ZAŁĄCZNIK NR 1 – FORMULARZ OFERTY

oznaczenie sprawy:

WARUNKI ZAMÓWIENIA

1900/GW00/BO/KZ/2023/0000078877


ZAŁĄCZNIK NR 1 – FORMULARZ OFERTY

(nazwa Wykonawcy)


Oferta w postępowaniu


Ja, niżej podpisany (My niżej podpisani):




działając w imieniu i na rzecz:




Składam(y) ofertę na wykonanie zamówienia, którego przedmiotem jest:


Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.


  1. Oferujemy wykonanie zamówienia w sposób i na warunkach określonych w Warunkach Zamówienia, zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia (Rozdział II Warunków Zamówienia), i na zasadach określonych w umowie za cenę (PLN):

ŁĄCZNA CENA NETTO OFERTY:

CENA NETTO: ……………………………………… zł

CENA NETTO SŁOWNIE: ………………………………………………………………………………………zł



wyliczona według wzoru: P1 * 200.000,00 + 200.000,00+ P2*341

gdzie:

Poz. 1 - Prowizja ……….. % tj. …………. zł netto liczona od nominalnej wartości zasilenia WDK,

WDK - wartość doładowań kart – 200.000,00 złotych ((200.000,00*……%) + 200.000,00)2

Poz. 2 - Cena za usługę wydania i obsługę jednej karty ……….. zł netto/szt.,

UWAGA:

Zamawiający informuje, że w żadnej z pozycji w Formularzu oferty Wykonawca nie może wskazać wartości 0,00 zł oraz 0%.



  1. Wykonamy przedmiot zamówienia zgodnie z terminami wskazanymi w rozdz. I pkt 4 WZ.

  2. Oświadczam(y), że:

  1. jestem(śmy) związany(i) niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert,

  2. zamówienie wykonam(y):samodzielnie

  1. otrzymałem(liśmy) wszelkie informacje konieczne do przygotowania oferty,

  2. wyrażamy zgodę na wprowadzenie naszej oferty do Platformy Zakupowej Zamawiającego,

  3. akceptuję(emy) treść Warunków Zamówienia i w razie wybrania mojej (naszej) oferty zobowiązuję(emy) się do podpisania Umowy, zgodnej z projektem stanowiącym Załącznik nr 7 do Warunków Zamówienia,

  4. wszelkie informacje zawarte w formularzu oferty wraz z załącznikami są zgodne ze stanem faktycznym,

  5. nie posiadam (my) powiązań z Zamawiającym, które prowadzą lub mogłyby prowadzić do braku niezależności lub konfliktu interesów w związku z realizacją przez reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot przedmiotu zamówienia,

  6. zapoznałem(liśmy) się z postanowieniami kodeksu postępowania dla dostawców i partnerów biznesowych Grupy ENEA dostępnymi pod adresem xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxx oraz zobowiązuję(emy) się do ich przestrzegania,

  7. w terminie 3 dni od zawarcia umowy, przekażemy Koordynatorowi umowy kod(y) PKWiU, który(e) dotyczą przedmiotu umowy i będą następnie wskazywane na wystawionej przez nas fakturze VAT,

  8. jesteśmy podmiotem, w którym Skarb Państwa posiada bezpośrednio lub pośrednio udziały [dodatkowa informacja do celów statystycznych]:

tak / nie

  1. osobą uprawnioną do udzielania wyjaśnień Zamawiającemu w imieniu Wykonawcy jest:

Pan(i) …………………………………………..………. , tel.: …………………………………………….. e-mail: …………………………....

  1. informacje o aukcji elektronicznej należy przesłać na adres e-mail: ………………….…….……... (Prosimy o wskazanie jednego adresu mailowego).

  2. Dane osobowe osób reprezentujących, pracowników Zamawiającego, które zostały przekazane Wykonawcy w ramach niniejszego postępowania, przetwarzane będą zgodnie z klauzulą informacyjną, której treść:

dostępna jest na stronach internetowych Wykonawcy - link do klauzul; xxxx://xxx. …… (uzupełnić - jeśli dotyczy)

przekazana została jako załącznik do Oferty. (UWAGA Nie należy utożsamiać z Załącznikiem nr 5 do WZ).

  1. W przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej podajemy dane, niezbędne do zawarcia Umowy:

[należy uzupełnić, o ile dane są znane na etapie składania oferty]

      1. W moim(naszym) imieniu umowę zawrze Pan(i)………. Pełniący(a) funkcję……….

      2. W celu realizacji przedmiotu Umowy, wyznaczam(y) osobę odpowiedzialną za prawidłową realizację Umowy – Koordynatorów Umowy:

Imię i nazwisko:

e–mail – …..

nr tel. …..

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy





ZAŁĄCZNIK NR 2 – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA ORAZ SPEŁNENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ)

(nazwa Wykonawcy)


Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.

  1. Informacja dotycząca podstaw wykluczenia z postępowania:

  1. Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert uniemożliwił lub odmówił zawarcia Umowy w sprawie Zamówienia po wyborze jego Oferty przez Zamawiającego lub nie wniósł wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania Umowy;

tak / nie

  1. Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert, nie wykonał przedmiotu Zamówienia na rzecz Zamawiającego lub wykonał go nienależycie, a w ramach działań naprawczych nie doprowadził przedmiotu Zamówienia do stanu zgodności z Umową lub nie naprawił powstałej w ten sposób szkody, , chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;

tak / nie

  1. Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy doprowadził do wypowiedzenia albo odstąpienia od Umowy w sprawie Zamówienia wykonywanego na rzecz Zamawiającego;

tak / nie

  1. Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert dopuścił się poważnych naruszeń Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA albo dopuścił się innych naruszeń postanowień Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA, a w ramach działań naprawczych nie doprowadził do ich usunięcia;

tak / nie

  1. Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert w sposób inny niż wskazany w pkt.1-4 wyrządził Zamawiającemu szkodę w związku z realizacją Zamówienia, której to szkody nie naprawił w ramach podjętych działań naprawczych

tak / nie

  1. Wykonawca został wpisany do Rejestru Wykonawców Wykluczonych zgodnie z „Zasadami dokonywania oceny Wykonawców w Obszarze Zakupowym Zakupy Ogólne w Grupie ENEA”

tak / nie

  1. Otwarto likwidację Wykonawcy, ogłoszono jego upadłość, jego aktywami zarządza likwidator lub sąd, zawarł układ z wierzycielami, jego działalność gospodarcza jest zawieszona albo znajduje się on w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczęcia tej procedury;

tak / nie

  1. Wykonawca doradzał lub w inny sposób był zaangażowany w przygotowanie Postępowania o udzielenie tego Zamówienia, a spowodowane tym zaangażowaniem zakłócenie konkurencji nie może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w tym Postępowaniu;

tak / nie

Jeżeli „tak” Wykonawca ma możliwość udowodnienia, że jego zaangażowanie w przygotowanie Postępowania o udzielenie zamówienia nie zakłóci konkurencji

…

  1. jeżeli Zamawiający może stwierdzić, na podstawie wiarygodnych przesłanek, że Wykonawca zawarł z innymi Wykonawcami porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji, w szczególności jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne Oferty, chyba że wykażą, że przygotowali te Oferty niezależnie od siebie;

tak / nie

  1. Wykonawca naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca przed upływem terminu składania Ofert dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;

tak / nie

  1. Wykonawca złożył nieprawdziwe informacje mające lub mogące mieć wpływ na wynik Postępowania;

tak / nie

  1. Wykonawca nie wykazał spełnienia warunków udziału w Postępowaniu;

tak / nie

  1. Wykonawca został wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/20061 lub rozporządzeniu 269/20142 albo na Liście Sankcyjnej1 jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu

tak / nie

  1. Beneficjentem rzeczywistym2 Wykonawcy jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 lub rozporządzeniu 269/2014 albo na Liście Sankcyjnej jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu

tak / nie

  1. Jednostką dominującą3 Wykonawcy jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 lub rozporządzeniu 269/2014 albo na Liście Sankcyjnej jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu

tak / nie

  1. Wykonawca podlega wyłączeniu od obowiązku zgłaszania informacji
    o beneficjentach rzeczywistych do Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych na podstawie ……………………………………………………

(wskazać podstawę prawną na podstawie której podlega wyłączeniu )

tak / nie

  1. Wykonawca w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z 29 września 1994 r. o rachunkowości jest jednostką zależną, nad którą kontrolę sprawuje jednostka dominująca ……………………………………………………………………….… (wskazać jednostkę dominującą jeżeli istnieje)

tak / nie

  1. Informacja dotycząca warunków udziału w postępowaniu

        1. Wykonawca spełnia określone w WZ warunki udziału w postępowaniu dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie Zamówienia i posiada wymagane zgodnie z WZ dokumenty:

  1. posiadanie przez Wykonawcę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, obejmującej - co najmniej - działalność związaną z przedmiotem Zamówienia na sumę gwarancyjną 50.000,00 zł netto (słownie: pięćdziesiąt tysięcy złotych 00/100);

- dokumenty potwierdzające, że Wykonawca jest ubezpieczony w powyższym zakresie

– zgodnie z pkt 5.3. WZ

tak / nie

Oświadczenie:

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach I–II są dokładne
i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy




ZAŁĄCZNIK NR 3 – UPOWAŻNIENIE UDZIELONE PRZEZ WYKONAWCĘ (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ – JEŻELI DOTYCZY)


(nazwa Wykonawcy)


Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.

Upoważnienie udzielone przez Wykonawcę do podpisania oferty i załączników oraz składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w przedmiotowym postępowaniu

W imieniu ………………………………………………………………….………………………….………………………..

upoważniam Pana/Panią ……………………………….......................………………………….. urodzonego/ą dnia ……………………………… w ……………………………………………. legitymującego się dowodem osobistym numer: ……………………………. seria: …………………..……………, PESEL: ………………………………………….. do:

  1. podpisania oferty,

  2. podpisania wszystkich załączników do Warunków Zamówienia stanowiących integralną część oferty,

  3. składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w przedmiotowym postępowaniu,

  4. zawarcia umowy w przedmiotowym postępowaniu.

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy



ZAŁĄCZNIK NR 4 – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O ZACHOWANIU POUFNOŚCI (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ)


(nazwa Wykonawcy)


Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.

Niniejszym oświadczam(-y) że, zobowiązuję (-emy) się wszelkie informacje handlowe, przekazane lub udostępnione przez Zamawiającego w ramach prowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia, wykorzystywać jedynie do celów uczestniczenia w niniejszym postępowaniu, nie udostępniać osobom trzecim, nie publikować w jakiejkolwiek formie w całości ani w części, lecz je zabezpieczać i chronić przed ujawnieniem. Ponadto zobowiązujemy się je zniszczyć, wraz z koniecznością trwałego usunięcia z systemów informatycznych, natychmiast po zakończeniu niniejszego postępowania, chyba, że nasza oferta zostanie wybrana i Zamawiający pisemnie zwolni nas z tego obowiązku.


Obowiązki te mają charakter bezterminowy.

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy



ZAŁĄCZNIK NR 5 – INFORMACJA O ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH (SKŁADANA WRAZ Z OFERTĄ)

(nazwa Wykonawcy)


Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.

INFORMACJA O ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że dopełniłem poniższego obowiązku informacyjnego wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w postępowaniu nr Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.

  1. [dane administratora danych] Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest ENEA Oświetlenie sp. z o.o., ul. Xx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 811084325, (dalej: Administrator). Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: xxxx.xxx@xxxx.xx

  2. [cele i podstawy przetwarzania danych] Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu uczestniczenia
    w postępowaniu nr     Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o. oraz po jego zakończeniu w celu realizacji usługi na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b, f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. tzw. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, dalej: RODO).

  3. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w postępowaniu oraz realizacji usługi.

  4. [odbiorcy danych] Administrator może ujawnić Pana/Pani dane osobowe podmiotom z grupy kapitałowej ENEA.
    Administrator może również powierzyć przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych dostawcom usług lub produktów działającym na jego rzecz, w szczególności podmiotom świadczącym Administratorowi usługi IT, serwisowe. Zgodnie z zawartymi z takimi podmiotami umowami powierzenia przetwarzania danych osobowych, Administrator wymaga od tych dostawców usług zgodnego z przepisami prawa, wysokiego stopnia ochrony prywatności i bezpieczeństwa Pana/Pani danych osobowych przetwarzanych przez nich w imieniu Administratora.

  5. [okres przechowywania danych] Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu wyboru wykonawcy
    w postępowaniu nr     Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.. Po zakończeniu postępowania przez czas trwania umowy oraz czas niezbędny do dochodzenia ewentualnych roszczeń, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

  6. [Pana/Pani prawa] Posiada Pan/Pani prawo żądania:

  1. dostępu do treści swoich danych - w granicach art. 15 RODO,

  2. ich sprostowania – w granicach art. 16 RODO,

  3. ich usunięcia - w granicach art. 17 RODO,

  4. ograniczenia przetwarzania - w granicach art. 18 RODO,

  5. przenoszenia danych - w granicach art. 20 RODO,

  6. prawo wniesienia sprzeciwu (w przypadku przetwarzania na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO – w granicach art. 21 RODO,

  1. Realizacja praw, o których mowa powyżej może odbywać się poprzez wskazanie swoich żądań przesłane Inspektorowi Ochrony Danych na adres e-mail: xxxx.xxx@xxxx.xx.

  2. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

Potwierdzam zapoznanie się zamieszczoną powyżej informacją Enei Centrum, dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 6 – OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W GRUPIE KAPITAŁOWEJ (SKŁADANE NA WEZWANIE PRZEZ WYKONAWCĘ KTÓREGO OFERTA ZOSTANIE NAJWYŻEJ OCENIONA)

(nazwa Wykonawcy)


Zakup kart płatniczych żywieniowych oraz doładowania kart na sezony 2023/2024 oraz 2024/2025 dla ENEA Oświetlenie sp. z o.o.


Działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/adres Wykonawcy)


.....................................................................................................................................................


.....................................................................................................................................................

  1. **oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.
    o ochronie konkurencji i konsumentów     z wymienionymi poniżej Podmiotami:

lp.

Nazwa podmiotu

Adres

1



2






miejscowość i data

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

Shape1

  1. * oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów.


miejscowość i data

Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy


* niepotrzebne skreślić

**wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej

1 Szacowana ilość kart - służy jedynie do porównania ofert. Karty będą zamawiane zgodnie z zapotrzebowaniem Zamawiającego

2 Wartość szacowana służy jedynie do porównania ofert. Karty będą zasilane przez minimum 10 miesięcy podczas trwania umowy (od 01 listopada 2023 do 31 marca 2024 oraz od 01 listopada 2024 do 31 marca 2025) kwotami ok. 300 zł.

1 rozporządzenie Rady (WE) 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z sytuacją na Białorusi i udziałem Białorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy,

2 rozporządzenie Rady (UE) 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie środków ograniczających w odniesieniu do działań podważających integralność terytorialną, suwerenność i niezależność Ukrainy lub im zagrażających,

1 Lista Sankcyjna - lista osób i podmiotów, na które zostały nałożone sankcje w związku z agresją Federacji Rosyjskiej na Ukrainę. Lista wynika
z przepisów prawa powszechnie obowiązującego w szczególności z ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

2 w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu,

3 w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Strona | 1


Document Metadata

Filed: October 4th, 2023