FORMULARZ OFERTOWY

Postępowanie nr PN-88/17/KE

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych i mammograficznych wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy

i Programu profilaktyki raka piersi

I. OFERTĘ SKŁADA:

Nazwa Wykonawcy
wpisany do:	• Rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………...…………….. pod nr KRS ..................... • lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej .................................................................
NIP
REGON
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:

WYKONAWCA:

To małe/średnie przedsiębiorstwo	tak/nie*
Pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej	tak/nie*
Pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej	tak/nie*

*niepotrzebne skreślić

II. OFERTA WYKONAWCY

My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje: Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wykonanie przedmiotu zamówienia tj.: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych i mammograficznych wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi oraz oceny zdjęć mammograficznych w ramach audytu klinicznego zdjęć mammograficznych dla realizatorów Programu profilaktyki raka piersi

1. Cena oferty wg przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ wynosi:

Pakiet nr 1 - badania cytologiczne:

⮚ zadanie Nr 1 - etap podstawowy (210 placówek)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 210 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 210 zł gr

− (słownie złotych )

⮚ zadanie Nr 2 - etap diagnostyczny (86 placówek)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 86 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 86 zł gr

− (słownie złotych )

⮚ zadanie Nr 3 - etap pogłebionej diagnostyki (106 placówek)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 106 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 106 zł gr

− (słownie złotych )

Pakiet nr 2 - badania mammograficzne (420 aparatów)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 aparatu zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 aparatu zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 420 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 420 zł gr

− (słownie złotych )

2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ.

3. Oferujemy termin płatności dni (min. 60 dni) od daty dostarczenia faktury do

Zamawiającego.

4. Podane w Ofercie ceny obejmują pełny przedmiot i zakres zamówienia zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w SIWZ a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu zamówienia wpływające na wysokość ceny.

5. Oświadczamy, że złożona oferta jest ważna przez 60 dni od dnia składania ofert. Na potwierdzenie tego wnieśliśmy wadium w wysokości PLN (słownie:

.............................................................................. PLN) w postaci .................................................

w tym:

Pakiet nr:	Wartość wadium:
1
2
ŁĄCZNIE:

6. Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium ulega przepadkowi. Wadium należy zwrócić na nr konta

............................................................................... w Banku .............................................

7. Oświadczamy, że w przypadku wyboru naszej oferty zawrzemy umowę z Zamawiającym zgodnie z Wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr do SIWZ.

8. Oświadczamy, że poniższe części zamówienia zlecimy podwykonawcom*

…………………………………………….……………………………………………………………………

…………(zakres/nazwa podwykonawcy)

9. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym:

………………………………………………

tel. ................................. faks:…………………….. e-mail: ………………….………………

10. Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w

rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Xx.

X. x 0000x. Xx 000, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. *

11. Inne ważne informacje nie podane wyżej …………………………………………….

12. Do oferty załączamy poniższe dokumenty lub oświadczenia: 1/............................................................

2/.........................................................

../ .......................................................

*niepotrzebne skreślić

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy

lub pieczątka wraz z podpis

* jeżeli wymagana jest reprezentacja łączna

Załącznik Nr 2.1. do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Przedmiot zamówienia

W ramach realizacji umowy nr 1/2-3/1/2016/97/640 zawartej pomiędzy Centrum Onkologii - Instytutem im. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx - Xxxxx a Ministrem Zdrowia (umowa wieloletnia, zawarta do 31 grudnia 2024 roku) na realizację zadania pn. „Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy” stanowiącego część Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, Centrum Onkologii zobligowane jest do przeprowadzenia kontroli jakości przesiewowych badań cytologicznych.

Kontrola jakości przesiewowych badań cytologicznych prowadzona będzie u:

1) Około 210 świadczeniodawców realizujących etap podstawowy w Programie profilaktyki raka szyjki macicy.

Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienie Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

Wykonawca kontroli przedstawi Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli.

Kompetencje do przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych etapu podstawowego:

- wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są lekarze ginekolodzy, pielęgniarki lub położne, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK)

- co najmniej roczne doświadczenie w pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki.

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania jednocześnie.

Kontrole będą przeprowadzane przez osoby spełniające warunek bezstronności w stosunku kontrolowanych świadczeniodawców.

Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący.

Wykonawca kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru);

- przekazaniu protokołów pokontrolnych świadczeniodawcy, Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r.

W sytuacji zgłaszanych przez świadczeniodawcę wątpliwości co danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień.

Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w tym zakresie.

2) Około 86 świadczeniodawców realizujących etap diagnostyczny w Programie profilaktyki raka szyjki macicy

Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

Wykonawca kontroli przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli.

Kompetencje do przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych etapu diagnostycznego świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy:

- wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są cytodiagności oraz byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

- Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP.

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania jednocześnie.

Kontrole będą przeprowadzane przez osoby spełniające warunek bezstronności w stosunku kontrolowanych świadczeniodawców.

Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący.

Wykonawca kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r.

3) Około 106 świadczeniodawców realizujących etap pogłębionej diagnostyki w Programie profilaktyki raka szyjki macicy

Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienie Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

Wykonawca kontroli przedstawi Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli.

Kompetencje do przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych etapu pogłębionej diagnostyki:

- wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są lekarze ginekolodzy, pielęgniarki lub położne, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK)

- co najmniej roczne doświadczenie w pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki.

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania jednocześnie.

Kontrole będą przeprowadzane przez osoby spełniające warunek bezstronności w stosunku kontrolowanych świadczeniodawców.

Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący.

Wykonawca kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru);

Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r.

Załącznik Nr 2.2. do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Przedmiot zamówienia

1. Kontrola jakości przesiewowych badań mammograficznych będzie realizowana na podstawie umowy nr 1/2-3/1/2016/97/640 zawartej pomiędzy Ministrem Zdrowia a Centrum Onkologii – Instytutem w Warszawie w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych, w zakresie zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy. Koszty kontroli pokryte zostaną z powyższej umowy.

2. Kontrolą objętych zostanie ok. 420 aparatów wykonujących badania mammograficzne w ramach Programu profilaktyki raka piersi na terenie całego kraju.

3. Kontrola wykonywana będzie w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy przez co najmniej 1 kontrolera.

4. Kontrolerami winni być fizycy z tytułem co najmniej magistra z preferencją dla specjalistów fizyki medycznej. Rekomendowane są osoby z: co najmniej rocznym doświadczeniem w zakresie kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w oparciu o upoważnienie Ministra Zdrowia, a w przypadku kontroli pracowni wykorzystujących do skryningu mammograficznego systemy cyfrowe lub ucyfrowione, osoby z doświadczeniem w wykonaniu kontroli co najmniej 5 tego typu pracowni.

5. Kontrole będą przeprowadzane przez osoby spełniające warunek bezstronności w stosunku do kontrolowanych świadczeniodawców.

6. Wykonawca kontroli przedstawi Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli.

7. Kontrolujący weryfikuje bezpośrednio ze świadczeniodawcą oraz OW NFZ liczbę i rodzaj aparatów mammograficznych z listy otrzymanej z COK.

8. Kontrola ma potwierdzić zgodność działalności kontrolowanej jednostki z interesem kobiet podlegających procedurom mammografii skryningowej, a w przypadku braku takiej możliwości, ma udokumentować niezgodność działalności jednostki z umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie.

9. Zadania kontrolującego:

1) Pisemne powiadomienie świadczeniodawcy o planowanej kontroli jakości – ustalenie stosownego terminu (za potwierdzeniem odbioru).

2) Na początku wizytacji jednostki kontroler w porozumieniu ze świadczeniodawcą ustala, które osoby upoważnione są do reprezentowania świadczeniodawcy podczas kontroli. Jako minimum wymaga się obecności 1 osoby upoważnionej do prezentowania testów kontroli jakości oraz do obsługi mammografu.

3) Dokonywana jest identyfikacja mammografu; na podstawie paszportu, numeru umieszczonego na mammografie, ewentualnie innej dokumentacji, ustalany jest jego numer seryjny, data produkcji oraz instalacji, itd.

4) Sprawdza się poprawność i kompletność zapisów dotyczących testów kontroli jakości oraz zgodność dokumentowanych wyników testów z wymaganym zakresem. W przypadku stwierdzenia przekraczania granic tolerancji kontroler zobowiązany jest do zbadania, czy jednostka podjęła w porę właściwe działania korygujące. Testy wykonywane przez świadczeniodawcę we własnym zakresie podlegają analizie pod kątem poprawności stosowanej metodyki. Ewentualne zastrzeżenia są na bieżąco sygnalizowane przez kontrolerów. Kontroli podlega okres od 1.10.2016 r. do 30.06.2017 r.

5) Dokonywane są pomiary niektórych fizycznych parametrów systemu mammograficznego. Pozostałe parametry do protokołu przepisywane są z testów specjalistycznych lub innych testów użytkownika. Analiza obejmuje szeroki zakres pracy systemu, przy czym jako najważniejsze przy formułowaniu oceny jednostki uznaje się te, które mają wpływ na jakość diagnostyczną uzyskiwanego obrazu oraz na dawkę promieniowania jonizującego otrzymywaną przez badaną kobietę.

6) W czasie niezależnym od wizytacji jednostki kontrolerzy dokonują szczegółowej analizy zebranego materiału oraz wypełniają protokół kontroli w formie ustalonej przez Centralny Ośrodek Koordynujący.

7) Końcowa ocena badań mammograficznych wykonywanych w ramach „Programu profilaktyki raka piersi” jest formułowana przez osoby przeprowadzające kontrolę na podstawie wyników oceny realizacji testów odbiorczych, specjalistycznych i podstawowych oraz oceny wybranych parametrów aparatury mammograficznej. Nieprawidłowości w dowolnym z ocenianych obszarów oznaczają niespełnienie wymogów prawa i mogą stanowić podstawę do sformułowania negatywnej oceny końcowej. Kluczowe warunki mogące powodować ocenę negatywną sformułowano w pkt 8.

8) W przypadku pracowni wykorzystującej analogowe systemy obrazowania w procesie formułowania oceny końcowej kontroler zobligowany jest do przywiązania szczególnej uwagi do wystąpienia dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

- brak protokołu z testów specjalistycznych (nie starszego niż rok),

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów specjalistycznych,

-całkowity brak wykonywania co najmniej jednego z testów podstawowych,

- brak działań korygujących w przypadku powtarzających się negatywnych wyników testów podstawowych,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

W przypadku pracowni wykorzystującej cyfrowe lub ucyfrowione systemy obrazowania w procesie formułowania oceny końcowej kontroler zobligowany jest do przywiązania szczególnej uwagi do wystąpienia dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów kontroli jakości,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoki progowy kontrast obrazu,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

9. Wypełnione i podpisane protokoły kontrolerzy przekazują do: świadczeniodawcy, Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla siedziby świadczeniodawcy i Centralnego Ośrodka Koordynującego (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2017 r.

10. NFZ po otrzymaniu raportu z kontroli jakości zawierającego ocenę negatywną, na podstawie obowiązujących przepisów, powinien niezwłocznie wstrzymać kontrakt na wykonywanie skryningu mammograficznego przez świadczeniodawcę, do którego dany raport się odnosi. NFZ może wznowić kontrakt dopiero po otrzymaniu pisma od COK z informacją o tym, że „przysłana przez świadczeniodawcę dokumentacja obrazuje usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.”

11. W przypadku przysłania do COK przez ocenionego negatywnie świadczeniodawcę materiałów mających obrazować wyeliminowanie nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli COK powinien zasięgnąć opinii kontrolerów, którzy wykonywali kontrolę u danego świadczeniodawcy. Kontrolerzy są zobowiązani do oceny, czy dokumentacja odnosi się do wszystkich przez nich stwierdzonych zastrzeżeń. Kontrolerzy jako wynik oceny na adres COK przekazują pismo zawierające zdanie „Przysłana dokumentacja obrazuje (lub nie

obrazuje) usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.” W przypadkach wątpliwych, zasygnalizowanych przez kontrolerów, COK może wnioskować do świadczeniodawcy o przysłanie dokumentacji uzupełniającej. COK przesyła otrzymane od kontrolerów pismo (jako załącznik) do terytorialnie właściwego dla siedziby świadczeniodawcy Oddziału NFZ i do świadczeniodawcy.

12. Główne akty prawne w oparciu, o które formułowane są ustalenia z kontroli to:

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych,

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

- aktualnie obowiązujące Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne,

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej.

13. Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w tym zakresie.

Załącznik Nr 3.1a do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców etapu podstawowego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy” w zakresie jakości badań cytologicznych.

Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy

2017

1. Kontrola wykonywana będzie w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

2. Kontrola obejmuje okres od 01.01. do 31.12.2016 roku oraz od 01.01. do 30.06.2017 roku.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu podstawowego obejmującej cały kraj.

4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole. Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz 1a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1 a muszą zostać dostarczone do COK.

5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr 2.

6. Po wyłonieniu wykonawcy kontroli, COK dokona wyboru 10% świadczeniodawców posiadających kontrakt na realizację etapu podstawowego Programu profilaktyki raka szyjki macicy, którzy równocześnie wykonali co najmniej 1 badanie cytologiczne w ramach ww. Programu, z listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia po zakończeniu procesu kontraktowania w 2017 roku.

7. COK wystąpi do Ministerstwa Zdrowia o wydanie upoważnień do przeprowadzenia kontroli wybranych świadczeniodawców.

8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana będzie w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący stanowiącym Załącznik nr 3.

9. Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

- przekazaniem protokołów pokontrolnych świadczeniodawcy, Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r.

10. W przypadku zgłoszenia przez świadczeniodawcę wątpliwości do danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień.

11. Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w zakresie kształtu i realizacji programu.

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu podstawowego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”,

2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki,

3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego

świadczeniodawcy,

4. Załącznik nr 3 – Protokół z kontroli jakości świadczeniodawców etapu podstawowego.

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu podstawowego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”

• Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są lekarze ginekolodzy, pielęgniarki lub położne, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

• Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a).

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie ww. wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie.

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am…………………………………………………………………….

(podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres).

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik nr 2

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym bocznym do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób.

◼ Nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ biorąc udział w kontroli mogę zostać z niej wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub będącą przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności;

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku 3 do niniejszego oświadczenia.

…………………………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik Nr 3.1b do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka szyjki macicy” – etapu diagnostycznego w zakresie jakości badań cytologicznych.

2017

1. Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

2. Kontrola obejmuje okres od 01.01. do 31.12.2016 roku oraz od 01.01. do 30.06.2017 roku.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu diagnostycznego obejmującej świadczeniodawców w całym kraju.

4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole. Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz Załącznik 1a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1a muszą być dostarczone do COK.

5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr 2.

6. Po wyłonieniu wykonawcy kontroli, uzyskaniu z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia listy świadczeniodawców w Programie profilaktyki raka szyjki macicy, COK występuje do Ministerstwa Zdrowia o wydanie upoważnień do prowadzenia kontroli.

7. Kontroli poddanych zostanie 100% świadczeniodawców, którzy wykazują się wykonywaniem kontraktu na realizację Programu profilaktyki raka szyjki macicy w etapie diagnostycznym, wg listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, po zakończeniu procesu kontraktowania świadczeniodawców w 2017 roku.

8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący, stanowiącym Załącznik nr 3 .

9. Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

10. W przypadku zgłaszania przez świadczeniodawcę wątpliwości do danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień.

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”,

2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki,

3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego

świadczeniodawcy,

4. Załącznik nr 3 – Protokół z kontroli jakości świadczeniodawców etapu diagnostycznego

„Programu profilaktyki raka szyjki macicy”.

Załącznik nr 1

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu diagnostycznego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”:

• Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są cytodiagności, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

• Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a).

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie.

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik 1a

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am

…………………………………………………………………….

(podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres).

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik nr 2

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku nr 3 do niniejszego oświadczenia.

…………………………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik Nr 3.1c do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka szyjki macicy” – etapu pogłębionej diagnostyki w zakresie jakości badań cytologicznych.

Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania

pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy

2017

1. Kontrola wykonywana będzie w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

2. Kontrola obejmuje okres od 01.01. do 31.12.2016 roku oraz od 01.01. do 30.06.2017 roku.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu pogłębionej diagnostyki obejmującej świadczeniodawców w całym kraju.

4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole.

Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz Załącznikiem 1 a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1 a muszą być dostarczone do COK.

5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr 2.

7. Kontroli poddanych zostanie 100% świadczeniodawców, którzy wykazują się wykonywaniem kontraktu na realizację Programu profilaktyki raka szyjki macicy w etapie pogłębionej diagnostyki wg listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia po zakończeniu procesu kontraktowania świadczeniodawców w 2017 roku.

8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana będzie w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący stanowiącym Załącznik nr 3.

9. Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”,

2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki,

3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego świadczeniodawcy,

4. Załącznik nr 3 – Protokół kontroli jakości świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki.

Załącznik nr 1

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”:

• Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są lekarze ginekolodzy, pielęgniarki lub położne, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

• Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a).

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie.

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik 1a

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am

…………………………………………………………………….

(podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres).

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik nr 2 Warszawa, dnia 2017 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku nr 3 do niniejszego oświadczenia.

…………………………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik Nr 3.2. do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w zakresie jakości badań mammograficznych.

Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania

pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy

2017

1. Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy przez co najmniej 1 kontrolera.

2. Ponieważ zasadniczym zadaniem kontroli jest ocena fizycznych parametrów urządzeń radiologicznych kontrolerami winni być fizycy z tytułem co najmniej magistra z preferencją dla specjalistów fizyki medycznej. Rekomendowane są osoby z co najmniej rocznym doświadczeniem w zakresie kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w oparciu o upoważnienie Ministra Zdrowia. Dodatkowo, w przypadku kontroli pracowni wykorzystujących do skryningu mammograficznego systemy cyfrowe lub ucyfrowione, rekomenduje się osoby z doświadczeniem w wykonaniu kontroli co najmniej 5 tego typu pracowni.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrani zostaną wykonawcy kontroli jakości badań mammograficznych obejmującej świadczeniodawców na terenie całego kraju.

4. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania warunku zapisanego w pkt 2 oraz zasady bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK Załącznika nr 1 i 1a oraz Załącznika nr 2 (po weryfikacji bezpośrednio ze świadczeniodawcą i OW NFZ liczby i rodzaju aparatów mammograficznych, z listy otrzymanej z COK, wykonujących badania mammograficzne w programie na obszarze obejmującym kontrolę).

5. Wykonawca kontroli wyłoniony w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli, dla każdej z osób, które będą prowadziły kontrole.

6. Kontrola ma potwierdzić zgodność działalności kontrolowanej jednostki z interesem kobiet podlegających procedurom mammografii skryningowej, a w przypadku braku takiej możliwości, ma udokumentować niezgodność działalności jednostki z umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie.

7. Zadania kontrolującego:

1) Pisemne powiadomienie świadczeniodawcy o planowanej kontroli jakości – ustalenie stosownego terminu (za potwierdzeniem odbioru).

5) Analiza parametrów obejmuje szeroki zakres pracy systemu (zgodny z załączonymi protokołami kontroli świadczeniodawców wykorzystujących analogowe i cyfrowe systemy obrazowania mammograficznego), przy czym jako najważniejsze przy formułowaniu oceny jednostki uznaje się te, które mają wpływ na jakość diagnostyczną uzyskiwanego obrazu oraz na dawkę promieniowania jonizującego otrzymywaną przez badaną kobietę.

stanowić podstawę do sformułowania negatywnej oceny końcowej. Kluczowe warunki mogące powodować ocenę negatywną sformułowano w pkt 8.

8) W przypadku pracowni wykorzystującej analogowe systemy obrazowania w procesie formułowania oceny końcowej kontroler zobligowany jest do zwrócenia szczególnej uwagi na wystąpienie dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

- brak protokołu z testów specjalistycznych (nie starszego niż rok),

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów specjalistycznych,

- całkowity brak wykonywania co najmniej jednego z testów podstawowych,

- brak działań korygujących w przypadku powtarzających się negatywnych wyników testów podstawowych,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów kontroli jakości,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoki progowy kontrast obrazu,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

9) Wypełnione i podpisane protokoły kontrolerzy przekazują do: świadczeniodawcy, Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla siedziby świadczeniodawcy i Centralnego Ośrodka Koordynującego (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do 00 xxxxxxxxx 0000 x.

00) XXX po otrzymaniu raportu z kontroli jakości zawierającego ocenę negatywną, na podstawie obowiązujących przepisów, powinien niezwłocznie wstrzymać kontrakt na wykonywanie skryningu mammograficznego przez świadczeniodawcę, do którego dany raport się odnosi. NFZ może wznowić kontrakt dopiero po otrzymaniu pisma od COK z informacją o tym, że „przysłana przez świadczeniodawcę dokumentacja obrazuje usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.”

11) W przypadku przysłania do COK przez ocenionego negatywnie świadczeniodawcę materiałów mających obrazować wyeliminowanie nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli, COK powinien zasięgnąć opinii kontrolerów, którzy wykonywali kontrolę u danego świadczeniodawcy. Kontrolerzy są zobowiązani do dokonania oceny, czy dokumentacja odnosi się do wszystkich przez nich stwierdzonych zastrzeżeń. Kontrolerzy jako wynik oceny na adres COK przekazują pismo zawierające zdanie „Przysłana dokumentacja obrazuje (lub nie obrazuje) usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.” W przypadkach wątpliwych, zasygnalizowanych przez kontrolerów, COK może wnioskować do świadczeniodawcy o przysłanie dokumentacji uzupełniającej. COK przesyła otrzymane od kontrolerów pismo (jako załącznik) do terytorialnie właściwego dla siedziby świadczeniodawcy Oddziału NFZ i do świadczeniodawcy.

12) Główne akty prawne w oparciu, o które formułowane są ustalenia z kontroli to:

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych,

- aktualnie obowiązujące Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne,

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej.

13) Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w tym zakresie.

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego świadczeniodawcy,

2. Załącznik nr 1a – Oświadczenie o spełnianiu wymagań przez osoby, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w zakresie jakości badań mammograficznych

3. Załącznik nr 2 – Protokół z kontroli jakości mammografów analogowych,

4. Załącznik nr 2 – Protokół z kontroli jakości mammografów cyfrowych i ucyfrowionych.

Załącznik nr 1

……………, dnia 2017 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku 2 do niniejszego oświadczenia.

………………………………………….. (Podpis osoby kontrolującej)

Załącznik nr 1a

……………, dnia 2017 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż:

▪ spełniam zawarte w zasadach realizacji wymagania oraz posiadam kompetencje uprawniające do przeprowadzania kontroli jakości świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych;

▪ zapoznałem/zapoznałam* się z zasadami realizacji kontroli jakości świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych i zobowiązuję się do przeprowadzenia kontroli zgodnie z metodologią;

▪ zapoznałem/zapoznałam* się z protokołem z kontroli jakości świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych i zobowiązuję się do przeprowadzenia kontroli w oparciu o kryteria określone w protokole.

…………………………………… (Podpis osoby kontrolującej)

* zaznaczyć właściwe

Realizatorzy etapu podstawowego 2017 – Program profilaktyki raka szyjki macicy

Nazwa OW NFZ

Nazwa

Miasto

Ulica

Kod pocztow

DOLNOŚLĄSKI

ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ GAJA

MILICZ

WOJSKA POLSKIEGO 21

56-300

DOLNOŚLĄSKI

"ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PSIE POLE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

WROCŁAW

XXXXXXXXXX XXXXXXXXX 47-49

51-411

DOLNOŚLĄSKI

CENTRUM MEDYCZNE "HIPOKRATES" S.C.NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

OLEŚNICA

WROCŁAWSKA 41

56-400

DOLNOŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "PRZYCHODNIA KOSMONAUTÓW" SP. Z O.O.

WROCŁAW-FABRYCZNA

EUGENIUSZA HORBACZEWSKIEGO 35

54-130

DOLNOŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MIESZKO" SP. Z O.O.

ŚWIDNICA

MIESZKA I 10

58-100

DOLNOŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "UNIMED" SP. Z O.O.

GŁUSZYCA

GRUNWALDZKA 24

58-340

DOLNOŚLĄSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ OŚRODEK ZDROWIA

TYNIEC LEGNICKI

59-243

DOLNOŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "KORMED" SP. Z O.O.

JAWOR

ROMANA DMOWSKIEGO 9

59-400

DOLNOŚLĄSKI

INDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA XXXXXXXX

XXXXXXXX

GŁOGÓW

XXXXXXXX XXXXXXX 0

00-000

XXXXXXXXXXX

INDYWIDUALNA SPEJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA XXXXXX XXXXX

LEGNICA

XXXXXXXXX 0

00-000

XXXXXXXXXXX

INDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA XXXXXXXXX XXXXXX

LEGNICA

JERZEGO SZANIAWSKIEGO 1

59-220

DOLNOŚLĄSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ OŚRODEK ZDROWIA W MYSŁAKOWICACH

MYSŁAKOWICE

WOJSKA POLSKIEGO 2A

58-533

DOLNOŚLĄSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W NOWOGRODŻCU

NOWOGRODZIEC

ADAMA ASNYKA 55

59-730

DOLNOŚLĄSKI

SP ZOZ PRZYCHODNIA REJONOWA W ŚWIERZAWIE

ŚWIERZAWA

XXXXXX 0

00-000

XXXXXXXXXXX

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDICUS" SP. Z O. O.

ŻARÓW

ARMII KRAJOWEJ 56

58-130

DOLNOŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA RODZINNA

MARCISZÓW

SZKOLNA 4A

58-410

KUJAWSKO-POMORSKI

NZOZ XXXXX XXXXXXXXX, XXXXXXX XXXXXXXXXX "INTERMED" S.C. W LUBANIU

LUBANIE

LUBANIE 28

87-732

KUJAWSKO-POMORSKI

GMINNY OŚRODEK ZDROWIA W STOLNIE

XXXXXX

00X 00X

00-000

XXXXXXXX-XXXXXXXX

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ IM. XXXXXXX X XXXXXXXX W ŁASINIE

ŁASIN

XXXXXXXXX 0

86-320

KUJAWSKO-POMORSKI

WOJEWÓDZKI OŚRODEK MEDYCYNY PRACY W TORUNIU

TORUŃ

XXXXX XXXXXXXXXXXX-XXXXX 00/00

87-100

KUJAWSKO-POMORSKI

XXXXX XXXXXXXXX INDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA WE WŁOCŁAWKU

WŁOCŁAWEK

XXXXXXXXX 0

00-000

XXXXXXXX-XXXXXXXX

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ARS MEDICA SP. Z O.O. W BRODNICY

BRODNICA

XXXXX XXXXX 0X

00-000

XXXXXXXX-XXXXXXXX

INDYWIDUALNA PRAKTYKA LEKARSKA - PRYWATNY GABINET LEKARSKI - XXXXXX XXXXXXX-XXXXXXXXX

TUCHOLA

WARSZAWSKA 18/80

89-500

KUJAWSKO-POMORSKI

"SZPITAL TUCHOLSKI" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

TUCHOLA

NOWODWORSKIEGO 14-18

89-500

KUJAWSKO-POMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "EUROMED" - XXXXXXXXX XXXXXXXXXX WE WŁOCŁAWKU

WŁOCŁAWEK

KALISKA 83D

87-800

KUJAWSKO-POMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "NASZE ZDROWIE" JANOWSKI, XXXXXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA

ROJEWO

ROJEWO 113

88-111

KUJAWSKO-POMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ NOWY SZPITAL W WĄBRZEŹNIE - NOWY SZPITAL W

WĄBRZEŹNIE SP. Z O.O.

WĄBRZEŹNO

WOLNOŚCI 27

87-200

KUJAWSKO-POMORSKI

CENTRUM MEDYCZNE SPAMED

SĘPÓLNO KRAJEŃSKIE

SZKOLNA 4

89-400

KUJAWSKO-POMORSKI

NZOZ GRUPOWA PRAKTYKA LEKARZA RODZINNEGO NASZ LEKARZ W KRUSZWICY-X. XXXXXXX,X.

XXXXXXXXX

KRUSZWICA

KUJAWSKA 12

88-153

KUJAWSKO-POMORSKI

NZOZ CENTRUM MEDYCZNE "NAD BRDĄ" UTWORZONY PRZEZ CENTRUM MEDYCZNE "NAD BRDĄ" SP. Z O.O.

BYDGOSZCZ

DWORCOWA 63

85-009

LUBELSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

LUBLIN

DR. K. XXXXXXXXXXXX 8

20-954

LUBELSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W LUBARTOWIE

LUBARTÓW

CICHA 14

21-100

LUBELSKI

CENTRUM MEDYCZNE LUXMED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

LUBLIN

RADZIWIŁŁOWSKA 5

20-080

LUBELSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W PARCZEWIE

PARCZEW

KOŚCIELNA 136

21-200

LUBELSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W HRUBIESZOWIE

HRUBIESZÓW

PIŁSUDSKIEGO 11

22-500

LUBELSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDYK "

XXXXX XXXXXXXXX

XXXXXXXXX 00

00-000

LUBELSKI

"PULS" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

ZAMOŚĆ

ALEJE XXXX XXXXX XX 19

22-400

38	LUBELSKI	CENTRUM USŁUG MEDYCZNYCH SONOLOGISTIC	ZAMOŚĆ	PEOWIAKÓW 1B	22-400
39	LUBUSKI	NOWY SZPITAL WE WSCHOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOSCIĄ	WSCHOWA	KS. KOSTKI 33	67-400
40	LUBUSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "ELMED" PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA	CZERWIEŃSK	ZIELONOGÓRSKA 2	66-016
41	LUBUSKI	MEDYCZNE CENTRUM ZDROVITA	NOWY TOMYŚL	ZBĄSZYŃSKA 9	64-300
42	LUBUSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL IM. PROF. XXXXXXXXX RELIGI W SŁUBICACH SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	SŁUBICE	XXXXXXXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXX	XXXXXXX XXXXXXXX XXXXX	XXXX	XXXXXXXX XXXXXXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXX	GMINNA PRZYCHODNIA ZDROWIA - PRZEDSIĘBIORSTWO PODMIOTU LECZNICZEGO	ANDRESPOL	XXXXXXXXXX 000	00-000
00	XXXXXX	SAMORZĄDOWA PRZYCHODNIA ZDROWIA W TUSZYNIE	XXXXXX	XXXXXXX XXXXXXXXXXX 00/00	95-080
46	ŁÓDZKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KODRĘBIE	KODRĄB	22 LIPCA 25	97-512
47	ŁÓDZKI	PABIANICKIE CENTRUM MEDYCZNE SP. Z O.O.	PABIANICE	XXXX XXXXX II 68	95-200
48	ŁÓDZKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDICUS A.T."	ŁÓDŹ	ŁĘCZYCKA 00/00	00-000
00	XXXXXX	MEDICO SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	STRYKÓW	XXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXX	NZOZ "CENTRUM MEDYCZNE SZPITAL ŚW. RODZINY	ŁÓDŹ	PILOTA STANISŁAWA WIGURY 19	90-302
51	ŁÓDZKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MODRA- MED	ŁÓDŹ	XXXXXX 0	00-000
00	XXXXXX	PRZYCHODNIA LEKARSKA "ESKULAP"	SIERADZ	KS. XXXXXXX XXXXXXXXXXX 2	98-200
53	ŁÓDZKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W CHĄŚNIE	CHĄŚNO	XXXXXX 00X	00-000
00	XXXXXX	SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "K-MED"	PIOTRKÓW TRYBUNALSKI	XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX 1	97-300
55	MAŁOPOLSKI	5 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE	KRAKÓW	WROCŁAWSKA 1-3	30-901
56	MAŁOPOLSKI	GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KĘTACH	KĘTY	XXXX XXX XXXXXXXXXXX 45	32-650
57	MAŁOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ EUROMED	WIELICZKA	SZPUNARA 19	32-020
58	MAŁOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "ŚRÓDMIEŚCIE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	DŁUGA 38	31-146

MAŁOPOLSKI

PROMED X.XXXX X.XXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA

KRAKÓW

OSWIECENIA 44

31-636

MAŁOPOLSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA XXXX XXXXXXXX-

XXXXXXX

KRAKÓW

ESTERY 6

31-056

MAŁOPOLSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W DOBREJ

DOBRA

DOBRA 545

34-642

MAŁOPOLSKI

MEDIKOR III SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

KRAKÓW

UJASTEK 3

31-752

MAŁOPOLSKI

"NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ LEKARZ RODZINNY S.C., XXXXXX I XXXXX XXXXXXXXX"

KASINA WIELKA

KASINA WIELKA 546

34-741

MAŁOPOLSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "LANGMED" - SP. J. LEKARZA MEDYCYNY X. XXXXXX I LEKARZA STOMATOLOGA X. XXXX-XXXXXX

BOBOWA

OKRĘŻNA 6

38-350

MAŁOPOLSKI

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W SUCHEJ BESKIDZKIEJ

SUCHA BESKIDZKA

SZPITALNA 22

34-200

MAŁOPOLSKI

SAMODZIELNY GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W STRYSZOWIE

STRYSZÓW

STRYSZÓW 557

34-146

MAŁOPOLSKI

NZOZ KOV-MED. XXX.XXX. MAŁGORZATA KRUSZEWSKA

- KOWALIK

KRAKÓW

PLESZOWSKA 23

31-228

MAŁOPOLSKI

MIEJSKA PRZYCHODNIA ZDROWIA W SUCHEJ BESKIDZKIEJ

SUCHA BESKIDZKA

HANDLOWA 1

34-200

MAŁOPOLSKI

XXXXXXXXX XXXXXXXX XXXX PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA

ZAKOPANE

NOWOTARSKA 79

34-500

MAŁOPOLSKI

GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZEGOCINIE

ŻEGOCINA

000

00-000

MAŁOPOLSKI

GMINNE CENTRUM USŁUG MEDYCZNYCH W LISIEJ GÓRZE

XXXXX XXXX

XXXXXXX XXXXXXXXXXXX 0X

00-000

MAŁOPOLSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "FEMINA"

ŁĄCKO

662

33-390

MAŁOPOLSKI

"NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL POŁOŻNICZO-OPERACYJNY IM. ŚW. ELŻBIETY" SP. Z O.O.

W UPADŁOŚCI LIKWIDACYJNEJ

ROZTOKA

32-831

MAZOWIECKI

CENTRUM MEDYCZNE "ŻELAZNA" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

WARSZAWA

ŻELAZNA 90

01-004

MAZOWIECKI

CENTRUM MEDYCZNE CORTEN MEDIC XXXXXX XXXXXX

XXXX XXXXXXX

XXXXXXXXXXX 29N

05-500

MAZOWIECKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ - ZESPÓŁ ZAKŁADÓW

MAKÓW MAZOWIECKI

WITOSA 2

06-200

MAZOWIECKI

PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W SKARYSZEWIE

XXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX 00

26-640

MAZOWIECKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDYK"

PACYNA

WYZWOLENIA 11

09-541

MAZOWIECKI

GMINNY SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD LECZNICTWA OTWARTEGO W OŻAROWIE

MAZOWIECKIM

OŻARÓW MAZOWIECKI

KONOPNICKIEJ 8

05-850

MAZOWIECKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "LECZNICA RODZINNA - ALFA"

BRWINÓW

POWSTAŃCÓW WARSZAWY 8

05-840

MAZOWIECKI

INVICTA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

GDAŃSK

TRZY LIPY 3

80-172

MAZOWIECKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MELISA" XXXXXXXXX XXXX-XXXXXXXXXX, XXXXXX XXXXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA

MIŃSK MAZOWIECKI

11-GO LISTOPADA 4/18

05-300

MAZOWIECKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA LEKARSKA "MED-PARK''

XXXXX

XXXXXXXX 0

00-000

XXXXXXXXXX

POLMEDIC SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

RADOM

DOMAGALSKIEGO 7

26-600

MAZOWIECKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W GLINOJECKU

GLINOJECK

TARGOWA 6

06-450

MAZOWIECKI

ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA BEMOWO- WŁOCHY

WARSZAWA

WROCŁAWSKA 19

01-493

MAZOWIECKI

SZPITAL SPECJALISTYCZNY / ZESPÓŁ PORADNI SPECJALISTYCZNYCH I RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

GRÓJEC

XX. XXXXXX XXXXXX 00

00-000

MAZOWIECKI

CENTRUM MEDYCZNE PANORAMA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

RADZYMIN

XXXXX XXXXX 0

00-000

XXXXXXXXXX

NZOZ SEP-MED

WARSZAWA

HOŻA 19

00-521

MAZOWIECKI

CENTRUM MEDYCZNE IM. BITWY WARSZAWSKIEJ 1920

R. W RADZYMINIE - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ

ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ

RADZYMIN

KONSTYTUCJI 3 MAJA 17

05-250

MAZOWIECKI

POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

OTWOCK

BATOREGO 44

05-400

OPOLSKI

GMINNY ZESPÓŁ LECZNICTWA OTWARTEGO

KIETRZ

KOŚCIELNA 1

48-130

OPOLSKI

,,MEGAMED" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ - ODDZIAŁ W BORKACH

OPOLE

ELEKTROWNIANA 24

45-920

OPOLSKI

OPTIMA MEDYCYNA SA

OPOLE

XXXXXXXXX 00

00-000

XXXXXXX

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ JOLA-MED

OPOLE

OZIMSKA 20

45-057

OPOLSKI

PRZYCHODNIA RODZINNA MED-JEM

JEMIELNICA

NOWA KOLONIA 14

47-133

OPOLSKI

GABINET LEKARSKI XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX- XXXXXXXXXXX SPECJALISTA GINEKOLOG-POŁOŻNIK

KLUCZBORK

XXXXXXX 0

00-000

XXXXXXXXXXX

CENTRUM OPIEKI MEDYCZNEJ

JAROSŁAW

0 XXXX 00

00-000

PODKARPACKI

SZPITAL WOJEWÓDZKI OLK W PRZEMYŚLU

PRZEMYŚL

XXXXXXXX XXXXXXXXXXX 00

00-000

000	XXXXXXXXXXX	WOJSKOWA SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA LEKARSKA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W RZESZOWIE	RZESZÓW	GEN. XXXXXXX XXXXXXXXXXX 4	35-922
101	PODKARPACKI	GMINNY SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŻYRAKOWIE	ŻYRAKÓW	ŻYRAKÓW 156A	39-204
102	PODKARPACKI	ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ R-36 SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	LUBACZÓW	XXXXXXXX XXXXXXXXX 14	37-600
103	PODKARPACKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "PRAKTYKA"	XXXXXX	00	00-000
000	XXXXXXXXXXX	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "FEN"	TARNOBRZEG	KONFEDERACJI XXXXXXXXXXX 00	00-000
000	XXXXXXXXXXX	XXXXX XXXXXXXXXXXX GABINET POŁOŻNEJ ŚRODOWISKOWEJ-RODZINNEJ	RADOMYŚL WIELKI	ARMII KRAJOWEJ 5	39-310
106	PODKARPACKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MED-JAR	JAROSŁAW	0 XXXX 00	00-000
107	PODKARPACKI	CENTRUM MEDYCZNE SZAJNER MED	CZUDEC	XXXXXXXXXXXX 0	00-000
000	XXXXXXXX	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ XXXXXX	ŁAPY	XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX 0	00-000
000	XXXXXXXX	PORADNIA POLOŻNICZO-GINEKOLOGICZNA DR N. XXX. XXXXX XXXXXXXXX	BIAŁYSTOK	PRZEJAZD 2A/203	15-430
110	PODLASKI	PRZYCHODNIA RODZINNA	XXXXXXXX	XXXX 0X	00-000
000	XXXXXXXX	PRYWATNY GABINET POŁOŻNICZO-GINEKOLOGICZNY LEK.XXX XXXXXXX	ŁOMŻA	KSIĘCIA XXXXXXX 00/X	00-000
000	XXXXXXXX	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SPECJALISTYCZNA PORADNIA LEKARSKA DR N. XXX. XXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX	BIELSK PODLASKI	3 MAJA 15	17-100
113	PODLASKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ CENTRUM MEDYCZNE "ZDROWIE"	XXXXXXX	XXXXX 00	00-000
114	POMORSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W CZŁUCHOWIE	CZŁUCHÓW	SZCZECIŃSKA 16	77-300
115	POMORSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA LEKARSKA	STAROGARD GDAŃSKI	XXX. XXXXXX XXXXXXX 00	00-000
116	POMORSKI	GMINNY OŚRODEK ZDROWIA W SKARSZEWACH	SKARSZEWY	DWORCOWA 11	83-250
117	POMORSKI	GMINNY OŚRODEK ZDROWIA W CHOCZEWIE	CHOCZEWO	PIERWSZYCH OSADNIKÓW 39	84-210
118	POMORSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "SPÓŁKA MEDYCZNA JESIONOWA"	GDAŃSK	JESIONOWA 5	80-261
119	POMORSKI	SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA POŁOŻNICZO- GINEKOLOGICZNA	STEGNA	KWIATOWA 1	82-103
120	POMORSKI	ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ MEDICAL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	TURZE	PARKOWA 12	83-113

121

POMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ VITA-MED

GDYNIA

XXXXXXXXXXX 00

00-000

122

POMORSKI

PRZYCHODNIA LEKARSKA WITOMINO

GDYNIA

KONWALIOWA 2

81-651

123

POMORSKI

CENTRUM MEDYCZNE POLMED

STAROGARD GDAŃSKI

XXXXXXXX XXXXXXXXX 21

83-200

124

POMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDICUS"

PRABUTY

ŁĄKOWA 33

82-550

125

POMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA POŁOŻNICZO-GINEKOLOGICZNA "BIRK-

MED"

GDAŃSK

KONSTANTEGO ILDEFONSA GAŁCZYŃSKIEGO 6

80-524

126

ŚLĄSKI

XXXXXXXX XXXXXXXXX

SOSNOWIEC

MARSZAŁKA XXXXXX XXXXXXXXXXXX 000

00-000

127

ŚLĄSKI

PRZYCHODNIA REJONOWA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

RUDA ŚLĄSKA

XX. XXXXXX XXXXXXXXX 00X

00-000

128

ŚLĄSKI

PRZYCHODNIA REJONOWA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W RUDZIE ŚLĄSKIEJ

RUDA XXXXXX

XXXX XXXXXXXXXXXXXXX 29

41-700

129

ŚLĄSKI

XXXXX XXXXX

CHORZÓW

XXXXXXX XXXXXXXX 00

00-000

130

ŚLĄSKI

"BUM - MED" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

RUDA ŚLĄSKA

RADOSZOWSKA 163

41-707

131

ŚLĄSKI

FAMILIAMED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

MIKOŁÓW

30-LECIA PRL 8

43-190

132

ŚLĄSKI

OMNIS SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

BYTOM

ŚW. CYRYLA I METODEGO 38

41-909

133

ŚLĄSKI

MYSŁOWICKIE CENTRUM ZDROWIA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

MYSŁOWICE

MIKOŁOWSKA 1

41-400

134

ŚLĄSKI

PIEKARSKIE CENTRUM MEDYCZNE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

PIEKARY ŚLĄSKIE

XXXXXXXXX 00

00-000

000

XXXXXX

"KOBIMED" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

KOBIÓR

CENTRALNA 12

43-210

136

ŚLĄSKI

XXXXXXX XXXXXX, XXXXXXXXX XXXXXXX - NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "GRUPOWA PRAKTYKA LEKARSKA LEKARZ RODZINNY"

SPÓŁKA CYW

PEWEL MAŁA

XXXX XXXXX XX 66

34-331

137

ŚLĄSKI

BESKIDZKIE CENTRUM MEDYCZNE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

BIELSKO-BIAŁA

JAROSŁAWA XXXXXXXXXXXX 0/0

00-000

000

XXXXXX

STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU PRZYCHODNI REJONOWEJ W WIŚLE

WISŁA

WYZWOLENIA 60D

43-460

139

ŚLĄSKI

PRZEDSIĘBIORSTWO USŁUGOWO-WYTWÓRCZE "ISAKO" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

XXXXXXXX

000

00-000

000

XXXXXX

INDYWIDUALNA PRAKTYKA LEKARSKA LEK.MED.GIN- POŁ.XXXXXX XXXXXXXXX

SZCZYRK

ZDROWIA 1

43-370

141

ŚLĄSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ

ŻARKI

KOŚCIUSZKI 31

42-310

142

ŚLĄSKI

"COMBI-MED." SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

CZĘSTOCHOWA

DEKABRYSTÓW 17/19

42-218

143

ŚLĄSKI

NZOZ OŚRODEK ZDROWIA J.I X. XXXXX SPÓŁKA JAWNA

JASTRZĘBIE-ZDRÓJ

XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 00X

00-000

000

XXXXXX

PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA"EWA"ŁASKA XXX XXXXXX JAWNA

WODZISŁAW ŚLĄSKI

OS. XXX XXXXX XXX 00

00-000

145

ŚLĄSKI

PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA "K NA

ŻEROMSKIEGO" PLEWKA SPÓŁKA PARTNERSKA

XXXXXXXXX XXXXXX

XXXXXXX XXXXXXXXXXX 00X

00-000

146

ŚLĄSKI

PORADNIA GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZA SZOSTAK SPÓŁKA PARTNERSKA

XXXXXX

XXXXXXXXXX XXXXXX 00

00-000

000

XXXXXX

XROMED ŁAZY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

ŁAZY

JESIONOWA 1

42-450

148

ŚLĄSKI

OBWÓD LECZNICTWA KOLEJOWEGO W GLIWICACH - SPZOZ

GLIWICE

OPXXXXX 00

00-000

149

ŚLĄSKI

"RADAN - MED" SP. Z O.O. ZAKŁAD LECZNICTWA

GLIWICE

BASZTOWA 3

44-100

150

ŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "SOŚNICA- MED" SP.Z O.O.

GLIWICE

JEDNOŚCI 10

44-119

151

ŚLĄSKI

USŁUGI MEDYCZNE "ŚRÓDMIEŚCIE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

TARNOWSKIE GÓRY

BYTOMSKA 8

42-600

152

ŚLĄSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA LEKARSKA "SANUS"SP.Z.O.O

ZABRZE

UL. WOLNOŚCI 182

41-800

153

ŚLĄSKI

XXXXX XXXXXX, XXXX XXXXXX - PORADNIA RODZINNA PRZY UL. SPORTOWEJ X.X.XXXXX XXXXXX, XXXX XXXXXX

SKXXXXX

XXXXXXXX 0

00-000

154

ŚLĄSKI

PRZEDSIĘBIORSTWO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH I PROMOCJI ZDROWIA ELVITA - JAWORZNO III SP. Z O.O.

JAWORZNO

GWARKÓW 1

43-600

155

ŚWIĘTOKRZYSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "CENTRUM MEDYCZNE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ

ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

ZAXXXX

XXXXXX 00

00-000

156

ŚWIĘTOKRZYSKI

SAMORZĄDOWY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W STRAWCZYNIE

STRAWCZYN

OGRODOWA 2

26-067

157

ŚWIĘTOKRZYSKI

GABINET "MEDIX" X. XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX

MORAWICA

KIXXXXXX 00

00-000

158

ŚWIĘTOKRZYSKI

SPECJALISTYCZNY GABINET GIN-POŁOŻ. XXXXXX XXXXXX

KIELCE

LEXXX 00X

00-000

000

XXXXXXXXXXXXX

"MEDICUS X" XXXXXX-SALATA,XXXXXXXXXX, KWIATKOWSKA, KOZŁOWSKA, XXXXX-LEKARSKA

SPÓŁKA PARTNERSKA

SKARŻYSKO-KAMIENNA

APTECZNA 8A

26-110

160

ŚWIĘTOKRZYSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MED.- STAR" W STARACHOWICACH

STARACHOWICE

RADOMSKA 35

27-200

161

ŚWIĘTOKRZYSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "NASZA PRZYCHODNIA" W SAMSONOWIE

SAMSONÓW

SAMSONÓW 24

26-050

162

ŚWIĘTOKRZYSKI

PRO-XXX X. XXXX-XXXXXX, X. XXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA

NAGŁOWICE

PARKOWA 2

28-362

163

ŚWIĘTOKRZYSKI

CENTRUM ZDROWIA KOBIET "KOMED" SP. Z O.O.

KIELCE

ZAPOLSKIEJ 4/30

25-435

164

ŚWIĘTOKRZYSKI

SPECJALISTYCZNA PORADNIA GINEKOLOGICZNA "GINEKOLOGIA" XXXXXXXX XXXXXXX, XXXXX XXXXXX SPÓŁKA JAWNA

SANDOMIERZ

SŁOWACKIEGO 12A

27-600

165

WARMIŃSKO-MAZURSKI

PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNA W OLSZTYNIE

OLSZTYN

DWORCOWA 28

10-437

166

WARMIŃSKO-MAZURSKI

MEDYK XXXXXXXX XXXXXXX- XXXXXXX I WSPÓLNICY SPÓŁKA JAWNA

MŁYNARY

DWORCOWA 33

14-420

167

WARMIŃSKO-MAZURSKI

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W OLSZTYNIE

OLSZTYN

WARSZAWSKA 30

10-082

168

WARMIŃSKO-MAZURSKI

SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA XXXXXX XXXXX XXXXXXXXX

XXXX

XXXXXX XXXXXXXXXX 9

14-240

169

WARMIŃSKO-MAZURSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNA SPÓŁKA Z

OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

MRĄGOWO

KRÓLEWIECKA 58

11-700

170

WARMIŃSKO-MAZURSKI

INDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA XXXXXXX XXXXXXXXXX SPECJALISTA POŁOŻNICTWA I

CHORÓB KOBIECYCH

OLSZTYN

JAGIELLOŃSKA 22/2

10-272

171

WARMIŃSKO-MAZURSKI

GIN-XXX XXXXXX XXXXX

KĘTRZYN

WILCZA 4

11-400

172

WARMIŃSKO-MAZURSKI

PORADNIA K XXXXXXX XXXXX SPÓŁKA JAWNA

DOBRE MIASTO

OLSZTYŃSKA 10/8

11-040

173

WARMIŃSKO-MAZURSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY GMINNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W RYBNIE

RYXXX

XXXXXXXXXX 00

00-000

074

WARMIŃSKO-MAZURSKI

WOJSKOWA SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA LEKARSKA

- SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI

ZDROWOTNEJ W BRANIEWIE

BRANIEWO

STEFCZYKA 11

14-500

175

WARMIŃSKO-MAZURSKI

PRZEDSIĘBIORSTWO PODMIOTU LECZNICZEGO "PORADNIA DLA KOBIET" X.XXXXX X.XXXXX LEKARZE

- SPÓŁKA PARTNERSKA

ELBLĄG

BAŻYŃSKIEGO 2

82-300

176

WIELKOPOLSKI

SZPITAL POMNIK CHRZTU POLSKI

GNIEZNO

ŚW.XXXX 9

62-200

177

WIELKOPOLSKI

ZESPÓŁ PRZYCHODNI LEKARZA RODZINNEGO "GOS- MED" SPÓŁKA JAWNA

GOSTYŃ

GRANICZNA 4

63-800

178

WIELKOPOLSKI

SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA GINEKOLOGICZNA "BMM" S.J.

KONIN

SPÓŁDZIELCÓW 46 9P

62-502

179

WIELKOPOLSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ CENTRUM OPIEKI NAD KOBIETĄ "LEKARZ"

WOXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXX 00

00-000

080

WIELKOPOLSKI

NIEPUBLICZNY SPECJALISTYCZY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ALFA SC X. XXXXXXXX, X. XXXXXXXX, X.

XXXXXXXX, X. XXXXXXXXXXXX

SŁUPCA

SIKORSKIEGO 1

62-400

181

WIELKOPOLSKI

NZOZ STARE MIASTO "JALMED" SP. Z O.O. PORADNIE SPECJALISTYCZNE

POZNAŃ-STARE MIASTO

PLAC KOLEGIACKI 12A

61-841

182

WIELKOPOLSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KĘPNIE

KĘPNO

SZPITALNA 7

63-600

183

WIELKOPOLSKI

PRYWATNA LECZNICA CERTUS SZPITAL NR 1

POZNAŃ-GRUNWALD

GRUNWALDZKA 000

00-000

184

WIELKOPOLSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ZESPÓŁ PORADNI SPECJALISTYCZNYCH "GRUNWALD"

POXXXX

XXXXXXXXX 00

00-000

185

WIELKOPOLSKI

NZOZ ROKMED

ROKIETNICA

KOSZYCY 15

62-090

186

WIELKOPOLSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ CENTRUM MEDYCZNE " ZDROWA KOBIETA"

POZNAŃ

KÓRNICKA 24

61-141

187

WIELKOPOLSKI

CENTRUM MEDYCZNE NZOZ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ GABINETY SPECJALISTYCZNE

KOŚCIAN

NACŁAWSKA 15

64-000

188

WIELKOPOLSKI

PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNO - DIAGNOSTYCZNA "CENTRUM MEDYCZNE" XXXXX XXXXXXXXX I XXXXX XXX

SPÓŁKA CYWILNA

RAKONIEWICE

OGRODOWA 11A

62-067

189

WIELKOPOLSKI

CYTODIAGNOSTIC GAJEWSCY SPÓŁKA XXXXX

XXXXXX WIELKOPOLSKI

KOLEJOWA 5

63-400

190

ZACHODNIOPOMORSKI

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W GRYFICACH

GRYFICE

NIECHORSKA 27

72-300

191

ZACHODNIOPOMORSKI

SZPITAL W DĘBNIE IM. ŚWIĘTEJ MATKI TERESY Z KALKUTY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ

ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

DĘBNO

KOŚCIUSZKI 58

74-400

192

ZACHODNIOPOMORSKI

SZPITALNE CENTRUM MEDYCZNE W GOLENIOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

GOLENIÓW

NOXXXXXXXXX 0

00-000

000

XXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX XŚRODEK MEDYCYNY PRACY - ZACHODNIOPOMORSKIE CENTRUM LECZENIA I

PROFILAKTYKI SZCZECIN

SZCZECIN

XXXXXXXXX XXXXXXXX 33

70-347

194

ZACHODNIOPOMORSKI

"ŻYJMY ZDROWO" XXXXX XXXXXXX-XXXXXXXXX

BARLINEK

SZPITALNA 8

74-320

195

ZACHODNIOPOMORSKI

NIEPUBLICZNY GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY ZOZ XXXXX XXXXXXXXXX

PYRZYCE

CIEPŁOWNICZA 1

74-200

196

ZACHODNIOPOMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "AMBULATORIUM"

BIAŁOGARD

MIXXXXXXXXX 0X

00-000

000

XXXXXXXXXXXXXXXXX

XNDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA XXXXXXXXX XXXXXX

XXXXXXX

1-GO MAJA 23

78-300

198

ZACHODNIOPOMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "DR XXX"

SZCZECINEK

GEX. XXXXXXX XXXXX-XXXXXXXXXX 00

00-000

199

ZACHODNIOPOMORSKI

"SZPITAL POWIATOWY W GRYFINIE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

GRXXXXX

XXXXXXX 0

00-000

200

ZACHODNIOPOMORSKI

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ XXXXXX XXXXXXXXX

SZCZECIN

BRXXXXX 0

00-000

Xxxxxxxxxxxx xtapu diagnostycznego 2017 –Program profilaktyki raka szyjki macicy

1	DOLNOŚLĄSKI	DOLNOŚLĄSKIE CENTRUM ONKOLOGII WE WROCŁAWIU	WROCŁAW	HIRSZFELDA 12	53-413
2	DOLNOŚLĄSKI	WOJEWÓDZKIE CENTRUM MEDYCZNE "DOBRZYŃSKA"	WRXXXXX	XXXXXXXXXX 00/00	00-403
3	DOLNOŚLĄSKI	ZAKŁAD PATOMORFOLOGII "HIST-MED" SPÓŁKA CYXXXXX	XXXXXXX	XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXXXX 00 X	00-000
4	DOLNOŚLĄSKI	SPECJALISTYCZNY SZPITAL GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY IM. E. BIERNACKIEGO W WAŁBRZYCHU	WAŁBRZYCH	IGNACEGO PADEREWSKIEGO 10	58-301
5	DOLNOŚLĄSKI	WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W LEGNICY	LEGNICA	XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 5	59-220
6	DOLNOŚLĄSKI	CENTRUM RFD SP. Z O.O.	LUBIN	LEŚNA 8	59-300
7	DOLNOŚLĄSKI	WOJEWÓDZKIE CENTRUM SZPITALNE KOTLINY JELENIOGÓRSKIEJ	JELENIA GÓRA	XXXXXXX XXXXXXXX OGIŃSKIEGO 6	58-506
8	DOLNOŚLĄSKI	DIAGNOSTYKA CONSILIO SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	ŁÓDŹ	KOXXXXXXXX XXXXXXXXX 00X	00-000
0	XXXXXXXXXXX	XZOZ PRACOWNIA CYTODIAGNOSTYKI GINEKOLOGICZNEJ	POZNAŃ	BUKOWA 1	61-444
10	KUJAWSKO-POMORSKI	CENTRUM ONKOLOGII IM. XXXX. XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX W BYDGOSZCZY	BYDGOSZCZ	I. ROMANOWSKIEJ 2	85-796
11	KUJAWSKO-POMORSKI	REGIONALNY SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX W GRUDZIĄDZU	GRUDZIĄDZ	DR. LUXXXXX XXXXXXXXX 00/00	00-000
00	XXXXXXXX-XXXXXXXX	XPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ	BYDGOSZCZ	POXXXXXXXX XXXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXX-XXXXXXXX	XIAGNOSTYKA CONSILIO SP. Z O.O.	ŁÓDŹ	KOSYNIERÓW GDYŃSKICH 61A	93-357
14	KUJAWSKO-POMORSKI	"PATOLOG" S.C. J&J GŁOWACCY PRAC. PROF. I DIAG. ONKOLOG.	TORUŃ	JANINY BARTKIEWICZÓWNY 85	87-100
15	KUJAWSKO-POMORSKI	NZOZ PRACOWNIA PATOMORFOLOGII DIAGMED XXXXX XXXXXXXXXXXX	XXXXXXXX	XXXXX 25	87-811
16	KUJAWSKO-POMORSKI	SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 2 IM. DR XXXX XXXXXXX W BYDGOSZCZY	BYDGOSZCZ	UJEJSKIEGO 75	85-168
17	LUBELSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE	LUBLIN	DR. K. XXXXXXXXXXXX 8	20-954
18	LUBELSKI	CENTRUM MEDYCZNE LUXMED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	LUBLIN	RADZIWIŁŁOWSKA 5	20-080
19	LUBELSKI	WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W BIAŁEJ PODLASKIEJ	BIAŁA PODLASKA	TEREBELSKA 00-00	00-000
20	LUBELSKI	TOP MEDICAL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	LUXXXX	XXXX 00 XIX	20-601
21	LUBELSKI	NIEPUBL. ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ ZAKŁAD PATOMORFOLOGII ALFAMED S.C.XXXXXX XXXXXX,XXXXX XXXXXX	ZAMOŚĆ	ALXXX XXXX XXXXX XX 00	00-000
02	LUBUSKI	WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI W GORZOWIE WLKP. SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	GORZÓW WIELKOPOLSKI	JANA DEKERTA 1	66-400
23	LUBUSKI	CYTODIAGNOSTYCZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	ZIELONA GÓRA	BOHATERÓW WESTERPLATTE 9	65-034
24	ŁÓDZKI	INSTYTUT CENTRUM ZDROWIA MATKI POLKI	ŁÓDŹ	RZXXXXXX 000/000	00-000
00	XXXXXX	XAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ DIAGNOSTYKA CONSILIO	ŁÓDŹ	KOXXXXXXXX XXXXXXXXX 00X	00-000
06	MAŁOPOLSKI	CIESZYŃSKI OŚRODEK PATOMORFOLOGII "INTRA" X. XXXXXXX, X. XXXXX-XXXXXX, X. XXXXXX- XXXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA	CIESZYN	BIELSKA 4 4	43-400
27	MAŁOPOLSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL UNIWERSYTECKI W KRAKOWIE	KRAKÓW	KOPERNIKA 36	31-501

28	MAŁOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA GEMELLI SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	JAGIELLOŃSKIE 1	31-832
29	MAŁOPOLSKI	DIAGNOSTYKA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	ŻYCZKOWSKIEGO 16	31-864
30	MAŁOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "ŚRÓDMIEŚCIE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	DŁUGA 38	31-146
31	MAŁOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ VERA PRACOWNIA CYTOLOGICZNA	KRAKÓW	RUSZNIKARSKA 17/319	31-261
32	MAŁOPOLSKI	MIEJSKIE CENTRUM GINEKOLOGICZNO-CYTOLOGICZNE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	XXXXXX	XXXXXX XXXXXXXXXXX 19	33-100
33	MAZOWIECKI	CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW I A W WARSZAWIE	WARSZAWA	WOXXXXX 000	00-000
00	XXXXXXXXXX	XNSTYTUT MATKI I DZIECKA	WARSZAWA	KASPRZAKA 17 A	01-211
35	MAZOWIECKI	CENTRUM ONKOLOGII - INSTYTUT IM. XXXXX XXXXXXXXXXXX-XXXXX	WARSZAWA	WAWELSKA 15B	02-034
36	MAZOWIECKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "CENTRUM"	SIEDLCE	KS.NIEDZIAŁKA 14	08-110
37	MAZOWIECKI	WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W PŁOCKU	PŁOCK	MEDYCZNA 19	09-400
38	MAZOWIECKI	SYNEVO SP. Z O.O.	WARSZAWA	GDECKA 3B	04-137
39	MAZOWIECKI	INVICTA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	GDAŃSK	TRZY LIPY 3	80-172
40	MAZOWIECKI	MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	RADOM	XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXXXX	XIAGNOSTYKA CONSILIO SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	ŁÓDŹ	KOXXXXXXXX XXXXXXXXX 00X	00-000
00	XXXXXXXXXX	XXXXXXXXXX I WSPÓLNICY SPÓŁKA JAWNA	SIEDLCE	BRZESKA 000	00-000
43	OPOLSKI	ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ DIAGNOSTYKA CONSILIO	ŁÓDŹ	KOXXXXXXXX XXXXXXXXX 00X	00-000
00	XXXXXXX	XOMA LABORATORIUM MEDYCZNE	OLESNO	MAŁE PRZEDMIEŚCIE 14	46-300
45	PODKARPACKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W LEŻAJSKU	LEŻAJSK	LEXXX 00	00-000
00	XXXXXXXXXXX	XEDLIFECOVER SP. Z O.O.	KROSNO	KORCZYŃSKA 31	38-400
47	PODKARPACKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ 'PADOMED'	RZXXXXX	XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 0 X	35-011
48	PODLASKI	SP ZOZ WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. J. XXXXXXXXXXXX	BIAŁYSTOK	M. SKŁODOWSKIEJ- CURIE 26	15-950
49	PODLASKI	NIEPUBLICZNY SPECJALISTYCZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "GIN-MED" S.C. WSPÓLNICY: X.XXXXXXXXXXX, X.XXXXXXXX, X.XXXXXXXXXX, X.XXXXXXXXX	BIAŁYSTOK	SIXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXX	XKADEMICKI OŚRODEK DIAGNOSTYKI PATOMORFOLOGICZNEJ I GENETYCZNO-MOLEKULARNEJ	BIAŁYSTOK	WAXXXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXXXX	XEDYCZNE LABORATORIUM DIAGNOSTYCZNE "CYTOMED"	SUXXXXX	XXXXXXXXXX 00X	06-400
52	POMORSKI	UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE	GDAŃSK	DĘBINKI 7	80-952
53	POMORSKI	SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM.X.X.XXXXXXXXX W CHOJNICACH	CHOJNICE	LEŚNA 10	89-600

54	POMORSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY SPECJALISTYCZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	LĘBORK	XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 13	84-300
55	POMORSKI	MEDYCZNE LABORATORIA DIAGNOSTYCZNE INVICTA	GDAŃSK	TRXX XXXX 0	00-000
00	XXXXXXXX	XZPITAL ŚW. JANA	STAROGARD GDAŃSKI	DRA XXXXXX XXXXXXXXXXX 1	83-200
57	POMORSKI	SYNEVO SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	WARSZAWA	GDECKA 3B	04-137
58	ŚLĄSKI	SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 2 W BYTOMIU	BYTOM	STXXXXX XXXXXXXX 00	01-902
59	ŚLĄSKI	XXX XXXXXXXXX, XXXXXX XXXXXXXX - CENTRUM MEDYCZNE FEMINA S.C.	KATOWICE	KŁODNICKA 23	40-703
60	ŚLĄSKI	MEGREZ SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	TYCHY	EDUKACJI 102	43-100
61	ŚLĄSKI	CIESZYŃSKI OŚRODEK PATOMORFOLOGII "INTRA" X. XXXXXXX, X. XXXXX-XXXXXX, X. XXXXXX- XXXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA	CIESZYN	BIELSKA 4	43-400
62	ŚLĄSKI	CENTRUM ONKOLOGII - INSTYTUT IM. XXXXX XXXXXXXXXXXX-XXXXX	GLIWICE	WYBRZEŻE ARXXX XXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXXXXXXXXX	XXXXXXXXXXXXXX XENTRUM ONKOLOGII SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KIELCACH	KIELCE	ARTWIŃSKIEGO 3	25-734
64	ŚWIĘTOKRZYSKI	NZOZ ZAKŁAD PATOLOGII SPÓŁKA Z O.O.	KIELCE	JAGIELLOŃSKA 70	25-734
65	WARMIŃSKO-MAZURSKI	PRZEDSIĘBIORSTWO PODMIOTU LECZNICZEGO ZAKŁAD PATOMORFOLOGII "EL-PAT" LEKARZE XXXXXXXX X XXXXXXXXXX - SPÓŁKA PARTNERSKA	ELBLĄG	KRÓLEWIECKA 146	82-300
66	WARMIŃSKO-MAZURSKI	PRACOWNIA KONSULTACYJNO - TERAPEUTYCZNA XXXXX XXXXXXXXXX	WILIMOWO	WILIMOWO 4	11-041
67	WIELKOPOLSKI	GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX W POZNANIU	POZNAŃ-JEŻYCE	POLNA 33	60-535
68	WIELKOPOLSKI	WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KONINIE	KONIN	SZXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXXXXXXXX	XXXXXXXXXXXXX XENTRUM ONKOLOGII IM.XXXXX XXXXXXXXXXXX-XXXXX	XXXXXX-XXXXX XXXXXX	XXXXXXX 00	00-000
70	WIELKOPOLSKI	NZOZ PRACOWNIA CYTODIAGNOSTYKI GINEKOLOGICZNEJ	LESZNO	KRXXXXXX XXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXXXXXX	XIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PRACOWNIA CYTODIAGNOSTYKI GINEKOLOGICZNEJ	POZNAŃ	BUXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXXXXXX	XAKŁAD DIAGNOSTYKI CYTOLOGICZNEJ	PLXXXXX	XXXXXXXXXXX 00	03-300
73	ZACHODNIOPOMORSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 IM. PROF.XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX PUM	SZCZECIN	UNXX XXXXXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXXXXXXXXXXX	XIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MEDITEST. DIAGNOSTYKA MEDYCZNA"	SZCZECIN	BRONISŁAWY 14 D	71-533

Realizatorzy etapu pogłębionej diagnostyki 2017 –Program profilaktyki raka szyjki macicy

1	DOLNOŚLĄSKI	DOLNOŚLĄSKIE CENTRUM ONKOLOGII WE WROCŁAWIU	WROCŁAW	HIXXXXXXXX 00	00-000
0	XXXXXXXXXXX	XXXXXXXXXXXX XENTRUM GINEKOLOGII	WROCŁAW	KRXXXXXX 00/0X	00-555
3	DOLNOŚLĄSKI	PRYWATNA POLIKLINIKA "NA GROBLI" SP. Z O.O.	WROCŁAW	PL. HIRSZFELDA 1	53-413
4	DOLNOŚLĄSKI	VITA-XXX XXXXXX XXXXXXXXX	ŚWIDNICA	PODCHORĄŻYCH 4	58-100
5	DOLNOŚLĄSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ GINEKOMED - XXXXXX XXXXX	JELENIA GÓRA	MALINNIK 14	58-560
6	KUJAWSKO-POMORSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "LECZNICE CITOMED" SP. Z O.O. W TORUNIU	TORUŃ	M.SKŁODOWSKIEJ-CURIE 73	87-100
7	KUJAWSKO-POMORSKI	CENTRUM ONKOLOGII IM. XXXX. XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX W BYDGOSZCZY	BYDGOSZCZ	I. ROMANOWSKIEJ 2	85-796
8	KUJAWSKO-POMORSKI	SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 2 IM. DR XXXX XXXXXXX W BYDGOSZCZY	BYDGOSZCZ	UJEJSKIEGO 75	85-168
9	LUBELSKI	CENTRUM MEDYCZNE LUXMED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	LUBLIN	RADZIWIŁŁOWSKA 5	20-080
10	LUBELSKI	CENTRUM MEDYCZNE "SANITAS" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	LUBLIN	HEMPLA 5	20-008
11	LUBELSKI	CENTRUM ONKOLOGII ZIEMI LUBELSKIEJ IM. ŚW. XXXX X XXXXX	LUBLIN	DR. K. XXXXXXXXXXXX 7	20-090
12	LUBELSKI	TOP MEDICAL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	LUXXXX	XXXX 00 XIX	20-601
13	LUBELSKI	LEK. XXXXX XXXXXXXX SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA GABINET GINEKOLOGICZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "PROFMED"	KRXXXXXXXX	XXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXX	XRH ŻAGIEL MED SP. Z O.O. SPÓŁKA JAWNA	LUBLIN	XXXXXXXXXX XXXXXXX - TEXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXXX	XXXXXXXXXX XZPITAL KLINICZNY IM. XXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX W ZIELONEJ GÓRZE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	ZIELONA GÓRA	ZYTY 26	65-046
16	LUBUSKI	SPECJALISTYCZNY ZAKŁAD MEDYCZNY FUNDACJI "NASZE ZDROWIE" NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ	GORZÓW WIELKOPOLSKI	XXXXXXXXXX XXXXXXXX 23 E	66-400
17	LUBUSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "ARS MEDICA BIS" LEKARSKA SPÓŁKA PARTNERSKA XXXXXX XXXXX I PARTNERZY	NOWA SÓL	1 MAJA 30	67-100
18	ŁÓDZKI	INSTYTUT CENTRUM ZDROWIA MATKI POLKI	ŁÓDŹ	RZXXXXXX 000/000	00-000
00	XXXXXX	"SALVE" ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SP. Z O.O.	ŁÓDŹ	ANXXXXXX XXXXXX 0	00-000
00	XXXXXX	XEDICAN PRZYCHODNIA	ŁÓDŹ	TUSZYŃSKA 000	00-000
21	MAŁOPOLSKI	SZPITAL POWIATOWY W CHRZANOWIE	CHRZANÓW	TOPOLOWA 16	32-500
22	MAŁOPOLSKI	ZDROWIE KOBIETY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	PRASKA 30C	30-328
23	MAŁOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "ŚRÓDMIEŚCIE" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	DŁUGA 38	31-146
24	MAŁOPOLSKI	ONKO-MED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KRAKÓW	DŁUGA 38	31-146

25	MAŁOPOLSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ - SZPITAL IM.DR. JÓZEFA DIETLA W KRYNICY- ZDROJU	KRYNICA-ZDRÓJ	JÓZEFA IGNACEGO KRASZEWSKIEGO 142	33-380
26	MAZOWIECKI	CENTRUM ONKOLOGII - INSTYTUT IM. XXXXX XXXXXXXXXXXX-XXXXX	WARSZAWA	WAXXXXXX 00X	00-000
00	XXXXXXXXXX	XXXXXXXXXX XZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. XX XXXXXX XXXXXXXXXX W OSTROŁĘCE	OSTROŁĘKA	AL. XXXX XXXXX XX 120A	07-410
28	MAZOWIECKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W SIEDLCACH	SIEDLCE	KIXXXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXXXXXX	XIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "CENTRUM"	SIEDLCE	KS.XXXXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXXXXXX	XNVICTA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	GDAŃSK	TRZY LIPY 3	80-172
31	OPOLSKI	CENTRUM GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA I NEONATOLOGII W OPOLU	OPOLE	WŁADYSŁAWA REXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXX	XPTIMA MEDYCYNA SA	OPOLE	GŁOGOWSKA 37	45-315
33	PODKARPACKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W LEŻAJSKU	LEŻAJSK	LEŚNA 22	37-300
34	PODKARPACKI	KLINICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI NR 2 IM. ŚW. XXXXXXX KRÓLOWEJ W RZESZOWIE	RZESZÓW	LWOWSKA 60	35-301
35	POMORSKI	SZPITAL SPECJALISTYCZNY SŁUPSK	SŁUPSK	HUBALCZYKÓW 1	76-200
36	POMORSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "CENTRUM GINEKOLOGICZNE - EWA"	WEXXXXXXX	XXXXXXXX 0	04-200
37	POMORSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "PRZYCHODNIA DĄBROWA -DĄBRÓWKA"	GDYNIA	SOJOWA 22	81-589
38	POMORSKI	MEDYCZNE LABORATORIA DIAGNOSTYCZNE INVICTA	GDAŃSK	TRXX XXXX 0	00-000
00	XXXXXXXX	XZPITAL ŚW. JANA	STAROGARD GDAŃSKI	DRA XXXXXX XXXXXXXXXXX 1	83-200
40	ŚLĄSKI	SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 2 W BYTOMIU	BYTOM	STXXXXX XXXXXXXX 00	00-000
00	XXXXXX	XXXXXXXXXX XENTRUM ONKOLOGII	KATOWICE	RACIBORSKA 26	40-074
42	ŚLĄSKI	XXXXXX XXXX	KATOWICE	ŻELAZNA 1	40-952
43	ŚLĄSKI	XXX XXXXXXXXX, XXXXXX XXXXXXXX - CENTRUM MEDYCZNE FEMINA S.C.	KATOWICE	KŁODNICKA 23	40-703
44	ŚLĄSKI	NZOZ CENTRUM MEDYCZNE GRANICZNA SP. Z O.O.	KATOWICE	GRANICZNA 45	40-018
45	ŚLĄSKI	PRZYCHODNIA "NA WITOSA" SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ	KATOWICE	WIXXXXXXXX XXXXXX 00	00-000
00	XXXXXX	XOLI-MED BIELSKO SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ GALENA SPÓŁKA KOMANDYTOWA	BIELSKO-BIAŁA	ŻYWIECKA 71	43-300
47	ŚLĄSKI	"NIEPUBLICZNY SPECJALISTYCZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SUPRA-XXX. XXXXX XXXXXXXX - SPÓŁKA JAWNA"	BIELSKO-BIAŁA	OLXXXXXX 00X	00-000
00	XXXXXX	XEDICUS 99 XXXXXXXX SPÓŁKA JAWNA	JASTRZĘBIE-ZDRÓJ	DWORCOWA 1D	44-330
49	ŚLĄSKI	ZAKŁAD LECZNICTWA AMBULATORYJNEGO W ZAWIERCIU	ZAWIERCIE	XXXXXX XXXXXXXXXXXX 80	42-400
50	ŚLĄSKI	CENTRUM ONKOLOGII - INSTYTUT IM. XXXXX XXXXXXXXXXXX-XXXXX	GLIWICE	WYBRZEŻE ARMII KRAJOWEJ 15	44-101
51	ŚLĄSKI	OLIMED WIELOSPECJALISTYCZNE PORADNIE LEKARSKIE SP.Z O.O.	ZABRZE	ZYXXXXXX XXXXXXXXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXXXXXXX	XXXXXXXXXXXXXX XENTRUM ONKOLOGII SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KIELCACH	KIELCE	ARTWIŃSKIEGO 3	25-734
53	WARMIŃSKO-MAZURSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL POWIATOWY W PISZU	PISZ	SIENKIEWICZA 2	12-200

54	WARMIŃSKO-MAZURSKI	MIEJSKI SZPITAL ZESPOLONY W OLSZTYNIE	OLSZTYN	NIEPODLEGŁOŚCI 44	10-045
55	WARMIŃSKO-MAZURSKI	WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE	OLSZTYN	ŻOŁNIERSKA 18	10-561
56	WARMIŃSKO-MAZURSKI	SALUMAR LEKARZE XXXXX XXXXXXXXX, XXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXX SPÓŁKA PARTNERSKA	BARTĄG	NAD ŁYNĄ 64/1	10-687
57	WARMIŃSKO-MAZURSKI	MATER PRO VITA CENTRUM PROFILAKTYKI ZDROWIA PASIECZNY SPÓŁKA PARTNERSKA LEKARZY	ELBLĄG	BEMA 42	82-300
58	WIELKOPOLSKI	AMIKA KONSORCJUM MEDYCZNE SPÓŁKA Z O.O. PRZYCHODNIA SPECJALISTYCZNA	WRZEŚNIA	PIASTÓW 16	62-300
59	WIELKOPOLSKI	NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ POŁOŻNICTWO GINEKOLOGIA "ESKULAP"	RAWICZ	PODMIEJSKA 8	63-900
60	WIELKOPOLSKI	CENTRUM DIAGNOSTYKI GINEKOLOGIA POŁOŻNICTWO USG	POZNAŃ-JEŻYCE	PLXX XXXXXX 0	00-000
00	XXXXXXXXXXXX	XXXXXXXXXXXXX XENTRA MEDYCZNE REMEDIUM	POZNAŃ	OSIEDLE BATOREGO 80/ABD	60-687
62	ZACHODNIOPOMORSKI	SAMODZIELNY PUBLICZNY SPECJALISTYCZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "ZDROJE"	SZCZECIN	MĄCZNA 4	70-780
63	ZACHODNIOPOMORSKI	"MULTIMED" ZOZ GINEKOLOGICZNO - POŁOŻNICZY	KOSZALIN	AL. XXXXX XXXXXXX 00/000	05-414

Załącznik nr 5.1.a do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.1.a do SIWZ)

PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU PODSTAWOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY

Miejscowość
Data [rrrr-mm-dd]
Numer protokołu kontroli		/2017
Nazwa świadczeniodawcy
Adres świadczeniodawcy
Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Imię kierownika kontrolowanej placówki
Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki

Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie „Programu Profilaktyki Xxxx Xxxxxx Macicy” (zwanego dalej Programem) nr:

Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mm-dd]

Okres objęty kontrolą jakości badań placówki:	01.01.2016-31.12.2016
	01.01.2017-30.06.2017

Osoby przeprowadzające kontrolę
Imię	Nazwisko	Xxxxx upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia

Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe

I. Organizacja pracy ośrodka

Przyjęcia pacjentek (proszę zaznaczyć dni)		Od godziny	Do godziny
	Poniedziałek
	Wtorek
	Środa
	Czwartek
	Piątek
	Sobota

Liczba dni przyjeć w tygodniu	0
Liczba godzin przyjęć w tygodniu	00:00:00
Liczba pracujących ginekologów
Liczba położnych pobierających rozmazy

Liczba dni oczekiwania pacjentki na pobranie cytologii; informacja uzyskana na podstawie:
Deklaracji personelu
Kontrolnych kontaktów telefonicznych z Ośrodkami wykonanych przez osobę przeprowadzającą kontrolę – 10 prób w różnych godzinach (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
Data
Godzina
Liczba dni
Średnia								0,0
Inne, np. rejestracja/kolejka oczekujących

Dokumentacja potwierdzająca prowadzenie akcji informacyjnej o programie (Zarządzenie Nr 67/2016/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 czerwca 2016 r.):

II. Liczba pobranych rozmazów cytologicznych
W okresie	W programie	Poza programem
01.01.2016-31.12.2016
01.01.2017-30.06.2017

Lekarz/ położna	Imię	Nazwisko	Numer prawa wyk. zawodu	Liczba pobranych rozmazów w programie	Liczba rozmazów nienadających się do oceny	Odsetek rozmazów nienadających się do oceny
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0

Lekarz/ położna	Imię	Nazwisko	Numer prawa wyk. zawodu	Liczba pobranych rozmazów w programie	Liczba rozmazów nienadających się do oceny	Odsetek rozmazów nienadających się do oceny
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0

OKRES 1.01.2016-31.12.2016	Liczba	Odsetek
Rozmazy nienadające się do oceny		0,0
Pacjentki, u których ponownie pobrano rozmaz w ciągu 3 miesięcy		0,0
Dodatnie rozmazy cytologiczne (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC, RAK)		0,0
Kobiety, u których wykonano dalszą diagnostykę na etapie pogłębionym lub powtórzono cytologię zg. z zaleceniem SIMP		0,0
Kobiety, u których nie wykonano dalszej diagnostyki na etapie pogłębionym lub powtórzenia cytologii zg z zaleceniem SIMP, ale istniej ą dane sprawozdawcze NFZ		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP ale są dane odnośnie dalszych losów/kontaktów z pacjentką w dokumentacji przychodni		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP i nie ma danych odnośnie dalszego postępowania w dokumentacji przychodni		0,0

OKRES 1.01.2017-30.06.2017	Liczba	Odsetek
Rozmazy nienadające się do oceny		0,0
Pacjentki, u których ponownie pobrano rozmaz w ciągu 3 miesięcy		0,0
Dodatnie rozmazy cytologiczne (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC, RAK)		0,0
Kobiety, u których wykonano dalszą diagnostykę na etapie pogłębionym lub powtórzono cytologię zg. z zaleceniem SIMP		0,0
Kobiety, u których nie wykonano dalszej diagnostyki na etapie pogłębionym lub powtórzenia cytologii zg z zaleceniem SIMP, ale istniej ą dane sprawozdawcze NFZ		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP ale są dane odnośnie dalszych losów/kontaktów z pacjentką w dokumentacji przychodni		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP i nie ma danych odnośnie dalszego postępowania w dokumentacji przychodni		0,0

pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych

Proszę wypełnić oddzielnie dla każdej pacjentki w całym kontrolowanym okresie (01-01-2016-30-06-2017) na podstawie danych z SIMP – kobiety z dodatnim wynikiem badania dla których brak jest informacji o ich dalszych losach w SIMP lub w danych sprawozdawczych NFZ.

Lp.	PESEL	Kod
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

V. Wyposażenie pomieszczeń kontrolowanego Ośrodka

Gabinet pobrań badań cytologicznych:

fotel ginekologiczny wziernik jednorazowy

jednorazowa szczoteczka cytologiczna umożliwiająca pobranie rozmazu jednocześnie z tarczy części pochwowej oraz kanału szyjki macicy

zmatowione jednostronnie szkiełka podstawowe Utrwalacz cytologiczny:

Cytofix Alkohol 96%

Ponadto:

stolik na jednorazowe narzędzia ginekologiczne do badania lampa bezcieniowa- ginekologiczna

umywalka z baterią łokciową (podajnik do mydła i podajnik na środek dezynfekujący do rąk)

kosz na odpady medyczne komputer z dostępem do Internetu

inne, jakie?

Pomieszczenie higieniczno / sanitarne:

miska ustępowa bidet

umywalka

inne, jakie?

Czas oczekiwania na wynik badania cytologicznego z etapu diagnostycznego

VI. Realizatorzy etapu diagnostycznego i etapu pogłębionej diagnostyki

Nazwa oraz adres siedziby świadczeniodawcy realizującego etap diagnostyczny
Nazwa świadczeniodawcy
Adres świadczeniodawcy
Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy

Nazwa oraz adres siedziby świadczeniodawcy/ców realizującego etap pogłębionej diagnostyki do którego/rych kierowane są pacjentki z dodatnimi wynikami badania cytologicznego:
Nazwa świadczeniodawcy	Ulica i numer	Miejscowość	Kod pocztowy

VII. Ogólna ocena kontroli

Zalecenia pokontrolne:

Uwagi:

(miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

Załączni nr 5.1.b do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.1.b) PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI

ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU DIAGNOSTYCZNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY

Miejscowość
Data [rrrr-mm-dd]
Numer protokołu kontroli		/2017
Nazwa świadczeniodawcy

Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Imię kierownika kontrolowanej placówki
Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki

Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie

„Programu Profilaktyki Xxxx Xxxxxx Macicy” (zwanego dalej Programem) nr:

Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mm- dd]

Okres objęty kontrolą jakości badań placówki:	01.01.2016-31.12.2016
	01.01.2017-30.06.2017

Osoby przeprowadzające kontrolę

Imię

Nazwisko

Numer upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia

Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli

Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe

1. Liczba wykonywanych badań cytologicznych w ramach Programu jak i poza Programem

Liczba wykonanych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie

Liczba wykonanych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem

Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne

od 01.01.2016 do 31.12.2016

od 01.01.2017 do 30.06.2017

SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY
					Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	Liczba
						wszystkich
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznyc h w Programie		ocenionych badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż
Imię	Nazwisko	data uzyskania specjalizacji	tytuł/stopień naukowy
						ginekologiczne
						(łącznie)

DIAGNOŚCI LABORATORYJNI**
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje			Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)
Imię	Nazwisko	Data uzyskania specjalizacji z cytomorfologii medycznej	Doświadczenie w skryningu (w latach)	Ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem














**jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.

01.01.2016 – 31.12.2016

INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING
						Liczba
						wszystkich
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje (doświadczenie w latach, kursy etc.)		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznyc h poza Programem	badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje	Doświadczenie w latach
						(łącznie)

SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY
						Liczba
						wszystkich
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne
Imię	Nazwisko	data uzyskania specjalizacji	tytuł/stopień naukowy
						(łącznie)

DIAGNOŚCI LABORATORYJNI**
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje			Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionychbadań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)
Imię	Nazwisko	Data uzyskania specjalizacji z cytomorfologii medycznej	Doświadczenie w skryningu (w latach)	Ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem














**jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.

INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING
						Liczba
						wszystkich
						badań
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje (doświadczenie w latach, kursy etc.)		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych
Imię	Nazwisko
		Kwalifikacje	Doświadczenie w latach			innych niż ginekologiczne (łącznie)

3. Liczba i odsetek badań dodatnich wykonanych w ramach Programu

	Liczba badań dodatnich uzyskanych w ramach Programu	Odsetek badań dodatnich uzyskanych w ramach Programu
od 01.01.2016 do 31.12.2016		0%
od 01.01.2017 do 30.06.2017		0%

4. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla Pracowni ogółem

Rodzaj zmiany	01.01.2016 – 31.12.2016		01.01-30.06.2017
Rodzaj zmiany	Liczba	%	Liczba	%
ASC-US		0,00%		0,00%
LSIL		0,00%		0,00%
ASC-H		0,00%		0,00%
HSIL		0,00%		0,00%
Rak płaskonabłonkowy		0,00%		0,00%
AGC		0,00%		0,00%
Adenocarcinoma gruczolakorak in situ (AIS)		0,00%		0,00%
Adenocarcinoma gruczolakorak		0,00%		0,00%
Inne nowotwory		0,00%		0,00%
Rozmazy nienadające się do oceny		0,00%		0,00%
RAZEM		0,00%		0,00%

4a. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla poszczególnych cytotechników dla okresu od 01.01.2016 do 31.12.2016

Cytotechnik		Rodzaj zmiany
Imię	Nazwisko	ASC-US	LSIL	ASC-H	HSIL	Rak płaskonab łonkowy	AGC	Adenocarc inoma gruczolak orak in situ (AIS)	Adenocarc inoma gruczolak orak	Inne nowotwory	Rozmazy nienadają ce się do oceny	Liczba wszytich ocenionych preparatów

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

4a. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla poszczególnych cytotechników dla okresu od 01.01.2017 do 30.06.2017

Cytotechnik		Rodzaj zmiany
Imię	Nazwisko	ASC-US	LSIL	ASC-H	HSIL	Rak płaskonab łonkowy	AGC	Adenocarc inoma gruczolak orak in situ (AIS)	Adenocarc inoma gruczolak orak	Inne nowotwor y	Rozmazy nienadają ce się do oceny	Liczba wszytich ocenionych preparatów

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

5. Wewnętrzna kontrola jakości

A. Reskryning

Imię osoby wykonującej kontrolę
Nazwisko osoby wykonującej kontrolę
Kwalifikacje osoby wykonującej kontrolę
Czy istnieje dokumentacja reskryningu?
Opis sposobu prowadzenia dokumentacji reskryningu
Sposób prowadzenia reskryningu	10%
	Reskrining pełny
	Inny

Liczba i odsetek wykrytych niezgodności	Liczba	Odsetek
od 01.01.2016 do 31.12.2016
skontrolowanych badań		0
wykrytych niezgodności		0
od 01.01.2017 do 30.06.2017
skontrolowanych badań		0
wykrytych niezgodności		0

Korelacja cyto-histologiczna

B. Liczba i odsetek przypadków dodatnich zweryfikowanych histopatologicznie (lista w załączeniu)

	Liczba	Odsetek	Rodzaj niezgodności	Czy i kto dokonał ponownej oceny preparatów cytologicznych, w których była niezgodność rozpoznania?
od 01.01.2016 do 31.12.2016
od 01.01.2017 do 30.06.2017
Razem cały okres	0	0

C. Opisać sposób uzyskiwania rozpoznań hist-pat od pacjentek z dodatnimi wynikami badania cytologicznego

od 01.01.2016 do 31.12.2016
od 01.01.2017 do 30.06.2017

D. Czy w pracowni jest fizycznie dokumentacja wyników histopatologicznych od pacjentek z dodatnimi wynikami cytologicznymi?

od 01.01.2016 do 31.12.2016
od 01.01.2017 do 30.06.2017

E. Konsultacje przypadków dodatnich i podejrzanych

	Liczba		Odsetek
od 01.01.2016 do 31.12.2016			0
od 01.01.2017 do 30.06.2017			0

Kto wykonuje?	Imię	Nazwisko	Kwalifikacje	Tryb wykonywania

F. Jakość preparatów

Barwienie	Metoda barwienia Papanicolaou	Czy w Pracowni są odczynniki do metody barwienia Papanicolaou

Oznaczenie i sposób numeracji
Opis sposobu oznaczenia preparatów na podstawie dokumentu
Czy preparaty dodatnie są „wykropkowane”?		Przyczyna

G. Baza danych

Elektroniczna czy papierowa?
Ciągłość numeracji badań cytologicznych w pracowni		Przyczyna

Ciągłość prowadzenia rejestru badań		Od kiedy jest prowadzony rejestr?

H. Wyposażenie pracowni w sprzęt

Liczba mikroskopów wysokiej jakości, umożliwiających uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy

6. Archiwizacja wyników badań i preparatów cytologicznych

Czy jest prowadzona?
Od kiedy jest prowadzona? Data założenia archiwizacji [rrrr-mm- dd]
Czy jest prowadzona prawidłowo, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia 2009 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych oraz wytycznych Polskiego Towarzystwa Patologów (Komisja ds. licencji PTP)
W jaki sposób są przechowywane preparaty?
Czy istnienie możliwość łatwego odnalezienia archiwalnego preparatu do ponownej oceny?
W ciągu jakiego czasu (podać w godz.)?

7. Udział pracowników w kursach, konferencjach szkoleniowych, sympozjach i zjazdach naukowych z zakresu cytodiagnostyki szyjki macicy, w okresie objętym kontrolą

Imię	Nazwisko	Stanowisko	Data szkolenia	Zakres szkolenia

8. Ogólna ocena - warunki zaliczenia kontroli

Pracownia oraz personel spełnia warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w Programie profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2013 roku (Dz. U. z 2016r. , poz. 1743 z późn. zm.) w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

Warunki wymagane od świadczeniodawców:

1) medyczne laboratorium diagnostyczne wpisane do ewidencji prowadzonej przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych lub zakład patomorfologii posiadający pracownię cytologiczną;

2) personel:

a) lekarz specjalista patomorfologii lub anatomii patologicznej,

b) diagności laboratoryjni posiadający tytuł specjalisty cytomorfologii medycznej lub posiadający udokumentowane umiejętności i udokumentowane odpowiednie doświadczenie (co najmniej 2 lata doświadczenia i ocena co najmniej 10 000 przeparatów) w wykonywaniu badań cytologicznych;

3) wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną:

- mikroskopy wysokiej jakości, umożliwiające uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy

4) wykonywanie przez każdą z osób* dokonujących oceny preparatów co najmniej 7 000 badań cytologicznych rocznie

* kwalifikacje personelu zgodnie z rozporządzeniem (liczba wykonywanych badań dotyczy całej działalności, również poza umową z NFZ)

5) wykonywanie w pracowni** 15 000 badań cytologicznych rocznie

**dotyczy całej działalności pracowni, również poza umową z NFZ

6)przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, w terminie do 7 dni roboczych od daty otrzymania preparatu

Pracownia spełnia kryterium z Zarządzeniem Prezesa NFZ Nr 99/2015/DSOZ z dnia 22 grudnia 2015 r. wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym:

Sposób ustalenia rozpoznania:

1) Preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej

9. Wynik kontroli

Kontrola zaliczona

10. Zalecenia pokontrolne

11. Uwagi

(miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

Za łącznik nr 5.1.c do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.1.c do SIWZ)

PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY

Miejscowość
Data [rrrr-mm-dd]
Numer protokołu kontroli		/2017
Nazwa świadczeniodawcy

Adres świadczeniodawcy

Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Imię kierownika kontrolowanej placówki
Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki

Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie

„Programu Profilaktyki Xxxx Xxxxxx Macicy” (zwanego dalej Programem) nr:

Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mm- dd]

Okres objęty kontrolą jakości badań placówki:	01.01.2016-31.12.2016
	01.01.2017-30.06.2017

Osoby przeprowadzające kontrolę
Imię	Nazwisko	Xxxxx upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia

Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe

I. Organizacja pracy ośrodka

Przyjęcia pacjentek (proszę zaznaczyć dni)		Od godziny	Do godziny
	Poniedziałek
	Wtorek
	Środa
	Czwartek
	Piątek
	Sobota

Liczba dni przyjeć w tygodniu	0
Liczba godzin przyjęć w tygodniu	00:00:00

Liczba dni oczekiwania pacjentki na wykonanie badania w ramach pogłębionej diagnostyki w Programie; informacja uzyskana na podstawie:
Deklaracji personelu
Kontrolnych kontaktów telefonicznych z Ośrodkami wykonanych przez osobę przeprowadzającą kontrolę – 5 prób w różnych godzinach (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
Data
Godzina
Liczba dni
Średnia					0,0
Inne, np. rejestracja/kolejka oczekujących

Lp.	Imię	Nazwisko	Numer prawa wykonywania zawodu	Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]	Udokumentowane szkolenia w zakresie wykonywania badań kolposkopowych
SPECJALIŚCI I stopnia w ginekologii i położnictwie
1.
2.
3.

Lp.

Imię

Nazwisko

Numer prawa wykonywania zawodu

Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]

SPECJALIŚCI ginekolodzy-położnicy

1.
2.
3.
SPECJALIŚCI ginekologii onkologicznej
1.
2.
3.

Lp.	Imię	Nazwisko	Numer prawa wykonywania zawodu	Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]	Udokumentowane szkolenia w zakresie wykonywania badań kolposkopowych
SPECJALIŚCI I stopnia w ginekologii i położnictwie
1.
2.
3.

Lp.

Imię

Nazwisko

Numer prawa wykonywania zawodu

Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]

SPECJALIŚCI ginekolodzy-położnicy

1.
2.
3.
SPECJALIŚCI ginekologii onkologicznej
1.
2.
3.

III. Liczba badań kolposkopowych wykonanych w Pracowni

	W PROGRAMIE	Poza PROGRAMEM
01.01.2016-31.12.2016
01.01.2017-30.06.2017

IV. Sposób zbiorczego dokumentowania badań kolposkopowych

Proszę opisać sposób dokumentowania badań kolposkopowych

V. Liczba biopsji celowanych wykonanych w Pracowni w programie profilaktyki

Okres

Całkowita liczba wykonanych biopsji

Liczba biopsji z wyłyżeczkowani em kanału szyjki

Liczba biopsji bez wyłyżeczkowani a kanału szyjki

Odsetek liczby wykonanych biopsji w stosunku do liczby wykonanych kolposkopii

01.01.2016-31.12.2016

01.01.2017-30.06.2017

VI. Sposób kierowania pacjentek z rozpoznanymi zmianami

śródnabłonkowymi/rakiem szyjki macicy do leczenia - proszę opisać.

VII. Kontrola dokumentacji 10% pacjentek poddanych etapowi diagnostyki pogłębionej

Okres 01.01.-31.12.2016	Liczba	Odsetek
Liczba skontrolowanych kart pacjentek
Kobiety skierowane do leczenia poza placówkę, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%
Kobiety, u których wykonano leczenie na miejscu w placówce, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%
Okres 01.01.-30.06.2017	Liczba	Odsetek
Liczba skontrolowanych kart pacjentek
Kobiety skierowane do leczenia poza placówkę, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%
Kobiety, u których wykonano leczenie na miejscu w placówce, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%

VIII. Wyposażenie pomieszczeń kontrolowanego Ośrodka

Kolposkop optyczny z aktualnym paszportem:
uzyskiwane powiększenia (proszę podać):
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g) płynna regulacja powiększenia
Filtr kontrastujący w kolposkopie:
Wzierniki jednorazowe:
Wzierniki wielorazowe sterylizowane:
Pincety:
Kleszczyki biopsyjne do biopsji celowanej kolposkopowo:
Jakie:
Baby-Tischler
Eppendorf
Inne - jakie?

Skrobaczki do kanału szyjki macicy:
Formalina zbuforowana:
Pojemniki do utrwalania materiału tkankowego:
Waciki/gaziki sterylne:
Roztwór soli fizjologicznej:
Kwas octowy 3-5 %:
Płyn Lugola:
Aparat do elektrokoagulacji oraz kulkowe elektrody koagulacyjne do uzyskania hemostazy po biopsji:
Laser z możliwością koagulacji:
Sterylizacja sprzętu na miejscu:
- czy jest autoklaw:
- czy jest oddzielne pomieszczenie do sterylizacji:
- czy jest opracowana procedura sterylizacji:
Sterylizacja poza placówką (sprawdzić umowę z placówką realizującą sterylizację):
Tylko narzędzia jednorazowe:
Dostępność do diagnostyki HPV:
Jaki test:
Jakie laboratorium:

Czas oczekiwania na wynik badania histopatologicznego

Proszę sprawdzić dla 10 losowo wybranych pacjentek z kontrolowanego okresu czas w dniach pomiędzy datą badania kolposkopowego z biopsją/wyłyżeczkowaniem a datą wyniku histopatologicznego dostarczonego do dokumentacji (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
Liczba dni
Średnia liczba dni oczekiwania								0,0

Nazwa oraz adres siedziby pracowni histopatologicznej, z którą współpracuje Pracownia:

IX. Ogólna ocena kontroli

Zalecenia pokontrolne:

Uwagi:

(miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

Załącznik nr 5.2.a do SIWZ (Załącznik nr 2 do załącznika nr 3.2. do SIWZ)

Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych realizowanej w ramach „Koordynacji i monitorowania jakości profilaktyki raka piersi”

przez Centralny Ośrodek Koordynujący

Użytkownik

(nazwa i adres)

Mammograf
Typ systemu	analogowy
Rodzaj pracowni	stacjonarna / mobilna
Producent
Model lub typ
Rok produkcji
Rok rozpoczęcia eksploatacji
Nr seryjny aparatu
Nr seryjny lampy

Data kontroli

Osoba przeprowadzająca kontrolę
Imię i nazwisko	Xxxxx upoważnienia Xxxxxxxx Zdrowia

Przedstawiciel/przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię i nazwisko	Stanowisko służbowe

Ocena realizacji testów kontroli jakości

1. Testy specjalistyczne

Data wykonania testów specjalistycznych

Uwagi dotyczące testów specjalistycznych oraz reagowania na ich wyniki

	Akceptacja
	tak	nie
Pracownia posiada aktualny protokół z testów specjalistycznych

Ocena wyników testów specjalistycznych i reakcji na nie*)
Prawidłowe wyniki wszystkich testów specjalistycznych
Wyniki nieprawidłowe, podjęto odpowiednie działania korygujące

Wyniki nieprawidłowe, nie podjęto odpowiednich działań korygujących

Testy specjalistyczne powinny być wykonywane nie rzadziej niż raz na 12 miesięcy. Niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych, gdy uzyskane wyniki testów przekraczają wartości graniczne.

*) Xxxxxxxx, jeśli pracownia przedstawiła aktualny protokół z testów specjalistycznych

2. Testy podstawowe

Test	wykonywany regularnie i prawidłowo	wykonywany nieregularnie i/lub nieprawidłowo	nie wykonywany
Stałość ekspozycji (w każdym dniu pracy mammografu)
Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia (raz na tydzień)
Rozdzielczość wysokokontrastowa, progowy kontrast (raz na tydzień)
Siła kompresji (6 miesięcy po każdych testach specjalistycznych)
Przyleganie ekranu wzmacniającego do filmu, szczelność kaset (raz na 6 miesięcy)
Pomieszczenie ciemni
Gęstość minimalna, wskaźnik światłoczułości, wskaźnik kontrastowości, temperatura wywoływacza (w każdym dniu pracy wywoływarki)
Warunki oceny zdjęć mammograficznych (w każdym dniu stosowania negatoskopu)

3. Protokół optymalizacji obróbki fotochemicznej

	Akceptacja
	tak	nie

Pracownia posiada aktualny protokół optymalizacji

Uwagi dotyczące prowadzenia testów podstawowych oraz reagowania na ich wyniki

Testy podstawowe powinny być prowadzone w zakresie i z częstością określonymi w Załączniku nr 6 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej z późn. zmianami (Dz. U. z 2013 r., poz. 1015, z późn. zm.). Niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych, gdy uzyskane wyniki testów przekraczają wartości graniczne.

Uwagi na temat stanu technicznego aparatu i akcesoriów

Ocena wybranych parametrów aparatury mammograficznej

Warunki ekspozycji klinicznej:	Tryb pracy, zaczernienie
Dla formatu filmu 18 cm x 24 cm
Dla formatu filmu 24 cm x 30 cm
Przedstawiciel użytkownika obsługujący aparat podczas kontroli

1. Geometria wiązki promieniowania X

Format filmu: 18 cm × 24 cm

Tryb pracy
Wysokie napięcie [kV]
Obciążenie prądowo-czasowe [mAs]

Położenie krawędzi pola promieniowania X względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od lewej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od prawej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu

Położenie krawędzi stolika względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		na zew. filmu

Pole promieniowania X powinno pokrywać cały film. Pole promieniowania X może wykraczać poza krawędź filmu o nie więcej niż 5 mm z każdej strony. Kratka przeciwrozproszeniowa (krawędź stolika) od strony klatki piersiowej nie powinna wykraczać poza krawędź filmu o więcej niż 5 mm.

Format filmu: 24 cm × 30 cm

Tryb pracy
Wysokie napięcie [kV]
Obciążenie prądowo-czasowe [mAs]

Położenie krawędzi pola promieniowania X względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od lewej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od prawej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu

Położenie krawędzi stolika względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		na zew. filmu

2. Kompresja piersi

Płytka uciskowa: mała

a) Maksymalna siła kompresji *

Nominalna (odczytana) wartość siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji zmierzona po uciśnięciu	[kg]
Różnica między nominalną a zmierzoną wartością siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji po 30 sekundach	[kg]
Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną po uciśnięciu i po 30 sekundach	[kg]

Maksymalna wartość siły kompresji powinna zawierać się w granicach 13 kg ÷ 20 kg. Różnica między nominalną (odczytaną) a zmierzoną wartością siły kompresji nie powinna przekraczać 2 kg. Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną bezpośrednio po uciśnięciu i po 30 sekundach nie powinna przekraczać 2 kg. Siła kompresji po 1 minucie nie powinna wyjść poza zakres 13 kg ÷ 20 kg.

* pomiaru dokonać przy użyciu miernika użytkownika lub wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to możliwe

b) Ustawienie płytki uciskowej

Położenie płytki uciskowej nad stolikiem (pełna kompresja, symetryczne podparcie płytki)
z lewej strony [cm]	z prawej strony [cm]	różnica między lewą i prawą stroną [cm]

Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki nie powinna być większa niż 0,5 cm.

Płytka uciskowa: duża

a) Maksymalna siła kompresji *

Nominalna (odczytana) wartość siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji zmierzona po uciśnięciu	[kg]
Różnica między nominalną a zmierzoną wartością siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji po 30 sekundach	[kg]
Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną po uciśnięciu i po 30 sekundach	[kg]

* pomiaru dokonać przy użyciu miernika użytkownika lub wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to możliwe

b) Ustawienie płytki uciskowej

Położenie płytki uciskowej nad stolikiem (pełna kompresja, symetryczne podparcie płytki)
z lewej strony [cm]	z prawej strony [cm]	różnica między lewą i prawą stroną [cm]

Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki nie powinna być większa niż 0,5 cm.

3. Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia

Stolik: mały

Gęstość optyczna	Wartość odniesienia: Dod
	Wartość minimalna: Dmin
	Wartość maksymalna: Dmax
Różnice od wartości odniesienia	Dod - Dmin
Różnice od wartości odniesienia	Dmax - Dod

Dla obrazu fantomu (4,5 cm PMMA) wykonanego w warunkach klinicznych gęstość optyczna w punkcie referencyjnym (zwana dalej „wartością odniesienia”) powinna zawierać się w przedziale 1,4 ÷ 1,9. Wszystkie wartości gęstości optycznej nie powinny różnić się od wartości odniesienia o więcej niż 0,15.

Stolik: duży

Gęstość optyczna	Wartość odniesienia: Dod
	Wartość minimalna: Dmin
	Wartość maksymalna: Dmax
Różnice od wartości odniesienia	Dod - Dmin
Różnice od wartości odniesienia	Dmax - Dod

* wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to mo żliwe

4. Średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej, czas ekspozycji *

Grubość fantomu PMMA [cm]	4,5
Tryb pracy
Anoda / filtr
Wysokie napięcie [kV]
Warstwa półchłonna [mm Al]
Czas ekspozycji: t [ms]
Dawka dla odległości ognisko – powierzchnia fantomu: EiPkli [mGy]
Średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej [mGy]

4,5 cm powinna być mniejsza niż 2,5 mGy. Czas ekspozycji nie powinien być większy niż 2 s.

Średnia dawka gruczołowa wyznaczona dla ekspozycji klinicznej fantomu PMMA o grubości

* wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to mo żliwe

5. Warunki oglądania mammogramów

a) Wyposażenie negatoskopu w żaluzje

Nazwa i typ negatoskopu

Wyposażenie w żaluzje

żaluzje

maskownice innego typu

brak

żaluzje

maskownice innego typu

brak

Negatoskop powinien być wyposażony w żaluzje lub innego typu maskownice.

b) Ocena wizualna powierzchni negatoskopu

Nazwa i typ negatoskopu	Uwagi

Powierzchnia negatoskopu nie powinna być brudna ani zarysowana.

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARZ OFERTOWY

Document Metadata