DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE

Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie związanego z ograniczeniem emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni

dla mieszkańców Gminy Karczew

Ankiety należy składać do dnia 28.03.2018r.

W wersji papierowej – Urząd Miejski w Karczewie, Biuro Obsługi Mieszkańca ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx

Warunki uczestnictwa w programie:

• Projekt nie obejmuje zakupu nowego pieca do nowego obiektu mieszkalnego (wyłącznie wymiana starego pieca na nowy).

• Dotacja nie obejmuje montażu kotła na węgiel lub eko-groszek i kominków.

• W miejscu realizowanego zadania nie może być zarejestrowana i prowadzona działalność gospodarcza.

• Program nie dotyczy modernizacji źródeł ciepła w nieruchomościach wykorzystywanych sezonowo.

• Złożenie poprawnie wypełnionej deklaracji i zakwalifikowanie do programu na dany rok.

• W przypadku nowej instalacji gazowej należy załączyć kopię prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budowę

Dane kontaktowe: Imię i nazwisko osoby do kontaktu …………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres montażu pieca ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres korespondencyjny ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tel. (1 lub kilka) ……………………………..…….………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres e-mail …………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………….... Dane dot. budynku gdzie będzie modernizowany piec: Tytuł prawny do nieruchomości: własność / współwłasność / inne – jakie?: …………………………………………………………………. Proszę wymienić wszystkich właścicieli: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr działki: …………………………………………………….Obręb:…………………………………………… Nr księgi wieczystej lub kserokopia aktu notarialnego: ……………………………………………………………….
1. Typ budynku	Całoroczny □ Sezonowy □
2. Czy w budynku (w mieszkaniu) jest prowadzona lub zarejestrowana działalność gospodarcza?		□ Tak		□	Nie
3. Rok budowy…………..…………..…………..
4. Powierzchnia ogrzewana [m2]…………..…………..…………..
5. Ilość osób zamieszkałych: ………………..…………..
6. Ocieplenie ścian	□ Tak		□ Nie

7. Ocieplenie dachu/stropodachu □ Tak □ Nie

8. Okna □ Stare □ Nowe

9. Istniejące źródło ciepła i ilość zużytego paliwa

□ Węgiel………………….ton/rok □ Drewno m3/rok

□ Gaz……………….……..m3/rok □ Pelet………………….ton/rok □ Inne(jakie?)…………………………....

□ Olej opałowy………..m3/rok □ Prąd MWh/rok

10. Rok produkcji kotła ………………………………………………………….

(dostępny jest na tabliczce znamionowej kotła, jeśli nieznany proszę wpisać datę montażu)

11. Moc kotła [kW] (tabliczka znamionowa) ………………………………………………….

□ To samo źródło coogrzewanie

12. Ciepła woda □ Bojlerelektryczny □ Piecyk gazowy

□ Inne (jakie?)……………………………………………………………………………………………………….

13. Czy wykorzystywana jest energia odnawialna □ Tak □ Nie

14. Jeśli takwskaż typ □ Kolektory słoneczne □ Wiatrak przydomowy Ogniwa fotowoltaiczne □ Pompa ciepła □ Gruntowy wymiennik ciepła

15. Czy jesteś zainteresowany wymianą źródła ciepła?

□Tak, gdy otrzymam dofinansowanie □ Tak, nawet bez dofinansowania

16. Wskaż preferowany

typźródłaciepła □ Kocioł na biomasę

□ Kocioł gazowy

□ Kocioł olejowy

17. Wskaż dodatkowe elementy oraz Parametry techniczne

□ Zasobnik ciepłej wody użytkowej ………………………………………..

□ Czujnik tlenku czadu

Podaj dokładne parametry dotyczące kotła, który chcesz otrzymać:

Producent ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa (handlowa, wg producenta) …………………………………………………………………………………………………………………….

Model …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Moc nominalna (kW) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sprawność (w %) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Szacunkowa wartość brutto zakupu pieca, bądź zestawu piec + zasobnik c.w.u …………………………………………………..

Szacunkowa wartość brutto zakupu czujnika czadu PLN

Proszę załączyć do ankiety specyfikację nowego pieca – jest to element konieczny (może być wydruk ze strony internetowej)

Proszę załączyć do ankiety ofertę od dostawcy lub wydruk ze strony internetowej - jest to element konieczny

Uwaga! Urząd Miejski w Karczewie nie gwarantuje dostawy preferowanego pieca. W przypadku konieczności przeprowadzenia postępowania przetargowego dostarczony kocioł będzie spełniał podstawowe żądane parametry i może pochodzić od innego producenta niż wskazany powyżej. W związku z powyższym oświadczam, że dalej jestem zainteresowany/ nie jestem zainteresowany (właściwe podkreślić) udziałem w projekcie.

…………………………………………………………

(Podpis)

18. informacje dotyczące wewnętrznej instalacji gazu

□ Instalacja istniejąca

□ Nowa instalacja gazowa

W przypadku nowej instalacji gazowej podać numer pozwolenia na budowę

Pozwolenie nr …………………………………. z dnia ……………………………….

Data uprawomocnienia decyzji (kopię decyzji należy załączyć)

19. Deklaruję pokrycie wkład własnego oraz kosztów niekwalifikowalnych modernizacji źródła ciepła oraz zakończenie inwestycji najpóźniej do 19. 10. 2018 r.

20. Świadoma/y jestem, iż warunkiem realizacji zadania polegającego na modernizacji indywidualnego źródła ciepła jest pozyskanie dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i

Gospodarki Wodnej.

21. W przypadku uzyskania przez Gminę Karczew ww. dofinansowania, niezwłocznie podpiszę stosowną umowę uczestnictwa w projekcie, szczegółowo regulującą kwestie dot. wymiany kotła lub paleniska

węglowego na gazowe, olejowe lub opalane biomasą, w zgłaszanym przeze mnie budynku mieszkalnym.

OŚWIADCZENIE:

• Oświadczam, że deklaruje chęć uczestnictwa w programie Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”, w ramach którego Gmina Karczew dokona wyboru dostawcy kotłów zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 roku poz. 1579 z późn. zm.)

• Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że zakup kotłów przez Gminę Karczew będzie odbywał się z zastosowaniem przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 roku poz. 1579 z późn. zm.), co oznacza, że akceptują zakup kotła innego producenta z zachowaniem podstawowych parametrów wybranego przeze mnie pieca.

• Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam realizować modernizację kotłowni.

• Oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania wynikających z zawartego odrębnie porozumienia z Gminą Karczew i pozostałych kosztów.

• Oświadczam, że nieruchomość, na której będzie realizowane zadanie nie jest wykorzystywana sezonowo (tzn. nie jest domem letniskowym).

• Oświadczam, że na działce, na której ma być realizowanie zadanie nie prowadzę i nie będę prowadził działalności gospodarczej w rozumieniu stosownych przepisów przez okres trwałości projektu) tj. okres nie krótszy niż 5 lat od dnia rozliczenia dotacji przez Gminę Karczew

• Oświadczam, że realizacja przedsięwzięcia/ zadania polegającego na modernizacji indywidualnego źródła ciepła tj. wymianie kotła lub paleniska węglowego na gazowe, olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą posiadać dodatkowego rusztu żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w kotle zasypowym), zastąpienie kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą źródłem ciepła o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem montażu kotłów na węgiel lub ekogroszek), w przypadku objęcia go wnioskiem o dofinansowanie, z którym wystąpi Gmina Karczew, odbywać się będzie zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 290 z późn. zm.),

• Oświadczam, że w przypadku objęcia wnioskiem o dofinansowanie, z którym wystąpi G m i n a K a r c z e w , przedsięwzięcia/ zadania polegającego na modernizacji indywidualnego źródła ciepła w zgłoszonym przeze mnie budynku mieszkalnym, wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji ww. zadania przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i Urzędu Miejskiego w Karczewie - na każdym etapie jego realizacji, jak również w tzw. okresie trwałości,

• Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że:

1. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Karczewie, a także podmioty z nim współpracujące do celów związanych z uruchomieniem oraz realizacją projektu współfinansowanego ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, w ramach programu związanego z ograniczeniem emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni w zakresie związanym ze wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi do przygotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczenia projektu,

2. jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze zbioru oraz możliwości wglądu do nich. Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie,

………………………………………… ……………………………..…………….

(miejscowość i data) (czytelny podpis)