OŚWIADCZENIE

OŚWIADCZENIE

Fundacja POLSAT informuje, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Polsat z siedzibą w Warszawie, ul. Ostrobramska 77, 04-175

Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem 135921, NIP 5251575456, REGON 011990066, e-mail xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx

W Fundacji Polsat został wyznaczony inspektor ochrony danych – kontakt: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx . Aktualne dane kontaktowe inspektora ochrony danych są w każdym czasie dostępne na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Dane osobowe podopiecznych Fundacji są przetwarzane na podstawie:

a) art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (,,RODO”), tj. przetwarzanie jest niezbędne do podjęcia działań związanych z zawarciem i realizacją umowy o prowadzenie subkonta,

b) art. 6 ust. 1 lit. a RODO (wyraźnej zgodzie na przetwarzanie danych szczególnych kategorii, o których mowa w art. 9 RODO),

c) art. 6 ust. 1 lit. f RODO (w zakresie imienia i wizerunku), w ramach prawnie uzasadnionego interesu Fundacji, tj. marketingu bezpośredniego działalności Fundacji oraz informowania o wsparciu udzielanym podopiecznym,

d) przepisów prawa krajowego w zakresie ochrony danych osobowych.

Administrator przetwarza dane osobowe wnioskodawców w celu zweryfikowania prawidłowości i zasadności złożonego wniosku o przyznanie darowizny, nawiązania kontaktu z potencjalnym podopiecznym oraz przyznania i rozliczenia darowizny.

Dane osobowe wnioskodawców oraz dane osobowe podopiecznych będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa niezbędny do realizacji porozumienia o prowadzenie subkonta.

Dane osobowe mogą zostać udostępnione jedynie spółkom należącym do grupy kapitałowej Cyfrowego Polsatu w celu niezbędnym do wykonania celów statutowych Fundacji Polsat w ramach prawnie uzasadnionego interesu Fundacji, tj. marketingu bezpośredniego działalności Fundacji oraz informowania o wsparciu udzielanym podopiecznym.

Przysługuje Pani/Panu prawo żądania od Fundacji Polsat dostępu do Pani/Pana danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przeniesienia danych.

Przysługuje Pani/Panu także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest koniecznym warunkiem przyznania darowizny. Konsekwencją braku podania tych danych jest brak możliwości objęcia Pani/Pana wsparciem finansowym Fundacji.

Klauzula zgody – przetwarzanie danych osobowych wrażliwych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Polsat danych osobowych zawartych w dostarczonej przeze mnie dokumentacji medycznej.

Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystywanie przez Fundację Polsat wizerunku mojego dziecka oraz informacji zawartych w dokumentacji medycznej, w całości i we fragmentach, poprzez ich publikację w całości lub we

fragmentach na stronach internetowych Fundacji Polsat, dla celów informacyjnych działań Fundacji Polsat oraz realizacji porozumienia o prowadzenie subkonta.

Zostałem/łam poinformowany/a, że zgoda na wykorzystywanie i rozpowszechnianie przez Fundację Polsat wizerunku oraz danych osobowych mojego dziecka może być w każdej chwili cofnięta.

……………………………………. …………………………………………………………………………

DATA CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA

Prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.

Informacja o podopiecznym

1. Imię i nazwisko

2. Data urodzenia

3. Numer PESEL

4. Schorzenie

Uzupełnić w przypadku osób pełnoletnich z pełną zdolnością do czynności prawych i fizycznie

samodzielnych:

5. Adres korespondencyjny:

(ulica, kod pocztowy, poczta, województwo)

6. Adres e-mail do kontaktu z Fundacją POLSAT:

7. Numer telefonu:

Przedstawiciel/ opiekun prawny I:

8. Imię i nazwisko

9. Stopień pokrewieństwa

10. Adres korespondencyjny:

(ulica, kod pocztowy, poczta, województwo)

11. Adres e-mail do kontaktu z

Fundacją POLSAT

12. Numer telefonu:

Przedstawiciel/ opiekun prawny II:

13. Imię i nazwisko

14. Stopień pokrewieństwa

15. Adres korespondencyjny:

(ulica, kod pocztowy, poczta, województwo)

16. Adres e-mail do kontaktu z

Fundacją POLSAT

17. Numer telefonu:

HASŁO DO KONTAKTU TELEFONICZNEGO Z FUNDACJĄ POLSAT (max 10 znaków)

……………………………………...

ORAZ GŁÓWNY ADRES EMAIL W CELU ZALOGOWANIA SIĘ NA STRONIE

INTERENETOWEJ xxx.xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx (indywidulany dla każdego podopiecznego)

……………………………………..…………………………………………………………

….………………………. ……………………………………………

Miejscowość, data Czytelny podpis przedstawiciela

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY

Prosimy o wypełnienie oświadczenia:

Ja niżej podpisany(a).......................................................................................…………………………………………………………..

urodzony(a)………........................................zamieszakały(a)...............................................................................................

............................................................................................................................................................................

świadomy odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do 3 lat, oświadczam co następuje – łączny dochód netto (tj. po odliczeniu podatku dochodowego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne – tzw. czysty dochód na rękę) mojej rodziny, tj. osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, z ostatnich trzech miesięcy z wynosi: ……………………………………………… tj. na członka rodziny ……………………………………………………………………

Osoby w rodzinie: Xxxx i nazwisko	Xxxx urodzenia	Xxxxxxx pokrewieństwa
1. ……………………………………….............	………………………..	……………………………………….
2. ......................................................	………………………..	………………………….……………
3. …………………………………………………….	………………………..	……………………………………….
4. …………………………………………………….	………………………..	……………………………………….
5. …………………………………………………….	…………………………	……………………………………….
6. …………………………………………………….	…………………..…….	……………………………………….
7. …………………………………………………….	…………………………	………………………………………..
8. …………………………………………………….	…………………………	………………………………………...
9. …………………………………………………….	…………………………	………………………………………..
10. ……………………………………………………..	………………………….	…………………………………………

……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………

Miejscowość; data złożenia wniosku Podpis osoby składającej wniosek