ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia

Pracodawca (nazwa, adres, NIP, REGON):	Pracownik Pesel
Zaświadcza się, że Pracownik jest zatrudniony od dnia:	Dzień/miesiąc/rok
Na stanowisku:
Zatrudnienie na podstawie:
	umowy o pracę na czas nieokreślony umowy o pracę na czas określony do dnia
	pierwsza umowa z Pracodawcą kolejna umowa z Pracodawcą
przerwa pomiędzy umowami:	brak do 30 dni do 90 dni inna /xxxx?/
	mianowania powołania kontraktu wyboru od dnia         do dnia
	umowy zlecenia umowy zlecenia innej /jakiej?/
Wynagrodzenie pracownika:
1 Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN za ostatnie 3 miesiące	WYNAGRODZENIE PLN NETTO słownie
Wynagrodzenie zasadnicze:	Kwota PLN
Regulaminowe premie i dodatki:	Kwota PLN
Zmiany wynagrodzenia zasadniczego w ostatnich 3 miesiącach	nie zmieniono zmieniono /data/        z kwoty         do kwoty         PLN netto
Obciążenia i potrącenia z wynagrodzenia pracownika:
Obciążenia z tytułu wyroków sądowych: /zajęcia / tytuły egzekucyjne / inne/	nie tak /w kwocie/            PLN
Potrącenia z innych tytułów:	nie tak /w kwocie/            PLN, tj: pożyczki socjalne/mieszkaniowe Kasy zapomogowo-pożyczkowe Pracowniczy Plan Kapitałowy kredyty pracownicze inne
Status pracownika i pracodawcy:
Pracownik:	nie tak przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni nie tak przebywa na urlopie macierzyńskim nie tak przebywa na urlopie wychowawczym / bezpłatnym powyżej 30 dni nie tak znajduje się w okresie wypowiedzenia nie tak znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/rentę nie tak umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem
Pracodawca:	nie tak znajduje się w stanie upadłości likwidacji postępowania naprawczego
	Branża dominująca w działalności zakładu pracy /zgodnie z PKD podklasa /

Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane. W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną.

/miejscowość i data/
/telefon kontaktowy/
/pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik) wraz z podpisem osoby upoważnionej/

1

ŚREDNIE MIESIĘCZNE WYNAGRODZENIE W PLN – to WYNAGRODZENIE ZASADNICZE:

1) z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku

2) powiększone o premie i dodatki regulaminowe, za które uznaje się te, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia

pracownika, w przypadku dodatków – przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy, w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania;

3) z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej – kwota premii podzielona przez 3

4) pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/tytułów egzekucyjnych/pożyczek udzielonych przez Pracodawcę/potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową/potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/innych

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnienie zamieszczonych w zaświadczeniu danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Gliwicach oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Data i czytelny podpis Pracownika / Wnioskodawcy