SEKCJA I: PODMIOT ZAMAWIAJĄCY

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU SEKTOROWYM

postępowanie o udzielenie zamówienia o nazwie

„Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” Nr postępowania PZP1-25-43/2017

SEKCJA I: PODMIOT ZAMAWIAJĄCY

I.1) Nazwa, adresy i punkty kontaktowe

Zamawiający – "Przewozy Regionalne" sp. z o.o.

Punkt kontaktowy: Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxx 00x, xxxxx 00 Xxxxxx Xxxxxx i Xxxxx Xxxxxxxx – e-mail: xxx@x-x.xxx.xx

Ogólny adres strony internetowej Zamawiającego xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

I.2) Główny przedmiot lub przedmioty działalności

Usługi kolejowe

I.3) Udzielenie zamówienia w imieniu innych podmiotów zamawiających

Zamawiający nie dokonuje zakupu w imieniu innych podmiotów zamawiających.

SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

II.1) OPIS

II.1.1) Nazwa nadana zamówieniu przez podmiot zamawiający:

Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie

II.1.2) Rodzaj zamówienia i kategoria

Usługi, kategoria usług: nr 16.

II.1.3) Informacje na temat zamówienia, umowy ramowej lub dynamicznego systemu zakupów (DSZ)

Ogłoszenie dotyczy zamówienia publicznego.

II.1.4) Określenie przedmiotu zamówienia:

1. Przedmiotem zamówienia są usługi czyszczenia taboru kolejowego (wagonów pasażerskich, elektrycznych zespołów trakcyjnych, autobusów szynowych) na potrzeby obsługi przewozów pasażerskich w jednej z jednostek wykonawczych Zamawiającego – "Przewozy Regionalne" sp. z o.o. Oddział Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu, na terenie stacji kolejowej Poznań Główny i Leszno, zwane dalej „usługami”.

2. Usługi obejmują w szczególności czyszczenie/mycie/sprzątanie taboru kolejowego wewnątrz i z zewnątrz, wodowanie i odfekalnianie.

3. Zamówienie zostało podzielone na 2 części (zwane dalej „Zadaniami”), ze względu na lokalizacje, w których będą świadczone usługi:

1) Zadanie nr 1 – Poznań (lokalizacja 3 punktów czyszczenia – stacja kolejowa Poznań Główny);

2) Zadanie nr 2 – Leszno (lokalizacja punktu czyszczenia – stacja kolejowa Leszno).

4. Świadczenie usług przewiduje się w ciągu całej doby, we wszystkie dni tygodnia (w tym w soboty, niedziele i święta) w zależności od aktualnych potrzeb eksploatacyjnych Zamawiającego.

5. Dostęp do myjni zlokalizowanych w punktach czyszczeń, punktów nawadniania, punktów odfekalniania i mediów (energia elektryczna, woda) – niezbędny do świadczenia usług – Wykonawca zapewnia we własnym zakresie i na własny koszt.

6. Przy wykonywaniu usług Zamawiający wymaga wykonywania usług przy pomocy:

1) specjalistycznych urządzeń typu odkurzacz przemysłowy, myjka wysokociśnieniowa itp. (szczegółowy wykaz zostanie udostępniony w kolejnym etapie Postępowania);

2) środków chemicznych posiadających pisemne potwierdzenie dopuszczenia do stosowania w środkach komunikacji (atest, opinia, wyniki badań), ulegających biodegradacji, nieuszkadzających czyszczonych powierzchni;

3) środków chemicznych wskazanych przez producenta pojazdu (dotyczy pojazdów objętych gwarancją, lista których zostanie udostępniona w kolejnym etapie Postępowania).

7. Oferta Wykonawcy powinna obejmować całkowity koszt wszystkich świadczeń realizowanych w celu wywiązania się z zobowiązań wynikających z realizacji zamówienia, w tym w szczególności koszt: materiałów, za pomocą których zamówienie będzie realizowane (w tym: druk protokołów zdawczo-odbiorczych oraz zestawień zbiorczych, środków higieniczno-sanitarnych uzupełnianych lub wymienianych w pojazdach), zużycia wody, ścieków i energii, wywozu nieczystości, utrzymania czystości torów i terenu, na którym będą wykonywane usługi.

II.1.5) Wspólny Słownik Zamówień (CPV): 90000000-7

II.1.6) Informacje o częściach zamówienia

Zamawiający podzielił zamówienie na dwie części. Oferty można składać w odniesieniu do jednej lub więcej części.

II.1.7) Informacje o ofertach wariantowych

Nie dopuszcza się składania ofert wariantowych.

II.2) WIELKOŚĆ LUB ZAKRES ZAMÓWIENIA

II.2.1) Całkowita wielkość lub zakres:

Wartość zamówienia wynosi (netto): łącznie wartość zamówienia przekracza 418 000,00 tys euro

II.2.2) Informacje o opcjach

Zamawiający nie przewiduje opcji.

II.3) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA

Od 1 czerwca 2017 r. do 31 maja 2018 r.

SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

III.1) WARUNKI DOTYCZĄCE ZAMÓWIENIA

III.1.1) Wymagane wadia i gwarancje:

1. Wykonawca będzie zobowiązany przed upływem terminu składania ofert (ostatecznych) do wniesienia wadium w jednej lub kilku formach określonych w art. 45 ust. 6 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 ze zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp”, w kwocie:

1) 40 000,00 zł – w zakresie Zadania nr 1 – Poznań;

2) 24 000,00 zł – w zakresie Zadania nr 2 – Leszno.

2. Szczegółowe informacje dotyczące wadium zostaną przekazane Wykonawcom w kolejnym etapie postępowania.

III.2) WARUNKI UDZIAŁU

III.2.1) Sytuacja podmiotowa wykonawców, w tym wymogi dotyczące wpisu do rejestru zawodowego lub handlowego

1. Wykonawca biorący udział w postępowaniu musi wykazać, że:

1) nie podlega wykluczeniu z Postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz ust. 5 pkt 1 z zastrzeżeniem art. 133 ust. 4 ustawy Pzp;

2) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonał lub wykonuje co najmniej jedną umowę sprzątania środków transportu publicznego lub obiektu (rozumianego w szczególności jako: budynek użyteczności publicznej, biurowiec, hotel, centrum handlowe) o wartości brutto przynajmniej jednej umowy nie mniejszej niż:

a) w zakresie Zadania nr 1 – Poznań – 150 000,00 zł,

b) w zakresie Zadanie nr 2 – Leszno – 100 000,00 zł;

w przypadku umów niezakończonych, należy brać pod uwagę wyłącznie wartość usług w częściach faktycznie zrealizowanych;

3) w zakresie sytuacji ekonomicznej lub finansowej Wykonawca musi wykazać, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej związanej z przedmiotem zamówienia na sumę ubezpieczenia nie mniejszą niż 1 000 000,00 zł (niezależnie od tego, na ile Zadań Wykonawca złoży ofertę).

2. Na potwierdzenie niepodlegania wykluczeniu z postępowania oraz spełniania warunków określonych w ust. 1 pkt 2 i 3, Wykonawca składa wraz z wnioskiem o dopuszczenie do udziału w postępowaniu:

1) informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy Pzp, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w Postępowaniu;

2) oświadczenie Wykonawcy o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo – w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – dokumenty potwierdzającą dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności;

3) oświadczenie Wykonawcy o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne;

4) odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru albo do ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp;

5) oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania i spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w formie jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (zwanego dalej „JEDZ”);

6) na potwierdzenie spełniania warunku określonego w ust. 1 pkt 2 – wykaz wykonanych usług w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w Postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane (sporządzony zgodnie ze wzorem zawartym w Załączniku nr 5 do niniejszego ogłoszenia), oraz załączeniem dowodów określających czy te usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy; przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w Postępowaniu;

7) na potwierdzenie spełniania warunku określonego w ust. 1 pkt 3 – dokument potwierdzający, że Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia co najmniej na sumę gwarancyjną wskazaną ust. 1 pkt 3.

3. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zamiast dokumentów, o których mowa w:

1) ust. 2 pkt 1 – składa informację z odpowiedniego rejestru albo, w przypadku braku takiego rejestru, inny równoważny dokument wydany przez właściwy organ sądowy lub administracyjny kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce zamieszkania ma osoba, której dotyczy informacja albo dokument, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy Pzp;

2) ust. 2 pkt 4 – składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości.

4. Dokumenty, o których mowa w ust. 3, powinny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w Postępowaniu.

5. Jeżeli w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce zamieszkania ma osoba, której dokument dotyczy, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w ust. 3, zastępuje się je dokumentami zawierającymi odpowiednio oświadczenie Wykonawcy, ze wskazaniem osoby albo osób uprawnionych do jego reprezentacji, lub oświadczenie osoby, której dokument miał dotyczyć, złożone przed notariuszem lub przed organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego właściwym ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania Wykonawcy lub miejsce zamieszkania tej osoby. Przepis ust. 4 stosuje się.

6. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia winni zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp ustanowić pełnomocnika do reprezentowania ich w Postępowaniu albo reprezentowania w Postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie przedmiotowego zamówienia.

7. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia lub w przypadku spółki cywilnej warunki, o których mowa w ust. 1 pkt 1, musi spełniać każdy z Wykonawców/Wspólników spółki cywilnej, a dokumenty wymienione w ust. 2 pkt 1-5 powinny być przedłożone przez każdego Wykonawcę/Wspólnika spółki cywilnej.

8. Wykonawca zgodnie z artykułem 24 ust. 11 ustawy Pzp w terminie 3 dni od dnia przekazania informacji o wynikach oceny spełnienia warunków udziału w postępowaniu zobowiązany jest przekazać Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, zgodnie z wzorem zawartym w Załączniku nr 6 do niniejszego ogłoszenia.

SEKCJA IV: PROCEDURA

IV.1) RODZAJ PROCEDURY

Rodzaj procedury – negocjacje z ogłoszeniem.

IV.2) KRYTERIA UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

IV.2.1) Kryteria udzielenia zamówienia

W celu wyboru najkorzystniejszej oferty w Postępowaniu Zamawiający przyjął cenę oferty jako jedyne kryterium oceny ofert (waga 100 %).

IV.2.2) Informacje na temat aukcji elektronicznej

Nie będzie wykorzystywana aukcja elektroniczna.

IV.3) INFORMACJE ADMINISTRACYJNE

1. Numer referencyjny nadany sprawie przez podmiot zamawiający: PZP1-25-43/2017.

2. Warunki uzyskania specyfikacji i dokumentów dodatkowych: dokumenty zostaną przekazane (nieodpłatnie) Wykonawcom zaproszonym do składania ofert wstępnych.

3. Język, w którym należy sporządzać wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: polski.

4. Miejsce składania wniosków o dopuszczenie do działu w postępowaniu: siedziba Zamawiającego

w Warszawie, x. Xxxxxxxx 00x, xxxxx 00.

SEKCJA V: INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Postępowanie o udzielenie przedmiotowego zamówienia jest prowadzone w trybie negocjacji z ogłoszeniem na podstawie ustawy Pzp.

2. Zamawiający zaprosi do składania ofert wstępnych wszystkich Wykonawców spełniających warunki określone w Postępowaniu.

3. Wniosek o dopuszczenie do udziału w Postępowaniu (zwany dalej „Wnioskiem”) powinien być sporządzony zgodnie ze wzorem zawartym w Załączniku nr 1 do niniejszego ogłoszenia i zawierać w szczególności:

1) nazwę i siedzibę Wykonawcy;

2) nazwę i siedzibę Zamawiającego oraz nazwę i numer postępowania;

3) oświadczenie woli zawierające deklarację udziału w przedmiotowym postępowaniu;

4) dane kontaktowe Wykonawcy: imię i nazwisko osoby do kontaktu, nr telefonu oraz adres e-mail.

4. Wraz z Wnioskiem Wykonawca musi złożyć:

1) oświadczenia i dokumenty wymagane w sekcji III.2.1;

2) pełnomocnictwo do podpisania Wniosku, o ile prawo do podpisania Wniosku nie wynika z innych dokumentów złożonych wraz z Wnioskiem (treść pełnomocnictwa musi jednoznacznie określać czynności, co do wykonywania których pełnomocnik jest upoważniony; w przypadku gdyby pełnomocnictwa udzielała osoba inna niż uprawniona z mocy prawa lub umowy spółki do reprezentowania podmiotu, należy dołączyć do Wniosku również pełnomocnictwo do dokonania tej czynności);

3) pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców w postępowaniu albo reprezentowania Wykonawców w Postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego w przypadku, gdy Wykonawcy wspólnie ubiegają się o udzielenie zamówienia (zgodnie z art. 23 ustawy Pzp).

5. Wniosek pod rygorem odrzucenia, musi być sporządzony w języku polskim, w sposób czytelny, w formie pisemnej na papierze, przy użyciu nośnika pisma nieulegającemu usunięciu bez pozostawienia śladów (maszyna do pisania, drukarka komputerowa, długopis itp.).

6. Wniosek wraz z załącznikami winien być podpisany przez osobę uprawnioną. Zamawiający uzna, że podpisem jest złożony własnoręcznie znak, z którego można odczytać imię i nazwisko podpisującego, a jeżeli ten znak jest nieczytelny lub nie zawiera pełnego imienia i nazwiska, to znak musi być uzupełniony pieczęcią lub w inny sposób umożliwiać odczytanie imienia i nazwiska podpisującego.

7. Wszelkie zmiany w treści Wniosku (poprawki, przekreślenia, dopiski) powinny być datowane i podpisane lub parafowane przez osobę uprawnioną – w przeciwnym wypadku nie będą uwzględniane.

8. Dokumenty złożone wraz z Wnioskiem winny być złożone w oryginale lub w kopi potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę/osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy w tym zakresie, przy czym pełnomocnictwa winny być złożone w oryginale lub w formie kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza.

9. Zamawiający może żądać przedstawienia oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii dokumentu w przypadku, gdy złożona przez Wykonawcę kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwość, co do jej prawdziwości.

10. Załączone do Wniosku dokumenty i oświadczenia sporządzone w języku obcym muszą być tłumaczone na język polski.

11. Wszystkie strony Wniosku wraz z oświadczeniami i dokumentami wymaganymi w niniejszym ogłoszeniu winny być trwale ze sobą połączone, kolejno ponumerowane i parafowane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Wykonawcy.

12. Wniosek wraz z oświadczeniami i dokumentami wymaganymi w niniejszym ogłoszeniu należy złożyć w opakowaniu uniemożliwiającym zapoznanie się z jego treścią przed jego otwarciem. Opakowanie powinno posiadać następujące oznaczenie:

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego w trybie negocjacji z ogłoszeniem o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” – nr postępowania PZP1-25-43/2017 – NIE OTWIERAĆ PRZED UPŁYWEM 20.03.2017 r. godz. 12:00

13. Wniosek musi być złożony w terminie do 20.03.2017 r. do godz. 12:00 w pokoju nr 26 w siedzibie Zamawiającego, przy ul. Wileńskiej 14a w Warszawie.

14. Zamawiający nie przewiduje udzielenia zamówienia na podstawie ofert wstępnych bez przeprowadzenia zamówienia ani nie przewiduje podziału negocjacji na etapy.

15. Organ odpowiedzialny za procedury odwoławcze:

Krajowa Izba Odwoławcza przy Urzędzie Zamówień Publicznych, xx. Xxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxxx, XXXXXX e-mail: xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx, tel. x00 000000000, Internet: xxx.xxx.xxx.xx, faks x00 000000000

16. Źródło, gdzie można uzyskać informacje na temat składania odwołań:

Urząd Zamówień Publicznych, xx. Xxxxxxx 00x, 00-000 Xxxxxxxx, XXXXXX

e-mail: xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx, tel. x00 000000000, Internet: xxx.xxx.xxx.xx, faks x00 000000000

17. Data wysłania ogłoszenia o zamówieniu do Urzędu Publikacji Unii Europejskiej – 02.03.2017 r.

ZAŁĄCZNIKI:

Załącznik nr 1 – wzór Wniosku

Załącznik nr 2 – wzór oświadczenia o obowiązku podatkowym

Załącznik nr 3 – wzór oświadczenia o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne

Załącznik nr 4 – wzór oświadczenia o braku orzeczenia wobec Wykonawcy zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne

Załącznik nr 5 – wzór wykazu usług

Załącznik nr 6 – wzór oświadczenia o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Załącznik nr 7 – wzór formularza jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia

.................................

pieczęć Wykonawcy

Zamawiający

Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór Wniosku

"Przewozy Regionalne" sp. z o.o. 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxxx 00x

Wniosek

o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia

o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem

pod numerem PZP1-25-43/2017

W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” (nr postępowania PZP1-25-43/2017) my niżej podpisani

działając w imieniu i na rzecz:

…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………

Nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu w zakresie

− Z a d a n i a n r 1 – P o z n a ń /*

− Z a d a n i a n r 2 – L e s z n o /*

1. Oświadczamy, że pełnomocnikiem Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia jest: /*

(w przypadku składania wniosku przez Wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia)

2. W załączeniu przekazujemy:

− oświadczenia i dokumenty wymagane zapisami sekcji III.2.1 Ogłoszenia o zamówieniu;

− pełnomocnictwo do podpisania niniejszego wniosku /*;

− pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców /*

3. Oświadczamy, że informacje zawarte w następujących dokumentach złożonych wraz z niniejszym wnioskiem

……………………………………………………………………………………………..………… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. /*

4. Przedstawiamy poniżej dane kontaktowe, poprzez które należy porozumiewać się w sprawach dotyczących przedmiotowego postępowania:

imię i nazwisko ……..………………………………….………

tel ……………………………..……...…………………….………

e-mail ………..………………………………………….…………

……..........................., dnia ......................... ……………............................................................

(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

/* Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór oświadczenia o obowiązku podatkowym

…………………………………..

pieczęć Wykonawcy

OŚWIADCZENIE

Działając w imieniu i na rzecz:

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………….………………………

(nazwa Wykonawcy)

przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” (nr postępowania PZP1-25-43/2017), prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem niniejszym:

1) oświadczamy, że wybór naszej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług1.

2) wybór naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług2. Powyższy obowiązek podatkowy będzie dotyczył 3 objętych

przedmiotem zamówienia, a ich wartość netto (bez kwoty podatku) będzie wynosiła 4 zł.

……......................., dnia ......................................... ..................................................................

(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

1W wypadku wyboru opcji 1) opcję 2) przekreślić.

2W wypadku wyboru opcji 2) opcję 1) przekreślić.

3Wpisać (rodzaj) towaru/usługi, która będzie prowadziła do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.

4Wpisać wartość netto (bez kwoty podatku) usługi/usług wymienionych wcześniej.

Załącznik nr 3 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór oświadczenia o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne

…………………………………..

pieczęć Wykonawcy

OŚWIADCZENIE *

Działając w imieniu i na rzecz:

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………….………………………

(nazwa Wykonawcy)

przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” (nr postępowania PZP1-25-43/2017), prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem, niniejszym oświadczam, że wobec podmiotu, który reprezentuję, nie wydano prawomocnego wyroku sądu ani ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.

……......................., dnia ....................................

....................................................

(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

* W przypadku wydania wyroku lub decyzji, o których mowa powyżej, Wykonawca dostarcza dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.

Załącznik nr 4 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór oświadczenia o braku orzeczenia wobec Wykonawcy tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne

…………………………………..

pieczęć Wykonawcy

OŚWIADCZENIE

Działając w imieniu i na rzecz:

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………….………………………

(nazwa Wykonawcy)

przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” (nr postępowania PZP1-25-43/2017), prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem, niniejszym oświadczam, że wobec podmiotu, który reprezentuję, nie wydano orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.

……......................., dnia ....................................

....................................................

(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

Załącznik nr 5 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór wykazu usług

…………………………………..

pieczęć Wykonawcy

WYKAZ USŁUG

sporządzony w celu wykazania spełniania warunku, o którym mowa w Sekcji III.2.1 ust. 1 pkt 2 Ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu pod nazwą „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” (nr postępowania PZP1-25-43/2017)

Lp.
Przedmiot umowy
Wartość umowy
Data realizacji umowy Nazwa podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana

W załączeniu przedkładamy dowody potwierdzające, że powyższe zamówienia zostały wykonane należycie.

……......................., dnia ......................................... ..................................................................

(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

Załącznik nr 6 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór oświadczenia o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Utrzymanie w czystości taboru kolejowego w Poznaniu i Lesznie” (nr postępowania PZP1-25-34/2017), prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem, niniejszym, stosownie do art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2015 r., Nr 2164 ze zm.) oświadczam, że:

…………………………………………………………………………………………………………..

(nazwa Wykonawcy)

1) nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp /*;

2) należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, wraz z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu/*:

a) ,

b) ,

c)

……......................., dnia ......................................... ..................................................................

(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

/* Niepotrzebne skreślić.

Wraz ze złożeniem oświadczenia, zawartego w punkcie 2 powyżej, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Załącznik nr 7 do Ogłoszenia o zamówieniu – wzór formularza jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia

FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia5. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia6 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer [], data [], strona [],

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Tożsamość zamawiającego7	Odpowiedź:
Nazwa:	"Przewozy Regionalne" sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxx 00 x, (00-000 Xxxxxxxx)
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź:
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia8:	UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ "PRZEWOZY REGIONALNE" SP. Z O.O.
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)9:	PZP1-25-43/2017

5 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

6 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu. W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

7 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

8 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów10: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……] [……] [……] [……]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem11?	[] Tak [] Nie
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone12: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”13 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników	[] Tak [] Nie […] [….]

9 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

10 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

11 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

12 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

13 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie14: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……] d) [] Tak [] Nie
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:

14 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami15?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	a): [……] b): [……] c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:	[……], [……]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]
Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V16.

15 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

16 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców: […]
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia: 1. udział w organizacji przestępczej17; korupcja18; nadużycie finansowe19; przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną20 pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu21 praca dzieci i inne formy handlu ludźmi22.
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	[] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]23
Jeżeli tak, proszę podać24: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1– 6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ];	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ]

17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

19 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

20 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.

21 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

22 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

23 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

24 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	b) [……] c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]25
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia26 („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki27:	[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne
	a) [……]	a) [……]
Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?	b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie – [……]	b) [……] c1) [] Tak [] Nie – [] Tak [] Nie – [……]
– Proszę podać datę wyroku lub decyzji.	– [……]	– [……]
– W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe	c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]

25 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

26 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

27 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

odsetki lub grzywny?
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 28 [……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością,

29

KONFLIKTEM INTERESÓW LUB WYKROCZENIAMI ZAWODOWYMI

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy30?	[] Tak [] Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych31; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak: – Proszę podać szczegółowe informacje: – Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i	[] Tak [] Nie – [……] – [……]

28 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

29 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

30 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

31 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

środków dotyczących kontynuowania
działalności gospodarczej32.
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:
	(adres internetowy,	wydający urząd lub organ,
	dokładne dane	referencyjne dokumentacji):
	[……][……][……]
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego33? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [……]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów34 spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca może potwierdzić, że:	[] Tak [] Nie

32 Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.

33 W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

34 Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;

b) nie zataił tych informacji;

c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz

d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez

instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić

wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia,

kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia? Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]35
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[] Tak [] Nie [……]

35 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja α lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

α: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji α w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje	Odpowiedź
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy36: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi: Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub 1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący37 (): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

36 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

37 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący: i/lub 2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący38: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych39 określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y40 – oraz wartość): [……], [……]41 (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

38 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

39 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

40 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

41 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

Zdolność techniczna i zawodowa

1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:

W okresie odniesienia42 wykonawca wykonał

następujące roboty budowlane określonego rodzaju:

Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu

do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:

W okresie odniesienia43 wykonawca zrealizował

następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi

określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych44:

2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych45, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:

W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:

3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:

4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:

5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:

Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli46 swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych,

Odpowiedź:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]

Roboty budowlane: [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]

Opis Kwoty Daty Odbiorcy

[……]

[……]

[……]

[……]

[] Tak [] Nie

42 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

43 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

44 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

45 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

46 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

jak również środków kontroli jakości?
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się: a) sam usługodawca lub wykonawca: lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): b) jego kadra kierownicza:	a) [……] b) [……]
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie: [……], [……] [……], [……] [……], [……] Rok, liczebność kadry kierowniczej: [……], [……] [……], [……] [……], [……]
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom47 następującą część (procentową) zamówienia:	[……]
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności. Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?	[] Tak [] Nie

47 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: […]
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w

dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów: W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty: Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej48, proszę wskazać dla każdego z nich:

[….] [] Tak [] Nie49 (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]50

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd. Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim51, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.52, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

48 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

49 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

50 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

51 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

52 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.