UMOWA ABONENCKA ANEKS Nr DO UMOWY
Telewizja Internet Członkostwo
Pieczęć firmowa
Kod Abonenta:
-
-
-
UMOWA ABONENCKA ANEKS Nr DO UMOWY
Nr O KORZYSTANIE Z USŁUG STOWARZYSZENIA „TELEWIZJA TEOFILÓW B”
(dla konsumentów – osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej)
zawarta/y w dniu 2018-05-22 w Łodzi pomiędzy Panem/Panią zamieszkałym/ą
adres do korespondencji jw.
adres instalacji usług ul. nr m nr bloku seria i nr dowodu osobistego PESEL
tel. dom. tel. kom. zwanym/ą dalej Abonentem,
a Stowarzyszeniem „Telewizja Teofilów B” z siedzibą w Łodzi, xx. Xxxxxxxxxx 00X, zwanym dalej Operatorem reprezentowanym przez Pełnomocnika: ,
zawarta w siedzibie / poza siedzibą Operatora.
§ 1
1. Abonent zamawia usługi według specyfikacji i cen zawartych w tabeli.
Usługa | Typ operacji | Okres zobowiązania [m-c] | Opłata abonamentowa [zł brutto] | Jednorazowa opłata aktywacyjna [zł brutto] | Jednorazowa opłata instalacyjna [zł brutto] | |||
w okresie promocji | standardowa | promocyjna | standardowa | promocyjna | standardowa | |||
Obowiązuje od | ||||||||
STTB_tv + STTB_int pakiet: pakiet: promocja | ||||||||
STTB_tv pakiet: promocja | ||||||||
dostęp do DTV: promocja | ||||||||
opcja: promocja | ||||||||
pakiet: promocja | ||||||||
STTB_int pakiet: promocja | ||||||||
opcja WiFi 2,4GHz promocja | ||||||||
Typ operacji: A – aktywacja, K – kontynuacja, N – nowa umowa, R – rezygnacja, Z - zmiana
2. Za wykonanie wyżej wymienionych usług Abonent wniesie opłaty instalacyjne oraz aktywacyjne i zobowiązuje się do opłacania opłat abonamentowych w wysokości podanej w tabeli.
3. W celu zabezpieczenia roszczeń Operatora z tytułu niniejszej umowy / aneksu, Abonent przy jej zawieraniu: uiścił kaucję w wysokości zł. / nie ma zastosowania.
4. W usłudze internetowej STTB_int terminal podłączony będzie przy pomocy karty ethernet karty WiFi.
§ 2
1. Szczegółowe zasady korzystania z Pakietu usług Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B” określone są w „Regulaminie korzystania z usług Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B”” i „Cennikach” z uwzględnieniem dotychczasowych zasad zapisanych w Regulaminach Promocji, jeżeli takie występują na poszczególne Usługi. Dokumenty te dostępne są na stronie xxx.xxxx.xx oraz w Biurze Obsługi Abonenta.
2. W ramach opłaty abonamentowej Operator zapewnia:
1) stały dostęp do sieci Operatora,
2) możliwość korzystania z Usług przypisanych w Cenniku do danej opłaty abonamentowej,
3) obsługę serwisową, z wyłączeniem Usług serwisowych dodatkowo płatnych oraz obsługi nieuzasadnionych wezwań,
4) inne Usługi dodatkowe wskazane w Umowie, Regulaminie lub Cennikach.
3. W zakresie nieuregulowanym w Umowie „Regulamin korzystania z usług Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B”” zawiera zapisy dotyczące:
1) zakresu obsługi serwisowej oraz sposobu kontaktowania się z pracownikami serwisu – dział V, §23 punkt 2,
2) sposobu składania zamówień na pakiety taryfowe oraz dodatkowe opcje usługi – dział III, §9,
3) elementów składających się na opłatę abonamentową – dział I, §2, punkty 8-9,
4) sposobu dokonywania płatności – dział VII,
5) zasadach, trybie, terminach składania i rozpatrywania reklamacji oraz o polubownych sposobach rozwiązywania sporów – dział VIII,
6) sposobie przekazywania informacji o zagrożeniach związanych ze świadczonymi Usługami, w tym o sposobach ochrony bezpieczeństwa, prywatności i danych osobowych oraz danych dotyczących funkcjonalności świadczonej Usługi obejmujących informacje o gromadzeniu danych o lokalizacji telekomunikacyjnego urządzenia końcowego, ograniczeniach w dostępie lub korzystaniu z Usług, procedurach wprowadzonych przez Operatora w celu pomiaru i organizacji ruchu w sieci, aby zapobiec osiągnięciu lub przekroczeniu pojemności łącza, wraz z informacją o ich wpływie na jakość świadczonych Usług oraz o działaniach, jakie Operator jest uprawniony podejmować w związku z przypadkami naruszenia bezpieczeństwa lub integralności Sieci i Usług – dział VI, §25a,
7) ograniczeniach w zakresie korzystania z udostępnionych Abonentowi przez Operatora urządzeń końcowych – dział IV oraz dział IX (w zakresie WiFi),
8) danych dotyczących jakości usług oraz zakresie odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy, wysokości odszkodowania oraz zasadach i terminie jego wypłaty w szczególności, gdy nie został osiągnięty określony w Umowie poziom jakości świadczonych Usług – dział VI, §24.
4. Czas oczekiwania na podłączenie usług wynosi maksymalnie dni.
5. Jakość świadczenia usług podawana jest do publicznej wiadomości i prezentowana na stronie internetowej Operatora xxx.xxxx.xx w podziale na:
1) wskaźnik bezawaryjności dla usługi internetowej odniesiony do dostępności łącz operatorskich,
2) wskaźnik bezawaryjności odniesiony do wszystkich abonentów usługi: usługa radiowo-telewizyjna, usługa internetowa.
3) średni czas uruchomienia usługi telewizji kablowej,
4) średni czas uruchomienia usługi internetowej,
5) średni czas usunięcia usterki,
6) średni czas oczekiwania na zgłoszenie się konsultanta pomocy technicznej.
§ 3
1. Umowa abonencka zawierana jest na czas: nieokreślony,
nieokreślony z możliwością skorzystania z promocji, o których mowa w §1 punkt 1, określony.
2. Zamówienie na Usługi lub zmianę ich parametrów Zamawiający zgłasza do Operatora pisemnie lub drogą elektroniczną. Warunki odstąpienia od Umowy zawartej poza siedzibą Operatora
lub na odległość określają zapisy „Regulaminu korzystania z usług Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B””, rozdział 3, §13. W załączeniu do Umowy znajduje się także informacja o odstąpieniu od umowy oraz wzór formularza odstąpienia od umowy.
3. Operator jest zobowiązany, na pisemne zamówienie Abonenta, dokonać zmiany miejsca zainstalowania Urządzenia dostępowego (jeże li występuje), pod warunkiem stwierdzenia przez Operatora istnienia możliwości technicznych dokonania zmiany. Pod pojęciem zmiany miejsca zainstalowania Urządzenia dostępowego należy rozumieć inny lokal niż wskazany w Umowie. Za podłączenie Urządzenia dostępowego w nowym miejscu pobiera się 100% opłaty instalacyjnej, określonej w Cenniku.
4. Jeżeli zmiana zakresu Umowy wymaga wymiany lub zwrotu Urządzenia dostępowego przez Abonenta, Operator ma prawo do czasu przeprowadzenia tej operacji pobierać opłatę za bezumowne korzystanie z dotychczasowej Usługi przez Abonenta, zgodną z Cennikami.
5. W przypadku, o którym mowa w ust. 3 w okresie oczekiwania, dłuższym niż 7 dni, na zmianę miejsca zainstalowania Urządzenia dostępowego dokonywanego na wniosek Abonenta, Operator nie pobiera Abonamentu.
6. W przypadku, gdy Abonent skorzystał z promocji oferowanej przez Operatora warunki zawieszenia oraz zmiany Umowy określają zapisy Regulaminu promocji.
7. Abonent ma prawo do zmiany Pakietu na warunkach zawartych w Cenniku, jednakże w przypadku Umowy na czas określony tylko w obrębie pakietów nie zmieniających warunków terminowości Umowy.
8. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca. W przypadku, gdy Abonent skorzystał z promocji oferowanej przez Operatora warunki rozwiązania umowy określają zapisy Regulaminu promocji.
9. W przypadku istotnego naruszenia przez Abonenta postanowień Umowy bądź Regulaminu, po wcześniejszym bezskutecznym pisemnym lub telefonicznym (z rejestrowanym zapisem rozmowy) upomnieniu do natychmiastowego zaprzestania naruszania postanowień Regulaminu i Umowy, Umowa może być rozwiązana przez Operatora w trybie natychmiastowym, przy czym za istotne naruszenia uważa się w szczególności:
1) nieuregulowanie przez Abonenta zaległych opłat za Abonament w terminie oznaczonym w upomnieniu do zapłaty,
2) nieuregulowanie przez Abonenta opłat zaległych z tytułu świadczenia innych Usług Operatora,
3) niezastosowanie się do obowiązków wynikających z §14, §20 ust. 3, §23 lub §33 „Regulaminu korzystania z usług Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B””.
10. Oświadczenie o wypowiedzeniu lub rozwiązaniu Umowy następuje, pod rygorem nieważności, na piśmie wysłanym listem poleconym na adres drugiej strony, podany w Umowie lub osobistym doręczeniu pisma drugiej stronie. W przypadku niepoinformowania się stron umowy dokonaniu zmiany swoich adresów w trakcie obowiązywania Umowy, doręczenia dokonane na adres podany przez Abonenta i Operatora w Umowie uważa się za skuteczne.
11. W przypadku niedotrzymania warunków Umowy zawartej na czas określony lub Umowy Promocyjnej, w tym nieopłacenia lub nieterminowego opłacania Abonamentu, Operator ma prawo dochodzić od Abonenta opłaty dodatkowej w wysokości uzyskanych zniżek pomniejszonych o proporcjonalną ich wartość za okres od dnia zawarcia umowy do dnia jej rozwiązania. Za niedotrzymanie warunków Umowy rozumie się również istotne naruszenie Regulaminu. Roszczenie nie przysługuje w przypadku rozwiązania przez Abonenta będącego konsumentem umowy przed rozpoczęciem świadczenia usług, chyba że przedmiotem ulgi jest telekomunikacyjne urządzenie końcowe.
12. Okres rozliczeniowy dla Usług to okres od pierwszego do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego, traktowany jako minimalny okres obowiązywania Umowy, przy czym pierwszy okres rozliczeniowy trwa od dnia instalacji Usługi do końca następnego pełnego miesiąca kalendarzowego.
13. Ewentualne spory rozstrzygane będą przez sądy powszechne. Spór cywilnoprawny między konsumentem a Operatorem może być zakończony polubownie w drodze postępowania mediacyjnego. Postępowanie mediacyjne prowadzi Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej na wniosek konsumenta lub z urzędu jeżeli wymaga tego ochrona konsumenta. Spór o prawa majątkowe może także zostać poddany pod rozstrzygnięcie stałego polubownego sądu konsumenckiego przy Prezesie Urzędu Komunikacji Elektronicznej.
15. Niniejsza Umowa zastępuje wszystkie wcześniejsze umowy wiążące Abonenta z Operatorem.
§ 4
1. Administratorem danych osobowych ujętych w niniejszej umowie jest Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B” z siedzibą w Łodzi przy ul. Traktorowej 94A.
2. Dane osobowe abonentów są przetwarzane w celu prawidłowego i zgodnego z prawem świadczenia usług telekomunikacyjnych, wystawienia faktury lub rachunku, informowania o własnych produktach lub usługach, zmianach w zakresie i sposobie ich świadczenia, dochodzenia swoich praw, prowadzenia sprawozdawczości finansowej, jak również na potrzeby wywiązania się przez Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B” z obowiązków w zakresie porządku publicznego i obronności kraju.
3. Abonent, którego dane osobowe przetwarzane są przez Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B”, ma prawo dostępu do treści danych oraz do ich poprawiania.
4. Dane osobowe w postaci: imion i nazwisk, imion rodziców, miejsca i daty urodzenia, adresu zamieszkania i adresu korespondencyjnego jeżeli jest on inny niż adres zamieszkania, numeru ewidencyjnego PESEL, nazwy, serii i numeru dokumentów potwierdzających tożsamość, danych zawartych w dokumentach potwierdzających możliwość wykonania zobowiązania wynikającego z umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych przetwarzane są na podstawie art. 161 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku Prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz. U. 2014. poz. 243).
5. Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne dla zawarcia i wykonania niniejszej umowy, z wyłączeniem danych w postaci: numeru telefonu, adresu poczty elektronicznej, których podanie nie jest niezbędne, ale ułatwia wykonanie niniejszej umowy; ich nie podanie może też wpłynąć na ograniczenie funkcjonalności usług świadczonych przez Stowarzyszenie
„Telewizja Teofilów B”.
6. Operator będzie porozumiewał się z Abonentem z wykorzystaniem danych podanych przez Abonenta w Umowie (adres, telefon, telefon komórkowy, adres poczty elektronicznej) i za pomocą środków umożliwiających kontaktowanie się z wykorzystaniem tych danych (poczta, poczta elektroniczna, telefon, SMS). Abonent może kontaktować się z Operatorem z wykorzystaniem danych kontaktowych Operatora podanych w umowie (nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej).
§ 5
1. Umowa została zawarta w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Pieczęć i podpis Pełnomocnika Operatora
Podpis Abonenta
Zgodnie z art. 161 ust. 3 ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014. poz. 243, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B” z siedzibą w Łodzi przy ul. Traktorowej 94A, w związku ze świadczonymi usługami telekomunikacyjnymi moich danych osobowych zawartych w administrowanym przez Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B” zbiorze danych osobowych abonentów w postaci: nazwy mojego banku i numeru konta, adresu miejsca zameldowania na pobyt stały / zamieszkania, numerów telefonów kontaktowych, adresu poczty elektronicznej, w celu prawidłowego i zgodnego z prawem świadczenia usług telekomunikacyjnych, dochodzenia praw Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B”, prowadzenia sprawozdawczości finansowej, a adresu miejsca zameldowania na pobyt stały / zamieszkania, numerów telefonów kontaktowych, adresu poczty elektronicznej także w celu informowania o zmianach w zakresie i sposobie świadczenia usług telekomunikacyjnych.
Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B” za pomocą środków komunikacji elektronicznej - poczty elektronicznej (na podany przeze mnie adres elektroniczny) lub telefonów (na podane przeze mnie numery telefonów), informacji o promocjach, produktach lub usługach, oferowanych przez Stowarzyszenie „Telewizja Teofilów B”.
Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody
Oświadczam, że przed wyrażeniem woli związania się Umową zapoznałem się z treścią Umowy w sposób dla mnie zrozumiały, jak również z treścią zawartych poniżej informacji (Informacji o prawie odstąpienia od umowy – dotyczy Abonentów będących konsumentami oraz Wzór formularza odstąpienia od umowy), „Regulaminu korzystania z usług Stowarzyszenia „Telewizja Teofilów B”” oraz Cenników. Wyrażam zgodę na postanowienia niniejszej umowy oraz zobowiązuję się przestrzegać ich postanowień.
Podpis Abonenta
Informacja o prawie odstąpienia od umowy dotyczy Abonentów będących konsumentami
1. W przypadku zawarcia Umowy poza lokalem Operatora lub na odległość, Abonent będący konsumentem ma prawo odstąpić od Umowy bez podania jakiejkolwiek przyczyny.
2. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia zawarcia Umowy.
3. Aby skorzystać z prawa odstąpienia od Umowy, Abonent musi poinformować Operatora: Stowarzyszenie „Telewizja Xxxxxxxx X”, xx. Xxxxxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx, nr telefonu i nr faksu: 42 652 88 14, e-mail: xxx@xxxx.xx o swojej decyzji o odstąpieniu od Umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia (na przykład pismo wysłane pocztą lub faksem lub pocztą elektroniczną).
4. Abonent może skorzystać z wzoru formularza odstąpienia od Umowy, jednak nie jest to obowiązkowe.
5. Aby zachować termin do odstąpienia od Umowy wystarczy, aby Abonent wysłał informację dotyczącą wykonania przysługującego mu prawa odstąpienia od Umowy przed upływem terminu do odstąpienia od Umowy.
6. W przypadku odstąpienia od Umowy Operator zwraca Abonentowi wszystkie otrzymane od niego płatności niezwłocznie, a w każdym przypadku nie później, niż 14 dni od dnia, w którym Operator został poinformowany o decyzji Abonenta o wykonaniu prawa odstąpienia od Umowy. Zwrot płatności dokonywany jest przy użyciu takich samych sposobów płatności, jakie zostały użyte przez Abonenta w transakcji, chyba że wyraźnie zgodził się na inne rozwiązanie; w każdym przypadku Abonent nie ponosi żadnych opłat w związku z tym zwrotem.
7. Jeżeli Abonent zażądał rozpoczęcia świadczenia usługi przed upływem terminu do odstąpienia od Umowy, zapłaci Operatorowi kwotę proporcjonalną do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformował Operatora o odstąpieniu od Umowy.
8. Prawo do odstąpienia od Umowy zawartej poza lokalem Operatora lub na odległość nie przysługuje:
• jeżeli Operator wykonał w pełni usługę za wyraźną zgodą konsumenta, który został poinformowany przed rozpoczęciem świadczenia, że po spełnieniu świadczenia przez Operatora utraci prawo do odstąpienia od Umowy,
• w której konsument wyraźnie zażądał, aby przedstawiciel Operatora do niego przyjechał w celu dokonania pilnej naprawy lub konserwacji; jeżeli Operator świadczy dodatkowo inne usługi niż te, których wykonania konsument zażądał, lub dostarcza rzeczy inne niż części zamienne niezbędne do wykonania naprawy lub konserwacji, prawo odstąpienia od Umowy przysługuje konsumentowi w odniesieniu do dodatkowych usług lub rzeczy.
Wzór formularza odstąpienia od umowy
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Adresat: Stowarzyszenie „Telewizja Xxxxxxxx X”, xx. Xxxxxxxxxx 00X, 00-000 Xxxx, nr faksu: 42 652 88 14, e-mail: xxx@xxxx.xx Ja niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy o świadczenie następującej usługi: …
Data zawarcia umowy: …
Imię i nazwisko konsumenta: … Adres konsumenta: …
Podpis konsumenta (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej). Data: …
INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
ABONENTA USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH, BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ
Administratorem danych osobowych jest: Stowarzyszenie „Telewizja Xxxxxxxx X” xx. Xxxxxxxxxx 00X 00-000 Xxxx | adres do korespondencji: Xx. Xxxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxx, dalej zwany „ADO”.
Administrator ustanowił inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować pisemnie: Inspektor Ochrony Danych, Stowarzyszenie
„Telewizja Xxxxxxxx X” xx. Xxxxxxxxxx 00X 00-000 Xxxx | adres do korespondencji: Xx. Xxxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxx lub mailowo xxx@xxxx.xx. Dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia i realizacji umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych.
ADO będzie przetwarzał dane osobowe w zakresie niezbędnym dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez ADO lub odbiorców danych, w szczególności w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług, dochodzenie roszczeń z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej.
Odbiorcami danych osobowych będą osoby upoważnione przez ADO do przetwarzania danych osobowych, podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu XXX na podstawie zawartej umowy, w szczególności będą to podmioty informatyczne, kadrowe, księgowe, drukujące faktury, z którym XXX zawarł stosowne umowy.
ADO nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Dane osobowe będą przetwarzane przez czas świadczenia usług telekomunikacyjnych, a ponadto przez czas niezbędny do dochodzenia roszczeń lub rozpatrywania reklamacji związanych z usługami, z których Pan/Pani korzysta oraz wynikający z przepisów prawa podatkowego.
Ma [Pani/Pan] prawo do:
- żądania od ADO dostępu do swoich danych osobowych,
- ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania tych danych,
- przenoszenia danych na warunkach wynikających z przepisów prawa i uzgodnionych z administratorem danych,
- cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
- wpływu na zakres przetwarzanych danych transmisyjnych. Dane osobowe:
1) imiona i nazwisk;
2) imiona rodziców;
3) miejsce i data urodzenia;
4) adres miejsca zamieszkania i adres korespondencyjny, jeżeli jest on inny niż adres miejsca zamieszkania;
5) numer ewidencyjny PESEL – w przypadku obywatela Rzeczypospolitej Polskiej;
6) nazwa, seria i numer dokumentów potwierdzających tożsamość, a w przypadku cudzoziemca, który nie jest obywatelem państwa członkowskiego albo Konfederacji Szwajcarskiej – numer paszportu lub karty pobytu;
7) zawarte w dokumentach potwierdzających możliwość wykonania zobowiązania wobec dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych wynikające z umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych,
przetwarzane są na podstawie ustawy Prawo telekomunikacyjne.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie uniemożliwi zawarcie umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych.
Administrator danych osobowych nie podejmuje decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych osobowych. ADO nie stosuje zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, które polega na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej, w szczególności do analizy lub prognozy aspektów dotyczących sytuacji ekonomicznej tej osoby fizycznej, zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania, lokalizacji lub przemieszczania się.
ADO informuje, iż przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych; Dz. U.UE.L.2016.119.1).
Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią powyższego oświadczenia, rozumiem jego treść i jestem świadomy swoich uprawnień w zakresie ochrony moich danych osobowych, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
data i podpis osoby, której dane dotyczą