Szczecin, dnia 9 listopada 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO

Poz. 4559

Elektronicznie podpisany przez: Ma gorzata Nej; ZUW

Data: 2017-11-09 13:28:50

POROZUMIENIE NR 24/BZK/2017

w sprawie realizacji zadania publicznego w zakresie działania na rzecz ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań

zawarte w dniu 1 września 2017 r. w Szczecinie pomiędzy:

Wojewodą Zachodniopomorskim z siedzibą w Szczecinie, adres siedziby: Xxxx Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, zwanym dalej „Zleceniodawcą”

Burmistrzem Miasta i Gminy Człopa Panem Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx, numer PESEL1), adres siedziby: xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, zwanym dalej „Zleceniobiorcą”.

Zgodnie z uchwałą Nr 23 Rady Ministrów z dnia 8 marca 2016 r. w sprawie programu ograniczania przestęp- czości i aspołecznych zachowań „Razem bezpieczniej” im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017 (M.P. z 2016 r. poz. 293), w odniesieniu do obszaru - bezpieczeństwo w miejscach publicznych ze szczególnym uwzględnieniem tworzenia lokalnych systemów bezpieczeństwa oraz w ramach środków finansowych budżetu Zleceniodawcy, na podstawie art. 20 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. 2015 r. poz. 525, z późn. zm.) oraz art. 45 ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o do- chodach jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 198, z późn. zm.) strony porozumienia po- stanawiają, co następuje:

§ 1. Przedmiot porozumienia.

1. Zleceniodawca powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje do realizacji, w ramach „Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 – 2017”, zadanie publiczne dotyczące bezpieczeństwa w miejscach publicznych ze szczególnym uwzględnieniem two- rzenia lokalnych systemów bezpieczeństwa, zgodnie z projektem pn. „Doświetlenie wybranych przejść dla pieszych w mieście Człopa”, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego porozumienia.

2. Niniejsze porozumienie stanowi o dofinansowaniu realizacji zadania publicznego, o którym mowa w ust. 1.

3. Zleceniodawca przyznaje Zleceniobiorcy środki finansowe, o których mowa w § 3, w formie dotacji ce- lowej z przeznaczeniem na realizację zadania publicznego, w sposób zgodny z postanowieniami tego porozu- mienia.

4. Wykonanie porozumienia nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końco- wego, o którym mowa w § 9 ust. 2.

1) Dane osobowe zostały usunięte w oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182)

5. Projekt realizacji zadania oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań, harmonogramu, kalkulacji przewidywanych kosztów i inne załączniki do niniejszego porozumienia, są integralną częścią porozumienia w ustalonym końcowym brzmieniu.

6. Osobą do kontaktów roboczych jest:

1) ze strony Zleceniodawcy: Xxxxxxx Xxxxx, tel. 00 00 00 000, kom. 000 000 000, adres poczty elektronicznej: xxxxxx@xxxxxxxx.xx.xxx.xx;

2) ze strony Zleceniobiorcy: Xxxxxxx Xxxxxxxxx, tel. 00 000 00 00, adres poczty elektronicznej: xxxxxxxx@xxxxxx.xx.

§ 2. Sposób wykonania zadania.

1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się:

od dnia zawarcia porozumienia, do dnia 31 grudnia 2017 r.

2. Termin poniesienia wydatków ustala się:

1) dla środków pochodzących z dotacji:

od dnia zawarcia porozumienia, do dnia 31 grudnia 2017 r.;

2) dla innych środków finansowych:

od dnia zawarcia porozumienia, do dnia 31 grudnia 2017 r.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne zgodnie z projektem, z uwzględnieniem ak- tualizacji opisu poszczególnych działań, harmonogramu i kosztorysu, w terminie określonym w ust. 1.

4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa w § 3 ust. 1 i 4, zgodnie z celem na jaki je uzyskał i na warunkach określonych w niniejszym porozumieniu. Dopuszcza się wydatkowa- nie uzyskanych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, na realizację zadania publicznego wyłącznie na zasadach określonych w porozumieniu. Niewykorzystane przy- chody Zleceniobiorca zwraca Zleceniodawcy na zasadach określonych w § 10.

5. Wydatkowanie osiągniętych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, z naruszeniem postanowień ust. 4 uznaje się za dotację pobraną w nadmiernej wysokości.

§ 3. Finansowanie zadania publicznego.

1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych w wysokości 20.000,00 zł (słownie: dwadzieścia tysięcy złotych 00/100), na rachunek bankowy Zleceniobiorcy o numerze 77 8944 0003 3900 3883 2000 0010, jednak nie wcześniej niż po otrzymaniu z budżetu państwa środków finansowych przeznaczonych na ten cel.

2. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Zleceniodawcy.

3. Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zo- bowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zle- ceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 9 ust. 2. W przypadku braku możliwości utrzyma- nia rachunku, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy, o nowym rachunku i jego numerze.

4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych własnych w wysokości 5.000,00 zł (słownie: pięciu tysięcy złotych 00/100).

5. Całkowity koszt zadania publicznego stanowi sumę kwoty dotacji i środków, o których mowa w ust. 4, i wynosi łącznie 25.000,00 zł (słownie: dwadzieścia pięć tysięcy złotych 00/100).

6. Procentowy udział środków ze źródeł, o których mowa w ust. 4, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji wynosi nie mniej niż 25,00%, z zastrzeżeniem ust. 7.

7. Wysokość środków ze źródeł, o których mowa w ust. 4, może się zmieniać, o ile nie zmniejszy się udział tych środków w stosunku do wydatkowanej kwoty dotacji.

8. Naruszenie postanowień, o których mowa w ust. 3–7, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.

§ 4. Procentowy udział dotacji w całkowitym koszcie zadania.

1. Procentowy udział dotacji w całkowitym koszcie zadania publicznego wynosi nie więcej niż 80,00%.

2. Zleceniobiorca jest zobowiązany zachować procentowy udział dotacji w całkowitym koszcie zadania pu- blicznego, o którym mowa w § 3 ust. 5.

3. Obowiązek zachowania procentowego udziału dotacji, o którym mowa w ust. 2, uważa się za zachowa- ny, jeżeli procentowy udział dotacji, o którym mowa w ust. 1, w całkowitym koszcie zadania publicznego nie zwiększy się.

4. Przekroczenie limitu, o którym mowa w ust. 3, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.

§ 5. Dokonywanie przesunięć w zakresie ponoszonych wydatków.

1. Jeżeli dany wydatek finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równy odpowiedniemu kosztowi określonemu w porozumieniu, to uznaje się go za zgodny z porozu- mieniem wtedy, gdy nie nastąpiło zwiększenie tego wydatku o więcej niż 1%.

2. Naruszenie postanowienia, o którym mowa w ust. 1, uważa się za pobranie części dotacji w nadmiernej wysokości.

§ 6. Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego.

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej ewidencji finansowo - księgowej zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r. poz. 1047, z późn. zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo- księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do opisywania dokumentacji finansowo-księgowej związanej z realizacją zadania, dotyczącej zarówno dotacji, jak i innych środków finansowych, zgodnie z wymogami określonymi w art. 21 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r. poz. 1047, z późn. zm.).

4. Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1-3, uznaje się, w zależności od zakresu jego naru- szenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego, chyba że z innych dowodów wynika, że część albo całość zadania została zrealizowana prawidłowo.

§ 7. Obowiązki i uprawnienia informacyjne.

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że zadanie publiczne jest współfinansowane ze środ- ków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowa- nego zadania publicznego.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do umieszczania logo Zleceniodawcy i programu „Razem bezpieczniej” oraz informacji, że zadanie publiczne jest współfinansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy, na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, doty- czących realizowanego zadania publicznego oraz zakupionych rzeczach, o ile ich wielkość i przeznaczenie tego nie uniemożliwia, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

3. Logo i treść wymaganych informacji o źródle pochodzenia środków finansowych, z których zadanie (projekt) zostało dofinansowane, stanowi załącznik nr 2 do niniejszego porozumienia.

4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przeprowadzenia badania ankietowego wśród uczestników realizowa- nego projektu, na początku jego realizacji, a następnie po zakończeniu projektu oraz przedstawienia wraz ze sprawozdaniem końcowym, o którym mowa w § 9 ust. 2, informację zbiorczą z przeprowadzonego badania ankietowego. Kwestionariusz ankiety kierowanej do adresatów (uczestników) projektu dofinansowanego w ramach rządowego programu „Razem bezpieczniej”, stanowi załącznik nr 3 do niniejszego porozumienia. Arkusz informacji zbiorczej z przeprowadzonego badania ankietowego, stanowi załącznik nr 4 do niniejszego porozumienia.

5. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, te- lewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, informacji o wysokości przyznanych środków oraz informacji o złożeniu lub niezłożeniu sprawozdania z wykonania zadania publicznego.

6. Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od da- ty zaistnienia zmian, w szczególności o:

1) zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji;

2) ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.

§ 8. Kontrola zadania publicznego.

1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji oraz środków o których mowa w § 3 ust. 4. Kontrola może być pro- wadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania zobowiązania,

o którym mowa w § 6 ust. 2.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać do- kumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonania zadania oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośni- ki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.

4. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie Zleceniodawcy.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i za- leceń, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zleceniodawcy.

7. Kontrola będzie przeprowadzona w trybie i na zasadach określonych w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r.,

o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. Nr 185, poz. 1092).

§ 9. Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy.

1. Zleceniodawca może wezwać Zleceniobiorcę do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 sierpnia 2016 r. w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczą- cych realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz. U. z 2016 r. poz. 1300). Zleceniobiorca jest zobowiązany do dostarczenia sprawozdania w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.

2. Zleceniobiorca składa sprawozdanie końcowe z realizacji zadania publicznego, sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od zakończenia realizacji zadania publicznego.

3. Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca, w wyznaczonym terminie przedstawił dodatkowe informacje i wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdań, o których mowa w ust. 1 i ust. 2. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy.

4. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1 i ust. 2, Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę do ich złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.

5. Niezastosowanie się do wezwania o którym mowa w ust. 4, skutkuje uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.).

6. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 1, 3 lub 4, może być podstawą do natychmia- stowego rozwiązania porozumienia przez Zleceniodawcę.

7. Złożenie sprawozdania końcowego przez Zleceniobiorcę jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodaw- cy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 10. Zwrot środków finansowych.

1. Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1 oraz uzyskane w związku z realizacją zadania przychody, w tym odsetki bankowe od przekazanej dotacji, Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, nie później jednak niż do dnia 31 grud- nia 2017 r.

2. Niewykorzystaną kwotę dotacji celowej, Zleceniobiorca jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od zakończenia zadania publicznego, o którym mowa w § 1 ust. 1, na rachunek bankowy Zleceniodawcy o nume- rze: 87 1010 1599 0056 3013 9135 0000.

3. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze: 57 1010 1599 0056 3022 3100 0000. Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej dotacji.

4. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy na zasadach określonych w ust. 1-3.

5. Kwota dotacji:

a) wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem,

b) pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości

- podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych.

§ 11. Rozwiązanie porozumienia przez Xxxxxx.

1. Porozumienie może być rozwiązane na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczno- ści, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, w tym w przypadku siły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459, z późn. zm.), które uniemożliwiają wykonanie porozumienia.

2. W przypadku rozwiązania porozumienia w trybie określonym w ust. 1 skutki finansowe i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określą w protokole.

§ 12. Odstąpienie od porozumienia przez Zleceniobiorcę.

1. W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszego porozumienia Zleceniobiorca może odstąpić od porozumienia, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania dotacji, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Zleceniobiorca może odstąpić od porozumienia, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w terminie określonym w porozumieniu.

§ 13. Rozwiązanie porozumienia przez Zleceniodawcę.

1. Porozumienie może być rozwiązane przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1) wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania w nadmiernej wysokości lub nienależnie, tj. bez podstawy prawnej;

2) nieterminowego oraz nienależytego wykonywania porozumienia, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego;

3) przekazania przez Zleceniobiorcę części lub całości dotacji osobie trzeciej w sposób niezgodny z niniej- szym porozumieniem;

4) nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określo- nym i na zasadach określonych w niniejszym porozumieniu;

5) odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniobiorcę w termi- nie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;

6) stwierdzenia, że projekt realizacji zadania publicznego był nieważny lub został złożony przez osoby do te- go nieuprawnione.

2. Zleceniodawca, rozwiązując porozumienie, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległo- ści podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

§ 14. Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji.

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.

2. Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu,

o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca zobowiąże się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.

§ 15. Forma pisemna oświadczeń.

1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszym porozumieniem wyma- gają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.

2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszego porozumienia będą wyjaśniane w formie pisem- nej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

§ 16. Odpowiedzialność osób trzecich.

1. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.

2. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i prze- kazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca odbiera stosowne oświadczenia o zgodzie na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, od osób, których dotyczą te dane, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

§ 17. Postanowienia końcowe.

1. W odniesieniu do niniejszego porozumienia mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązu- jącego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, z późn. zm.), ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r. poz. 1047, z późn. zm.), ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 168, z późn. zm.).

2. W zakresie nieuregulowanym porozumieniem stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwiet- nia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459, z późn. zm.).

§ 18. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszego porozumienia Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod roz- strzygnięcie właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądu powszechnego.

§ 19. 1. Porozumienie wchodzi w życie z dniem zawarcia.

2. Porozumienie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego.

§ 20. Niniejsze porozumienie sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego:

- trzy egzemplarze dla Zleceniodawcy,

- jeden egzemplarz dla Zleceniobiorcy.

Burmistrz	wz. WOJEWODY ZACHODNIOPOMORSKIEGO
Xxxxxxxx Xxxxx	Xxxxx Xxxxxx
	WICEWOJEWODA
Xxxxxxxx
Xxxxx Xxxx

Załączniki:

1) Projekt pn. „Doświetlenie wybranych przejść dla pieszych w mieście Człopa”;

2) Logo oraz treść wymaganych informacji do umieszczenia na materiałach informacyjnych;

3) Kwestionariusz ankiety kierowanej do adresatów (uczestników) projektu dofinansowanego w ramach rządowego programu „Razem bezpieczniej”;

4) Arkusz informacji zbiorczej z przeprowadzonego badania ankietowego.

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE

„PROGRAM OGRANICZANIA PRZESTĘPCZOŚCI i ASPOŁECZNYCH ZACHOWAŃ

RAZEM BEZPIECZNIEJ im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017” (2017 r.)

I . Informacje ogólne

1.1 Numer i nazwa obszaru działania

I. Bezpieczeństwo w miejscach publicznych ze szczególnym uwzględnieniem tworzenia lokalnych systemów bezpieczeństwa. Cel 1b. Modernizacja przejść dla pieszych na

drogach gminnych w celu poprawy infrastruktury bezpieczeństwa w ruchu drogowym.

1.2 Instytucja odpowiedzialna za ocenę Wniosku

Zachodniopomorski Urząd Wojewódzki w Szczecinie; Xxxx Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx

1.3 Tytuł projektu

„Doświetlenie wybranych przejść dla pieszych w m. Człopa”

1.4 Termin i miejsce realizacji

Miejsce: województwo zachodniopomorskie, gmina Człopa, miasto Człopa Termin: II połowa 2017 roku.

1.5 Wnioskowana kwota dotacji

25.000,00 zł

1.6 Harmonogram planowanych działań w ramach projektu

Planowane działania w projekcie należy podzielić na 3 etapy:

I. Przygotowanie do realizacji

II. Realizacja projektu

III. Podsumowanie projektu

Lp.

Opis działania

Planowany termin realizacji

I. Przygotowanie do realizacji

projektu

Wprowadzenie nowego zadania i zabezpieczenie odpowiedniej kwoty na jego realizację w budżecie Gminy Człopa, opracowanie dokumentacji technicznej projektu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń i decyzji, wybór wykonawcy

zadania.

od VI 2017 do VIII 2017

II. Realizacja projektu

Faktyczna realizacja zadania projektowego: roboty budowlane oraz przeprowadzenie spotkań

prewencyjnych.

od IX 2017 do X 2017

III. Podsumowanie

projektu

Odbiór prac, rozliczenie finansowe

projektu.

od XI 2017 do XII 2017

1.7 Kalkulacja przewidywanych kosztów projektu

Kalkulacja została wykonana na podstawie wiedzy i doświadczenia Wykonawcy.

Nazwa wydatku w związku z planowanym działaniem	Jedn. miary	Cena jednostkowa (brutto w zł)	Koszt całkowity – planowanego wydatku (cena brutto w zł)	Kwota dotacji w zł	Środki własne w zł
Dokumentacja techniczna	komplet	2 500,00	2 500,00	2 000,00	500,00
odblaski (np. opaska samozaciskowa, brelok)	sztuka	1,25	500,00	400,00	100,00
Roboty budowlane	komplet	22 000,00	22 000,00	17 600,00	4 400,00
Ogółem	-	25 000,00	25 000,00	20 000,00	5 000,00

1.8 Dane osoby uprawnionej w urzędzie wojewódzkim do kontaktu i udzielania informacji dotyczącej projektu

1. Xxxxxxx Xxxxxxxxx, podinspektor ds. projektów, tel. 00 000 00 00, fax 00 000 00 00, e-mail: xxxxxxxx@xxxxxx.xx

2. Xxxxxx Xxxxxxxx, podinspektor ds. rolnictwa i obrony cywilnej, tel. 00 000 00 00, fax 00 000 00 00, e-mail: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

II. Informacje o projekcie

2.1 Charakterystyka projektu /opis szczegółowy planowanych działań np.

w zakresie akcji informacyjnych, promocyjnych, szkoleniowych, inwestycyjnych itp./

a) opis projektu (lub etapu projektu):

Proponowany do zrealizowania projekt polegać ma na doświetleniu dwóch przejść dla pieszych znajdujących się na drodze gminnej w miejscowości Człopa: Pl. Zwycięstwa (6 i 8). Ulica ta biegnie przez centrum miasta, a wybrane pasy znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie szkoły podstawowej i gimnazjum, przychodni zdrowia oraz kościoła parafialnego. Bezpośrednie położenie przy wskazanych budynkach użyteczności publicznej powoduje troskę o bezpieczeństwo szczególnie najmłodszej i najstarszej grupy mieszkańców Miasta i Gminy Człopa. Droga ta posiada oświetlenie uliczne, nie ma natomiast oświetlenia przejść dla pieszych. Przedstawiony stan faktyczny skutkuje wzrostem znaczenia wymienionych przejść dla pieszych w planie organizacji ruchu w mieście.

Za całość projektu odpowiadać będzie Gmina Człopa. W ramach operacji przewiduje się współpracę z instytucjami: Posterunkiem Policji w Człopie, Strażą Miejską w Człopie oraz Szkołą Podstawową i Przedszkolem Publicznym „Leśna Kraina” w Człopie. W związku z tym, iż wszystkie przewidziane działania są niezbędne do osiągnięcia celów projektu, całość kosztów związanych z jego realizacją uznaje się za kwalifikowalne.

W pierwszej fazie Wnioskodawca podejmie działania mające na celu opracowanie dokumentacji technicznej, pozyskanie wszelkich niezbędnych decyzji i pozwoleń, a także wybór wykonawcy robót. Dalszym etapem będzie rzeczywista realizacja zadania czyli prace budowlane mające na celu doświetlenie przejść dla pieszych (min. wykopy, podłączenie do linii energetycznej, montaż słupów i opraw). Po ich zakończeniu planuje się przeprowadzić wraz z instytucjami współpracującymi spotkania prewencyjne dla najmłodszych dzieci – przedszkolaków oraz uczniów klas I-IV. Każde z tych spotkań zostanie podzielone na dwie części: najpierw odbędzie się krótka pogadanka na temat bezpieczeństwa pieszych na drogach, następnie odbędą się „zajęcia praktyczne” na Pl. Zwycięstwa przy doświetlonych przejściach dla pieszych. Na zakończenie dzieci otrzymają zakupione na tą okazję elementy odblaskowe, które zachowają dla siebie, a także rozdadzą napotkanym podczas zajęć przechodniom. Ostatnia faza projektu obejmuje odbiór robót budowlanych oraz podsumowanie i rozliczenie całości operacji.

Kompleksowe zrealizowanie powyższych planów zapewni osiągnięcie celu projektu – wzrost bezpieczeństwa mieszkańców Miasta i Gminy Człopa.

b) jeżeli projekt stanowi jeden z etapów kompleksowego projektu, należy przedstawić zakładane etapy realizacji:

NIE DOTYCZY

2.2 Adresaci projektu (nazwa adresata i wielkość określona liczbą)

/pośredni, bezpośredni /

Bezpośredni – mieszkańcy Miasta Człopa : 2362 osób

Pośredni – mieszkańcy Gminy Człopa : 2732 osób

2.3 Instytucje zaangażowane w realizację projektu

/partnerzy, instytucje współpracujące/

Instytucje współpracujące:

1. Posterunek Policji w Człopie

2. Straż Miejska w Człopie

3. Szkoła Podstawowa w Człopie

4. Przedszkole Publiczne „Leśna Kraina” w Człopie

2.4 Zakres działania i stopień zaangażowania w realizację instytucji wspierających projekt /podział zadań/

Instytucje wspierające projekt zostaną zaangażowane w część prewencyjną projektu. Zadaniem Posterunku Policji i Straży Miejskiej w Człopie będzie wspólne przeprowadzenie spotkań z przedszkolakami i uczniami na temat bezpiecznego poruszania się pieszych po drogach publicznych. Z kolei Szkoła Podstawowa w Człopie i Przedszkole Publiczne „Leśna Kraina” w Człopie zgromadzą chętne do wzięcia udziału w spotkaniach dzieci oraz zapewnią sale niezbędne do wysłuchania części merytorycznej zajęć. Nad prawidłową realizacją zleconych zadań będzie czuwał Wnioskodawca.

2.5 Uzasadnienie potrzeby realizacji /analiza oczekiwań, potrzeb społeczności/.

Z analizy stanu bezpieczeństwa i porządku publicznego na terenie Miasta i Gminy Człopa w 2015 roku przygotowanej przez Kierownika Posterunku Policji w Człopie wynika, iż na drogach Człopy doszło do 43 kolizji i 4 wypadków, w których łącznie 6 osób zostało rannych a 1 zmarła. W okresie tym ujawniono także 15-stu nietrzeźwych kierujących pojazdami mechanicznymi. Z danych uzyskanych za rok 2016 wynika, iż w mieście Człopa doszło do 3 kolizji drogowych oraz (na ulicy objętej wnioskiem) do 1 wypadku drogowego z udziałem pieszego.

Powyższe statystyki wskazują, iż bezpieczeństwo wszystkich uczestników ruchu drogowego winno być jednym z głównych priorytetów działań instytucji za nie odpowiedzialnych. Aby zwiększyć skuteczność powyższych starań należy nawiązać odpowiednie partnerstwo i współpracę. Lokalna społeczność oczekuje zapewnienia bezpieczeństwa i poczucia komfortu będąc uczestnikiem ruchu drogowego zarówno jako pieszy jak i kierujący pojazdem.

Do zadań własnych Gminy Człopa należy zaspokajanie zbiorowych potrzeb wspólnoty. W szczególność dotyczą one spraw organizacji ruchu drogowego, porządku publicznego oraz bezpieczeństwa obywateli. Gmina Człopa pragnie realizować te cele x.xx. poprzez poprawę infrastruktury ruchu drogowego oraz organizację działań edukacyjnych. Planowany do wykonania projekt jest doskonałym przykładem dążenia jednostki samorządu terytorialnego do spełnienia powyższych priorytetów i zadań.

2.6 Uzasadnienie wyboru i charakterystyka proponowanych metod wsparcia

Proponowany do realizacji wniosek obejmuje zamontowanie dodatkowego oświetlenia na dwóch przejściach dla pieszych na drodze gminnej w Człopie oraz przeprowadzenie spotkań prewencyjnych obejmujących tematykę bezpiecznego poruszania się na drogach.

Najważniejszym czynnikiem zwiększającym bezpieczeństwo pieszych na przejściach jest zapewnienie wysokiej widoczności w porze nocnej. Dlatego istotne jest właściwe oświetlanie przejść w nocy. Załączona do wniosku dokumentacja fotograficzna wyraźnie przedstawia słabą widoczność planowanych do doświetlenia pasów. Ważnym aspektem

dążącym do zwiększenia bezpieczeństwa jest również edukacja w zakresie bezpieczeństwa.

Zaplanowane działania edukacyjne zwiększą świadomość najmłodszych członków społeczności lokalnej w zakresie prawidłowego poruszania się i zachowywania jako uczestnik ruchu drogowego. Wnioskodawca zdecydował się na zainstalowane na przejściach dla pieszych oświetlenia, ponieważ jednocześnie zapewni ono kierowcy właściwe warunki rozpoznania sytuacji drogowej i obserwacji sylwetki pieszego, a pieszemu właściwe warunki obserwacji otoczenia przejścia dla pieszych i zbliżających się pojazdów. W ten sposób zostanie spełniony cel projektu: zapewnienie bezpieczeństwa i poczucia komfortu mieszkańcom Miasta i Gminy Człopa poruszających się w charakterze pieszych i kierowców po drogach gminnych

III. Monitoring i efekty realizacji projektu

3.1 Zakładane cele, produkty i rezultaty projektu

Głównym celem projektu jest zapewnienie bezpieczeństwa i poczucia komfortu mieszkańcom Miasta i Gminy Człopa poruszających się w charakterze pieszych i kierowców po drogach gminnych. Wynikiem realizacji operacji będą dwa zmodernizowane przejścia dla pieszych na Placu Zwycięstwa w Człopie. Ponadto wzrośnie poziom wiedzy dzieci i uczniów, którzy wezmą udział w spotkaniach prewencyjnych poświęconych bezpieczeństwu pieszych na drogach. Rozdane na zakończenie projektu gadżety odblaskowe zapewnią poczucie komfortu pieszych mieszkańców Miasta i Gminy Człopa. Powyższe planowane osiągnięcia są zgodne z celami Programu „Razem Bezpieczniej”. Projekt zrealizuje działania bezpieczeństwa na rzecz społeczności lokalnej poprzez poprawienie infrastruktury ruchu drogowego oraz przeprowadzenie akcji prewencyjnej.

Miernikiem osiągnięcia celu szczegółowego Programu będzie fakt zrealizowania projektu z zakresu poprawy bezpieczeństwa w miejscach publicznych. Z kolei wskaźnikiem osiągnięcia celu głównego Programu będzie możliwość zaliczenia Gminy Człopa do gmin, w których zrealizowano Program. Źródłem pomiarów będzie protokół odbioru robót budowlanych oraz dokumentacja fotograficzna i lista obecności ze spotkań prewencyjnych.

3.2 Metody monitorowania rezultatów projektu oraz sprawozdawczość

Wnioskodawca w ramach spełnienia wymogu monitorowania rezultatów projektu zobowiązuje się od corocznego przedkładania analizy stanu bezpieczeństwa i porządku publicznego na terenie Miasta i Gminy Człopa, którą przygotowuje Kierownik Posterunku Policji w Człopie dla Rady Miejskiej. Dokument ten zawiera dane statystyczne przestępstw, w tym tych popełnionych w ruchu drogowym, z terenu Miasta i Gminy Człopa. Ich ilość (szczególnie wypadki i kolizje) będzie świadczyć o skuteczności działań zrealizowanych w ramach projektu.

Ponadto Wnioskodawca zobowiązuje się do zachowania zamontowanego oświetlenia w należytym stanie technicznym oraz pokrywania wszelkich kosztów związanych z jego konserwacją i bieżącym utrzymaniem.

3.3 Znaczenie realizacji projektu w kontekście kierunków i założeń Programu

Zrealizowany zgodnie z planem projekt przyczyni się do osiągnięcia dwóch celów szczegółowych Programu:

1. Działania z zakresu poprawy bezpieczeństwa w miejscach publicznych

2. Działania z zakresu edukacji dla bezpieczeństwa.

Projekt wpłynie również na zrealizowanie celu głównego. Poprzez dofinansowanie niniejszej operacji Instytucja Zarządzająca Programem wesprze działania bezpieczeństwa na rzecz społeczności lokalnych.

IV. Załączniki do wniosku

1. Dokumentacja fotograficzna przejścia dla pieszych Xx. Xxxxxxxxxx 0.

2. Dokumentacja fotograficzna przejścia dla pieszych Xxxx Xxxxxxxxxx 0

3. Plan miasta Człopa z zaznaczonymi przejściami dla pieszych i ważniejszymi budynkami użyteczności publicznej.

Burmistrz

Xxxxxxxx Xxxxx

Człopa, dn.30.01.2017 r.

Załącznik nr 2

„Nazwa projektu”

został (a) dofinansowany (a) w 2017 roku

z rządowego programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań „Razem bezpieczniej” im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 – 2017

koordynowanego przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

miesiąc rok

Szczegółowy opis projektu graficznego jednostronnej tabliczki informacyjnej

• Wymiar tablicy – 40 x 60 cm;

• Materiał – pleksi;

• Kolor tła – biel (RGB:255,255,255, CMYK: 0%, 0%, 0%, 0%);

• Czcionka – Trajan Pro Bold

xxxxxxx xxxxxxxx: - 47,01 pkt (nazwa projektu, „została dofinansowana…”),

- 41,13 pkt (miesiąc i rok);

kolor czcionki (nazwa projektu) – czerń ( RGB: 0,0,0; CMYK: 100%, 100%, 100%, 100%);

kolor czcionki (pozostałe) – granat (RGB: 0, 33, 87; CMYK: 100%, 92%, 34%, 35%);

• Kolor linii oddzielającej – czerwień (RGB: 247,4,4; CMYK: 0%, 100%, 100%, 0%).

Uwaga: dopuszcza się zmiany w wielkości wymiaru tablicy oraz rozmiaru czcionki, proporcjonalnych w zależności od przyjętych wymiarów tablicy.

Załącznik Nr 3

KWESTIONARIUSZ ANKIETY

kierowany do adresatów (uczestników) projektów lokalnych dofinansowanych w ramach

„Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017”

Zwracam się do Pani/Pana, jako adresata i uczestnika projektu lokalnego realizowanego w ramach programu „Razem bezpieczniej”, z prośbą o wypełnienie kwestionariusza eksperckiego.

Informacje pozyskane w wyniku tego badania jakościowego będą stanowiły jedno z podstawowych źródeł zmierzenia stopnia realizacji celu głównego Programu, jakim jest „Wspieranie działań na rzecz bezpieczeństwa społeczności lokalnych”. Ankiety skierowane są do uczestników projektów na początku realizacji danego projektu i na koniec jego realizacji.

Chcemy jednocześnie zapewnić, że informacje pozyskane w wyniku przeprowadzenia tego badania posłużą wyznaczaniu potrzeb i kierunków realizacji rządowego „Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017” i na żadnym etapie ich opracowywania nie będą wiązane z Pani/Pana osobą.

Nazwa projektu

(wypełnia koordynator Programu (UG, SP, UW lub KWP/KSP):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

1. Czy czuje się Xxx(i) bezpiecznie spacerując w swojej okolicy po zmroku?*

*jeżeli Pan(i) twierdzi, że nigdy nie wychodzi - Czy Pan(i) czuł(a)by się bezpiecznie spacerując w swojej okolicy po zmroku?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza brak poczucia bezpieczeństwa, natomiast „10” – wyraża bardzo wysokie poczucie bezpieczeństwa.

2. Czy miejsce, w którym Pan(i) mieszka, można nazwać bezpiecznym i spokojnym?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza brak poczucia bezpieczeństwa, natomiast „10” – wyraża bardzo wysokie poczucie bezpieczeństwa.

początek	koniec

Etap realizacji projektu:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

6. Czy Pana/i zdaniem uczestnictwo w programie (projekcie lokalnym) „Razem bezpieczniej” miało wpływ na poziom Pana/i wiedzy na temat bezpiecznych zachowań w zakresie bezpieczeństwa i porządku publicznego?*

* proszę wpisać odpowiedź na etapie zakończenia realizacji projektu

TAK NIE

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza bardzo niski wpływ, natomiast „10” – wyraża wpływ bardzo wysoki (proszę wypełnić tabelę w przypadku wyboru odpowiedzi „TAK”.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

3. Czy obawia się Xxx(i) tego, że może stać się ofiarą przestępstwa?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 10 do 1, gdzie „10” oznacza brak obaw, natomiast „1” – wyraża bardzo wysoki poziom obaw.

4. Czy obawia się Xxx(i), że ofiarą przestępstwa może stać się ktoś z Pana(i) najbliższej rodziny?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 10 do 1, gdzie „10” oznacza brak obaw, natomiast „1” – wyraża bardzo wysoki poziom obaw.

5. Jak ocenia Pan/i swój poziom wiedzy na temat bezpiecznych zachowań w zakresie bezpieczeństwa i porządku publicznego?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza bardzo niski poziom wiedzy, natomiast „10” – wyraża poziom bardzo wysoki.

7. Jak ocenia Pan/i swój poziom wiedzy na temat odpowiedzialności prawnej z zakresu bezpieczeństwa i porządku publicznego?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza bardzo niski poziom wiedzy, natomiast „10” – wyraża poziom bardzo wysoki.

8. Czy Pana/i zdaniem uczestnictwo w programie (projekcie lokalnym) „Razem bezpieczniej” miało wpływ na poziom Pana/i wiedzy na temat odpowiedzialności prawnej z zakresu bezpieczeństwa i porządku publicznego?*

* proszę wpisać odpowiedź na etapie zakończenia realizacji projektu

TAK NIE

METRYCZKA

M1.Xxxx respondenta

1. mężczyzna 2. kobieta

M2. W którym roku urodził(a) się Pan(i)?

………………………… rok

M3. Jakie jest Pana(i) wykształcenie, tzn. jaką szkołę ukończył(a) Pan(i) jako ostatnią?

1. niepełne podstawowe/ podstawowe/ gimnazjum

2. zasadnicze zawodowe

3. średnie i pomaturalne

4. licencjat i wyższe

M4. Czy obecnie pracuje Pan(i) zawodowo?

Tylko 1 odpowiedź

1. tak – jestem pracownikiem najemnym, zatrudnionym w firmie, przedsiębiorstwie na umowę o pracę lub kontrakcie

2. tak – jestem pracownikiem sektora publicznego

3. tak – prowadzę działalność gospodarczą na własny rachunek, jestem właścicielem/ współwłaścicielem firmy lub pomagającym współmałżonkiem

4. tak – prowadzę własne gospodarstwo rolne/ właściciel lub współwłaściciel gospodarstwa rolnego/ pomagający współmałżonek w gospodarstwie rolnym

5. nie – jestem uczniem, studentem

6. nie – jestem bezrobotny

7. nie – jestem emerytem, rencistą

8. nie – zajmuję się prowadzeniem domu, wychowywaniem dzieci/ gospodyni domowa

M5. Jak długo mieszka Xxx(i)

w obecnym mieszkaniu/ domu?

Tylko 1 odpowiedź

1. do 1 roku

2. powyżej 1 roku do 3 lat

3. powyżej 3 lat do 5 lat

4. powyżej 5 lat

M6. Województwo

1. Dolnośląskie

2. Kujawsko-pomorskie

3. Lubelskie

4. Lubuskie

5. Łódzkie

6. Małopolskie

7. Mazowieckie

8. Opolskie

9. Podkarpackie

10. Podlaskie

11. Pomorskie

12. Śląskie

13. Świętokrzyskie

14. Warmińsko-mazurskie

15. Wielkopolskie

16. Zachodniopomorskie

M7. Obszar realizacji projektu

1. osiedle

2. kilka osiedli

3. miasto

4. gmina

5. kilka gmin

6. powiat

7. województwo

M8. Miejsce zamieszkania

1. wieś

2. miasto do 20 000 mieszkańców

3. miasto od 20 001 do 50 000 mieszkańców

4. miasto od 50 001 do 100 000 mieszkańców

5. miasto od 100 001 do 500 000 mieszkańców

6. miasto powyżej 500 tys. mieszkańców

Załącznik nr 4

ARKUSZ ANKIETOWY

sumarycznych danych z przeprowadzonej ankiety wśród adresatów (uczestników) projektu realizowanego i dofinansowanego w ramach rządowego programu ograniczania przestępczości i aspołecznych

zachowań „Razem bezpieczniej” im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 - 2017

Miejsce realizacji projektu:
Tytuł realizowanego projektu:
L.p.	Dane informacyjne uzyskane w ramach przeprowadzonego badania ankietowego
I	Informacje dotyczące odpowiedzi na pytania ankietowe
	Nr pytania	Początek realizacji projektu – średnia z odpowiedzi na pytania (grupy pytań)	Koniec realizacji projektu – średnia z odpowiedzi na pytania (grupy pytań)	Ilość % odpowiedzi na pytanie 6 i 8 - TAK/NIE
	1			-------------------------
	2			-------------------------
	3			-------------------------
	4			-------------------------
	5			-------------------------
	6	-------------------------
	7			-------------------------
	8	-------------------------

II	Podsumowanie wyników badania ankietowego
	Nazwa wskaźnika			Jednostka	Wartość bazowa - dane z początku realizacji projektu		2017 rok - dane na koniec realizacji projektu		Wynik końcowy poz. 5 = poz. 4 - poz. 3 x 10
	1			2	3		4		5
	Poziom świadomości uczestników Programu na temat bezpiecznych zachowań			%	Średnia z pytania 5 i 7		Średnia z pytań 5 - 8

	Poziom poczucia bezpieczeństwa wśród uczestników Programu			%	Średnia z pytań 1 - 4		Średnia z pytań 1 - 4

	Liczba gmin , w których projekt realizowano			szt.					-------------------------
III	Informacje sumaryczne dotyczące uczestników ankiety
M1.	Płeć	mężczyzna				kobieta

M2.	Wiek	< 15	15 - 20	20 - 30		30 - 40	40 - 50	50 – 60	⮚ 60

M3.	Wykształcenie	Niepełne podstawowe/ podstawowe /gimnazjum		Zasadnicze zawodowe		Średnie, pomaturalne		Licencjat, wyższe

M4.	Zawód - Praca	1	2	3	4	5	6	7	8

M5.	Okres zamieszkania	do 1 roku		powyżej 1 roku do 3 lat		powyżej 3 lat do 5 lat		powyżej 5 lat

M6.	Województwo	Zachodniopomorskie				inne - jakie

M7.	Obszar realizacji projektu	osiedle		kilka osiedli	miasto	gmina	kilka gmin	powiat	województwo

M8.	Miejsce zamieszkania	wieś		miasto do 20 tyś.	miasto od 20 do 50 tyś	miasto od 50 do 100 tyś		miasto od 100 do 500 tyś	miasto > 500 tyś.

Document Metadata

Table of Contents

Szczecin, dnia 9 listopada 2017 r.

Document Metadata