochrony ubezpiecze- niowej udzielanej danemu Ubezpieczonemu w ramach Umowy ubezpieczenia, ustalona w oparciu o dokonaną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego w odniesieniu do Składki oraz z uwzględ- nieniem zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej danemu Ubezpieczonemu, wieku i/lub stanu zdrowia tego Ubezpieczone- go oraz Sum ubezpieczenia (właściwych dla Umowy podstawo- wej oraz Umów dodatkowych);
17. Składka należna – suma Składek indywidualnych z tytułu ochro- ny ubezpieczeniowej udzielanej wszystkim Ubezpieczonym w okresie, za który należna jest Składka;
18. Specyfikacja polisy – dokument określający warunki Umowy ubezpieczenia, w tym ewentualne odstępstwa od OWU i Warun- ków umów dodatkowych, zakres ubezpieczenia, uprawnionych do objęcia ochroną ubezpieczeniową, wysokość Sum ubezpie- czenia oraz Świadczeń, wysokość Składek wraz z terminem ich płatności;
19. Stawka ubezpieczeniowa – wysokość Składki wyrażona w pro- milach Sumy ubezpieczenia;
20. Suma ubezpieczenia – kwota określona w Specyfikacji polisy, stanowiąca podstawę do ustalenia wysokości Świadczenia w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego;
21. Świadczenie – wypłata jednorazowa lub w ratach (o ile taki sposób wypłaty przewiduje Umowa ubezpieczenia) dokona- na na rzecz Ubezpieczonego, Uposażonego lub innych osób
uprawnionych do otrzymania Świadczenia zgodnie z Umową ubezpieczenia;
22. Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednost- ka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, która zawarła Umowę ubezpieczenia, zobowiązana do opłacania Składek należnych;
23. Ubezpieczony – osoba, która została objęta ochroną ubezpie- czeniową w ramach Umowy ubezpieczenia;
24. Umowa dodatkowa – umowa grupowego ubezpieczenia rozsze- rzająca zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach Umowy podstawowej o dodatkowe Zdarzenia ubezpieczeniowe, zawierana pomiędzy Unum a Ubezpieczającym na podstawie Warunków umowy dodatkowej łącznie z Umową podstawową lub w czasie jej obowiązywania. Umowa dodatkowa może rów- nież rozszerzać zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach innych Umów dodatkowych. Umowa dodatkowa zawierana jest pomiędzy Unum a Ubezpieczającym na pisemny wniosek Ubezpieczającego (pod warunkiem zaakceptowania tego wniosku przez Unum), a jej zawarcie potwierdzone jest w Specyfikacji polisy;
25. Umowa podstawowa – umowa grupowego ubezpieczenia na życie zawierana pomiędzy Unum a Ubezpieczającym na pod- stawie OWU. Umowa podstawowa zawierana jest na pisemny wniosek Ubezpieczającego (pod warunkiem zaakceptowania tego wniosku przez Unum), a jej zawarcie jest potwierdzone w Specyfikacji polisy;
26. Umowa ubezpieczenia – umowa grupowego ubezpieczenia na życie zawierana pomiędzy Unum a Ubezpieczającym, obejmu- jąca Umowę podstawową oraz wybrane Umowy dodatkowe, której zawarcie potwierdzone jest w Polisie;
27. Unum – Unum Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Spółka Akcyjna;
28. Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego, zgodnie z postanowieniami § 16, jako Uposażony Główny lub jako Uposa- żony Xxxxxxxxx, uprawniona do otrzymania Świadczenia w przy- padku śmierci Ubezpieczonego;
29. Uposażony Główny – osoba wskazana przez Ubezpieczonego, uprawniona do otrzymania Świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego;
30. Uposażony Zastępczy – osoba wskazana przez Ubezpieczone- go, uprawniona do otrzymania Świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego jedynie wtedy, gdy wskazanie wszystkich Upo- sażonych Głównych stało się bezskuteczne;
31. Warunki umów dodatkowych – warunki ubezpieczenia, na podstawie których zawierane są Umowy dodatkowe, stanowiące integralną część Umów dodatkowych;
32. Wiek Ubezpieczonego – liczba ukończonych, pełnych lat życia Ubezpieczonego;
33. Wniosek przystąpienia do ubezpieczenia – oświadczenie woli przystąpienia do Umowy ubezpieczenia osoby ubiegającej się o objęcie ochroną ubezpieczeniową wraz z innymi oświadcze- niami i zgodami tej osoby oraz oświadczenia i zgody Ubezpie- czającego, składane Unum na formularzu udostępnionym przez Unum;
34. Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia – oświadczenie woli zawarcia Umowy ubezpieczenia, złożone przez Ubezpiecza- jącego na formularzu udostępnionym przez Xxxx;
35. Zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie wskazane w OWU lub w Warunkach umów dodatkowych, które wystąpiło w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy ubezpieczenia;
36. Zdolność ubezpieczeniowa – potwierdzone przez Unum uprawnienie do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia.
§ 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem ubezpieczenia w ramach Umowy podstawowej jest życie Ubezpieczonego.
2. Zakres ubezpieczenia udzielanego w ramach Umowy podstawo- wej obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy podstawowej.
3. Przedmiotem ubezpieczenia może być dodatkowo zdrowie Ubez- pieczonego oraz inne Zdarzenia ubezpieczeniowe określone
w Warunkach umów dodatkowych, co zostanie określone w Spe- cyfikacji polisy.
4. Zakres oraz warunki Umowy ubezpieczenia, a szczególnie wyso- kość Sum ubezpieczenia właściwych dla Umowy podstawowej i Umów dodatkowych oraz wysokość Składek, zostaną określone w Specyfikacji polisy.
§ 4. ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Przed zawarciem Umowy ubezpieczenia Unum przekazuje Ubez- pieczającemu OWU oraz Warunki umów dodatkowych.
2. Umowa ubezpieczenia zostanie zawarta pod warunkiem osią- gnięcia limitu wskazanego w § 5 ust. 5, opłacenia przez Ubezpie- czającego Składki za osoby, które mają zostać objęte ochroną w dniu zawarcia Umowy ubezpieczenia, oraz dostarczenia do Unum – przed datą zawarcia Umowy ubezpieczenia – następujących dokumentów:
a) Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia;
b) oryginałów prawidłowo wypełnionych Wniosków przystąpie- nia do ubezpieczenia dotyczących osób, które mają zostać objęte ochroną ubezpieczeniową w dniu zawarcia Umowy ubezpieczenia (o ile Unum i Ubezpieczający nie uzgodnili innej formy składania Wniosków przystąpienia do ubezpie- czenia, w szczególności formy elektronicznej);
c) listy osób przystępujących do Umowy ubezpieczenia, które mają zostać objęte ochroną w dniu zawarcia Umowy ubez- pieczenia;
d) odpisu z właściwego rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej, do której wpisany jest Ubezpieczający;
e) innych dokumentów wskazanych przez Xxxx.
3. Jeżeli informacje zawarte w dokumentach, o których mowa w ust. 2 powyżej, w znaczący sposób różnią się od informacji przekazanych Unum do przygotowania Propozycji grupowego ubezpieczenia na życie lub jeżeli ryzyko odbiega od dopuszczal- nego ryzyka ubezpieczeniowego, Unum może zaproponować Ubezpieczającemu zawarcie Umowy ubezpieczenia na zmienio- nych warunkach lub odmówić zawarcia Umowy ubezpieczenia.
4. Jeżeli dokumenty wymienione w ust. 2 powyżej zostaną wypeł- nione nieprawidłowo lub będą niekompletne, Unum w ciągu 5 dni roboczych od daty ich otrzymania zwróci się do Ubezpie- czającego z wnioskiem o uzupełnienie brakującej dokumentacji w wyznaczonym terminie. Po bezskutecznym upływie 30 dni od dnia doręczenia Ubezpieczającemu przez Unum wyżej wskaza- nego wniosku przyjmuje się, że Umowa ubezpieczenia nie zosta- ła zawarta z woli Ubezpieczającego.
5. Przystąpienie do Umowy ubezpieczenia może nastąpić na pod- stawie Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia oraz innych dokumentów wymaganych przez Unum, podpisanych lub zło- żonych (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia oraz innych dokumentów w formie elektronicznej) przez osobę ubiegającą się o objęcie ochroną ubezpieczeniową nie wcześniej niż na 45 dni przed wnioskowaną datą objęcia ochroną ubezpieczenio- wą przez Unum.
6. Przed zawarciem Umowy ubezpieczenia Unum może wymagać od Ubezpieczającego lub osoby ubiegającej się o objęcie ochroną dodatkowych informacji niezbędnych do oceny ryzyka ubezpie- czeniowego, jak również może skierować osobę ubiegającą się o objęcie ochroną na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placów- kach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
7. Jeśli Xxxx ubezpieczenia z tytułu Umowy podstawowej oraz z tytułu Umów dodatkowych, wnioskowana dla osoby ubiega- jącej się o objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia przekracza Graniczną sumę ubezpieczenia, Unum obejmie tę osobę ochroną ubezpieczeniową do wyso- kości Granicznej sumy ubezpieczenia. Objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową do pełnej wysokości wnioskowanej Sumy ubezpieczenia może nastąpić po przeprowadzeniu in- dywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego, zgodnie z ust. 6 powyżej. Objęcie ochroną ubezpieczeniową do pełnej wysokości
wnioskowanej Sumy ubezpieczenia będzie skuteczne od pierw- szego dnia Miesiąca polisowego następującego po miesiącu, w którym miała miejsce akceptacja ryzyka ubezpieczeniowego przez Unum, z zastrzeżeniem ust. 8 i ust. 9 poniżej.
8. W przypadkach wskazanych w ust. 7 powyżej Unum każdorazo- wo poinformuje Ubezpieczającego i Ubezpieczonego na piśmie o objęciu Ubezpieczonego ochroną, wysokości Sumy ubezpiecze- nia oraz o terminie, od którego objęcie to będzie skuteczne.
9. Objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpie- czenia i potwierdzenie odpowiedzialności Unum następuje po spełnieniu warunków, o których mowa w § 13 oraz § 14.
§ 5. POCZĄTEK I KONIEC OBOWIĄZYWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku, liczonego od daty zawarcia Umowy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy jako początek Okresu ubezpieczenia.
2. W przypadku wątpliwości Umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z chwilą doręczenia Ubezpieczającemu przez Unum Polisy wraz ze Specyfikacją polisy. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy ubezpieczenia może rozpocząć się innego dnia niż dzień zawarcia Umowy ubezpieczenia.
3. Jeżeli w odpowiedzi na złożony przez Ubezpieczającego Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Unum doręczy Ubezpieczają- cemu Polisę wraz ze Specyfikacją polisy zawierającą postanowie- nia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonego przez niego wniosku, Unum zobowiązane jest zwrócić Ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu Polisy wraz ze Specyfikacją polisy i wyznaczyć co najmniej 7-dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego nie będą skuteczne, a Umowa ubezpieczenia będzie zawarta zgodnie z warunkami, o które wnioskował Ubezpieczający we Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. W razie braku sprze- ciwu Umowa ubezpieczenia dochodzi do skutku zgodnie z treścią Polisy i Specyfikacji polisy następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu.
4. Umowa ubezpieczenia ulega automatycznemu przedłużeniu na kolejny Rok ubezpieczenia, o ile żadna ze stron nie posta- nowi inaczej, z zastrzeżeniem że oświadczenie wyrażające wolę nieprzedłużenia Umowy ubezpieczenia lub przedłużenia jej na zmienionych warunkach musi zostać złożone drugiej stronie na piśmie najpóźniej na 30 dni przed końcem danego Roku ubezpie- czenia, z zastrzeżeniem § 9 ust. 4–6.
5. Propozycja grupowego ubezpieczenia określa minimalny limit osób, które muszą spełnić warunki uprawniające do objęcia ochroną ubezpieczeniową, wymagany przez Unum do zawarcia i trwania Umowy ubezpieczenia, chyba że w Specyfikacji polisy postanowiono inaczej. Jeśli do dnia ustalonego pomiędzy Unum a Ubezpieczającym minimalny limit nie zostanie osiągnięty, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta.
6. Jeżeli w ostatnim dniu Roku ubezpieczenia nie zostanie spełniony warunek, o którym mowa w ust. 5 powyżej, Umowa ubezpiecze- nia ulega rozwiązaniu z ostatnim dniem Miesiąca polisowego, w którym Ubezpieczający otrzymał od Unum zawiadomienie o niespełnieniu tego warunku.
7. Przystąpienie przez Ubezpieczonego do Umowy dodatkowej jest możliwe wyłącznie w przypadku przystąpienia tego Ubezpieczo- nego do Umowy podstawowej.
8. Umowy dodatkowe mogą być zawarte w dniu zawarcia Umowy podstawowej lub w terminie późniejszym, uzgodnionym pomię- dzy Unum a Ubezpieczającym.
9. W przypadku rozbieżności lub sprzeczności pomiędzy posta- nowieniami Specyfikacji polisy a postanowieniami OWU bądź Warunkami umów dodatkowych pierwszeństwo mają postano- wienia Specyfikacji polisy.
§ 6. ODSTĄPIENIE OD UMOWY UBEZPIECZENIA
Ubezpieczający ma prawo odstąpić od Umowy ubezpieczenia poprzez złożenie do Unum pisemnego oświadczenia w terminie
7 dni (jeśli Ubezpieczający jest przedsiębiorcą) lub w terminie
30 dni (w pozostałych przypadkach) od daty zawarcia Umowy ubez- pieczenia. W przypadku odstąpienia od Umowy ubezpieczenia Unum zwraca Ubezpieczającemu wpłaconą Składkę, przy czym Unum ma prawo zatrzymać część Składki należnej za okres, w którym udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
§ 7. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA I WYSTĄPIENIE Z UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Przystąpienie do Umowy ubezpieczenia przez osobę ubiegającą się o objęcie ochroną ubezpieczeniową następuje po spełnieniu przez nią warunków, o których mowa w § 13 i § 14.
2. Ubezpieczony ma prawo wystąpić z Umowy ubezpieczenia w każdym czasie na podstawie pisemnego oświadczenia ze skut- kiem na koniec Miesiąca polisowego, w którym Unum otrzymało oświadczenie o wystąpieniu z Umowy ubezpieczenia.
§ 8. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Umowa ubezpieczenia może zostać rozwiązana przez Ubezpie- czającego w każdym czasie na podstawie pisemnego wypowie- dzenia, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. Bieg okresu wypowiedzenia Umowy ubezpieczenia rozpoczyna się z pierwszym dniem Miesiąca polisowego następującego bez- pośrednio po miesiącu, w którym Xxxx otrzymało oświadczenie Ubezpieczającego o wypowiedzeniu Umowy ubezpieczenia.
2. Umowę ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego w przypadku zaległości w opłacaniu Składki należnej i ulega ona rozwiązaniu zgodnie z postanowieniami
§ 12 ust. 4.
3. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu także w przypadku określonym w § 5 ust. 6.
4. Z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia ulegają rozwiązaniu Umowa podstawowa oraz wszystkie Umowy dodatkowe obowią- zujące w ramach Umowy ubezpieczenia.
§ 9. ZMIANA WARUNKÓW UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Zmiana warunków Umowy ubezpieczenia wymaga:
a) uzgodnień pomiędzy stronami, potwierdzonych w formie pisemnej;
b) uprzedniej zgody Ubezpieczonego, gdy zmiana jest niekorzystna dla Ubezpieczonego lub osoby uprawnionej do otrzymania Świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego.
2. Unum przed wyrażeniem przez strony zgody na zmianę warun- ków Umowy ubezpieczenia lub zmianę prawa właściwego dla zawartej Umowy ubezpieczenia przekazuje Ubezpieczającemu na piśmie lub – jeżeli Ubezpieczający wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku informacje w tym zakresie wraz z okre- śleniem wpływu tych zmian na wartość Świadczeń przysługują- cych z tytułu zawartej Umowy ubezpieczenia.
3. Przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na zmianę warunków Umowy ubezpieczenia lub zmianę prawa właściwego dla zawartej Umowy ubezpieczenia Ubezpieczający zobowiąza- ny jest do przekazania Ubezpieczonemu na piśmie lub – jeżeli Ubezpieczony wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku informacji o zmianie warunków Umowy ubezpieczenia lub zmia- nie prawa właściwego dla zawartej Umowy ubezpieczenia wraz z określeniem wpływu tych zmian na wartość Świadczeń przysłu- gujących z tytułu zawartej Umowy ubezpieczenia.
4. Przed upływem każdego Roku ubezpieczenia, zgodnie z aktu- alnymi danymi o Ubezpieczonych, Unum ustala zakres ubez- pieczenia, wysokość Sum ubezpieczenia, Stawek ubezpiecze- niowych i Składek, które będą obowiązywały w kolejnym Roku ubezpieczenia. Informację o tych ustaleniach Unum przekazuje Ubezpieczającemu w formie pisemnej najpóźniej na 30 dni przed końcem danego Roku ubezpieczenia. Odmowa przyjęcia zaproponowanych warunków, złożona przez Ubezpieczającego w formie pisemnej nie później niż w ostatnim dniu danego Roku ubezpieczenia, jest równoznaczna ze złożeniem przez Ubezpie- czającego oświadczenia o nieprzedłużaniu Umowy ubezpiecze- nia na kolejny Rok ubezpieczenia.
5. Unum zastrzega sobie prawo do wyliczenia przed rozpoczęciem każdego Roku ubezpieczenia Granicznej sumy ubezpieczenia.
Wysokość Granicznej sumy ubezpieczenia zostanie określona w Specyfikacji polisy.
6. Warunki Umowy ubezpieczenia mogą zostać zmienione na pod- stawie pisemnego wniosku, złożonego przez Ubezpieczającego nie później niż na 30 dni przed upływem każdego Roku ubez- pieczenia, pod warunkiem akceptacji tego wniosku przez Unum, z zastrzeżeniem pozostałych postanowień niniejszego paragrafu.
§ 10. ZOBOWIĄZANIA STRON UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Unum zobowiązane jest do prawidłowego i terminowego wy- konywania zobowiązań wynikających z Umowy ubezpieczenia, a w szczególności do:
a) przekazywania Ubezpieczającemu, a Ubezpieczonemu na jego prośbę, w sposób wskazany w § 9 ust. 2 informacji o zmianie warunków Umowy ubezpieczenia lub zmianie prawa właściwego dla Umowy ubezpieczenia wraz z określe- niem wpływu tych zmian na wartość Świadczeń przysługują- cych z tytułu Umowy ubezpieczenia przed wyrażeniem zgody na zmianę;
b) potwierdzania listy osób objętych ochroną ubezpieczeniową;
c) przygotowywania dla Ubezpieczonych Certyfikatów ubezpie- czenia;
d) informowania Ubezpieczonego, Uposażonych lub innych osób uprawnionych do otrzymania Świadczenia o dokumen- tach niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum.
2. Ubezpieczający zobowiązany jest do prawidłowego i terminowe- go wypełniania obowiązków niezbędnych do realizacji Umowy ubezpieczenia, a w szczególności do:
a) przekazywania osobom ubiegającym się o objęcie ochroną ubezpieczeniową – przed wyrażeniem przez nie zgody na objęcie ochroną przez Unum i złożeniem Wniosku przystą- pienia do ubezpieczenia – warunków Umowy ubezpieczenia, a w szczególności – OWU, Warunków umów dodatkowych wraz z załącznikami stanowiącymi ich integralną część, będą- cych podstawą zawarcia Umowy ubezpieczenia, oraz innych dokumentów wskazanych przez Unum;
b) przekazywania Ubezpieczonym informacji, o których mowa w § 9 ust. 3, we wskazany tam sposób i w określonych ter- minach;
c) terminowego przekazywania Składek należnych z tytułu Umowy ubezpieczenia za wszystkich Ubezpieczonych;
d) dostarczania do Unum przed datą objęcia ochroną ubezpie- czeniową listy osób przystępujących do Umowy ubezpiecze- nia wraz z ich Wnioskami przystąpienia do ubezpieczenia (o ile Unum i Ubezpieczający nie uzgodnili innej formy skła- dania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia, w szczegól- ności formy elektronicznej);
e) dostarczania do Unum listy osób występujących z Umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem że za prawidłowość przeka- zanych informacji odpowiada Ubezpieczający;
f) przekazywania Ubezpieczonym Certyfikatów ubezpieczenia przygotowanych przez Unum (w przypadku Certyfikatów w formie papierowej);
g) niezwłocznego informowania Unum o zmianie danych Ubez- pieczonych (jeśli jest w ich posiadaniu) i Ubezpieczającego, niezbędnych do prawidłowego wykonywania Umowy ubez- pieczenia;
h) udostępniania do wglądu Unum dokumentów znajdujących się w posiadaniu Ubezpieczającego, które mają znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy ubez- pieczenia i zakresu ubezpieczenia, jak również wysokości Składki.
3. Ubezpieczający za zgodą Unum, może przenieść prawa i obo- wiązki wynikające z Umowy ubezpieczenia na inny podmiot. W przypadku przeniesienia praw i obowiązków na inny podmiot podmiot ten staje się Ubezpieczającym.
4. Przeniesienie praw i obowiązków Ubezpieczającego, o którym mowa w ust. 3 powyżej, wymaga uprzedniej pisemnej zgody Unum pod rygorem nieważności.
§ 11. SKŁADKA
1. Ubezpieczający jest zobowiązany do opłacania Składki należnej za cały okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy ubezpieczenia.
2. Składka należna może być opłacana z częstotliwością miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną, zgodnie z wyborem Ubezpie- czającego. Wysokość Składki oraz termin płatności i częstotliwość jej opłacania określone są w Specyfikacji polisy.
3. Składki należne powinny być płacone przez Ubezpieczającego jednym przelewem na rachunek bankowy Unum wskazany w Specyfikacji polisy.
4. Składkę należną uważa się za opłaconą w dacie uznania rachun- ku bankowego Unum.
5. Ubezpieczający najpóźniej w dniu poprzedzającym datę zawarcia Umowy ubezpieczenia przesyła do Unum w formie wydruku i w wersji elektronicznej, a następnie – nie później niż w ostatnim dniu Miesiąca polisowego bezpośrednio poprzedzającego okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej – jedynie w wersji elektro- nicznej zestawienie przygotowane według wzoru uzgodnionego z Unum, określające listę Ubezpieczonych oraz kwotę Składki indywidualnej odprowadzonej na rzecz każdego z nich.
6. Jeżeli kwota wpłacona przez Ubezpieczającego tytułem Składki jest niższa od wysokości Składki należnej, przyjmuje się, że Skład- ka należna nie została opłacona.
7. Obowiązek terminowego opłacania Składki należnej przez cały okres trwania odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy ubez- pieczenia spoczywa na Ubezpieczającym.
8. W przypadku zaległości w opłacaniu Składek należnych wpłacane kolejne kwoty zostaną przeznaczone na pokrycie poprzednich zaległych składek.
§ 12. PROLONGATA
1. Jeżeli w Specyfikacji polisy nie zastrzeżono inaczej, dopuszczalny okres Prolongaty płatności wynosi 30 dni, z wyjątkiem terminu płatności pierwszej Składki należnej, której termin wymagalności przypada na dzień poprzedzający datę zawarcia Umowy ubez- pieczenia.
2. W okresie Prolongaty płatności ochrona ubezpieczeniowa nie ulega zmianie i nie nalicza się odsetek za zwłokę.
3. W przypadku nieopłacenia Składki należnej w terminie płatności Unum pisemnie wezwie Ubezpieczającego do opłacenia Składki należnej, wyznaczając dodatkowy 14-dniowy termin zapłaty, z zagrożeniem iż nieopłacenie Składki należnej we wskazanym terminie spowoduje ustanie odpowiedzialności Unum i rozwią- zanie Umowy ubezpieczenia.
4. Jeżeli Składka należna nie zostanie zapłacona do końca dodatko- wego terminu, o którym mowa w ust. 3 powyżej, Umowę ubez- pieczenia uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego i rozwiązuje się ona z upływem ostatniego dnia dodatkowego terminu, chyba że Unum i Ubezpieczający porozumieją się od- nośnie dalszego trwania Umowy ubezpieczenia.
5. Za okres udzielania przez Unum ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczający zobowiązany jest zapłacić Składkę należną.
§ 13. OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ
1. Jeżeli w Specyfikacji polisy nie zastrzeżono inaczej, uprawniona do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubez- pieczenia jest osoba, która łącznie spełnia następujące warunki:
a) ukończyła 16 lat i nie ukończyła 69 lat;
b) jest Pracownikiem, Małżonkiem, Partnerem Życiowym lub Pełnoletnim Dzieckiem, z tym zastrzeżeniem, iż w przypadku gdy uprawniony do objęcia ochroną ubezpieczeniową Małżo- nek, Partner Życiowy lub Pełnoletnie Dziecko jest równocze- śnie uprawnionym do objęcia ochroną Pracownikiem, każda z tych osób w ramach Umowy ubezpieczenia może zostać objęta ochroną ubezpieczeniową tylko raz: albo jako Pracow- nik, albo jako Małżonek, albo jako Partner Życiowy, albo jako Pełnoletnie Dziecko. W ramach Umowy ubezpieczenia wyklu- cza się możliwość ubezpieczenia jednej osoby równocześnie
jako Pracownika oraz jako Małżonka, Partnera Życiowego lub Pełnoletnie Dziecko;
c) w dniu podpisania Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia lub w dniu jego złożenia (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania Wniosków przystąpienia do ubezpieczenia w formie elektronicznej), a także w dniu wy- rażenia przez Unum zgody na objęcie ochroną nie przebywa na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani w za- kładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie związanym z rodzicielstwem w rozumieniu Kodeksu pracy, urlopie bezpłatnym i w stosunku do której nie orzeczo- no niezdolności do pracy;
d) spełniła dodatkowe kryteria kwalifikacji uprawniające do objęcia ochroną ubezpieczeniową, wskazane przez Ubez- pieczającego, zaakceptowane przez Unum i potwierdzone w Specyfikacji polisy;
e) udokumentowała Zdolność ubezpieczeniową w zakresie wskazanym w ust. 3 poniżej,
z zastrzeżeniem ust. 2 poniżej oraz o ile w Propozycji grupowego ubezpieczenia na życie i Specyfikacji polisy nie zastrzeżono ina- czej.
2. Ochroną ubezpieczeniową – pod warunkiem wyrażenia zgody przez Unum - zostanie objęta osoba spełniająca warunki określo- ne w ust. 1 powyżej, która przed dniem objęcia ochroną wyraziła zgodę na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej przez Unum na warunkach określonych w Umowie ubezpieczenia, w tym na wy- sokość Sum ubezpieczenia, podpisała lub złożyła Wniosek przy- stąpienia do ubezpieczenia (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania Wniosków przystąpienia do ubez- pieczenia w formie elektronicznej), następnie została umieszczo- na na liście osób przystępujących do ubezpieczenia, a Składka należna obejmująca tę osobę została opłacona przed upływem terminu płatności, z zastrzeżeniem ust. 3 i ust. 4 poniżej.
3. Przed wyrażeniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową Unum może wymagać od osoby, która złożyła Wniosek przystą- pienia do ubezpieczenia, dodatkowych informacji niezbędnych do oceny Zdolności ubezpieczeniowej, jak również może skie- rować tę osobę na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placów- kach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
4. Unum zastrzega sobie prawo do odmowy objęcia ochroną ubez- pieczeniową lub zaproponowania odmiennych warunków udzie- lania ochrony ubezpieczeniowej na podstawie informacji lub wyników badań, o których mowa w ust. 3 powyżej. Warunkiem objęcia ochroną ubezpieczeniową na odmiennych warunkach jest wyrażenie zgody na zaproponowane zmiany przez osobę ubiegającą się o objęcie ochroną ubezpieczeniową.
5. Xxxxx, która nie spełnia warunków wskazanych w ust. 1 powyżej, nie zostanie objęta ochroną ubezpieczeniową, z zastrzeżeniem ust. 6 poniżej.
6. Osoby, które nie spełniają warunku wskazanego w ust. 1 pkt c) powyżej, nabywają uprawnienie do objęcia ochroną ubezpie- czeniową od pierwszego dnia Miesiąca polisowego następu- jącego po zakończeniu odpowiednio zwolnienia lekarskiego, pobytu w szpitalu, pobytu w hospicjum lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym, urlopu związanego z rodzicielstwem w rozumieniu Kodeksu pracy, urlopu bezpłatnego, pobierania zasiłku rehabilitacyjnego, po utracie prawa do świadczenia z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy.
7. Za dzień nabycia przez Pracownika uprawnienia do objęcia ochroną ubezpieczeniową uważa się późniejszą z dat: datę zawarcia Umowy ubezpieczenia lub pierwszy dzień Miesiąca polisowego następującego po Dacie zatrudnienia Pracownika, z zastrzeżeniem ust. 6 powyżej.
8. Za dzień nabycia uprawnienia do objęcia ochroną ubezpieczenio- wą przez Xxxxxxxx, Partnera Życiowego lub Pełnoletnie Dziecko uważa się późniejszą z dat:
a) dzień nabycia uprawnienia do objęcia ochroną ubezpiecze- niową przez Pracownika, lub
b) dzień utworzenia Wariantu dla Małżonków, Partnerów Życiowych lub Pełnoletnich Dzieci, lub
c) pierwszy dzień Miesiąca polisowego następującego bezpo- średnio po miesiącu, w którym:
i. został zawarty związek małżeński – w przypadku Małżon- ka,
ii. nastąpiło osiągnięcie pełnoletniości – w przypadku Pełno- letniego Dziecka,
z zastrzeżeniem ust. 6 powyżej.
9. Jeżeli Data zatrudnienia, data zawarcia związku małżeńskiego (w przypadku Xxxxxxxx) lub data osiągnięcia pełnoletniości (w przypadku Pełnoletniego Dziecka) przypada na pierwszy dzień Miesiąca polisowego, wówczas za dzień nabycia uprawnienia uważa się ten dzień.
10. Ochroną ubezpieczeniową nie zostanie objęty Małżonek, Partner Życiowy ani Pełnoletnie Dziecko, jeżeli dany Pracownik nie został objęty ochroną ubezpieczeniową.
11. Osoba, za którą nie została opłacona Składka należna, nie zosta- nie objęta ochroną ubezpieczeniową.
§ 14. POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM W ODNIESIENIU DO UBEZPIECZONEGO
1. Odpowiedzialność Unum w stosunku do danego Ubezpieczone- go rozpoczyna się od dnia wskazanego w Certyfikacie ubezpie- czenia, z zastrzeżeniem postanowień § 13.
2. Odpowiedzialność Unum w stosunku do Ubezpieczonego będą- cego Pracownikiem kończy się:
a) w ostatnim dniu Miesiąca polisowego, w którym nastąpiło jedno ze zdarzeń:
i. Ubezpieczony ukończył 70 lat;
ii. pomiędzy Ubezpieczonym a Ubezpieczającym ustał sto- sunek pracy albo umowa cywilnoprawna, na podstawie której Ubezpieczający zatrudniał Ubezpieczonego, została rozwiązana;
iii. Ubezpieczony rozpoczął urlop bezpłatny dłuższy niż jeden miesiąc kalendarzowy;
iv. Ubezpieczony rozpoczął urlop wychowawczy;
v. Ubezpieczony został oddelegowany do służby wojskowej;
vi. Ubezpieczony utracił uprawnienia do ochrony ubezpie- czeniowej ze względu na niespełnienie kryterium kwalifi- kacji, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt d);
b) z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia;
c) w ostatnim dniu terminu, o którym mowa w § 12 ust. 3 – w przypadku niezapłacenia Składki należnej;
d) w dniu śmierci Ubezpieczonego;
e) z końcem Miesiąca polisowego, w którym Unum otrzymało oświadczenie Ubezpieczonego o wystąpieniu z Umowy ubez- pieczenia;
f) w dniu upływu okresu, na jaki została zawarta Umowa ubezpieczenia, w przypadku jej nieprzedłużenia;
g) w dniu odstąpienia Ubezpieczającego od Umowy ubezpie- czenia, zgodnie z § 6.
3. Odpowiedzialność Unum w stosunku do Ubezpieczonego bę- dącego Małżonkiem, Partnerem Życiowym albo Pełnoletnim Dzieckiem kończy się:
a) w dniu zakończenia odpowiedzialności w stosunku do Ubez- pieczonego będącego Pracownikiem;
b) w ostatnim dniu Miesiąca polisowego, w którym nastąpiło jedno ze zdarzeń:
i. Ubezpieczony będący Małżonkiem albo Partnerem Życiowym, albo Pełnoletnim Dzieckiem ukończył 70 lat;
ii. ustał związek małżeński pomiędzy Ubezpieczonym będą- cym Pracownikiem a Ubezpieczonym będącym Małżon- kiem;
iii. Ubezpieczony będący Pracownikiem wskazał inną osobę jako Partnera Życiowego;
c) w dniu śmierci Ubezpieczonego będącego Małżonkiem, Partnerem Życiowym albo Pełnoletnim Dzieckiem.
4. Odpowiedzialność Unum z tytułu danej Umowy dodatkowej kończy się:
a) w dniu rozwiązania Umowy podstawowej, lub
b) w dniu rozwiązania danej Umowy dodatkowej, z zastrzeże- niem ust. 2 i ust. 3 powyżej.
5. W przypadku zakończenia urlopu bezpłatnego ochrona ubez- pieczeniowa z tytułu Umowy ubezpieczenia rozpoczyna się po spełnieniu przez osobę ubiegającą się o objęcie ochroną warun- ków, o których mowa w § 13, z zastrzeżeniem że jeżeli ponow- ne złożenie przez Ubezpieczonego Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia nastąpi przed początkiem Miesiąca polisowego następującego po miesiącu, w którym nastąpił powrót do pracy w związku z zakończeniem urlopu bezpłatnego trwającego nie dłużej niż 6 miesięcy, wówczas na potrzeby ustalenia okresów ograniczenia odpowiedzialności określonych w Warunkach umów dodatkowych oraz stosowania ograniczenia odpowie- dzialności dotyczącego samobójstwa zgodnie z § 17 uwzględnia się okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego bezpośrednio przed początkiem urlopu bez- płatnego.
§ 15. ZMIANA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
1. Umowa ubezpieczenia dla wyodrębnionych grup Ubezpieczo- nych może określać odmienne parametry ubezpieczenia doty- czące zakresu ochrony, wysokości Składek oraz Sum ubezpiecze- nia (zwane dalej „Wariantami”).
2. Parametry ubezpieczenia w ramach danego Wariantu są jedna- kowe dla wszystkich Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpie- czeniową w tym Wariancie.
3. Zakres ochrony ubezpieczeniowej, wysokość Składek indywidu- alnych oraz wysokość Sum ubezpieczenia mogą być różne dla poszczególnych Wariantów funkcjonujących w ramach jednej Umowy ubezpieczenia. Rodzaje, w tym parametry, poszczegól- nych Wariantów oraz warunki uprawniające do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach danego Wariantu określone są w Specyfikacji polisy.
4. Ubezpieczony w tym samym czasie może być objęty ochroną w ramach tylko jednego Wariantu podstawowego.
5. Ubezpieczony może zmienić Wariant lub może zostać objęty ochroną w ramach dodatkowego Wariantu, jeżeli taka możliwość została przewidziana w Specyfikacji polisy.
6. Zmiana Wariantu lub objęcie ochroną w ramach dodatkowego Wariantu są możliwe po spełnieniu przez Ubezpieczonego wa- runków uprawniających do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach wnioskowanego Wariantu oraz po uzyskaniu akcep- tacji Unum. Zmiana Wariantu lub objęcie ochroną w ramach dodatkowego Wariantu wymaga złożenia przez Ubezpieczonego w formie pisemnej (lub innej zaakceptowanej przez Unum) wnio- sku o dokonanie zmiany.
7. Spełnienie warunków, o których mowa w ust. 6 powyżej, powo- duje zmianę Wariantu lub objęcie ochroną w ramach dodatko- wego Wariantu, w tym zmianę zakresu ochrony ubezpieczenio- wej, wysokości Składki oraz Sum ubezpieczenia, ze skutkiem od pierwszego dnia kolejnego Roku ubezpieczenia, pod warunkiem że wniosek o dokonanie zmiany został złożony do Unum i przez Unum zaakceptowany przed rozpoczęciem tego kolejnego Roku ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 8 i ust. 9 poniżej, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
8. Zmiana Wariantu lub objęcie ochroną w ramach dodatkowego Wariantu możliwe są jedynie w przypadku Ubezpieczonych, którzy w dniu podpisania lub w dniu złożenia wniosku o zmianę (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składa- nia wniosków w innej formie niż pisemna) nie przebywają na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie rodzicielskim w rozumieniu Kodeksu pracy, urlopie bezpłatnym i w stosunku do których nie orzeczono niezdolności do pracy.
9. Przed wyrażeniem zgody na:
a) zmianę Wariantu skutkującą rozszerzeniem zakresu ochrony lub podwyższeniem Sumy ubezpieczenia,
b) objęcie ochroną w ramach dodatkowego Wariantu,
c) podwyższenie Sumy ubezpieczenia w ramach danego Wariantu
Unum może wymagać od Ubezpieczonego dodatkowych infor- macji niezbędnych do oceny Zdolności ubezpieczeniowej, jak
również może skierować Ubezpieczonego na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przepro- wadzane są w placówkach opieki medycznej lub gabinetach le- karskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
10. Jeżeli w dniu podpisania wniosku o zmianę lub w dniu jego złożenia (w przypadku udostępnienia przez Unum możliwości składania wniosków w innej formie niż pisemna) w stosunku do Ubezpieczonego nie zostały spełnione warunki, o których mowa w ust. 7 i ust. 8 powyżej, zmiana Wariantu skutkująca podwyż- szeniem Sumy ubezpieczenia lub objęcie ochroną w ramach dodatkowego Wariantu, lub podwyższeniem Sumy ubezpiecze- nia w ramach danego Wariantu są możliwe od pierwszego dnia Roku ubezpieczenia następującego po spełnieniu tych warun- ków, z zastrzeżeniem ust. 11 poniżej, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
11. W przypadku wskazanym w ust. 9 powyżej Ubezpieczony zo- bowiązany jest dostarczyć określone przez Unum dokumenty potwierdzające Zdolność ubezpieczeniową.
§ 16. UPRAWNIENI DO ŚWIADCZENIA
1. Prawo do Świadczenia z tytułu Umowy podstawowej oraz z tytułu Umów dodatkowych, w ramach których Zdarzeniem ubezpieczeniowym jest śmierć Ubezpieczonego, przysługuje Uposażonemu.
2. Ubezpieczony ma prawo w każdym czasie wskazać jednego lub więcej Uposażonych Głównych lub Uposażonych Zastępczych, wraz z określeniem procentowego udziału każdej z tych osób w kwocie Świadczenia.
3. Ubezpieczony ma prawo w każdym czasie dokonać zmiany lub odwołania wcześniej wskazanych Uposażonych Głównych lub Uposażonych Zastępczych.
4. Wskazanie, zmiana lub odwołanie Uposażonego Głównego lub Uposażonego Zastępczego stają się skuteczne z dniem otrzyma- nia przez Unum pisemnego oświadczenia Ubezpieczonego.
5. Jeżeli Ubezpieczony wskazał kilku Uposażonych Głównych, ale nie określił ich udziału w kwocie Świadczenia, ich udziały będą uznane za równe.
6. Uposażeni Zastępczy będą uprawnieni do otrzymania Świad- czenia jedynie wtedy, gdy wskazanie wszystkich Uposażonych Głównych stało się bezskuteczne (ust. 9 poniżej).
7. Jeżeli Ubezpieczony wskazał kilku Uposażonych Zastępczych, ale nie podał ich procentowego udziału w kwocie Świadczenia, ich udziały będą uznane za równe.
8. W przypadku gdy suma określonych przez Ubezpieczonego udziałów w kwocie Świadczenia nie jest równa 100%, wówczas przyjmuje się, że udziały poszczególnych osób w kwocie Świad- czenia wyznaczane są przy zachowaniu wzajemnych proporcji wynikających ze wskazania Ubezpieczonego.
9. Wskazanie Uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli Uposażo- ny umyślnie przyczynił się do śmierci Ubezpieczonego albo zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego lub jednocześnie z nim. W takim przypadku udział tego Uposażonego w kwocie Świadczenia zostanie rozdzielony pomiędzy pozostałych Uposażonych pro- porcjonalnie do wysokości ich udziałów w kwocie Świadczenia, z zastrzeżeniem ust. 6 powyżej.
10. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał żadnych Uposażonych, odwołał wcześniej wskazanych Uposażonych lub wskazanie wszystkich Uposażonych stało się bezskuteczne (ust. 9 powyżej), Świadcze- nie jest wypłacane najbliższej rodzinie Ubezpieczonego według następującej kolejności:
1) małżonkowi;
2) dzieciom;
3) rodzicom;
4) rodzeństwu.
11. Otrzymanie Świadczenia przez osoby zaliczone do grupy wy- mienionej w pierwszej kolejności w ust. 10 powyżej wyklucza otrzymanie Świadczenia przez osoby zaliczane do kolejnej grupy. Osoby zaliczane do tej samej grupy otrzymują Świadczenia w równych częściach.
§ 17. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności wskazane w ust. 2 poniżej mają zastosowanie do Umowy podstawowej oraz wszystkich Umów dodatkowych zawartych w ramach Umowy ubezpieczenia, o ile postanowienia danej Umowy dodatkowej nie stanowią inaczej.
2. Świadczenie z tytułu Umowy podstawowej oraz Umów dodatko- wych nie zostanie wypłacone, jeżeli:
a) Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło bezpośrednio w wyniku: działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczo- nego w aktach terroru lub zamieszkach;
b) Ubezpieczony, niezależnie od stanu poczytalności, popełnił samobójstwo w okresie 2 lat od daty objęcia go ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia.
§ 18. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego objętej zakresem ubez- pieczenia na podstawie Umowy podstawowej Unum wypłaci Uposażonemu lub innej osobie uprawnionej Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę śmierci Ubezpieczonego, pod warunkiem że śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej przez Unum, z zastrzeżeniem § 17.
2. Zawiadomienie o wystąpieniu Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy ubezpieczenia powinno być złożone bez zbędnej zwłoki, w formie pisemnej lub innej zaakceptowanej przez Unum.
3. W terminie 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wystąpie- niu Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum poinformuje Uposażo- nego lub inną osobę uprawnioną do otrzymania Świadczenia na piśmie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Unum lub wysokości Świadczenia.
4. Unum w celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej, jak również wysokości Świadczenia może skierować Ubezpieczonego na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne są przeprowadzane w placów- kach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum. Jeżeli Ubezpieczony odmówi poddania się tym badaniom, Unum może uchylić się od wypłaty Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej.
5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4 powyżej, prawo do Świadczenia zostanie ustalone na podstawie opinii lekarza Unum, wydanej w oparciu o komplet dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, wskazanych w Warun- kach umów dodatkowych, oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w ust. 4 powyżej.
6. W celu zbadania okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego, a także ustalenia prawa do Świadczenia Unum zastrzega sobie prawo wystąpienia z wnioskiem do sądu, prokuratury, policji i innych organów i instytucji o udzielenie dodatkowych informa- cji i materiałów dotyczących Zdarzenia ubezpieczeniowego.
7. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są podać do wiado- mości Unum wszystkie znane sobie okoliczności, o które Unum zapytywało we Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia oraz w innych dodatkowych pismach niezbędnych do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego. W razie niedopełnienia po- wyższego obowiązku przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczo- nego Unum nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które nie zostały podane do wiadomości Unum. Jeżeli powyższy obowiązek nie został dopełniony z winy umyślnej Ubezpiecza- jącego lub Ubezpieczonego, w razie wątpliwości przyjmuje się, że Zdarzenie ubezpieczeniowe i jego następstwa są skutkiem okoliczności, które nie zostały podane do wiadomości Unum.
8. Jeżeli do Zdarzenia ubezpieczeniowego doszło po upływie 3 lat od daty objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową, Unum nie może podnieść zarzutu, że przy przystępowaniu do Umowy ubezpieczenia podano wiadomości nieprawdziwe, w szczególności że zatajona została choroba Ubezpieczonego.
9. Unum wypłaci Świadczenie najpóźniej w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o Zdarzeniu ubezpieczenio- wym objętym odpowiedzialnością Unum.
10. Gdyby w powyższym terminie wyjaśnienie okoliczności koniecz- nych do ustalenia odpowiedzialności Unum albo wysokości Świadczenia okazało się niemożliwe, Świadczenie zostanie spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu na- leżytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednak bezsporną część Świadczenia Unum wypłaci w terminie określonym w ust. 9 powyżej.
11. W celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy pod- stawowej konieczne jest przedstawienie Unum następujących dokumentów:
a) prawidłowo wypełnionego wniosku o wypłatę Świadczenia;
b) oryginału skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego;
c) karty zgonu lub jeśli jej uzyskanie nie jest możliwe – innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci;
d) kopii dokumentów tożsamości Uposażonych albo innych osób uprawnionych do otrzymania Świadczenia;
e) innych dokumentów niezbędnych do stwierdzenia zasadno- ści wypłaty Świadczenia – na wniosek Unum.
12. Podstawą ustalenia odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy podstawowej jest komplet wymaganych dokumentów, niezbęd- nych do ustalenia zasadności i wysokości Świadczenia, o których mowa w ust. 11 powyżej. W przypadku ich braku Unum może uchylić się od wypłaty Świadczenia.
13. W przypadku odmowy przez Unum wypłaty Świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia w całości lub części Ubezpie- czony, Uposażony lub inna osoba uprawniona do otrzymania Świadczenia może złożyć odwołanie do Unum, które zostanie rozpatrzone w trybie rozpatrywania skarg i reklamacji określo- nym w § 20.
14. W przypadku przedstawienia kopii dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, wskazanych w ust. 11 powyżej oraz w Warunkach umów dodatkowych, kopie te powin- ny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza albo instytucję, która wydała dokument, albo przez osoby upo- ważnione przez Xxxx.
15. W przypadku gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe miało miejsce poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, osoba uprawniona do otrzymania Świadczenia zobowiązana jest do dostarczenia do Unum dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do Świadczenia przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Unum nie pokrywa kosztów tłumaczenia.
§ 19. INDYWIDUALNA KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA
1. Ubezpieczony będący Pracownikiem, którego ochrona ubez- pieczeniowa z tytułu Umowy ubezpieczenia zakończyła się z powodów, o których mowa w § 14 ust. 2 pkt a) tiret ii, iii, iv lub vi, a wówczas także jego Małżonek, Partner Życiowy oraz Pełnoletnie Dziecko (o ile byli objęci ochroną w ramach Umowy ubezpieczenia) mogą bez udokumentowania zdolności ubezpie- czeniowej zawrzeć z Unum umowę indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie, z zastrzeżeniem ust. 2 poniżej.
2. Warunkiem zawarcia umowy indywidualnej kontynuacji ubezpie- czenia na życie jest łączne spełnienie następujących warunków:
a) ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do osoby wskazanej w ust. 1 powyżej, wnioskującej o zawarcie umowy indywi- dualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie, udzielana przez Unum z tytułu Umowy ubezpieczenia trwała nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy, do którego to okresu, pod warunkiem zachowania ciągłości, zaliczony zostanie okres obejmowania tej osoby ochroną w ramach Poprzed- niej umowy ubezpieczenia grupowego;
b) pisemny wniosek o zawarcie umowy indywidualnej konty- nuacji ubezpieczenia na życie został złożony przed upływem 60 dni od daty zakończenia udzielania przez Unum osobie wskazanej w ust. 1 powyżej, wnioskującej o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie, ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy ubezpieczenia;
c) zapłata pierwszej składki z tytułu umowy indywidualnej kon- tynuacji ubezpieczenia na życie zostanie dokonana przed
upływem 60 dni od daty zakończenia udzielania przez Unum osobie wskazanej w ust. 1 powyżej, wnioskującej o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie, ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem iż składkę uważa się za opłaconą w dacie uznania rachunku bankowego Unum.
3. Umowa indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie może zostać zawarta na warunkach zaproponowanych przez Unum, a składka ubezpieczeniowa zostanie wyliczona w oparciu o aktualny Wiek osoby wskazanej w ust. 1 powyżej, wnioskującej
o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie, i klasę ryzyka obowiązującą na dzień zawarcia tej umowy. Zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie będzie potwierdzone polisą.
4. Suma ubezpieczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego określona w ramach umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie nie może przekroczyć Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy podstawowej w ramach Umowy ubezpieczenia zastrzeżonej dla osoby wnioskującej o zawarcie umowy indywidualnej kontynu- acji ubezpieczenia na życie, o ile osoba wnioskująca i Unum nie postanowią inaczej.
5. W przypadku zawarcia umowy indywidualnej kontynuacji ubez- pieczenia na życie ponowne objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia może nastąpić nie wcześniej niż z pierwszym dniem Miesiąca polisowego następującego po miesiącu, w którym rozwiązana została umowa indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie i po spełnieniu przez osobę wnioskującą o objęcie ochroną warunków, o których mowa w § 13, oraz po zweryfikowaniu przez Unum jej Zdolności ubez- pieczeniowej.
6. Ponowne przystąpienie do Umowy ubezpieczenia bez rozwią- zania umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na życie lub bez poddania się weryfikacji medycznej jest bezskuteczne. Unum dokona wówczas zwrotu Składek wpłaconych z tego tytułu.
§ 20. SKARGI I REKLAMACJE
1. Skargi lub reklamacje dotyczące usług świadczonych przez Unum mogą być składane w następujący sposób:
a) w formie pisemnej:
i. korespondencyjnie na adres siedziby lub oddziału Unum;
ii. osobiście w siedzibie lub oddziale Unum;
b) ustnie: pod numerem tel. 000 00 00 00 albo osobiście w siedzibie lub oddziale Unum;
c) w formie elektronicznej na adres e-mail: xxxxxxx@xxxx.xx.
2. Umocowany pracownik Unum rozpatrzy i udzieli pisemnej odpowiedzi na skargę lub reklamację bez zbędnej zwłoki, jednakże nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzy- mania. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, unie- możliwiających rozpatrzenie skargi lub reklamacji i udzielenie odpowiedzi w wyżej wskazanym terminie, Unum poinformuje osobę składającą skargę lub reklamację o przyczynach niedo- trzymania terminu, wskaże okoliczności, które muszą zostać
ustalone dla jej rozpatrzenia, oraz wskaże nowy termin udziele- nia odpowiedzi na skargę lub reklamację, nie dłuższy jednak niż 60 dni od dnia otrzymania skargi lub reklamacji.
3. W przypadku gdy odpowiedź Unum nie będzie satysfakcjonu- jąca, wniosek o rozpatrzenie sprawy może zostać złożony do Rzecznika Finansowego lub do Komisji Nadzoru Finansowego, której nadzorowi podlega Unum. Dodatkowo konsument ma prawo zwrócić się o udzielenie pomocy do Miejskich lub Powia- towych Rzeczników Konsumenta.
4. W przypadku sporu sprawa może zostać skierowana do poza- sądowego postępowania prowadzonego przez Rzecznika Finan- sowego (adres strony internetowej: xxx.xx.xxx.xx) lub na drogę sądową.
§ 21. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Zawiadomienia, oświadczenia i wnioski Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania Świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia, doty- czące Umowy ubezpieczenia, powinny być składane na piśmie, o ile Unum nie udostępni możliwości składania zawiadomień, oświadczeń lub wniosków w innej formie.
2. Unum, Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są informo- wać o każdej zmianie adresu korespondencyjnego.
3. Pisma skierowane do Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego wysyłane są na ich ostatni znany Unum adres korespondencyjny.
4. Osoby uprawnione z tytułu Umowy ubezpieczenia nie mogą przenieść swych uprawnień wobec Unum na rzecz osób trzecich bez uprzedniej pisemnej zgody Unum.
5. Jakiekolwiek podatki i opłaty związane ze Świadczeniem, jeżeli są lub będą wymagane, nie obciążają Unum. Opodatkowanie Świadczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia regulują właściwe przepisy o podatku dochodowym od osób fizycznych (jeśli Świadczenie przypada osobie fizycznej) oraz o podatku docho- dowym od osób prawnych (jeśli Świadczenie przypada osobie prawnej). Przepisy te mogą podlegać zmianom, na które Unum nie ma wpływu.
6. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub innego uprawnionego z tytułu Umowy ubezpieczenia, jak również spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z tytułu Umowy ubezpieczenia.
8. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi OWU, Warunkami umów dodatkowych lub Umową ubezpieczenia zastosowanie mają powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego, które jest prawem właściwym dla Umowy ubezpieczenia.
9. Niniejsze Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie zo- stały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej
„Warunkami ŚNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚNW wprowadza się następującą definicję:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie- czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Ubezpieczonego, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicz- nym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle).
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚNW jest śmierć Ubezpieczonego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci były obrażenia ciała powstałe na skutek Nieszczęśliwego wypadku;
b) śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w terminie nieprzekracza- jącym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku;
c) Nieszczęśliwy wypadek i śmierć nastąpiły w okresie odpo- wiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚNW rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚNW nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 OWU, a także jeżeli śmierć na skutek Nieszczęśliwego wypad- ku nastąpiła bezpośrednio w wyniku wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpieczonego będącego w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpły- wem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropo- wych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Uposażonemu lub innej osobie uprawnionej Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚNW.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
c) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
d) kopie dokumentów tożsamości Uposażonych lub innych osób uprawnionych do otrzymania Świadczenia;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku komunikacyjnego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI NA SKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku komunikacyjnego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚWK”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej
„OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚWK stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚWK określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚWK defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚWK wprowadza się następujące definicje:
a) Pojazd komunikacyjny – środek transportu dopuszczony do ruchu lądowego (w tym szynowego), wodnego oraz samolot pasażerskich koncesjonowanych linii lotniczych;
b) Wypadek komunikacyjny – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczo- nego zdarzenie, które wystąpiło z udziałem Pojazdu komuni- kacyjnego będącego w ruchu, będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Ubezpieczonego, niemające bezpośred- niego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Wypadkiem komunikacyjnym jest także wypadek powstały w czasie, gdy Ubezpieczony poruszał się jako pieszy lub rowerzysta i został uderzony przez Pojazd komunikacyjny.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpie- czenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWK jest śmierć Ubezpieczonego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci były obrażenia ciała powstałe na skutek Wypadku komunikacyjnego;
b) śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w terminie nieprzekracza- jącym 180 dni od daty Wypadku komunikacyjnego;
c) Wypadek komunikacyjny i śmierć nastąpiły w okresie odpo- wiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWK.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWK rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWK nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 OWU, a także jeżeli śmierć na skutek Wypadku komunikacyj- nego nastąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) prowadzenia przez Ubezpieczonego Pojazdu komunikacyj- nego bez posiadania wymaganych uprawnień lub prowa- dzenia pojazdu niedopuszczonego do ruchu drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) pozostawania przez Ubezpieczonego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych sub- stancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o prze- ciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie Wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Uposażonemu lub innej osobie uprawnionej Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę zaistnienia Wypadku komunikacyjnego, określonej w Specyfika- cji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚWK.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWK w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
c) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
d) kopię dokumentów tożsamości osób Uposażonych lub innych osób uprawnionych do otrzymania Świadczenia;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku w pracy rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI NA SKUTEK WYPADKU W PRACY
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Wypadku w pracy, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚWP”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚWP stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚWP określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚWP defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚWP wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie- czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Ubezpieczonego, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicz- nym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Wypadek w pracy – Nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Ubezpieczonego, w którym Ubezpieczony uczestni- czył oraz który nastąpił:
i. podczas wykonywania przez Ubezpieczonego na rzecz pracodawcy w ramach stosunku pracy lub umowy cywil- noprawnej zwykłych czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych lub w związku z wykony- waniem ww. czynności lub poleceń;
ii. w czasie pozostawania Ubezpieczonego w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej;
iii. w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w tiret i. powyżej, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem po- wierzonych mu zadań.
Wypadek w pracy musi być potwierdzony w przedstawionym Unum protokole powypadkowym, sporządzonym zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa dotyczą- cymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za Wypadek w pracy nie uważa się zdarzenia zaistniałego w drodze do lub z pracy.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWP jest śmierć Ubezpieczonego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci były obrażenia ciała powstałe na skutek Wypadku w pracy;
b) śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w terminie nieprzekracza- jącym 180 dni od daty Wypadku w pracy;
c) Wypadek w pracy i śmierć nastąpiły w okresie odpowie- dzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWP.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWP rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWP nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 OWU, a także jeżeli śmierć Ubezpieczonego na skutek Wypad- ku w pracy nastąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) pozostawania przez Ubezpieczonego w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpły- wem narkotyków, środków odurzających, substancji psy- chotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziała- niu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie Wypadku w pracy;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu mechaniczne- go bez posiadania wymaganych uprawnień lub prowadzenia pojazdu niedopuszczonego do ruchu drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;
d) wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa;
e) nieprzestrzegania przez Ubezpieczonego przepisów bez- pieczeństwa i higieny pracy, przepisów przeciwpożarowych, regulaminu pracy.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Uposażonemu lub innej osobie uprawnionej Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Wypadku w pracy, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, zgodnie z Warunkami ŚWP.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚWP w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
c) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
d) kopie dokumentów tożsamości osób Uposażonych lub innych osób uprawnionych do otrzymania Świadczenia;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę; protokoły BHP) – jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci na skutek Zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI NA SKUTEK ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU MÓZGU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Śmierci na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚZU”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warun- ków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚZU sto- suje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszech- nie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚZU określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚZU defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚZU wprowadza się następujące definicje:
a) Śmierć na skutek udaru mózgu – śmierć Ubezpieczonego w następstwie udaru mózgu, który w karcie zgonu, w proto- kole badania sekcyjnego lub innej dokumentacji medycznej został wskazany jako pierwotna przyczyna śmierci Ubezpie- czonego i którego wystąpienie poparte jest dokumentacją medyczną;
b) Śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego – śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego, który w karcie zgonu, w protokole badania sekcyjnego lub innej dokumentacji medycznej został wskazany jako xxxx- xxxxx przyczyna śmierci Ubezpieczonego i którego wystą- pienie poparte jest dokumentacją medyczną.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU jest śmierć Ubezpieczonego, o ile łącznie spełnione zostały na- stępujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Śmierci na skutek zawału mięśnia sercowego lub Śmierci na skutek udaru mózgu był odpowiednio zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu;
b) zarówno zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu, jak i śmierć nastąpiły w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU nie zostanie wypłacone:
a) w przypadkach określonych w § 17 OWU, a także:
b) jeżeli Śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego lub Śmierć na skutek udaru mózgu nastąpiła bezpośrednio w wyniku odpowiednio zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu pozostającego w związku przyczynowo-skutkowym z chorobami, które zostały zdiagnozowane u Ubezpieczone- go lub z powodu których u Ubezpieczonego postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum w ramach Umowy dodatkowej
zawartej na podstawie Warunków ŚZU, z zastrzeżeniem ust. 2 i ust. 3 poniżej.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro- ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU, postanowienia ust. 1 pkt b) powyżej nie mają zastosowania.
3. Jeżeli choroba, o której mowa w ust. 1 pkt b) powyżej – pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z zawałem serca lub udarem mózgu, którego bezpośrednim następstwem była Śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego lub Śmierć na skutek udaru mózgu – została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) zawał serca lub udar mózgu, jak również Śmierć na skutek zawału mięśnia sercowego lub Śmierć na skutek udaru mózgu miały miejsce w okresie odpowiedzialności Unum wobec Ubezpieczonego z tytułu Umowy dodatkowej zawar- tej na podstawie Warunków ŚZU;
b) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował śmierć ubezpieczonego na skutek zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu;
c) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
d) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świad- czenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU, z zastrzeże- niem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie pod warunkiem przekazania Unum przez Ubezpieczającego informacji o okresie obejmowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Uposażonemu lub innej osobie uprawnionej Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę zdiagnozowania zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, zgodnie z Warunkami ŚZU.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚZU w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
c) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci
(np. protokół badania sekcyjnego, kartę wyjazdową pogo- towia ratunkowego, wynik badania EKG, wynik badania TK, dokumentację medyczną z procesu diagnostyki i leczenia choroby niedokrwiennej serca lub udaru mózgu);
d) kopię dokumentów tożsamości osób Uposażonych lub innych osób uprawnionych do otrzymania Świadczenia;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności rosz- czenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA ŻYCIOWEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarzą- du Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚMP”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚMP sto- suje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszech- nie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚMP określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚMP defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚMP wprowadza się następującą definicję:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Małżonka albo Partnera Życiowego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życio- wego, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Mał- żonka albo Partnera Życiowego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle).
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP jest śmierć Małżonka albo Partnera Życiowego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków ŚMP, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 6 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego dnia, odpo- wiedzialność Unum ograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie niniejszych Warunków ŚMP, z zastrzeże- niem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP odpowiedzialność Unum z tytułu śmierci Małżonka albo Part- nera Życiowego niespowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie 6 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego niespowodowanego Nie- szczęśliwym wypadkiem w okresie ograniczenia odpowiedzial- ności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Świadcze- nie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie
Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował śmierć małżonka lub partnera życiowego;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informację o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Wa- runków ŚMP nie zostanie wypłacone, jeżeli Zdarzenie ubezpieczenio- we nastąpiło po upływie Miesiąca polisowego, w którym Małżonek albo Partner Życiowy ukończył 70 lat, a także jeżeli śmierć Małżonka albo Partnera Życiowego nastąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Małżonka albo Partne- ra Życiowego w aktach terroru lub zamieszkach;
b) popełnienia przez Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego, nieza- leżnie od stanu jego poczytalności, samobójstwa w okresie 2 lat od daty objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze- niową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, zgodnie z Warunkami ŚMP.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMP w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Małżonka albo Part- nera Życiowego;
d) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA ŻYCIOWEGO NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚMPNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej
„OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚMPNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚMPNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚMPNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚMPNW wprowadza się następującą definicję:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Małżonka albo Partnera Życiowego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życio- wego, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Mał- żonka albo Partnera Życiowego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle).
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPNW jest śmierć Małżonka albo Partnera Życiowego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci były obrażenia ciała powstałe na skutek Nieszczęśliwego wypadku;
b) śmierć Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego nastąpiła w ter- minie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku;
c) Nieszczęśliwy wypadek i śmierć Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego nastąpiły w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚMPNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPNW rozpoczyna się oraz kończy na za- sadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPNW nie zostanie wypłacone, jeżeli Zdarzenie ubez- pieczeniowe nastąpiło po upływie Miesiąca polisowego, w którym Małżonek albo Partner Życiowy ukończył 70 lat, a także jeżeli śmierć Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wy- padku nastąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Małżonka albo Partne- ra Życiowego w aktach terroru lub zamieszkach;
b) popełnienia przez Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego, nieza- leżnie od stanu jego poczytalności, samobójstwa w okresie 2 lat od daty objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze- niową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPNW;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Małżon- ka albo Partnera Życiowego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narko- tyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktyw- nych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkoma- nii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśli- wego wypadku Małżonka albo Partnera Życiowego, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, zgodnie z Warunkami ŚMPNW.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Małżonka albo Part- nera Życiowego;
c) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
d) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego na skutek Wypadku komunikacyjnego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI MAŁŻONKA ALBO PARTNERA ŻYCIOWEGO NA SKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Wypadku komunikacyj- nego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚMPWK”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogól- nych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚMPWK stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚMPWK określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚMPWK definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚMPWK wprowadza się następujące definicje:
a) Pojazd komunikacyjny – środek transportu dopuszczony do ruchu lądowego (w tym szynowego), wodnego oraz samolot pasażerskich koncesjonowanych linii lotniczych;
b) Wypadek komunikacyjny – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Małżonka albo Partnera Życiowego zdarzenie, które wystąpiło z udzia- łem Pojazdu komunikacyjnego będącego w ruchu, będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Małżonka albo Partnera Życiowego, niemające bezpośredniego ani pośred- niego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Małżonka albo Partnera Życiowego. Wypadkiem komunikacyjnym jest także wypadek powstały w czasie, gdy Małżonek albo Partner Życiowy poruszał się jako pieszy lub rowerzysta i został uderzony przez Pojazd komunikacyjny.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPWK jest śmierć Małżonka albo Partnera Życiowego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci były obrażenia ciała powstałe na skutek Wypadku komunikacyjnego;
b) śmierć Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego nastąpiła w ter- minie nieprzekraczającym 180 dni od daty Wypadku komu- nikacyjnego;
c) Wypadek komunikacyjny i śmierć Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego nastąpiły w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie niniej- szych Warunków ŚMPWK.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPWK rozpoczyna się oraz kończy na za- sadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPWK nie zostanie wypłacone, jeżeli Zdarzenie ubez- pieczeniowe nastąpiło po upływie Miesiąca polisowego, w którym Małżonek albo Partner Życiowy ukończył 70 lat, a także jeżeli śmierć
Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Wypadku komunika- cyjnego nastąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Małżonka albo Partne- ra Życiowego w aktach terroru lub zamieszkach;
b) popełnienia przez Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego, nieza- leżnie od stanu jego poczytalności, samobójstwa w okresie 2 lat od daty objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze- niową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPWK;
c) prowadzenia przez Małżonka albo Partnera Życiowego Pojazdu komunikacyjnego bez posiadania wymaganych uprawnień lub prowadzenia pojazdu niedopuszczonego do ruchu drogowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;
d) popełnienia przez Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
e) pozostawania przez Małżonka albo Partnera Życiowego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzają- cych, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepi- sów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie Wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Wypadku ko- munikacyjnego Małżonka albo Partnera Życiowego, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚMPWK.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMPWK w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Małżonka albo Part- nera Życiowego;
c) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
d) kartę zgonu lub jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚD”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej
„OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚD stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚD określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚD defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚD wprowadza się następującą definicję:
a) Xxxxxxx – dziecko Ubezpieczonego własne lub przysposo- bione w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, pozostające pod jego władzą rodzicielską, które urodziło się żywe i które nie ukończyło 25 lat.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚD jest śmierć Dziecka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚD.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚD rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚD nie zostanie wypłacone, jeżeli śmierć Dziecka nastą- piła bezpośrednio w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Dziecka w aktach terroru lub zamieszkach.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę śmierci Xxxxxxx, określo- nej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚD.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚD w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Dziecka;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI DZIECKA NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej
„Warunkami ŚDNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚDNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚDNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚDNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚDNW wprowadza się następujące definicje:
a) Xxxxxxx – dziecko Ubezpieczonego własne lub przysposo- bione w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, pozostające pod jego władzą rodzicielską, które urodziło się żywe i które nie ukończyło 25 lat;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Dziecka zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Xxxxxxx, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Dziecka. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym wy- stępujących nagle).
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚDNW jest śmierć Dziecka, o ile łącznie spełnione zostały następu- jące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci Xxxxxxx były obrażenia ciała powstałe na skutek Nieszczęśliwego wypad- ku;
b) śmierć Xxxxxxx nastąpiła w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku;
c) Nieszczęśliwy wypadek i śmierć Dziecka nastąpiły w okre- sie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚDNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚDNW rozpoczyna się oraz kończy na zasa- dach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚDNW nie zostanie wypłacone, jeżeli śmierć Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku nastąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Dziecka w aktach terroru lub zamieszkach;
b) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Dziecko będące w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeź- wości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastęp- czych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumie- niu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśli- wego wypadku, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚDNW.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚDNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Dziecka;
d) kartę zgonu lub – jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Rodzica rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI XXXXXXXx
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Xxxxxxx, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚR”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpie- czeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupo- wego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚR stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚR określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚR defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚR wprowadza się następujące definicje:
a) Xxxxxxx – aktualna w dniu zajścia Zdarzenia ubezpiecze- niowego żona ojca Ubezpieczonego lub wdowa po ojcu Ubezpieczonego (o ile nie wstąpiła ponownie w związek małżeński), niebędąca biologiczną matką Ubezpieczonego. Za Xxxxxxx uważa się również aktualną w dniu zajścia Zda- rzenia ubezpieczeniowego żonę ojca Xxxxxxxx lub wdowę po ojcu Xxxxxxxx (o ile nie wstąpiła ponownie w związek małżeński), niebędącą biologiczną matką Xxxxxxxx;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Rodzica zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Xxxxxxx, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Rodzica. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
c) Ojczym – aktualny w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczenio- wego mąż matki Ubezpieczonego lub wdowiec po matce Ubezpieczonego (o ile nie wstąpił ponownie w związek małżeński), niebędący biologicznym ojcem Ubezpieczonego. Za Ojczyma uważa się również aktualnego w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego męża matki Xxxxxxxx lub wdowca po matce Xxxxxxxx (o ile nie wstąpił ponownie w związek małżeński), niebędącego biologicznym ojcem Xxxxxxxx;
x) Xxxxxx – ojciec lub matka Ubezpieczonego lub ojciec lub matka Xxxxxxxx (w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opie- kuńczego), a także Ojczym lub Xxxxxxx, o ile nie żyje ojciec lub matka Ubezpieczonego lub o ile nie żyje ojciec lub matka Xxxxxxxx.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR jest śmierć Rodzica, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej na podstawie Warunków ŚR.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków ŚR, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 6 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego dnia, odpo- wiedzialność Unum ograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR odpo- wiedzialność Unum z tytułu śmierci Rodzica niespowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie 6 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku śmierci Rodzica niespowodowanej Nieszczęśliwym Wypadkiem w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował śmierć rodzica;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej kończy się na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej, ale nie później niż po wypłaceniu Ubezpieczone- mu czwartego Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 niniejszej Umowy dodatkowej postanowień § 17 OWU nie stosuje się.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę śmierci Rodzica, określo- nej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚR.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚR w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Rodzica;
c) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
d) kartę zgonu lub – jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
e) w przypadku śmierci Rodzica Xxxxxxxx – oryginał aktualnego odpisu skróconego aktu małżeństwa;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci Rodzica na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ŚMIERCI RODZICA NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej gru- powego ubezpieczenia na wypadek śmierci Rodzica na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami ŚRNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej
„OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚRNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚRNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki ŚRNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków ŚRNW wprowadza się następujące definicje:
a) Xxxxxxx – aktualna w dniu zajścia Zdarzenia ubezpiecze- niowego żona ojca Ubezpieczonego lub wdowa po ojcu Ubezpieczonego (o ile nie wstąpiła ponownie w związek małżeński), niebędąca biologiczną matką Ubezpieczonego. Za Xxxxxxx uważa się również aktualną w dniu zajścia Zda- rzenia ubezpieczeniowego żonę ojca Xxxxxxxx lub wdowę po ojcu Xxxxxxxx (o ile nie wstąpiła ponownie w związek małżeński), niebędącą biologiczną matką Xxxxxxxx;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Rodzica zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną śmierci Xxxxxxx, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Rodzica. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym wy- stępujących nagle);
c) Ojczym – aktualny w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczenio- wego mąż matki Ubezpieczonego lub wdowiec po matce Ubezpieczonego (o ile nie wstąpił ponownie w związek małżeński), niebędący biologicznym ojcem Ubezpieczonego. Za Ojczyma uważa się również aktualnego w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego męża matki Xxxxxxxx lub wdowca po matce Xxxxxxxx (o ile nie wstąpił ponownie w związek małżeński), niebędącego biologicznym ojcem Xxxxxxxx;
x) Xxxxxx – ojciec lub matka Ubezpieczonego lub ojciec lub matka Xxxxxxxx (w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opie- kuńczego), a także Ojczym lub Xxxxxxx, o ile nie żyje ojciec lub matka Ubezpieczonego lub o ile nie żyje ojciec lub matka Xxxxxxxx.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚRNW jest śmierć Rodzica, o ile łącznie spełnione zostały następu- jące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną śmierci Xxxxxxx były ob- rażenia ciała powstałe na skutek Nieszczęśliwego wypadku;
b) śmierć Rodzica nastąpiła w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku;
c) Nieszczęśliwy wypadek i śmierć Rodzica nastąpiły w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej za- wartej na podstawie Warunków ŚRNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚRNW rozpoczyna się i kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej, ale nie później niż po wypłaceniu Ubezpieczonemu czwartego Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚRNW.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚRNW nie zostanie wypłacone, jeżeli śmierć Rodzica na skutek Nieszczęśliwego wypadku nastąpiła bezpośrednio w wyniku wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Rodzica będące- go w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu nar- komanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunika- cyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę Nieszczęśliwego wypad- ku Rodzica, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami ŚRNW.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚRNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) oryginał odpisu skróconego aktu zgonu Rodzica;
c) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
d) kartę zgonu lub – jeśli uzyskanie jej nie jest możliwe – inną dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) w przypadku śmierci Rodzica Xxxxxxxx – oryginał aktualnego odpisu skróconego aktu małżeństwa;
g) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 ust. 1–3 i ust. 9-13 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2; § 6 ust. 4–8 w związku z § 2. Postanowienia Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu (Tabela Norm), rozpoczynające się od słów „Uwaga”, umieszczone: – we wstępie do Tabeli Norm, – po pkt 82 i 112 Tabeli Norm. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO
NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami UNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami UNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach UNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki UNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków UNW wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie- czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, niemające bezpo- średniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczę- śliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Uszczerbek na zdrowiu – fizyczna utrata lub trwałe uszko- dzenie funkcji organu, narządu, układu lub kończyny, a także Złamanie. Odpowiedzialnością Unum objęte są tylko i wy- łącznie przypadki określone w Tabeli Norm;
c) Tabela Norm – Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, która stanowi integralną część Wa- runków UNW;
d) Złamanie – przerwanie ciągłości kości po zadziałaniu urazu przekraczającego granice elastyczności tkanki kostnej po- twierdzone diagnozą medyczną, które nie powoduje trwałej utraty funkcji organu, narządu, układu lub kończyny.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UNW jest Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego był Nieszczęśliwy wypadek;
b) Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego powstał w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypad- ku;
c) Nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego nastąpił w okresie odpowie- dzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UNW rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UNW nie zostanie wypłacone, jeżeli Nieszczęśliwy wypadek, który spowodował powstanie Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, nastąpił bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w zamieszkach;
b) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
c) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
d) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie- czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ- ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku ko- munikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie stanowią- ce iloczyn określonego w Tabeli Norm procentu dla danego Uszczerbku na zdrowiu i Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego ustalone zostaną w oparciu o Tabelę Norm po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji, jednak nie później niż w ciągu 24 miesięcy od daty Nieszczęśliwego wypadku.
4. Z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałego w obrębie kilku organów, narządów, układów lub kończyn na skutek jednego Nieszczęśliwego wypadku Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż 100% Sumy ubez- pieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UNW, aktualnej na dzień Nieszczęśliwego wypadku.
5. W przypadku uszkodzenia kończyny o charakterze wielomiejsco- wym Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż wysokość Świadczenia, które byłoby należne z tytułu powstania u Ubezpieczonego Uszczerbku na zdrowiu polegającego odpowiednio na utracie części lub całości kończy- ny.
6. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego wypadku w obrębie organu, narządu, układu lub kończyny, których funkcje były upośledzone przed tym Nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie stop- nia Uszczerbku na zdrowiu po tym wypadku, rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego organu, narządu, układu lub koń- czyny przed Nieszczęśliwym wypadkiem i po jego zajściu.
7. W przypadku Uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku przeciążenia (wykonania nagłego ruchu lub podniesienia ciężaru), wywołującego skutek nałożenia się trwałego Uszczerb- ku na zdrowiu na istniejące wcześniej u Ubezpieczonego zmiany
zwyrodnieniowe, rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu zosta- ną ustalone w wyniku analizy stanu zdrowia przed urazem oraz czynnika sprawczego i mechanizmu urazu. W takim przypadku stopień Uszczerbku na zdrowiu zostanie określony stosownie do wpływu zmian zwyrodnieniowych na stopień Uszczerbku na zdrowiu.
8. Świadczenie z tytułu Uszczerbku na zdrowiu zostanie po- mniejszone o kwoty należne lub wypłacone wcześniej z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek tego samego Nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z warunkami Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków UNW.
9. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczone- go Unum wypłaci Świadczenie w wysokości 1% Sumy ubezpie- czenia za 1% Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego.
10. Jeżeli według opinii lekarza Xxxx, wydanej na podstawie bada- nia i dokumentacji medycznej, okres leczenia Ubezpieczonego będzie dłuższy niż 12 miesięcy, na wniosek Ubezpieczonego po upływie 6 miesięcy leczenia Unum może dokonać wcześniejszej wypłaty bezspornej części Świadczenia.
11. W przypadku anatomicznej utraty kończyny Unum ustali prawo do bezspornej części Świadczenia bez oczekiwania na zakończe- nie leczenia i okresu rehabilitacji.
12. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami UNW.
13. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy, leczenia i rehabilitacji;
d) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 ust. 1–3, ust. 5 i ust. 7–9 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2; § 6 ust. 4 i ust. 6 w związku z § 2. Postanowienia Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu, rozpoczynające się od słowa „Uwaga”, umieszczone po pkt 1, 4, 5, 9, 12 i 13 przedmiotowej Tabeli. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO
NA SKUTEK ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU MÓZGU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami UZU”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami UZU stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach UZU określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki UZU definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków UZU wprowadza się następujące definicje:
a) Tabela Norm – Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu na skutek Zawału mięśnia sercowe- go lub Udaru mózgu, która stanowi integralną część Warun- ków UZU;
b) Udar mózgu – epizod mózgowo-naczyniowy, który wywo- łuje następstwa neurologiczne trwające ponad 24 godziny, obejmujący zakrzepicę, krwawienie lub zator materiałem pochodzenia pozaczaszkowego, skutkujący trwałym uszko- dzeniem neurologicznym. Rozpoznanie Udaru mózgu musi być potwierdzone wynikami następujących badań obrazo- wych: tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezo- nans jądrowy (MRI) lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Przez trwałe uszkodzenie neurologiczne rozumie się wyłącznie:
i. porażenie i niedowłady kończyn;
ii. zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
iii. padaczkę poudarową;
iv. uszkodzenie ośrodkowe nerwów czaszkowych;
v. zaburzenia mowy;
vi. encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Roz- poznanie encefalopatii musi być potwierdzone występo- waniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym oraz udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neuropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neuro- logicznym oraz zmianami w obrazie tomografii kompute- rowej lub rezonansu magnetycznego. Istnienie trwałego uszkodzenia neurologicznego musi potwierdzić lekarz specjalista w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii nie wcześniej niż 6 tygodni po zdarzeniu. Z zakresu ubezpie- czenia wyłącza się objawy mózgowe związane z migreną, uszkodzenia mózgu w wyniku urazu lub niedotlenienia, schorzenia naczyniowe prowadzące do uszkodzeń oka lub nerwu wzrokowego, a także choroby niedokrwienne układu przedsionkowego.
W odniesieniu do Udaru mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez leka- rza specjalistę w dziedzinie neurologii;
c) Uszczerbek na zdrowiu – fizyczna utrata lub trwałe uszkodzenie funkcji organu, narządu, układu lub kończyny powstałe w wyniku Zawału mięśnia sercowego lub Udaru
mózgu. Odpowiedzialnością Unum objęte są tylko i wyłącz- nie przypadki określone w Tabeli Norm;
d) Zawał mięśnia sercowego – oznacza powstanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie jego niedokrwienia. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku stwierdzenia podwyższonego (powyżej górnej granicy za- kresu normy) poziomu biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego oraz wystąpienia co najmniej dwóch z trzech niżej wymienionych objawów:
i. typowych klinicznych objawów niedokrwienia (x.xx. ból w klatce piersiowej),
ii. świeżych zmian w EKG sugerujących zawał mięśnia ser- cowego,
iii. stwierdzonych w badaniach obrazowych (np. echo serca) nowych, odcinkowych zaburzeń kurczliwości serca.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stwierdzoną stabilną lub niestabilną chorobę wieńcową bez cech dokonanego zawału serca. W odniesieniu do Zawału mięśnia sercowego za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiologii.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU jest Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, o ile łącznie speł- nione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego był Zawał mięśnia sercowego lub Udar mózgu;
b) Zawał mięśnia sercowego lub Udar mózgu powodujący Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego został zdiagno- zowany w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU;
c) Uszczerbek na zdrowiu spowodowany Zawałem mięśnia sercowego lub Udarem mózgu powstał w terminie nieprze- kraczającym 180 dni od daty zdiagnozowania Zawału mię- śnia sercowego lub Udaru mózgu.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU nie zostanie wypłacone, jeżeli Zawał mięśnia sercowego lub Udar mózgu, który spowodował u Ubezpieczo- nego Uszczerbek na zdrowiu, nastąpił bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub zamieszkach;
b) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
c) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na pod- stawie Warunków UZU nie zostanie wypłacone także, jeżeli Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego powstał bezpośrednio w wyniku Zawału mięśnia sercowego pozostającego w związku przyczynowo-skutkowym z chorobą niedokrwienną serca, która została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której
u Ubezpieczonego postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU, z zastrzeżeniem ust. 3 i ust. 4 poniżej.
3. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie
3 lat od objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU postanowienia ust. 2 powyżej nie mają zastosowania.
4. Jeżeli choroba niedokrwienna serca, o której mowa w ust. 2 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Zawałem serca będącym bezpośrednią przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego została zdiagnozowana u Ubez- pieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpie- czenia obejmował uszczerbek na zdrowiu na skutek zawału mięśnia sercowego;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się,
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie stanowiące
określony w Tabeli Norm dla danego Uszczerbku na zdrowiu procent Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę zdiagnozowania Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu, określonej w Spe- cyfikacji polisy.
3. Rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu ustalone zostaną w oparciu o Tabelę Norm po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
4. Z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałego u Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu Świad- czenie może być wypłacone maksymalnie za 100% Uszczerbku na zdrowiu. Suma Świadczeń z tytułu Umowy dodatkowej zawar- tej na podstawie Warunków UZU nie może być wyższa niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu tej Umowy dodatkowej, określonej w Specyfikacji polisy.
5. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczo- nego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu Unum wypłaci Świadczenie w wysokości 1% Sumy ubezpieczenia za 1% Uszczerbku na zdrowiu.
6. W przypadku powstania u Ubezpieczonego Uszczerbku na zdrowiu na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu w obrębie kończyny, organu, układu lub narządu, których funkcje były upośledzone przed Zawałem mięśnia sercowego lub Udarem mózgu, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na skutek Zawału mięśnia sercowego lub Udaru mózgu, rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone jako różnica pomiędzy upośledzeniem funkcji danego narządu, organu, układu lub kończyny przed Zawałem mięśnia sercowego lub Udarem mózgu i po jego wystąpieniu.
7. Jeżeli według opinii lekarza Xxxx, wydanej na podstawie bada- nia i dokumentacji medycznej, okres leczenia Ubezpieczonego będzie dłuższy niż 12 miesięcy, na wniosek Ubezpieczonego po upływie 6 miesięcy leczenia Unum może dokonać wcześniejszej wypłaty bezspornej części Świadczenia.
8. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum, zgodnie z Warunkami UZU.
9. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UZU w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy, leczenia i rehabilitacji;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 ust. 1–3 i ust. 9–15 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2; § 6 ust. 4–8 i ust. 16 w związku z § 2. Postanowienia Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu (Tabela Norm), rozpoczynające się od słów „Uwaga”, umieszczone: – we wstępie do Tabeli Norm, – po pkt 82 i 112 Tabeli Norm. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA ALBO PARTNERA ŻYCIOWEGO NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami UMPNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami UMPNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach UMPNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki UMPNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków UMPNW wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Małżonka albo Partnera Życiowego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego, niemające bezpośredniego ani pośred- niego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Małżonka albo Partnera Życiowego. Za Nieszczę- śliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Uszczerbek na zdrowiu – fizyczna utrata lub trwałe uszkodzenie funkcji organu, narządu, układu lub kończyny, a także Złamanie. Odpowiedzialnością Unum objęte są tylko i wyłącznie przypadki określone w Tabeli Norm;
c) Tabela Norm – Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, która stanowi integralną część Warunków UMPNW;
d) Złamanie – przerwanie ciągłości kości po zadziałaniu urazu przekraczającego granice elastyczności tkanki kostnej potwierdzone diagnozą medyczną, niepowodujące trwałej utraty funkcji organu, narządu, układu lub kończyny.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW jest Uszczerbek na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życio- wego, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego był Nieszczęśliwy wypa- dek;
b) Uszczerbek na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego powstał w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku;
c) Nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego nastąpił w okre- sie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW nie zostanie wypłacone, jeżeli Zdarzenie ubez- pieczeniowe nastąpiło po upływie Miesiąca polisowego, w którym Małżonek albo Partner Życiowy ukończył 70 lat, a także jeżeli Nieszczęśliwy wypadek powodujący powstanie Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego nastąpił bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Małżonka albo Partne- ra Życiowego w aktach terroru lub w zamieszkach;
b) próby samobójstwa Małżonka albo Partnera Życiowego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu poczytalności Małżonka albo Partnera Życiowego;
c) popełnienia przez Xxxxxxxx albo Partnera Życiowego czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
d) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Małżon- ka albo Partnera Życiowego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych sub- stancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o prze- ciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie stanowią- ce iloczyn określonego w Tabeli Norm procentu dla danego Uszczerbku na zdrowiu i Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku ustalone zosta- ną w oparciu o Tabelę Norm po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji, jednak nie później niż w ciągu 24 miesięcy od daty Nieszczęśliwego wypadku.
4. Z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałego u Małżonka albo Partnera Życiowego w obrębie kilku organów, narządów, ukła- dów lub kończyn na skutek jednego Nieszczęśliwego wypadku Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW, aktualnej na datę Nieszczęśliwego wypadku.
5. W przypadku uszkodzenia kończyny o charakterze wielomiejsco- wym Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż wysokość Świadczenia, które byłoby należne z tytułu powstania Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Part- nera Życiowego polegającego odpowiednio na utracie części lub całości kończyny.
6. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego na skutek Nieszczęśliwego wypadku w obrę- bie organu, narządu, układu lub kończyny, których funkcje były upośledzone przed tym Nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie stopnia Uszczerbku na zdrowiu po tym wypadku, rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu zostaną usta- lone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego organu, narządu, układu lub kończyny przed Nieszczęśliwym wypadkiem i po jego zajściu.
7. W przypadku Uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku przeciążenia (wykonania nagłego ruchu lub podniesienia cię- żaru) wywołującego skutek nałożenia się trwałego Uszczerbku na zdrowiu na istniejące wcześniej u Małżonka albo Partnera Życiowego zmiany zwyrodnieniowe rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy stanu zdrowia przed urazem oraz czynnika sprawczego i mechanizmu urazu. W takim przypadku stopień Uszczerbku na zdrowiu zostanie określony stosownie do wpływu zmian zwyrodnieniowych.
8. Świadczenie z tytułu Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego zostanie pomniejszone o kwoty należne lub wypłacone wcześniej z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałe- go wcześniej na skutek tego samego Nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z warunkami Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków UMPNW.
9. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego Unum wypłaci Świadczenie w wysokości 1% Sumy ubezpieczenia za 1% Uszczerbku na zdrowiu Małżonka albo Partnera Życiowego.
10. Jeżeli według opinii lekarza Unxx, wydanej na podstawie ba- dania i dokumentacji medycznej, okres leczenia Małżonka albo Partnera Życiowego będzie dłuższy niż 12 miesięcy, na wniosek Ubezpieczonego po upływie 6 miesięcy leczenia Unum może dokonać wcześniejszej wypłaty bezspornej części Świadczenia.
11. W przypadku anatomicznej utraty kończyny Unum ustali prawo do bezspornej części Świadczenia bez oczekiwania na zakończe- nie leczenia i okresu rehabilitacji.
12. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami UMPNW.
13. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) kopię dokumentu tożsamości Małżonka albo Partnera Żxxxx- xxxx;
d) dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy, z leczenia i rehabilitacji;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku Małżonka albo Partnera Życiowego wydane przez organ prowadzący postę- powanie (np. policję, prokuraturę) – jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) pisemne oświadczenie Małżonka albo Partnera Życiowego o zgodzie na przetwarzanie jego danych osobowych oraz pisemną zgodę na uzyskanie przez Unum na wniosek leka- rza upoważnionego przez Unum informacji od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świad- czeń zdrowotnych na rzecz Małżonka lub Partnera Życiowe- go – w tym dokumentacji medycznej dotyczącej okoliczności związanych z ustaleniem prawa do Świadczenia;
g) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
14. Unum w celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW, jak również jego wysokości może skierować Małżonka albo Partnera Życiowego na badania medyczne, których zakres zostanie okre- ślony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań gene- tycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placówkach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
15. W przypadku, o którym mowa w ust. 14 powyżej, prawo do Świadczenia zostanie ustalone na podstawie opinii lekarza Unum, wydanej w oparciu o komplet dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum wskazanych w ust. 13 powyżej oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w ust. 14 powyżej.
16. Jeżeli Małżonek albo Partner Życiowy odmówi poddania się badaniom, o których mowa w ust. 14 powyżej, Unum może uchylić się od wypłaty Ubezpieczonemu Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UMPNW.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 ust. 1–3 i ust. 9-15 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2; § 6 ust. 4–8 i ust. 16 w związku z § 2. Postanowienia Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu (Tabela Norm), rozpoczynające się od słów „Uwaga”, umieszczone: – we wstępie do Tabeli Norm, – po pkt 82 i 112 Tabeli Norm. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK USZCZERBKU NA ZDROWIU DZIECKA
NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Uszczerbku na zdrowiu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami UDNW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami UDNW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach UDNW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki UDNW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków UDNW wprowadza się następujące definicje:
a) Dzxxxxx – dziecko Ubezpieczonego własne lub przysposo- bione w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, które w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego ukończy- ło 1 miesiąc i nie ukończyło 25 lat;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Dziecka zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Uszczerb- ku na zdrowiu Dziecka, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psy- chicznym schorzeniu Dziecka. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
c) Uszczerbek na zdrowiu – fizyczna utrata lub trwałe uszko- dzenie funkcji organu, narządu, układu lub kończyny, a także Złamanie. Odpowiedzialnością Unum objęte są tylko i wy- łącznie przypadki określone w Tabeli Norm;
d) Tabela Norm – Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, która stanowi integralną część Warunków UDNW;
e) Złamanie – przerwanie ciągłości kości po zadziałaniu urazu przekraczającego granice elastyczności tkanki kostnej potwierdzone diagnozą medyczną, które nie powoduje trwa- łej utraty funkcji organu, narządu, układu lub kończyny.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW jest Uszczerbek na zdrowiu Dziecka, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Dziecka był Nieszczęśliwy wypadek;
b) Uszczerbek na zdrowiu Dziecka powstał w terminie nieprze- kraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku;
c) Nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną Uszczerbku na zdrowiu Dziecka nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW rozpoczyna się oraz kończy na
zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW nie zostanie wypłacone, jeżeli Nieszczęśliwy wypadek, który spowodował powstanie Uszczerbku na zdrowiu Dziecka, nastąpił bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Dziecka w aktach terroru lub w zamieszkach;
b) próby samobójstwa Dziecka, samookaleczenia lub okalecze- nia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytal- ności;
c) popełnienia przez Dzxxxxx xzynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
d) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Dziecko będące w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeź- wości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastęp- czych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumie- niu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku komunikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie stanowią- ce iloczyn określonego w Tabeli Norm procentu dla danego Uszczerbku na zdrowiu i Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu Dziecka ustalone zosta- ną w oparciu o Tabelę Norm po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji, jednak nie później niż w ciągu 24 miesięcy od daty Nieszczęśliwego wypadku.
4. Z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałego u Dziecka w obrębie kilku organów, narządów, układów lub kończyn na skutek jedne- go Nieszczęśliwego wypadku, w odniesieniu do jednego Dziecka, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków UDNW, aktualnej na datę Nieszczęśliwego wypadku.
5. W przypadku uszkodzenia kończyny o charakterze wielomiejsco- wym Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż wysokość Świadczenia, które byłoby należne z tytułu powstania Uszczerbku na zdrowiu Dziecka polegającego odpowiednio na utracie części lub całości kończyny.
6. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego wypadku w obrębie organu, narządu, układu lub kończyny, których funkcje były upośledzone przed tym Nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie stopnia Uszczerbku na zdrowiu Dziecka po tym wypadku, rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego organu, narządu, układu lub kończyny przed Nieszczęśliwym wypadkiem i po jego zajściu.
7. W przypadku Uszczerbku na zdrowiu Dziecka powstałego w wyniku przeciążenia (wykonania nagłego ruchu lub podnie- sienia ciężaru), wywołującego skutek nałożenia się trwałego
Uszczerbku na zdrowiu na istniejące wcześniej u Dziecka zmiany zwyrodnieniowe, rodzaj i stopień Uszczerbku na zdrowiu Dziec- ka zostaną ustalone w wyniku analizy stanu zdrowia przed urazem oraz czynnika sprawczego i mechanizmu urazu. W takim przypadku stopień Uszczerbku na zdrowiu Dziecka zostanie określony stosownie do wpływu zmian zwyrodnieniowych na stopień Uszczerbku na zdrowiu Dziecka.
8. Świadczenie z tytułu Uszczerbku na zdrowiu Dziecka zostanie pomniejszone o kwoty należne lub wypłacone wcześniej z tytułu Uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek tego samego Nieszczęśliwego wypadku, zgodnie z warunkami Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków UDNW.
9. W przypadku powstania Uszczerbku na zdrowiu Dziecka Unum wypłaci Świadczenie w wysokości 1% Sumy ubezpieczenia za 1% Uszczerbku na zdrowiu Dziecka.
10. Jeżeli według opinii lekarza Unxx, wydanej na podstawie ba- dania i dokumentacji medycznej, okres leczenia Dziecka będzie dłuższy niż 12 miesięcy, na wniosek Ubezpieczonego po upływie 6 miesięcy leczenia Unum może dokonać wcześniejszej wypłaty bezspornej części Świadczenia.
11. W przypadku anatomicznej utraty kończyny Unum ustali prawo do bezspornej części Świadczenia bez oczekiwania na zakończe- nie leczenia i okresu rehabilitacji.
12. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami UDNW.
13. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy, leczenia i rehabilitacji;
d) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku Dziecka wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę) – jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
e) w przypadku Dziecka, które w dniu złożenia wniosku o wy- płatę Świadczenia ukończyło 18 lat – pisemne oświadczenie Dziecka o zgodzie na przetwarzanie jego danych osobowych oraz pisemną zgodę na uzyskanie przez Unum, na wniosek lekarza upoważnionego przez Unum, informacji od pod- miotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych na rzecz Dziecka – w tym kopii dokumentacji medycznej dotyczącej okoliczności związa- nych z ustaleniem prawa do Świadczenia;
f) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
14. Unum w celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW, jak również jego wysokości może skierować Dziecko na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placówkach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
15. W przypadku, o którym mowa w ust. 14 powyżej, prawo do Świadczenia zostanie ustalone na podstawie opinii lekarza Unum, wydanej w oparciu o komplet dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum wskazanych w ust. 13 powyżej oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w ust. 14 powyżej.
16. Jeżeli Dzxxxxx xdmówi poddania się badaniom, o których mowa w ust. 14 powyżej, Unum może uchylić się od wypłaty Ubezpie- czonemu Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków UDNW.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności do pracy spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem lub Chorobą rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK NIEZDOLNOŚCI DO PRACY SPOWODOWANEJ NIESZCZĘŚLIWYM WYPADKIEM LUB CHOROBĄ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Niezdolności do pracy spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem lub Chorobą, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami TNP”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami TNP stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach TNP określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki TNP definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków TNP wprowadza się następujące definicje:
a) Choroba – reakcja organizmu na działanie czynnika choro- botwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub w całym ustroju;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie- czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Niezdolności do pracy Ubezpieczonego, niemające bezpo- średniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczę- śliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
c) Niezdolność do pracy – całkowita i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną trwała, czyli nierokująca poprawy, niezdol- ność Ubezpieczonego do podejmowania jakiejkolwiek pracy zarobkowej lub działalności, z tytułu której mógłby uzyskiwać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód;
d) Dzień zdarzenia – dzień, w którym:
i. zdiagnozowano u Ubezpieczonego Chorobę – w przypadku Niezdolności do pracy spowodowanej Chorobą;
ii. wystąpił Nieszczęśliwy wypadek – w przypadku Niezdolności do pracy spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP jest:
1. Niezdolność do pracy Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwe- go wypadku, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Niezdolności do pracy był Nieszczęśliwy wypadek, który miał miejsce w okresie od- powiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP;
b) Niezdolność do pracy Ubezpieczonego została stwierdzona w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśli- wego wypadku;
c) Niezdolność do pracy powstała w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP i trwała nieprzerwanie przez 1 rok, licząc od daty Nieszczęśliwego wypadku, a na zakończenie tego okresu pozostawała całkowita i trwała, a zgodnie z aktual- ną wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na
odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywa- nia jakiejkolwiek pracy w przyszłości.
2. Niezdolność do pracy Ubezpieczonego na skutek Choroby, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Niezdolności do pracy była Choroba, która została zdiagnozowana w okresie trwa- nia odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP, z zastrzeżeniem
§ 5 ust. 2-4;
b) Niezdolność do pracy powstała w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP i trwała nieprzerwanie przez 1 rok, licząc od daty zdiagnozowania Choroby, a na zakończenie tego okresu pozostała całkowita i trwała, a zgodnie z aktualną wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na od- zyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy w przyszłości.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP nie zostanie wypłacone w przypadkach określo- nych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU oraz jeżeli Niezdolność do pracy powstała bezpośrednio w wyniku:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) obrażeń odniesionych w czasie popełniania przez Ubezpie- czonego czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie- czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ- ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku ko- munikacyjnego;
d) chorób psychicznych lub zaburzeń zachowania w rozu- mieniu Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (F00–F99).
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków TNP nie zostanie wypłacone, jeżeli Niezdolność do pracy Ubezpieczonego powstała bezpośrednio w wyniku Choroby, która została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Ubezpieczonego w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 3 i ust. 4 poniżej.
3. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpie- czeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP, postanowienia ust. 2 powyżej nie mają zasto- sowania.
4. Jeżeli Choroba, o której mowa w ust. 2 powyżej – będąca bezpośrednią i wyłączną przyczyną Niezdolności do pracy Ubezpieczonego – została zdiagnozowana u Ubezpieczonego
lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze zostało rozpoczęte lub trwało u Ubezpieczonego w okresie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpie- czenia obejmował niezdolność do pracy ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej
umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy.
3. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami TNP.
4. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TNP w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną potwierdzającą zasadność rosz- czenia;
d) zwolnienia lekarskie;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Trwałego inwalidztwa na skutek Nieszczęśliwego wypadku ze Świadczeniami wypłacanymi w ratach rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 3 w związku z § 2; § 4 w związku z § 2; § 6 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 7–9 w związku z § 2. |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2; § 6 ust. 3 i ust. 5–6 w związku z § 2. Postanowienia Tabeli Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu (Tabela Norm), rozpoczynające się od słów „Uwaga”, umieszczone: – we wstępie do Tabeli Norm, – po pkt 82 i 112 Tabeli Norm. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK TRWAŁEGO INWALIDZTWA
NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ZE ŚWIADCZENIAMI WYPŁACANYMI W RATACH
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Trwałego inwalidztwa na skutek Nieszczęśliwego wypadku ze Świadczeniami wypła- canymi w ratach, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami TINW”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami TINW stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach TINW określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki TINW definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków TINW wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie- czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego, niemające bezpo- średniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczę- śliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Trwałe inwalidztwo – co najmniej 50-procentowy Uszczer- bek na zdrowiu spowodowany tym samym Nieszczęśliwym wypadkiem. Odpowiedzialnością Unum objęte są tylko i wy- łącznie przypadki wskazane w Tabeli Norm;
c) Tabela Norm – Tabela Norm Oceny Procentowej Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, która stanowi integralną część Wa- runków TINW;
d) Uszczerbek na zdrowiu – fizyczna utrata lub trwałe uszko- dzenie funkcji organu, narządu, układu lub kończyny po- wstałe w wyniku Nieszczęśliwego wypadku. Odpowiedzial- nością Unum objęte są tylko i wyłącznie przypadki określone w Tabeli Norm.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TINW jest Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego, o ile łącznie spełnio- ne zostały następujące warunki:
a) bezpośrednią i wyłączną przyczyną Trwałego inwalidztwa był Nieszczęśliwy wypadek;
b) Nieszczęśliwy wypadek będący bezpośrednią i wyłączną przyczyną Trwałego inwalidztwa nastąpił w okresie odpo- wiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TINW;
c) Trwałe inwalidztwo powstało w terminie nieprzekraczającym 180 dni od daty Nieszczęśliwego wypadku i zostało stwier- dzone na podstawie diagnozy medycznej potwierdzonej zaświadczeniem lekarskim;
d) obrażenia ciała skutkujące Trwałym inwalidztwem występo- wały przez 12 kolejnych miesięcy, licząc od daty Nieszczęśli- wego wypadku, po upływie tego okresu pozostały całkowite i trwałe, a zgodnie z aktualną wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań poprawy stanu zdrowia.
W przypadku Zdarzenia ubezpieczeniowego powodującego anatomiczną utratę kończyny górnej lub dolnej na skutek Nieszczęśliwego wypadku postanowienia pkt c) i pkt d) powyżej nie mają zastosowania.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TINW rozpoczyna się oraz kończy na zasadach wskazanych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TINW nie zostanie wypłacone w przypadkach określo- nych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także jeżeli Nieszczęśliwy wypadek będący bezpośrednią i wyłączną przyczyną Trwałego inwalidztwa nastąpił bezpośrednio w wyniku:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie- czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ- ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na zaistnienie wypadku ko- munikacyjnego.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie jednorazo- we oraz Świadczenia w formie rat miesięcznych w wysokości ustalonej na podstawie Sumy ubezpieczenia aktualnej na datę wystąpienia Nieszczęśliwego wypadku, określonej w Specyfikacji polisy. Wysokość Świadczenia jednorazowego oraz wysokość Świadczenia w formie rat miesięcznych określone są w Specy- fikacji polisy.
3. Świadczenie w formie rat miesięcznych będzie wypłacane przez Unum przez okres wskazany w Specyfkacji polisy, począwszy od pierwszego dnia Miesiąca polisowego następującego bezpo- średnio po miesiącu, w którym nastąpiła wypłata Świadczenia jednorazowego.
4. Rodzaj i stopień Trwałego inwalidztwa ustalone zostaną w opar- ciu o Tabelę Norm po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
5. Z tytułu Trwałego inwalidztwa powstałego u Ubezpieczonego w obrębie kilku organów, narządów, układów lub kończyn na skutek jednego Nieszczęśliwego wypadku Unum wypłaci Ubez- pieczonemu Świadczenie w wysokości nie wyższej niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TINW, określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej na dzień Nieszczęśliwego wypadku.
6. W przypadku anatomicznego uszkodzenia bądź dysfunk- cji organu, narządu, układu lub kończyny, które powstały u Ubezpieczonego przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków TINW, przy ocenie stopnia Trwałego inwalidztwa na skutek
Nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w okresie odpo- wiedzialności Unum, uwzględniany będzie stopień uszkodzeń bądź dysfunkcji istniejący uprzednio, a Świadczenie będzie należne w przypadku, gdy wartość procentowa orzeczonego Uszczerbku na zdrowiu pomniejszona o stopień uszkodzeń bądź dysfunkcji istniejących przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową wyniesie nie mniej niż 50%.
7. W przypadku anatomicznej utraty kończyny Unum ustali prawo do bezspornej części Świadczenia bez oczekiwania na zakończe- nie leczenia i okresu rehabilitacji.
8. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami TINW.
9. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków TINW w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy, z leczenia i rehabilitacji;
d) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1– 2, ust 4 i ust. 7– 8 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 3, ust. 5–6 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POWAŻNEJ CHOROBY UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Ubezpieczonego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami PCH”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami PCH stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach PCH określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki PCH defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków PCH wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpie- czonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Poważnej choroby Ubezpieczonego, niemające bezpośred- niego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Ubezpieczonego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Poważna choroba – każde ze zdarzeń zdefiniowanych w § 3.
§ 3. POWAŻNE CHOROBY UBEZPIECZONEGO
Za Poważną chorobę Ubezpieczonego objętą odpowiedzialnością Unum uważa się wyłącznie te choroby, które zostały zdiagnozowane u Ubezpieczonego i wyłącznie te zabiegi operacyjne, które zostały przeprowadzone u Ubezpieczonego w okresie obejmowania Ubez- pieczonego ochroną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na pod- stawie Warunków PCH i które spełniają definicje wskazane poniżej:
1. Wyłącznie takie Bakteryjne zapalenie opon mózgowych, które oznacza ostry stan zapalny opon mózgowych spowodowany zakażeniem bakteryjnym. Rozpoznanie Bakteryjnego zapalenia opon mózgowych powinno być potwierdzone ogólnym bada- niem płynu mózgowo-rdzeniowego i dodatnim wynikiem posie- wu płynu mózgowo-rdzeniowego.
2. Wyłącznie taki Bąblowiec mózgu, który oznacza zmianę w ob- rębie mózgu składającą się z pojedynczych lub mnogich larw tasiemca z rodzaju Echinococcus. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku potwierdzenia rozpoznania bada- niem parazytologicznym lub histopatologicznym zmiany mózgu usuniętej w trakcie zabiegu chirurgicznego.
3. Wyłącznie taką Całkowitą utratę wzroku (ślepotę), która oznacza całkowitą utratę wzroku (w następstwie choroby lub Nieszczęśliwego wypadku) dotyczącą obojga oczu. Ubezpieczo- ny nabywa prawo do Świadczenia w przypadku potwierdzenia całkowitej, trwałej, obuocznej utraty wzroku przez lekarza spe- cjalistę chorób oczu i pod warunkiem że utrata wzroku utrzymy- wała się u Ubezpieczonego nieprzerwanie przez co najmniej 6 miesięcy.
4. Wyłącznie taką Chorobę Crohna, która oznacza przewlekłe, nie- swoiste zapalenie jelita wykazujące skłonność do ziarninowania. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli w wyniku Choroby Crohna dojdzie do wytworzenia przetoki, niedrożności lub perforacji jelita, a rozpoznanie zostanie potwierdzone cha- rakterystycznym obrazem histopatologicznym.
5. Wyłącznie taką Chorobę Huntingtona (pląsawicę Hunting- tona), która oznacza genetycznie uwarunkowane, postępujące schorzenie neurodegeneracyjne mózgu. Ubezpieczony nabywa
prawo do Świadczenia, w przypadku gdy diagnoza została po- stawiona przez specjalistę w dziedzinie neurologii na podstawie objawów klinicznych (w tym występowania mimowolnych, niekontrolowanych ruchów pląsawiczych i otępienia) oraz typo- wego wyniku badań obrazowych mózgu: tomografii komputero- wej lub magnetycznego rezonansu jądrowego (TK lub MRI).
6. Wyłącznie taką Chorobę neuronu ruchowego, która oznacza postępujące zwyrodnienie dróg korowo-rdzeniowych z zanikiem komórek rogów przednich rdzenia lub uszkodzeniem nerwów opuszki. Choroba neuronu ruchowego obejmuje takie jednostki, jak: rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA), postępujące porażenie opuszkowe (ang. Progressive bulbar palsy, PBP), stwardnienie zanikowe boczne (ang. amyotrophic lateran sclerosis, ALS) oraz pierwotne stwardnienie boczne (ang. primary lateral sclerosis, PLS). Ubezpieczony nabywa prawo do Świad- czenia, jeśli Choroba neuronu ruchowego spowoduje deficyt neurologiczny skutkujący trwałą i nieodwracalną niezdolnością Ubezpieczonego do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków.
7. Wyłącznie taką Chorobę Parkinsona, która oznacza powolnie postępującą zwyrodnieniową chorobę centralnego układu ner- wowego, będącą następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Rozpoznanie Choroby Parkinsona musi być jed- noznacznie potwierdzone przez lekarza neurologa na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych („Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum trzech z niżej wskazanych sześciu podstawowych czynności życiowych:
a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej,
b) zdolność do ubierania/rozbierania się,
c) korzystanie z toalety, zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca,
d) poruszanie się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji,
e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel,
f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się chorobę Parkinsona spowo- dowaną stosowaniem leków lub substancji toksycznych.
8. Wyłącznie takie Ciężkie oparzenie, które oznacza oparzenie trzeciego stopnia spowodowane działaniem czynników termicz- nych, chemicznych lub elektrycznych, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała, mierzone zgodnie z „regułą dziewiątek” mapy powierzchni ciała.
9. Wyłącznie taką Dystrofię mięśni, która oznacza grupę chorób uwarunkowanych genetycznie, charakteryzujących się zmianami zwyrodnieniowymi w mięśniach poprzecznie prążkowanych, przebiegających bez zajęcia układu nerwowego. Ubezpieczo- ny nabywa prawo do Świadczenia w przypadku rozpoznania dystrofii mięśni z deficytem neurologicznym skutkującym trwałą i nieodwracalną niezdolnością Ubezpieczonego do samodzielne- go poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji.
10. Wyłącznie taki Łagodny (niezłośliwy) guz mózgu, który oznacza obecność zagrażającego życiu niezłośliwego guza w obrębie tkanki mózgowej, z towarzyszącymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w postaci obrzęku tarczy nerwu wzrokowego (tarcza zastoinowa), występowania napadów pa- daczkowych lub istnienia ubytków neurologicznych. Zakres ubez- pieczenia obejmuje również guzy przysadki mózgowej i torbiele w obrębie mózgu wymagające usunięcia neurochirurgicznego,
a w przypadku zaniechania takiego usunięcia powodujące trwały ubytek neurologiczny. Rozpoznanie Łagodnego (niezłośliwego) guza mózgu musi zostać potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii i udokumentowane wynikami badań obrazowych, takich jak: tomografia kompute- rowa (TK), magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się torbiele oraz guzy przysad- ki mózgowej niewymagające usunięcia neurochirurgicznego, ropnie, ziarniniaki, wady rozwojowe w obrębie naczyń tętniczych lub żylnych mózgu, krwiaki, a także guzy rdzenia kręgowego.
W odniesieniu do Łagodnego (niezłośliwego) guza mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.
11. Wyłącznie taki Xxxxxxx zator tętnicy płucnej, który oznacza stan chorobowy wymagający usunięcia świeżej skrzepliny z pnia tętnicy płucnej i/lub z prawej lub lewej tętnicy płucnej poprzez ich nacięcie (embolektomię chirurgiczną) wykonane w trybie pilnym z powodu tegoż zatoru.
12. Wyłącznie taką Niedokrwistość aplastyczną, która oznacza nieodwracalną niewydolność szpiku kostnego powodującą rozwój niedokrwistości, neutropenii i trombocytopenii (ma- łopłytkowości). Rozpoznanie Niedokrwistości aplastycznej musi być oparte na wynikach biopsji szpiku kostnego. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną stwierdzone co najmniej dwa z wymienionych poniżej trzech warunków:
a) bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych nie większa niż 500/mm³,
b) bezwzględna liczba retikulocytów nie większa niż 20 000/ mm³,
c) liczba płytek krwi nie większa niż 20 000/mm³.
13. Wyłącznie taką Niewydolność nerek, która oznacza schyłkową postać niewydolności nerek, charakteryzującą się trwałym i nie- odwracalnym upośledzeniem funkcji obydwu nerek, w wyniku którego konieczne jest stosowanie dializ lub przeszczep nerki. W odniesieniu do Niewydolności nerek za dzień zdiagnozowania uważa się dzień rozpoczęcia stosowania dializ lub dzień przepro- wadzenia operacji przeszczepu nerki.
14. Wyłącznie taki Nowotwór złośliwy, który oznacza obecność jednego lub więcej guzów złośliwych, charakteryzujących się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komó- rek nowotworowych oraz inwazją i niszczeniem zdrowej tkanki, co obejmuje także białaczkę (z wyjątkiem przewlekłej białaczki limfatycznej), nowotwory układu limfatycznego i chorobę Hodgkina. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli obecność Nowotworu złośliwego zostanie potwierdzona bada- niem histopatologicznym.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się następujące nowotwory złośliwe:
a) guzy opisywane jako nowotwory in situ (w tym dysplazję szyjki macicy CIN-1, CIN-2, CIN-3) lub histologicznie opisywa- ne jako zmiany przedinwazyjne;
b) wszystkie nowotwory skóry, o ile nie stwierdzono istnienia przerzutów do innych organów oraz o ile nie stwierdzono, że guz jest czerniakiem złośliwym o grubości powyżej 1,5 mm, określonej w wyniku badania histologicznego, lub klasyfiko- wane powyżej 3 poziomu inwazji w skali Clarka;
c) mięsaki Kaposiego i inne guzy związane z zakażeniem wiru- sem HIV lub z AIDS;
d) raka gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniej- szym niż T2N0M0 lub ze wskaźnikiem Gleasona poniżej 7;
e) raka brodawkowatego tarczycy spełniającego kryteria micro- carcinoma w ocenie histopatologa.
W odniesieniu do Nowotworu złośliwego za dzień zdiagnozowa- nia uważa się dzień pobrania materiału do badania.
15. Wyłącznie takie Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, które oznacza chorobę przenoszoną przez kleszcze, potwierdzo- ną badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego, przebiegającą z róż- norodnymi objawami neurologicznymi, skutkującymi koniecz- nością hospitalizacji. Rozpoznanie Odkleszczowego wirusowego zapalenia mózgu musi być jednoznacznie potwierdzone przez lekarza specjalistę neurologa wraz ze wskazaniem właściwego
kodu choroby (A84) według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 i podane w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego.
16. Wyłącznie taką Operację na naczyniach wieńcowych, która oznacza dokonaną przez lekarza specjalistę w dziedzinie kar- diochirurgii operację wszczepienia pomostów omijających do tętnicy wieńcowej w celu korekcji zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, wymagającą otwarcia klatki piersiowej, z wyłączeniem zabiegów w postaci: angioplastyki przezskórnej, cewnikowania naczyń, zabiegów z wykorzysta- niem techniki laserowej.
17. Wyłącznie taką Operację wszczepienia protezy aortalnej, która oznacza przebycie operacji wszczepienia protezy naczynio- wej w miejscu zmienionej chorobowo aorty w odcinku brzusz- nym lub piersiowym. Konieczność przeprowadzenia operacji musi potwierdzić lekarz specjalista w dziedzinie kardiologii.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się:
a) operacje aorty uszkodzonej w wyniku Nieszczęśliwego wy- padku;
b) operacje w obrębie odgałęzień tętnicy głównej;
c) zabiegi polegające na wszczepieniu protezy aortalnej bez otwierania klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
18. Wyłącznie taką Operację zastawek serca, która oznacza opera- cję chirurgiczną przeprowadzoną na otwartym sercu w celu cał- kowitej wymiany jednej lub więcej zastawek serca uszkodzonych w wyniku wad, które ujawniły się po objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków PCH.
19. Wyłącznie takie Pierwotne nadciśnienie płucne powodujące inwalidztwo, które oznacza patologiczne podwyższenie ciśnie- nia w tętnicy płucnej w wyniku zmian strukturalnych lub czynno- ściowych płuc bądź zaburzeń krążenia płucnego prowadzących do powiększenia prawej komory serca. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli Pierwotne nadciśnienie płucne spowoduje trwałe i nieodwracalne upośledzenie funkcji orga- nizmu w stopniu równoważnym co najmniej klasie IV według klasyfikacji niewydolności krążenia Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association, NYHA) oraz zo- stanie udokumentowane utrzymywanie się u Ubezpieczonego wartości ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 30 mm Hg przez co najmniej 6 miesięcy.
20. Wyłącznie takie Piorunujące zapalenie wątroby, które oznacza submasywną lub masywną martwicę komórek wątrobowych (hepatocytów) w wyniku zakażenia wirusem zapalenia wątroby, prowadzącą nieuchronnie do niewydolności wątroby. Ubezpie- czony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli rozpoznanie Piorunu- jącego zapalenia wątroby opiera się na stwierdzeniu u Ubezpie- czonego wszystkich wymienionych niżej objawów:
a) szybkie zmniejszanie się wątroby,
b) martwica obejmująca całe zraziki z pozostawieniem jedynie zapadniętej siatki podścieliska,
c) szybkie pogorszenie się wyników testów czynnościowych wątroby (wzrost aktywności enzymów wskaźnikowych uszkodzenia hepatocytów), a wyniki badań Ubezpieczonego wykazują następujące cechy:
i. wyniki testów czynnościowych wątroby wskazują na ma- sywne uszkodzenie miąższu wątroby oraz
ii. obiektywne oznaki encefalopatii wrotno-systemowej.
21. Wyłącznie takie Porażenie (paraliż), które oznacza całkowitą (0° lub 1° według skali Lovetta) i trwałą utratę władzy przynajmniej w dwóch kończynach w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub choroby rdzenia kręgowego. Kończyna oznacza całe ramię (kończynę górną) lub całą nogę (kończynę dolną). Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli diagnoza zostanie potwier- dzona przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii po zakoń- czeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
22. Wyłącznie taki Poważny uraz głowy, który oznacza uraz głowy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku spowodowany siłą zewnętrzną i który powoduje deficyt neurologiczny będący przy- czyną trwałej i nieodwracalnej niezdolności Ubezpieczonego do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji, lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków, lub
c) porozumiewania się z otoczeniem przy użyciu mowy. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
23. Wyłącznie taką Przewlekłą niewydolność oddechową, która oznacza schyłkowe stadium niewydolności układu oddechowe- go. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną spełnione wszystkie z poniższych warunków:
a) udokumentowanie konieczności stosowania przewlekłej tlenoterapii przez co najmniej 8 godzin na dobę oraz
b) wynik oceny FEV1 poniżej 1 litra.
24. Wyłącznie taką Przewlekłą niewydolność wątroby, która ozna- cza schyłkową niewydolność wątroby z nasilającą się żółtaczką, która w opinii lekarza nie może ulec poprawie i jest przyczyną wodobrzusza lub encefalopatii. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się poalkoholową marskość lub poalkoholową niewydolność wątroby.
25. Wyłącznie taki Ropień mózgu, który oznacza ogniskowy proces zapalny mózgu charakteryzujący się powstaniem dobrze odgra- niczonego zbiornika ropnej treści. Warunkiem nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia jest rozpoznanie posta- wione na podstawie obrazu klinicznego i charakterystycznego wyniku badania tomografii komputerowej (TK) mózgu z kon- trastem (hipodensyjny naciek zapalny ulegający wzmocnieniu po podaniu kontrastu, dobrze wysycona środkiem cieniującym torebka ropnia oraz zewnętrznie położona hipodensyjna strefa obrzęku mózgu). Podstawą nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia może być też chirurgiczne usunięcie z mózgu zmiany opisanej następnie w badaniu histopatologicz- nym jako ropień mózgu.
26. Wyłącznie taką Sepsę, która oznacza uogólnioną reakcję zapalną powstającą w przebiegu zakażenia bakteryjnego, z obecnością drobnoustrojów we krwi krążącej i z niewydolnością wielona- rządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których zalicza się: ośrod- kowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę. Rozpoznanie Xxxxx musi zostać potwierdzone w dokumentacji medycznej leczenia szpitalnego.
27. Wyłącznie takie Stwardnienie rozsiane, które oznacza proces zapalny w obrębie centralnego układu nerwowego, któremu to- warzyszą ogniska demielinizacji rozsiane w centralnym układzie nerwowym, potwierdzone przez istnienie co najmniej dwóch z trzech niżej wskazanych nieodwracalnych ubytków neurolo- gicznych:
a) niedowładu kończyn,
b) zaburzeń chodu potwierdzonych badaniem neurologicz- nym,
c) konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim. Stwardnienie rozsiane musi zostać potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii nie wcześniej niż 6 miesięcy po ustaleniu wstępnego rozpoznania. Ostateczne rozpoznanie Stwardnienia rozsianego musi zostać udokumentowane wy- nikami badań obrazowych, takich jak: magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) lub tomografia komputerowa (TK).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się choroby układu nerwowego spowodowane innymi przyczynami (np. choroby naczyń mózgo- wych, infekcje bakteryjne lub wirusowe).
W odniesieniu do Stwardnienia rozsianego za dzień zdiagno- zowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii.
28. Wyłącznie taką Śpiączkę, która oznacza stan utraty przytomności przebiegający łącznie z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne czy wewnętrzne trwający nieprzerwanie przez przynajmniej 96 godzin i wymagający zastosowania systemu wspomagającego funkcje życiowe. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku stwierdzenia u Ubezpieczonego trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się przez co najmniej 6 miesięcy. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stany będące efektem sto- sowanych leków, np. śpiączkę farmakologiczną.
29. Wyłącznie taki Tężec, który oznacza zastosowanie leczenia w warunkach szpitalnych z powodu rozpoznanej w dokumen- tacji medycznej ostrej choroby zakaźnej, która przebiegała klinicznie w postaci uogólnionej i którą wywołała neurotoksyna produkowana przez laseczki tężca (Clostridium tetani).
30. Wyłącznie taką Transplantację głównych narządów, która oznacza przebycie w charakterze biorcy operacji przeszczepu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki lub szpiku kostnego.
31. Wyłącznie taki Udar mózgu, który oznacza nagły incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący objawy neurologiczne i trwałe następstwa wywołany wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego. Rozpoznanie Udaru mózgu powin- no być potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Za objawy neurologiczne i trwałe następstwa uznaje się:
a) porażenia i niedowłady kończyn;
b) zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
c) padaczkę poudarową;
d) uszkodzenia ośrodkowe nerwów czaszkowych;
e) zaburzenia mowy;
f) encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spo- wodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Rozpoznanie encefalopatii musi być potwierdzone wystę- powaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym i udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neu- ropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neurologicznym oraz zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub re- zonansu magnetycznego.
Trwałość któregokolwiek z powyższych następstw lub objawów neurologicznych musi zostać potwierdzona nie wcześniej niż 6 tygodni od daty rozpoznania Udaru mózgu.
W odniesieniu do Udaru mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjali- stę w dziedzinie neurologii.
Za Udar mózgu nie uznaje się:
a) przemijających ataków niedokrwienia mózgu (TIA);
b) przedłużonych odwracalnych niedokrwiennych ubytków neurologicznych (RIND);
c) uszkodzenia mózgu spowodowanego urazem (krwotoki pourazowe);
d) uszkodzenia mózgu w wyniku niedotlenienia (np. w wyniku zatrzymania krążenia lub oddechu);
e) udaru mózgu rozpoznanego jako przebyty w przeszłości, np. na podstawie badania tomografii komputerowej lub rezo- nansu magnetycznego;
f) skutków choroby dekompresyjnej;
g) patologii naczyń krwionośnych powodujących zaburzenia widzenia (w tym zawału nerwu wzrokowego lub siatkówki) lub zaburzenia błędnika.
32. Wyłącznie taką Utratę kończyn, która oznacza całkowitą i trwałą utratę funkcji przynajmniej dwóch kończyn lub utratę co najmniej dwóch kończyn powyżej nadgarstka lub kostki w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Ubezpie- czony nabywa prawo do Świadczenia po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
33. Wyłącznie taką Utratę mowy, która oznacza całkowitą i nieodwracalną utratę możliwości mówienia trwającą przez okres co najmniej 12 miesięcy. Rozpoznanie Utraty mowy musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie laryngologii w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych albo przez lekarza specjalistę w zakresie neurologii w oparciu o występowanie afazji, która jest skutkiem choroby lub urazu. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się utratę mowy spowodowaną schorzeniami psychicznymi.
34. Wyłącznie taką Utratę możliwości niezależnej egzystencji, która oznacza stan spowodowany chorobą lub Nieszczęśliwym wypadkiem, w którym Ubezpieczony przez okres przynajmniej 6 miesięcy jest całkowicie niezdolny do wykonania (z pomocą lub bez pomocy) co najmniej trzech z sześciu niżej wymienionych podstawowych „czynności życia codziennego”:
a) samodzielne wzięcie prysznica lub kąpieli (w tym samo- dzielne wejście do wanny lub pod prysznic i wyjście z wanny lub spod prysznica) lub samodzielne wykonanie wszystkich zabiegów umożliwiających zachowanie zadowalającego po- ziomu higieny osobistej;
b) samodzielne wkładanie i zdejmowanie wszystkich niezbęd- nych części garderoby, w tym – w stosownych przypadkach
– wszelkich aparatów ortopedycznych, protez czy innych przyrządów medycznych;
c) samodzielne przemieszczanie się z łóżka na krzesło lub fotel inwalidzki i z powrotem;
d) poruszanie się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji;
e) samodzielne korzystanie z toalety lub zdolność do utrzyma- nia zadowalającego poziomu higieny osobistej poprzez pra- widłową funkcję zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu;
f) samodzielne spożywanie przygotowanych i podanych posił- ków.
Stan, o którym mowa powyżej, musi być potwierdzony przez lekarza jako trwały.
35. Wyłącznie taką Utratę słuchu (głuchotę), która oznacza cał- kowitą, nieodwracalną utratę zdolności odbierania bodźców akustycznych w zakresie obojga uszu w następstwie choroby lub Nieszczęśliwego wypadku. Pojęcie całkowitej utraty słuchu ozna- cza próg słyszalności powyżej 90 dB (decybeli). Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli w opinii lekarza specjalisty w dziedzinie laryngologii Ubezpieczony może całkowicie lub częściowo odzyskać słuch dzięki zastosowaniu urządzenia me- dycznego (np. aparatu słuchowego) lub wszczepieniu implantu (próg słyszalności zostanie przesunięty do poziomu ≤ 90 dB).
36. Wyłącznie takie Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które
oznacza postać choroby wrzodziejącego zapalenia jelita gru- bego o przebiegu ostrym, piorunującym, z zagrażającymi życiu zaburzeniami gospodarki elektrolitowej i z powikłaniami w po- staci rozstrzeni okrężnicy z ryzykiem pęknięcia ściany jelita. W tej postaci zmiany chorobowe obejmują całą okrężnicę, towarzyszy im ciężka krwawa biegunka i objawy ogólnoustrojowe, a lecze- nie często jest operacyjne i polega na usunięciu okrężnicy i jelita krętego w całości (kolektomia i ileostomia totalna). Rozpoznanie Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego musi być potwierdzo- ne wynikiem badania histopatologicznego, a leczenie powinno obejmować kolektomię i ileostomię.
37. Wyłącznie taką Wściekliznę, która oznacza zastosowanie
leczenia w warunkach szpitalnych z powodu rozpoznanej w dokumentacji medycznej ostrej choroby zakaźnej, której istotą jest ostre zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez wirusa wścieklizny (Rabies virus).
38. Wyłącznie taki Zaawansowany stan otępienny (w tym chorobę Alzheimera), który oznacza rozpoznanie choroby Alzheimera lub trwałego otępienia funkcji umysłu innego rodza- ju. Choroba Alzheimera to postępująca choroba degeneracyjna mózgu, cechująca się obecnością rozsianych zmian zanikowych w korze mózgu z charakterystycznym obrazem histopatologicz- nym. Trwałe otępienie funkcji umysłu innego rodzaju (demencja) jest to zespół organicznych zaburzeń umysłowych charaktery- zujących się ogólnym osłabieniem sprawności intelektualnej, z uwzględnieniem upośledzenia pamięci, osądu i myślenia abs- trakcyjnego, a także z towarzyszącymi zmianami osobowości. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną speł- nione wszystkie wymienione niżej warunki:
a) trwałe i nieodwracalne uszkodzenie funkcji mózgu;
b) istotne osłabienie funkcji poznawczych wskutek choroby Alzheimera lub otępienia innego rodzaju potwierdzone na podstawie znormalizowanych testów diagnostycznych;
c) konieczność sprawowania stałego nadzoru nad Ubezpie- czonym, aby zapobiec samouszkodzeniu lub zagrożeniu zranieniem innych osób.
Wymienione powyżej dysfunkcje muszą pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z chorobą Alzheimera lub trwałym otępieniem funkcji umysłu innego rodzaju.
39. Wyłącznie taką Zakażoną martwicę trzustki, która oznacza martwicę trzustki (martwicze zapalenie trzustki), czyli agresywną postać ostrego zapalenia trzustki, w której przebiegu dochodzi do martwicy całości lub części trzustki oraz zakażenia bakteryj- nego zmian martwiczych. Warunkiem nabycia przez Ubezpie- czonego prawa do Świadczenia jest potwierdzenie martwicy trzustki na podstawie wyniku tomografii komputerowej (TK) oraz potwierdzenie zakażenia w oparciu o dodatni wynik bada- nia bakteriologicznego materiału pobranego w trakcie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) trzustki.
40. Wyłącznie takie Zakażenie HIV nabyte wskutek narażenia
zawodowego, które oznacza zakażenie ludzkim wirusem upo- śledzenia odporności (HIV) nabyte w wyniku:
a) kontaktu z krwią lub innymi płynami ustrojowymi w ramach wykonywania przez Ubezpieczonego zwykłych obowiązków zawodowych;
b) zranienia podczas wykonywania przez Ubezpieczonego zwykłych obowiązków zawodowych.
Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeżeli zostały speł- nione następujące warunki:
a) do zakażenia doszło podczas wykonywania przez Ubez- pieczonego obowiązków służbowych w ramach jednego z zawodów wymienionych poniżej i po dacie objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH;
b) w okresie 6 miesięcy po zdarzeniu doszło do serokonwersji HIV;
c) Ubezpieczony przedstawił ujemny wynik testu na obecność zakażenia HIV (obecność wirusa lub przeciwciał skierowa- nych przeciwko HIV) wykonanego w ciągu 5 dni po zgłoszo- nym zdarzeniu;
d) w organizmie Ubezpieczonego wykazano obecność wirusa HIV lub przeciwciał anty-HIV w okresie 12 miesięcy po zda- rzeniu.
Wykaz zawodów:
Lekarze i stomatolodzy | Pielęgniarki (pielęgniarze) |
Pracownicy laboratoriów | Szpitalny personel pomocniczy |
Asystenci medyczni i stomatologiczni | Ratownicy medyczni i inni członkowie załóg pogotowia ratunkowego lub zespołów ratowniczych |
Położne | Strażacy |
Policjanci | Strażnicy więzienni |
W przypadkach gdy istnieją odpowiednie regulaminy pracy odnoszące się do wypadków w pracy, wypadek musi zostać zgłoszony zgodnie z przyjętym regulaminem pracy lub innymi przepisami obowiązującymi w danym zawodzie i uznanymi przez pracodawcę.
41. Wyłącznie takie Zakażenie HIV w wyniku transfuzji krwi, które oznacza zakażenie Ubezpieczonego ludzkim wirusem upośle- dzenia odporności (HIV):
a) w wyniku transfuzji krwi przeprowadzonej w trakcie udzie- lania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, pod warunkiem że sąd wydał prawomocny wyrok wskazu- jący na istnienie odpowiedzialności instytucji, w której prze- prowadzono transfuzję, lub przedstawiono dokumentację
medyczną, zgodną z obowiązującymi standardami medycz- nymi dla tej jednostki chorobowej, potwierdzającą fakt przeprowadzenia transfuzji krwi oraz zakażenia wirusem HIV w trakcie tej transfuzji krwi, oraz
b) osoba zakażona HIV nie choruje na hemofilię.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się zakażenia nabyte w jakikol- wiek inny sposób, w tym drogą płciową lub w następstwie stoso- wania narkotyków podawanych dożylnie. Unum zastrzega sobie prawo dostępu do próbek krwi Ubezpieczonego oraz możliwość przeprowadzenia niezależnych testów tych próbek.
42. Wyłącznie takie Zapalenie mózgu, które oznacza zapalenie tkanki mózgowej (półkul mózgowych, pnia mózgu lub móżdżku) powodujące u Ubezpieczonego przez co najmniej 6 tygodni istot- ne powikłania, do których zalicza się trwały deficyt neurologiczny (ubytki neurologiczne). Trwały deficyt neurologiczny obejmuje opóźnienie rozwoju umysłowego, niestabilność emocjonalną, utratę wzroku, utratę słuchu, zaburzenia mowy, porażenie po- łowicze lub porażenie całkowite (paraliż). Ubytki neurologiczne muszą być przyczyną trwałej i nieodwracalnej niezdolności Ubezpieczonego do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej
kondygnacji, lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków, lub
c) porozumiewania się z otoczeniem przy użyciu mowy.
43. Wyłącznie taki Zawał serca, który oznacza powstanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie jego niedokrwienia. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku stwierdzenia podwyższonego (powyżej górnej granicy zakresu normy) poziomu biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowe- go oraz wystąpienia co najmniej dwóch z niżej wymienionych objawów:
a) typowych klinicznych objawów niedokrwienia (x.xx. ból w klatce piersiowej);
b) świeżych zmian w EKG sugerujących zawał serca;
c) stwierdzonych w badaniach obrazowych (np. echo serca) nowych, odcinkowych zaburzeń kurczliwości serca.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stwierdzoną stabilną lub niestabilną chorobę wieńcową bez cech dokonanego zawału serca. W odniesieniu do Zawału serca za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiologii.
44. Wyłącznie taki Zespół krótkiego jelita, który obejmuje nieodwracalny stan po wycięciu lub wyłączeniu fizjologicznej czynności (z powodu choroby lub Nieszczęśliwego wypadku) części lub całości jelita cienkiego, prowadzący do tak znacznego upośledzenia wchłaniania, że odżywianie naturalne nie pozwala na utrzymanie chorego przy życiu i konieczne jest stosowanie żywienia pozajelitowego. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku potwierdzenia rozpoznania choroby i nieodwracalności stanu chorobowego przez lekarza specjalistę w zakresie gastroenterologii w oparciu o wywiad medyczny (potwierdzenie chorobowej lub urazowej przyczyny, występo- wanie przewlekłych biegunek), badanie przedmiotowe (cechy wyniszczenia i odwodnienia), badania dodatkowe (krwi i moczu).
45. Wyłącznie taką Zgorzel gazową, która oznacza ciężkie zakażenie
przyranne (spowodowane przez bakterie z rodzaju Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostri- dium heamoliticum lub Clostridium sordelli) przebiegające z wytwarzaniem gazu w tkankach, a także z obrzękiem, martwicą tkanek i ogólnymi objawami toksemii.
46. Wyłącznie taką Małoinwazyjną operację zastawek serca, która oznacza przeprowadzenie operacji bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (z pominięciem pełnej sternotomii) oraz z dostępu śródnaczyniowego w celu całkowitej wymiany
jednej lub więcej zastawek serca uszkodzonych w wyniku wad, które ujawniły się po objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpie- czeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH.
47. Wyłącznie taką Operację na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej, która oznacza dokonaną przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii operację wszcze- pienia pomostów omijających do tętnicy wieńcowej w celu korekcji zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, wykonaną bez otwarcia klatki piersiowej, tj. z pomi- nięciem pełnej sternotomii.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się zabiegi wewnątrznaczynio-
we.
48. Wyłącznie taki Udar mózgu bez utrwalonych następstw neuro- logicznych, który oznacza nagły incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący następstwa i objawy neurologiczne utrzymujące się co najmniej 48 godzin, spowodowany wyłącznie przyczy- nami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego. Rozpoznanie udaru mózgu powinno być potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Za objawy i następstwa neurologiczne uznaje się:
a) porażenia i niedowłady kończyn;
b) zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
c) padaczkę poudarową;
d) uszkodzenia ośrodkowe nerwów czaszkowych;
e) zaburzenia mowy;
f) encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spo- wodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Rozpoznanie encefalopatii musi być potwierdzone wystę- powaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym i udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neu- ropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neurologicznym oraz zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub re- zonansu magnetycznego.
Do nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia nie jest wymagane utrzymywanie się powyższych objawów i następstw neurologicznych przez 6 tygodni od dnia rozpoznania udaru mózgu.
W odniesieniu do Udaru mózgu bez utrwalonych następstw neu- rologicznych za dzień zdiagnozowania uważa się dzień incyden- tu naczyniowo-mózgowego potwierdzonego przez specjalistę neurologa.
Za Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych nie uznaje się:
a) przemijających ataków niedokrwienia mózgu (TIA);
b) uszkodzenia mózgu spowodowanego urazem (krwotoki pourazowe);
c) uszkodzenia mózgu w wyniku niedotlenienia (np. w wyniku zatrzymania krążenia lub oddechu);
d) udaru mózgu rozpoznanego jako przebyty w przeszłości, np. na podstawie badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego;
e) skutków choroby dekompresyjnej.
49. Wyłącznie takie Wczesne stadium stwardnienia rozsianego, które oznacza proces zapalny w obrębie centralnego układu nerwowego, któremu towarzyszą ogniska demielinizacji rozsia- ne w centralnym układzie nerwowym.
Wczesne stadium stwardnienia rozsianego musi zostać udoku- mentowane wynikami badań obrazowych, takich jak: magne- tyczny rezonans jądrowy (MRI) lub tomografia komputerowa (TK).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się choroby układu nerwowego spowodowane innymi przyczynami (np. choroby naczyń mózgo- wych, infekcje bakteryjne lub wirusowe).
Do nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia z tytułu Wczesnego stadium stwardnienia rozsianego nie jest wymagane istnienie trwałych i nieodwracalnych ubytków neurologicznych. W odniesieniu do Wczesnego stadium stwardnienia rozsianego za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH jest wystąpienie u Ubezpieczonego Poważnej choroby, które oznacza zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z chorób zdefiniowanych w § 3 lub przeprowadzenie u Ubezpieczonego które- gokolwiek z zabiegów operacyjnych zdefiniowanych w § 3 w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach tej Umowy dodatkowej. Zajście Zdarzenia ubezpieczeniowego musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej z procesu diagnostyki i leczenia.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków PCH, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 3 miesięcy od wyżej wskazanego dnia odpowie- dzialność Unum ograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH odpowiedzialność Unum z tytułu Poważnej choroby Ubezpieczo- nego niespowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wy- sokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego niespowodowanego Nie- szczęśliwym wypadkiem w okresie ograniczenia odpowiedzial- ności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Świadcze- nie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował poważną chorobę ubezpieczonego;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informację o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH nie zostanie wypłacone w przypadkach określo- nych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także jeżeli Poważna choroba Ubezpieczonego wystąpiła bezpośrednio w wyniku:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie- czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ- ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na wystąpienie wypadku komunikacyjnego;
d) zakażenia HIV, z wyjątkiem zdarzeń określonych w § 3 ust. 40 oraz ust. 41.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH nie zostanie wypłacone w przypadku Poważ- nej choroby, z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Ubezpieczonego w okresie 2 lat przed datą objęcia go ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na pod- stawie Warunków PCH nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Poważną chorobą została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Ubezpieczonego w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro- ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powyżej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli postępowanie diagnostyczne lub lecznicze, o którym mowa w ust. 2 powyżej, dotyczące Poważnej choroby zostało rozpoczęte lub trwało u Ubezpieczonego w okresie obejmo- wania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego lub jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Poważną chorobą, została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmo- wania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował poważne choroby ubezpieczone- go;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świad- czenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 poniżej, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości ustalonej zgodnie z poniższymi zasadami:
a) w przypadku Poważnej choroby zdefiniowanej w § 3 ust. 1–45 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, określonej w Specy- fikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy cho- roby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego;
b) w przypadku Poważnej choroby zdefiniowanej w § 3 ust. 46–49 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadcze- nie w wysokości 25% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
3. Łączna kwota Świadczeń wypłaconych Ubezpieczonemu z tytułu Poważnych chorób należących do tej samej grupy, wskazanej w pkt a) – d) poniżej, nie może być wyższa niż 100% Sumy ubez- pieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH:
a) Udar mózgu oraz Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych;
b) Stwardnienie rozsiane oraz Wczesne stadium stwardnienia rozsianego;
c) Operacja zastawek serca oraz Małoinwazyjna operacja zastawek serca;
d) Operacja na naczyniach wieńcowych oraz Operacja na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej.
4. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 2 i ust. 3 powyżej nie powo- duje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubez- pieczonemu z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH, pod warunkiem że Ubezpieczony nadal jest objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy podstawowej, z zastrzeżeniem ust. 5 i ust. 6 poniżej.
5. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i wypłacie Ubezpie- czonemu Świadczenia z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH zostaną wyłączone:
a) Poważna choroba, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie równe 100% Sumy ubezpieczenia właściwej dla Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH oraz te Poważne choroby, które z tą Poważną chorobą pozostają w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeże- niem pkt c) poniżej,
b) Poważne choroby należące do tej samej grupy Zdarzeń ubez- pieczeniowych, wskazanej w ust. 3 pkt a) – d) powyżej, jeżeli kwota wypłaconych Ubezpieczonemu Świadczeń z tytułu Poważnych chorób należących do tej grupy osiągnie 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH,
c) wyłącznie ten Nowotwór złośliwy (jednostka chorobowa), z tytułu którego Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz te Nowotwory złośliwe (jednostki chorobowe), które pozo- stają z tym Nowotworem złośliwym (jednostką chorobową) w związku przyczynowo-skutkowym (w przypadku Zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci Nowotworu złośliwego).
6. W przypadku gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe, które spełnia definicję więcej niż jednej Poważnej choroby wskazanej w § 3, zaszło w wyniku tego samego Nieszczęśliwego wypadku lub tej samej choroby, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choroby, z tym zastrzeże- niem, że w przypadku gdy z tytułu poszczególnych Poważnych chorób należne byłyby Świadczenia o różnej wysokości, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie z tytułu tej Poważnej cho- roby, dla której należne jest Świadczenie najwyższe.
7. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami PCH.
8. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCH w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną Ubezpieczonego (np. historię choroby, opisy wyników badań);
d) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę)
– jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1–2 i ust. 5-6 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycz- nego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami LSP”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpie- czeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupo- wego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami LSP sto- suje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszech- nie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach LSP określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki LSP defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków LSP wprowadza się następujące definicje:
a) Leczenie specjalistyczne – proces związany z przeprowa- dzeniem jednej z wymienionych i zdefiniowanych w § 3 pro- cedur leczenia Ubezpieczonego, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego układu lub narządu;
b) Dzień zdarzenia – dzień, w którym:
i. podano pierwszą dawkę leku – w przypadku Chemioterapii, Terapii interferonowej, Leczenia przeciwwirusowego;
ii. podano pierwszą dawkę promieniowania jonizującego – w przypadku Radioterapii;
iii. doszło do Wszczepienia kardiowertera/defibrylatora;
iv. wykonano Ablację;
v. wykonano pierwszą dializę w przypadku zastosowanej po raz pierwszy Dializoterapii.
§ 3. PROCEDURY LECZENIA UBEZPIECZONEGO
1. Ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca;
2. Chemioterapia – systemowe leczenie choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC;
3. Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora – wszczepienie urządzenia elektronicznego z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną w przypadku poważnych zaburzeń rytmu serca pochodzenia komorowego lub epizodów nagłego zatrzymania krążenia;
4. Radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego;
5. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kar- diostymulatora) – wszczepienie urządzenia elektronicznego służącego do pobudzania rytmu serca;
6. Terapia interferonowa – podawanie drogą pozajelitową interferonu jako metoda leczenia stwardnienia rozsianego albo przewlekłego zapalenia wątroby typu B lub C;
7. Dializoterapia – metoda leczenia ostrej i krańcowej przewlekłej niewydolności nerek przy użyciu hemodializy lub dializy otrzew- nowej;
8. Leczenie przeciwwirusowe – leczenie przewlekłego wirusowe- go zapalenia wątroby typu B lub typu C, mające na celu zahamo- wanie replikacji wirusa HBV lub eliminację wirusa HCV.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP jest Leczenie specjalistyczne Ubezpieczonego, które rozpoczę- ło się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP. Dniem
rozpoczęcia Leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego jest Dzień zdarzenia właściwy dla procedury wskazanej w § 3 przeprowadzonej w ramach tego Leczenia specjalistycznego.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków LSP, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 3 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego dnia, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości równej 10% Sumy ubezpieczenia aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP odpowiedzialność Unum z tytułu Leczenia specjalistycznego niespowodowanego Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie
3 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wy- płaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia na- leżnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował leczenie specjalistyczne;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP nie zostanie wypłacone w przypadkach określo- nych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także jeżeli Leczenie specjali- styczne było spowodowane:
a) próbą samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) poddaniem się przez Ubezpieczonego eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
c) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy skie- rowanie na Leczenie specjalistyczne zostało wystawione przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu tej Umowy dodatkowej lub w przypadku, gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego postanowiono przed wyżej wskazaną datą, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy choro- ba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowadzoną w ramach Leczenia specjalistycznego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postę- powanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powyżej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowa- dzoną w ramach Leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczo- nego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, a także jeżeli skierowanie na Leczenie specjalistycz- ne, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało wystawione lub gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego, o którym mowa w ust. 2 powyżej, postanowiono w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubez- pieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie warunków LSP je- dynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował leczenie specjalistyczne;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej na Dzień zdarzenia, z zastrzeżeniem § 5 ust. 1 i ust. 2.
3. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego zakres ochrony ubez- pieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP będzie zredukowany o tę procedurę przepro- wadzoną w ramach Leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego, z której tytułu Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz o te procedury Leczenia specjalistycznego, które pozostają z tą pro- cedurą w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. W przypadku zajścia kolejnego Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony nie nabywa prawa do Świadczenia, jeżeli pomię- dzy poszczególnymi procedurami przeprowadzonymi u Ubez- pieczonego w ramach Leczenia specjalistycznego z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy.
5. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami LSP.
6. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSP w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną dotyczącą zajścia Zdarzenia ubez- pieczeniowego;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek zdiagnozowania Choroby nowotworowej rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania | § 1 ust. 2; |
i innych świadczeń lub wartości wykupu | |
ubezpieczenia. | § 3 w związku z § 2; |
§ 4 w związku z § 2; | |
§ 6 ust. 1–3 i ust. 6–7 w związku z § 2. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2; § 5 w związku z § 2; |
§ 6 ust. 4–5 w związku z § 2. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK ZDIAGNOZOWANIA CHOROBY NOWOTWOROWEJ
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek zdiagnozowania Choro- by nowotworowej, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami CHN”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami CHN stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach CHN określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki CHN definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków CHN wprowadza się następujące definicje:
a) Choroba nowotworowa – Nowotwór złośliwy lub Nowo- twór o granicznej złośliwości;
b) Nowotwór złośliwy – obecność jednego lub więcej guzów złośliwych, charakteryzujących się niekontrolowanym wzro- stem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych oraz inwazją i niszczeniem zdrowej tkanki, co obejmuje także białaczkę (z wyjątkiem przewlekłej białaczki limfatycz- nej), nowotwory układu limfatycznego i chorobę Hodgkina. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli obecność Nowotworu złośliwego zostanie potwierdzona badaniem histopatologicznym.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się następujące nowotwory złośliwe:
i. guzy opisywane jako nowotwory in situ (w tym dysplazja szyjki macicy CIN-1, CIN-2, CIN-3) lub histologicznie opisy- wane jako zmiany przedinwazyjne;
ii. wszystkie nowotwory skóry, o ile nie stwierdzono istnienia przerzutów do innych organów oraz o ile nie stwierdzo- no, że guz jest czerniakiem złośliwym o grubości powyżej 1,5 mm, określonej w wyniku badania histologicznego, lub klasyfikowane powyżej 3 poziomu inwazji w skali Clarka;
iii. mięsaki Kaposiego i inne guzy związane z zakażeniem wirusem HIV lub z AIDS;
iv. nowotwory prostaty histologicznie opisywane jako T1 w Klasyfikacji TNM [łącznie z T1 (a) lub T1 (b) lub równo- ważne według innej klasyfikacji];
v. rak brodawkowaty tarczycy spełniający kryteria „micro- carcinoma” w ocenie histopatologa.
W odniesieniu do Nowotworu złośliwego za dzień zdiagno- zowania uważa się dzień pobrania materiału do badania.
c) Nowotwór o granicznej złośliwości – wczesne postacie nowotworów, których stan zaawansowania lub niski sto- pień złośliwości dają podstawy do dobrego rokowania oraz wymagają specjalistycznego leczenia onkologicznego: operacyjnego lub radioterapii, lub chemioterapii. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje:
i. stan przedrakowy dysplazji szyjki macicy CIN-3, który wymaga zabiegu operacyjnego;
ii. nowotwory jajnika o złośliwości granicznej wymagające chemioterapii lub zabiegu operacyjnego;
iii. zespół mieloproliferacyjny, mielodysplastyczny, mieloproliferacyjno-dysplastyczny – wymagające leczenia hematologicznego;
iv. raka brodawkowatego tarczycy określonego w badaniu histopatologicznym jako mikrorak (microcarcinoma), wymagającego zabiegu operacyjnego;
v. wszelkie guzy o niskim potencjale złośliwości lub granicz- nej złośliwości (borderline) według badania histopatolo- gicznego wymagające:
a. zabiegu operacyjnego i chemioterapii/radioterapii lub
b. więcej niż jednego zabiegu operacyjnego. Rozpoznanie Nowotworu o granicznej złośliwości musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym.
W odniesieniu do Nowotworu o granicznej złośliwości za dzień zdiagnozowania uważa się dzień pobrania materiału do badania.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN jest zdiagnozowanie u Ubezpieczonego w okresie odpowie- dzialności Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej Choroby nowotwo- rowej, tj.:
a) Nowotworu złośliwego;
b) Nowotworu o granicznej złośliwości.
Diagnoza Choroby nowotworowej musi być potwierdzona w doku- mentacji medycznej z procesu diagnostyki i leczenia.
§ 4. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN, z tym za- strzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpiecze- niowego w okresie pierwszych 3 miesięcy od wyżej wskazanego dnia Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości 10% Świadczenia, które byłoby wypłacone z tytułu Nowotworu o granicznej złośliwości, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN odpowiedzialność Unum z tytułu zdiagnozowania Choroby nowotworowej w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysoko- ści Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowe- go albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków CHN, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował ubezpieczenie na wypadek poważnej choro- by, w tym diagnozę choroby nowotworowej;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informację o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum
ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfkacja polisy stanowi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN nie zostanie wypłacone, jeżeli Choroba nowo- tworowa wystąpiła bezpośrednio w wyniku chorób powstałych w następstwie zakażenia wirusem HIV.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy po- stępowanie diagnostyczne lub lecznicze Choroby nowotworowej trwało lub zostało rozpoczęte w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN, z zastrzeże- niem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy Choroba nowotworowa pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z chorobą, która została zdiagnozo- wana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego trwało lub zostało rozpoczęte w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpie- czonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpie- czeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powyżej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli postępowanie diagnostyczne lub lecznicze dotyczące Cho- roby nowotworowej, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało rozpoczęte lub trwało u Ubezpieczonego w okresie obejmowa- nia Ubezpieczonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubez- pieczenia grupowego lub jeżeli choroba, o której mowa w ust.
3 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Chorobą nowotworową została zdiagnozowana u Ubezpie- czonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowie- dzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował ubezpieczenie na wypadek poważnej choro- by, w tym diagnozę nowotworu złośliwego lub nowotworu o granicznej złośliwości;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN.
§ 6. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. Z zastrzeżeniem postanowień § 4 ust. 1 i ust. 2, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 3 Unum wypłaci Ubezpieczonemu:
a) w przypadku Nowotworu złośliwego – Świadczenie w wyso- kości 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Choroby nowotwo- rowej aktualnej na dzień zdiagnozowania tego Nowotworu złośliwego, określonej w Specyfikacji polisy;
b) w przypadku Nowotworu o granicznej złośliwości – Świadczenie w wysokości 10% Sumy ubezpieczenia z tytułu Choroby nowotworowej aktualnej na dzień zdiagnozowania tego Nowotworu o granicznej złośliwości, określonej w Specyfika- cji polisy.
3. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 2 powyżej nie powoduje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubezpie- czonemu z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN, pod warunkiem że Ubezpieczony nadal jest objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy podstawowej, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i wypłacie Świadcze- nia z tytułu Choroby nowotworowej Unum nie będzie ponosić odpowiedzialności i nie wypłaci Świadczenia w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego Choroby nowotworowej (jednostki chorobowej), z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie oraz w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczone- go Choroby nowotworowej (jednostki chorobowej) pozostającej w związku przyczynowo-skutkowym z Chorobą nowotworową (jednostką chorobową), z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, z zastrzeżeniem ust. 5 poniżej.
5. Postanowienia ust. 4 powyżej nie mają zastosowania w przypad- ku, gdy zdiagnozowana u Ubezpieczonego Choroba nowotworo- wa w postaci Nowotworu o granicznej złośliwości, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, zmieni stadium i spełni definicję Nowotworu złośliwego. Wówczas łączna wysokość Świadczeń wypłaconych w związku ze zdiagnozowaniem ww. Nowotworu o granicznej złośliwości oraz ww. Nowotworu złośli- wego nie może przekroczyć 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Choroby nowotworowej, określonej w Specyfikacji polisy.
6. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami CHN.
7. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHN w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną Ubezpieczonego (np. dokumen- tację medyczną z procesu diagnostyki i leczenia choroby nowotworowej);
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego onkologicznego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1–2 i ust. 5-6 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO ONKOLOGICZNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistyczne- go onkologicznego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami LSPO”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami LSPO stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach LSPO określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki LSPO definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków LSPO wprowadza się następujące definicje:
a) Dzień zdarzenia – dzień, w którym:
i. podano pierwszą dawkę leku – w przypadku Chemioterapii, Hormonoterapii i Terapii celowanej;
ii. podano pierwszą dawkę promieniowania jonizującego – w przypadku Radioterapii;
iii. rozpoczęto procedurę leczenia – w przypadku Immuno- terapii;
b) Leczenie specjalistyczne onkologiczne – proces związany z przeprowadzeniem jednej z wymienionych i zdefiniowa- nych w § 3 procedur leczenia Ubezpieczonego, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidło- wej czynności chorego układu lub narządu.
§ 3. PROCEDURY LECZENIA UBEZPIECZONEGO
1. Chemioterapia – systemowe leczenie choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC;
2. Immunoterapia – ogół metod leczenia choroby nowotworowej wykorzystujący układ immunologiczny;
3. Hormonoterapia – farmakologiczna metoda leczenia choroby nowotworowej polegająca na podawaniu hormonów, które hamują rozwój choroby;
4. Radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego;
5. Terapia celowana – spersonalizowana metoda leczenia cho- roby nowotworowej poprzez kierowanie substacji leczniczej na nieprawidłowe komórki nowotworowe bez naruszenia zdrowej tkanki.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO jest Leczenie specjalistyczne onkologiczne Ubezpieczonego, które rozpoczęło się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochro- ną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO. Dniem rozpoczęcia Leczenia specjalistycznego onkologicz- nego Ubezpieczonego jest Dzień zdarzenia właściwy dla procedury wskazanej w § 3 przeprowadzonej w ramach tego Leczenia specjali- stycznego onkologicznego.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków LSPO, z zastrzeżeniem że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 3 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego dnia, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości równej 10%
Sumy ubezpieczenia, aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO odpowiedzialność Unum z tytułu Leczenia specjalistycznego onkologicznego w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ogra- niczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązują- cej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wy- płaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia na- leżnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubez- pieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował leczenie specjalistyczne, w tym procedury leczenia specjalistycznego onkologicznego;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO nie zostanie wypłacone, jeżeli Leczenie specja- listyczne onkologiczne było spowodowane:
a) poddaniem się przez Ubezpieczonego eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
b) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy skierowanie na Leczenie specjalistyczne onkologiczne zostało wystawione przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubez- pieczeniową z tytułu tej Umowy dodatkowej lub w przypadku gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego onkologicz- nego postanowiono przed wyżej wskazaną datą, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków LSPO nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowadzoną w ramach Leczenia specjalistycz- nego onkologicznego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową
przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro- ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powy- żej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowadzo- ną w ramach Leczenia specjalistycznego onkologicznego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępo- wanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, a także jeżeli skierowanie na Leczenie specjalistyczne onkolo- giczne, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało wystawione lub gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego onkologicz- nego, o którym mowa w ust. 2 powyżej, postanowiono w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowie- dzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie warunków LSPO jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował leczenie specjalistyczne, w tym procedury leczenia specjalistycznego onkologicznego;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej na Dzień zdarzenia, z zastrzeżeniem § 5 ust. 1 i ust. 2.
3. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej zawar- tej na podstawie Warunków LSPO wyłączona zostanie ta pro- cedura przeprowadzona w ramach Leczenia specjalistycznego onkologicznego Ubezpieczonego, z której tytułu Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz te procedury Leczenia specjalistycz- nego onkologicznego, które pozostają z tą procedurą w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. W przypadku zajścia kolejnego Zdarzenia ubezpieczeniowe- go Ubezpieczony nie nabywa prawa do Świadczenia, jeżeli pomiędzy poszczególnymi procedurami przeprowadzonymi u Ubezpieczonego w ramach Leczenia specjalistycznego on- kologicznego z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy.
5. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami LSPO.
6. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPO w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną dotyczącą zajścia Zdarzenia ubez- pieczeniowego;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób układu krążenia Ubezpieczonego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 7–8 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 3, ust. 5–6 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA UBEZPIECZONEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Chorób układu krążenia Ubezpieczonego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami CHK”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami CHK stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach CHK określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki CHK defi- niują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków CHK wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczo- nego zdarzenie, niemające bezpośredniego ani pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorze- niu Ubezpieczonego. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
b) Choroba układu krążenia – każde ze zdarzeń zdefiniowa- nych w § 3.
§ 3. CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
Za Chorobę układu krążenia objętą odpowiedzialnością Unum uważa się wyłącznie te choroby, które zostały zdiagnozowane u Ubezpieczonego, i wyłącznie te zabiegi operacyjne, które zostały przeprowadzone u Ubezpieczonego w okresie obejmowania Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK i które spełniają definicje wskazane poniżej:
1. Wyłącznie taki Udar mózgu, który oznacza nagły incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący objawy i trwałe następstwa neurologiczne, wywołany wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego. Rozpoznanie udaru mózgu powin- no być potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Za objawy i trwałe następstwa neurologiczne uznaje się:
a) porażenia i niedowłady kończyn;
b) zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
c) padaczkę poudarową;
d) uszkodzenia ośrodkowe nerwów czaszkowych;
e) zaburzenia mowy;
f) encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spo- wodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Rozpoznanie encefalopatii musi być potwierdzone wystę- powaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym i udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neu- ropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neurologicznym oraz zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub re- zonansu magnetycznego.
Trwałość któregokolwiek z powyższych objawów lub następstw neurologicznych musi zostać potwierdzona nie wcześniej niż 6 tygodni od daty diagnozy choroby.
W odniesieniu do Udaru mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjali- stę w dziedzinie neurologii.
Za Udar mózgu nie uznaje się:
a) przemijających ataków niedokrwienia mózgu (TIA);
b) przedłużonych odwracalnych niedokrwiennych ubytków neurologicznych (RIND);
c) uszkodzenia mózgu spowodowanego urazem (krwotoki pourazowe);
d) uszkodzenia mózgu w wyniku niedotlenienia (np. w wyniku zatrzymania krążenia lub oddechu);
e) udaru mózgu rozpoznanego jako przebyty w przeszłości, np. na podstawie badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego;
f) skutków choroby dekompresyjnej.
2. Wyłącznie taki Zawał serca, który oznacza powstanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie jego niedokrwienia. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku stwierdzenia podwyższonego (powyżej górnej granicy zakresu normy) poziomu biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowe- go oraz wystąpienia co najmniej dwóch z niżej wymienionych objawów:
a) typowych klinicznych objawów niedokrwienia (x.xx. ból w klatce piersiowej);
b) świeżych zmian w EKG sugerujących zawał serca;
c) stwierdzonych w badaniach obrazowych (np. echo serca) nowych, odcinkowych zaburzeń kurczliwości serca.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stwierdzoną stabilną lub niestabilną chorobę wieńcową bez cech dokonanego zawału serca. W odniesieniu do Zawału serca za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiologii.
3. Wyłącznie taką Kardiomiopatię, która oznacza upośledzenie funkcji mięśnia lewej komory serca o różnej etiologii, skutkujące nieodwracalną niewydolnością serca w stopniu co najmniej 4 według skali NYHA (Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne).
4. Wyłącznie taką Operację na naczyniach wieńcowych, która oznacza przeprowadzoną przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii operację wszczepienia pomostów omijających do tętnicy wieńcowej w celu korekcji zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, wymagającą otwarcia klatki piersiowej, z wyłączeniem zabiegów w postaci angioplastyki przezskórnej, cewnikowania naczyń, zabiegów z wykorzysta- niem techniki laserowej.
5. Wyłącznie taką Operację tętniaka mózgu, która oznacza zabieg polegający na wyłączeniu tętniaka w mózgu z krążenia w ukła- dzie naczyniowym mózgu z zastosowaniem klasycznej metody neurochirurgicznego klipsowania (operacja z otwarciem czaszki).
6. Wyłącznie taką Operację wszczepienia protezy aortalnej, która oznacza przeprowadzenie operacji wszczepienia protezy naczyniowej w miejscu zmienionej chorobowo aorty w odcinku brzusznym lub piersiowym. Konieczność przeprowadzenia ope- racji musi potwierdzić lekarz specjalista w dziedzinie kardiologii. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się:
a) operacje aorty uszkodzonej w wyniku Nieszczęśliwego wy- padku;
b) operacje w obrębie odgałęzień tętnicy głównej;
c) zabiegi polegające na wszczepieniu protezy aortalnej bez otwierania klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
7. Wyłącznie taką Operację zastawek serca, która oznacza opera- cję chirurgiczną przeprowadzoną na otwartym sercu w celu cał- kowitej wymiany jednej lub więcej zastawek serca uszkodzonych w wyniku wad, które ujawniły się po objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodat- kowej zawartej na podstawie Warunków CHK.
8. Wyłącznie taką Transplantację mięśnia sercowego, która oznacza zabieg operacyjny przeszczepu mięśnia sercowego będący wynikiem nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu. W zakresie definicji mieści się zakwalifikowanie na listę
biorców oczekujących na przeszczep (KLO Poltransplant), przy czym za dzień przeprowadzenia Transplantacji mięśnia serco- wego uznaje się dzień wpisania na listę KLO Poltransplant.
9. Wyłącznie taką Małoinwazyjną operację zastawek serca, która oznacza przeprowadzenie operacji bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (z pominięciem pełnej sternotomii) oraz z dostępu śródnaczyniowego w celu całkowitej wymiany jednej lub więcej zastawek serca uszkodzonych w wyniku wad, które ujawniły się po objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpie- czeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK.
10. Wyłącznie taką Operację na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej, która oznacza dokonaną przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii operację wszcze- pienia pomostów omijających do tętnicy wieńcowej w celu korekcji zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, wykonaną bez otwarcia klatki piersiowej, tj. pełnej sternotomii.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się zabiegi wewnątrznaczyniowe.
11. Wyłącznie taki Udar mózgu bez utrwalonych następstw neuro- logicznych, który oznacza nagły incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący objawy i następstwa neurologiczne utrzymujące się co najmniej 48 godzin, spowodowany wyłącznie przyczy- nami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego. Rozpoznanie udaru mózgu powinno być potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Za objawy i następstwa neurologiczne uznaje się:
a) porażenia i niedowłady kończyn;
b) zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
c) padaczkę poudarową;
d) uszkodzenia ośrodkowe nerwów czaszkowych;
e) zaburzenia mowy;
f) encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spo- wodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Rozpoznanie encefalopatii musi być potwierdzone wystę- powaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym i udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neu- ropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neurologicznym oraz zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub re- zonansu magnetycznego.
Do wypłaty Świadczenia nie jest wymagane utrzymywanie się powyższych objawów i następstw neurologicznych przez 6 tygo- dni od dnia diagnozy choroby.
W odniesieniu do Udaru mózgu bez utrwalonych następstw neu- rologicznych za dzień zdiagnozowania uważa się dzień incyden- tu naczyniowo-mózgowego potwierdzonego przez specjalistę neurologa.
Za Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych nie uznaje się:
a) przemijających ataków niedokrwienia mózgu (TIA);
b) uszkodzenia mózgu spowodowanego urazem (krwotoki pourazowe);
c) uszkodzenia mózgu w wyniku niedotlenienia (np. w wyniku zatrzymania krążenia lub oddechu);
d) udaru mózgu rozpoznanego jako przebyty w przeszłości, np. na podstawie badania tomografii komputerowej lub rezo- nansu magnetycznego;
e) skutków choroby dekompresyjnej.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK jest wystąpienie u Ubezpieczonego Choroby układu krążenia, które oznacza zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z chorób zdefiniowanych w § 3 lub przeprowadzenie u Ubezpie- czonego któregokolwiek z zabiegów operacyjnych zdefiniowanych w § 3 w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze- niową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK. Zajście Zdarzenia ubezpieczeniowego musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej z procesu diagnostyki i leczenia.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków CHK, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 3 miesięcy od wyżej wskazanego dnia Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości 10% Świadczenia, jakie zostałoby wypłacone z tytułu Choroby układu krążenia, o której mowa w § 3 ust. 9–11, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK odpowiedzialność Unum z tytułu Choroby układu krążenia Ubezpieczonego w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obo- wiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wy- płaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia na- leżnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował ubezpieczenie na wypadek poważnej choro- by, w tym diagnozę choroby układu krążenia;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informację o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK nie zostanie wypłacone w przypadkach okre- ślonych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także jeżeli Choroba układu krążenia Ubezpieczonego powstała bezpośrednio w wyniku:
a) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu noszącego usta- wowe znamiona umyślnego przestępstwa;
c) Nieszczęśliwego wypadku.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK nie zostanie wypłacone w przypadku Choroby układu krążenia, z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Ubezpieczonego w okresie 2 lat przed datą objęcia go ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na pod- stawie Warunków CHK nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Chorobą układu krążenia została zdiagnozowana u Ubezpie- czonego lub, z powodu której postępowanie diagnostyczne
lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Ubezpieczonego w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro- ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powyżej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli postępowanie diagnostyczne lub lecznicze, o którym mowa w ust. 2 powyżej, dotyczące Choroby układu krążenia zostało rozpoczęte lub trwało u Ubezpieczonego w okresie obejmowa- nia Ubezpieczonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubez- pieczenia grupowego lub jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej, pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Chorobą układu krążenia, została zdiagnozowana u Ubezpie- czonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowie- dzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował ubezpieczenie na wypadek po- ważnej choroby, w tym diagnozę choroby układu krążenia;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia,
d) Ubezpieczający przekazał Unum informację o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świad- czenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 poniżej oraz § 5 ust. 1 i ust. 2, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości ustalonej zgodnie z poniższymi zasadami:
a) w przypadku Choroby układu krążenia zdefiniowanej w § 3 ust. 1–8 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego;
b) w przypadku Choroby układu krążenia zdefiniowanej w § 3 ust. 9–11 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadcze- nie w wysokości 25% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy
dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
3. Łączna kwota Świadczeń wypłaconych Ubezpieczonemu z tytułu Chorób układu krążenia należących do tej samej grupy, wska- zanej w pkt a) – c) poniżej, nie może być wyższa niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków CHK:
a) Udar mózgu oraz Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych;
b) Operacja zastawek serca oraz Małoinwazyjna operacja za- stawek serca;
c) Operacja na naczyniach wieńcowych oraz Operacja na na- czyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej.
4. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 2 i ust. 3 powyżej nie po- woduje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubez- pieczonemu z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, pod warunkiem że Ubezpieczony nadal jest objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy podstawowej, z zastrzeżeniem ust. 5 i ust. 6 poniżej.
5. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i wypłacie Ubezpie- czonemu Świadczenia z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK zostaną wyłączone:
a) Choroba układu krążenia, z tytułu której Ubezpieczony otrzy- mał Świadczenie równe 100% Sumy ubezpieczenia właściwej dla Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK, oraz te Choroby układu krążenia, które z tą Chorobą układu krążenia pozostają w związku przyczynowo-skutkowym;
b) Choroby układu krążenia należące do tej samej grupy Zdarzeń ubezpieczeniowych, wskazanej w ust. 3 pkt a) –c) powyżej, jeżeli kwota wypłaconych Ubezpieczonemu Świad- czeń z tytułu Chorób układu krążenia należących do tej grupy osiągnie 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK.
6. W przypadku gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe, które spełnia definicję więcej niż jednej Choroby układu krążenia wskazanej w § 3, zaszło w wyniku tego samego Nieszczęśliwego wypadku lub tej samej choroby, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świad- czenie wyłącznie z tytułu jednej Choroby układu krążenia, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku gdy z tytułu poszczególnych Chorób układu krążenia należne byłyby Świadczenia o różnej wysokości, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie z tytułu tej Choroby układu krążenia, dla której należne jest Świadczenie najwyższe.
7. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami CHK.
8. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków CHK w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną Ubezpieczonego (np. historię choroby, opisy wyników badań);
d) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę), jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
e) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. | § 1 ust. 2; § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1–2 i ust. 5-6 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 3–4 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO KARDIOLOGICZNEGO
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej gru- powego ubezpieczenia na wypadek Leczenia specjalistycznego kardiologicznego, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami LSPK”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami LSPK stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach LSPK określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki LSPK definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków LSPK wprowadza się następujące definicje:
a) Dzień zdarzenia – dzień przeprowadzenia u Ubezpie- czonego procedury leczenia wymienionej i zdefiniowanej w § 3;
b) Leczenie specjalistyczne kardiologiczne – proces związa- ny z przeprowadzeniem jednej z wymienionych i zdefinio- wanych w § 3 procedur leczenia, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego układu lub narządu.
§ 3. PROCEDURY LECZENIA UBEZPIECZONEGO
1. Ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca;
2. Angioplastyka naczyń wieńcowych (PTCA) – zabieg polegający na usunięciu zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przy użyciu przezskórnej angioplastyki balonowej (PTCA) lub innej podobnej metody przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych;
3. Embolizacja tętniaka tętnic mózgowych – zabieg wewnątrz- naczyniowy polegający na wyłączeniu tętniaka w mózgu z krą- żenia w układzie naczyniowym mózgu z zastosowaniem metody z zakresu neuroradiologii zabiegowej (embolizacja wewnątrzna- czyniowa za pomocą spiral);
4. Walwuloplastyka balonowa – zabieg polegający na mechanicz- nym poszerzeniu zwężonej zastawki serca za pomocą cewnika zakończonego balonem;
5. Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora – wszczepienie urządzenia elektronicznego z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną w przypadku poważnych zaburzeń rytmu serca pochodzenia komorowego lub epizodów nagłego zatrzymania krążenia;
6. Wszczepienie rozrusznika serca (stymulatora serca, kar- diostymulatora) – wszczepienie urządzenia elektronicznego służącego do pobudzania rytmu serca.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK jest Leczenie specjalistyczne kardiologiczne Ubezpieczonego, które rozpoczęło się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków LSPK.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpie- czeniowego w okresie 3 miesięcy, licząc od wyżej wskazanego
dnia, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości równej 10% Sumy ubezpieczenia aktualnej na Dzień zdarzenia, określonej w Specyfikacji polisy, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK odpowiedzialność Unum z tytułu Leczenia specjalistycznego kar- diologicznego w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograni- czać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wy- płaci Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia na- leżnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubez- pieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował leczenie specjalistyczne, w tym procedury leczenia specjalistycznego kardiologicznego;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków LSPK nie zostanie wypłacone w przypadkach określonych w § 17 ust. 2 pkt a) OWU, a także jeżeli Leczenie specjalistyczne kardiologiczne było spowodowane:
a) próbą samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności;
b) poddaniem się przez Ubezpieczonego eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
c) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków LSPK nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy skierowanie na Leczenie specjalistyczne kardiologiczne zostało wystawione przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubez- pieczeniową z tytułu tej Umowy dodatkowej lub w przypadku gdy o przeprowadzeniu Leczenia specjalistycznego kardiologicz- nego postanowiono przed wyżej wskazaną datą, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków LSPK nie zostanie wypłacone, w przypadku
gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą prowadzoną w ramach Leczenia specjalistycznego kardiologicznego została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego zostało rozpoczęte lub trwało w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu tej Umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro- ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powy- żej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej – pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z procedurą przeprowa- dzoną w ramach Leczenia specjalistycznego kardiologicznego Ubezpieczonego – została zdiagnozowana u Ubezpieczonego lub z powodu którepostępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Ubezpieczonego rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmo- wania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, a także jeżeli skierowanie na Leczenie specjalistyczne kardiologiczne, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało wystawione lub gdy o przeprowadzeniu Leczenia specja- listycznego kardiologicznego, o którym mowa w ust. 2 powyżej, postanowiono w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochro- ną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej za- wartej na podstawie warunków LSPK jedynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpie- czenia obejmował ubezpieczenie na wypadek leczenia spe- cjalistycznego, w tym procedury leczenia specjalistycznego kardiologicznego;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum
ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej na Dzień zdarzenia, z zastrzeżeniem § 5 ust. 1 i ust. 2.
3. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej za- wartej na podstawie Warunków LSPK wyłączona zostanie ta pro- cedura przeprowadzona w ramach Leczenia specjalistycznego kardiologicznego Ubezpieczonego, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz te procedury Leczenia specjalistycz- nego kardiologicznego, które pozostają z tą procedurą w związ- ku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. W przypadku zajścia kolejnego Zdarzenia ubezpieczeniowe- go Ubezpieczony nie nabywa prawa do Świadczenia, jeżeli pomiędzy poszczególnymi procedurami przeprowadzonymi u Ubezpieczonego w ramach Leczenia specjalistycznego kar- diologicznego z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy.
5. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami LSPK.
6. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków LSPK w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) dokumentację medyczną dotyczącą zajścia Zdarzenia ubez- pieczeniowego;
d) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Małżonka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania | § 1 ust. 2; |
i innych świadczeń lub wartości wykupu | |
ubezpieczenia. | § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1–2, ust. 4 i ust. 7–10 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 3, ust. 5–6 i ust. 11 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POWAŻNEJ CHOROBY MAŁŻONKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Małżonka, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 z dnia 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami PCHM”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami PCHM stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach PCHM określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki PCHM definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków PCHM wprowadza się następujące definicje:
a) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Małżonka zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Poważ- nej choroby Małżonka, niemające bezpośredniego ani po- średniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Małżonka. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infek- cji (w tym występujących nagle);
b) Poważna choroba – każde ze zdarzeń zdefiniowanych w § 3.
§ 3. POWAŻNE CHOROBY MAŁŻONKA
Za Poważną chorobę Małżonką objętą odpowiedzialnością Unum uważa się wyłącznie te choroby, które zostały zdiagnozowane u Małżonka, oraz wyłącznie te zabiegi operacyjne, które zostały prze- prowadzone u Małżonka w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM i które spełniają definicje wskazane poniżej:
1. Wyłącznie takie Bakteryjne zapalenie opon mózgowych, które oznacza ostry stan zapalny opon mózgowych spowodowany zakażeniem bakteryjnym. Rozpoznanie Bakteryjnego zapalenia opon mózgowych powinno być potwierdzone ogólnym bada- niem płynu mózgowo-rdzeniowego i dodatnim wynikiem posie- wu płynu mózgowo-rdzeniowego.
2. Wyłącznie taki Bąblowiec mózgu, który oznacza zmianę w ob- rębie mózgu składającą się z pojedynczych lub mnogich larw tasiemca z rodzaju Echinococcus. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku potwierdzenia rozpoznania bada- niem parazytologicznym lub histopatologicznym zmiany mózgu usuniętej w trakcie zabiegu chirurgicznego.
3. Wyłącznie taką Całkowitą utratę wzroku (ślepotę), która oznacza całkowitą utratę wzroku (w następstwie choroby lub Nieszczęśliwego wypadku) dotyczącą obojga oczu. Ubezpieczo- ny nabywa prawo do Świadczenia w przypadku potwierdzenia całkowitej, trwałej, obuocznej utraty wzroku przez lekarza spe- cjalistę chorób oczu i pod warunkiem że Utrata wzroku utrzymy- wała się u Małżonka nieprzerwanie przez co najmniej 6 miesięcy.
4. Wyłącznie taką Chorobę Crohna, która oznacza przewlekłe, nie- swoiste zapalenie jelita wykazujące skłonność do ziarninowania. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli w wyniku Choroby Crohna dojdzie do wytworzenia przetoki, niedrożności lub perforacji jelita, a rozpoznanie zostanie potwierdzone cha- rakterystycznym obrazem histopatologicznym.
5. Wyłącznie taką Chorobę Huntingtona (pląsawicę Hunting- tona), która oznacza genetycznie uwarunkowane, postępujące schorzenie neurodegeneracyjne mózgu. Ubezpieczony nabywa
prawo do Świadczenia, w przypadku gdy diagnoza została po- stawiona przez specjalistę w dziedzinie neurologii na podstawie objawów klinicznych (w tym występowania mimowolnych, niekontrolowanych ruchów pląsawiczych i otępienia) oraz typo- wego wyniku badań obrazowych mózgu: tomografii komputero- wej lub magnetycznego rezonansu jądrowego (TK lub MRI).
6. Wyłącznie taką Chorobę neuronu ruchowego, która oznacza postępujące zwyrodnienie dróg korowo-rdzeniowych z zanikiem komórek rogów przednich rdzenia lub uszkodzeniem nerwów opuszki. Choroba neuronu ruchowego obejmuje następujące jednostki: rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA), postępujące porażenie opuszkowe (ang. progressive bulbar palsy, PBP), stwardnienie zanikowe boczne (ang. amyotrophic lateran sclerosis, ALS) oraz pierwotne stwardnienie boczne (ang. primary lateral sclerosis, PLS). Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli choroba neuronu ruchowego spowoduje deficyt neurologiczny skutkujący trwałą i nieodwracalną niezdol- nością Małżonka do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków.
7. Wyłącznie taką Chorobę Parkinsona, która oznacza powolnie postępującą zwyrodnieniową chorobę centralnego układu ner- wowego, będącą następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Rozpoznanie Choroby Parkinsona musi być jed- noznacznie potwierdzone przez lekarza neurologa na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych („Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum trzech z niżej wskazanych sześciu podstawowych czynności życiowych:
a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej,
b) zdolność do ubierania/rozbierania się,
c) korzystanie z toalety, zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca,
d) poruszanie się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji,
e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel,
f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się chorobę Parkinsona spowo- dowaną stosowaniem leków lub substancji toksycznych.
8. Wyłącznie takie Ciężkie oparzenie, które oznacza oparzenie trzeciego stopnia spowodowane działaniem czynników termicz- nych, chemicznych lub elektrycznych, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała, mierzone zgodnie z „regułą dziewiątek” mapy powierzchni ciała.
9. Wyłącznie taką Dystrofię mięśni, która oznacza grupę chorób uwarunkowanych genetycznie, charakteryzujących się zmianami zwyrodnieniowymi w mięśniach poprzecznie prążkowanych, przebiegających bez zajęcia układu nerwowego. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku rozpoznania u Mał- żonka dystrofii mięśni z deficytem neurologicznym skutkującym trwałą i nieodwracalną niezdolnością Małżonka do samodzielne- go poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji.
10. Wyłącznie taki Łagodny (niezłośliwy) guz mózgu, który oznacza obecność zagrażającego życiu niezłośliwego guza w obrębie tkanki mózgowej, z towarzyszącymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w postaci obrzęku tarczy nerwu wzrokowego (tarcza zastoinowa), występowania napadów pa- daczkowych lub istnienia ubytków neurologicznych. Zakres ubez- pieczenia obejmuje również guzy przysadki mózgowej i torbiele w obrębie mózgu wymagające usunięcia neurochirurgicznego,
a w przypadku zaniechania takiego usunięcia powodujące trwały ubytek neurologiczny. Rozpoznanie Łagodnego (niezłośliwego) guza mózgu musi zostać potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii i udokumentowane wynikami badań obrazowych, takich jak: tomografia kompute- rowa (TK), magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się torbiele oraz guzy przysad- ki mózgowej niewymagające usunięcia neurochirurgicznego, ropnie, ziarniniaki, wady rozwojowe w obrębie naczyń tętniczych lub żylnych mózgu, krwiaki, a także guzy rdzenia kręgowego.
W odniesieniu do Łagodnego (niezłośliwego) guza mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.
11. Wyłącznie taki Xxxxxxx zator tętnicy płucnej, który oznacza stan chorobowy wymagający usunięcia świeżej skrzepliny z pnia tętnicy płucnej i/lub prawej lub lewej tętnicy płucnej poprzez ich nacięcie (embolektomię chirurgiczną) wykonane w trybie pilnym z powodu tegoż zatoru.
12. Wyłącznie taką Niedokrwistość aplastyczną, która oznacza nieodwracalną niewydolność szpiku kostnego powodującą rozwój niedokrwistości, neutropenii i trombocytopenii (ma- łopłytkowości). Rozpoznanie Niedokrwistości aplastycznej musi być oparte na wynikach biopsji szpiku kostnego. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną stwierdzone co najmniej dwa z wymienionych poniżej trzech warunków:
a) bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych nie większa niż 500/mm³,
b) bezwzględna liczba retikulocytów nie większa niż 20 000/ mm³,
c) liczba płytek krwi nie większa niż 20 000/mm³.
13. Wyłącznie taką Niewydolność nerek, która oznacza schyłkową postać niewydolności nerek, charakteryzującą się trwałym i nie- odwracalnym upośledzeniem funkcji obydwu nerek, w którego wyniku konieczne jest stosowanie dializ lub przeszczep nerki. W odniesieniu do Niewydolności nerek za dzień zdiagnozowania uważa się dzień rozpoczęcia stosowania dializ lub dzień przepro- wadzenia operacji przeszczepu nerki.
14. Wyłącznie taki Nowotwór złośliwy, który oznacza obecność jednego lub więcej guzów złośliwych, charakteryzujących się nie- kontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych oraz inwazją i niszczeniem zdrowej tkanki, co obejmuje także białaczkę (z wyjątkiem przewlekłej białaczki lim- fatycznej), nowotwory układu limfatycznego i chorobę Hodgkina. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli obecność Nowotworu złośliwego zostanie potwierdzona badaniem histo- patologicznym.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się następujące nowotwory złośliwe:
a) guzy opisywane jako nowotwory in situ (w tym dysplazja szyjki macicy CIN-1, CIN-2, CIN-3) lub histologicznie opisywa- ne jako zmiany przedinwazyjne;
b) wszystkie nowotwory skóry, o ile nie stwierdzono istnienia przerzutów do innych organów oraz o ile nie stwierdzono, że guz jest czerniakiem złośliwym o grubości powyżej 1,5 mm, określonej w wyniku badania histologicznego, lub klasyfiko- wane powyżej 3 poziomu inwazji w skali Clarka;
c) mięsaki Kaposiego i inne guzy związane z zakażeniem wiru- sem HIV lub z AIDS;
d) raka gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniej- szym niż T2N0M0 lub ze wskaźnikiem Gleasona poniżej 7;
e) raka brodawkowatego tarczycy spełniającego kryteria
microcarcinoma w ocenie histopatologa.
W odniesieniu do Nowotworu złośliwego za dzień zdiagnozowa- nia uważa się dzień pobrania materiału do badania.
15. Wyłącznie takie Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, które oznacza chorobę przenoszoną przez kleszcze, potwier- dzoną badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego, przebiegającą z różnorodnymi objawami neurologicznymi, skutkującymi ko- niecznością hospitalizacji. Rozpoznanie Odkleszczowego wiru- sowego zapalenia mózgu powinno być jednoznacznie potwier- dzone przez lekarza specjalistę neurologa wraz ze wskazaniem
właściwego kodu choroby (A84) według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 i podane w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego.
16. Wyłącznie taką Operację na naczyniach wieńcowych, która oznacza przeprowadzoną przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii operację wszczepienia pomostów omijających do tętnicy wieńcowej w celu korekcji zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, wymagającą otwarcia klatki piersiowej, z wyłączeniem zabiegów w postaci: angioplastyki przezskórnej, cewnikowania naczyń, zabiegów z wykorzysta- niem techniki laserowej.
17. Wyłącznie taką Operację wszczepienia protezy aortalnej, która oznacza przeprowadzenie operacji wszczepienia protezy naczyniowej w miejscu zmienionej chorobowo aorty w odcinku brzusznym lub piersiowym. Konieczność przeprowadzenia ope- racji musi potwierdzić lekarz specjalista w dziedzinie kardiologii. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się:
a) operacje aorty uszkodzonej w wyniku Nieszczęśliwego wy- padku;
b) operacje w obrębie odgałęzień tętnicy głównej;
c) zabiegi polegające na wszczepieniu protezy aortalnej bez otwierania klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
18. Wyłącznie taką Operację zastawek serca, która oznacza ope- rację chirurgiczną przeprowadzoną na otwartym sercu w celu całkowitej wymiany jednej lub więcej zastawek serca uszkodzo- nych w wyniku wad, które ujawniły się u Małżonka po objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM.
19. Wyłącznie takie Pierwotne nadciśnienie płucne powodu- jące inwalidztwo, które oznacza patologiczne podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej w wyniku zmian strukturalnych lub czynnościowych płuc bądź zaburzeń krążenia płucnego prowadzących do powiększenia prawej komory serca. Ubezpie- czony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli choroba spowoduje u Małżonka trwałe i nieodwracalne upośledzenie funkcji orga- nizmu w stopniu równoważnym co najmniej klasie IV według klasyfikacji niewydolności krążenia Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association, NYHA) oraz zo- stanie udokumentowane utrzymywanie się u Małżonka wartości ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 30 mm Hg przez co najmniej 6 miesięcy.
20. Wyłącznie takie Piorunujące zapalenie wątroby, które oznacza submasywną lub masywną martwicę komórek wątrobowych (hepatocytów) w wyniku zakażenia wirusem zapalenia wątroby, prowadzącą nieuchronnie do niewydolności wątroby. Ubezpie- czony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli rozpoznanie choroby opiera się na stwierdzeniu u Małżonka wszystkich wymienionych niżej objawów:
a) szybkie zmniejszanie się wątroby,
b) martwica obejmująca całe zraziki z pozostawieniem jedynie zapadniętej siatki podścieliska,
c) szybkie pogorszenie się wyników testów czynnościowych wątroby (wzrost aktywności enzymów wskaźnikowych uszkodzenia hepatocytów), a wyniki badań Małżonka wyka- zują następujące cechy:
i. wyniki testów czynnościowych wątroby wskazują na ma- sywne uszkodzenie miąższu wątroby oraz
ii. obiektywne oznaki encefalopatii wrotno-systemowej.
21. Wyłącznie takie Porażenie (paraliż), które oznacza całkowitą (0° lub 1° według skali Lovetta) i trwałą utratę władzy przynajmniej w dwóch kończynach w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub choroby rdzenia kręgowego. Kończyna oznacza całe ramię (kończynę górną) lub całą nogę (kończynę dolną). Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli diagnoza zostanie potwier- dzona przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii po zakoń- czeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
22. Wyłącznie taki Poważny uraz głowy, który oznacza uraz głowy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku spowodowany siłą zewnętrzną i który powoduje deficyt neurologiczny będący przy- czyną trwałej i nieodwracalnej niezdolności Małżonka do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji, lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków, lub
c) porozumiewania się z otoczeniem przy użyciu mowy. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
23. Wyłącznie taką Przewlekłą niewydolność oddechową, która oznacza schyłkowe stadium niewydolności układu oddechowe- go u Małżonka. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną spełnione wszystkie z poniższych warunków:
a) udokumentowanie konieczności stosowania przewlekłej tlenoterapii przez co najmniej 8 godzin na dobę oraz
b) wynik oceny FEV1 poniżej 1 litra.
24. Wyłącznie taką Przewlekłą niewydolność wątroby, która ozna- cza schyłkową niewydolność wątroby z nasilającą się żółtaczką, która w opinii lekarza nie może ulec poprawie i jest przyczyną wodobrzusza lub encefalopatii. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się poalkoholową marskość lub poalkoholową niewydolność wątroby.
25. Wyłącznie taki Ropień mózgu, który oznacza ogniskowy proces zapalny mózgu charakteryzujący się powstaniem dobrze odgra- niczonego zbiornika ropnej treści. Warunkiem nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia jest rozpoznanie posta- wione na podstawie obrazu klinicznego i charakterystycznego wyniku badania tomografii komputerowej (TK) mózgu z kon- trastem (hipodensyjny naciek zapalny ulegający wzmocnieniu po podaniu kontrastu, dobrze wysycona środkiem cieniującym torebka ropnia oraz zewnętrznie położona hipodensyjna strefa obrzęku mózgu). Podstawą nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia może być też chirurgiczne usunięcie z mózgu zmiany opisanej następnie w badaniu histopatologicz- nym jako Ropień mózgu.
26. Wyłącznie taką Sepsę, która oznacza uogólnioną reakcję zapalną powstającą w przebiegu zakażenia bakteryjnego, z obecnością drobnoustrojów we krwi krążącej i z niewydolnością wielona- rządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których zalicza się: ośrod- kowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę. Rozpoznanie Xxxxx musi zostać potwierdzone w dokumentacji medycznej leczenia szpitalnego.
27. Wyłącznie takie Stwardnienie rozsiane, które oznacza proces zapalny w obrębie centralnego układu nerwowego, któremu towarzyszą ogniska demielinizacji rozsiane w centralnym ukła- dzie nerwowym, potwierdzone przez istnienie u Małżonka co najmniej dwóch z trzech niżej wskazanych nieodwracalnych ubytków neurologicznych:
a) niedowładu kończyn,
b) zaburzeń chodu potwierdzonych badaniem neurologicz- nym,
c) konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim. Stwardnienie rozsiane musi zostać potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii nie wcześniej niż 6 miesięcy po ustaleniu wstępnego rozpoznania. Ostateczne rozpoznanie Stwardnienia rozsianego musi zostać udokumentowane wy- nikami badań obrazowych, takich jak: magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) lub tomografia komputerowa (TK).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się choroby układu nerwowego spowodowane innymi przyczynami (np. choroby naczyń mózgo- wych, infekcje bakteryjne lub wirusowe).
W odniesieniu do Stwardnienia rozsianego za dzień zdiagno- zowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii.
28. Wyłącznie taką Śpiączkę, która oznacza stan utraty przytomności przebiegający u Małżonka łącznie z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne czy wewnętrzne, trwający nieprzerwanie przez przy- najmniej 96 godzin i wymagający zastosowania systemu wspo- magającego funkcje życiowe. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku stwierdzenia trwałych ubytków neu- rologicznych u Małżonka utrzymujących się przez co najmniej 6 miesięcy. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stany będące efektem stosowanych leków, np. śpiączkę farmakologiczną.
29. Wyłącznie taki Tężec, który oznacza zastosowanie leczenia w warunkach szpitalnych z powodu rozpoznanej w dokumen- tacji medycznej ostrej choroby zakaźnej, która przebiegała klinicznie w postaci uogólnionej i którą wywołała neurotoksyna produkowana przez laseczki tężca (Clostridium tetani).
30. Wyłącznie taką Transplantację głównych narządów, która oznacza przebycie w charakterze biorcy operacji przeszczepu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki lub szpiku kostnego.
31. Wyłącznie taki Udar mózgu, który oznacza nagły incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący objawy i trwałe następstwa neurologiczne, wywołany wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego. Rozpoznanie udaru mózgu powin- no być potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Za objawy i trwałe następstwa neurologiczne uznaje się:
a) porażenia i niedowłady kończyn;
b) zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
c) padaczkę poudarową;
d) uszkodzenia ośrodkowe nerwów czaszkowych;
e) zaburzenia mowy;
f) encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spo- wodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Rozpoznanie encefalopatii musi być potwierdzone wystę- powaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym i udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neu- ropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neurologicznym oraz zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub re- zonansu magnetycznego.
Trwałość któregokolwiek z powyższych następstw lub objawów neurologicznych musi zostać potwierdzona nie wcześniej niż 6 tygodni od daty diagnozy choroby.
W odniesieniu do Udaru mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjali- stę w dziedzinie neurologii.
Za Udar mózgu nie uznaje się:
a) przemijających ataków niedokrwienia mózgu (TIA);
b) przedłużonych odwracalnych niedokrwiennych ubytków neurologicznych (RIND);
c) uszkodzenia mózgu spowodowanego urazem (krwotoki pourazowe);
d) uszkodzenia mózgu w wyniku niedotlenienia (np. w wyniku zatrzymania krążenia lub oddechu);
e) udaru mózgu rozpoznanego jako przebyty w przeszłości, np. na podstawie badania tomografii komputerowej lub rezo- nansu magnetycznego;
f) skutków choroby dekompresyjnej;
g) patologii naczyń krwionośnych powodujących zaburzenia widzenia (w tym zawał nerwu wzrokowego lub siatkówki) lub zaburzenia błędnika.
32. Wyłącznie taką Utratę kończyn, która oznacza całkowitą i trwałą utratę funkcji przynajmniej dwóch kończyn lub utratę co najmniej dwóch kończyn powyżej nadgarstka lub kostki w na- stępstwie Nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji Małżonka.
33. Wyłącznie taką Utratę mowy, która oznacza całkowitą i nie- odwracalną utratę możliwości mówienia trwającą przez okres co najmniej 12 miesięcy. Rozpoznanie Utraty mowy musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie laryngologii w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych albo przez lekarza specjalistę w zakresie neurologii w oparciu o występowanie afazji, która jest skutkiem choroby lub urazu. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się utratę mowy spowodowaną schorzeniami psychicznymi.
34. Wyłącznie taką Utratę możliwości niezależnej egzystencji, która oznacza stan spowodowany chorobą lub Nieszczęśliwym wypadkiem, w którym Małżonek przez okres przynajmniej 6 miesięcy jest całkowicie niezdolny do wykonania (z pomocą lub bez pomocy) co najmniej trzech z sześciu niżej wymienio- nych podstawowych „czynności życia codziennego”:
a) samodzielne wzięcie prysznica lub kąpieli (w tym samo- dzielne wejście do wanny lub pod prysznic i wyjście z wanny lub spod prysznica) lub samodzielne wykonanie wszystkich zabiegów umożliwiających zachowanie zadowalającego po- ziomu higieny osobistej;
b) samodzielne wkładanie i zdejmowanie wszystkich niezbęd- nych części garderoby, w tym w stosownych przypadkach wszelkich aparatów ortopedycznych, protez czy innych przy- rządów medycznych;
c) samodzielne przemieszczanie się z łóżka na krzesło lub fotel inwalidzki i z powrotem;
d) poruszanie się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji;
e) samodzielne korzystanie z toalety lub zdolność do utrzyma- nia zadowalającego poziomu higieny osobistej poprzez pra- widłową funkcję zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu;
f) samodzielne spożywanie przygotowanych i podanych posił- ków.
Stan, o którym mowa powyżej, musi być potwierdzony przez lekarza za trwały.
35. Wyłącznie taką Utratę słuchu (głuchotę), która oznacza cał- kowitą, nieodwracalną utratę zdolności odbierania bodźców akustycznych w zakresie obojga uszu w następstwie choroby lub Nieszczęśliwego wypadku. Pojęcie całkowitej Utraty słuchu ozna- cza próg słyszalności powyżej 90 dB (decybeli). Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli w opinii lekarza specjalisty w dziedzinie laryngologii Małżonek może całkowicie lub częścio- wo odzyskać słuch dzięki zastosowaniu urządzenia medycznego (np. aparatu słuchowego) lub wszczepieniu implantu (próg sły- szalności zostanie przesunięty do poziomu ≤ 90 dB).
36. Wyłącznie takie Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które oznacza postać choroby wrzodziejącego zapalenia jelita gru- bego o przebiegu ostrym, piorunującym, z zagrażającymi życiu zaburzeniami gospodarki elektrolitowej i z powikłaniami w po- staci rozstrzeni okrężnicy z ryzykiem pęknięcia ściany jelita. W tej postaci zmiany chorobowe obejmują całą okrężnicę, towarzyszy im ciężka krwawa biegunka i objawy ogólnoustrojowe, a lecze- nie często jest operacyjne i polega na usunięciu okrężnicy i jelita krętego w całości (kolektomia i ileostomia totalna). Rozpoznanie Wrzodziejącego zapalenia jelita grubego musi być potwierdzo- ne wynikiem badania histopatologicznego, a leczenie powinno obejmować kolektomię i ileostomię.
37. Wyłącznie taką Wściekliznę, która oznacza zastosowanie le- czenia w warunkach szpitalnych z powodu rozpoznanej w do- kumentacji medycznej ostrej choroby zakaźnej, której istotą jest ostre zapalenie mózgu i rdzenia wywołane przez wirusa wściekli- zny (Rabies virus).
38. Wyłącznie taki Zaawansowany stan otępienny (w tym choro- bę Alzheimera), który oznacza rozpoznanie u Małżonka choroby Alzheimera lub trwałego otępienia funkcji umysłu innego rodza- ju. Choroba Alzheimera to postępująca choroba degeneracyjna mózgu cechująca się obecnością rozsianych zmian zanikowych w korze mózgu z charakterystycznym obrazem histopatologicz- nym. Trwałe otępienie funkcji umysłu innego rodzaju (demencja) jest to zespół organicznych zaburzeń umysłowych charaktery- zujących się ogólnym osłabieniem sprawności intelektualnej, z uwzględnieniem upośledzenia pamięci, osądu i myślenia abs- trakcyjnego, a także z towarzyszącymi zmianami osobowości. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną speł- nione u Małżonka wszystkie wymienione niżej warunki:
a) trwałe i nieodwracalne uszkodzenie funkcji mózgu;
b) istotne osłabienie funkcji poznawczych wskutek choroby Alzheimera lub otępienia innego rodzaju potwierdzone na podstawie znormalizowanych testów diagnostycznych;
c) konieczność sprawowania stałego nadzoru nad Małżonkiem, aby zapobiec samouszkodzeniu lub zagrożeniu zranieniem innych osób.
Wymienione powyżej dysfunkcje muszą pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z chorobą Alzheimera lub trwałym otępieniem funkcji umysłu innego rodzaju.
39. Wyłącznie taką Zakażoną martwicę trzustki, która oznacza martwicę trzustki (martwicze zapalenie trzustki), czyli agresywną
postać ostrego zapalenia trzustki, w której przebiegu dochodzi do martwicy całości lub części trzustki oraz zakażenia bakteryj- nego zmian martwiczych. Warunkiem nabycia przez Ubezpie- czonego prawa do Świadczenia jest potwierdzenie martwicy trzustki na podstawie wyniku tomografii komputerowej (TK) oraz potwierdzenie zakażenia w oparciu o dodatni wynik bada- nia bakteriologicznego materiału pobranego w trakcie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) trzustki.
40. Wyłącznie takie Zakażenie HIV nabyte wskutek narażenia zawodowego, które oznacza zakażenie ludzkim wirusem upo- śledzenia odporności (HIV) nabyte w wyniku:
a) kontaktu z krwią lub innymi płynami ustrojowymi w ramach wykonywania przez Małżonka zwykłych obowiązków zawo- dowych;
b) zranienia podczas wykonywania przez Małżonka zwykłych obowiązków zawodowych.
Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeżeli zostały speł- nione następujące warunki:
a) do zakażenia doszło podczas wykonywania przez Małżonka obowiązków służbowych w ramach jednego z zawodów wymienionych poniżej i po dacie objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM;
b) w okresie 6 miesięcy po zdarzeniu doszło do serokonwersji HIV;
c) Małżonek przedstawi ujemny wynik testu na obecność zakażenia HIV (obecność wirusa lub przeciwciał skierowa- nych przeciwko HIV) wykonanego w ciągu 5 dni po zgłoszo- nym zdarzeniu;
d) w organizmie Małżonka wykazano obecność wirusa HIV lub przeciwciał anty-HIV w okresie 12 miesięcy po zdarzeniu.
Wykaz zawodów:
Lekarze i stomatolodzy | Pielęgniarki (pielęgniarze) |
Pracownicy laboratoriów | Szpitalny personel pomocniczy |
Asystenci medyczni i stomatologiczni | Ratownicy medyczni i inni członkowie załóg pogotowia ratunkowego lub zespołów ratowniczych |
Położne | Strażacy |
Policjanci | Strażnicy więzienni |
W przypadkach gdy istnieją odpowiednie regulaminy pracy odnoszące się do wypadków w pracy, wypadek musi zostać zgłoszony zgodnie z przyjętym regulaminem pracy lub innymi przepisami obowiązującymi w danym zawodzie i uznanymi przez pracodawcę.
41. Wyłącznie takie Zakażenie HIV w wyniku transfuzji krwi, które oznacza zakażenie Małżonka ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV):
a) w wyniku transfuzji krwi przeprowadzonej w trakcie udzie- lania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, pod warunkiem że sąd wydał prawomocny wyrok wskazujący na istnienie odpowiedzialności instytucji, w której przeprowadzono transfuzję, lub przedstawiono dokumentację medyczną, zgodną ze standardami medycz- nymi obowiązującymi dla tej jednostki chorobowej, potwier- dzającą fakt przeprowadzenia transfuzji krwi oraz zakażenia wirusem HIV w trakcie tej transfuzji krwi, oraz
b) osoba zakażona HIV nie choruje na hemofilię.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się zakażenia nabyte w jaki- kolwiek inny sposób, w tym drogą płciową lub w następstwie stosowania narkotyków podawanych dożylnie. Unum zastrzega sobie prawo dostępu do próbek krwi Małżonka oraz możliwość przeprowadzenia niezależnych testów tych próbek.
42. Wyłącznie takie Zapalenie mózgu, które oznacza zapalenie tkanki mózgowej (półkul mózgowych, pnia mózgu lub móżdżku) powodujące u Małżonka przez co najmniej 6 tygodni istotne powikłania, do których zalicza się trwały deficyt neurologiczny (ubytki neurologiczne). Trwały deficyt neurologiczny obejmuje
opóźnienie rozwoju umysłowego, niestabilność emocjonalną, utratę wzroku, utratę słuchu, zaburzenia mowy, porażenie po- łowicze lub porażenie całkowite (paraliż). Ubytki neurologiczne muszą być przyczyną trwałej i nieodwracalnej niezdolności Małżonka do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji;
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków lub
c) porozumiewania się z otoczeniem przy użyciu mowy.
43. Wyłącznie taki Zawał serca, który oznacza powstanie martwicy części mięśnia sercowego w następstwie jego niedokrwienia. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku stwierdzenia podwyższonego (powyżej górnej granicy zakresu normy) poziomu biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowe- go oraz wystąpienia co najmniej dwóch z niżej wymienionych objawów:
a) typowych klinicznych objawów niedokrwienia (x.xx. ból w klatce piersiowej);
b) świeżych zmian w EKG sugerujących zawał serca;
c) stwierdzonych w badaniach obrazowych (np. echo serca) nowych, odcinkowych zaburzeń kurczliwości serca.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się stwierdzoną stabilną lub niestabilną chorobę wieńcową bez cech dokonanego zawału serca. W odniesieniu do Zawału serca za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiologii.
44. Wyłącznie taki Zespół krótkiego jelita, który obejmuje nie- odwracalny stan po wycięciu lub wyłączeniu fizjologicznej czynności (z powodu choroby lub Nieszczęśliwego wypadku) części lub całości jelita cienkiego, prowadzący do tak znacznego upośledzenia wchłaniania, że odżywianie naturalne nie pozwala na utrzymanie chorego przy życiu i konieczne jest stosowanie żywienia pozajelitowego. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia w przypadku potwierdzenia rozpoznania choroby i nieodwracalności stanu chorobowego przez lekarza specjalistę w zakresie gastroenterologii w oparciu o wywiad medyczny (potwierdzenie chorobowej lub urazowej przyczyny, występo- wanie przewlekłych biegunek), badanie przedmiotowe (cechy wyniszczenia i odwodnienia), badania dodatkowe (krwi i moczu).
45. Wyłącznie taką Zgorzel gazową, która oznacza ciężkie zakażenie przyranne (spowodowane przez bakterie z rodzaju Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostri- dium heamoliticum lub Clostridium sordelli) przebiegające z wytwarzaniem gazu w tkankach, a także z obrzękiem, martwicą tkanek i ogólnymi objawami toksemii.
46. Wyłącznie taką Małoinwazyjną operację zastawek serca, która oznacza przebycie operacji bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (z pominięciem pełnej sternotomii) oraz z dostępu śródnaczyniowego w celu całkowitej wymiany jednej lub więcej zastawek serca uszkodzonych w wyniku wad, które ujawniły się u Małżonka po objęciu Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM.
47. Wyłącznie taką Operację na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej, która oznacza dokonaną przez lekarza specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii operację wszcze- pienia pomostów omijających do tętnicy wieńcowej w celu korekcji zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej, wykonaną bez otwarcia klatki piersiowej, tj. z pomi- nięciem pełnej sternotomii.
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się zabiegi wewnątrznaczynio-
we.
48. Wyłącznie taki Udar mózgu bez utrwalonych następstw neuro- logicznych, który oznacza nagły incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący następstwa i objawy neurologiczne utrzymujące się co najmniej 48 godzin, spowodowany wyłącznie przyczy- nami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego. Rozpoznanie udaru mózgu powinno być potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Za następstwa i objawy neurologiczne uznaje się:
a) porażenia i niedowłady kończyn;
b) zespoły pozapiramidowe i móżdżkowe;
c) padaczkę poudarową;
d) uszkodzenia ośrodkowe nerwów czaszkowych;
e) zaburzenia mowy;
f) encefalopatię (zaburzenia neurologiczne i psychiczne spo- wodowane organicznym uszkodzeniem mózgu). Rozpoznanie encefalopatii musi być potwierdzone wystę- powaniem deficytu w stanie neurologicznym i psychicznym i udokumentowane badaniem psychiatrycznym lub neu- ropsychologicznym (uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali Mini-Mental Status Examination) i neurologicznym oraz zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
Do nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia nie jest wymagane utrzymywanie się powyższych objawów przez 6 tygodni od dnia diagnozy choroby.
W odniesieniu do udaru mózgu bez utrwalonych następstw neu- rologicznych za dzień zdiagnozowania uznaje się dzień incyden- tu naczyniowo-mózgowego potwierdzonego przez specjalistę neurologa.
Za Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych nie uznaje się:
a) przemijających ataków niedokrwienia mózgu (TIA);
b) uszkodzenia mózgu spowodowanego urazem (krwotoki pourazowe);
c) uszkodzenia mózgu w wyniku niedotlenienia (np. w wyniku zatrzymania krążenia lub oddechu);
d) udaru mózgu rozpoznanego jako przebyty w przeszłości, np. na podstawie badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego;
e) skutków choroby dekompresyjnej.
49. Wyłącznie takie Wczesne stadium stwardnienia rozsianego, które oznacza proces zapalny w obrębie centralnego układu nerwowego, któremu towarzyszą ogniska demielinizacji rozsia- ne w centralnym układzie nerwowym.
Wczesne stadium stwardnienia rozsianego musi zostać udoku- mentowane wynikami badań obrazowych, takich jak: magne- tyczny rezonans jądrowy (MRI) lub tomografia komputerowa (TK).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się choroby układu nerwowego spowodowane innymi przyczynami (np. choroby naczyń mózgo- wych, infekcje bakteryjne lub wirusowe).
Do nabycia przez Ubezpieczonego prawa do Świadczenia z tytułu Wczesnego stadium stwardnienia rozsianego nie jest wymagane istnienie trwałych i nieodwracalnych ubytków neurologicznych. W odniesieniu do Wczesnego stadium stwardnienia rozsianego za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpie- czenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM jest wystąpienie u Małżonka Poważnej cho- roby, które oznacza zdiagnozowanie u Małżonka którejkolwiek z chorób zdefiniowanych w §3 lub przeprowadzenie u Małżonka któregokolwiek z zabiegów operacyjnych zdefiniowanych w § 3 w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze- niową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM. Zajście Zdarzenia ubezpieczeniowego musi być potwierdzona w dokumentacji medycznej z procesu diagno- styki i leczenia.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, z tym za- strzeżeniem, że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpiecze- niowego w okresie 3 miesięcy od wyżej wskazanego dnia odpo- wiedzialność Unum ograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej
zawartej na podstawie Warunków PCHM, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM odpowiedzialność Unum z tytułu Poważnej choroby Małżonka niespowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie 3 mie- sięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków PCHM był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego niespowo- dowanego Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubez- pieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował poważną chorobę małżonka;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków PCHM nie zostanie wypłacone, jeżeli Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło po upływie Miesiąca polisowego, w którym Małżonek ukończył 70 lat, a także jeżeli Poważna cho- roba Małżonka powstała bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Małżonka w aktach terroru lub w zamieszkach;
b) próby samobójstwa Małżonka, samookaleczenia lub okale- czenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczy- talności;
c) popełnienia przez Xxxxxxxx czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
d) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Mał- żonka będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środ- ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na wystąpienie wypadku komunikacyjnego;
e) zakażenia HIV, z wyjątkiem zdarzeń określonych w § 3 ust. 40 oraz ust. 41.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków PCHM nie zostanie wypłacone w przypadku Poważnej choroby Małżonka, z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Małżonka w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodat-
kowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Poważną chorobą została zdiagnozowana u Małżonka lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Małżonka w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Wa- runków PCHM, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochro- ną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powyżej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli postępowanie diagnostyczne lub lecznicze dotyczące Poważnej choroby Małżonka, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało rozpoczęte lub trwało w okresie obejmowania Ubezpie- czonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego lub jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej
– pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Poważną chorobą Małżonka – została zdiagnozowana lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze rozpoczęło się lub trwało w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM jedynie wtedy, gdy łącznie speł- nione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Wa- runków PCHM był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował poważną chorobę małżonka;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum informacje o okresie obej- mowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 poniżej, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości ustalonej zgodnie z poniższymi zasadami:
a) w przypadku Poważnej choroby Małżonka zdefiniowanej w § 3 ust. 1–45 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego;
b) w przypadku Poważnej choroby Małżonka zdefiniowanej w § 3 ust. 46–49 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadcze- nie w wysokości 25% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
3. Łączna kwota Świadczeń wypłaconych Ubezpieczonemu z tytułu Poważnych chorób Małżonka należących do tej samej grupy,
wskazanej w pkt a) –d) poniżej, nie może być wyższa niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM:
a) Udar mózgu oraz Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych;
b) Stwardnienie rozsiane oraz Wczesne stadium stwardnienia rozsianego;
c) Operacja zastawek serca oraz Małoinwazyjna operacja zastawek serca;
d) Operacja na naczyniach wieńcowych oraz Operacja na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej.
4. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 2 i ust. 3 powyżej nie powo- duje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubez- pieczonemu z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, pod warunkiem że Ubezpieczony nadal jest objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy podstawowej, z zastrzeżeniem ust. 5 i ust. 6 poniżej.
5. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i wypłacie Ubezpie- czonemu Świadczenia z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM zostaną wyłączone:
a) Poważna choroba, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie równe 100% Sumy ubezpieczenia właściwej dla Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków PCHM, oraz te Poważne choroby, które z tą Poważną chorobą pozostają w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem pkt c) poniżej,
b) Poważne choroby należące do tej samej grupy Zdarzeń ubez- pieczeniowych, wskazanej w ust. 3 pkt a) – d) powyżej, jeżeli kwota wypłaconych Ubezpieczonemu Świadczeń z tytułu Poważnych chorób należących do tej grupy osiągnie 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM,
c) wyłącznie ten Nowotwór złośliwy (jednostka chorobowa), z tytułu którego Ubezpieczony otrzymał Świadczenie oraz te Nowotwory złośliwe (jednostki chorobowe), które pozo- stają z tym Nowotworem złośliwym (jednostką chorobową) w związku przyczynowo-skutkowym (w przypadku Zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci Nowotworu złośliwego).
6. W przypadku, gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe, które spełnia definicję więcej niż jednej Poważnej choroby Małżonka wska- zanej w § 3, zaszło w wyniku tego samego Nieszczęśliwego wypadku lub tej samej choroby, Unum wypłaci Ubezpieczone- mu Świadczenie wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choroby Małżonka, z tym zastrzeżeniem że w przypadku, gdy z tytułu
poszczególnych Poważnych chorób Małżonka należne byłyby Świadczenia o różnej wysokości, Unum wypłaci Ubezpieczone- mu Świadczenie z tytułu tej Poważnej choroby Małżonka, dla której należne jest Świadczenie najwyższe.
7. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami PCHM.
8. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego i Małżonka;
c) dokumentację medyczną Małżonka (np. historię choroby, opisy wyników badań);
d) aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę), jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) pisemne oświadczenie Małżonka o zgodzie na przetwarza- nie jego danych osobowych oraz pisemną zgodę na uzyska- nie przez Unum, na wniosek lekarza upoważnionego przez Unum, informacji od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych na rzecz Małżonka – w tym kopii dokumentacji medycznej dotyczącej okoliczności związanych z ustaleniem prawa do Świadczenia;
g) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
9. Unum w celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, jak rów- nież wysokości tego Świadczenia może skierować Małżonka na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placówkach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
10. W przypadku, o którym mowa w ust. 9 powyżej, prawo do Świad- czenia zostanie ustalone na podstawie opinii lekarza Unum, wydanej w oparciu o komplet dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum wskazanych w ust. 8 powy- żej oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w ust. 9 powyżej.
11. Jeżeli Małżonek odmówi poddania się badaniom, o których mowa w ust. 9 powyżej, Unum może uchylić się od wypłaty Ubezpieczonemu Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM.
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji | Numer zapisu |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowaniai | § 1 ust. 2; |
innych świadczeń lub wartości wykupu | |
ubezpieczenia. | § 4 w związku z § 2 i § 3; |
§ 5 w związku z § 2 i § 3; | |
§ 7 ust. 1–3 i ust. 7–10 w związku z § 2 i § 3. | |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. | § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; |
§ 7 ust. 4–6 i ust. 11 w związku z § 2 i § 3. |
WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK POWAŻNEJ CHOROBY DZIECKA
§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Dziecka, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 12/07/2020 21 lipca 2020 r. i wchodzą w życie z dniem podjęcia uchwały (zwanych dalej „Warunkami PCHD”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej
„OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami PCHD stosuje się postanowienia OWU, Specyfikacji polisy oraz powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach PCHD określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, chyba że Warunki PCHD definiują je w inny sposób.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków PCHD wprowadza się następujące definicje:
a) Xxxxxxx – dziecko Ubezpieczonego własne lub przysposo- bione w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, które ukończyło 2. dobę życia i które nie ukończyło 25 lat;
b) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Dziecka zda- rzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną Poważnej choroby Dziecka, niemające bezpośredniego ani pośred- niego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Dziecka. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, wylewu krwi do mózgu, udaru mózgu, zatrucia ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
c) Poważna choroba – każde ze zdarzeń zdefiniowanych w § 3.
§ 3. POWAŻNA CHOROBA DZIECKA
Za Poważną chorobę Dziecka objętą zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD uważa się wyłącznie te choroby, które zostały zdiagnozowane u Dziecka, i wyłącznie te zabiegi operacyjne, które zostały przeprowa- dzone u Dziecka w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków PCHD i które spełniają definicje wskazane poniżej:
1. Wyłącznie taką Chorobę Crohna, która oznacza przewlekłe, nie- swoiste zapalenie jelit wykazujące skłonność do ziarninowania. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli w wyniku Choroby Crohna dojdzie do wytworzenia przetoki, niedrożności lub perforacji jelita, a rozpoznanie zostanie potwierdzone cha- rakterystycznym obrazem histopatologicznym.
2. Wyłącznie taką Chorobę Heinego-Medina (poliomyelitis), która oznacza ostre zakażenie wirusem polio. Przypadek poliomyelitis spełnia warunki Zdarzenia ubezpieczeniowego, gdy obejmuje trwałe porażenie co najmniej dwóch kończyn, potwierdzone rozpoznaniem lekarza neurologa, oraz pogorszenie sprawno- ści ruchowej lub oddechowej utrzymujące się przez okres co najmniej 3 miesięcy. Rozpoznanie Choroby Heinego-Medina (poliomyelitis) musi obejmować potwierdzoną obecność wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym i w surowicy.
3. Wyłącznie taką Chorobę kardiologiczną, która oznacza choro- bę o charakterze nabytym prowadzącą do trwałego pogorszenia czynnościowego lub trwałych zmian morfologicznych w obrębie tkanek i struktur serca (zastawki, wsierdzie, mięsień sercowy lub osierdzie). Nabyta przewlekła choroba serca spełnia warunki Zdarzenia ubezpieczeniowego, gdy jest leczona przez okres co najmniej 6 miesięcy, została sklasyfikowana jako przewlekła niewydolność mięśnia sercowego w stopniu II lub wyższym według klasyfikacji niewydolności krążenia Nowojorskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association, NYHA), nieulegająca poprawie pomimo stosowania leczenia.
4. Wyłącznie taką Chorobę neuronu ruchowego, która oznacza postępujące zwyrodnienie dróg korowo-rdzeniowych z zanikiem komórek rogów przednich rdzenia lub uszkodzeniem nerwów opuszki. Choroba neuronu ruchowego obejmuje następujące jednostki: rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA), postępujące porażenie opuszkowe (ang. progressive bulbar palsy, PBP), stwardnienie zanikowe boczne (ang. amyotrophic lateral sclerosis, ALS) oraz pierwotne stwardnienie boczne (ang. primary lateral sclerosis, PLS). Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli Choroba neuronu ruchowego spowoduje wystąpienie deficytu neurologicznego skutkującego trwałą i nie- odwracalną niezdolnością do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków.
5. Wyłącznie taką Cukrzycę, która oznacza cukrzycę typu 1 (insu- linozależną) wymagającą leczenia insuliną ze względu na zagro- żenie życia, w której leczenie insuliną pod nadzorem lekarza jest stosowane przez okres co najmniej 3 miesięcy, a rozpoznanie Cukrzycy i jej postaci zostało potwierdzone przez specjalistę endokrynologa.
6. Wyłącznie taką Dystrofię mięśni, która oznacza dystrofię mięśni typu Duchenne’a – postępujące zmiany zwyrodnieniowe włókien mięśniowych o nieznanym podłożu. Rozpoznanie Dystrofii mięśni musi być potwierdzone przez lekarza neurologa i udokumentowane wynikami badań biochemicznych, elektro- miografii i biopsji mięśni.
7. Wyłącznie taki Łagodny (niezłośliwy) guz mózgu, który oznacza obecność zagrażającego życiu niezłośliwego guza w obrębie tkanki mózgowej, z towarzyszącymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w postaci obrzęku tarczy nerwu wzrokowego (tarcza zastoinowa), występowania napadów padaczkowych lub istnienia ubytków neurologicznych. Zakres ubezpieczenia obejmuje również guzy przysadki mózgo- wej i torbiele w obrębie mózgu wymagające usunięcia neuro- chirurgicznego, a w przypadku zaniechania takiego usunięcia powodujące trwały ubytek neurologiczny. Rozpoznanie Łagod- nego (niezłośliwego) guza mózgu musi zostać potwierdzone przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurochirur- gii i udokumentowane wynikami badań obrazowych, takich jak: tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET).
Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się torbiele oraz guzy przysad- ki mózgowej niewymagające usunięcia neurochirurgicznego, ropnie, ziarniniaki, wady rozwojowe w obrębie naczyń tętniczych lub żylnych mózgu, krwiaki, a także guzy rdzenia kręgowego.
W odniesieniu do Łagodnego (niezłośliwego) guza mózgu za dzień zdiagnozowania uważa się dzień postawienia wstępnej diagnozy przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.
8. Wyłącznie taką Niedokrwistość aplastyczną, która oznacza nieodwracalną niewydolność szpiku kostnego skutkującą niedokrwistością, neutropenią i trombocytopenią (małopłyt- kowością). Rozpoznanie Niedokrwistości aplastycznej musi być oparte na wynikach biopsji szpiku kostnego. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną stwierdzone dwa z wymienionych poniżej warunków:
a) bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych nie większa niż 500/mm³;
b) bezwzględna liczba retikulocytów nie większa niż 20 000/mm³;
c) liczba płytek krwi nie większa niż 20 000/mm³.
9. Wyłącznie taką Niewydolność nerek, która oznacza schyłko- wą postać niewydolności nerek, charakteryzującą się trwałym
i nieodwracalnym upośledzeniem funkcji obydwu nerek, w któ- rego wyniku konieczne jest stosowanie dializ lub przeszczep nerki.
10. Wyłącznie taką Niewydolność wątroby, która oznacza krań- cowe upośledzenie czynności wątroby w zakresie jej głównych funkcji, poprzedzone co najmniej 6-miesięcznym okresem trwania choroby będącej przyczyną niewydolności. Rozpoznanie Niewydolności wątroby wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną oraz występowaniem jednego z poniższych objawów:
a) wodobrzusze i powiększenie śledziony;
b) marskość wątroby;
c) żylaki przełyku;
d) encefalopatia wątrobowa.
11. Wyłącznie taki Nowotwór złośliwy, który oznacza obecność jednego lub więcej guzów złośliwych, charakteryzujących się nie- kontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych oraz inwazją i niszczeniem zdrowej tkanki, co obejmuje także białaczkę (z wyjątkiem przewlekłej białaczki lim- fatycznej), nowotwory układu limfatycznego i chorobę Hodgkina. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli obecność Nowotworu złośliwego zostanie potwierdzona badaniem histo- patologicznym. Z zakresu ubezpieczenia wyłącza się następujące nowotwory złośliwe:
a) guzy opisywane jako nowotwory in situ (w tym dysplazja szyjki macicy CIN-1, CIN-2, CIN-3) lub histologicznie opisywa- ne jako zmiany przedinwazyjne;
b) wszystkie nowotwory skóry, o ile nie stwierdzono istnienia przerzutów do innych organów oraz o ile nie stwierdzono, że guz jest czerniakiem złośliwym o grubości powyżej 1,5 mm, określonej w wyniku badania histologicznego, lub klasyfiko- wane powyżej 3 poziomu inwazji w skali Clarka;
c) mięsaki Kaposiego i inne guzy związane z zakażeniem wiru- sem HIV lub z AIDS;
d) raka gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniej- szym niż T2N0M0 lub ze wskaźnikiem Gleasona poniżej 7;
e) raka brodawkowatego tarczycy spełniającego kryteria micro- carcinoma w ocenie histopatologa.
W odniesieniu do Nowotworu złośliwego za dzień zdiagnozowa- nia uważa się dzień pobrania materiału do badania.
12. Wyłącznie takie Oparzenia, które oznaczają oparzenia III stopnia obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała ocenianej według tablicy Lunda i Browdera w przypadku dzieci do 15. roku życia, a w przypadku starszych dzieci – według „reguły dziewiątek”.
13. Wyłącznie taki Paraliż, który oznacza trwałą i całkowitą utratę funkcji co najmniej jednej całej kończyny górnej lub dolnej w przebiegu choroby mózgu lub rdzenia kręgowego lub w wyniku Nieszczęśliwego wypadku. Przypadek paraliżu spełnia definicję Paraliżu, gdy prowadzi do porażenia utrzymującego się bez poprawy, pomimo stosowania leczenia, przez okres co naj- mniej 6 miesięcy. Paraliż musi zostać potwierdzony przez lekarza neurologa.
14. Wyłącznie taki Poważny uraz głowy, który oznacza uraz głowy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku, który powoduje de- ficyt neurologiczny będący przyczyną trwałej i nieodwracalnej niezdolności do:
a) poruszania się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji, lub
b) samodzielnego spożywania przygotowanych i podanych posiłków, lub
c) porozumiewania się z otoczeniem przy użyciu mowy. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji.
15. Wyłącznie taką Przewlekłą niewydolność oddechową, która oznacza schyłkowe stadium niewydolności układu oddechowe- go. Ubezpieczony nabywa prawo do Świadczenia, jeśli zostaną spełnione wszystkie z poniższych warunków:
a) udokumentowana zostanie konieczność przewlekłego sto- sowania domowej tlenoterapii;
b) wynik oceny FEV1 poniżej 50% wartości należnych lub wynik oceny VC poniżej 50% wartości należnych.
16. Wyłącznie taką Śpiączkę, która oznacza stan utraty przytomności charakteryzujący się brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne (oce- niany w skali śpiączki Glasgow na mniej niż 9 punktów) i koniecz- nością użycia sprzętu wspomagającego utrzymanie czynności życiowych (np. respiratora). Stan ten powinien trwać co najmniej 96 godzin oraz pozostawiać trwałe ubytki neurologiczne przez co najmniej 6 miesięcy, a jego rozpoznanie wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną, zawierającą między innymi końcową ocenę stanu neurologicznego.
17. Wyłącznie taką Transplantację głównych narządów, która oznacza przebycie w charakterze biorcy operacji przeszczepu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki lub szpiku kostnego.
18. Wyłącznie taką Utratę kończyny, która oznacza całkowitą i trwałą utratę funkcji przynajmniej jednej kończyny lub utratę co najmniej jednej kończyny powyżej nadgarstka lub kostki w na- stępstwie Nieszczęśliwego wypadku lub choroby.
19. Wyłącznie taką Utratę mowy, która oznacza całkowitą i nieule- czalną utratę zdolności mówienia, powstałą w wyniku Nieszczę- śliwego wypadku lub choroby, albo stan, gdy Xxxxxxx nigdy nie nauczyło się mówić. Utrata mowy musi być potwierdzona orze- czeniem lekarskim wystawionym nie wcześniej niż po ukończe- niu przez Dziecko 4 lat, przy czym w przypadku utraty zdolności mówienia stan ten w chwili orzekania utraty mowy musi trwać co najmniej 12 kolejnych miesięcy. Z zakresu ubezpieczenia wy- łącza się częściowe ograniczenia zdolności mówienia oraz utratę mowy spowodowaną czynnikami psychicznymi (tzw. niemota psychogenna).
20. Wyłącznie taką Utratę słuchu, która oznacza całkowitą, nie- odwracalną utratę słuchu w jednym uchu lub obojgu uszach, powstałą w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub choroby, potwierdzoną wynikami badań audiometrycznych i badania progu słyszenia dźwięków. W przypadku utraty słuchu w obojgu uszach utrata słuchu musi być potwierdzona orzeczeniem lekarskim wystawionym nie wcześniej niż po ukończeniu przez Dziecko 1. roku życia, a w przypadku utraty słuchu w jednym uchu – nie wcześniej niż po ukończeniu przez Dziecko 2 lat.
21. Wyłącznie taką Utratę wzroku (ślepotę), która oznacza całko- witą, potwierdzoną przez lekarza okulistę, nieodwracalną utratę wzroku w przynajmniej jednym oku powstałą w następstwie choroby lub Nieszczęśliwego wypadku. Utrata wzroku musi być potwierdzona orzeczeniem lekarskim wystawionym nie wcze- śniej niż po ukończeniu przez Dziecko 1. roku życia.
22. Wyłącznie takie Zakażenie wirusem HIV, które oznacza powi- kłanie po transfuzji krwi wykonanej u osoby niechorującej na hemofilię, potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu lub przedstawioną dokumentacją medyczną, zgodną ze standarda- mi medycznymi obowiązującymi dla tej jednostki chorobowej, potwierdzającą fakt przeprowadzenia transfuzji krwi oraz zaka- żenia wirusem HIV w trakcie tej transfuzji krwi, pod warunkiem że zakażenie miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpie- czonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD.
23. Wyłącznie takie Zapalenie mózgu, które oznacza ostre zapalenie tkanki mózgowej, będące przyczyną co najmniej 3-tygodniowej hospitalizacji oraz prowadzące do powstania trwałych ubytków neurologicznych utrzymujących się przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy.
24. Wyłącznie takie Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które oznacza stan zapalny opon mózgu powodujący trwałe ubytki neurologiczne, potwierdzone przez specjalistę neurologa, utrzy- mujące się przez 6 kolejnych miesięcy. Rozpoznanie Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych powinno być potwierdzone wyni- kami badań i dokumentacją medyczną ośrodka prowadzącego leczenie.
§ 4. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD jest wystąpienie u Dziecka Poważnej choroby, które oznacza zdiagnozowanie u Dziecka którejkolwiek z chorób zdefiniowanych
w § 3 lub przeprowadzenie u Dziecka któregokolwiek z zabiegów operacyjnych zdefiniowanych w § 3 w okresie obejmowania Ubezpie- czonego ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD. Zajście Zdarzenia ubez- pieczeniowego musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej z procesu diagnostyki i leczenia.
§ 5. OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Odpowiedzialność Unum rozpoczyna się od dnia objęcia Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatko- wej zawartej na podstawie Warunków PCHD, z zastrzeżeniem że w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego w okre- sie 3 miesięcy od wyżej wskazanego dnia odpowiedzialność Unum ograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej.
2. W przypadku podwyższenia Sumy ubezpieczenia w trakcie obej- mowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD odpowiedzialność Unum z tytułu Poważnej choroby Dziecka nie- spowodowanej Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie 3 miesięcy od daty takiej zmiany ograniczać się będzie do wysokości Sumy ubezpieczenia obowiązującej przed datą zmiany.
3. W odniesieniu do Ubezpieczonego, który bezpośrednio przed przystąpieniem do Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków PCHD był objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego niespowo- dowanego Nieszczęśliwym wypadkiem w okresie ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 1 powyżej, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Postanowienia zawarte w ust. 3 powyżej mają zastosowanie, pod warunkiem że:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną ubez- pieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpieczenia obejmował poważną chorobę dziecka;
b) ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum przed datą zawarcia Umowy dodatkowej informacje o okresie obejmowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpie- czenia grupowego.
5. Odpowiedzialność Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD kończy się na zasadach wskaza- nych w OWU, chyba że Specyfikacja polisy stanowi inaczej.
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UNUM
1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD nie zostanie wypłacone, jeżeli Poważna choro- ba Dziecka powstała bezpośrednio w wyniku:
a) działań wojennych, czynnego udziału Dziecka w aktach ter- roru lub w zamieszkach;
b) próby samobójstwa Dziecka, samookaleczenia lub okalecze- nia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytal- ności;
c) popełnienia przez Xxxxxxx czynu noszącego ustawowe zna- miona umyślnego przestępstwa;
d) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Dziecko będące w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeź- wości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków
odurzających, substancji psychotropowych, środków zastęp- czych lub nowych substancji psychoaktywnych w rozumie- niu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na wystąpienie wypadku komunikacyjnego;
e) wad wrodzonych;
f) zakażenia HIV, z wyjątkiem zdarzeń określonych w § 3
ust. 22.
2. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD nie zostanie wypłacone w przypadku Poważnej choroby Dziecka, z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze trwało lub zostało rozpoczęte u Dziecka w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpiecze- niową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
3. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podsta- wie Warunków PCHD nie zostanie wypłacone, w przypadku gdy choroba pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Poważną chorobą Dziecka została zdiagnozowana lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u Dziecka zostało rozpoczęte lub trwało w okresie 2 lat przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową przez Unum z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, z zastrzeżeniem ust. 4 i ust. 5 poniżej.
4. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego po upływie 3 lat, licząc od dnia objęcia Ubezpieczonego przez Unum ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, postanowienia ust. 2 i ust. 3 powy- żej nie mają zastosowania.
5. Jeżeli postępowanie diagnostyczne lub lecznicze dotyczące Poważnej choroby Dziecka, o którym mowa w ust. 2 powyżej, zostało rozpoczęte lub trwało w okresie obejmowania Ubezpie- czonego ochroną z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego lub jeżeli choroba, o której mowa w ust. 3 powyżej
– pozostająca w związku przyczynowo-skutkowym z Poważną chorobą Dziecka – została zdiagnozowana u Dziecka lub z powodu której postępowanie diagnostyczne lub lecznicze zo- stało rozpoczęte lub trwało u Dziecka w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubez- pieczenia grupowego, Unum ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD je- dynie wtedy, gdy łącznie spełnione zostały następujące warunki:
a) Ubezpieczony bezpośrednio przed objęciem ochroną w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD był objęty ochroną w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i zakres jego ubezpiecze- nia obejmował poważne choroby dziecka;
b) ochrona udzielana Ubezpieczonemu w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zakończyła się;
c) zachowana jest ciągłość ubezpieczenia;
d) Ubezpieczający przekazał Unum przed datą zawarcia Umowy dodatkowej informacje o okresie obejmowania ochroną ubezpieczeniową poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresie ochrony wraz z wysokością sum ubezpieczenia i potwierdzeniem rozwiązania Poprzedniej umowy ubezpie- czenia grupowego.
Wówczas w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie równe niższej z kwot: kwocie świadczenia należnego z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo kwocie Świadczenia należnego z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD.
§ 7. WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysoko- ści 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
3. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 2 powyżej nie powoduje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubezpie- czonemu z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, pod warunkiem że Ubezpieczony nadal jest objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy podstawowej, z zastrzeżeniem ust. 4 poniżej.
4. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego zakres ochrony ubez- pieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD będzie zredukowany o tę Poważną chorobę Dziecka, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz o te Poważne choroby Dziecka, które pozostają z tą Poważną chorobą Dziecka w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem ust. 5 poniżej.
5. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci Nowotworu złośliwego, zakres ubezpieczenia będzie zreduko- wany wyłącznie o ten Nowotwór złośliwy (jednostkę chorobo- wą), z tytułu którego Ubezpieczony otrzymał Świadczenie, oraz o te Nowotwory złośliwe (jednostki chorobowe), które pozostają z tym Nowotworem złośliwym w związku przyczynowo-skutko- wym.
6. W przypadku gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe, które spełnia de- finicję więcej niż jednej Poważnej choroby Dziecka wskazanej w § 3, zaszło w wyniku tego samego Nieszczęśliwego wypadku lub tej samej choroby, Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choroby Dziecka.
7. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowie- dzialności Unum zgodnie z Warunkami PCHD.
8. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) oryginał odpisu skróconego aktu urodzenia Xxxxxxx;
d) dokumentację medyczną Dziecka (np. historię choroby, opisy wyników badań);
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę), jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) w przypadku Dziecka, które w dniu złożenia wniosku o wy- płatę Świadczenia ukończyło 18 lat – pisemne oświadczenie Dziecka o zgodzie na przetwarzanie jego danych osobowych oraz pisemną zgodę Dziecka na uzyskanie przez Xxxx, na wniosek lekarza upoważnionego przez Unum, informacji od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych na rzecz Dziecka – w tym kopii dokumentacji medycznej dotyczącej okoliczności zwią- zanych z ustaleniem prawa do Świadczenia;
g) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
9. Unum w celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHD, jak rów- nież wysokości tego Świadczenia może skierować Dziecko na ba- dania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placówkach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
10. W przypadku, o którym mowa w ust. 9 powyżej, prawo do Świad- czenia zostanie ustalone na podstawie opinii lekarza Unum, wydanej w oparciu o komplet dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum wskazanych w ust. 8 powy- żej oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w ust. 9 powyżej.
11. Jeżeli Ubezpieczony odmówi poddania Dziecka badaniom, o któ- rych mowa w ust. 9 powyżej, Unum może uchylić się od wypłaty Ubezpieczonemu Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej za- wartej na podstawie Warunków PCHD.