Contract

0000 0000 0000 K

między:

Umowa kompleksowa dostarczania paliwa gazowego

w ilości do 110 kWh/h

Sprzedawcą
G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie Podgórnym przy ul. St. Dorczyka 1, 62-080 Tarnowo Podgórne, wpisaną do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejo- nowym Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000490202, NIP: 000-000-00-00, REGON: 330017284, Kapitał Zakładowy: 158.167.550,00 złotych, reprezentowana na podstawie udzielonego pełnomocnictwa przez:
imię i nazwisko imię nazwisko	funkcja xxxxxxx
imię i nazwisko imię nazwisko	funkcja xxxxxxx
a Odbiorcą, będącym konsumentem
imię i nazwisko imię nazwisko
PESEL 00000000000	rodzaj i numer dokumentu tożsamości (dotyczy obcokrajowców)
adres zamieszkania miejscowość, kod pocztowy ulica, numer budynku	e-mail1 adres@adres	numer telefonu1 000 000 000 00 000 000 000
imię i nazwisko imię nazwisko
PESEL 00000000000	rodzaj i numer dokumentu tożsamości (dotyczy obcokrajowców)
adres zamieszkania miejscowość, kod pocztowy ulica, numer budynku	e-mail1 adres@adres	numer telefonu1 000 000 000 00 000 000 000
adres do korespondencji 1 miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer budynku
przy zawieraniu Umowy Odbiorca działał: □ osobiście □ przez pełnomocnika działającego na podstawie pisemnego pełnomocnictwa:
imię i nazwisko pełnomocnika imię nazwisko	PESEL 00000000000	data pełnomocnictwa 00.00.0000

łącznie określanym jako Strony, została zawarta Umowa o następującej treści:

§ 1

Metryka Umowy
1. numer transakcji 0000 0000 0000		2. numer klienta 000000000
3. rodzaj i podgrupa paliwa gazowego gaz ziemny podgrupa	4. ciśnienie paliwa gazowego w zakresie min 000 kPa max 000 kPa	5. adres obiektu miejscowość, kod pocztowy ulica, numer budynku
6. długość okresu rozliczeniowego 12 miesięcy		7. grupa taryfowa ………
8. miesiąc rozliczeniowy miesiąc rozliczeniowy		9. prognozowany sposób rozliczeń TAK	10. deklarowana ilość roczna ilość roczna kWh
11. data rozpoczęcia dostarczania paliwa gazowego data / dzień zainstalowania układu pomiarowego		12. okres obowiązywania umowy nieoznaczony / oznaczony data
13. operator systemu dystrybucyjnego X.XX. XXX XXXXXXX Xx. x x.x. 00-000 Xxxxxxx Xxxxxxxx ul. St. Dorczyka 1			14. telefon pogotowia gazowego operatora systemu dystrybucyjnego 800 909 909

§ 2

1. Sprzedawca zobowiązuje się dostarczać Paliwo gazowe gaz ziemny rodzaju i podgrupie wskazanej w § 1 pkt. 3 o ciśnieniu nie mniejszym niż wskazanym w § 1 pkt. 4, do instalacji znajdującej się w Obiekcie Odbiorcy usytuowanym w miejscu wskazanym w § 1 pkt. 5.

2. Odbiorca oświadcza, że w dniu rozpoczęcia dostarczania Paliwa gazowego będzie odbierał Paliwo gazowe w Obiekcie przez następujące urządzenia gazowe:

nazwa urządze- nia gazowego

sztuki

każde o mocy

3. Odbiorca deklaruje odbiór Paliwa gazowego określonego w ust. 1 powyżej w ilości do 110 kWh/h oraz w ilości rocznej w wskazanej w § 1 pkt. 10 Umowy.

4. Odbiorca będący Konsumentem oświadcza, że:

□	jest Odbiorcą końcowym dokonującym zakupu Paliw gazowych wyłącznie w celu ich zużycia w gospodarstwie domowym (odbiorca w gospodarstwie domowym),
□	jest Odbiorcą końcowym dokonującym zakupu Paliw gazowych również dla celów innych niż ich zużycie w gospodarstwie domowym (w tym dla celów działalno- ści gospodarczej lub zawodowej).

5. Odbiorca oświadcza, że dokonuje wyboru Sprzedawcy jako przedsiębiorstwa obrotu dostarczającego Odbiorcy Paliwo gazowe na podstawie Umowy.

1 Pola nieobowiązkowe.

6. Odbiorca oświadcza, iż posiada status pośredniczącego podmiotu gazowego w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 23d Ustawy o podatku akcyzowym: □ TAK □NIE

7. W razie zaznaczenia w ust. 6 odpowiedzi „TAK” – nie wypełnia się informacji w ust. 8 poniżej oraz nie stosuje się ust. 9 poniżej.

8. Odbiorca zobowiązuje się, że będzie nabywał i odbierał Paliwo gazowe w ilości do 110 kWh/h:

□	wyłącznie w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, niezwiązanych z prowadzeniem działalności gospodarczej ani zawodowej, w ilościach nieprzekraczających ilości określonych w OWU w pkt. IV ust. 5,
□	wyłącznie w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, niezwiązanych z prowadzeniem działalności gospodarczej ani zawodowej, w ilościach przekraczających ilości określonych w OWU w pkt. IV ust. 5,
□	w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, w tym prowadzonej działalności gospodarczej lub zawodowej, w ilościach nieprzekraczających ilości określonych w OWU w pkt. IV ust. 5,
□	w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, w tym prowadzonej działalności gospodarczej lub zawodowej, w ilościach przekraczających ilości określonych w OWU w pkt. IV ust. 5,
□	w innych celach określonych w „Oświadczeniu Odbiorcy o przeznaczeniu paliwa gazowego na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego”, które stanowi załącz- nik do Umowy.

9. Zmiana celu poboru Paliwa gazowego jak również zmiana ilości nabywanego i odbieranego Paliwa gazowego wskazanego w ust. 1 powyżej wymaga zmiany Umowy. W sytuacji gdy Odbiorca zobowiąże się do nabywania oraz odbioru Paliwa gazowego do celów opałowych korzystających ze zwolnienia z akcyzy na podstawie art. 31b ust. 1, ust. 2 pkt 2 – 8, ust. 3 pkt 2 i 3 oraz ust. 4 ustawy o podatku akcyzowym – określając w „Oświadczeniu Odbiorcy o przeznaczeniu paliwa gazowego na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego”, które stanowi załącznik do Umowy, wstępnie ilości Paliwa gazowego przeznaczonego na te cele, a rzeczywista ilość Paliwa gazowego zużytego w da- nym okresie rozliczeniowym na te cele jest inna niż określona wstępnie we wspomnianym oświadczeniu - może on złożyć Sprzedawcy, nie później niż na siedem (7) dni przed upływem terminu wystawienia faktury VAT za dany okres rozliczeniowy „Oświadczenie Odbiorcy o rzeczywistym zużyciu paliwa gazowego na potrzeby naliczenia po- datku akcyzowego”, którego wzór stanowi załącznik do Umowy. Wówczas przyjmuje się, iż „Oświadczenie Odbiorcy o rzeczywistym zużyciu paliwa gazowego na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego” stanowi również załącznik do Umowy, do którego w odniesieniu do danego okresu rozliczeniowego stosuje się odpowiednio zapisy Umowy dotyczące „Oświadczenia Odbiorcy o przeznaczeniu paliwa gazowego na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego”.

10. Własność Paliwa gazowego przechodzi na Odbiorcę po dokonaniu pomiaru na wyjściu z Układu pomiarowego.

§ 3

1. Zasady rozliczeń oraz ceny i stawki opłat z tytułu sprzedaży i dystrybucji Paliwa gazowego określają Taryfy Sprzedawcy i Operatora systemu dystrybucyjnego stanowiące integralną część Umowy.

2. Okres rozliczeniowy został wskazany § 1 pkt. 6 Umowy.

3. Grupa taryfowa Odbiorcy została wskazana w § 1 pkt. 7 Umowy.

4. Miesiąc rozliczeniowy został wskazany w § 1 pkt. 8 Umowy.

5. Prognozowany sposób rozliczeń został wskazany w § 1 pkt. 9 Umowy.

6. Odbiorca w okresie obowiązywania Umowy będzie kwalifikowany do właściwej grupy taryfowej zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie. Zmiana grupy taryfowej, zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie, nie wymaga zmiany Umowy i zachowania formy określonej w § 6 ust. 2 Umowy.

7. Sposób prowadzenia rozliczeń, standardy jakościowe obsługi Odbiorców, warunki zapewnienia niezawodności i ciągłości dostaw, parametry jakościowe Paliwa gazowego oraz zasady ustalania bonifikaty za ich niedotrzymanie zostały określone w OWU.

§ 4

Usługę dystrybucji Paliwa gazowego do instalacji znajdującej się w Obiekcie, o którym mowa w § 2 ust. 1 Umowy będzie wykonywał Operator systemu dystrybucyjnego. Dla potrzeb niniejszej Umowy jest to Operator systemu dystrybucyjnego wskazany w § 1 pkt. 13 Umowy lub jego następca prawny.

§ 5

1. Umowa zostaje zawarta z dniem podpisania przez obie Strony.

2. Dostarczanie Paliwa gazowego i wyliczanie opłat następuje z dniem wskazanym w § 1 pkt. 11 Umowy.

3. Umowa zostaje zawarta na czas wskazany w § 1 pkt. 12 Umowy.

§ 6

1. Umowę zawarto w dwóch (2) jednobrzmiących egzemplarzach po jednym (1) dla każdej ze Stron.

2. Wszelkie zmiany Umowy, jej wypowiedzenie lub rozwiązanie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem § 3 ust. 6 Umowy oraz pkt. IX OWU.

3. Spory, jakie mogą wyniknąć z Umowy podlegać będą rozstrzygnięciu przez właściwy sąd powszechny, z zastrzeżeniem pkt. VII ust. 7 i 8 OWU.

4. W przypadku sprzeczności pomiędzy postanowieniami Umowy a postanowieniami OWU rozstrzyga treść postanowień zapisanych w Umowie.

5. Do wszelkich kwestii nieuregulowanych w Umowie lub wynikających z Umowy stosuje się przepisy powszechnie obowiązującego prawa polskiego.

6. Niniejsza umowa wraz z OWU, Taryfą i dalszymi załącznikami stanowi całość porozumień pomiędzy stronami i z chwilą jej wejścia w życie zastępuje wszystkie poprzednie ustne i pisemne ustalenia, dokumenty, porozumienia oraz umowy pomiędzy stronami dotyczące jej przedmiotu.

§ 7

1. Odbiorca niniejszym wskazuje …………………………………. z siedzibą w …………………………………. wpisanego do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez …………………………………., … Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS ………………………………….

jako sprzedawcę rezerwowego w rozumieniu ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 755 z późn. zm. – dalej: „Prawo energetycz- ne”), wybranego spośród podmiotów ujętych na liście sprzedawców oferujących sprzedaż rezerwową odbiorcom końcowym opublikowanej przez G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o., działającego jako Operator systemu dystrybucyjnego, zgodnie z Prawem energetycznym oraz aktualnie obowiązującą Instrukcją Ruchu i Eksploatacji Sieci Dys- trybucyjnej G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o. („IRiESD”).

2. G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o., działający jako Operator systemu dystrybucyjnego, zawrze w imieniu i na rzecz Odbiorcy umowę kompleksową zawierającą postanowienia umowy sprzedaży rezerwowej w rozumieniu Prawa energetycznego („Rezerwowa umowa kompleksowa”), na podstawie upoważnienia zawartego w pełnomocnictwie stano- wiącym załącznik do Umowy.

3. Szczegółowe zagadnienia dotyczące sprzedaży rezerwowej, inne niż wskazane w ust. 2, zawarte zostały w OWU.

§ 8

1. Integralną część Umowy stanowią następujące załączniki:

1) Każdoczesna Taryfa (lub wyciąg z Taryfy),

2) OWU dla Odbiorców pobierających Paliwo gazowe w ilości do 110 kWh/h,

3) Oryginały albo uwierzytelnione kopie pełnomocnictwa osób upoważnionych do zawarcia Umowy, o ile takie są wymagane,

4) Wzór oświadczenia o odstąpieniu przez konsumenta od Umowy zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa,

5) Oświadczenie o przeznaczeniu paliwa gazowego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego2,

6) Zbiór praw konsumenta paliw gazowych.

2. Odbiorca oświadcza, że przed zawarciem Umowy otrzymał dokumenty wymienione w ust. 1 pkt. 1, 2, 4 - 6 powyżej.

§ 9

Sprzedawca informuje Xxxxxxxx, że:

1. Administratorem danych osobowych podanych w Umowie jest G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o. w Tarnowie Podgórnym, ul. St. Dorczyka 1, 62-080 Tarnowo Podgórne.

2. Dane osobowe podane w Umowie są przetwarzane w celu realizacji umowy.

3. Dane osobowe w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu mogą być przetwarzane w innych celach, po wyrażeniu przez Państwa zgody.

4. Państwa dane będą przekazywane Partnerom z grupy kapitałowej.

5. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji zadań wynikających z zawartej umowy pomiędzy G.EN GAZ ENERGIA Sp. z o.o. a Pań- stwem tj. do okresu wynikającego z przepisów prawa po jej zakończeniu w celu ewentualnego ustalania, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami.

2 Nie dotyczy odbiorcy w gospodarstwie domowym zużywającym Paliwo gazowe na potrzeby opałowe w ilościach:

a) nieprzekraczających 8.000 m3 rocznie w przypadku gazu ziemnego wysokometanowego grupy E, albo

b) nieprzekraczających 10.650 m3 rocznie w przypadku gazu ziemnego zaazotowanego grupy Lw, grupy Ls, grupy Ln albo grupy Lm.

6. Mają Państwo prawo żądać dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwa- rzania, a także powiadomienia odbiorców danych osobowych o realizacji tych żądań.

7. W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody, istnieje możliwość jej wycofania w każdym momencie.

8. Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego czyli PUODO.

9. Państwa dane osobowe nie podlegają profilowaniu.

10. W przypadku pytań z zakresu ochrony danych osobowych, prosimy o kontakt, np. na adres: xxx@xxx.xxx.xx, lub tradycyjnie na adres wskazany w pkt. 1.

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

Sprzedawca

!

(data i czytelny podpis)

Dobrowolne oświadczenia odbiorcy3:

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

1) Żądanie konsumenta rozpoczęcia dostarczania Paliwa gazowego przed upływem 14 dni od zawarcia Umowy. W związku z zawarciem Umowy na odległość/poza lokalem przedsiębiorstwa i art. 15 ust. 3 oraz art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 134) żądam rozpoczęcia dostarczania Pali- wa gazowego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia Umowy. Żądanie powyższe oznacza, że w razie odstąpienia od Umowy, będę zobowiązany do zapłaty za świadczenie spełnione przez Sprzedawcę do chwili odstąpienia przeze mnie od umowy, według cen i stawek opłat wynikających z Taryfy, o której mowa w Umowie, o czym zostałem uprzednio pouczony.

!

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez G.EN. Gaz Energia Sp. z o.o. w celach marketingowych w zakresie produktów i usług własnych po zakoń- czeniu Umowy.

!

Odbiorca

3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez G.EN. Gaz Energia Sp. z o.o. w celach marketingowych w zakresie produktów i usług podmiotów powiąza- nych kapitałowo z G.EN. GAZ Energia Sp. z o.o., w tym również po zakończeniu Umowy.

!

(data i czytelne podpisy)

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

4) Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej, w tym Cenników Sprzedawcy przesyłanych przez X.XX. Gaz Energia Sp. z o.o. poprzez e-mail i konto eBOK4 w tym również po zakończeniu Umowy.

!

3 Akceptacja treści oświadczeń poprzez złożenie podpisu odbiorcy pod danym oświadczeniem jest dobrowolna i nie warunkuje zawarcia Umowy.

4 W rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

5) Wyrażam zgodę na marketing bezpośredni przez G.EN. Gaz Energia Sp. o.o. poprzez SMS i telefon5 w tym również po zakończeniu Umowy.

!

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

6) Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej przesyłanej przez podmioty z grupy kapitałowej G.EN. Gaz Energia Sp. z o.o. poprzez e-mail i konto eBOK4 w tym również po zakończeniu Umowy

!

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

7) Wyrażam zgodę na marketing bezpośredni przez podmioty z grupy kapitałowej G.EN. Gaz Energia Sp. z o.o. poprzez SMS i telefon5 w tym również po zakończeniu Umowy.

!

Odbiorca

(data i czytelne podpisy)

8) Wyrażam zgodę na udostepnienie moich danych osobowych przez X.XX. Gaz Energia Sp. o.o. firmom z grupy kapitałowej G.EN. Gaz Energia Sp. z o.o. w zakresie niezbęd- nym do podejmowania wobec mnie działań marketingowych.

!

Pouczenie

Odbiorcy przysługuje prawo dostępu do treści ww. danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Odbiorcę danych w celu ich przetwarzania w ww. zakresie jest dobrowolne. Złożenie powyższych oświadczeń jest dobrowolne i nie ma wpływu na zawarcie i wykonanie Umowy. Odbiorca może odwołać powyższą zgodę składając Sprzedawcy pisemne oświadczenie.

4 W rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

5 przy użyciu automatycznych systemów wywołujących i telekomunikacyjnych urządzeń końcowych zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawa telekomunikacyjnego.

Wzór formularza odstąpienia od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

G.EN. GAZ ENERGIA Spółka z o.o. ul. St. Dorczyka 1

62-080 Tarnowo Podgórne e-mail: xxx@xxx.xxx.xx

Ja/My                zamieszkały (-li)                , oświadczam (-y), że zgodnie art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 134) odstępuję (-emy) od umowy nr   zawartej w dniu

             .

Podstawa prawna:

art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 134) konsument, który zawarł umowę na odległość, może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie, w terminie czternastu (14) dni liczonych od dnia jej zawarcia.

Odbiorca

(data i czytelny podpis)

Pouczenie o odstąpieniu od umowy

Mają Państwo prawo odstąpić od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystać z prawa odstąpienia od umowy, muszą Państwo poinformować nas tj. G.EN. GAZ ENERGIA Spółka z o.o. o swojej decyzji o odstąpieniu od niniejszej Umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia na piśmie wysłanego pocztą na nasz adres.

Oświadczenie odbiorcy o przeznaczeniu paliwa gazowego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego2

Dane odbiorcy
imię i nazwisko lub pełna nazwa
PESEL3 lub NIP4	REGON	adres siedziby
nazwa i numer w rejestrze przedsiębiorców
reprezentowany przez imię i nazwisko		xxxxxxx
imię i nazwisko		xxxxxxx

Oświadczenie obowiązuje od dnia _ _ . _ _ . _ _ _ _ i stanowi załącznik do umowy numer _ _ _ _

_ _ _ _

_ _ _ _.

(podaje Odbiorca w przypadku zmiany Oświadczenia lub Sprzedawca w przypadku Oświadczenia do nowej umowy)

Odbiorca oświadcza, że jest pośredniczącym podmiotem gazowym w rozumieniu Art. 2 ust. 1 pkt. 23d Ustawy o podatku akcyzowym1: □ TAK □NIE

W przypadku wyboru odpowiedzi TAK należy załączyć do niniejszego oświadczenia oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wydanego przez właściwy organ podatkowy potwierdzenia przyjęcia powiadomienia o zamiarze rozpoczęcia działalności jako pośredniczący podmiot gazowy. W przypadku wyboru odpowiedzi NIE należy wypełnić poniższe oświadczenie.

Odbiorca oświadcza, że z dniem złożenia niniejszego oświadczenia Paliwo gazowe pobierane na podstawie Umowy przeznacza na następujące cele, określone na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego:

lp.	przeznaczenie paliwa gazowego	udział procentowy zużycia [%]	stawka akcyzy
1	Art. 31b. ust. 2 pkt. 1) Ustawy o podatku akcyzowym – na cele opałowe przez: gospodarstwa domowe.		zwolnione
2	Art. 31b. ust. 1 Ustawy o podatku akcyzowym – na cele opałowe: 1) do przewozu towarów i pasażerów koleją, 2) do łącznego wytwarzania ciepła i energii elektrycznej 3) w pracach rolniczych, ogrodniczych, w hodowli ryb oraz w leśnictwie; 4) w procesach mineralogicznych, elektrolitycznych i metalurgicznych oraz do redukcji chemicznej, 5) przez zakład energochłonny wykorzystujący wyroby gazowe, w którym wprowadzony został w życie system prowadzący do osiągania celów dotyczących ochrony środowiska lub do podwyższenia efektywności energetycznej.		zwolnione
3	Art. 31b. ust. 2 pkt. 2) - 8) Ustawy o podatku akcyzowym – na cele opałowe przez: 1) organy administracji publicznej, 2) jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, 3) podmioty systemu oświaty o których mowa wart. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, 4) żłobki i kluby dziecięce, o których mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, 5) podmioty lecznicze, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, 6) jednostki organizacyjne pomocy społecznej, o których mowa w art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, 7) organizacje, o których mowa w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.		zwolnione
4	Art. 31b. ust. 3 pkt. 2) – 3) Ustawy o podatku akcyzowym – użycia paliwa gazowego w procesach: - produkcji energii elektrycznej, - produkcji wyrobów energetycznych.		zwolnione
5	Art. 31b. ust. 4 Ustawy o podatku akcyzowym – wyroby gazowe przeznaczone do napędu stacjonarnych urządzeń lub do celów opałowych związanych z napędem stacjonarnych urządzeń, użyte: 1) w przypadkach, o których mowa w art. 31b. ust. 1 pkt. 1) – 5) Ustawy, lub 2) na potrzeby przesyłania, dystrybucji lub magazynowania tych wyrobów.		zwolnione
6	Art. 31b. ust. 3 pkt. 1) Ustawy o podatku akcyzowym – do napędu: 1) statków powietrznych, 2) w żegludze, włączając rejsy rybackie - z wyłączeniem prywatnych rejsów i prywatnych lotów o charakterze rekreacyjnym, o których mowa w art. 32 ust. 2 Ustawy.		zwolnione
7	Art. 89 ust. 1 pkt. 13) Ustawy o podatku akcyzowym – na cele opałowe (z wyłączeniem celów wymienionych powyżej objętych zwolnieniem).		1,28 zł/GJ
8	Art. 89 ust. 2c Ustawy o podatku akcyzowym - do celów innych niż opałowe, jako dodatki lub domieszki do paliw opało- wych, do napędu silników spalinowych albo jako dodatki lub domieszki do paliw silnikowych, z wyłączeniem celów wymie- nionych powyżej objętych zwolnieniem (spełniające warunki określone w Art. 89 ust. 2c Ustawy o podatku akcyzowym)		0 zł
łączne zużycie paliwa gazowego : (suma pozycji musi wynieść 100%)

Odbiorca

(data i czytelny podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania)

!

1 Właściwe zakreślić.

2 Ze złożenia tego oświadczenia zwolniony jest Odbiorca będący Pośredniczącym podmiotem gazowym, jeśli dostarczył Sprzedawcy oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię sporządzonego przez właściwy organ podatkowy potwierdzenia przyjęcia powiadomienia o zamiarze rozpoczęcia działalności gospodarczej jako Pośredniczący podmiot gazowy.

3 Dotyczy osób fizycznych.

4 Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.

strona 6 z 6