Umowa Agreement

171_05-2024_PL/EN

Umowa Agreement

na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover

w dniu:

w Warszawie, pomiędzy Panią/Panem:

zamieszkałą/zamieszkałym w:

posiadającą/posiadającym nr PESEL:

posługującą/posługującym się paszportem o numerze:

zwaną/zwanym dalej Pacjentką

Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, zarejestro- wana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000021314, NIP: 000-00-00-000, kapitał zakładowy 36.000.000, – złotych, posiadająca status dużego przed- siębiorcy, w rozumieniu rozporządzenia nr 651/2014 Komisji UE, z dnia 17 czerwca 2014r. oraz ustawy o przeciwdzia- łaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych reprezentowaną przez:

for a childbirth package at the Medicover Hospital

on:

in Warsaw, Mr/Ms:

residing in:

using Personal Identification Number (PESEL):

holder of passport:

hereinafter referred to as Patient

and

Medicover Sp. z o.o., with its registered office in Warsaw, Al. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, entered into the register of entrepreneurs in the National Court Register kept by the District Court for the capital city of Warsaw in Warsaw, 12th Business Department of the National Court Register, under number KRS 0000021314, Tax Identification Number (NIP): 5251577627, Statistical Identification Number (REGON): 012396508, represented by:

zwaną w dalszej części Umowy Szpitalem

została zawarta Umowa następującej treści:

hereinafter referred to as Hospital, concluded the Agreement reading as follows:

§ 1

Przedmiot umowy Definicje

§ 1 Subject matter of the Agreement

1. Przedmiotem Umowy jest pakiet porodowy i świadczenia towarzyszące, określone w pakiecie porodowym wraz z wybranymi usługami dodatkowymi, które są dodat- kowo płatne, które określa Załącznik nr 1 „Zamówienie na Usługi Szpitalne”. Skład pakietu porodowego opisuje Załącznik nr 2 do niniejszej Umowy („Zakres usług świad- czonych w ramach pakietów porodowych”). Wszystkie usługi wchodzące w skład pakietu porodowego będą reali- zowane w Szpitalu Medicover przy Xxxx Xxxxxxxxxxxxxxxx 0 x Xxxxxxxxx przez pracowników Szpitala lub osoby współpracujące z Medicover Sp. z o.o.

2. Pacjentka przyjmuje do wiadomości, że w przypadku porodu siłami natury metoda rozwiązania ciąży może

1 This Agreement concerns childbirth and associated services included in the birth package together with services paid additionally. The content of birth package is described in detail in Appendix No. 2 to the Agreement (“Scope of services included in birth packages”). All services included in the birth package will be provided at Medicover Hospital at al. Rzeczypospolitej 5 in Warsaw by hospital staff or persons cooperating with Medicover Sp. z o.o.

2. The Patient understands that in the case of natural deliv- ery, the method of delivery may change for medical rea- sons. In this case extended birth packed “Your Childbirth

– Caesarean Section” will automatically be added.

171_05-2024_PL/EN

Umowa Agreement

zmienić się w trakcie porodu, jeśli przemawiają za tym przyczyny medyczne. W takiej sytuacji Pacjentka auto- matycznie przechodzi na Pakiet Porodowy Cesarskie Cięcie, na co Pacjentka wyraża zgodę i zobowiązuje się do pokrycia dodatkowej opłaty. Jako planowaną datę po- rodu ustala się dzień:

3. Szpital gwarantuje Pacjentce przyjęcie na oddział Położniczy po ukończonym 32 tygodniu ciąży. Gwarancja nie obejmuje jednak wybranego przez Pacjentkę typu pokoju porodowego, co będzie uzależnione od bieżą- cych możliwości Szpitala, w tym zakresie.

The Patient agrees to it and is obliged to cover the addi- tional fee. The planned date of delivery is:

3. The Hospital guarantees that the patient is admitted to the obstetrics department after 32 weeks of pregnan- cy. The guarantee does not cover the type of delivery room selected by the Patient, which will depend on the availability of hospital facilities at the given time.

§ 2

Dedykacja lekarza i/lub położnej

§ 2 Personal doctor or midwife

1. Pacjentka decydując się na dedykację położnej i/lub le- karza wypełnia oświadczenie, w którym wskazuje wybra- ną położną/wybranego lekarza i podpisuje oświadczenie w obecności osoby dedykowanej (lekarza, położnej). Lista położnych/lekarzy realizujących porody w Szpitalu dostępna jest na xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx. Pacjentka wskazuje położną dedykowaną/lekarza dedykowanego w momencie podpisania umowy. Zasady realizacji dedy- kacji określone są w szczegółowym regulaminie, który znajduje się na oświadczeniu. Oświadczenie podpisywa- ne jest w obecności lekarza/położnej.

2. Jeśli dedykowana położna z przyczyn niezależnych od niej np. choroba, nie ma możliwości przyjęcia porodu, zastępuje ją położna dyżurująca na oddziale. Pacjentka otrzyma zwrot wpłaconej kwoty za dedykację lub nie zo- stanie nią obciążona.

3. Pacjentka decydując się na dedykację lekarza zobowiąza- na jest do odbycia wizyty kwalifikacyjnej w Szpitalu u wybra- nego przez siebie dedykowanego lekarza. Oświadczenie podpisywane jest w obecności lekarza/położnej.

4. Jeśli Pacjentka zmieni decyzję o wyborze lekarza zobli- gowana jest do ponownego odbycia wizyty kwalifikacyj- nej. Wizyta ta jest płatna zgodnie z cennikiem.

5. Lekarz dedykowany może odmówić przyjechania do po- rodu z przyczyn niezależnych od niego, np. choroba, po- byt w miejscu uniemożliwiającym dotarcie do Szpitala. Jeśli dedykowany lekarz nie ma możliwości przyjęcia porodu, zastępuje go lekarz dyżurujący na oddziale; Pacjentka otrzyma zwrot wpłaconej kwoty za dedykację lub nie zostanie nią obciążona.

1. If the Patient decides to purchase the services of a per- sonal midwife/doctor, she will fill in a declaration and se- lect one. The list of midwives/doctors managing deliver- ies at the Hospital is available at www.porody.medicover. pl or can be provided by the Hospital Care Coordinator. The Patient selects her personal midwife/doctor while signing the agreement and does so by filling in the above-mentioned declaration.

2. If the personal midwife is unable to attend the delivery for reasons beyond her influence, e.g. illness, she will be substituted by a midwife on duty. The Patient will re- ceive a refund of the costs of a personal midwife or will not be charged for this service.

3. If the Patient decides to have the delivery managed by a personal doctor in Hospital, the Patient will attend a qualification visit with a selected doctor and will fill in a declaration to select a personal doctor while signing the agreement.

4. If the Patient changes the selected persona; doctor, she will be required to attend a qualification visit again. This visit will be charged for according to the price list.

5. A personal doctor may refuse to attend a delivery for reasons beyond his or her influence, e.g. illness or be- ing in a location which makes it impossible to reach the Hospital. If the personal doctor is unable to deliver the baby, he or she will be substituted by the doctor on duty. The Patient will receive a refund of the costs of a person- al doctor or will not be charged for this service.

§ 3

Stany zagrożenia życia

§ 3 Life-threatening situations

1. W przypadkach zagrożenia życia, w celu stabilizacji zdrowia dziecka lub matki Szpital zapewnia w ramach pakietu pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, bez dodatko- wych opłat. Czas pobytu na wyżej wymienionych oddzia- łach bez dodatkowych opłat wynosi:

a) w pakiecie „Poród Naturalny” – 2 doby

b) w pakiecie „Poród Cesarskie Cięcie” – 3 doby

c) w pakiecie „Prestige” – 4 doby

1. In life-threatening situations, in order to stabilise the health of the child or mother, the Hospital ensures hospi- talisation in the Intensive Care, Neonatal Intensive Care or Neonatal Pathology Unit. Duration of hospitalisation in these units at no additional cost is:

a) in the package “Natural childbirth” – 2 days,

b) in the package “Caesarean section childbirth” – 3 days.

c) in the package “Prestige” – 4 days.

- 2 -

Umowa Agreement

2. Dalsza hospitalizacja na Oddziale Intensywnej Terapii oraz Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka jest odpłatna według obowiązującego cennika. Rodzice wraz z lekarzem prowadzącym zobowiązani są do pod- jęcia decyzji w ciągu 24h po upływie bezpłatnej hospi- talizacji o pozostawieniu dziecka w Szpitalu Medicover lub przewiezieniu dziecka do innej placówki, biorąc pod uwagę stan zdrowia dziecka.

3. W przypadku konieczności podania matce leku Novoseven, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.

4. W przypadku konieczności podania dziecku leku SURFACTANT, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.

2. Further hospitalisation at the Intensive Care Unit, Neonatal Pathology and Intensive Care Department shall be subject to payment based on the binding price list. Within 24 hours of the expiry of the free hospitali- sation period, parents together with the attending phy- sician shall be obliged to take the decision on the child remaining in the Medicover Hospital or being transported to another unite, taking into account the child’s condition.

3. If the mother needs Novoseven, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.

4. If the child needs SURFACTANT, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.

§ 4

Opłaty

§ 4 Fees

171_05-2024_PL/EN

1. W przypadku ciąży bliźniaczej, Pacjentka zobowiązu- je się do uiszczenia opłaty za pobyt drugiego dziecka, zgodnie z cennikiem dotyczącym pobytu.

2. Należność za przedmiot Umowy, którym jest pakiet poro- dowy oraz wybrane usługi dodatkowe wynosi:

słownie:

1. In the event of multiple pregnancy, the Patient under- takes to cover the cost of hospitalisation of the second child in accordance with the price list.

2. The amount due for the birth package and chosen addi- tional services is:

in words:

3. Pacjentka zobowiązuje się wpłacić wartość należności za przedmiot Umowy przelewem na konto bankowe 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679 w banku ING Bank Śląski S.A.

4. Jeżeli podpisanie umowy ma miejsce przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży, Pacjentka zobowiązuje się do wpła- ty 100% kwoty za wybrany pakiet porodowy do końca

32 tygodnia ciąży. W przypadku podpisania umowy po 32 tygodniu ciąży płatność należy uiścić w ciągu 3 dni roboczych od daty podpisania niniejszej Umowy.

5. W przypadku braku wpłaty w wyznaczonym terminie Szpital może odstąpić od Umowy żądając jednocześnie od Pacjentki pokrycia poniesionych kosztów związa- nych z przygotowaniem się do wykonania przedmiotu niniejszej Umowy (Koszty). Koszty te zostaną podane Pacjentce na piśmie.

6. Pacjentka zobowiązuje się na podstawie niniejszej Umowy do pokrycia kosztów dodatkowych powstałych w wyni- ku realizacji przedmiotu Umowy, niewyszczególnionych w Załącznikach do Umowy, będących konsekwencją nie- zbędnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego lub innych usług zamawianych przez Pacjentkę dla niej lub jej dziecka podczas pobytu w Szpitalu.

7. Zapłata należności za ww. usługi następuje najpóźniej do 7 dni licząc od dnia wypisu ze Szpitala po otrzymaniu przez Pacjentkę faktury rozliczającej wszystkie usługi świadczone w ramach hospitalizacji w Szpitalu. Formą rozliczenia jest płatność gotówką lub kartą kredytową.

8. W przypadku realizacji porodu, ale nie wykorzystania przez Pacjentkę wszystkich usług zawartych w pakiecie porodo- wym, na skutek jej decyzji lub wskazań medycznych, Szpital nie jest zobowiązany do zwrotu kosztów za te usługi.

- 3 -

3. The Patient undertakes to pay the due amount as speci- fied in this Agreement to the following bank account at ING Bank Śląski S.A.: 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679.

4. If the agreement is signed before the 32nd week of preg- xxxxx, the Patient undertakes to pay 100% of the amount due for the selected birth package until the 32nd week of pregnancy. If the agreement is signed after the 32nd week of pregnancy, the payment will be made within three (3) business days of signing this agreement.

5. If payment is not made by the deadline specified above, the Hospital may withdraw from the agreement and re- quest the Patient to cover the costs of preparation for the delivery of the subject matter of the Agreement (hereinaf- ter referred to as the Costs). The Patient will be informed about the Costs in writing.

6. Pursuant to this Agreement, the Patient undertakes to cover additional costs incurred as a consequence of delivering the subject matter hereof, not specified in the Appendices to the Agreement, arising in connec- tion with diagnostic and therapeutic proceedings or other services ordered by the Patient for her or her child during hospitalisation in the Hospital.

7. The Payment of the fee for the above mentioned services must be made within 7 days of the Patient’s discharge from Hospital after the Patient receives a settlement in- voice for all services administered during hospitalisation. Payment may be made in cash or by credit card.

8. If the delivery takes place but the Patient fails to use all of the services included in the birth package, by choice or in view of medical reasons, the Hospital will not be lia- ble for a refund of the costs of these services.

Umowa Agreement

§ 5

Rozwiązanie umowy

§ 5 Termination

171_05-2024_PL/EN

1. Pacjentka może odstąpić od Umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia, bez podawania przyczyny i bez konieczności ponoszenia kosztów z tym związanych. Odstąpienie może nastąpić za pośrednictwem formu- larza, którego wzór stanowi Załącznik nr 4 do Umowy. Szpital dokonuje zwrotu płatności przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użyła Pacjentka, chy- ba, że Pacjentka wyraźnie zgodziła się na inny sposób zwrotu, który nie wiąże się dla niej z żadnymi kosztami.

2. Po upływie terminu, o którym mowa w ust.1, Pacjentka ma prawo do odstąpienia od Umowy w każdym czasie, z zastrzeżeniem, iż zobowiązana jest ona uiścić opłaty za wszystkie wykonane usługi, które zostały wymienione w Załączniku nr 2 do umowy. Opłaty te zostaną pobrane z wpłaconej zaliczki wg cennika szpitala, który znajduje się na stronie xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxx/.

1. The Patient may withdraw from the Agreement with- in 14 days from the date of its conclusion, without stat- ing a reason and without incurring the associated costs. Withdrawal may be made by means of a form, the model of which is attached as Appendix No. 4 to the Agreement. The Hospital shall reimburse the payment using the same method of payment used by the Patient, unless the Patient has expressly agreed to a different method of reimburse- ment that does not involve any costs for the Patient.

2. After the deadline referred to in section 1, the Patient has the right to withdraw from the contract at any time, pro- vided that she is obliged to pay fees for all services pro- vided, which are listed in Appendix no 2 to the contract. These fees will be charged from the advance payment according to the hospital’s price list, which can be found at xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxx/.

§ 6

Rabaty

§ 6 Discounts

Pakiety Porodowe podlegają rabatowi do wysokości 5%. Wysokość rabatu udzielana jest indywidualnie na podstawie odrębnych zapisów na karcie abonamentowej Medicover. Usługi dodatkowe nie podlegają rabatom. Rabaty te nie su- mują się z innymi rabatami i promocjami. Rabaty nie dotyczą usług dodatkowych: dedykacji i wyrobów medycznych.

The “Your Childbirth” packages are offered at a 5% discount. The discount size is applied individually on the basis of sep- arate entries on the Medicover subscription card. Additional services are not subject to discount. The discounts do not apply together with other discounts and special deals. The discounts do not apply to additional services: allocation to personal midwife/doctor and prices of medical products.

§ 7

Postanowienia końcowe

§ 7 Final provisions

1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

2. Zasady obowiązujące w Szpitalu Medicover dotyczące dokumentacji i wypisu noworodka z podmiotu lecznicze- go stanowią Załącznik nr 3 do niniejszej Umowy.

3. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z wykony- waniem niniejszej Umowy Strony będą starały się roz- strzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego.

4. Za szkody wyrządzone przez Pacjenta w mieniu Szpitala, Pacjent odpowiada na zasadach ogólnych.

5. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach w wersji polskiej i angielskiej, po jednym dla każdej ze stron. W przypadku rozbieżności pomiędzy polską a angielską wersją językową, wiążąca jest wersja polska.

Data:

1. In matters not regulated in the Agreement the provisions of the Civil Code shall apply.

2. Medicover Hospital’s policy regarding the documentation of a newborn baby and its discharge from a healthcare entity is attached as Annex no. 3 to this Agreement.

3. All disputes that may arise in connection with the perfor- mance of this Agreement will be settled amicably by the Parties and in the event of failure to reach an agreement, the dispute will be settled by a common court.

4. The Patient will be liable for damage to the Hospital prop- erty on general terms.

5. The Agreement has been drawn up in two identical cop- ies in Polish and English, one for each party. In the event of any discrepancy between the Polish and English ver- sions, the Polish version shall be binding.

Date:

Podpis Pacjentki (czytelnie imię i nazwisko) Patient’s signature (legible full name)

- 4 -

Podpis reprezentanta Szpitala Hospital’s representative signature

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

do umowy na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover

Zakres usług świadczonych w ramach pakietu porodowego

Pakiet „Poród Naturalny”

● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

● Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje Pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy poro- dzie itd.

● KTG w okresie od 38 tygodnia ciąży. O terminie wykona- nia badań decyduje położnik/położna.

● Poród naturalny z personelem medycznym dyżurującym.

● Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łago- dzenia bólu.

● Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 2 doby po porodzie.

● Pobyt w pokoju rodzinnym dla Pacjentki, dziecka oraz osoby towarzyszącej – 2 doby po porodzie.

● Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, w przypad- kach konieczności stabilizacji zdrowia matki lub dziecka

– 2 doby po porodzie.

● Wszystkie niezbędne szczepienia (przeciw gruźlicy oraz WZW B) oraz badania dziecka, w tym badanie słuchu, przesiewowe testy metaboliczne (test na fenyloketo- nurię, mukowiscydozę i hipotyreozę) oraz badania prze- siewowe w kierunku SMA.

● Konsultacja doradcy laktacyjnego na oddziale.

● Wizyta kontrolna u ginekologa oraz neonatologa w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym w ciągu 5-7 dni po porodzie.

● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po poro- dzie (na oddziale).

● USG ciąży po 38 tygodniu. O wcześniejszym wykonaniu badania decyduje lekarz położnik Szpitala Medicover.

● Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wystąpienie krwotoku (występujący również po poro- dzie i wypisaniu Pacjentki do domu);

– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;

– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;

– złego stanu ogólnego Pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg);

– konieczność transportu matki i noworodka po poro- dzie w domu;

– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji poro- dowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

to a contract for a childbirth package at Medicover hospital

Childbirth Package Scope of Services

Package “Natural childbirth”

● Qualification visit to the neonatologist.

● Qualification visit to the anesthesiologist.

● Meeting with the midwife i.a. in order to prepare the Childbirth Plan, which defines the patient’s wishes and preferences in terms of the childbirth course, the persons assisting during childbirth, etc.

● CTG examinations at the Department of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy. The obstetrician/ midwife decides when to perform the tests.

● Natural/vaginal delivery with medical personnel on duty.

● Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief.

● Comprehensive medical care for the mother and the child – 2 days following childbirth.

● Family room stay for the Patient, the child, and the ac- companying person – 2 days following childbirth.

● Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the moth- er’s or the child’s health requires stabilization – 2 days following childbirth.

● All necessary vaccinations (against tuberculosis and hepatitis B) and examinations of the child, including hear- ing examination, screening tests for metabolic diseases (test for phenylketonuria, cystic fibrosis, and hypothyroid- ism), and screening test for SMA.

● Consultation of a lactation consultant at the department.

● Control visit to the obstetrician/gynaecologist and the neonatologist at the Hospital Consultation Centre within 5-7 days following childbirth.

● Consultation of a urogynaecological physiotherapist af- ter delivery (in the ward).

● Ultrasound examination after 38 week of pregnancy. The obstetrician at the Medicover Hospital decides whether the test should be performed earlier.

● Transport using emergency medical services in justified medical cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after child- birth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after childbirth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uterine contractions every 5 minutes).

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

Pakiet „Poród cesarskie cięcie”

● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

● Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje Pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy poro- dzie itd.

● KTG w okresie od 38 tygodnia ciąży. O terminie wykona- nia badań decyduje położnik/położna.

● Poród cesarskie cięcie z personelem medycznym dyżu- rującym – decyzję dotyczącą rodzaju porodu podejmuje lekarz wspólnie z Xxxxxxxxx, kierując się wskazaniami medycznymi.

● Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łago- dzenia bólu.

● Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 3 doby po porodzie.

● Pobyt w pokoju rodzinnym dla Pacjentki, dziecka oraz osoby towarzyszącej – 3 doby po porodzie.

● Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, w przypad- kach konieczności stabilizacji zdrowia matki lub dziecka

– 3 doby po porodzie.

● Konsultacja doradcy laktacyjnego na oddziale.

● Wizyta kontrolna u ginekologa oraz neonatologa w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym w ciągu 5-7 dni po porodzie.

● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po poro- dzie (na oddziale).

● USG ciąży po 38 tygodniu. O wcześniejszym wykonaniu badania decyduje lekarz położnik Szpitala Medicover.

● Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wystąpienie krwotoku (występujący również po poro- dzie i wypisaniu pacjentki do domu);

– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;

– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;

– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg)

– konieczność transportu matki i noworodka po poro- dzie w domu

– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji poro- dowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

Package “Caesarean section childbirth”

● Qualification visit to the neonatologist.

● Qualification visit to the anesthesiologist.

● CTG examinations at the Department of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy. The obstetrician/ midwife decides when to perform the tests.

● Childbirth by caesarean section delivery with medical personnel on duty – decision regarding type of childbirth is made by the physician together with the patient based on medical indications.

● Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief.

● Comprehensive medical care for the mother and the child – 3 days following childbirth.

● Family room stay for the Patient, the child, and the ac- companying person – 3 days following childbirth.

● Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the moth- er’s or the child’s health requires stabilization – 3 days following childbirth.

● Consultation of a lactation consultant at the department.

● Control visit to the obstetrician/gynaecologist and the neonatologist at the Hospital Consultation Centre within 5-7 days following childbirth.

● Consultation of a urogynaecological physiotherapist af- ter delivery (in the ward).

● Ultrasound examination after 38 week of pregnancy. The obstetrician at the Medicover Hospital decides whether the test should be performed earlier.

● Transport using emergency medical services in justified medical cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after child- birth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after childbirth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uterine contractions every 5 minutes).

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

Pakiet „Poród Prestige”

● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

● Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

● Spotkanie z położną x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który określa życzenia i preferencje Pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystujących przy poro- dzie itd.

● KTG w okresie od 38 tygodnia ciąży. O terminie wykona- nia badań decyduje położnik/położna.

● Poród naturalny lub cesarskie cięcie ze wskazań medycznych.

● Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody łago- dzenia bólu.

● Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – położnika w trakcie porodu.

● Opieka dedykowanej położnej lub opieka położnej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu siłami natury lub ce- sarskiego cięcia.

● Opieka dyżurującego personelu medycznego.

● Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 4 doby po porodzie.

● Pobyt w pokoju rodzinnym dla Pacjentki, dziecka oraz osoby towarzyszącej – 4 doby po porodzie.

● Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, w przypad- kach konieczności stabilizacji zdrowia matki lub dziecka

– 4 doby po porodzie.

● Konsultacja doradcy laktacyjnego na oddziale.

● Wizyta kontrolna u ginekologa oraz neonatologa w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym, w ciągu 5-7 dni po porodzie.

● Konsultacja dietetyka w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym w terminie do 3 miesięcy od dnia wypisu ze szpitala.

● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po poro- dzie (na oddziale).

● Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym do 3 miesięcy od dnia wypisu ze Szpitala.

● USG ciąży po 38 tygodniu. O wcześniejszym wykonaniu badania decyduje lekarz położnik Szpitala Medicover.

● Pakiet Bezpieczny Maluszek. Kwota do wykorzystania w ramach pakietu: 1000 zł. Zakres w Załączniku nr 5.

Package “Prestige childbirth”

● Qualification visit to the neonatologist.

● Qualification visit to the anesthesiologist.

● CTG examinations from 38 week of pregnancy. The ob- stetrician/midwife decides when to perform the tests.

● Natural delivery or Caesarean section due to medical reasons.

● Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief.

● Care provided by the dedicated obstetrician/gynaecolo- gist during childbirth.

● Care provided by the dedicated midwife or provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during natural childbirth or during caesarean section care.

● Care provided by medical personnel of duty.

● Comprehensive healthcare for mother and child – 4 days after delivery.

● Family room stay for the Patient, the child, and the ac- companying person – 4 days after delivery.

● Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the moth- er’s or the child’s health requires stabilization – 4 days after delivery.

● Consultation of a lactation consultant at the department.

● Control visit to the obstetrician/gynaecologist and the neonatologist at the Hospital Consultation Centre within 5-7 days following childbirth.

● Consultation of a dietician carried at the Hospital Consultation Center up to 3 months from the date of dis- charge from the hospital.

● Consultation of a urogynaecological physiotherapist af- ter delivery (in the ward).

● Consultation of a urogynaecological physiotherapist at the Hospital Consultation Center up to 3 months from the date of discharge from the hospital.

● Ultrasound examination after 38 week of pregnancy. The obstetrician at the Medicover Hospital decides whether the test should be performed earlier.

● Safe Baby Package. Amount available as part of the package: PLN 1,000. For the scope of the package, see Appendix 5.

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 2

Appendix no. 2

● Szkoła rodzenia z kursem pierwszej pomocy.

● 3 dniowy bezpłatny pobyt dziecka i mamy w pokoju ro-

dzinnym w przypadku wystąpienia u noworodka nasilonej zółtaczki fizjologicznej. Bezpłatny pobyt dotyczy sytuacji, kiedy żółtaczka fizjologiczna jest głównym powodem przedłużonej hospitalizacji oraz wymaga leczenia fototerapią.

● Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wystąpienie krwotoku (występujący również po poro- dzie i wypisaniu Pacjentki do domu);

– odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;

– wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;

– złego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gorączka >38 stopni, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg);

– konieczność transportu matki i noworodka po poro- dzie w domu;

– w przypadku ciąży bliźniaczej rozpoczętej akcji poro- dowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

Usługi dodatkowe, które można dokupić do Pakietów Porodowych

● Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – położnika w trakcie porodu.

● Opieka dedykowanej położnej w trakcie porodu siłami natury lub porodu przez cesarskie cięcie

● Opieka położnej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu siła- mi natury.

● Opieka dedykowanego lekarza neonatologa.

● Konsultacja dietetyka w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym.

● Konsultacje fizjoterapeuty uroginekologicznego w Szpitalnym Centrum Konsultacyjnym.

● Pakiet Prowadzenia Ciąży.

● Szkoła rodzenia z kursem pierwszej pomocy.

● Childbirth school with first aid course.

● A 3-day complimentary stay for the baby and mom

in a family room in case the newborn develops severe physiological jaundice. The free stay applies when physiological jaundice is the main reason for prolonged hospitalisation and requires treatment with phototherapy.

● Transport using emergency medical services in justified medical cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after child- birth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patient’s poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after childbirth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uterine contractions every 5 minutes).

Additional services, which may be bought to the Childbirth Packages

● Care provided by the dedicated obstetrician/gynaecolo- gist during childbirth.

● Care provided by the dedicated midwife during natural childbirth or during by caesarean section.

● Care provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during natural childbirth.

● Care provided by the dedicated neonatologist.

● Consultation of a dietician at the Hospital Consultation Center.

● Consultation of a urogynaecological physiotherapist at the Hospital Consultation Center.

● Pregnancy Management Package.

● Childbirth school with first aid course.

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 3

Appendix no. 3

Zasady obowiązujące w Szpitalu Medicover doty- czące dokumentacji i wypisu noworodka z pod- miotu leczniczego:

1. Dokumentacja medyczna dotycząca noworodka zakła- dana jest na podstawie danych z dokumentacji matki dziecka, po uprzedniej weryfikacji z dokumentem tożsa- mości (dowód osobisty, paszport).

2. Zasadą jest, że nazwisko dziecka jest analogiczne jak nazwisko matki (nie dotyczy sytuacji, gdy zostaną przed- łożone dokumenty, z których wynika, że dziecko nosi inne nazwisko np. informacja wynikająca z aktu małżeń- stwa, dokument uznania ojcostwa lub inne dopuszczalne prawem).

3. W czasie pobytu w Szpitalu, na oddziale po porodzie, zgody na wykonywane procedury wewnętrzne i ze- wnętrzne podpisuje opiekun prawny dziecka.

4. W dniu wypisu dziecka dokumentację noworodka (ksią- żeczkę zdrowia, kartę informacyjną) odbiera opiekun prawny dziecka, po uprzednim pisemnym potwierdzeniu odbioru w obecności lekarza.

5. Opiekun prawny dziecka potwierdza odbiór książeczki zdrowia dziecka i 2 egzemplarzy karty informacyjnej le- czenia szpitalnego.

6. Opiekun prawny potwierdza pisemnie, że została poin- formowana o stanie zdrowia dziecka.

7. Opiekun prawny potwierdza, że został poinformowany o zasadach opieki nad noworodkiem i konieczności nie- zwłocznego wyboru położnej POZ lub podmiotu wykonu- jącego działalność leczniczą w zakresie POZ.

8. Xxxxxxx w momencie wypisu i opuszczania Szpitala po- zostaje pod opieką opiekuna prawnego.

9. Mama i dziecko opuszczają oddział po porodzie fizjolo- gicznym po dwóch dobach, a po cięciu cesarskim za- zwyczaj po 3 dobach, a w przypadku wskazań medycz- nych odpowiednio do stanu zdrowia noworodka i matki.

10. Przy wypisie opiekun prawny otrzymuje:

a) wypis dla dziecka;

b) Książeczkę Zdrowia Dziecka, w której wpisane są in- formacje dotyczące miedzy innymi przebiegu poro- du, stanu zdrowia noworodka po urodzeniu, badań noworodka i dalszych zaleceń;

c) Kartę informacyjną leczenia szpitalnego (2 egz.);

d) recepty (opcjonalnie).

11. Karta uodpornienia czyli tzw. Karta szczepień, jest przez Szpital wysyłana do placówki POZ wskazanej przez opiekuna prawnego, zgodnie z deklaracją o miejscu pobytu.

Medicover Hospital’s policy regarding the docu- mentation of a newborn baby and its discharge from a healthcare entity:

1. Medical records of a newborn baby are established on the basis of data from its mother’s file, upon prior ver- ification with an identity document (ID card, passport).

2. As a rule, the child’s surname shall be the same as the mother’s surname (this provision shall not apply in the case of submission of documents proving that the child has a different surname, e.g. information from a marriage certificate, a document of acknowledgment of paternity or any other legally admissible document).

3. Throughout the child’s stay at the Hospital after the birth, all consents for the performance of internal and external procedures shall be signed by the child’s legal guardian.

4. On the day of discharge, the newborn baby’s documen- tation (medical record book, information sheet) shall be collected by the child’s legal guardian, following writ- ten confirmation of receipt in the presence of a doctor.

5. The child’s legal guardian shall confirm the receipt of the child’s medical record book and 2 copies of the hospital treatment information sheet.

6. The legal guardian shall confirm in writing that he/she has been informed of the child’s medical condition.

7. The legal guardian shall confirm that he/she has been informed about the principles of neonatal care and the need to immediately choose a primary healthcare mid- wife or a primary healthcare provider.

8. At the time of discharge and departure from the Hospital, the child shall remain in the care of the legal guardian.

9. The time after which both a mother and a newborn baby leave the department is: in the case of a natural delivery

– after two days, in the case of a caesarean section – usually after three days, and in case of medical indica- tions – based on the health condition of the mother and the child.

10. At the time of discharge, the legal guardian shall receive:

a) discharge papers of the child;

b) the child’s medical record book, which contains infor- mation on the course of the birth, the health condition of the child after birth, the child’s examinations and the further recommendations from the doctor;

c) hospital treatment information sheet (2 copies);

d) prescriptions (optional).

11. The immunisation card (the so-called vaccination card) is sent by the Hospital to the primary healthcare facility indicated by the legal guardian, in accordance with the declaration of residence.

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 4

Appendix no. 4

Formularz odstąpienia od Umowy

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy)

Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od Umowy o świadczenie następującej usługi:

Data zawarcia Umowy:

Imię i nazwisko konsumenta:

Adres konsumenta:

Proszę o zwrot poniesionych kosztów w następujący sposób:

Warszawa, dnia:

Form of withdrawal from the Agreement

(this form must be completed and returned only if you wish to withdraw from the Agreement)

I hereby give notice of my withdrawal from the Agreement for the provision of the following service:

Date of the Agreement:

Name of consumer:

Address of consumer:

Please reimburse me as follows:

Warsaw, on:

Czytelny podpis Legible signature

Adresat: Medicover Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy Al. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, zarejestrowane w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Warszawie Wydział XIX Gospodarczy pod numerem 0000021314,

NIP 5251577627, REGON 012396508

Addressee: Medicover Sp. z o.o. with its seat in Warsaw, at Al. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, registered in the Register of Entrepreneurs of the National Court Register kept by the District Court in Warsaw, 19th Commercial Department under the number 0000021314,

NIP 5251577627, REGON 012396508.

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 5

Appendix no. 5

Zakres Pakietu Bezpieczny Maluszek Scope of the Safe Baby Package

CCSZ098 Konsultacja neonatologa – specjalista szpitalny CCSZ099 Konsultacja neonatologa – zewnętrzny specjali-

sta szpitalny

CCSZ130 Konsultacja pediatry – specjalista szpitalny CCSZ131 Konsultacja pediatry – zewnętrzny specjalista

szpitalny

CCMD010 Konsultacja chirurga dziecięcego CCMD059 Konsultacja pediatry

CCMD072 Konsultacja lekarza pomocy doraźnej ogólnej CCMD075 Konsultacja neonatologa

CCMD081 Konsultacja lekarza pomocy doraźnej pediatrycznej

CCMD082 Konsultacja lekarza pomocy doraźnej chirurgicznej

CCMD630 L1 – Konsultacja lekarza pomocy doraźnej w Szpitalu Medicover

CCMD632 L3 – Dodatkowa konsultacja innego specja- listy w oddziale pomocy doraźnej w Szpitalu Medicover

CCMD647 Konsultacja lekarza pomocy doraźnej neonato- logicznej w Szpitalu Medicover

USG

PDUS004 USG przezciemiączkowe PDUS007 USG ślinianek

PDUS008 USG szyi

PDUS009 USG tarczycy PDUS010 USG dołów pachowych PDUS011 USG sutka

PDUS012 USG opłucnej PDUS013 USG jamy brzusznej

PDUS014 USG układu moczowego PDUS023 USG miednicy mniejszej PDUS026 USG jąder

PDUS027 USG stawów biodrowych u dzieci do 8 m.ż. – badanie przesiewowe w kierunku dysplazji

PDUS028 USG stawu barkowego PDUS030 USG stawu łokciowego PDUS031 USG nadgarstka PDUS032 USG stawu biodrowego PDUS033 USG stawu kolanowego PDUS034 USG stawu skokowego PDUS035 USG ścięgna PDUS036 USG tkanek miękkich PDUS044 USG prącia

PDUS045 USG klatki piersiowej i śródpiersia PDUS046 USG węzłów chłonnych szyjnych PDUS047 USG węzłów chłonnych pachwinowych PDUS048 Echo serca dzieci

PDUS052 USG oczodołów PDUS064 USG śródstopia PDUS065 USG stawów ręki PDUS074 Usg mięśni i ścięgien PDUS110 USG płuc

PDUS112 USG szwów czaszkowych u dzieci

RTG

PDXR001 Rtg czaszki PA/AP + boczne PDXR002 Rtg twarzoczaszki PA PDXR007 Rtg zatok

PDXR013 Rtg podstawy czaszki PDXR015 Rtg nosa

PDXR016 Rtg trzeciego migdała

PDXR018 Rtg stawu mostkowo-obojczykowego

- 11 -

CCSZ098 Consultation with a neonatologist – hospital specialist

CCSZ099 Consultation with a neonatologist – external hospital specialist

CCSZ130 Consultation with a paediatrician – hospital specialist

CCSZ131 Consultation with a paediatrician – external hospital specialist

CCMD010 Consultation with a paediatric surgeon CCMD059 Consultation with a paediatrician CCMD072 Consultation with a general emergency

physician

CCMD075 Consultation with a neonatologist CCMD081 Consultation with a paediatric emergency

physician

CCMD082 Consultation with a surgical emergency physician

CCMD630 L1 – Consultation with an emergency physician at Medicover Hospital

CCMD632 L3 – Additional consultation with another specialist at the Emergency Department of Medicover Hospital

CCMD647 Consultation with a neonatal emergency physi- cian at Medicover Hospital

Ultrasound

PDUS004 Transfontanellar ultrasound PDUS007 Ultrasound of the salivary glands PDUS008 Neck ultrasound

PDUS009 Thyroid ultrasound

PDUS010 Ultrasound of axillary lymph nodes PDUS011 Breast ultrasound

PDUS012 Pleural ultrasound PDUS013 Abdominal ultrasound

PDUS014 Ultrasound of the urinary system PDUS023 Ultrasound of the small pelvis PDUS026 Testicular ultrasound

PDUS027 Ultrasound of hip joints in children

up to 8 months of age – screening for dysplasia PDUS028 Ultrasound of the shoulder joint

PDUS030 Ultrasound of the elbow joint PDUS031 Wrist ultrasound

PDUS032 Ultrasound of the hip joint PDUS033 Ultrasound of the knee joint PDUS034 Ultrasound of the ankle joint PDUS035 Tendon ultrasound PDUS036 Ultrasound of soft tissues PDUS044 Penile ultrasound

PDUS045 Thoracic and mediastinal ultrasound PDUS046 Ultrasound of the cervical lymph nodes PDUS047 Ultrasound of the inguinal lymph nodes PDUS048 Echocardiogram – children

PDUS052 Orbital ultrasound PDUS064 Metatarsal ultrasound

PDUS065 Ultrasound of the hand joints PDUS074 Ultrasound of muscles and tendons PDUS110 Lung ultrasound

PDUS112 Ultrasound of cranial sutures – children

X-ray

PDXR001 X-ray of the skull – PA/AP + lateral PDXR002 Craniofacial X-ray – PA

PDXR007 X-ray of the sinuses PDXR013 X-ray of the skull base PDXR015 Nasal X-ray

PDXR016 Adenoid X-ray

PDXR018 X-ray of the sternoclavicular joint

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 5

Appendix no. 5

PDXR019 Rtg obojczyka PDXR020 Rtg mostka PDXR022 Rtg żeber

PDXR024 Rtg stawu barkowego AP PDXR026 Rtg klatki piersiowej PA

PDXR029 Rtg kręgosłupa szyjnego AP + boczne PDXR033 Rtg miednicy

PDXR034 Rtg kości krzyżowo-ogonowej AP PDXR035 Rtg stawów krzyżowo-biodrowych PDXR037 Rtg klatki piersiowej – bok PDXR042 Rtg kości ramiennej AP

PDXR043 Rtg przedramienia AP PDXR044 Rtg stawu łokciowego AP PDXR047 Rtg ręki AP

PDXR048 Rtg kości łódeczkowatej PDXR049 Rtg palca ręki

PDXR050 Rtg stawów biodrowych AP PDXR052 Rtg stawu kolanowego AP PDXR053 Rtg podudzia AP PDXR054 Rtg stawu skokowego AP PDXR055 Rtg stopy AP

PDXR056 Rtg pięty

PDXR066 Rtg czaszki tylny dół PDXR067 Rtg oczodołów PA + boczne PDXR068 Rtg łopatki AP

PDXR069 Rtg łopatki zdjęcie styczne PDXR070 Rtg stawu barkowego zdjęcie osiowe

PDXR071 Rtg stawu barkowego AP + zdjęcie osiowe PDXR072 Rtg klatki piersiowej PA+ boczne PDXR074 Rtg kręgosłupa szyjnego zdjęcie boczne

PDXR077 Rtg kręgosłupa piersiowego AP + zdjęcie boczne PDXR079 Rtg kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowy AP+boczne PDXR080 Rtg kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowy zdjęcie

boczne

PDXR081 Rtg kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowy celowane L5-S1 bok

PDXR084 Rtg kości krzyżowo-ogonowej zdjęcie boczne PDXR086 Rtg jamy brzusznej – przeglądowe w pozycji

leżącej

PDXR087 Rtg kości ramiennej zdjęcie boczne PDXR088 Rtg kości ramiennej AP + boczne PDXR089 Rtg przedramienia zdjęcie boczne PDXR090 Rtg przedramienia AP + boczne PDXR093 Rtg nadgarstka zdjęcie boczne PDXR094 Rtg nadgarstka AP + boczne PDXR096 Rtg ręki AP + boczne

PDXR097 Rtg obu rąk

PDXR099 Rtg stawów biodrowych AP + osiowe PDXR100 Rtg stawu biodrowego AP

PDXR102 Rtg uda AP + boczne

PDXR105 Rtg stawu kolanowego zdjęcie boczne PDXR106 Rtg stawu kolanowego AP + boczne PDXR108 Rtg obu stawów kolanowych w pozycji stojącej PDXR109 Rtg osiowe rzepki

PDXR110 Rtg podudzia zdjęcie boczne PDXR111 Rtg podudzia AP+ boczne

PDXR112 Rtg stawu skokowego zdjęcie boczne PDXR113 Rtg stawu skokowego AP + boczne PDXR115 Rtg stopy zdjęcie boczne

PDXR116 Rtg stopy AP + boczne PDXR117 Rtg obu stóp

PDXR118 Rtg pięty zdjęcie boczne PDXR119 Rtg pięty zdjęcie osiowe PDXR120 Rtg pięty zdjęcie boczne + osiowe PDXR121 Rtg obu pięt

PDXR124 Rtg określenie wieku kostnego PDXR127 Rtg obu nadgarstków PDXR128 Rtg stawów barkowych

PDXR129 Rtg stawu barkowego – zdjęcie skośne PDXR130 Rtg stawów mostkowo-obojczykowych

- 12 -

PDXR019 X-ray of the clavicle PDXR020 X-ray of the sternum PDXR022 X-ray of the ribs

PDXR024 X-ray of the shoulder joint – AP PDXR026 X-ray of the chest – PA

PDXR029 X-ray of the cervical spine – AP + lateral PDXR033 X-ray of the pelvis

PDXR034 X-ray of the sacrococcygeal bone – AP PDXR035 X-ray of the sacroiliac joints

PDXR037 X-ray of the chest – lateral PDXR042 X-ray of the humerus – AP PDXR043 X-ray of the forearm – AP PDXR044 X-ray of the elbow joint – AP PDXR047 X-ray of the hand – AP PDXR048 X-ray of the scaphoid bone PDXR049 X-ray of the finger PDXR050 X-ray of the hip joints – AP PDXR052 X-ray of the knee joint – AP PDXR053 X-ray of the lower leg – AP PDXR054 X-ray of the ankle joint – AP PDXR055 X-ray of the foot – AP PDXR056 X-ray of the heel

PDXR066 X-ray of the skull – posterior fossa PDXR067 Orbital X-ray – PA + lateral PDXR068 X-ray of the scapula – AP PDXR069 X-ray of the scapula – tangential PDXR070 X-ray of the shoulder joint – axial

PDXR071 X-ray of the shoulder joint – AP + axial PDXR072 X-ray of the chest – PA + lateral PDXR074 X-ray of the cervical spine – lateral PDXR077 X-ray of the thoracic spine – AP + lateral

PDXR079 X-ray of the lumbosacral spine – AP+ lateral PDXR080 X-ray of the lumbosacral spine – lateral PDXR081 X-ray of the lumbosacral spine – lateral

L5-S1 spot

PDXR084 X-ray of the sacrococcygeal bone – lateral PDXR086 Abdominal X-ray – plain, in the supine position PDXR087 X-ray of the humerus – lateral

PDXR088 X-ray of the humerus – AP + lateral PDXR089 X-ray of the forearm – lateral PDXR090 X-ray of the forearm – AP + lateral PDXR093 X-ray of the wrist – lateral PDXR094 X-ray of the wrist – AP + lateral PDXR096 X-ray of the hand – AP + lateral PDXR097 X-ray of both hands

PDXR099 X-ray of the hip joints – AP + axial PDXR100 X-ray of the hip joint – AP PDXR102 X-ray of the thigh – AP + lateral PDXR105 X-ray of the knee joint – lateral

PDXR106 X-ray of the knee joint – AP + lateral PDXR108 X-ray of both knee joints – in the standing

position

PDXR109 X-ray of the patella – axial PDXR110 X-ray of the lower leg – lateral PDXR111 X-ray of the lower leg – AP+ lateral PDXR112 X-ray of the ankle joint – lateral

PDXR113 X-ray of the ankle joint – AP + lateral PDXR115 X-ray of the foot – lateral

PDXR116 X-ray of the foot – AP + lateral PDXR117 X-ray of both feet

PDXR118 X-ray of the heel – lateral PDXR119 X-ray of the heel – axial PDXR120 X-ray of the heel – lateral + axial PDXR121 X-ray of both heels

PDXR124 X-ray for bone age determination PDXR127 X-ray of both wrists

PDXR128 X-ray of the shoulder joints PDXR129 X-ray of the shoulder joint – oblique PDXR130 X-ray of the sternoclavicular joints PDXR131 X-ray of the toe

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 5

Appendix no. 5

PDXR131 Rtg palca stopy PDXR132 Rtg ręki AP + skośne

PDXR133 Rtg czaszki AP + bok i tylny dół

Szczepienia

VACC003 Szczepienie HIBERIX

VACC006 Szczepienie ENGERIX dla dzieci VACC013 Szczepienie IMOVAX – POLIO VACC015 Szczepienie HAVRIX JUNIOR VACC020 Szczepienie INFANRIX DTPa VACC021 Szczepienie Infanrix + IPV + HIB VACC027 Szczepienie Varilrix

VACC029 Szczepienie Td

VACC030 Szczepienie FSME-IMMUN VACC031 Szczepienie Priorix VACC033 Szczepienie BCG VACC036 Szczepienie Verorab VACC038 Szczepienie AVAXIM

VACC040 Kwalifikacja do szczepienia – akcje promocyjne (bad. lekarskie + pielęgniarka)

VACC046 Podanie immunoglobuliny przeciwtężcowej (Tetabulin)

VACC048 Szczepienie Infanrix hexa VACC051 Szczepienie Encepur Adults VACC052 Szczepienie Typhim Vi VACC053 Szczepienie Pneumo 23 VACC058 Szczepienie NEIS VAC-C VACC059 Szczepienie Rotarix VACC060 Szczepienie Silgard

VACC061 Szczepienie FSME – IMMUN – JUNIOR

VACC062 Szczepienie RotaTeq VACC064 Szczepienie Pentaxim VACC066 Szczepienie CERVARIX VACC069 Szczepienie Influvac VACC071 Szczepienie Vaxigrip

VACC073 Szczepienie d – szczepionka błonicza VACC074 Kwalifikacja do szczepienia (badanie lekarskie

+ pielęgniarka) VACC077 Szczepienie Synflorix VACC079 Szczepienie Stamaril

VACC080 Szczepienie PREVENAR 13-walentna VACC081 Szczepienie Dultavax

VACC082 Szczepienie Boostrix POLIO VACC083 Szczepienie Boostrix VACC084 Szczepienie MMR VAX Pro VACC085 Szczepienie Dukoral VACC086 Szczepienie Priorix-Tetra VACC088 Szczepienie Ixiaro VACC090 Szczepienie Tetana VACC092 Szczepienie Nimenrix VACC094 Szczepienie Hexacima

VACC096 Podanie immunoglobuliny przeciwtężcowej VACC097 Szczepienie Bexsero

VACC101 Szczepienie Gardasil 9 VACC102 Szczepienie Vaxigrip Tetra VACC104 Szczepienie Influvac Tetra

VACC106 Szczepienie Fluenz Tetra (donosowa p/c grypie) VACC112 Szczepienie Shingrix

Alergologia

LBAL084 IgE całkowite

Posiewy bakteryjne

LBBC002 Posiew wymazu z kanału słuchowego LBBC009 Posiew moczu

LBBC013 Posiew wymazu z odbytu LBBC017 Posiew krwi tlenowy LBBC059 Posiew krwi – beztlenowy LBBC108 Posiew krwi dzieci

PDXR132 X-ray of the hand – AP + oblique

PDXR133 X-ray of the skull – AP + lateral and posterior fossa

Vaccinations

VACC003 HIBERIX vaccination

VACC006 ENGERIX vaccination for children VACC013 IMOVAX POLIO vaccination VACC015 HAVRIX JUNIOR vaccination VACC020 INFANRIX DTPa vaccination VACC021 Infanrix – IPV + HIB vaccination VACC027 Varilrix vaccination

VACC029 Td vaccination

VACC030 FSME-IMMUN vaccination VACC031 Priorix vaccination VACC033 BCG vaccination VACC036 Verorab vaccination VACC038 AVAXIM vaccination

VACC040 Qualification for vaccination – promotional cam- paigns (medical examination + nurse)

VACC046 Administration of anti-tetanus immunoglobulin (Tetabulin)

VACC048 Infanrix hexa vaccination VACC051 Encepur Adults vaccination VACC052 Typhim Vi vaccination VACC053 Pneumo 23 vaccination VACC058 NEIS VAC-C vaccination VACC059 Rotarix vaccination VACC060 Silgard vaccination

VACC061 FSME – IMMUN – JUNIOR vaccination VACC062 RotaTeq vaccination

VACC064 Pentaxim vaccination VACC066 CERVARIX vaccination VACC069 Influvac vaccination VACC071 Vaxigrip vaccination

VACC073 D vaccination – vaccination against diphtheria VACC074 Qualification for vaccination (medical examina-

tion + nurse) VACC077 Synflorix vaccination VACC079 Stamaril vaccination

VACC080 13-valent PREVENAR vaccination VACC081 Dultavax vaccination

VACC082 Boostrix POLIO vaccination VACC083 Boostrix vaccination VACC084 MMR VAX Pro vaccination VACC085 Dukoral vaccination VACC086 Priorix-Tetra vaccination VACC088 Ixiaro vaccination VACC090 Tetana vaccination VACC092 Nimenrix vaccination VACC094 Hexacima vaccination

VACC096 Administration of anti-tetanus immunoglobulin VACC097 Bexsero vaccination

VACC101 Gardasil 9 vaccination VACC102 Vaxigrip Tetra vaccination VACC104 Influvac Tetra vaccination

VACC106 Fluenz Tetra vaccination against influenza (intranasal)

VACC112 Shingrix vaccination

Allergology

LBAL084 Total IgE

Bacterial cultures LBBC002 Ear canal swab LBBC009 Urine culture

LBBC013 Rectal swab culture LBBC017 Aerobic blood culture LBBC059 Anaerobic blood culture LBBC108 Blood culture – children

171_05-2024_PL/EN

Załącznik nr 5

Appendix no. 5

Biochemia

LBCH001 Glukoza na czczo we krwi żylnej LBCH028 Bilirubina całkowita – surowica LBCH029 Bilirubina całkowita i frakcje – surowica LBCH040 Fosfataza alkaliczna – ALP

LBCH051 Całkowita zdolność surowicy do wiązania żela- za – TIBC

LBCH052 Żelazo na czczo – surowica LBCH058 Wapń całkowity – surowica LBCH064 Potas – surowica

LBCH066 Sód – surowica LBCH068 Fosfor – surowica

LBCH079 Białko ostrej fazy – CRP – ilościowo LBCH110 Gazometria – krew tętnicza LBCH130 Gazometria – krew włośniczkowa LBCH139 Kwas mlekowy (mleczan)

LBCH145 Prokalcytonina LBCH169 hs CRP

LBCH175 Kwas mlekowy (mleczan) – krew pępowinowa LBCH176 Gazometria – krew pępowinowa

Hematologia

LBHE001 Morfologia pełna – analizator – krew LBHE002 Morfologia pełna – rozmaz mikroskopowy

– krew

LBHE004 Retikulocyty – krew

Badania stolca

LBSA001 Kał – badanie ogólne LBSA008 Badanie w kierunku owsików

Badania moczu

LBUA001 Mocz – badanie ogólne

Iniekcje

PRIN001 Kroplówka PRIN002 Iniekcja dożylna

PRIN003 Iniekcja domięśniowa/podskórna

Toksykologia i monitorowanie poziomu leków

LBTD056 Gazometria – ilościowo (krew)

Serologia i grupa krwi

LBBT002 Grupa krwi i alloprzeciwciała odpornościowe (anty Rh i inne)

Biochemistry

LBCH001 Fasting venous blood glucose LBCH028 Total bilirubin – serum

LBCH029 Total bilirubin and fractions – serum LBCH040 Alkaline phosphatase (ALP)

LBCH051 Total iron-binding capacity (TIBC) of the serum LBCH052 Fasting iron – serum

LBCH058 Total calcium – serum LBCH064 Potassium – serum LBCH066 Sodium – serum LBCH068 Phosphorus – serum

LBCH079 Acute-phase protein – CRP – quantitative LBCH110 Arterial blood gas test

LBCH130 Capillary blood gas test LBCH139 Lactic acid (lactate) LBCH145 Procalcitonin

LBCH169 hs-CRP

LBCH175 Lactic acid (lactate) – cord blood LBCH176 Cord blood gas test

Haematology

LBHE001 Complete blood count – analyser – blood LBHE002 Complete blood count – microscopic smear

– blood

LBHE004 Reticulocyte count – blood

Stool tests

LBSA001 Faeces – general test LBSA008 Pinworm test

Urinalysis

LBUA001 Urine – general test

Injections

PRIN001 Intravenous therapy PRIN002 Intravenous injection

PRIN003 Intramuscular/subcutaneous injection

Toxicology and therapeutic drug level monitoring

LBTD056 Gas test – quantitative (blood)

Serology and blood type

LBBT002 Blood type and immune alloantibodies (an- ti-Rh and other)

Document Metadata

Table of Contents

Umowa Agreement

Document Metadata