OŚWIADCZENIE O STATUSIE CRS KLIENCI INDYWIDUALNI

Załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE O STATUSIE CRS KLIENCI INDYWIDUALNI

Dotyczy osób fizycznych , osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą ( z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą w ramach umowy spółki cywilnej) ,osób fizycznych wykonujących wolny zawód.

I Dane Klienta

Imię (imiona) i nazwisko:
Modulo:	PESEL:
Data i miejsce urodzenia:
Aktualny adres zamieszkania:
Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości:	ID klienta:

II Oświadczenie o statusie CRS

Oświadczam, że

1. Posiadam następujące rezydencje podatkowe (nie dotyczy USA)

a. Polska:

 Tak

 Nie

b. Inne kraje rezydencji podatkowej (poza Polska i USA):

 Tak

 Nie

Nazwa państwa Numer identyfikacji podatkowej (TIN) nadany przez to państwo*

(* W przypadku braku numeru identyfikacji podatkowej należy wskazać powód jego nieposiadania. Przyczyną nieposiadania numeru TIN może być zwłaszcza okoliczność, że dane państwo nie wydaje TIN swoim rezydentom lub TIN nie jest wymagany).

Oświadczenie o statusie CRS Klienta może złożyć w jego imieniu także przedstawiciel ustawowy lub prawnie umocowany pełnomocnik.

Oświadczam ,iż:

1.W przypadku zmiany danych wskazanych w oświadczeniu , zobowiązuję się złożyć kolejne oświadczenie zgodne z nowym stanem faktycznym i prawnym w terminie 30 dni od tej zmiany.

2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(Podpis Klienta, przedstawiciela ustawowego lub prawnie

umocowanego pełnomocnika)

1

(miejscowość, data)

Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia (wypełnia podmiot przyjmujący oświadczenie)

Część wypełniania przez Pracownika Banku:

(miejscowość, data i stempel) (Podpis)

INFORMACJA DLA KLIENTA DOT. STATUSU CRS

1. Administratorem danych jest Gospodarczy Bank Spółdzielczy Radków z/s w Nowej Rudzie . Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków GBS Radków z/s w Nowej Rudzie dotyczących identyfikacji klientów będących rezydentami państw uczestniczących na podstawie Ustawy o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami .Klient ma prawo do swoich danych , a także do ich poprawienia lub usunięcia.

2. GBS Radków z/s w Nowej Rudzie jest zobowiązany na podstawie Ustawy o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”) do przekazania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego*, danych dotyczących osób będących rezydentami w państwie uczestniczącym* na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego*.

• przez państwo uczestniczące rozumie się: a) inne, niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę do automatycznej wymiany Informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską. Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 31 marca każdego roku kalendarzowego.

2

3. Rezydencja podatkowa - obowiązek podatkowy rozliczania podatku od całości swoich dochodów bez względu na miejsce położenia źródeł przychodów (nieograniczony obowiązek podatkowy), jeżeli podatnik ma miejsce zamieszkania na terytorium danego kraju. Warunek miejsca zamieszkania spełniają osoby fizyczne, które: a) posiadają na terytorium danego kraju centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub b) przebywają w danym kraju dłużej niż 183 dni w roku podatkowym. Ograniczony obowiązek podatkowy dotyczy z kolei tych osób fizycznych, które nie mają na terytorium danego kraju miejsca zamieszkania. Wówczas podlegają obowiązkowi podatkowemu tylko od dochodów (przychodów) ze źródeł znajdujących się w danym kraju.