ŻYCIE I ZDROWIE
STOSOWANE DO UMÓW UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO I INDYWIDUALNEGO NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
ŻYCIE I ZDROWIE
NNW/OWU/18/05
SPIS TREŚCI
ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE 11
JAK ZGŁOSIć SZKODĘ? 42
ZASADY SKŁADANIA REKLAMACJI
1. Klientowi przysługuje prawo do składania reklamacji dotyczących usług świadczonych przez Concordia Polska TUW (zwaną dalej Ubezpieczycielem).
2. Poprzez reklamację rozumie się każde wystąpienie Klienta lub jego pełnomocnika, zawierające zastrzeżenia dotyczące działalności wykonywanej przez Ubezpieczyciela lub świadczonych przez Ubezpieczyciela usług.
3. Klientem, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, jest:
1) osoba fizyczna będąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym, Uposażonym lub Uprawnionym z Umowy ubezpieczenia;
2) osoba fizyczna dochodząca roszczeń na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 392, ze zm.), w tym również od Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego lub Polskiego Biura Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
4. Zgodnie z przyjętymi przez Ubezpieczyciela zasadami dotyczącymi reklamacji Klientem jest również podmiot inny niż osoba fizyczna będący Ubezpieczającym, Ubezpieczonym, Uposażonym lub Uprawnionym z Umowy ubezpieczenia.
5. Reklamacja może zostać złożona przez Klienta lub jego pełnomocnika:
1) osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela, w Oddziałach i u agentów ubezpieczeniowych działających w imieniu Ubezpieczyciela;
2) pisemnie na adres Ubezpieczyciela: xx. X. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx;
3) telefonicznie pod numerem telefonu 61 858 48 00;
4) za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx;
5) za pomocą formularza kontaktowego na xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
6. Ubezpieczyciel udzieli odpowiedzi na złożoną reklamację bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie do 30 dni od daty jej otrzymania.
7. W uzasadnionych przypadkach termin do udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do 60 dni (w odniesieniu do reklamacji składanych przez osoby fizyczne) lub do 90 dni (w odniesieniu do reklamacji składanych przez podmioty inne niż osoby fizyczne). Jednakże w razie zaistnienia takiej sytuacji, Klient jest uprzednio informowany o wystąpieniu okoliczności, które wymagają dodatkowych ustaleń i stanowią przyczynę udzielenia odpowiedzi w terminie późniejszym.
8. Odpowiedź na złożoną reklamację jest udzielana Klientowi w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji. Na wniosek Klienta odpowiedź na złożoną reklamację może zostać udzielona pocztą elektroniczną.
9. Spory związane z usługami świadczonymi przez Ubezpieczyciela mogą być rozstrzygane:
1) w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między Klientem a podmiotem rynku finansowego, o którym mowa w ustawie o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym;
2) przez sąd powszechny, którego właściwość ustalona będzie zgodnie z właściwymi przepisami prawa (przepisami Kodeksu postępowania cywilnego, ustawy regulującej wykonywanie działalności ubezpieczeniowej lub ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych).
10. Ponadto, Klient będący osobą fizyczną ma możliwość uzyskania bezpłatnej pomocy prawnej korzystając z usług:
1) Rzecznika Finansowego (xxx.xx.xxx.xx);
2) Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta – w odniesieniu do tych Klientów, którzy zawarli z Ubezpieczycielem Umowę ubezpieczenia (xxx.xxxxx.xxx.xx);
3) Platformy ODR prowadzonej przez Komisję Europejską (internetowy system rozstrzygania sporów), jeżeli Klient zawarł Umowę ubezpieczenia jako konsument za pośrednictwem internetu (xxx.xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxx).
11. Właściwym dla Ubezpieczyciela organem nadzoru jest Komisja Nadzoru Finansowego z siedzibą w Warszawie, Plac Powstańców Warszawy 1.
12. Ubezpieczyciel na żądanie składającego reklamację potwierdza fakt jej złożenia pisemnie lub w inny uzgodniony z nim sposób.
Wykaz postanowień umownych – OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków (zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska TUW z 8 sierpnia 2018 r.) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie sposobu sporządzania informacji zamieszczanych we wzorcach umów:
OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków | |
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń | |
Przedmiot Umowy ubezpieczenia Zdarzenie/wypadek ubezpieczeniowy | § 6 |
Zakres ubezpieczenia (zdarzenie ubezpieczeniowe, świadczenie ubezpieczeniowe) | § 7 |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia | |
Wyłączenia w ochronie ubezpieczeniowej | § 13 |
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej | § 12 |
Rozwiązanie Umowy ubezpieczenia | § 5 |
Zakres ubezpieczenia – maksymalny wiek ochrony | § 12 ust. 1 pkt) 2 a) |
Karencja | § 14 |
Obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego oraz konsekwencje ich niewykonania | § 4 ust. 6 i 7; § 3 ust. 12–13; § 17 |
Suma ubezpieczenia | § 8 |
W stosunku do zakresu ubezpieczenia w ramach poszczególnych klauzul – niezbędne jest również zapoznanie się z zapisami warunków dotyczącymi klauzul w zależności od wybranego zakresu ubezpieczenia. Oznacza to, że Klienta obowiązują zapisy obu tabel (powyższej i poniższej).
Oznaczenie klauzuli | Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń | Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia |
Klauzula 1 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 1; § 2 | § 2 ust. 6 |
Klauzula 2 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym | § 2; § 3 | § 3 ust. 4 |
Klauzula 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym w pracy | § 2; § 3 | § 2 ust. 2 do 4 |
Klauzula 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku na terenie zakładu pracy | § 1; § 2 | § 1 ust. 2 do 4 |
Klauzula 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu | § 1; § 2 | § 1 ust. 2 i 3; § 3 |
Klauzula 7 Śmierć dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | nie dotyczy |
Klauzula 9 Śmierć współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | nie dotyczy |
Klauzula 11 Renta dla każdego z osieroconych dzieci Ubezpieczonego w następstwie śmierci Ubezpieczonego | § 2; § 3 | § 2 ust. 2 |
Klauzula 12 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 13 Trwałe kalectwo Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 14 Inwalidztwo Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4; § 5 |
Klauzula 16 Trwała i całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 1; § 2 | § 2 ust. 3; § 3 |
Klauzula 19 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3; § 4 | § 2 ust. 4; § 4 ust. 1 pkt II.2), III.2) i III.3); § 4 ust. 3; § 5 |
Klauzula 20 Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby | § 2; § 3; § 4 | § 2 ust. 4 i 5; § 4 ust. 1 pkt II.2), III.2) i III.3); § 4 ust. 3; § 5 |
Klauzula 21 Długotrwały i uciążliwy pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 2 ust. 4; § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 22 Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3; § 4 | § 2 ust. 4; § 4 ust. 1 pkt II.2), III.2) i III.3); § 4 ust. 3; § 5 |
Klauzula 23 Pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3; § 4 | § 2 ust. 4; § 4 ust. 1 pkt II.2), III.2) i III.3); § 4 ust. 3; § 5 |
Klauzula 24 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego | § 2; § 3; § 4 | § 2 ust. 2; § 5 |
Klauzula 27 Czasowa niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 1; § 2 | § 3; § 4 |
Klauzula 28 Inwalidztwo Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Xxxxxxxx 29 Inwalidztwo współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 30 Inwalidztwo dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 31 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego w następstwie choroby | § 2; § 3 | § 2 ust. 2; § 3 ust. 4; § 4; § 5 |
Klauzula 32 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust. 4; § 4; § 5; § 6 |
Klauzula 37 Zapadnięcie Ubezpieczonego w śpiączkę w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | nie dotyczy |
Klauzula 38 Pokrycie kosztów utrzymania i obsługi zadłużenia | § 1; § 2 | § 1 ust. 6 |
Klauzula 39 Przerwanie nauki dziecka na studiach wyższych w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby | § 2; § 3 | § 2 ust. 4 i 5 |
Klauzula 40 Pomoc medyczna w nagłych przypadkach | § 2; § 3 | § 2 ust. 4 i 5; § 4; § 5 |
Klauzula 45 Koszty leczenia Ubezpieczonego i pakiet świadczeń pielęgnacyjnych związanych z następstwem nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | § 3 ust.11 i 12 |
Klauzula 51 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wariant Progresja | § 2; § 3 | § 3 ust. 2; § 4 |
Klauzula 52 Śmierć Rodzica lub opiekuna prawnego Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku | § 2; § 3 | nie dotyczy |
Klauzula 53 Koszty prywatnych wizyt lekarskich, badań lekarskich i rehabilitacji związanych z następstwem nieszczęśliwego wypadku | § 2 | § 2 |
Klauzula 54 Pakiet Żak | § 1; § 2 | § 2 |
Klauzula 55 Assistance dla Seniora | § 2; § 3 | § 4, § 5 |
POSTANOWIENIA OGÓLNE
§ 1
Konstrukcja Umowy oraz przedmiot regulacji Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do Umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawieranych przez Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych jako Ubezpieczycielem a Ubezpieczającymi.
2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest w oparciu o postanowienia OWU oraz postanowienia tych klauzul, w ramach których została udzielona ochrona ubezpieczeniowa.
3. Za zgodą stron do Umowy ubezpieczenia mogą zostać wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w OWU. Warunkiem skuteczności takich postanowień jest zachowanie formy pisemnej oraz dołączenie pełnej ich treści do Umowy ubezpieczenia.
4. W przypadku sprzeczności postanowień, o których mowa w ust. 3, a także sprzeczności postanowień klauzul z OWU, przyjmuje się pierwszeństwo stosowania zapisów według następującej hierarchii:
1) postanowienia zapisów dodatkowych lub zapisów odmiennych od OWU/ klauzul,
2) postanowienia klauzul,
3) postanowienia OWU.
§ 2
Definicje i skróty
Terminom użytym w Umowie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (Umowa ubezpieczenia) nadaje się następujące znaczenia:
1) amatorskie uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, która nie jest wyczynowym uprawianiem sportu w rozumieniu § 2 pkt 31) OWU. Amatorskie uprawianie sportu w szczególności obejmuje działania, które nie są połączone z jakimkolwiek czerpaniem dochodu, polegające na treningach w określonej dyscyplinie sportu, przy możliwym udziale w amatorskich rozgrywkach sportowych, imprezach sportowych, bez przynależności do klubów sportowych (w tym uczelnianych), związków i innych organizacji zrzeszających osoby uprawiające sport, chyba że organizacje te zrzeszają wyłącznie amatorów lub miłośników sportu;
2) choroba – istniejące niezależnie od woli Ubezpieczonego zaburzenia funkcjonalności organów ciała, stan, który zgodnie z wiedzą medyczną wymaga leczenia, rehabilitacji, diagnostyki, stan anormalny w funkcjonowaniu organizmu Ubezpieczonego, co do którego lekarz może postawić diagnozę; za chorobę nie uznaje się jakichkolwiek następstw nieszczęśliwych wypadków;
3) choroba przewlekła – choroba lub inwalidztwo trwające w sposób ciągły albo dające nawroty i wymagające długoterminowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Przykładem chorób przewlekłych, zgodnie z powyższą definicją, są: astma oskrzelowa, mózgowe porażenie dziecięce, cukrzyca, przewlekła białaczka, padaczka;
4) choroba psychiczna – choroba oznaczona w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) jako zaburzenie zachowania lub zaburzenie psychiczne o kodach od F00 do F99;
5) choroba tropikalna – choroba powstająca przez organizmy patogenne, których występowanie jest charakterystyczne dla stref równikowych i podzwrotnikowych;
6) czasowa niezdolność Ubezpieczonego do pracy – całkowita utrata przez Ubezpieczonego zdolności do dalszego wykonywania jakiejkolwiek pracy zawodowej lub innej działalności zawodowej, która w rozumieniu OWU nie jest trwałą i całkowitą niezdolnością Ubezpieczonego do pracy;
7) karencja – okres liczony od dnia obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową, w którym, jeśli wystąpi zdarzenie obejmowane ochroną, Ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności w ramach danego ryzyka. Karencja podawana jest w miesiącach, przy czym przyjmuje się, że każdy miesiąc liczy 30 dni;
8) klauzula – postanowienia, w których zostało zdefiniowane ryzyko, w ramach którego udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa oraz zasady określające odpowiedzialność Ubezpieczyciela;
9) lekarz orzecznik – lekarz orzecznik działający przy organie emerytalno-rentowym, właściwy do wydawania orzeczeń o niezdolności do pracy. Jeżeli od orzeczenia lekarza orzecznika Ubezpieczony wniósł sprzeciw albo organ emerytalno-rentowy podniósł zarzut wadliwości orzeczenia, wówczas pod pojęciem lekarza orzecznika rozumie się komisję lekarską działającą przy właściwym organie emerytalno- rentowym orzekającą w drugiej instancji o niezdolności Ubezpieczonego do pracy;
10) miejsce aktywności – miejsce pracy zawodowej lub nauki (w przypadku obejmowania ochroną wychowanków, uczniów lub studentów – żłobek, przedszkole, szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła średnia, uczelnie wyższe oraz inne placówki wychowawcze) lub aktywności sportowej (w przypadku obejmowania ochroną osób, które w sposób wyczynowy lub amatorski uprawiają sport);
11) nieszczęśliwy wypadek – nagłe i nieoczekiwane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, działającą niezależnie od woli Ubezpieczonego, będące bezpośrednią przyczyną doznania przez Ubezpieczonego zdarzenia ubezpieczeniowego objętego
ochroną, w wyniku którego doznał on trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Za nieszczęśliwy wypadek nie uznaje się chorób, nawet występujących nagle (w szczególności zawału serca lub udaru mózgu) ani przeciążenia lub nadwyrężenia organizmu na skutek wykonywania powtarzalnych czynności fizycznych;
12) ochrona udzielana w wariancie ograniczonym – jeden z wariantów ochrony występujący wyłącznie w odniesieniu do Umów zawieranych w formie grupowej i oznacza, że odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków dotyczy jedynie skutków zdarzeń, jakim może ulec Ubezpieczony w miejscu aktywności oraz w czasie drogi „do” lub „z” miejsca aktywności, przy czym odpowiedzialność w czasie drogi istnieje wyłącznie, gdy droga ta była najkrótsza lub najdogodniejsza komunikacyjnie dla Ubezpieczonego;
13) okres rozliczeniowy – w przypadku opłacania składki regularnej – okres, którego dotyczy płatność danej składki regularnej, to jest:
a) miesiąc – w przypadku opłacania składek regularnych z częstotliwością miesięczną;
b) kwartał – w przypadku opłacania składek regularnych z częstotliwością kwartalną;
c) półrocze – w przypadku opłacania składek regularnych z częstotliwością półroczną;
d) rok – w przypadku opłacania składek regularnych z częstotliwością roczną;
14) pojazd – środek transportu przystosowany do poruszania się po drodze, wodzie lub w powietrzu, w szczególności pojazd silnikowy w rozumieniu przepisów prawa o ruchu drogowym, motorower, rower, przyczepa lub inny pojazd napędzany silnikiem, przeznaczony do użytku na drogach lądowych, a także w wodzie lub powietrzu;
15) pracownik – osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, osoba wykonująca pracę nakładczą na podstawie pisemnej umowy z pracodawcą, osoba zatrudniona na podstawie umowy zlecenia, umowy agencyjnej bądź innej podobnej umowy, osoba zatrudniona na podstawie kontraktu menedżerskiego, osoba zatrudniona na podstawie umowy zawartej w następstwie powołania lub wyboru tej osoby do organu reprezentującego, a także osoba będąca członkiem bądź wspólnikiem jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej;
16) stan nietrzeżwości – stan powstały w wyniku konsumpcji alkoholu, którego zawartość wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,5‰ lub do obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg w 1 dm3;
17) szpital – działający w kraju lub na terenie pozostałych państw Unii Europejskiej publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych, zatrudniający kwalifikowaną kadrę lekarską oraz personel pomocniczy w okresie ciągłym. W rozumieniu OWU pojęcie szpital nie oznacza: domu opieki, ośrodka dla psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów, oddziałów dziennych, hoteli przyszpitalnych, a także oddziałów szpitalnych, ośrodków lub innych jednostek organizacyjnych: rehabilitacyjnych, rekonwalescencyjnych, dla nerwowo i psychicznie chorych, dla przewlekle chorych, sanatoryjnych, uzdrowiskowych, leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych, alkoholowych lub innych;
18) trwała i całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy – za trwałą i całkowitą niezdolność do pracy przyjmuje się całkowitą utratę przez Ubezpieczonego zdolności do dalszego wykonywania jakiejkolwiek pracy zawodowej lub innej działalności zawodowej;
19) inwalidztwo – wskazane w Załączniku nr 3 uszkodzenie określonych części ciała lub rozstrój zdrowia powodujący takie upośledzenie sprawności organizmu bądź jego części, które według wiedzy medycznej uniemożliwia powrót do stanu zdrowia sprzed zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego;
20) trwałe kalectwo – wskazane w Załączniku nr 2 uszkodzenie określonych części ciała lub rozstrój zdrowia powodujący takie upośledzenie sprawności organizmu bądź jego części, które według wiedzy medycznej uniemożliwia powrót do stanu zdrowia sprzed zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego;
21) trwały uszczerbek na zdrowiu – wskazane w Załączniku nr 1 uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia powodujący takie upośledzenie sprawności organizmu bądź jego części, które według wiedzy medycznej uniemożliwia powrót do stanu zdrowia sprzed zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego;
22) Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która zawiera Umowę ubezpieczenia i jest zobowiązana do opłacania składek;
23) Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rzecz której zawarto Umowę ubezpieczenia;
24) Ubezpieczyciel – Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu, zwane dalej Concordia Polska;
25) udar mózgu – martwica tkanki mózgowej wywołana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkanki mózgowej, przy współistnieniu wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
a) wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
b) obecność obiektywnych ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez okres min. 60 dni od chwili rozpoznania udaru mózgu;
c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie
tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone).
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zawał mózgu lub krwawienia śródczaszkowe spowodowane zewnętrznym urazem;
c) wtórny krwotok do istniejących ognisk poudarowych;
d) jakiekolwiek inne zmiany w mózgu możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi bez współistniejących, odpowiadających tym zmianom, objawów klinicznych;
26) Uposażony Główny – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, uprawniona do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego na wypadek śmierci Ubezpieczonego;
27) Uposażony Zastępczy – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, uprawniona do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego na wypadek śmierci Ubezpieczonego, w przypadku gdy Uposażony Główny nie żyje bądź nie istnieje;
28) Uprawniony – Ubezpieczony, Uposażony lub inna osoba lub podmiot uprawniony do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia;
29) Współubezpieczony – inna niż Ubezpieczony osoba, z której życiem bądź zdrowiem związana jest ochrona udzielana w ramach Umowy ubezpieczenia Ubezpieczonemu;
30) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą
99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego;
b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych;
31) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej polegająca na regularnych treningach pod warunkiem, że spełnia przynajmniej dwa z poniższych warunków:
a) treningi odbywają się częściej niż 2 razy w tygodniu;
b) jest połączona z czerpaniem dochodu;
c) łączy się z udziałem w zawodach, igrzyskach, obozach kondycyjnych, imprezach sportowych organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy;
d) łączy się z przynależnością do klubów sportowych, związków i innych organizacji zrzeszających osoby uprawiające sport z wyłączeniem organizacji, które zrzeszają wyłącznie amatorów lub miłośników sportu;
32) zdarzenie ubezpieczeniowe lub zdarzenie – sytuacja, której wystąpienie powoduje odpowiedzialność Ubezpieczyciela.
§ 3
Umowa ubezpieczenia
1. Umowa Ubezpieczenia może być zawarta:
1) na czas określony:
a) w przypadku Umowy okresowej – na czas trwania wycieczki, wczasów, kolonii, obozu, pobytu w sanatorium itp.;
b) w przypadku Umowy rocznej – na okres jednego roku, licząc od daty wskazanej w Umowie ubezpieczenia jako początek udzielania ochrony;
c) w przypadku Umowy długoterminowej – na wielokrotności okresu jednego roku, licząc od daty wskazanej w Umowie ubezpieczenia jako początek udzielania ochrony;
2) na czas nieokreślony – jedynie w odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 3 i 4, w odniesieniu do Umów rocznych oraz długoterminowych Umowa ubezpieczenia może być automatycznie przedłużona na kolejne, analogiczne do poprzedniej Umowy okresy ubezpieczenia, jeśli:
1) żadna ze stron nie złoży drugiej stronie, w nieprzekraczalnym terminie 30 dni przed końcem bieżącego okresu ubezpieczenia, pisemnego oświadczenia woli o nieprzedłużeniu Umowy i
2) zostanie zapłacona kolejna składka jednorazowa bądź składka regularna na poczet kolejnego okresu ubezpieczenia.
W niniejszym trybie Umowa ubezpieczenia może być przedłużana wielokrotnie. Zasada automatycznego przedłużenia Umowy na analogiczny okres ubezpieczenia obowiązuje wyłącznie wtedy, jeśli wynika to z dokumentu ubezpieczenia.
3. W odniesieniu do Umów, które mogą ulegać automatycznemu przedłużeniu na zasadach określonych w ust. 2, Ubezpieczający i Ubezpieczyciel najpóźniej na 30 dni przed końcem bieżącego okresu ubezpieczenia, mogą zaproponować drugiej stronie przedłużenie Umowy na kolejny analogiczny okres ubezpieczenia na warunkach odmiennych od dotychczasowych, przy czym Ubezpieczyciel w odniesieniu do
Umowy zawartej w formie grupowej może zastrzec, że:
1) Umowa ubezpieczenia ulegnie rozwiązaniu wobec tych Ubezpieczonych, którzy nie wyrażą zgody na zmianę warunków Umowy;
2) lub że Umowa ubezpieczenia ulegnie rozwiązaniu w całości w przypadku, gdy zgody na zmianę warunków Umowy nie udzieli odpowiednia liczba Ubezpieczonych;
3) lub Umowa ubezpieczenia na nowych warunkach będzie obowiązywać wyłączenie w odniesieniu do tych Ubezpieczonych, którzy wyrazili na to zgodę, natomiast w odniesieniu do pozostałych będzie obowiązywać na warunkach dotychczasowych.
4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, jeśli druga strona przed końcem bieżącego okresu ubezpieczenia nie wyrazi zgody na przedłużenie Umowy na kolejny analogiczny okres ubezpieczenia na warunkach odmiennych od dotychczasowych, Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu z końcem bieżącego okresu ubezpieczenia.
5. Umowa Ubezpieczenia może być zawarta w formie:
1) grupowej imiennej:
a) ze stałą listą Ubezpieczonych – w której ewentualne zmiany w grupie osób Ubezpieczonych wymagają zgody Ubezpieczyciela i aneksu do Umowy ubezpieczenia (zgodnie z § 15 ust. 3, jednak z uwzględnieniem sytuacji, o których mowa w § 15 ust. 2 oraz § 15 ust. 5);
b) ze zmienną listą Ubezpieczonych – w której zmiany w grupie Ubezpieczonych odbywają się w sposób automatyczny wskutek przesyłania przez Ubezpieczającego Ubezpieczycielowi listy Ubezpieczonych w trybie opisanym w § 15 ust. 4, jednak z uwzględnieniem sytuacji, o których mowa w § 15 ust. 2 oraz § 15 ust. 5);
2) grupowej bezimiennej;
3) indywidualnej.
Umowa ubezpieczenia, o której mowa w pkt 1), zawierana jest ze stałą listą Ubezpieczonych, chyba że z dokumentu ubezpieczenia wynika, że została zawarta ze zmienną listą Ubezpieczonych.
6. Umowę ubezpieczenia w formie grupowej zawiera się w przypadku obejmowania ochroną minimum 3 osób. W odniesieniu do Umowy zawartej w formie grupowej, ochroną ubezpieczeniową może być objęta grupa osób będących pracownikami Ubezpieczającego, uczniami, studentami bądź wychowankami Ubezpieczającego, sportowcami zrzeszonymi bądź zatrudnionymi przez Ubezpieczającego bądź inne osoby uznane przez Ubezpieczyciela za związane z Ubezpieczającym.
7. W odniesieniu do Umowy zawartej w formie grupowej imiennej, Ubezpieczyciel obejmuje ochroną osoby wymienione w imiennym wykazie stanowiącym załącznik do wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia, na którym widnieją imiona i nazwiska Ubezpieczonych, numery PESEL i/lub daty urodzenia (lista Ubezpieczonych).
8. W odniesieniu do Umowy zawartej w formie grupowej bezimiennej, Ubezpieczyciel obejmuje ochroną wszystkie osoby należące do określonej kategorii, w szczególności osoby będące pracownikami (w przypadku obejmowania ochroną pracowników Ubezpieczającego), uczniami, studentami wychowankami (w przypadku obejmowania ochroną uczniów lub studentów lub wychowanków Ubezpieczającego), sportowcami (w przypadku obejmowania ochroną przez Ubezpieczyciela osób, które w sposób wyczynowy lub amatorski uprawiają sport) lub inne osoby uznane przez Ubezpieczyciela za związane z Ubezpieczającym (np. uczestnicy imprez masowych, pensjonariusze itd.), określone w Umowie ubezpieczenia.
9. W odniesieniu do Umowy zawartej w formie indywidualnej, Ubezpieczyciel obejmuje ochroną osobę wskazaną jako Ubezpieczony. Oznacza to, że w ramach jednej Umowy ubezpieczenia ochroną ubezpieczeniową może być objęty jeden Ubezpieczony.
10. Rozwiązanie Umowy ubezpieczenia oznacza, że ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia.
11. Umowa może zostać zawarta przez Ubezpieczającego na rachunek własny bądź na cudzy rachunek. OWU określają jakie obowiązki związane z Umową spoczywają na Ubezpieczającym, a jakie na Ubezpieczonym.
12. W przypadku zawarcia Umowy na cudzy rachunek, obowiązkiem Ubezpieczającego jest:
1) doręczenie Ubezpieczonemu warunków Umowy (w tym OWU). Obowiązek ten powinien zostać wykonany przez Ubezpieczającego przed wyrażeniem przez Ubezpieczonego zgody na zawarcie Umowy ubezpieczenia lub przed wyrażeniem przez Ubezpieczonego zgody na finansowanie składki ubezpieczeniowej, jeżeli Ubezpieczający ustalił z Ubezpieczonym, że składka ma być finansowana przez Ubezpieczonego. Jeśli Ubezpieczony zgłosi Ubezpieczycielowi takie żądanie, OWU zostaną przekazane Ubezpieczonemu również bezpośrednio przez Ubezpieczyciela, co jednak nie uchybia obowiązkowi Ubezpieczającego wskazanemu w zdaniu poprzednim;
2) przekazywanie niezwłocznie Ubezpieczonym skierowanej do nich i związanej z Umową ubezpieczenia korespondencji otrzymanej od Ubezpieczyciela; korespondencję uważa się za przekazaną Ubezpieczonemu z dniem przekazania przez Ubezpieczającego;
3) przekazywanie Ubezpieczycielowi korespondencji składanej przez Ubezpieczonych do Ubezpieczyciela; oświadczenia bądź korespondencję Ubezpieczonych uważa się za przekazane Ubezpieczycielowi dopiero z dniem ich otrzymania przez Ubezpieczyciela.
13. Ubezpieczający ponosi wobec Ubezpieczyciela odpowiedzialność za szkodę poniesioną przez Ubezpieczyciela na skutek uchybienia przez Ubezpieczającego
obowiązkom wskazanym w ust. 12 – jeśli na skutek tego uchybienia Ubezpieczyciel był zmuszony do wypłaty z Umowy ubezpieczenia świadczenia wyższego niż świadczenie, które zostałoby wypłacone, gdyby takie uchybienie nie miało miejsca.
§ 4
Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia
1. Jeżeli nie umówiono się inaczej, Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia złożonego na druku Ubezpieczyciela i skierowanego do Ubezpieczyciela wraz z podpisem Ubezpieczającego lub podpisami osób uprawnionych do zawierania umów ze strony Ubezpieczającego. Wniosek musi określać w szczególności: sumę ubezpieczenia oraz klauzule, w ramach których Ubezpieczyciel ma ponosić odpowiedzialność.
2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się następujące dokumenty:
1) deklaracje przystąpienia poszczególnych osób – o ile wymaga tego Ubezpieczyciel,
2) w odniesieniu do Umowy w formie grupowej imiennej – wykaz osób zgłoszonych do ubezpieczenia (listę Ubezpieczonych),
3) inne dokumenty wymagane przez Ubezpieczyciela, w szczególności niezbędne do dokonania oceny ryzyka i zawarcia Umowy ubezpieczenia.
3. Jeżeli wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia zostanie wypełniony w sposób nieprawidłowy, Ubezpieczyciel wezwie Ubezpieczającego do uzupełnienia braków w terminie wskazanym w wezwaniu.
4. Jeżeli Ubezpieczający nie uzupełni wniosku lub nie wypełni nowego w terminie, o którym mowa w ust. 3, Umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta, a składka pobrana przez Ubezpieczyciela, będzie w całości zwrócona Ubezpieczającemu.
5. Ubezpieczyciel ma prawo odmówić zawarcia Umowy ubezpieczenia, a także odmówić objęcia ubezpieczeniem poszczególnych osób lub przyjąć na warunkach odmiennych od wnioskowanych. W tym ostatnim przypadku zastosowanie ma przepis art. 811 Kodeksu cywilnego.
6. Ubezpieczający oraz Ubezpieczony są obowiązani podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane im okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem Umowy w stosowanych przez siebie formularzach bądź innych pismach.
7. Jeżeli Umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy ubezpieczenia, w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni, od dnia zawarcia Umowy. Odstąpienie od Umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej.
8. Umowa ubezpieczenia zostaje zawarta w oparciu o postanowienia dokumentu ubezpieczenia, OWU, klauzul w ramach których została udzielona ochrona ubezpieczeniowa oraz ewentualnych postanowień dodatkowych lub odmiennych od ustalonych w OWU.
§ 5
Rozwiązanie Umowy ubezpieczenia
1. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu wskutek:
1) odstąpienia od Umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego – z dniem odstąpienia;
2) wypowiedzenia Umowy ubezpieczenia:
a) w odniesieniu do Umów zawieranych w formie indywidualnej – z dniem upływu okresu wypowiedzenia;
b) w odniesieniu do Umów zawieranych w formie grupowej – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym upływa okres wypowiedzenia;
3) nieopłacenia przez Ubezpieczającego składki w dniu wskazanym na wezwaniu do zapłaty, zgodnie z § 9 ust. 11 – z dniem upływu terminu do zapłaty;
4) upływu okresu ubezpieczenia – z ostatnim dniem okresu ubezpieczenia (chyba że Umowa zostanie przedłużona w trybie określonym w § 3 ust. 2);
5) śmierci Ubezpieczającego – z dniem śmierci Ubezpieczającego;
6) w odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie indywidualnej:
a) dożycia przez Ubezpieczonego 81 roku życia – w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 81 roku życia;
b) śmierci Ubezpieczonego – z dniem śmierci Ubezpieczonego.
2. Umowa ubezpieczenia może zostać wypowiedziana przez Ubezpieczającego pisemnie, w każdym czasie, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia.
WARUNKI UBEZPIECZENIA
§ 6
Przedmiot Umowy ubezpieczenia
1. Przedmiotem Umowy ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków lub choroby Ubezpieczonego. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana Ubezpieczonemu może dotyczyć również zdarzeń związanych z życiem lub zdrowiem osób Współubezpieczonych – pod warunkiem włączenia do Umowy ubezpieczenia
odpowiedniej klauzuli, przewidującej ochronę ubezpieczeniową w odniesieniu do Współubezpieczonego. Wszelkie postanowienia OWU dotyczące wyłączeń w ochronie ubezpieczeniowej odnoszą się w takim przypadku również do Współubezpieczonych – chyba że postanowienia OWU bądź danej klauzuli stanowią inaczej.
2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela polega na wypłacie Uprawnionemu świadczenia określonego w Umowie ubezpieczenia. Jeżeli Umowa ubezpieczenia obejmuje klauzulę, z której postanowień to wynika, odpowiedzialność Ubezpieczyciela może polegać również na realizacji świadczenia w postaci spełnienia określonych usług przewidzianych w Umowie ubezpieczenia. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za zdarzenia zaistniałe w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
§ 7
Zakres ubezpieczenia
1. Umowa ubezpieczenia może obejmować jedną lub kilka klauzul (ryzyk), będących w ofercie Ubezpieczyciela, na podstawie których wypłacane bądź spełniane są świadczenia w razie wystąpienia zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie tych klauzul. Zasady wypłaty oraz wysokość świadczeń zostały określone w zapisach poszczególnych klauzul oraz w dokumencie ubezpieczenia.
2. W przypadku, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe uprawnia do więcej niż jednego rodzaju świadczenia ubezpieczeniowego należnego na podstawie zapisów poszczególnych klauzul, świadczenia te wypłaca się niezależnie od siebie (podlegają one sumowaniu), chyba że z zapisów poszczególnych klauzul wynika co innego.
3. Osobie, która była Ubezpieczona na podstawie kilku Umów ubezpieczenia przysługuje świadczenie z każdej Umowy, jednak świadczenia z ryzyk (klauzul) przewidujących zwrot kosztów nie mogą przewyższać rzeczywistych kosztów.
4. Zakres ochrony ubezpieczeniowej potwierdzany jest w dokumencie ubezpieczenia.
5. W okresie, w którym ochrona ubezpieczeniowa w ramach danej klauzuli nie jest udzielana ze względu na fakt, iż zgodnie z postanowieniami tej klauzuli ochrona ubezpieczeniowa:
1) jeszcze nie rozpoczęła się (z uwagi na zapisy dotyczące karencji);
2) bądź uległa zawieszeniu;
3) bądź wygasła na skutek osiągnięcia przez Ubezpieczonego określonego wieku lub na skutek zaistnienia innej wskazanej w ramach tej klauzuli okoliczności;
Ubezpieczyciel na okres braku ochrony ubezpieczeniowej w ramach takiej klauzuli udziela zamiast tego ochrony w ramach klauzuli Inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. W przypadku, w którym Ubezpieczony na skutek takiego przekształcenia ochrony jest objęty wielokrotnie ochroną w ramach klauzuli Inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, świadczenia wypłacane w ramach tej klauzuli podlegają kumulacji.
§ 8
Suma ubezpieczenia
1. Suma ubezpieczenia dla poszczególnych klauzul (ryzyk) ustalana jest przez strony w dokumencie ubezpieczenia, o ile nie wynika wprost z postanowień danej klauzuli.
2. Suma ubezpieczenia stanowi podstawę do ustalenia wysokości świadczenia Ubezpieczyciela z tytułu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w ramach danego ryzyka, na zasadach ustalonych w OWU lub postanowień danej klauzuli.
§ 9
Składka
1. Z tytułu udzielania przez Ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacenia składki ubezpieczeniowej.
2. Składkę oblicza się za cały okres odpowiedzialności Ubezpieczyciela na podstawie obowiązującej taryfy w dniu zawarcia Umowy ubezpieczenia i po dokonaniu oceny ryzyka. Wysokość składki pobieranej za okres ubezpieczenia zależy od wysokości sumy ubezpieczenia oraz uwzględnia zmiany zakresu ryzyka ubezpieczeniowego w czasie trwania okresu ubezpieczenia, w szczególności zastosowanie okresów karencji. Wysokość składki zależy również od zakresu ubezpieczenia, okresu ubezpieczenia, częstotliwości opłacania składki, wieku Ubezpieczonego, jego stanu zdrowia oraz czynników, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia, wykonywanego zawodu, w odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej – liczby Ubezpieczonych.
3. Wysokość składki ubezpieczeniowej i częstotliwość jej opłacania określona jest w dokumencie ubezpieczenia.
4. W przypadku Umów ubezpieczenia zawartych w formie grupowej imiennej, opłacana przez Ubezpieczającego składka powinna odpowiadać iloczynowi liczby osób Ubezpieczonych oraz kwoty składki za jednego Ubezpieczonego.
5. Składka ubezpieczeniowa uważana jest za zapłaconą w dniu, w którym dokonano wpłaty na podany przez Ubezpieczyciela numer rachunku bankowego lub przekazano uprawnionemu przedstawicielowi Ubezpieczyciela.
6. Składka ubezpieczeniowa opłacana jest jednorazowo z góry za czas udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z zastrzeżeniem ust. 7.
7. Ubezpieczyciel dopuszcza możliwość regulowania należnej składki w formie składki regularnej – z częstotliwością roczną, półroczną, kwartalną lub miesięczną. Postanowienia dotyczące składki regularnej mają odpowiednie zastosowanie do
składki ubezpieczeniowej płatnej jednorazowo.
8. Niezapłacenie składki jednorazowej lub pierwszej składki regularnej w wymaganym terminie powoduje, że Umowa ubezpieczenia nie zostaje zawarta, a Ubezpieczony/ Ubezpieczeni nie będą objęci ochroną ubezpieczeniową, chyba że Ubezpieczyciel wyznaczył termin jej płatności po dacie początku odpowiedzialności.
9. Następne składki regularne powinny być opłacane najpóźniej w terminach określonych w dokumencie ubezpieczenia.
10. Wpłacone kwoty pieniężne zaliczane są w pierwszej kolejności na poczet składki najwcześniej wymaganej.
11. W przypadku niezapłacenia kolejnej składki regularnej, o której mowa w ust. 9, a jeśli Ubezpieczyciel wyznaczył termin płatności składki po dacie początku odpowiedzialności – również w przypadku nieopłacenia składki jednorazowej lub pierwszej składki regularnej, Ubezpieczyciel wezwie Ubezpieczającego na piśmie wskazując dodatkowy, co najmniej 7-dniowy termin do jej uregulowania. W przypadku niezapłacenia zaległej składki w dodatkowym terminie Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu z dniem wskazanym przez Ubezpieczyciela, jako ostateczny termin jej uregulowania.
12. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawartych w formie grupowej imiennej, w przypadku, gdy składka regularna zapłacona przez Ubezpieczającego jest niższa niż iloczyn liczby osób Ubezpieczonych oraz kwoty składki za jednego Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel może zaproponować Ubezpieczającemu rozwiązanie Umowy w odniesieniu do tych Ubezpieczonych, za których nie zapłacono składki w dodatkowym wyznaczonym terminie. W takim przypadku, jeżeli Ubezpieczający chce skorzystać z takiej możliwości, jest zobowiązany
– najpóźniej w dniu wyznaczonym przez Ubezpieczyciela – do złożenia Ubezpieczycielowi oświadczenia ze wskazaniem w stosunku do których Ubezpieczonych Umowa ma ulec rozwiązaniu. Warunkiem skuteczności takiego oświadczenia Ubezpieczającego jest również to, że liczba osób wskazanych przez Ubezpieczającego powinna odpowiadać kwocie niedopłaty składki. W przypadku złożenia przez Ubezpieczającego skutecznego oświadczenia, o którym mowa w zdaniach poprzednich, Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu w odniesieniu do osób wskazanych przez Ubezpieczającego. W przypadku niezłożenia przez Ubezpieczającego takiego oświadczenia oraz braku zapłaty kwoty zaległości w składce, Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu w całości.
13. W przypadku wygaśnięcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela przed upływem okresu, za który została zapłacona składka, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki zapłaconej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej przypadający od dnia wygaśnięcia odpowiedzialności do końca okresu, za który została zapłacona składka. Składkę należną do zwrotu oblicza się proporcjonalnie do okresu niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. Zwrot składki zapłaconej za danego Ubezpieczonego nie przysługuje w przypadku całkowitego wykorzystania ochrony ubezpieczeniowej, przez co rozumie się wypłatę świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego.
14. W przypadku rozwiązania Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczycielowi przysługuje zapłata składki za okres ponoszenia odpowiedzialności.
§ 10
Warianty ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest:
1) w wariancie pełnym: 24 godziny na dobę, na terenie całego świata;
2) w wariancie ograniczonym: w pracy oraz w drodze do/z pracy lub innego miejsca aktywności.
2. Wariant ochrony ubezpieczeniowej wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia.
3. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest zgodnie z postanowieniami OWU oraz postanowieniami klauzul objętych Umową ubezpieczenia.
§ 11
Okres ochrony ubezpieczeniowej
1. Z zastrzeżeniem § 12, ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest w okresie ubezpieczenia.
2. Ochrona ubezpieczeniowa dotyczy wyłącznie zdarzeń, które miały miejsce w okresie
ubezpieczenia.
3. Okres ubezpieczenia wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 4.
4. W odniesieniu do Umów rocznych oraz długoterminowych automatyczne przedłużenie obowiązywania Umowy ubezpieczenia na kolejny analogiczny okres zgodnie z postanowieniami § 3 ust. 2, powoduje automatyczne przedłużenie okresu ubezpieczenia na taki analogiczny okres. W takim przypadku Ubezpieczyciel nie wystawia nowego dokumentu ubezpieczenia.
5. Z zastrzeżeniem ust. 6 i 7, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonych/ Ubezpieczonego rozpoczyna się w dniu wskazanym w dokumencie ubezpieczenia jako początek okresu ubezpieczenia.
6. W przypadku Umów zawieranych w formie grupowej imiennej, w odniesieniu do osób, które zostały zgłoszone Ubezpieczycielowi do ubezpieczenia, zgodnie z zapisami § 15 ust. 3 i 4, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do takich osób rozpoczyna się:
1) w odniesieniu do Umów zawartych ze stałą listą Ubezpieczonych – z dniem ustalonym w aneksie do Umowy ubezpieczenia;
2) w odniesieniu do Umów zawartych ze zmienną listą Ubezpieczonych – od
pierwszego dnia miesiąca rozpoczynającego dany okres rozliczeniowy, którego dotyczy zgłoszona lista osób Ubezpieczonych.
7. W przypadku, o którym mowa w § 12 ust. 5, ochrona ubezpieczeniowa wobec nowego Ubezpieczonego rozpoczyna się z pierwszym dniem miesiąca, następującego po miesiącu, w którym zostało złożone Ubezpieczycielowi oświadczenie o zmianie Ubezpieczonych.
§ 12
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do wszystkich klauzul objętych Umową, w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa:
1) w odniesieniu do Umów zawieranych w formie indywidualnej:
a) z ostatnim dniem miesiąca, w którym dany Ubezpieczony ukończył 81 lat;
2) w odniesieniu do Umów zawieranych w formie grupowej:
a) z dniem, w którym dany Ubezpieczony wystąpił z Umowy ubezpieczenia, zgodnie z postanowieniami ust. 4;
b) w odniesieniu do Umów zawieranych w formie grupowej bezimiennej
– z dniem, w którym dany Ubezpieczony przestał spełniać określone w Umowie warunki kwalifikujące go do kategorii osób objętych ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z § 3 ust. 8;
c) z ostatnim dniem miesiąca, w którym zgodnie z postanowieniami ust. 5, Ubezpieczający przekazał Ubezpieczycielowi oświadczenie o zmianie dotychczasowego Ubezpieczonego na innego Ubezpieczonego;
d) z ostatnim dniem miesiąca, w którym dany Ubezpieczony ukończył 71 lat;
3) w odniesieniu do wszystkich Umów (zawartych zarówno w formie indywidualnej jak i grupowej):
a) z dniem śmierci danego Ubezpieczonego;
b) z dniem, w którym Umowa ubezpieczenia uległa rozwiązaniu, zgodnie z postanowieniami § 5 ust. 1 (ochrona ubezpieczeniowa wygasa wobec wszystkich Ubezpieczonych objętych ochroną w ramach Umowy).
2. Z zastrzeżeniem ust. 3, ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyk obejmowanych ochroną w ramach poszczególnych klauzul, o których mowa w § 7 ust. 1, w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa również w dniu wskazanym w treści poszczególnych klauzul.
3. W przypadku gdy ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach danej klauzuli ulegnie zawieszeniu bądź wygaśnie, ochrona udzielana w ramach tej klauzuli automatycznie przekształca się w ochronę ubezpieczeniową udzielaną w ramach klauzuli Inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, na zasadach wskazanych w § 7 ust. 5.
4. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej (zarówno bezimiennej jak i imiennej, a w przypadku formy imiennej – zarówno ze stałą listą Ubezpieczonych, jak i ze zmienną listą Ubezpieczonych) Ubezpieczony może wystąpić z Umowy ubezpieczenia z zachowaniem 1-miesięcznego terminu, którego koniec przypada na ostatni dzień miesiąca następującego po miesiącu, w którym zostało złożone w formie pisemnej oświadczenie o zrezygnowaniu przez Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej. Z dniem upłynięcia powyższego terminu Ubezpieczony występuje z Umowy ubezpieczenia. W przypadku, gdy oświadczenie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, nie zostanie złożone za pośrednictwem Ubezpieczającego, Ubezpieczyciel powiadomi Ubezpieczającego o fakcie wystąpienia przez Ubezpieczonego z Umowy ubezpieczenia niezwłocznie po złożeniu przez Ubezpieczonego oświadczenia w tym zakresie.
5. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej (zarówno ze stałą listą Ubezpieczonych, jak i ze zmienną listą Ubezpieczonych) Ubezpieczającemu przysługuje prawo zmiany Ubezpieczonych. Zmiana Ubezpieczonego wchodzi w życie z pierwszym dniem miesiąca, następującego po miesiącu, w którym zostało złożone Ubezpieczycielowi oświadczenie o zmianie Ubezpieczonych.
§ 13
Wyłączenia w ochronie ubezpieczeniowej
1. W stosunku do wszystkich ryzyk (klauzul) Ubezpieczyciel w stosunku do Ubezpieczonego i Współubezpieczonych nie odpowiada za zdarzenia, które powstały wskutek:
1) usiłowania lub popełnienia samobójstwa, umyślnego przestępstwa, samookaleczenia przez Ubezpieczonego/Współubezpieczonego lub okaleczenia na prośbę Ubezpieczonego/Współubezpieczonego;
2) działań wojennych, działań zbrojnych, misji pokojowych i stabilizacyjnych;
3) w związku ze skażeniem radioaktywnym bądź katastrofą nuklearną;
4) czynnego i dobrowolnego udziału w aktach przemocy, w tym x.xx. strajkach, sabotażach, porachunkach;
5) zatrucia alkoholem, zażycia narkotyków, środków odurzających lub innych środków farmakologicznych nieprzepisanych przez uprawnionego lekarza;
6) pozostawania w stanie nietrzeźwości, uzależnienia od alkoholu, narkotyków, substancji psychotropowych lub innych substancji i leków użytych bądź ich spożywania bez zaleceń ze strony lekarza, niezgodnie z zaleceniem lekarza bądź niezgodnie ze wskazaniem ich użycia;
7) chorób wynikających ze spożywania lub używania substancji wskazanych
w pkt 6) (np. marskość wątroby);
8) zdarzeń spowodowanych umyślnie lub wynikających z rażącego niedbalstwa;
9) wykonywania procedur medycznych lub leczniczych, bez względu na to przez kogo były wykonywane;
10) w związku z poddaniem się eksperymentowi medycznemu;
11) w wyniku nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarza;
12) prowadzenia pojazdu mechanicznego bądź statku powietrznego lub wodnego bez wymaganych zezwoleń lub uprawnień;
13) wad wrodzonych, w tym mających charakter dziedziczny i schorzeń będących ich skutkiem, chorób umysłowych bądź zaburzeń psychicznych oraz chorób zawodowych, tropikalnych oraz – o ile postanowienia danej klauzuli nie stanowią inaczej – chorób przewlekłych;
14) nieszczęśliwego wypadku, zawału serca lub udaru mózgu, który miał miejsce przed zawarciem Umowy ubezpieczenia zawieranej w formie indywidualnej bądź przystąpieniem przez Ubezpieczonego do Umowy ubezpieczenia zawartej w formie grupowej;
15) wyczynowego uprawiania przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, który jest zarejestrowany w związku sportowym lub klubie sportowym jakichkolwiek dyscyplin sportu, w tym udziału w zawodach, wyścigach, występach i treningach sportowych; wyłączenie to nie dotyczy przypadków, gdy Umowa zawierana jest na rzecz osób wyczynowo uprawiających sport i jednocześnie miejsce aktywności wskazane przez Ubezpieczającego związane jest z wyczynowym uprawianiem sportu;
16) uprawiania sportów w miejscach niedozwolonych;
17) amatorskiego uprawiania następujących sportów: wspinaczki przy użyciu specjalistycznego sprzętu, speleologii, sportów lotniczych, sportów motorowych i motorowodnych, sportów walki związanych z używaniem jakiegokolwiek rodzaju broni, skoków na gumowej linie, skoków do wody, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, narciarstwa ekstremalnego (skialpinizm, zjazdy ekstremalne, freestyle), snowboardingu ekstremalnego (freeride, snowboarding wysokogórski, snowboarding prędkościowy, skoki i ewolucje snowboardowe), spływów sportowych (rafting, canyoning, hydrospeed, kajakarstwo górskie), parkour, buggy kiting, jazda ekstremalna na motocyklu, kolarstwo ekstremalne (tzw. freeride), off-road i rajdy przeprawowe; wyłączenie to nie dotyczy przypadków, gdy Umowa zawierana jest na rzecz osób uprawiających ww. dyscypliny sportu i jednocześnie miejsce aktywności wskazane przez Ubezpieczającego związane jest z tymi dyscyplinami sportu;
18) w wyniku wypadku lotniczego, jednak wskazanego wyłączenia nie stosuje się, jeżeli w chwili zajścia wypadku lotniczego:
a) Ubezpieczony/Współubezpieczony/eni nie znajdował się na pokładzie samolotu albo
b) Ubezpieczony/Współubezpieczony/eni był pasażerem licencjonowanych linii lotniczych.
2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje zadośćuczynienia za doznany ból, cierpienie fizyczne i moralne oraz strat materialnych związanych z wypadkiem z tytułu utraty, uszkodzenia lub zniszczenia rzeczy osobistych i wszelkiego mienia.
3. Przy ocenie stopnia doznanej utraty zdrowia nie bierze się pod uwagę wszystkich tych rodzajów uszczerbku na zdrowiu, których Ubezpieczony lub Współubezpieczony doznał przed początkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela w wyniku innych zdarzeń, w tym z przyczyn naturalnych. Na ustalenie stopnia utraty zdrowia wpływu nie ma także rodzaj czynności zawodowych wykonywanych przez Ubezpieczonego (Współubezpieczonego).
§ 14
Karencja
1. Ubezpieczyciel udziela ochrony ubezpieczeniowej z zastosowaniem okresów karencji dla poszczególnych klauzul na zasadach wskazanych w ustępach poniższych.
2. Okresy karencji rozpoczynają się od dnia, w którym rozpoczęła się ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego. Okresy karencji – jeśli mają zastosowanie – wskazane są w treści poszczególnych klauzul.
3. W okresie karencji, mającym zastosowanie zgodnie z postanowieniami danej klauzuli, ochrona ubezpieczeniowa w tej klauzuli automatycznie przekształca się w ochronę ubezpieczeniową udzielaną w ramach klauzuli Inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, na zasadach wskazanych w § 7 ust. 5.
4. Z zastrzeżeniem ust. 5, w stosunku do
1) osób przystępujących do ubezpieczenia w ramach grupowych Umów ubezpieczenia po zawarciu Umowy;
2) Ubezpieczonych objętych ochroną w ramach indywidualnych Umów
ubezpieczenia
Ubezpieczyciel stosuje karencję w odniesieniu do wszystkich ryzyk, w ramach których zgodnie z postanowieniami klauzul karencja ma zastosowanie, na zasadach określonych w postanowieniach tych klauzul.
5. Z zastrzeżeniem ust. 6, karencja nie ma zastosowania w odniesieniu do danego ryzyka, pod następującymi warunkami spełnionymi łącznie:
1) Ubezpieczony przed rozpoczęciem okresu odpowiedzialności w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU zrezygnował z ochrony
ubezpieczeniowej udzielanej w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej z innym zakładem ubezpieczeń (przez co rozumie się złożenie oświadczenia o odstąpieniu od Umowy bądź wypowiedzenie Umowy ubezpieczenia indywidualnego albo wystąpienie z Umowy ubezpieczenia grupowego);
2) inny zakład ubezpieczeń w ramach takiej innej Umowy ubezpieczenia udzielał Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej, w odniesieniu do analogicznego ryzyka, które jest objęte ochroną ubezpieczeniową na podstawie klauzuli w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU, która to klauzula przewiduje okres karencji;
3) od momentu rezygnacji z poprzedniej Umowy ubezpieczenia zawartej z innym zakładem ubezpieczeń lub od momentu wygaśnięcia ochrony w ramach analogicznego ryzyka objętego ochroną w ramach poprzedniej Umowy ubezpieczenia do momentu objęcia ochroną w ramach Umowy zawartej na podstawie OWU nie upłynął okres dłuższy niż 35 dni;
4) z zastrzeżeniem ust. 6, okres karencji ulega skróceniu o okres, w którym Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową w zakresie takiego analogicznego ryzyka w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej z innym zakładem ubezpieczeń.
6. W przypadku wskazanym w ust. 5, do momentu, w którym upłynąłby okres karencji przewidziany w postanowieniach danej klauzuli, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w granicach wynikających z warunków poprzedniej Umowy ubezpieczenia, w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną oraz w granicach wynikających z Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie OWU (z uwzględnieniem postanowień danej klauzuli). Oznacza to, że Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność z uwzględnieniem tego limitu odpowiedzialności, który jest niższy oraz z uwzględnieniem tych ograniczeń zakresu ubezpieczenia, które są szersze.
7. Postanowienia ust. 5 i 6 stosuje się odpowiednio również w odniesieniu do sytuacji, w której Ubezpieczony zrezygnował z ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej z Ubezpieczycielem (Concordia Polska).
§ 15
Szczegółowe postanowienia dotyczące Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej
1. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej mają zastosowanie postanowienia ustępów poniższych.
2. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej (zarówno ze stałą listą Ubezpieczonych, jak i ze zmienną listą Ubezpieczonych) Ubezpieczający w każdym momencie może zgłosić Ubezpieczycielowi wystąpienie okoliczności powodujących wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej wobec Ubezpieczonych, o których to okolicznościach mowa w § 12 ust.1 pkt 1 a) lub § 12 ust. 1 pkt 2 a) – b). W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa wobec takich osób wygaśnie zgodnie z postanowieniami § 12 ust. 1 pkt 1 a) lub § 12 ust. 1 pkt 2 a) – b), a Ubezpieczyciel dokona odpowiedniego przeliczenia i zwrotu nadpłaconej składki, zgodnie z zasadami wskazanymi w § 9 ust.13.
3. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej ze stałą listą Ubezpieczonych, objęcie ochroną ubezpieczeniową osób nieujętych w wykazie, o którym mowa w § 4 ust. 2 pkt 2) – to jest liście Ubezpieczonych zgłoszonych do ubezpieczenia przy zawarciu Umowy – wymaga zgłoszenia przez Ubezpieczającego wniosku o objęcie nowych osób ochroną ubezpieczeniową oraz zgody Ubezpieczyciela na objęcie tych osób ochroną wyrażonej w drodze aneksu do Umowy.
4. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej ze zmienną listą Ubezpieczonych:
1) Ubezpieczający jest zobowiązany do przekazywania Ubezpieczycielowi listy osób objętych ochroną ubezpieczeniową w danym okresie rozliczeniowym, w terminie do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego pierwszy dzień nowego okresu rozliczeniowego (o ile strony nie ustaliły innego terminu przekazywania Ubezpieczycielowi tej listy);
2) Ubezpieczający może przy tym wskazywać według swojego uznania osoby, wobec których ochrona ubezpieczeniowa ma być udzielana w danym okresie rozliczeniowym (oznacza to, że wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej nie jest warunkowane przesłankami, o których mowa w § 12 ust. 1 pkt 1 a) lub § 12 ust. 1 pkt 2 a)–b);
3) w przypadku nieprzekazania przez Ubezpieczającego listy osób objętych ochroną ubezpieczeniową w danym okresie rozliczeniowym w terminie określonym w pkt 1), przyjmuje się, że lista ta nie uległa zmianie.
5. W odniesieniu do Umów ubezpieczenia zawieranych w formie grupowej imiennej (zarówno ze stałą listą Ubezpieczonych, jak i ze zmienną listą Ubezpieczonych), niezależnie od postanowień ust. 2–4, Ubezpieczający może zgłosić Ubezpieczycielowi zmianę osoby Ubezpieczonego, co wywołuje skutki określone w § 12 ust. 5, zdanie ostatnie.
6. Informacje, o których mowa w ustępach powyższych, powinny być przekazywane przez Ubezpieczającego w formie pisemnej albo – jeżeli wynika to z ustaleń stron lub dokumentu ubezpieczenia – drogą elektroniczną na wskazany przez Ubezpieczyciela adres e-mail lub poprzez systemy informatyczne wskazane przez Ubezpieczyciela. W przypadku wskazania jako właściwej drogi elektronicznej, informacje przekazywane w inny sposób uważa się za bezskuteczne.
Osoby uprawnione do świadczenia Uposażony
1. W odniesieniu do ryzyk niezwiązanych ze śmiercią Ubezpieczonego, obejmowanych ochroną na podstawie klauzul, o ile z postanowień danej klauzuli nie wynika inaczej, Uprawnionym do świadczenia jest Ubezpieczony, a w przypadku śmierci Ubezpieczonego przed wypłatą świadczenia przez Ubezpieczyciela – Uprawnionymi do świadczenia są spadkobiercy Ubezpieczonego.
2. Uprawnionymi do wszelkich świadczeń wypłacanych na wypadek śmierci Ubezpieczonego są Uposażeni, zgodnie z zasadami wskazanymi w ustępach poniższych.
3. Zasady wypłaty świadczeń na rzecz poszczególnych Uposażonych są następujące:
1) świadczenie jest wypłacane w całości Uposażonemu Głównemu;
2) możliwe jest wyznaczenie więcej niż jednego Uposażonego Głównego ze wskazaniem proporcji, w jakiej nastąpić ma wypłata świadczenia na rzecz poszczególnych Uposażonych Głównych;
3) w przypadku gdy wyznaczono więcej niż jednego Uposażonego Głównego, ale nie określono proporcji, w jakiej nastąpić ma wypłata świadczenia na rzecz poszczególnych Uposażonych Głównych, świadczenie przypada w równych częściach na rzecz każdego z Uposażonych Głównych;
4) w przypadku gdy jeden z Uposażonych Głównych umrze lub przestanie istnieć przed dniem zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego lub zostanie odwołany bez wskazania, jaki ma być udział pozostałych Uposażonych Głównych, udział tego Uposażonego Głównego przypada pozostałym Uposażonym Głównym w proporcjach takich, w jakich pozostaje udział tych Uposażonych Głównych do różnicy pomiędzy sumą udziałów wszystkich Uposażonych Głównych, a udziałem Uposażonego Głównego, który zmarł lub przestał istnieć;
5) w przypadku gdy na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego żaden z Uposażonych Głównych nie żyje albo nie istnieje, całość świadczenia przypada Uposażonemu Zastępczemu;
6) możliwe jest wyznaczenie więcej niż jednego Uposażonego Zastępczego. W takim przypadku mają zastosowanie odpowiednie postanowienia pkt 2) do
4) powyżej.
4. Uposażonego wyznacza Ubezpieczony. Ubezpieczony ma prawo do dokonania zmiany Uposażonego lub odwołania Uposażonego w każdym czasie, informując o tym Ubezpieczyciela w formie pisemnej.
5. W przypadku, w którym Ubezpieczony nie wyznaczył Uposażonego lub w przypadku, gdy na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego żaden z Uposażonych Głównych ani żaden z Uposażonych Zastępczych nie żyje albo nie istnieje, przyjmuje się, że Uprawnionymi do świadczenia są:
1) współmałżonek Ubezpieczonego (o ile nie pozostaje w separacji);
2) jeśli brak Uprawnionego, o którym mowa w pkt 1) – naturalne bądź przysposobione dzieci Ubezpieczonego (świadczenie dzieli się w częściach równych na każdego Uprawnionego);
3) jeśli brak Uprawnionych, o których mowa w pkt 2) – rodzice Ubezpieczonego (świadczenie dzieli się w częściach równych na każdego Uprawnionego);
4) jeśli brak Uprawnionych, o których mowa w pkt 3) – spadkobiercy Ubezpieczonego (świadczenie dzieli się w częściach równych na każdego Uprawnionego).
ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE
§ 17
Postępowanie w razie zdarzenia
1. W razie powstania zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową lub wystąpienia czynnika (nieszczęśliwego wypadku lub choroby), które może prowadzić do zdarzenia objętego odpowiedzialnością Ubezpieczyciela Ubezpieczający/ Ubezpieczony/ Uprawniony/ Uposażony jest obowiązany:
1) każde zdarzenie powstałe w kraju lub za granicą zgłosić pisemnie Ubezpieczycielowi, najpóźniej w ciągu 90 dni roboczych od daty zajścia zdarzenia;
2) złożyć wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
3) starać się o zapobieżenie powstaniu zdarzenia lub o złagodzenie skutków powstałego zdarzenia przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu leczeniu;
4) umożliwić Ubezpieczycielowi zasięgnięcie informacji o okolicznościach lub przyczynach zdarzenia, w szczególności u lekarzy, którzy nad Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę po zdarzeniu;
5) poddać się na żądanie Ubezpieczyciela obserwacji klinicznej lub badaniu przez lekarzy wskazanych przez Ubezpieczyciela;
6) poddać się, na zlecenie Ubezpieczyciela, badaniom lekarskim mającym ustalić istnienie i stopień trwałego uszkodzenia ciała lub trwałego rozstroju zdrowia, a w razie konieczności, poddać się w tym celu obserwacji lekarskiej;
7) umożliwić zasięgnięcie przez Ubezpieczyciela informacji o jego stanie zdrowia sprzed dnia zaistnienia zdarzenia;
8) dostarczyć Ubezpieczycielowi pisemne postanowienie z prokuratury lub sądu w ciągu 7 dni od daty otrzymania postanowienia, jeżeli prowadzone postępowanie ma związek ze zdarzeniem;
9) dostarczyć dokumentację lekarską i inne dokumenty uzasadniające wysokość roszczenia;
10) poinformować o zakończeniu leczenia lub planowanym terminie jego zakończenia.
2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego niezbędnymi do wypłaty świadczenia dokumentami jest akt zgonu albo uwierzytelniony przez notariusza lub przez upoważnionego pracownika samorządu terytorialnego lub organów administracji państwowej odpis aktu zgonu Ubezpieczonego oraz karty zgonu lub innego dokumentu stwierdzającego przyczynę śmierci.
3. W razie śmierci Ubezpieczonego, obowiązek dostarczenia dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności roszczeń spoczywa na osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia.
4. Ubezpieczyciel może uzależnić wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego od przedstawienia dodatkowych dokumentów, niezbędnych do dokonania oceny zasadności zgłoszonego roszczenia oraz wysokości roszczenia. Ubezpieczyciel nie może jednak uzależnić wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego od przedstawienia dokumentów, jeżeli na podstawie obowiązujących przepisów prawa dokumenty te mogą być uzyskane przez Ubezpieczyciela we własnym zakresie.
5. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony dopuścił się rażącego niedbalstwa lub winy umyślnej w wykonywaniu obowiązków wynikających z ust. 1, Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia lub odpowiednio je zmniejszyć w stopniu, w którym przyczyniło się to do powstania szkody/uszczerbku lub w którym uniemożliwiło Ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności lub skutków zdarzenia.
§ 18
Ustalenie i wypłata świadczenia ubezpieczeniowego
1. Po otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, Ubezpieczyciel informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia losowego, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem, na piśmie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania.
2. Jeżeli w terminach określonych w ustawie lub w Umowie Ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania lub świadczenia, zawiadamia na piśmie osobę zgłaszającą roszczenie oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia ich roszczeń w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia.
3. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości, niż określona w zgłoszonym roszczeniu, Ubezpieczyciel informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia. Informacja Ubezpieczyciela powinna zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Informacje i dokumenty, o których mowa w zdaniu poprzednim, Ubezpieczyciel udostępnia, na żądanie, w postaci elektronicznej.
4. Ubezpieczyciel udostępnia Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, osobie występującej z roszczeniem lub Uprawnionemu z Umowy ubezpieczenia informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości odszkodowania lub świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczyciela udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez Ubezpieczyciela.
5. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie na podstawie uznania roszczenia Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia w wyniku własnych ustaleń dokonanych w postępowaniu, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sądu.
6. Świadczenie wypłaca się w polskich złotych niezależnie od miejsca zdarzenia.
7. Ubezpieczyciel może skierować Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na badania, celem ustalenia stanu zdrowia tej osoby dla celów określenia rozmiaru należnego świadczenia. Koszt badań oraz powołania komisji pokrywa Ubezpieczyciel. Stan zdrowia takiej osoby może zostać ustalony również na podstawie dokumentacji lekarskiej, w szczególności w przypadku, gdy osoba ta już zmarła.
8. W przypadku, gdy ustalenie rozmiarów świadczenia zależy od ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa (w odniesieniu do świadczeń, których dotyczą klauzule przewidujące odpowiedzialność Ubezpieczyciela na wypadek zajścia zdarzeń w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego), stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa określa się w sposób następujący:
1) Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa ustalany jest w procentach, w zależności od rodzaju uszkodzenia ciała lub
utraty zdrowia, w granicach wskazanych dla danego rodzaju uszkodzenia ciała lub utraty zdrowia zgodnie z:
a) Tabelą rodzaju uszczerbku (Załącznik nr 1) – dla stopnia trwałego uszczerbku;
b) Tabelą rodzaju kalectwa (Załącznik nr 2) – dla stopnia trwałego kalectwa;
c) Tabelą rodzaju inwalidztwa (Załącznik nr 3) – dla stopnia inwalidztwa.
2) Tabele, o których mowa w pkt 1), są dostępne w placówkach Ubezpieczyciela, na stronie internetowej: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx oraz stanowią załącznik do OWU.
3) Jeśli w wyniku jednej i tej samej przyczyny Ubezpieczony lub Współubezpieczony dozna więcej niż jednego rodzaju trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa, z zastrzeżeniem pkt 4), stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa określa się poprzez zsumowanie wartości procentowych poszczególnych rodzajów uszkodzeń ciała lub rozstrojów zdrowia, z tym zastrzeżeniem, że łączny stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa nie może przekroczyć 100%.
4) W przypadku gdy dany rodzaju uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia określony w Tabelach, o których mowa w pkt 1), zawiera w sobie również inny rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia określony w tychże Tabelach, jako podstawę do ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa przyjmuje się jedynie ten rodzaj uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, który zawiera w sobie inne rodzaje uszkodzeń ciała lub rozstrojów zdrowia (przykładowo – w przypadku utraty całej kończyny dolnej Ubezpieczyciel nie będzie uwzględniał osobno uszkodzeń ciała takich jak utrata podudzia czy utrata stopy).
5) Jeżeli dojdzie do utraty bądź uszkodzenia narządu bądź układu, którego funkcje przed zajściem zdarzenia były już upośledzone w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby to stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego
3. Wszelkie zmiany w danych dotyczących Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonych powinny być zgłaszane Ubezpieczycielowi niezwłocznie na piśmie.
4. Sprawozdanie o wypłacalności i kondycji finansowej Ubezpieczyciela jest dostępne do wglądu w siedzibie Ubezpieczyciela.
§ 22
Przepisy mające zastosowanie do Umowy
1. Umowa ubezpieczenia podlega prawu polskiemu. W sprawach nieuregulowanych Umową ubezpieczenia mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego.
2. Świadczenia ubezpieczeniowe opodatkowane są na podstawie ogólnie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych i ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych.
§ 23
Zatwierdzenie i wejście w życie
Warunki zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela, wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
kalectwa lub inwalidztwa określa się jako różnicę między stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa istniejącym po i przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego.
6) Rodzaj i stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa ustalany jest niezwłocznie po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, nie później jednak niż w ciągu 12 miesięcy od dnia zajścia zdarzenia, którego następstwem był trwały uszczerbek na zdrowiu, trwałe kalectwo lub inwalidztwo. Późniejsza zmiana (polepszenie lub pogorszenie) stanu zdrowia nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
7) Rodzaj i stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego kalectwa lub inwalidztwa ustalany jest przez lekarzy wskazanych przez Ubezpieczyciela, na podstawie tabel, o których mowa w pkt 1).
Członek Zarządu
Xxxxxxxx Xxxxx
Prezes Zarządu Xxxxx Xxxxxxxx
§ 19
Termin wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego
1. Ubezpieczyciel obowiązany jest wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w terminie 30 dni kalendarzowych od dnia zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego.
2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym
– przy zachowaniu należytej staranności – wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Ubezpieczyciel wypłaca w terminie wskazanym w ust. 1.
§ 20
Forma świadczenia ubezpieczeniowego
1. Świadczenie ubezpieczeniowe – w przypadku, gdy wyrażone jest w pieniądzu
– wypłacane jest w formie przelewu w polskich złotych na podany we wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego numer rachunku bankowego lub innej formie ustalonej z Ubezpieczycielem.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe – w przypadku, gdy wyrażone jest w postaci innej niż pieniądz (np. usłudze) realizowane jest zgodnie z postanowieniami określonymi w treści danego ryzyka (klauzuli).
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 21
Oświadczenia
1. Ubezpieczony w sprawach związanych z Umową ubezpieczenia składa oświadczenia za pośrednictwem Ubezpieczającego.
2. O ile inna forma składania oświadczeń nie wynika z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa lub postanowień OWU, w sprawach związanych z Umową ubezpieczenia Ubezpieczający, Ubezpieczony oraz Ubezpieczyciel składają oświadczenia na piśmie.
KLAUZULE
KLAUZULA 1
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
2. Jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło:
1) w następstwie postrzelenia w trakcie strzelaniny pomiędzy napastnikami i policją
lub
2) w następstwie pogryzienia przez psa,
lub
3) śmierć w następstwie tego samego nieszczęśliwego wypadku poniosło oboje rodziców (prawnych opiekunów), których wszystkie dzieci są od nich finansowo zależne i są poniżej 18 roku życia,
Ubezpieczyciel wypłaci oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, dodatkowe świadczenie określone w ust. 3.
3. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych, dodatkowe świadczenie, o którym mowa w ust. 2, wynosi 50% sumy ubezpieczenia dla ryzyka śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
4. Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty jednego dodatkowego świadczenia, o którym mowa w ust. 3, bez względu na to czy zaszły okoliczności wskazane w ust. 2 pkt 1), 2), 3) łącznie, czy jedno z osobna.
5. W odniesieniu do zdarzenia, o którym mowa w ust. 2 pkt 3), warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest to, aby wszystkie osierocone dzieci w chwili zajścia zdarzenia nie miały ukończonego 18 roku życia i pozostawały na utrzymaniu rodziców.
6. Górna granica odpowiedzialności z tytułu dodatkowego świadczenia wskazanego w ust. 2 wynosi 30 000 zł (słownie: trzydzieści tysięcy złotych).
7. Ubezpieczyciel wypłaca dodatkowe świadczenie wskazane w ust. 2, jeśli zdarzenie ubezpieczeniowe zaszło na terenie RP.
§ 3
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 4
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 2
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU KOMUNIKACYJNYM
§ 1
Definicje
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) komunikacja publiczna – korzystanie z komunikacji miejskiej, tj. przejazd: autobusami, tramwajami, metrem, trolejbusem i/lub komunikacji międzymiastowej na terenie RP, tj. przejazd pociągiem, autobusem w ramach usług świadczonych przez przedsiębiorstwo komunikacji samochodowej lub przelot samolotem licencjonowanych linii lotniczych;
2) ruch komunikacyjny – taki rodzaj czynności, w których Ubezpieczony jest uczestnikiem ruchu jako pieszy lub kierujący lub pasażer w/na pojeździe w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Z zastrzeżeniem ust. 4, w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
2. Jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w czasie podróży Ubezpieczonego komunikacją publiczną lub przebywający w pojeździe mechanicznym Ubezpieczony w trakcie wypadku miał zapięte pasy bezpieczeństwa, a dany pojazd posiadał poduszki bezpieczeństwa i miał ważny przegląd techniczny, Ubezpieczyciel wypłaci oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, dodatkowe świadczenie określone w ust. 3.
3. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych, dodatkowe świadczenie, o którym mowa w ust. 2, wynosi:
1) 50% sumy ubezpieczenia dla ryzyka śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, jeśli wypadek nastąpił w czasie podróży Ubezpieczonego komunikacją publiczną
lub
2) 15% sumy ubezpieczenia dla ryzyka śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, jeśli przebywający w pojeździe mechanicznym Ubezpieczony miał zapięte pasy bezpieczeństwa oraz dany pojazd posiadał ważny przegląd techniczny i był wyposażony w poduszki bezpieczeństwa.
4. Jeśli bezpośrednią przyczyną wypadku komunikacyjnego będzie przekroczenie przez Ubezpieczonego – będącego kierowcą pojazdu mechanicznego – dopuszczalnej prędkości o co najmniej 60 km/h, Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia dodatkowego, o którym mowa w ust. 2 i 3, oraz ograniczy świadczenie, o którym mowa w ust. 1, do 50% sumy ubezpieczenia.
5. Ubezpieczyciel wypłaca dodatkowe świadczenie, o którym mowa w ust. 2, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe wystąpiło na terenie RP.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 3
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU KOMUNIKACYJNYM W PRACY
§ 1
Definicje
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) ruch komunikacyjny – taki rodzaj czynności, w których Ubezpieczony jest uczestnikiem ruchu jako pieszy lub kierujący lub pasażer w/na pojeździe w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym;
2) ruch komunikacyjny w pracy – ruch komunikacyjny w rozumieniu definicji z pkt 1), jeżeli ten ruch komunikacyjny ma miejsce podczas wykonywania czynności związanych ze sferą życia zawodowego Ubezpieczonego, niezależnie od tego czy pozostaje on w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy albo umowy cywilnoprawnej, czy też prowadzi działalność gospodarczą na własny rachunek lub wykonuje czynności jako wspólnik spółki bądź członek organów osoby prawnej. Przez ruch komunikacyjny w pracy nie jest rozumiany ruch komunikacyjny mający miejsce w czasie przemieszczania się przez Ubezpieczonego pomiędzy miejscem zamieszkania a miejscem wykonywania czynności zawodowych oraz miejscem wykonywania czynności zawodowych a miejscem zamieszkania.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym w pracy, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym w pracy w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia, jeśli Ubezpieczony nie przestrzegał przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (o ile takie przepisy obowiązują w odniesieniu do czynności zawodowych wykonywanych przez Ubezpieczonego), co w sposób bezpośredni przyczyniło się do wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.
3. Poza przypadkami wskazanymi w OWU Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także w przypadku wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa, co w sposób bezpośredni przyczyniło się do wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.
4. Ubezpieczyciel nie ponosi również odpowiedzialności, jeśli nieszczęśliwy wypadek w ruchu komunikacyjnym nastąpił w trakcie przebywania przez Ubezpieczonego na urlopie wypoczynkowym, wychowawczym lub macierzyńskim lub na zwolnieniu lekarskim.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 4
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NA TERENIE ZAKŁADU PRACY
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku na terenie zakładu pracy bądź w miejscu wykonywania przez Ubezpieczonego czynności zawodowych (to jest czynności związanych ze sferą życia zawodowego Ubezpieczonego, niezależnie od tego czy pozostaje on w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy albo umowy cywilnoprawnej, czy też prowadzi działalność gospodarczą na własny rachunek lub wykonuje czynności jako wspólnik spółki bądź członek organów osoby prawnej), pod warunkiem, że nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w trakcie wykonywania tak rozumianych czynności zawodowych, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia, jeśli Ubezpieczony nie przestrzegał przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (o ile takie przepisy obowiązują w odniesieniu do czynności zawodowych wykonywanych przez Ubezpieczonego), co w sposób bezpośredni przyczyniło się do wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.
3. Poza przypadkami wskazanymi w OWU Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także w przypadku wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa, co w sposób bezpośredni przyczyniło się do wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.
4. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności, jeśli nieszczęśliwy wypadek nastąpił w trakcie przebywania przez Ubezpieczonego na urlopie wypoczynkowym, wychowawczym lub macierzyńskim lub na zwolnieniu lekarskim, lub gdy nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w czasie przemieszczania się przez Ubezpieczonego pomiędzy miejscem zamieszkania a miejscem wykonywania czynności zawodowych oraz miejscem wykonywania czynności zawodowych a miejscem zamieszkania.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
§ 3
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 4
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 5
ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek zawału serca lub udaru mózgu w okresie 90 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.
2. Poza przypadkami wskazanymi w OWU, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także wtedy, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło na skutek nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarza.
3. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 6-miesięczną karencję.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
§ 3
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 7
ŚMIERĆ DZIECKA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
dziecko Ubezpieczonego – Współubezpieczony – dziecko własne Ubezpieczonego, przysposobione lub pasierb, jeżeli nie żyje naturalny ojciec lub naturalna matka pasierba lub osoba, której Ubezpieczony jest prawnym opiekunem i sprawuje władzę rodzicielską.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci śmierci dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność pod warunkiem, że w chwili śmierci dziecko Ubezpieczonego nie miało ukończonego 25 roku życia.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka śmierci dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego dziecka spełniającego warunki do powstania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, zgodnie z § 2 ust. 2 niniejszej klauzuli.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Uprawnionego,
3) odpisu skróconego aktu zgonu dziecka Ubezpieczonego,
4) karty statystycznej do karty zgonu lub inne zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu,
5) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka,
6) dokumentów potwierdzających okoliczności zajścia nieszczęśliwego wypadku (np. opis zdarzenia, zaświadczenie lekarskie, protokoły policji, postanowienie o umorzeniu lub innej decyzji prokuratury itp.),
7) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela, w szczególności wskazanych
w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 9
ŚMIERĆ WSPÓŁMAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia: współmałżonek Ubezpieczonego – Współubezpieczony – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku do którego nie została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Za współmałżonka uznaje się również niespokrewnionego z Ubezpieczonym Partnera, pod warunkiem, że Ubezpieczony jest stanu wolnego oraz że Partner ten został zgłoszony Ubezpieczycielowi najpóźniej w chwili obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową:
a) który ukończył 18 rok życia oraz
b) który jest zameldowany pod tym samym adresem co Ubezpieczony przynajmniej od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej lub wspólnie z Ubezpieczonym zaciągnął kredyt hipoteczny i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub posiada z Ubezpieczonym przynajmniej jedno dziecko i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub jest współwłaścicielem nieruchomości z Ubezpieczonym, w której wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego polegającego na śmierci współmałżonka Ubezpieczonego, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka śmierci współmałżonka Ubezpieczonego wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego współmałżonka w rozumieniu § 1 niniejszej klauzuli.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Uprawnionego,
3) odpisu skróconego aktu zgonu współmałżonka Ubezpieczonego,
4) karty statystycznej do karty zgonu lub inne zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu,
5) dokumentów potwierdzających okoliczności zajścia nieszczęśliwego wypadku (np. opis zdarzenia, zaświadczenie lekarskie, protokoły policji, postanowienie o umorzeniu lub innej decyzji prokuratury itp.),
6) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela, w szczególności wskazanych
w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 11
RENTA DLA KAŻDEGO Z OSIEROCONYCH DZIECI UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
dziecko Ubezpieczonego – Współubezpieczony – dziecko własne Ubezpieczonego, przysposobione lub pasierb, jeżeli nie żyje naturalny ojciec lub naturalna matka pasierba lub osoba, której Ubezpieczony jest prawnym opiekunem i sprawuje władzę rodzicielską.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego polegającego na śmierci Ubezpieczonego.
2. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko renty dla każdego z osieroconych dzieci Ubezpieczonego w następstwie śmierci Ubezpieczonego 6-miesięczną karencję.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci każdemu z osieroconych dzieci (bez względu na ich liczbę) sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli lub – w przypadku, gdy Uprawniony wyrazi taką wolę – sumę ubezpieczenia podzieloną na 12 równych części, w formie wypłaty renty miesięcznej, płatnej przez okres 12 miesięcy.
2. Świadczenia zostaną wypłacone na rzecz tych dzieci Ubezpieczonego, które w chwili śmierci Ubezpieczonego nie miały ukończonego 25 roku życia lub są trwale i całkowicie niezdolne do pracy zgodnie z orzeczeniem organu emerytalno- rentowego.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka renty dla każdego z osieroconych dzieci Ubezpieczonego w następstwie śmierci Ubezpieczonego wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego dziecka spełniającego warunki do powstania odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z § 3 ust. 2 niniejszej klauzuli.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Uprawnionego,
3) odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego,
4) karty statystycznej do karty zgonu lub inne zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu,
5) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka,
6) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 12
TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) uciążliwość leczenia – sytuacja, w której Ubezpieczony na skutek nieszczęśliwego wypadku przebywał w szpitalu przez przynajmniej 7 dób i/lub przebywał na zwolnieniu lekarskim przez co najmniej 30 dni, a po zakończeniu leczenia nie stwierdzono jakiegokolwiek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego danym nieszczęśliwym wypadkiem;
2) niezdolność do samodzielnej egzystencji – naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia niezdolności Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji jest orzeczenie stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu, jeśli dany uszczerbek na zdrowiu nastąpił wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel ponosi również odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku uciążliwości leczenia, jeśli sytuacja kwalifikowana jako uciążliwość leczenia w rozumieniu § 1 pkt 1) niniejszej klauzuli wystąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku i rozpoczęła się w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów uszczerbku (Załącznik nr 1).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia w ciągu jednego rocznego okresu ubezpieczenia, nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz bez względu na ilość trwałych uszczerbków na zdrowiu doznanych przez Ubezpieczonego. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3. Jeśli w następstwie wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu, za który Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność zgodnie z ust. 1, Ubezpieczony zostanie uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczenie dodatkowe w wysokości 75% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku
na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
4. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku zajdzie sytuacja zdefiniowana jako uciążliwość leczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli Ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami Ubezpieczony poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
2. Jeżeli Ubezpieczonemu zostanie wypłacone świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonemu będzie należne świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, kwota świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zostanie pomniejszona o kwotę wypłaconego wcześniej świadczenia z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 13
TRWAŁE KALECTWO UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) uciążliwość leczenia – sytuacja, w której Ubezpieczony na skutek nieszczęśliwego wypadku przebywał w szpitalu przez przynajmniej 7 dób i/lub przebywał na zwolnieniu lekarskim przez co najmniej 30 dni, a po zakończeniu leczenia nie stwierdzono jakiegokolwiek kalectwa Ubezpieczonego spowodowanego danym nieszczęśliwym wypadkiem;
2) niezdolność do samodzielnej egzystencji – naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia niezdolności Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji jest orzeczenie stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwałego kalectwa, jeśli dane kalectwo nastąpiło wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwałego kalectwa, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia trwałego kalectwa, ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów kalectwa (Załącznik nr 2).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia w ciągu jednego rocznego okresu ubezpieczenia, nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie trwałego kalectwa oraz bez względu na ilość trwałych kalectw doznanych przez Ubezpieczonego. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3. Jeśli w następstwie wystąpienia trwałego kalectwa, za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność zgodnie z ust. 1, Ubezpieczony zostanie uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczenie dodatkowe w wysokości 75% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
4. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku zajdzie sytuacja zdefiniowana jako uciążliwość leczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli Ubezpieczony dozna trwałego kalectwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami Ubezpieczony poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
2. Jeżeli Ubezpieczonemu zostanie wypłacone świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonemu będzie należne świadczenie z tytułu trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, kwota świadczenia z tytułu trwałego kalectwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zostanie pomniejszona o kwotę wypłaconego wcześniej świadczenia z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 14
INWALIDZTWO UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W RUCHU KOMUNIKACYJNYM
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) uciążliwość leczenia – sytuacja, w której Ubezpieczony na skutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym przebywał w szpitalu przez 7 dób i/lub przebywał na zwolnieniu lekarskim przez co najmniej 30 dni, a po zakończeniu leczenia nie stwierdzono jakiegokolwiek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego danym nieszczęśliwym wypadkiem;
2) ruch komunikacyjny – taki rodzaj czynności, w których Ubezpieczony jest uczestnikiem ruchu jako pieszy lub kierujący lub pasażer w/na pojeździe w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym trwałego inwalidztwa, jeśli dane inwalidztwo nastąpiło wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel ponosi również odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym uciążliwości leczenia, jeśli sytuacja kwalifikowana jako uciążliwość leczenia w rozumieniu § 1 pkt 1) niniejszej klauzuli wystąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku i rozpoczęła się w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym trwałego inwalidztwa, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym oraz procentu stopnia trwałego inwalidztwa, ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów inwalidztwa (Załącznik nr 3).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia w ciągu jednego rocznego okresu ubezpieczenia, nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie trwałego inwalidztwa oraz bez względu na ilość trwałych inwalidztw doznanych przez Ubezpieczonego. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym zajdzie sytuacja zdefiniowana jako uciążliwość leczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli Ubezpieczony dozna trwałego inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami Ubezpieczony poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu
śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
2. Jeżeli Ubezpieczonemu zostanie wypłacone świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonemu będzie należne świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, kwota świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym zostanie pomniejszona o kwotę wypłaconego wcześniej świadczenia z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 15
TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
uciążliwość leczenia – sytuacja, w której Ubezpieczony na skutek zawału serca lub udaru mózgu przebywał w szpitalu przez przynajmniej 7 dób i/lub przebywał na zwolnieniu lekarskim przez co najmniej 30 dni, a po zakończeniu leczenia nie stwierdzono jakiegokolwiek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego danym zawałem serca lub udarem mózgu.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu trwałego uszczerbku na zdrowiu, jeśli dany uszczerbek na zdrowiu nastąpił wyłącznie i bezpośrednio na skutek zawału serca lub udaru mózgu w okresie 180 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.
2. Ubezpieczyciel ponosi również odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu uciążliwości leczenia, jeśli sytuacja kwalifikowana jako uciążliwość leczenia w rozumieniu § 1 niniejszej klauzuli wystąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku i rozpoczęła się w okresie 180 dni od daty zawału serca lub udaru mózgu.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu oraz procentu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów uszczerbku (Załącznik nr 1).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia w ciągu jednego rocznego okresu ubezpieczenia, nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu – bez względu na liczbę zawałów serca lub udarów mózgu powodujących wystąpienie trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz bez względu na ilość trwałych uszczerbków na zdrowiu doznanych przez Ubezpieczonego. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3. Jeżeli w następstwie zawału serca lub udaru mózgu zajdzie sytuacja zdefiniowana jako uciążliwość leczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli Ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym zawałem serca lub udarem mózgu lub ich konsekwencjami Ubezpieczony poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia zdarzenia, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu.
2. Jeżeli Ubezpieczonemu zostanie wypłacone świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, a następnie w związku z tym samym zawałem serca lub udarem mózgu Ubezpieczonemu będzie należne świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, kwota świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu zostanie pomniejszona o kwotę wypłaconego wcześniej świadczenia z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie zawału serca lub udaru mózgu.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 16
TRWAŁA I CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ UBEZPIECZONEGO DO PRACY W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeśli trwała i całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku, w dacie określonej zgodnie z postanowieniami ust. 4.
2. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy jest orzeczenie wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika:
a) na okres nie krótszy niż 5 lat,
b) lub wydane po sobie orzeczenia ustalające całkowitą niezdolność do pracy na następujące po sobie nieprzerwanie okresy nie krótsze niż jeden rok, jeśli okres niezdolności do pracy liczony od daty, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy wyniesie łącznie co najmniej 5 lat. Jednak w takim przypadku odpowiedzialność Ubezpieczyciela istnieje pod warunkiem, że data, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy, przypada po rozpoczęciu okresu ochrony ubezpieczeniowej.
3. Trwała i całkowita niezdolność do pracy, powodująca odpowiedzialność Ubezpieczyciela w ramach niniejszej klauzuli, spowodowana może być wyłącznie
nieszczęśliwym wypadkiem.
4. Za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wskazany w orzeczeniu wydanym przez lekarza orzecznika, jako początek trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy, o ile ustalony w tym orzeczeniu okres trwałej i całkowitej niezdolności do pracy, wynosi co najmniej 5 lat. Jednak jeśli trwałą i całkowitą niezdolność do pracy ustalono na podstawie wydanych po sobie orzeczeń ustalających całkowitą niezdolność do pracy na następujące po sobie nieprzerwanie okresy nie krótsze niż jeden rok, za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wydania orzeczenia, z którego wynika, że łączny okres całkowitej niezdolności do pracy, liczony od daty, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy, wyniesie co najmniej 5 lat.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
2. Ubezpieczyciel może wypłacić tylko jedno świadczenie w odniesieniu do jednego nieprzerwanego okresu całkowitej niezdolności do pracy, bez względu na to, czy ustalenie tego okresu nastąpiło na podstawie jednego orzeczenia czy też następujących po sobie orzeczeń. Kolejne świadczenie może być wypłacone jedynie w przypadku, w którym Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia), a następnie wystąpi kolejne zdarzenie ubezpieczeniowe polegające na uznaniu Ubezpieczonego za całkowicie i trwale niezdolnego do pracy wskutek innego nieszczęśliwego wypadku niż nieszczęśliwy wypadek, który spowodował poprzednią czasową niezdolność do pracy.
3. Jeżeli w stosunku do danego Ubezpieczonego zostanie orzeczona trwała i całkowita niezdolność do pracy, świadczenie wynikające z ochrony ubezpieczeniowej w ramach niniejszej klauzuli zostanie pomniejszone o kwotę świadczenia wypłaconego w ramach klauzuli czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku (jeśli Ubezpieczony był objęty ochroną w ramach tej klauzuli).
§ 3
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa:
1) w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 67 rok życia;
2) na okres, w którym Ubezpieczony stracił status ubezpieczonego w ramach systemu ubezpieczeń społecznych pozwalający na potencjalne uzyskanie przez Ubezpieczonego orzeczenia organu emerytalno-rentowego wskazanego w § 1 ust. 2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli zostaje przywrócona, w momencie, w którym Ubezpieczony odzyskał ten status, chyba że zaszły inne przesłanki wygaśnięcia tej ochrony, wskazane w pkt 1) lub ust. 2.
2. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku, za które Ubezpieczyciel jest zobowiązany wypłacić świadczenie dodatkowe w ramach niniejszej klauzuli, ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli ulega zawieszeniu na okres od dnia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do dnia, w którym Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia). Po tym czasie ochrona ubezpieczeniowa w ramach niniejszej klauzuli ulega przywróceniu.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolności do pracy oraz dokumentacji potwierdzającej zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 19
POBYT UBEZPIECZONEGO W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) OIOM – Oddział Intensywnej Opieki Medycznej; wydzielony oddział szpitalny wyposażony w specjalistyczny sprzęt do ciągłego monitorowania procesów życiowych pacjentów; przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagających intensywnej opieki medycznej;
2) sanatorium – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład lecznictwa, zorganizowany w miejscowości uzdrowiskowej, przeznaczony do leczenia, głównie naturalnymi środkami, chorób przewlekłych, rehabilitacji chorych oraz do zapobiegania u rekonwalescentów nawrotom chorób przewlekłych, ich powikłaniom i zaostrzeniom;
3) pobyt w sanatorium – sytuacja, w której Ubezpieczony przebywał w sanatorium nieprzerwanie przez co najmniej 10 dni, na podstawie skierowania wydanego i zatwierdzonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczenia, przez właściwy organ państwowy.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeżeli pomiędzy zajściem nieszczęśliwego wypadku powodującym konieczność hospitalizacji, a początkiem pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie minęło więcej niż 30 dni. Ponadto, za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem uważa się tylko pierwszy pobyt w szpitalu, którego przyczyną był dany nieszczęśliwy wypadek. Wszystkie inne przyczyny pobytu w szpitalu, niebędące następstwem nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel traktować będzie jako pobyt w szpitalu w następstwie choroby.
2. Pobyt Ubezpieczonego w jakichkolwiek placówkach medycznych wymienionych w niniejszej klauzuli (szpital, sanatorium, OIOM) może być spowodowany wyłącznie nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Za zdarzenie ubezpieczeniowe uważa się pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie przynajmniej 2 dni, nie wliczając w to dnia przyjęcia do szpitala.
4. Za zdarzenie ubezpieczeniowe nie uznaje się pobytu w szpitalu, który nastąpił:
1) wyłącznie w związku z wykonywaniem rutynowych, kontrolnych lub diagnostycznych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich,
2) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno – kosmetycznej lub operacji zmiany płci, z wyjątkiem leczenia oszpeceń i skaleczeń, które były następstwem nieszczęśliwego wypadku,
3) w następstwie klęski żywiołowej lub epidemii, ogłoszonych przez uprawnione organa administracji państwowej,
4) w następstwie zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień (w tym w szczególności uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków),
5) w wyniku leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że związane one były z nieszczęśliwym wypadkiem.
§ 3
Warianty zakresu ochrony
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w odniesieniu do ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku – alternatywnie – w wariancie:
1) standardowym – obejmującym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (w tym pobyt na OIOM, ale nieobejmujący pobytu w sanatorium i na oddziale rehabilitacyjnym szpitala);
2) pełnym – obejmującym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala, bądź w sanatorium oraz świadczenie dodatkowe na wypadek pobytu Ubezpieczonego na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
2. Wariant, w którym udzielana jest ochrona w odniesieniu do ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia.
§ 4
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
I. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia
ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego w szpitalu (dieta dzienna).
II. Pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądż w sanatorium
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 25% świadczenia dziennego za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może przekroczyć diety wypłacanej za 30 dni pobytu na oddziale rehabilitacyjnym szpitala i w sanatorium w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
III. Pobyt Ubezpieczonego na OIOM
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego na OIOM w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 100% świadczenia dziennego za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego na OIOM (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może przekroczyć diety wypłacanej za 7 dni pobytu na OIOM – w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia liczony od początku okresu ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3) Za pobyt Ubezpieczonego na OIOM nie uważa się pobytu na oddziale pooperacyjnym.
2. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i III podlegają kumulacji, o ile każde z nich jest należne. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i II oraz świadczenia wskazane w ust. 1 pkt II i III nie podlegają kumulacji.
3. Świadczenia ubezpieczeniowe, o których mowa w punktach I, II i III, nie mogą przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku – w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia liczony od początku okresu ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu. Jednak w przypadku, w którym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczyna się w okresie, w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa i taki pobyt w szpitalu trwa w sposób nieprzerwany pomimo wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w zakresie przekraczającym okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności do limitu sumy ubezpieczenia odnoszonej do wszystkich pobytów Ubezpieczonego w szpitalu, które rozpoczęły się w ostatnim rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
KLAUZULA 20
POBYT UBEZPIECZONEGO W SZPITALU W NASTĘPSTWIE CHOROBY
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) OIOM – Oddział Intensywnej Opieki Medycznej; wydzielony oddział szpitalny wyposażony w specjalistyczny sprzęt do ciągłego monitorowania procesów życiowych pacjentów; przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagających intensywnej opieki medycznej;
2) sanatorium – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład lecznictwa, zorganizowany w miejscowości uzdrowiskowej, przeznaczony do leczenia, głównie naturalnymi środkami, chorób przewlekłych, rehabilitacji chorych oraz do zapobiegania u rekonwalescentów nawrotom chorób przewlekłych, ich powikłaniom i zaostrzeniom;
3) pobyt w sanatorium – sytuacja w której Ubezpieczony przebywał w sanatorium nieprzerwanie przez co najmniej 10 dni, na podstawie skierowania, zatwierdzonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczenia, przez właściwy organ państwowy.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby.
2. Pobyt Ubezpieczonego w jakichkolwiek placówkach medycznych wymienionych w niniejszej klauzuli (szpital, sanatorium, OIOM) może być spowodowany wyłącznie chorobą.
3. Za zdarzenie ubezpieczeniowe uważa się pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie przynajmniej 3 dni, nie wliczając w to dnia przyjęcia do szpitala.
4. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby 6-miesięczną karencję.
5. Za zdarzenie ubezpieczeniowe nie uznaje się pobytu w szpitalu, który nastąpił:
1) wyłącznie w związku z wykonywaniem rutynowych, kontrolnych lub diagnostycznych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich,
2) w związku z leczeniem bezpłodności,
3) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno-kosmetycznych lub operacji zmiany płci,
4) w następstwie klęski żywiołowej lub epidemii, ogłoszonych przez uprawnione organy administracji państwowej,
5) w następstwie zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień (w tym w szczególności uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków),
6) w wyniku leczenia i zabiegów stomatologicznych.
6. W odniesieniu do pobytów Ubezpieczonego w szpitalu związanych z ciążą, porodem i połogiem, za zdarzenie ubezpieczeniowe Ubezpieczyciel będzie uważał wyłącznie taki pobyt (bądź taką jego część), która jest związana z ciążą, porodem lub połogiem rozumianymi jako choroba, zgodnie z powszechnie przyjętymi regułami wiedzy medycznej (w szczególności określonymi w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych „ICD-10”, zatwierdzonymi przez Międzynarodową Organizację Zdrowia).
7. Za zdarzenie ubezpieczeniowe uznaje się również pobyt Ubezpieczonego w szpitalu związany z chorobą przewlekłą, pod warunkiem, że ta choroba przewlekła została zdiagnozowana u Ubezpieczonego po raz pierwszy w trakcie tego pobytu w szpitalu. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za kolejne pobyty Ubezpieczonego w szpitalu związane z taką chorobą przewlekłą.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również:
1) w przypadku świadczeń z tytułu hospitalizacji – karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
2) w przypadku świadczenia z tytułu pobytu na OIOM – karty informacyjnej leczenia szpitalnego uwzględniającej okres pobytu na OIOM (z datą przyjęcia i wypisu),
3) w przypadku świadczenia z tytułu pobytu w sanatorium – zatwierdzonego przez odpowiedni organ państwowy skierowania do sanatorium, wydanego przez uprawnionego lekarza oraz zaświadczenie potwierdzające pobyt Ubezpieczonego w danej placówce, do której został skierowany.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
§ 3
Warianty zakresu ochrony
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w odniesieniu do ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby – alternatywnie – w wariancie:
1) standardowym – obejmującym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, (w tym pobyt na OIOM, ale nieobejmujący pobytu w sanatorium i na oddziale rehabilitacyjnym szpitala);
2) pełnym – obejmującym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium oraz świadczenie dodatkowe na wypadek pobytu Ubezpieczonego na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
2. Wariant, w którym udzielana jest ochrona w odniesieniu do ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby, wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia.
§ 4
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
I. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego w szpitalu (dieta dzienna).
II. Pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądż w sanatorium
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium w następstwie choroby Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 25% świadczenia dziennego za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może przekroczyć diety wypłacanej za 30 dni pobytu na oddziale rehabilitacyjnym szpitala i w sanatorium – w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
III. Pobyt Ubezpieczonego na OIOM
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu Ubezpieczonego na OIOM w następstwie choroby Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 100% świadczenia dziennego za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego na OIOM (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może przekroczyć diety wypłacanej za 7 dni pobytu na OIOM – w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3) Za pobyt Ubezpieczonego na OIOM nie uważa się pobytu na oddziale pooperacyjnym.
2. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i III podlegają kumulacji, o ile każde z nich jest należne. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i II oraz świadczenia wskazane w ust. 1 pkt II i III nie podlegają kumulacji.
3. Świadczenia ubezpieczeniowe, o których mowa w punktach I, II i III, nie mogą przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby – w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu. Jednak w przypadku, w którym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczyna się w okresie, w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa i taki pobyt w szpitalu trwa w sposób nieprzerwany pomimo wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w zakresie przekraczającym okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności do limitu sumy ubezpieczenia odnoszonej do wszystkich pobytów Ubezpieczonego w szpitalu, które rozpoczęły się w ostatnim rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również:
1) w przypadku świadczeń z tytułu hospitalizacji – karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
2) w przypadku świadczenia z tytułu pobytu na OIOM – karty informacyjnej leczenia szpitalnego uwzględniającej okres pobytu na OIOM (z datą przyjęcia i wypisu),
3) w przypadku świadczenia z tytułu pobytu w sanatorium – zatwierdzonego przez odpowiedni organ państwowy skierowania do sanatorium, wydanego przez uprawnionego lekarza oraz zaświadczenie potwierdzające pobyt Ubezpieczonego w danej placówce, do której został skierowany.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 21
DŁUGOTRWAŁY I UCIĄŻLIWY POBYT UBEZPIECZONEGO W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) OIOM – Oddział Intensywnej Opieki Medycznej; wydzielony oddział szpitalny wyposażony w specjalistyczny sprzęt do ciągłego monitorowania procesów życiowych pacjentów; przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagających intensywnej opieki medycznej;
2) sanatorium – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład lecznictwa, zorganizowany w miejscowości uzdrowiskowej, przeznaczony do leczenia, głównie naturalnymi środkami, chorób przewlekłych, rehabilitacji chorych oraz do zapobiegania u rekonwalescentów nawrotom chorób przewlekłych, ich powikłaniom i zaostrzeniom.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci długotrwałego i uciążliwego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeżeli pomiędzy zajściem nieszczęśliwego wypadku powodującym konieczność hospitalizacji, a początkiem pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie minęło więcej niż 30 dni. Ponadto, za długotrwały i uciążliwy pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem uważa się tylko pierwszy pobyt w szpitalu, którego przyczyną był dany nieszczęśliwy wypadek. Wszystkie inne przyczyny pobytu w szpitalu, niebędące następstwem nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel traktować będzie jako pobyt w szpitalu w następstwie choroby.
2. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu może być spowodowany wyłącznie nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Za zdarzenie ubezpieczeniowe uważa się pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie przynajmniej 30 dni, nie wliczając w to dnia przyjęcia do szpitala.
4. Za zdarzenie ubezpieczeniowe nie uważa się pobytu w szpitalu, który nastąpił:
1) wyłącznie w związku z wykonywaniem rutynowych, kontrolnych lub diagnostycznych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich,
2) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno – kosmetycznych lub operacji zmiany płci, z wyjątkiem leczenia oszpeceń i skaleczeń, które były następstwem nieszczęśliwego wypadku,
3) w następstwie klęski żywiołowej lub epidemii, ogłoszonych przez uprawnione organy administracji państwowej,
4) w następstwie zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień (w tym w szczególności uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków),
5) w wyniku leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że związane one były z nieszczęśliwym wypadkiem.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Ubezpieczyciel w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci długotrwałego i uciążliwego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku zobowiązany jest do wypłacenia Ubezpieczonemu świadczenia określonego dla tego ryzyka, za każde ukończone 30 dni pobytu w szpitalu (świadczenie miesięczne).
2. Ubezpieczyciel wypłaci w okresie ubezpieczenia nie więcej niż trzy świadczenia miesięczne, w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu. Jednak w przypadku, w którym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczyna się w okresie, w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa i taki pobyt w szpitalu trwa w sposób nieprzerwany pomimo wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w zakresie przekraczającym okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności do limitu sumy ubezpieczenia odnoszonej do wszystkich pobytów Ubezpieczonego w szpitalu, które rozpoczęły się w ostatnim rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka długotrwałego i uciążliwego pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku świadczenia z tytułu długotrwałego i uciążliwego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również karty informacyjnej leczenia szpitalnego.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 22
POBYT DZIECKA UBEZPIECZONEGO W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) dziecko Ubezpieczonego – Współubezpieczony – dziecko własne Ubezpieczonego, przysposobione lub pasierb, jeżeli nie żyje naturalny ojciec lub naturalna matka pasierba lub osoba, której Ubezpieczony jest prawnym opiekunem i sprawuje władzę rodzicielską;
2) OIOM – Oddział Intensywnej Opieki Medycznej; wydzielony oddział szpitalny wyposażony w specjalistyczny sprzęt do ciągłego monitorowania procesów życiowych pacjentów; przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagających intensywnej opieki medycznej;
3) sanatorium – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład lecznictwa, zorganizowany w miejscowości uzdrowiskowej, przeznaczony do leczenia, głównie naturalnymi środkami, chorób przewlekłych, rehabilitacji chorych oraz do zapobiegania u rekonwalescentów nawrotom chorób przewlekłych, ich powikłaniom i zaostrzeniom;
4) pobyt w sanatorium – sytuacja, w której dziecko Ubezpieczonego przebywało w sanatorium nieprzerwanie przez co najmniej 10 dni, na podstawie skierowania, zatwierdzonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczenia, przez właściwy organ państwowy.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku jeżeli pomiędzy zajściem nieszczęśliwego wypadku powodującym konieczność hospitalizacji, a początkiem pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu nie minęło więcej niż 30 dni. Ponadto, za pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem uważa się tylko pierwszy pobyt w szpitalu, którego przyczyną był dany nieszczęśliwy wypadek. Wszystkie inne przyczyny pobytu w szpitalu, niebędące następstwem nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel traktować będzie jako pobyt w szpitalu w następstwie choroby.
2. Pobyt dziecka Ubezpieczonego w jakichkolwiek placówkach medycznych wymienionych w niniejszej klauzuli (szpital, sanatorium, OIOM) może być spowodowany wyłącznie nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Za zdarzenie ubezpieczeniowe uważa się pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie przynajmniej 2 dni, nie wliczając w to dnia przyjęcia do szpitala.
4. Za zdarzenie ubezpieczeniowe nie uważa się pobytu w szpitalu, który nastąpił:
1) wyłącznie w związku z wykonywaniem rutynowych, kontrolnych lub diagnostycznych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich,
2) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno – kosmetycznych lub operacji zmiany płci, z wyjątkiem leczeń oszpeceń i skaleczeń, które były następstwem nieszczęśliwego wypadku,
3) w następstwie klęski żywiołowej lub epidemii, ogłoszonych przez uprawnione organy administracji państwowej,
4) w następstwie zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień (w tym w szczególności uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków),
5) w wyniku leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że związane one były z nieszczęśliwym wypadkiem.
5. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność pod warunkiem, że w chwili zajścia zdarzenia dziecko Ubezpieczonego nie miało ukończonego 25 roku życia.
§ 3
Warianty zakresu ochrony
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w odniesieniu do ryzyka pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku – alternatywnie – w wariancie:
1) standardowym – obejmującym pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu, (w tym pobyt na OIOM, ale nieobejmujący pobytu w sanatorium i na oddziale rehabilitacyjnym szpitala);
2) pełnym – obejmującym pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt dziecka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium oraz świadczenie dodatkowe na wypadek pobytu dziecka Ubezpieczonego na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
2. Wariant, w którym udzielana jest ochrona w odniesieniu do ryzyka pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia.
§ 4
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
I. Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania dziecka Ubezpieczonego w szpitalu (dieta dzienna).
II. Pobyt dziecka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądż sanatorium
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu dziecka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 25% świadczenia dziennego za pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania dziecka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może łącznie przekroczyć diety wypłacanej za 30 dni pobytu na oddziale rehabilitacyjnym szpitala w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
III. Pobyt dziecka Ubezpieczonego na OIOM
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu dziecka Ubezpieczonego na OIOM w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 100% świadczenia dziennego za pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania dziecka Ubezpieczonego na OIOM (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może łącznie przekroczyć diety wypłacanej za 7 dni pobytu na OIOM w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3) Za pobyt dziecka Ubezpieczonego na OIOM nie uważa się pobytu na oddziale pooperacyjnym.
2. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i III podlegają kumulacji, o ile każde z nich jest należne. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i II oraz świadczenia wskazane w ust. 1 pkt II i III nie podlegają kumulacji.
3. Świadczenia ubezpieczeniowe, o których mowa w punktach I, II i III, nie mogą łącznie przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu. Jednak w przypadku, w którym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczyna się w okresie, w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa i taki pobyt w szpitalu trwa w sposób nieprzerwany pomimo wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w zakresie przekraczającym okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności do limitu sumy ubezpieczenia odnoszonej do wszystkich pobytów Ubezpieczonego w szpitalu, które rozpoczęły się w ostatnim rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego dziecka spełniającego warunki do powstania odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z § 2 ust. 5 niniejszej klauzuli.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku świadczenia z tytułu pobytu dziecka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również:
1) karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
2) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka,
3) dokumentów potwierdzających okoliczności doznania przez dziecko Ubezpieczonego nieszczęśliwego wypadku.
wymienionych w niniejszej klauzuli (szpital, sanatorium, OIOM) może być spowodowany wyłącznie nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Za zdarzenie ubezpieczeniowe uważa się pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie przynajmniej 2 dni, nie wliczając w to dnia przyjęcia do szpitala.
4. Za zdarzenie ubezpieczeniowe nie uważa się pobytu w szpitalu, który nastąpił:
1) w związku z wykonywaniem rutynowych, kontrolnych lub diagnostycznych badań lekarskich, badań biochemicznych, badań rentgenowskich,
2) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno – kosmetycznych lub operacji zmiany płci, z wyjątkiem leczenia oszpeceń i skaleczeń, które były następstwem nieszczęśliwego wypadku,
3) w następstwie klęski żywiołowej lub epidemii, ogłoszonych przez uprawnione organy administracji państwowej,
4) w następstwie zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień (w tym w szczególności uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków),
5) w wyniku leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że związane one były z nieszczęśliwym wypadkiem.
§ 3
Warianty zakresu ochrony
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 23
POBYT WSPÓŁMAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) OIOM – Oddział Intensywnej Opieki Medycznej; wydzielony oddział szpitalny wyposażony w specjalistyczny sprzęt do ciągłego monitorowania procesów życiowych pacjentów; przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagających intensywnej opieki medycznej;
2) sanatorium – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa zakład lecznictwa, zorganizowany w miejscowości uzdrowiskowej, przeznaczony do leczenia, głównie naturalnymi środkami, chorób przewlekłych, rehabilitacji chorych oraz do zapobiegania u rekonwalescentów nawrotom chorób przewlekłych, ich powikłaniom i zaostrzeniom;
3) pobyt w sanatorium – sytuacja, w której współmałżonek Ubezpieczonego przebywał w sanatorium nieprzerwanie przez co najmniej 10 dni, na podstawie skierowania, zatwierdzonego w okresie trwania ochrony ubezpieczenia, przez właściwy organ państwowy;
4) współmałżonek Ubezpieczonego – Współubezpieczony – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku do którego nie została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Za współmałżonka uznaje się również niespokrewnionego z Ubezpieczonym Partnera, po warunkiem, że Ubezpieczony jest stanu wolnego oraz że Partner ten został zgłoszony Ubezpieczycielowi najpóźniej w chwili obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową:
a) który ukończył 18 rok życia oraz
b) który jest zameldowany pod tym samym adresem co Ubezpieczony przynajmniej od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej lub wspólnie z Ubezpieczonym zaciągnął kredyt hipoteczny i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub posiada z Ubezpieczonym przynajmniej jedno dziecko i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub jest współwłaścicielem nieruchomości z Ubezpieczonym, w której wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeżeli pomiędzy zajściem nieszczęśliwego wypadku powodującym konieczność hospitalizacji, a początkiem pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu nie minęło więcej niż 30 dni. Ponadto, za pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem uważa się tylko pierwszy pobyt w szpitalu, którego przyczyną był dany nieszczęśliwy wypadek. Wszystkie inne przyczyny pobytu w szpitalu, niebędące następstwem nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel traktować będzie jako pobyt w szpitalu w następstwie choroby.
2. Pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w jakichkolwiek placówkach medycznych
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w odniesieniu do ryzyka pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku – alternatywnie – w wariancie:
1) standardowym – obejmującym pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu (w tym pobyt na OIOM, ale nieobejmujący pobytu w sanatorium i na oddziale rehabilitacyjnym szpitala);
2) pełnym – obejmującym pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt współmałżonka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala, bądź w sanatorium oraz świadczenie dodatkowe na wypadek pobytu współmałżonka Ubezpieczonego na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
2. Wariant, w którym udzielana jest ochrona w odniesieniu do ryzyka pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia.
§ 4
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
I. Pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego w szpitalu (dieta dzienna).
II. Pobyt współmałżonka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądż w sanatorium
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu współmałżonka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 25% świadczenia dziennego za pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania współmałżonka Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym szpitala bądź w sanatorium (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może łącznie przekroczyć diety wypłacanej za 30 dni pobytu na oddziale rehabilitacyjnym szpitala i w sanatorium w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
III. Pobyt współmałżonka Ubezpieczonego na OIOM
1) W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci pobytu współmałżonka Ubezpieczonego na OIOM w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia ubezpieczeniowego w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej 100% świadczenia dziennego za pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku za każdy dzień przebywania Ubezpieczonego na OIOM (dieta dzienna).
2) Świadczenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w pkt 1), nie może łącznie przekroczyć diety wypłacanej za 7 dni pobytu na OIOM w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3) Za pobyt współmałżonka Ubezpieczonego na OIOM nie uważa się pobytu na oddziale pooperacyjnym.
2. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i III podlegają kumulacji, o ile każde z nich jest należne. Świadczenia wskazane w ust. 1 pkt I i II oraz świadczenia wskazane w ust. 1
pkt II i III nie podlegają kumulacji.
3. Świadczenia ubezpieczeniowe, o których mowa w punktach I, II i III, nie mogą łącznie przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku w odniesieniu do pobytów przypadających na jeden roczny okres ubezpieczenia. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu. Jednak w przypadku, w którym pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczyna się w okresie, w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa i taki pobyt w szpitalu trwa w sposób nieprzerwany pomimo wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w zakresie przekraczającym okres udzielania ochrony ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności do limitu sumy ubezpieczenia odnoszonej do wszystkich pobytów Ubezpieczonego w szpitalu, które rozpoczęły się w ostatnim rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym współmałżonek Ubezpieczonego ukończył 65 rok życia.
2. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa również na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego współmałżonka w rozumieniu § 1 pkt 4) niniejszej klauzuli.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku świadczenia z tytułu pobytu współmałżonka Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również:
1) w przypadku świadczeń z tytułu hospitalizacji – karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
2) w przypadku świadczenia z tytułu pobytu na OIOM – karty informacyjnej leczenia szpitalnego uwzględniającej okres pobytu na OIOM (z datą przyjęcia i wypisu),
3) w przypadku świadczenia z tytułu pobytu w sanatorium – zatwierdzonego przez odpowiedni organ państwowy skierowania do sanatorium, wydanego przez uprawnionego lekarza oraz zaświadczenie potwierdzające pobyt współmałżonka Ubezpieczonego w danej placówce, do której został skierowany,
4) odpisu skróconego aktu małżeństwa (nie dotyczy partnera),
5) dokumentów potwierdzających okoliczności doznania przez współmałżonka Ubezpieczonego nieszczęśliwego wypadku.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 24
POWAŻNE ZACHOROWANIE UBEZPIECZONEGO
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia, przy czym poniższe definicje mają zastosowanie jedynie do niniejszej klauzuli i zmieniają znaczenia poszczególnych terminów nadanych im w OWU bądź innych klauzulach:
1) udar mózgu – martwica tkanki mózgowej wywołana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkanki mózgowej, przy współistnieniu wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
a) wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
b) obecność obiektywnych ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez okres min. 60 dni od chwili rozpoznania udaru mózgu;
c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone).
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zawał mózgu lub krwawienia śródczaszkowe spowodowane zewnętrznym urazem;
c) wtórny krwotok do istniejących ognisk poudarowych;
d) jakiekolwiek inne zmiany w mózgu możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi bez współistniejących, odpowiadających tym zmianom, objawów klinicznych;
2) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą
99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego;
b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych;
3) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również przypadki białaczki, chłoniaka złośliwego (w tym chłoniaka skóry), chorobę Hodgkina, złośliwe nowotwory szpiku kostnego i mięsaka.
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja oraz wszelkie zmiany przedrakowe,
b) rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0,
c) wszelkie nowotwory skóry z wyjątkiem czerniaka złośliwego przekraczającego warstwę naskórka,
d) rak brodawkowaty tarczycy ograniczony do gruczołu tarczowego,
e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV;
4) przeszczep narządów – przeszczepienie osobie ubezpieczonej jako biorcy jednego z niżej wymienionych kompletnych narządów lub zakwalifikowanie Ubezpieczonego na oficjalną listę biorców oczekujących na przeszczep jednego z niżej wymienionych narządów: serca, płuca, wątroby, nerek lub trzustki. Ubezpieczeniem nie są objęte przeszczepy narządów innych niż wymienione powyżej, części narządów, tkanek lub komórek;
5) przewlekła niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek (niewydolność nerek), wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii;
6) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – przeprowadzenie operacyjnej korekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych, poprzez wytworzenie pomostów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych, wykonanej na otwartym sercu.
Wskazania medyczne do przeprowadzenia tego typu zabiegu operacyjnego muszą być udokumentowane wynikami badań naczyniowych (koronarografia). W tym przypadku, za chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych nie uważa się leczenia wrodzonych wad serca i naczyń;
7) zapalenie wątroby typu B – przewlekle wirusowe zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B trwające ponad 6 miesięcy od zdiagnozowania oraz spełniające łącznie następujące kryteria:
a) utrzymywanie się na podwyższonym poziomie (>1,5 x górna granica normy) wartości AspAT i ALAT w sposób ciągły przez okres ponad 6 miesięcy,
b) stwierdzenie obecności AgHBs (+) lub Ag Hbe (+), zamiennie: stwierdzenie HBV DNA (+),
c) kliniczne cechy niewydolności wątroby w postaci: żółtaczki, powiększenia wątroby, wodobrzusza, obecności „pajączków naczyniowych” na skórze;
8) łagodny nowotwór mózgu – wewnątrzczaszkowy zagrażający życiu, niezłośliwy nowotwór mózgu, powodujący uszkodzenie mózgu, potwierdzony przez neurologa lub neurochirurga, wymagający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny;
9) leczenie chorób naczyń wieńcowych – inne zabiegi niż określone w pkt 6, przeprowadzone u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych z powodu ich zwężenia lub zamknięcia poprzez wykonanie jednego z następujących zabiegów: angioplastyki balonowej, arterektomii, udrażniania przy pomocy techniki laserowej. Zabiegi te dotyczą dokonania korekty co najmniej 70% zwężenia światła każdej z dwu lub więcej tętnic wieńcowych. Konieczność przeprowadzenia każdego z powyższych zabiegów musi być udokumentowana wynikami badań naczyniowych (koronarografii). Za leczenie chorób naczyń wieńcowych nie uważa się leczenia wrodzonych wad serca;
10) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna obuoczna utrata wzroku spowodowana zachorowaniem lub urazem. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone przez specjalistę okulistę. Ubezpieczenie nie obejmuje przypadków utraty wzroku możliwych do skorygowania postępowaniem terapeutycznym;
11) utrata kończyn – całkowita i nieodwracalna utrata dwóch lub więcej kończyn spowodowana zewnętrznym urazem. Ubezpieczenie obejmuje także utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp oraz utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy;
12) utrata mowy – całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie laryngologii w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych. Wykluczeniem są objęte wszelkie przypadki
utraty zdolności mówienia spowodowane schorzeniami psychicznymi. Utrata zdolności mówienia nie może być skorygowana przy zastosowaniu jakichkolwiek procedur terapeutycznych;
13) ciężkie oparzenie – oparzenie trzeciego stopnia obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała;
14) stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) wywołana procesami zapalnymi i demielinizacyjnymi powodująca powstanie objawów neurologicznych. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę neurologa na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonalda. Ubezpieczeniem nie są objęte przypadki, w których rozpoznanie stwardnienia rozsianego jest możliwe ale nie udowodnione;
15) śpiączka – stan, w którym znalazł się Ubezpieczony w następstwie nieszczęśliwego wypadku, odpowiadający w skali oceny poziomu przytomności GCS (skala Glasgow) ocenie GCS 5 lub niższej. Jako śpiączka nie jest traktowana w ramach niniejszej definicji: śpiączka wprowadzona farmakologicznie oraz śpiączka wynikła na skutek zawału serca i udaru mózgu oraz wszelkich innych chorób Ubezpieczonego;
16) pulmonektomia – usunięcie jednego płuca z powodu choroby innej niż nowotworowa;
17) anemia aplastyczna – przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z niżej wymienionych sposobów:
a) przetaczanie preparatów krwiopochodnych,
b) podawanie preparatów stymulujących szpik,
c) podawanie preparatów immunosupresyjnych,
d) przeszczepienie szpiku kostnego.
Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii;
18) zakażenie wirusem HIV/AIDS – zakażenie HIV lub rozpoznanie AIDS jako zakażenie, w przypadku którego można udowodnić, że zostało spowodowane jednym z wymienionych sposobów:
a) przetoczenie zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych, pochodzących z licencjonowanego ośrodka uprawnionego do przygotowywania takich preparatów (stacji krwiodawstwa). Przetoczenie zakażonej krwi musiało mieć miejsce po dacie zawarcia Umowy ubezpieczeniowej. Serokonwersja musi nastąpić w ciągu 6 miesięcy od daty przetoczenia;
b) jako wynik przypadkowego ukłucia się igłą/ skaleczenia podczas pełnienia obowiązków wynikających z wykonywania zawodu lekarza, lekarza stomatologii, pielęgniarki, położnej, ratownika medycznego, technika laboratoryjnego, strażaka lub policjanta, pracownika służby więziennej. Każde takie zdarzenie, będące powodem roszczenia, musi nastąpić w okresie ważności polisy i musi być zgłoszone towarzystwu ubezpieczeniowemu w ciągu 7 dni od zaistnienia tego zdarzenia. Dodatkowo, test w kierunku HIV wykonany bezpośrednio po tym zdarzeniu musi być negatywny, a serokonwersja musi nastąpić w ciągu 6 miesięcy licząc od daty zdarzenia;
c) przeszczepienie Ubezpieczonemu (jako biorcy przeszczepu) narządu zakażonego uprzednio HIV;
19) choroba Creutzfelda Jakoba – niebudzące wątpliwości rozpoznanie przez specjalistę neurologa choroby Creutzfelda Jakoba, powodującej trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji, wyrażającą się utratą możliwości samodzielnego wykonywania minimum trzech ze wskazanych niżej czynności:
a) kontrolowania czynności fizjologicznych – samokontroli w trakcie oddawania kału oraz moczu oraz utrzymania higieny osobistej,
b) samodzielnego ubierania się i rozbierania się, a konieczna jest pomoc osób trzecich,
c) samodzielnego mycia się i toalety, a konieczna jest pomoc osób trzecich,
d) samodzielnego poruszania się po domu pomiędzy pomieszczeniami, a konieczna jest pomoc osób trzecich,
e) samodzielnego jedzenia wszelkich posiłków gotowych;
20) choroba Parkinsona – przewlekłe schorzenie układu pozapiramidowego, powstałe w wyniku pierwotnego zwyrodnienia komórek nerwowych istoty czarnej, prowadzące w konsekwencji do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaninę. Rozpoznanie musi obejmować co najmniej dwa z trzech klasycznych objawów: drżenie spoczynkowe, spowolnienie ruchowe i plastyczne wzmożenie napięcia mięśniowego (sztywność mięśniowa), zmniejszający się po zastosowaniu leków stymulujących układ dopaminergiczny, w szczególności lewodopu. Do stwierdzenia choroby Parkinsona konieczne jest wykluczenie parkinsonizmu objawowego. Z zakresu ubezpieczenia wyłączona jest choroba Parkinsona, spowodowana nadużywaniem leków lub alkoholu;
21) oponiak – potwierdzony w rozpoznaniu histopatologicznym oponiak mózgu. Pojęcie to nie obejmuje jakichkolwiek zmian w ośrodkowym układzie nerwowym takich jak torbieli, malformacji naczyniowych, guzów przysadki i rdzenia kręgowego czy ziarniaków;
22) paraliż – całkowita i trwała utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu, rozpoznana przez neurologa. Ubezpieczenie obejmuje utratę funkcji kończyn określaną jako diplegia, hemiplegia, tetraplegia lub quadriplegia;
23) wirusowe zapalenie wątroby o piorunującym przebiegu – rozległa martwica wątroby spowodowana infekcją wirusową prowadząca do gwałtownego rozwoju niewydolności wątroby. Rozpoznanie musi być oparte na potwierdzeniu infekcji wirusem zapalenia wątroby i występowaniu wszystkich następujących kryteriów:
a) szybko postępujące zmniejszenie wątroby obserwowane w USG,
b) szybko wzrastająca aktywność transaminaz,
c) szybko narastająca żółtaczka,
d) martwica obejmująca całe zraziki wątrobowe (w przypadku przeprowadzenia biopsji wątroby).
Samo zakażenie wirusem wirusowego zapalenia wątroby typu B lub bezobjawowe nosicielstwo nie są objęte ubezpieczeniem. Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są także przypadki przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, niewydolności wątroby spowodowanej działaniem toksyn albo nadużywaniem alkoholu lub leków;
24) choroba Alzheimera – choroba cechująca się znaczącym upośledzeniem lub utratą zdolności intelektualnych (poznawczych) o trwałym i postępującym charakterze spowodowana nieodwracalną chorobą zwyrodnieniową mózgu, objawiająca się istotnym ograniczeniem funkcjonowania umysłowego i socjalnego osoby chorej, która wymaga stałej opieki osób trzecich. Jednoznaczne rozpoznanie choroby musi być postawione przez neurologa i psychologa na podstawie badania klinicznego oraz NMR lub CT mózgu i odpowiednich badań testowych. Ubezpieczyciel wyklucza rozpoznanie objawów będących wynikiem guzów mózgu, otępienia pochodzenia naczyniowego, psychozy, pseudodemencje i stany depresyjne u osób w wieku podeszłym, innych demencji pochodzenia organicznego;
25) ciężka sepsa – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej spowodowany zakażeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym rozprzestrzeniającym się drogą krwionośną i charakteryzujący się obecnością drobnoustrojów lub ich toksyn we krwi, prowadzący do niewydolności przynajmniej jednego narządu. Ubezpieczeniem objęte są również przypadki wstrząsu septycznego w przebiegu ciężkiej sepsy. Ciężka sepsa powinna być rozpoznana w oparciu o potwierdzoną infekcję wraz ze współistniejącą niewydolnością co najmniej jednego narządu i co najmniej dwóch z niżej wymienionych czynników:
a) tętno >2 odchyleń standardowych dla danego wieku, przy braku okoliczności stymulujących, takich jak ból lub leki,
b) temperatura ciała mierzona w jamie ustnej, odbytnicy, przez próbnik w cewniku Foleya lub w żyle centralnej >38,5°C lub <36°C,
c) częstość oddechów >2 odchyleń standardowych dla danego wieku lub konieczność stosowania mechanicznej wentylacji niezwiązana z chorobą neuromięśniową, ani niewynikająca z zastosowania śpiączki farmakologicznej,
d) poziom leukocytów we krwi podwyższony lub obniżony w stosunku do normy dla danego wieku, niezwiązany ze stosowaniem chemioterapii albo obecność więcej niż 10% form niedojrzałych,
e) poziom cukru we krwi >120 mg/dl przy niewystępowaniu cukrzycy.
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje obecności drobnoustrojów (bakterii, wirusów lub grzybów) we krwi bez współistnienia zespołu ogólnoustrojowej reakcji. Rozpoznanie sepsy musi znaleźć odpowiednie odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej szpitala prowadzącego leczenie;
26) przewlekłe zapalenie wątroby typu C – przewlekłe aktywne wirusowe zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C trwające ponad
6 miesięcy. Kryterium rozpoznania są: stwierdzenie obecności przeciwciał Anty HCV (IgG) (+), zamiennie: stwierdzenie HCV RNA (+), w badaniu histopatologicznym (biopsja wątroby) wykonanym po 6 miesiącach trwania choroby, cechy przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, włóknienia lub marskości wątroby. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby nie jest objęte tą definicją.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, pod warunkiem, że choroba, która była bezpośrednią i główną przyczyną wystąpienia danego poważnego zachorowania, została zdiagnozowana w życiu Ubezpieczonego po raz pierwszy w okresie ubezpieczenia, a jeżeli przyczyną poważnego zachorowania był nieszczęśliwy wypadek, to pod warunkiem, że zaszedł on w okresie ubezpieczenia.
2. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko poważnego zachorowania Ubezpieczonego 6-miesięczną karencję, która jednak nie ma zastosowania w przypadku, gdy przyczyną poważnego zachorowania był nieszczęśliwy wypadek, który miał miejsce w okresie ubezpieczenia.
3. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność wyłącznie w przypadku wystąpienia takiego rodzaju poważnego zachorowania, który został objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach jednego z wariantów zakresu ochrony, o których mowa w § 4.
4. Przez poważne zachorowanie objęte ochroną ubezpieczeniową rozumie się wyłącznie stan odpowiadający definicji danego rodzaju poważnego zachorowania ujętej w § 1.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poważnego zachorowania Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłacenia Ubezpieczonemu świadczenia ubezpieczeniowego w postaci sumy ubezpieczenia dla ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego.
2. W przypadku, gdy u Ubezpieczonego będącego kobietą zostanie zdiagnozowany nowotwór szyjki macicy lub nowotwór piersi, z zastrzeżeniem ust. 4, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczenie dodatkowe w wysokości 50% sumy ubezpieczenia dla ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego.
3. W przypadku, gdy u Ubezpieczonego będącego mężczyzną zostanie zdiagnozowany nowotwór gruczołu krokowego (prostaty), z zastrzeżeniem ust. 5, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczenie dodatkowe w wysokości 50% sumy ubezpieczenia dla ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego.
4. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie świadczenia dodatkowego warunkowana jest profilaktyką Ubezpieczonego – w przypadku gdy Ubezpieczony jest kobietą – polegającą na przeprowadzaniu minimum jeden raz w roku odpowiednio:
1) w przypadku nowotworu szyjki macicy – badań cytologicznych,
2) w przypadku nowotworu piersi – badań ultrasonograficznych lub mammograficznych.
5. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie świadczenia dodatkowego warunkowana jest profilaktyką Ubezpieczonego – w przypadku gdy Ubezpieczony jest mężczyzną – polegającą na przeprowadzaniu minimum jeden raz w roku badania polegającego na oznaczeniu zawartości „PSA” (ang. Prostate Specific Antygen) lub badania per rectum (badanie palpacyjne odbytu).
6. Podstawą do wypłaty świadczenia dodatkowego, o którym mowa w ust. 2 i 3, są wyniki i/lub potwierdzenie przeprowadzonych badań, o których mowa w ust. 4 lub 5 dokonanych w roku, w którym zdiagnozowano chorobę oraz roku poprzednim, z zastrzeżeniem, iż odstęp pomiędzy badaniami wyniósł nie mniej niż 180 dni.
§ 4
Warianty zakresu ochrony
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w odniesieniu do ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego – alternatywnie – w wariancie:
a) standardowym – obejmującym wystąpienie następujących poważnych zachorowań:
1) zawał serca,
2) udar mózgu,
3) nowotwór złośliwy,
4) przeszczep narządów,
5) przewlekła niewydolność nerek,
6) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych;
b) pełnym – obejmującym wystąpienie następujących poważnych zachorowań:
1) zawał serca,
2) udar mózgu,
3) nowotwór złośliwy,
4) przeszczep dużych narządów,
5) przewlekła niewydolność nerek,
6) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych,
7) zapalenie wątroby typu B,
8) łagodny nowotwór mózgu,
9) leczenie chorób naczyń wieńcowych,
10) utrata wzroku,
11) utrata kończyn,
12) utrata mowy,
13) ciężkie oparzenie,
14) stwardnienie rozsiane,
15) śpiączka,
16) pulmonektomia,
17) anemia aplastyczna,
18) zakażenie wirusem HIV/AIDS,
19) choroba Creutzfelda Jakoba,
20) choroba Parkinsona,
21) oponiak,
22) paraliż,
23) wirusowe zapalenie wątroby o piorunującym przebiegu,
24) choroba Alzheimera,
25) ciężka sepsa,
26) przewlekłe zapalenie wątroby typu C.
2. Wariant, w którym udzielana jest ochrona w odniesieniu do ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego, wskazany jest w dokumencie ubezpieczenia.
§ 5
Wyłączenia i ograniczenia w ochronie ubezpieczeniowej
1. Poza przypadkami wskazanymi w OWU, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także wtedy, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe powstało:
1) w związku z pełnieniem przez Ubezpieczonego służby wojskowej w jakimkolwiek kraju,
2) w wyniku powtórnego wystąpienia poważnego zachorowania tego samego rodzaju, co poważne zachorowanie, za wystąpienie którego Ubezpieczony
otrzymał już wcześniej świadczenie ubezpieczeniowe,
3) w wyniku poważnego zachorowania, które pozostaje w związku przyczynowo- skutkowym z innym poważnym zachorowaniem, za wystąpienie którego Ubezpieczony otrzymał już wcześniej świadczenie ubezpieczeniowe, nawet w przypadku gdy jest to poważne zachorowanie innego rodzaju niż to, za wystąpienie którego wypłacono świadczenie.
2. W odniesieniu do ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego – z ostatnim dniem miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 60 rok życia – ochrona ubezpieczeniowa zostaje ograniczona do przypadków wystąpienia następujących rodzajów poważnych zachorowań:
a) w zakresie standardowym:
1) przeszczep narządów,
2) przewlekła niewydolność nerek;
b) w zakresie pełnym:
1) przeszczep narządów,
2) przewlekła niewydolność nerek,
3) utrata kończyn,
4) ciężkie oparzenie,
5) śpiączka,
6) choroba Creutzfelda Jakoba,
7) choroba Parkinsona,
8) choroba Alzheimera.
3. Z zachowaniem skutków dotyczących ograniczenia ochrony wynikających z ust. 2, ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka poważnego zachorowania Ubezpieczonego zostaje ograniczona od ostatniego dnia miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia do poważnych zachorowań powstałych wyłącznie i bezpośrednio w wyniku następstw nieszczęśliwych wypadków.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Ubezpieczonego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Ubezpieczonego,
3) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela, w szczególności wskazanych w OWU,
4) dokumenty potwierdzające okoliczności zajścia nieszczęśliwego wypadku (np. opis zdarzenia, zaświadczenie lekarskie, protokoły policji, postanowienie o umorzeniu lub innej decyzji prokuratury itp.), jeśli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
5) dokumenty medyczne potwierdzające rozpoznanie poważnego zachorowania.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 27
CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ UBEZPIECZONEGO DO PRACY W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci wystąpienia u Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku czasowej niezdolności do pracy, jeśli dana niezdolność do pracy nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wskazany w orzeczeniu wydanym przez lekarza orzecznika jako początek czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy.
3. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy jest pojedyncze orzeczenie stwierdzające całkowitą niezdolność do pracy, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika na okres nie krótszy niż 6 miesięcy. Jednak jako podstawy do uznania zajścia czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy nie uznaje się orzeczeń wydanych w celu ustalenia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Wydanie kolejnego orzeczenia przedłużającego okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy, nie będzie uważane za wystąpienie nowego zdarzenia ubezpieczeniowego.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci wystąpienia u Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku czasowej niezdolności
do pracy, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia dla ryzyka czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel może wypłacić tylko jedno świadczenie w odniesieniu do jednego nieprzerwanego okresu całkowitej niezdolności do pracy. Ewentualne wydanie kolejnego orzeczenia przedłużającego okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy, nie uprawnia Ubezpieczonego do nowego świadczenia. Kolejne świadczenie może być wypłacone jedynie w przypadku, w którym Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia), a następnie Ubezpieczony zostanie ponownie uznany za czasowo niezdolnego do pracy wskutek innego nieszczęśliwego wypadku niż nieszczęśliwy wypadek, który spowodował poprzednią czasową niezdolność do pracy.
§ 3
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
Jeżeli Ubezpieczony dozna nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczony dozna trwałej i całkowitej niezdolności do pracy, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka dodatkowego trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie dodatkowe z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia dodatkowego z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia dodatkowego należnego z tytułu czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa:
1) w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 67 rok życia;
2) na okres, w którym Ubezpieczony stracił status ubezpieczonego w ramach systemu ubezpieczeń społecznych pozwalającym na potencjalne uzyskanie przez Ubezpieczonego orzeczenia organu emerytalno-rentowego wskazanego w § 1 ust. 2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli zostaje przywrócona, w momencie, w którym Ubezpieczony odzyskał ten status, chyba że zaszły inne przesłanki wygaśnięcia tej ochrony, wskazane w pkt 1) lub ust. 2).
2. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku, za które Ubezpieczyciel jest zobowiązany wypłacić świadczenie dodatkowe w ramach niniejszej klauzuli, ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli ulega zawieszeniu na okres od dnia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do dnia, w którym Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za czasowo niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia). Po tym czasie ochrona ubezpieczeniowa w ramach niniejszej klauzuli ulega przywróceniu.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również orzeczenia lekarza orzecznika o czasowej niezdolności do pracy oraz dokumentacji potwierdzającej zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 28
INWALIDZTWO UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
niezdolność do samodzielnej egzystencji – naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia niezdolności Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji jest orzeczenie stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku inwalidztwa, jeśli dane inwalidztwo nastąpiło wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku inwalidztwa, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia inwalidztwa, ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów inwalidztwa (Załącznik nr 3).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie inwalidztwa oraz bez względu na ilość inwalidztw doznanych przez Ubezpieczonego.
3. Jeśli w następstwie wystąpienia inwalidztwa Ubezpieczonego, za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność zgodnie z ust. 1, Ubezpieczony zostanie uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, dodatkowo świadczenie w wysokości 75% sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli Ubezpieczony dozna inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami Ubezpieczony poniesie śmierć w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 29
INWALIDZTWO WSPÓŁMAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) niezdolność do samodzielnej egzystencji – naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia niezdolności współmałżonka Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji jest orzeczenie stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno- rentowym lekarza orzecznika;
2) współmałżonek Ubezpieczonego – Współubezpieczony – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku do którego nie została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Za współmałżonka uznaje się również niespokrewnionego z Ubezpieczonym Partnera, pod warunkiem, że Ubezpieczony jest stanu wolnego oraz, że Partner ten został zgłoszony Ubezpieczycielowi najpóźniej w chwili obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową:
a) który ukończył 18 rok życia oraz
b) który jest zameldowany pod tym samym adresem co Ubezpieczony przynajmniej od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej lub wspólnie z Ubezpieczonym zaciągnął kredyt hipoteczny i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub posiada z Ubezpieczonym przynajmniej jedno dziecko i wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe lub jest współwłaścicielem nieruchomości z Ubezpieczonym, w której wspólnie prowadzą gospodarstwo domowe.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku inwalidztwa, jeśli dane inwalidztwo nastąpiło wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku inwalidztwa, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia inwalidztwa, ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów inwalidztwa (Załącznik nr 3).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie inwalidztwa oraz bez względu na ilość inwalidztw doznanych przez współmałżonka Ubezpieczonego.
3. Jeśli w następstwie wystąpienia inwalidztwa współmałżonka Ubezpieczonego, za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność zgodnie z ust. 1, współmałżonek Ubezpieczonego zostanie uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, dodatkowo świadczenie w wysokości 75% sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
Jeżeli współmałżonek Ubezpieczonego dozna inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami współmałżonek Ubezpieczonego poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci współmałżonka Ubezpieczonego
w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu inwalidztwa współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka inwalidztwa współmałżonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego współmałżonka w rozumieniu § 1 pkt 2) niniejszej klauzuli.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 30
INWALIDZTWO DZIECKA UBEZPIECZONEGO
W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) dziecko Ubezpieczonego – Współubezpieczony – dziecko własne Ubezpieczonego, przysposobione lub pasierb, jeżeli nie żyje naturalny ojciec lub naturalna matka pasierba lub osoba, której Ubezpieczony jest prawnym opiekunem i sprawuje władzę rodzicielską;
2) niezdolność do samodzielnej egzystencji – naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia niezdolności dziecka Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji jest orzeczenie stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez dziecko Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku inwalidztwa, jeśli dane inwalidztwo nastąpiło wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność pod warunkiem, że w chwili zajścia zdarzenia dziecko Ubezpieczonego nie miało ukończonego 25 roku życia.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez dziecko Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku inwalidztwa, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia inwalidztwa, ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów inwalidztwa (Załącznik nr 3).
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie inwalidztwa oraz bez względu na ilość inwalidztw doznanych przez dziecko Ubezpieczonego.
3. Jeśli w następstwie wystąpienia inwalidztwa dziecka Ubezpieczonego, za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność zgodnie z ust. 1, dziecko Ubezpieczonego zostanie uznane za niezdolne do samodzielnej egzystencji, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, dodatkowo świadczenie w wysokości 75% sumy ubezpieczenia dla ryzyka inwalidztwa dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli dziecko Ubezpieczonego dozna inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami dziecko Ubezpieczonego poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu inwalidztwa dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka inwalidztwa dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego dziecka spełniającego warunki do powstania odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z § 2 ust. 2 niniejszej klauzuli.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 31
OPERACJE CHIRURGICZNE UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE CHOROBY
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
operacja chirurgiczna – zabieg chirurgiczny wykonany w szpitalu lub przeznaczonej do tego placówce medycznej znajdującej się na terenie Unii Europejskiej, przez zespół lekarzy i pielęgniarek w celu przywrócenia prawidłowych czynności chorego narządu lub układu, usunięcia chorej tkanki, narządu lub jego części, usunięcia przyczyny choroby, ogniska chorobowego, dokonania przeszczepu, zwykle powiązany z koniecznością przecięcia skóry i innych tkanek.
Katalog operacji chirurgicznych, za przeprowadzenie których ponosi odpowiedzialność Ubezpieczyciel dostępny jest w placówkach Ubezpieczyciela, na stronie internetowej: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx oraz stanowi załącznik do OWU (Załącznik nr 5).
Za operację nie uważa się zabiegów przeprowadzanych w celach diagnostycznych, takich jak: biopsja, punkcja, pobranie wycinków, zabiegi endoskopowe oraz drobnych zabiegów chirurgicznych niewymagających hospitalizacji, takich jak: szycie ran powierzchniowych czy usunięcie ciał obcych.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, gdy Ubezpieczony na skutek choroby zostanie poddany operacji chirurgicznej, pod warunkiem, że choroba, która była bezpośrednią i główną przyczyną przeprowadzenia danej operacji chirurgicznej została zdiagnozowana w okresie ubezpieczenia.
2. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko operacji chirurgicznych Ubezpieczonego w następstwie choroby 6-miesięczną karencję.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej określony procent sumy ubezpieczenia dla ryzyka operacji chirurgicznych Ubezpieczonego w następstwie choroby, w zależności od stopnia trudności danego rodzaju operacji. Stopień trudności operacji przyjmuje wartość wyrażoną w liczbach całkowitych, w skali od 1 do 3, od „operacji najcięższej” do „operacji najlżejszej”. W zależności od stopnia trudności oraz danego rodzaju operacji wypłaca się następujący procent sumy ubezpieczenia:
1 stopień trudności– 100% sumy ubezpieczenia,
2 stopień trudności– 45% sumy ubezpieczenia,
3 stopień trudności– 15% sumy ubezpieczenia.
2. Wykaz rodzajów operacji objętych zakresem przedmiotowym Umowy ubezpieczenia, wraz z określeniem stopnia trudności, określa katalog operacji chirurgicznych, o którym mowa w § 1 niniejszej klauzuli (Załącznik nr 5).
3. W przypadku, gdy dany rodzaj operacji chirurgicznej będzie uwzględniać w sobie inny rodzaj operacji chirurgicznej albo w przypadku wykonywania kilku operacji chirurgicznych podczas tego samego pobytu w szpitalu, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe za ten rodzaj operacji chirurgicznej, której stopień trudności jest najwyższy. W przypadku równego stopnia trudności, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe za jeden rodzaj operacji chirurgicznej.
4. Wysokość wypłacanego przez Ubezpieczyciela świadczenia lub sumy świadczeń nie może łącznie przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka operacji chirurgicznych Ubezpieczonego w następstwie choroby – w odniesieniu do operacji chirurgicznych, którym Ubezpieczony został poddany w jednym rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
§ 4
Wyłączenia i ograniczenia w ochronie ubezpieczeniowej
1. Poza przypadkami wskazanymi w OWU Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także wtedy, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe powstało:
1) w związku z operacją, w której Ubezpieczony był dawcą organu lub narządu,
2) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno – kosmetycznych lub operacji zmiany płci,
3) w związku z przeprowadzeniem operacji, która nie jest zawarta w katalogu operacji chirurgicznych, o którym mowa w § 1 niniejszej klauzuli.
2. Jeżeli Ubezpieczony jest uprawniony do świadczenia z tytułu przeprowadzenia operacji chirurgicznej danego rodzaju, odpowiedzialność Ubezpieczyciela w stosunku do wypadków ubezpieczeniowych polegających na przeprowadzeniu następnych operacji tego samego rodzaju lub operacji innego rodzaju, ale wynikających lub powiązanych z operacją, za którą Ubezpieczony otrzymał świadczenie, a za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, zostaje zawieszona na okres jednego roku kalendarzowego od dnia przeprowadzenia operacji, której przeprowadzenie uprawniało Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia.
§ 5
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka operacji chirurgicznej Ubezpieczonego wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
§ 6
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Ubezpieczonego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Ubezpieczonego,
3) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela,
4) karty informacyjnej leczenia szpitalnego.
§ 7
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 32
OPERACJE CHIRURGICZNE UBEZPIECZONEGO
W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
operacja chirurgiczna – zabieg chirurgiczny wykonany w szpitalu lub przeznaczonej do tego placówce medycznej znajdującej się na terenie Unii Europejskiej, przez zespół lekarzy i pielęgniarek w celu przywrócenia prawidłowych czynności chorego narządu lub układu, usunięcia chorej tkanki, narządu lub jego części, usunięcia przyczyny choroby, ogniska chorobowego, dokonania przeszczepu, zwykle powiązany z koniecznością przecięcia skóry i innych tkanek.
Katalog operacji chirurgicznych, za przeprowadzenie których ponosi odpowiedzialność Ubezpieczyciel dostępny jest w placówkach Ubezpieczyciela, na stronie internetowej: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, oraz stanowi załącznik do OWU (Załącznik nr 5).
Za operację nie uważa się zabiegów przeprowadzanych w celach diagnostycznych, takich jak: biopsja, punkcja, pobranie wycinków, zabiegi endoskopowe oraz drobnych zabiegów chirurgicznych niewymagających hospitalizacji, takich jak: szycie ran powierzchniowych czy usunięcie ciał obcych.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, gdy Ubezpieczony na skutek nieszczęśliwego wypadku zostanie poddany operacji chirurgicznej.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci kwoty pieniężnej stanowiącej określony procent sumy ubezpieczenia dla ryzyka operacji chirurgicznych Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w zależności od stopnia trudności danego rodzaju operacji. Stopień trudności operacji przyjmuje wartość wyrażoną w liczbach całkowitych, w skali od 1 do 3, od „operacji najcięższej” do „operacji najlżejszej”. W zależności od stopnia trudności oraz danego rodzaju operacji wypłaca się następujący procent sumy ubezpieczenia:
1 stopień trudności– 100% sumy ubezpieczenia,
2 stopień trudności– 45% sumy ubezpieczenia,
3 stopień trudności– 15% sumy ubezpieczenia.
2. Wykaz rodzajów operacji objętych zakresem przedmiotowym Umowy ubezpieczenia, wraz z określeniem stopnia trudności, określa katalog operacji chirurgicznych, o którym mowa w § 1 niniejszej klauzuli (Załącznik nr 5).
3. W przypadku, gdy dany rodzaj operacji chirurgicznej będzie uwzględniać w sobie inny rodzaj operacji chirurgicznej albo w przypadku wykonywania kilku operacji chirurgicznych podczas tego samego pobytu w szpitalu, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe za ten rodzaj operacji chirurgicznej, której stopień trudności jest najwyższy; w przypadku równego stopnia trudności, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe za jeden rodzaj operacji chirurgicznej.
4. Wysokość wypłacanego przez Ubezpieczyciela świadczenia lub sumy świadczeń nie może łącznie przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka operacji chirurgicznych Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – w odniesieniu do operacji chirurgicznych, którym Ubezpieczony został poddany w jednym rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
Jeżeli Ubezpieczony zostanie poddany operacji chirurgicznej powodującej zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tą operacją chirurgiczną bądź nieszczęśliwym wypadkiem będącym przyczyną tej operacji poniesie śmierć w ciągu 180 dni od daty poddania się przez Ubezpieczonego operacji chirurgicznej, i jednocześnie będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Wyłączenia i ograniczenia w ochronie ubezpieczeniowej
1. Poza przypadkami wskazanymi w OWU Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także wtedy, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe powstało:
1) w związku z operacją, w której Ubezpieczony był dawcą organu lub narządu,
2) w związku z przeprowadzeniem operacji plastyczno – kosmetycznych lub operacji zmiany płci, z wyjątkiem leczeń oszpeceń i skaleczeń, które były następstwem nieszczęśliwego wypadku,
3) w związku z przeprowadzeniem operacji, która nie jest zawarta w katalogu operacji chirurgicznych, o którym mowa w § 1 niniejszej klauzuli.
2. Jeżeli Ubezpieczony jest uprawniony do świadczenia z tytułu przeprowadzenia operacji chirurgicznej danego rodzaju, odpowiedzialność Ubezpieczyciela w stosunku do wypadków ubezpieczeniowych polegających na przeprowadzeniu następnych operacji tego samego rodzaju lub operacji innego rodzaju, ale wynikających lub powiązanych z operacją, za którą Ubezpieczony otrzymał świadczenie, a za które Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, zostaje zawieszona na okres jednego roku kalendarzowego od dnia przeprowadzenia operacji, której przeprowadzenie uprawniało Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia.
§ 6
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka operacji chirurgicznej Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 65 rok życia.
§ 7
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Ubezpieczonego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Ubezpieczonego,
3) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela,
4) dokumentów potwierdzających okoliczności zajścia nieszczęśliwego wypadku (np. opis zdarzenia, zaświadczenie lekarskie, protokoły policji, postanowienie o umorzeniu lub innej decyzji prokuratury itp.),
5) karty informacyjnej leczenia szpitalnego.
§ 8
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 37
ZAPADNIĘCIE UBEZPIECZONEGO W ŚPIĄCZKĘ
W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
śpiączka – stan, w którym znalazł się Ubezpieczony w następstwie nieszczęśliwego wypadku, odpowiadający w skali oceny poziomu przytomności GCS (skala Glasgow) ocenie GCS 5 lub niższej. Jako śpiączka nie jest traktowana w ramach niniejszej definicji: śpiączka wprowadzona farmakologicznie oraz śpiączka wynikła na skutek zawału serca i udaru mózgu oraz wszelkich innych chorób Ubezpieczonego.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci zapadnięcia Ubezpieczonego w śpiączkę w następstwie nieszczęśliwego wypadku, jeśli Ubezpieczony zapadł w śpiączkę, wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku, w okresie 10 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci zapadnięcia Ubezpieczonego w śpiączkę w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie dzienne za każdy dzień śpiączki Ubezpieczonego licząc od dnia zapadnięcia Ubezpieczonego w śpiączkę.
2. Wysokość świadczenia dziennego wynosi 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka zapadnięcia Ubezpieczonego w śpiączkę w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
3. Ubezpieczyciel w ramach jednej Umowy ubezpieczenia wypłaci nie więcej niż wysokość 100% sumy ubezpieczenia (100 świadczeń dziennych).
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Ubezpieczonego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Ubezpieczonego,
3) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela, w szczególności wskazanych w OWU,
4) dokumenty potwierdzające okoliczności zajścia nieszczęśliwego wypadku (np. opis zdarzenia, zaświadczenie lekarskie, protokoły policji, postanowienie o umorzeniu lub innej decyzji prokuratury itp.),
5) dokumenty medyczne potwierdzające rozpoznanie choroby.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 38
POKRYCIE KOSZTÓW UTRZYMANIA I OBSŁUGI ZADŁUŻENIA
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci wystąpienia w życiu Ubezpieczonego, w trakcie spłacania pożyczki i/lub kredytu i ponoszenia opłat eksploatacyjnych z tytułu użytkowania miejsca zamieszkania, trwałej i całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby i/lub czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest zajście nieszczęśliwego wypadku lub zdiagnozowanie choroby, będących podstawą orzeczenia niezdolności do pracy, w okresie ubezpieczenia.
2. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy jest orzeczenie wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika:
1) na okres nie krótszy niż 5 lat,
2) lub wydane po sobie orzeczenia ustalające całkowitą niezdolność do pracy na następujące po sobie nieprzerwanie okresy nie krótsze niż jeden rok, jeśli okres niezdolności do pracy liczony od daty, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolności do pracy wyniesie łącznie co najmniej 5 lat. Jednak w takim przypadku odpowiedzialność Ubezpieczyciela istnieje pod warunkiem, że data, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy, przypada po rozpoczęciu okresu ochrony ubezpieczeniowej.
3. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku jest pojedyncze orzeczenie stwierdzające całkowitą niezdolność do pracy, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika na okres nie krótszy niż 6 miesięcy. Jednak jako postawy do uznania zajścia czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy nie uznaje się orzeczeń wydanych w celu ustalenia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku chorobowego. Wydanie kolejnego orzeczenia przedłużającego okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy nie będzie uważane za wystąpienie nowego zdarzenia ubezpieczeniowego.
4. Za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wskazany w orzeczeniu wydanym przez lekarza orzecznika jako początek trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w wyniku choroby lub nieszczęśliwego wypadku lub dzień wskazany w orzeczeniu wydanym przez lekarza orzecznika jako początek czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy, jeśli przyczyną był nieszczęśliwy wypadek. Jednak jeśli trwałą i całkowitą niezdolność do pracy ustalono na podstawie wydanych po sobie orzeczeń ustalających całkowitą niezdolność do pracy na następujące po sobie nieprzerwanie okresy nie krótsze niż jeden rok, za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wydania orzeczenia, z którego wynika, że łączny okres całkowitej niezdolności do pracy, liczony od daty, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy, wyniesie co najmniej 5 lat.
5. W odniesieniu do świadczeń, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 2), odpowiedzialność Ubezpieczyciela zachodzi pod warunkiem, że dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego określany zgodnie z regułami wskazanymi w ust. 1–4 przypada na okres, w którym Ubezpieczony jest stroną umowy pożyczki lub kredytu.
6. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko pokrycia kosztów utrzymania i obsługi zadłużenia 6-miesięczną karencję, która jednak nie ma zastosowania w przypadku gdy przyczyną zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w ust. 1, był nieszczęśliwy wypadek, który miał miejsce w okresie ubezpieczenia.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości zgodnej z zapisami ust. 3, 4 i sumą ubezpieczenia dla ryzyka pokrycia kosztów utrzymania i obsługi zadłużenia.
2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch elementów:
1) świadczenia polegającego na pokryciu ryczałtowo opłat, które Ubezpieczony musi ponosić w związku z użytkowaniem miejsca zamieszkania (opłaty za prąd, gaz, wodę itp.);
2) świadczenia polegającego na spłacaniu kredytu/ów (pożyczek itp.), które w okresie niezdolności do pracy Ubezpieczony jest zobowiązany spłacać.
3. Świadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 1), jest świadczeniem jednorazowym i wynosi 40% sumy ubezpieczenia dla ryzyka pokrycia kosztów utrzymania i obsługi zadłużenia.
4. Świadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 2), jest świadczeniem jednorazowym i jest wypłacane w wysokości kosztów wynikających z umowy kredytu lub pożyczki, do których spłaty jest zobowiązany Ubezpieczony w danym okresie, zgodnie z postanowieniami ust. 6, w terminach i w kwotach wynikających z umowy kredytu lub pożyczki, jednak maksymalnie do limitu 60% sumy ubezpieczenia dla ryzyka pokrycia kosztów utrzymania i obsługi zadłużenia.
5. W odniesieniu do świadczenia wskazanego w ust. 2 pkt 1) Ubezpieczony nie jest zobowiązany do przedstawienia jakichkolwiek rachunków.
6. W odniesieniu do świadczenia wskazanego w ust. 2 pkt 2) Ubezpieczony zobowiązany jest do przedstawienia umowy kredytu/umowy pożyczki, w której wskazany, jest harmonogram spłat rat kredytu/pożyczki, a w której Ubezpieczony występuje jako pożyczkobiorca lub kredytobiorca, lub współpożyczko/współkredytobiorca. Świadczenie pokrywa zarówno ratę kapitałową, jak i odsetki, ale z wyłączeniem odsetek wynikających z niedotrzymania terminów spłaty kredytu/ pożyczki.
7. Wysokość wypłacanego przez Ubezpieczyciela świadczenia lub sumy świadczeń nie może łącznie przekroczyć sumy ubezpieczenia dla ryzyka pokrycia kosztów utrzymania i obsług zadłużenia, w odniesieniu do trwałej i całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby i/ lub czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku, która wystąpiła w rocznym okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu. Przy czym kolejne świadczenie może być wypłacone jedynie w przypadku:
1) czasowej niezdolności do pracy – gdy Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia), a następnie Ubezpieczony zostanie ponownie uznany za czasowo niezdolnego do pracy wskutek innego nieszczęśliwego wypadku niż nieszczęśliwy wypadek, który spowodował poprzednią czasową niezdolność do pracy;
2) trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku
– gdy Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia), a następnie wystąpi kolejne zdarzenie ubezpieczeniowe polegające na uznaniu Ubezpieczonego za całkowicie i trwale niezdolnego do pracy wskutek innego nieszczęśliwego wypadku niż nieszczęśliwy wypadek, który spowodował poprzednią czasową niezdolność do pracy;
3) trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w wyniku choroby – gdy Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia), a następnie wystąpi kolejne zdarzenie ubezpieczeniowe polegające na uznaniu Ubezpieczonego za całkowicie i trwale niezdolnego do pracy, a jednocześnie ponowne wystąpienie całkowitej niezdolności do pracy będzie spowodowane:
a) inną chorobą niż choroba, która spowodowała poprzednią całkowitą niezdolność do pracy;
b) oraz inną chorobą, niż choroba pozostająca w związku z chorobą, o której mowa w pkt a).
§ 3
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka pokrycia kosztów utrzymania i obsługi zadłużenia wygasa na okres, w którym Ubezpieczony stracił status ubezpieczonego w ramach systemu ubezpieczeń społecznych pozwalającym na potencjalne uzyskanie przez Ubezpieczonego orzeczenia organu emerytalno- rentowego wskazanego w § 1 ust. 2 i 3. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli zostaje przywrócona, w momencie, w którym Ubezpieczony odzyskał ten status, chyba że zaszły inne przesłanki wygaśnięcia tej ochrony, wskazane w ust. 2.
2. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby, za które Ubezpieczyciel jest zobowiązany wypłacić świadczenie dodatkowe
w ramach niniejszej klauzuli, ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli ulega zawieszeniu na okres od dnia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do dnia, w którym Ubezpieczony odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia). Po tym czasie ochrona ubezpieczeniowa w ramach niniejszej klauzuli ulega przywróceniu.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU oraz dokumentów (orzeczeń) wydanych przez organ emerytalno- rentowy potwierdzających niezdolność do pracy oraz innych dokumentów potwierdzających zobowiązania ciążące na Ubezpieczonym (w szczególności umowy kredytu, pożyczki).
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 39
PRZERWANIE NAUKI DZIECKA NA STUDIACH WYŻSZYCH W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU LUB CHOROBY
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) dziecko – osoba ubezpieczona w wieku do 25 lat lub dziecko własne Ubezpieczonego, przysposobione lub pasierb, jeżeli nie żyje naturalny ojciec lub naturalna matka pasierba lub osoba, której Ubezpieczony jest prawnym opiekunem i sprawuje władzę rodzicielską;
2) choroba – stan objęty ochroną ubezpieczeniową z Umowy ubezpieczenia, określonych w pkt 3 do 8, zdiagnozowany przez lekarza w okresie ubezpieczenia;
3) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą
99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego;
b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych;
4) udar mózgu – martwica tkanki mózgowej wywołana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkanki mózgowej, przy współistnieniu wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
a) wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
b) obecność obiektywnych ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez okres min. 60 dni od chwili rozpoznania udaru mózgu;
c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone).
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zawał mózgu lub krwawienia śródczaszkowe spowodowane zewnętrznym urazem;
c) wtórny krwotok do istniejących ognisk poudarowych;
d) jakiekolwiek inne zmiany w mózgu możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi bez współistniejących, odpowiadających tym zmianom, objawów klinicznych;
5) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również przypadki białaczki, chłoniaka złośliwego (w tym chłoniaka skóry), chorobę Hodgkina, złośliwe nowotwory szpiku kostnego i mięsaka.
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja oraz wszelkie zmiany
przedrakowe,
b) rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0,
c) wszelkie nowotwory skóry z wyjątkiem czerniaka złośliwego przekraczającego warstwę naskórka,
d) rak brodawkowaty tarczycy ograniczony do gruczołu tarczowego,
e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV;
6) przeszczep narządów – przeszczepienie osobie ubezpieczonej jako biorcy jednego z niżej wymienionych kompletnych narządów lub zakwalifikowanie Ubezpieczonego na oficjalną listę biorców oczekujących na przeszczep jednego z niżej wymienionych narządów: serca, płuca, wątroby, nerek lub trzustki. Ubezpieczeniem nie są objęte przeszczepy narządów innych niż wymienione powyżej, części narządów, tkanek lub komórek;
7) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – przeprowadzenie operacyjnej korekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych, poprzez wytworzenie pomostów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych, wykonanej na otwartym sercu. Wskazania medyczne do przeprowadzenia tego typu zabiegu operacyjnego muszą być udokumentowane wynikami badań naczyniowych (koronarografia). W tym przypadku, za chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych nie uważa się leczenia wrodzonych wad serca i naczyń;
8) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek (niewydolność nerek), wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe Wyłączenia odpowiedzialności
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci nieszczęśliwego wypadku lub zdiagnozowania choroby, w następstwie których doszło do przerwania nauki Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego na studiach wyższych.
2. Za zdarzenie ubezpieczeniowe nie uważa się przerwania nauki na studiach wyższych w postaci urlopu dziekańskiego lub zmiany trybu nauki.
3. Za naukę na studiach wyższych uznaje się wpisanie na listę studentów Publicznej lub Niepublicznej Uczelni Wyższej, które uzyskały zezwolenie Ministra Edukacji Narodowej do kształcenia studentów i nadawania tytułu licencjata i/lub magistra.
4. W okresie pierwszych 90 dni trwania ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczyciel będzie ponosić ryzyko zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci przerwania nauki dziecka na studiach wyższych tylko w przypadku, jeżeli będzie ono następstwem nieszczęśliwego wypadku.
5. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność pod warunkiem, że w chwili zajścia zdarzenia Ubezpieczony lub dziecko Ubezpieczonego nie miało ukończonego 25 roku życia.
6. Za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wskazany w orzeczeniu wydanym przez lekarza orzecznika jako początek trwałej i całkowitej niezdolności dziecka do pracy, o ile przypada on na dzień, w którym dziecko odbywa naukę na studiach wyższych, jeżeli nauka ta została przerwana wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby będącego podstawą orzeczenia o niezdolności do pracy. Jednak jeśli trwałą i całkowitą niezdolność do pracy ustalono na podstawie wydanych po sobie orzeczeń ustalających całkowitą niezdolność do pracy na następujące po sobie nieprzerwanie okresy nie krótsze niż jeden rok, za dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przyjmuje się dzień wydania orzeczenia, z którego wynika, że łączny okres całkowitej niezdolności do pracy, liczony od daty, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy, wyniesie co najmniej 5 lat.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci przerwania nauki Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego na studiach wyższych, w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia dla ryzyka przerwania nauki dziecka na studiach wyższych, w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby.
2. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego jest orzeczenie stwierdzające trwałą i całkowitą niezdolność do pracy Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego, której przyczyną był nieszczęśliwy wypadek lub choroba, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno – rentowym lekarza orzecznika:
a) na okres nie krótszy niż 5 lat,
b) lub wydane po sobie orzeczenia ustalające całkowitą niezdolność do pracy na następujące po sobie nieprzerwanie okresy nie krótsze niż jeden rok, jeśli okres niezdolności do pracy liczony od daty, w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy wyniesie łącznie co najmniej 5 lat. Jednak w takim przypadku odpowiedzialność Ubezpieczyciela istnieje pod warunkiem, że data w której zgodnie z pierwszym orzeczeniem powstała niezdolność do pracy przypada po rozpoczęciu okresu ochrony ubezpieczeniowej.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
1. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka przerwania nauki dziecka na studiach wyższych w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego dziecka w rozumieniu § 1 pkt 1) niniejszej klauzuli.
2. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności Ubezpieczonego lub dziecka Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby, za które Ubezpieczyciel jest zobowiązany wypłacić świadczenie dodatkowe w ramach niniejszej klauzuli, ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach niniejszej klauzuli ulega zawieszeniu na okres od dnia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do dnia, w którym Ubezpieczony lub dziecko Ubezpieczonego odzyska przynajmniej częściową zdolność do pracy (to jest upłynie okres, na który Ubezpieczony został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy i okres ten nie ulegnie wydłużeniu poprzez wydanie kolejnego orzeczenia) oraz pod warunkiem, że Ubezpieczony nie posiada innego dziecka w rozumieniu § 1 pkt 1) niniejszej klauzuli. Po tym czasie ochrona ubezpieczeniowa w ramach niniejszej klauzuli ulega przywróceniu.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia w przypadku ryzyka przerwania nauki dziecka na studiach wyższych w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby jest złożenie oprócz dokumentów wymienionych w OWU również orzeczenia lekarza orzecznika o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy, dokumentu z uczelni informującego o skreśleniu dziecka z listy studentów oraz dokumentacji potwierdzającej zajście zdarzenia ubezpieczeniowego.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 40
POMOC MEDYCZNA W NAGŁYCH PRZYPADKACH
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia, przy czym poniższe definicje mają zastosowanie jedynie do niniejszej klauzuli i zmieniają znaczenia poszczególnych terminów nadanych im w OWU bądź innych klauzulach:
1) choroba przewlekła – stan chorobowy, którego pierwsze objawy fizykalne lub rozpoznanie na podstawie odchyleń w badaniach dodatkowych miały miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej i które nawróciły, trwały nadal, zaostrzyły się lub dawały powikłania w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej;
2) Centrum Alarmowe – jednostka organizująca i realizująca świadczenia ubezpieczeniowe, wynikające z niniejszej Umowy ubezpieczenia dodatkowego, w imieniu i na zlecenie Ubezpieczyciela. Ubezpieczony obowiązany jest zgłosić zaistnienie zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową na podstawie OWU do Centrum Alarmowego. Dane identyfikujące Centrum Alarmowe Ubezpieczony otrzymuje wraz z indywidualnym potwierdzeniem przystąpienia do ubezpieczenia grupowego;
3) dziecko – osoba/osoby pozostające pod władzą rodzicielską Ubezpieczonego, na stałe z nim zamieszkujące, która/które w momencie zajścia zdarzenia assistance nie przekroczyły 15 roku życia;
4) lekarz – osoba posiadająca obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kwalifikacje, potwierdzone wymaganymi dokumentami, do udzielania świadczeń medycznych, niebędąca członkiem najbliższej rodziny Ubezpieczonego;
5) lekarz Centrum Alarmowego – lekarz konsultant Centrum Alarmowego;
6) miejsce zamieszkania – mieszkanie lub dom jednorodzinny na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którego adres jest wskazany przez Ubezpieczonego jako miejsce stałego zamieszkania lub adres korespondencyjny, w zależności od tego, gdzie nastąpiło pierwsze zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową i zgłoszone przez Ubezpieczonego do Centrum Alarmowego. W przypadku zmiany miejsca zamieszkania po zgłoszeniu zdarzenia ubezpieczeniowego, Ubezpieczony zobowiązany jest zawiadomić o tym Ubezpieczyciela pisemnie za pomocą listu poleconego, a ochrona ubezpieczeniowa w nowym miejscu zamieszkania jest skuteczna po upływie 48 godz. od wpłynięcia pisma do Ubezpieczyciela;
7) nagłe zachorowanie – powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający życiu lub zdrowiu Ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej pomocy lekarza;
8) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego w momencie zajścia zdarzenia uzasadniającego konieczność świadczenia assistance, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone nie jest samodzielna i nie może zaspokajać swoich podstawowych
potrzeb życiowych oraz wymaga stałej opieki;
9) rok ubezpieczeniowy – następujące po sobie kolejne okresy 12-miesięczne; pierwszy rok ubezpieczeniowy rozpoczyna się w pierwszym dniu odpowiedzialności Ubezpieczyciela w stosunku do Ubezpieczonego;
10) udar mózgu – martwica tkanki mózgowej wywołana przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkanki mózgowej, przy współistnieniu wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
a) wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu,
b) obecność obiektywnych ubytków neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez okres min. 60 dni od chwili rozpoznania udaru mózgu,
c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone).
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA),
b) zawał mózgu lub krwawienia śródczaszkowe spowodowane zewnętrznym urazem,
c) wtórny krwotok do istniejących ognisk poudarowych,
d) jakiekolwiek inne zmiany w mózgu możliwe do rozpoznania metodami obrazowymi bez współistniejących, odpowiadających tym zmianom, objawów klinicznych;
11) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą
99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego;
b) jeden z następujących objawów EKG wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych;
12) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również przypadki białaczki, chłoniaka złośliwego (w tym chłoniaka skóry), chorobę Hodgkina, złośliwe nowotwory szpiku kostnego i mięsaka.
Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:
a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja oraz wszelkie zmiany przedrakowe,
b) rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0,
c) wszelkie nowotwory skóry z wyjątkiem czerniaka złośliwego przekraczającego warstwę naskórka,
d) rak brodawkowaty tarczycy ograniczony do gruczołu tarczowego,
e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV;
13) przeszczep narządów – przeszczepienie osobie ubezpieczonej jako biorcy jednego z niżej wymienionych kompletnych narządów lub zakwalifikowanie ubezpieczonego na oficjalną listę biorców oczekujących na przeszczep jednego z niżej wymienionych narządów: serca, płuca, wątroby, nerek lub trzustki. Ubezpieczeniem nie są objęte przeszczepy narządów innych niż wymienione powyżej, części narządów, tkanek lub komórek;
14) przewlekła niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek (niewydolność nerek), wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii;
15) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – przeprowadzenie operacyjnej korekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych, poprzez wytworzenie pomostów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych, wykonanej na otwartym sercu; wskazania medyczne do przeprowadzenia tego typu zabiegu operacyjnego muszą być udokumentowane wynikami badań naczyniowych (koronarografia). W tym przypadku, za chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych nie uważa się leczenia wrodzonych wad serca i naczyń;
16) Współubezpieczony – członek rodziny Ubezpieczonego objętego ubezpieczeniem, tj. małżonek Ubezpieczonego i dziecko Ubezpieczonego, zamieszkujący wspólnie z Ubezpieczonym. Dla potrzeb określenia kręgu osób współubezpieczonych, za dziecko uważa się każde dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przysposobione przez Ubezpieczonego, które w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nie ukończyło 25 roku życia lub nie ukończyło 26 roku życia, jeżeli pobiera naukę w szkole o statusie uczelni wyższej lub bez względu na wiek dziecka, jeżeli jest ono całkowicie i trwale niezdolne do pracy według orzeczenia organu emerytalno-rentowego;
17) zwierzęta domowe – zwierzęta oswojone i tradycyjnie przebywające wraz z człowiekiem w jego domu, utrzymywane przez niego w charakterze towarzysza, przez co rozumie się psa, kota, świnkę morską, chomika, królika, papugę, kanarka,
fretkę, rybki akwariowe, żółwia, z wyłączeniem psów uznanych za agresywne według rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracyjnych z 28 kwietnia 2003 r. oraz z wyłączeniem zwierząt hodowlanych i utrzymywanych w celach handlowych.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe i zakres ubezpieczenia
1. Na podstawie niniejszej klauzuli Ubezpieczyciel spełniać będzie na rzecz Ubezpieczonego i osób Współubezpieczonych w razie zajścia zdarzeń objętych zakresem ochrony ubezpieczeniowej świadczenia niepieniężne polegające na zapewnieniu tym osobom możliwości skorzystania z usług i świadczeń wymienionych w § 3. Świadczenie Ubezpieczyciela nie polega na zapłacie.
2. Umowa ubezpieczenia zawierana na podstawie niniejszej klauzuli obejmuje ryzyko:
1) w wariancie standardowym – uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia u Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, zgodnie z definicjami przyjętymi w § 1,
2) dla opcji rozszerzającej – uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia u Współubezpieczonych w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania; w takim przypadku definicje określone w § 1 odnosi się również odpowiednio do Współubezpieczonego w rozumieniu § 1 pkt 16),
3) dla opcji VIP– uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia u Ubezpieczonego w związku z wystąpieniem w okresie ubezpieczenia jednego z następujących zdarzeń: zawał serca, udar mózgu, nowotwór, przeszczep dużych narządów, przewlekła niewydolność nerek, chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych, zgodnie z definicjami przyjętymi w § 1.
3. Udzielenie ochrony w opcji rozszerzającej lub w opcji VIP możliwe jest pod warunkiem udzielenia ochrony w wariancie standardowym.
4. Warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest to, że zdarzenia powodujące uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, o których mowa w ust. 2, wystąpią na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z zastrzeżeniem dodatkowych ograniczeń wskazanych w § 3.
5. Ubezpieczyciel stosuje na ryzyko Pomoc medyczna w nagłych przypadkach 1-miesięczną karencję.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W wariancie standardowym – w przypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia Ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bądź hospitalizacji spowodowanej tym nieszczęśliwym wypadkiem lub nagłym zachorowaniem zakres ubezpieczenia obejmuje następujące świadczenia:
1) wizyta lekarza – organizacja i pokrycie kosztu wizyty lekarza w miejscu pobytu Ubezpieczonego, oddalonego od miejsca zamieszkania Ubezpieczonego o co najmniej 50 km;
2) transport medyczny – w sytuacjach braku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia wymagającego natychmiastowej interwencji pogotowia ratunkowego, organizacja i pokrycie kosztu transportu Ubezpieczonego do szpitala lub innej placówki medycznej odpowiednio wyposażonej do udzielenia pomocy na terytorium RP (nie dalej niż 50 km od miejsca pobytu Ubezpieczonego). Koszty transportu nie są pokrywane, jeśli interweniuje pogotowie ratunkowe na koszt powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
3) transport medyczny powrotny – organizacja i pokrycie kosztu transportu powrotnego ze szpitala do miejsca zamieszkania, jeśli pobyt w szpitalu trwał dłużej niż 7 dni. O celowości transportu oraz wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Alarmowego;
4) wizyta pielęgniarki – organizacja i pokrycie kosztu wizyty pielęgniarki w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do wysokości ustalonego limitu pod warunkiem pisemnego zalecenia przez lekarza prowadzącego leczenie pozostawania pod opieką pielęgniarki w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego;
5) dostawa leków i sprzętu – na żądanie Ubezpieczonego, organizacja i pokrycie kosztu dostarczenia do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego leków lub drobnego sprzętu medyczno-rehabilitacyjnego (np. kule), przepisanych na receptę w związku z prowadzonym leczeniem, będącym skutkiem nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania. Koszt lekarstw lub sprzętu jest pokrywany przez Ubezpieczonego;
6) opieka nad dziećmi lub osobami niesamodzielnymi – jeżeli przewidywany okres hospitalizacji Ubezpieczonego przekracza 3 dni i w miejscu pobytu Ubezpieczonego brak jest osoby, która mogłaby zaopiekować się dziećmi lub osobami niesamodzielnymi Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztu opieki nad dziećmi lub osobami niesamodzielnymi w miejscu pobytu Ubezpieczonego do wysokości ustalonego limitu;
7) transport osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi – jeżeli przewidywany okres hospitalizacji Ubezpieczonego przekracza 3 dni i w miejscu pobytu Ubezpieczonego brak jest osoby, która mogłaby zaopiekować się dziećmi lub osobami niesamodzielnymi, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztu podróży osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi lub osobami niesamodzielnymi
w obydwie strony (bilet kolejowy pierwszej klasy lub autobusowy) z jej miejsca zamieszkania na terenie RP do miejsca pobytu Ubezpieczonego;
8) transport dzieci do osoby wyznaczonej do opieki – jeżeli przewidywany okres hospitalizacji Ubezpieczonego przekracza 3 dni i brak osoby, która mogłaby zaopiekować się dziećmi lub osobami niesamodzielnymi w miejscu pobytu Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztu transportu dzieci w obydwie strony (bilet kolejowy pierwszej klasy lub autobusowy) w towarzystwie przedstawiciela Centrum Alarmowego do osoby zamieszkałej na terytorium RP i wyznaczonej do opieki nad dziećmi przez Ubezpieczonego;
9) opieka nad zwierzętami – jeżeli przewidywany okres hospitalizacji Ubezpieczonego przekracza 3 dni i brak osoby, która mogłaby zaopiekować się pozostawionymi bez opieki zwierzętami domowymi, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztu opieki nad zwierzętami pozostawionymi w miejscu pobytu Ubezpieczonego do wysokości ustalonego limitu bądź organizuje oraz pokrywa koszty przewozu zwierząt domowych do osoby wskazanej przez Ubezpieczonego lub hotelu dla zwierząt. Warunkiem wykonania świadczenia jest dostarczenie przez Ubezpieczonego lub osobę wskazaną książeczki szczepień zwierzęcia lub innego dokumentu potwierdzającego aktualność obowiązkowych szczepień;
10) pomoc domowa – jeżeli po zakończeniu hospitalizacji w związku ze zdarzeniem objętym ubezpieczeniem lekarz prowadzący leczenie stwierdzi, iż uzasadniona jest konieczność pomocy Ubezpieczonemu w miejscu zamieszkania na terytorium RP, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztu pomocy domowej do wysokości limitu ustalonego w § 5 ust. 3. Koszty zakupu wszelkich materiałów, środków spożywczych i usług ponosi Ubezpieczony lub osoba bliska wspólnie z nim zamieszkująca. W zakres obowiązków pomocy domowej wchodzą następujące czynności: drobne zakupy, odkurzanie, mycie naczyń, przyrządzanie codziennych posiłków;
11) przekazanie informacji – w przypadku hospitalizacji, na życzenie Ubezpieczonego lub osoby bliskiej wspólnie z nim zamieszkującej, Centrum Alarmowe będzie przekazywać ważne wiadomości rodzinie lub pracodawcy, nie uchybiając postanowieniom ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) i z zachowaniem poufności danych wrażliwych;
12) organizacja procesu rehabilitacji – na wniosek Ubezpieczonego, w przypadku stwierdzenia takiej konieczności przez lekarza prowadzącego leczenie, Centrum Alarmowe organizuje proces rehabilitacji. Pomoc polega na ustaleniu przez lekarza Centrum Alarmowego liczby oraz rodzaju koniecznych zabiegów (na podstawie dostarczonej przez Ubezpieczonego dokumentacji medycznej), jak również na wskazaniu Ubezpieczonemu najbliższej placówki, w której rehabilitacja może się odbyć i umówieniu wizyt;
13) infolinia medyczna – na życzenie Ubezpieczonego Centrum Alarmowe zapewni Ubezpieczonemu możliwość rozmowy z lekarzem dyżurnym Centrum Alarmowego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości przekaże Ubezpieczonemu informacje:
a) baza danych aptek na terenie całego kraju, w tym również adresy, godziny pracy oraz numery telefonów,
b) informacja o działaniach, które należy podjąć przed oraz w trakcie podroży, na przykład o niezbędnych szczepieniach, specyfice danego kraju lub regionu świata (w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia),
c) informacja o placówkach mających podpisane kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia,
d) informacja medyczna o danym schorzeniu i nowoczesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących w Polsce przepisów),
e) informacja o badaniach kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku zachorowań,
f) informacja farmaceutyczna o danym leku (stosowanie, odpowiedniki, działanie uboczne, interakcje z innymi lekami, możliwość przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji) – w ramach obowiązujących w Polsce przepisów,
g) informacja o rekomendowanych placówkach medycznych na terenie kraju,
h) informacja o rekomendowanych placówkach diagnostycznych na terenie kraju,
i) informacja o rekomendowanych placówkach odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych i sanatoryjnych,
j) informacja o rekomendowanych placówkach lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Akademii Medycznych),
k) informacja o grupach wsparcia w Polsce dla osób dotkniętych alkoholizmem lub narkomanią, w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiących na określone schorzenia (np. cukrzycę, chorobę serca), dla kobiet po mastektomii, dla rodziców ciężko chorych dzieci,
l) informacja o uwarunkowaniach medycznych dotyczących poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia, w tym o dietach, ciąży, profilaktyce antynikotynowej.
W przypadku zgonu osoby bliskiej (współmałżonek, rodzice, dzieci), trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego lub osób bliskich na skutek nieszczęśliwego
wypadku, jak również w przypadku następujących zdarzeń dotyczących Ubezpieczonego lub osoby bliskiej: zawał serca, udar mózgu, nowotwór, przeszczep dużych narządów, przewlekła niewydolność nerek, chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych (zgodnie z definicjami wskazanymi w § 1) Ubezpieczonemu przysługuje następujące świadczenie:
14) pomoc psychologa – na życzenie Ubezpieczonego Centrum Alarmowe zorganizuje i pokryje koszty wizyt u wskazanego przez Centrum Alarmowe psychologa wraz z transportem na wizyty i transportem powrotnym, nie więcej niż 3 wizyty na jedno zdarzenie. Warunkiem udzielenia świadczenia jest przedstawienie przez Ubezpieczonego dokumentu poświadczającego wystąpienie zdarzenia objętego ubezpieczeniem (akt zgonu, dokumentacja medyczna).
2. Prawo do świadczeń określonych w ust. 1 pkt 1-12 przysługuje w terminie do 30 dni od momentu nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, z zastrzeżeniem, iż w przypadku zdarzeń skutkujących hospitalizacją prawo do świadczeń zostaje utrzymane maksymalnie do upływu 14 dni od zakończenia hospitalizacji Ubezpieczonego.
3. Prawo do świadczenia określonego w ust. 1 pkt 14 przysługuje w terminie do 180 dni od momentu zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem.
4. W przypadku opcji rozszerzającej – za opłatą dodatkowej składki świadczenia wymienione w ust. 1 pkt 1-14 przysługują także Współubezpieczonym. Postanowienia ust. 2 i 3 mają odpowiednie zastosowanie.
5. W przypadku opcji VIP – za opłatą dodatkowej składki, zakres ubezpieczenia Ubezpieczonego opisany w ust. 1 pkt 1-14 zostaje rozszerzony o organizację i pokrycie kosztów wizyty u następujących lekarzy specjalistów: kardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, onkolog.
Warunkiem nabycia prawa do świadczenia jest wystąpienie u Ubezpieczonego, w okresie ubezpieczenia, jednego z następujących zdarzeń: zawał serca, udar mózgu, nowotwór, przewlekła niewydolność nerek; przeszczep dużych narządów lub chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych, zgodnie z postanowieniami
§ 1. Zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyty u lekarza specjalisty obejmuje również transport Ubezpieczonego na wizytę i transport powrotny (środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego, a więc pociąg I klasy – wraz z taksówką na dworzec i z dworca – lub transport medyczny). O wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Alarmowego na podstawie otrzymanej dokumentacji medycznej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 3, w rocznym okresie ubezpieczenia Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztów świadczenia wymienionego w § 3 ust. 1 pkt 14 maksymalnie w związku z zajściem dwóch zdarzeń uzasadniających zorganizowanie pomocy psychologa, zgodnie z postanowieniami niniejszej klauzuli.
3. Z zachowaniem postanowień ust. 1 i 2, w stosunku do niektórych rodzajów świadczeń ubezpieczeniowych Ubezpieczyciel wprowadza dodatkowo limity kwotowe i ilościowe stanowiące górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela na jedno i wszystkie zdarzenia w rocznym okresie ubezpieczenia.
Zdarzenie uzasadniające prawo do świadczenia | Rodzaj świadczenia | Limit dot. zdarzeń ubezpieczeniowych w rocznym okresie ubezpieczenia |
Nieszczęśliwy wypadek, Nagłe zachorowanie | Wizyta lekarza | maksymalnie 2 wizyty, w tym nie więcej niż 1 wizyta na zdarzenie |
Wizyta pielęgniarki | 2 razy/rok (1 raz = maksymalnie 48 godzin, nie więcej niż 4 wizyty) | |
Dostarczenie leków i sprzętu | 2 razy | |
Transport do szpitala | 500 zł | |
Transport ze szpitala do miejsca zamieszkania | 500 zł | |
Opieka nad osobami niesamodzielnymi i dziećmi | 300 zł/do 5 dni | |
Transport osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi | równowartość ceny biletów maksymalnie 2 przejazdy | |
Transport dzieci do osoby wyznaczonej do opieki nad nimi | równowartość ceny biletów maksymalnie 2 przejazdy | |
Opieka nad zwierzętami domowymi lub ich transport | 100 zł | |
Nieszczęśliwy wypadek, Nagłe zachorowanie | Przekazanie wiadomości rodzinie lub pracodawcy | brak |
Pomoc domowa | 300 zł/do 5 dni | |
Organizacja procesu rehabilitacji | brak | |
Infolinia medyczna | brak | |
Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 14 | Pomoc psychologa | maksymalnie 6 wizyt, w tym nie więcej niż 3 wizyty na zdarzenie |
Poważne zachorowanie wymienione w § 3 ust. 6 | Wizyta u specjalisty | maksymalnie 4 wizyty, w tym nie więcej niż 2 wizyty na zdarzenie do limitu 1 000 zł rocznie |
§ 4
Wyłączenia i ograniczenia w ochronie ubezpieczeniowej
1. Ubezpieczyciel nie zwraca kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego samodzielnie bez uprzedniego powiadomienia i uzyskania zgody Centrum Alarmowego, nawet jeżeli są one objęte zakresem ubezpieczenia, a ich wysokość mieści się w granicach limitów odpowiedzialności, o których mowa w § 5.
2. Poza przypadkami wskazanymi w OWU Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności także wtedy, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe powstało w związku z uczestnictwem Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku obrony koniecznej.
3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela jest wyłączona także, jeżeli konieczność interwencji medycznej lub hospitalizacji powstała z tytułu lub w bezpośrednim następstwie:
1) choroby przewlekłej Ubezpieczonego,
2) rekonwalescencji Ubezpieczonego lub schorzeń w trakcie leczenia, które jeszcze nie zostały wyleczone, a rozpoczęły się przed datą przystąpienia do ubezpieczenia,
3) komplikacji w przypadku chorób, które wymagają stałego leczenia lub opieki medycznej (z wyjątkiem świadczeń dostępnych poprzez dokupienie opcji VIP).
4. Z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są ponadto:
1) koszty świadczeń medycznych udzielonych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,
2) leczenie oraz transport w przypadku, gdy stan zdrowia Ubezpieczonego wymaga natychmiastowej interwencji pogotowia ratunkowego.
5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za:
1) opóźnienie świadczeń z powodu zadziałania siły wyższej,
2) opóźnienia zaistniałe z przyczyn zewnętrznych niezależnych od Centrum Alarmowego, mogących powodować brak dyspozycyjności usługodawców realizujących dane świadczenia.
6. W przypadku udzielenia ochrony ubezpieczeniowej w zakresie, o którym mowa w § 3 ust. 5, wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela wymienione w ust. 1-5 odnoszą się także do Współubezpieczonych.
§ 5
Limity odpowiedzialności
1. Z zastrzeżeniem ust. 3, w rocznym okresie ubezpieczenia Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zorganizowania i pokrycia kosztów świadczeń wymienionych w § 3 ust. 1 pkt 1-12 maksymalnie w związku z zajściem dwóch zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, tj. dwóch nieszczęśliwych wypadków lub dwóch nagłych zachorowań lub jednego nieszczęśliwego wypadku i jednego nagłego zachorowania. Postanowienia niniejszego ustępu nie dotyczą świadczeń wymienionych w § 3 ust. 1 pkt 13.
W przypadku udzielenia ochrony ubezpieczeniowej w ramach opcji rozszerzającej, o której mowa w § 2 ust. 2 pkt 2), odpowiednie postanowienia ust. 1-3 mają zastosowanie do każdego ze Współubezpieczonych.
§ 6
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie ubezpieczenia pomoc medyczna w nagłych przypadkach wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 71 rok życia.
§ 7
Zawiadomienie
1. W razie wystąpienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową (z wyłączeniem sytuacji zagrożenia zdrowia i życia) Ubezpieczony obowiązany jest, niezwłocznie skontaktować się z Centrum Alarmowym, dzwoniąc pod numertelefonu 61-666-1-777, czynnym całą dobę, i podać następujące dane:
1) imię i nazwisko,
2) dokładny adres miejsca zamieszkania,
3) numer PESEL,
4) numer telefonu, pod którym można skontaktować się z Ubezpieczonym lub wskazaną przez niego osobą,
5) krótki opis zdarzenia oraz rodzaju potrzebnej pomocy,
6) wszelkie inne informacje niezbędne Centrum Alarmowemu w celu udzielenia świadczenia Ubezpieczonemu.
2. Ponadto Ubezpieczony powinien:
1) udzielić pracownikowi Centrum Alarmowego lub innemu przedstawicielowi Ubezpieczyciela wyjaśnień dotyczących zdarzenia, niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i zakresu świadczeń Ubezpieczyciela,
2) udzielić specjaliście lub lekarzowi przysłanemu przez Centrum Alarmowe wszelkich niezbędnych pełnomocnictw,
3) nie powierzać wykonania świadczeń, do których spełnienia zobowiązany jest Ubezpieczyciel innym osobom, chyba że Centrum Alarmowe nie przystąpi do spełniania świadczenia w okresie dwóch godzin od zawiadomienia o zdarzeniu (w razie braku innych uzgodnień pomiędzy Ubezpieczonym a Centrum Alarmowym) lub wyrazi zgodę na spełnienie świadczenia przez inną osobę,
4) zwolnić lekarza prowadzącego leczenie z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, wobec lekarza Centrum Alarmowego lub innej osoby Centrum Alarmowego w zakresie umożliwiającym wykonanie zobowiązania,
5) współdziałać z Centrum Alarmowym w zakresie niezbędnym do wykonania zobowiązania.
3. Jeżeli Ubezpieczony nie dopełnił, któregokolwiek z postanowień określonych w ust. 1-2, Ubezpieczyciel może odmówić organizacji świadczeń określonych w § 3, pod warunkiem, że niedopełnienie postanowienia uniemożliwiło realizację tych świadczeń lub weryfikację tego czy przysługuje ochrona ubezpieczeniowa.
4. Weryfikacja tego czy przysługuje ochrona ubezpieczeniowa jest dokonywana w imieniu Ubezpieczyciela przez Centrum Alarmowe. Fakt spełnienia na rzecz Ubezpieczonego nieodpłatnych świadczeń gwarantowanych Umową ubezpieczenia oznacza potwierdzenie, że ochrona ubezpieczeniowa w zakresie ubezpieczenia Pomoc medyczna w nagłych przypadkach przysługuje.
5. W przypadku ubezpieczenia w ramach opcji rozszerzającej odpowiednie postanowienia ust. 1-4 mają zastosowanie do każdego ze Współubezpieczonych.
§ 8
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 45
KOSZTY LECZENIA UBEZPIECZONEGO I PAKIET ŚWIADCZEŃ PIELĘGNACYJNYCH ZWIĄZANYCH Z NASTĘPSTWEM NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenie:
leczenie dentystyczne – udzielenie pojedynczej, niezbędnej i natychmiastowej pomocy lekarskiej w przypadku ostrych stanów zapalnych i bólowych.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów:
1) leczenia na terenie RP;
2) przekwalifikowania zawodowego inwalidy na wypadek inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
3) wypożyczenia, naprawy lub zakupu protez, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wspierających proces leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku;
4) wypożyczenia, naprawy lub zakupu wózka inwalidzkiego, na wypadek inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
5) operacji plastycznych mających na celu usunięcie oszpeceń powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku,
jeśli ww. koszty zostały poniesione na skutek nieszczęśliwego wypadku, w okresie 24 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
Koszty Leczenia na terenie RP
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów leczenia na terenie RP, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów leczenia, jednak kwoty nie wyższej niż wskazana w Umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia na to ryzyko.
2. W rozumieniu niniejszej klauzuli kosztami leczenia są niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty:
1) leczenia dentystycznego (do 10% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, nie więcej niż 500 złotych),
2) nabycia środków opatrunkowych i leczniczych oraz protez zalecanych przez
lekarza (do 30% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, nie więcej niż 2 500 złotych);
3) przewiezienia Ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku do szpitala i ze szpitala do domu (do 30% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, nie więcej niż 2 500 złotych);
4) bezwzględnie zalecanego przez lekarza pobytu w sanatorium, trwającego jednak nie dłużej niż 24 dni (do 50% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, nie więcej niż 3 500 złotych).
Koszty przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego na wypadek trwałej niezdolnościdowykonywaniadotychczasowejpracyspowodowanejnieszczęśliwym wypadkiem
3. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów, stanowiących maksymalnie 20% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1.
4. Warunkiem pokrycia kosztów przeszkolenia zawodowego, o których mowa w ust. 3, jest wystąpienie u Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku utraty możliwości wykonywania dotychczasowej pracy zarobkowej.
Koszty wypożyczenia, naprawy lub zakupu protez, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wspierających proces leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku
5. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów wypożyczenia, naprawy lub zakupu protez, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wspierających proces leczenia, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów, stanowiących maksymalnie 20% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1.
Koszty wypożyczenia, naprawy lub zakupu wózka inwalidzkiego, na wypadek inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem
6. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów wypożyczenia, naprawy lub zakupu wózka inwalidzkiego, na wypadek inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów, stanowiących maksymalnie 30% sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1.
Koszty operacji plastycznych mających na celu usunięcie oszpeceń powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku
7. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów operacji plastycznych mających na celu usunięcie oszpeceń powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów, stanowiących maksymalnie 20% sumy ubezpieczenia, o której mowa w § 3 ust. 1.
8. Ubezpieczyciel poniesie koszty operacji plastycznych, jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku, po zakończeniu leczenia wygląd Ubezpieczonego zostanie trwale zeszpecony, a przeprowadzenie takiej operacji jest uzasadnione medycznie.
9. Ubezpieczyciel po analizie zasadności wykonania operacji, refunduje po przedstawieniu stosownych oryginałów imiennych rachunków, koszty operacji, w tym honoraria lekarskie, koszty pobytu w szpitalu, koszty lekarstw, materiałów opatrunkowych oraz innych środków leczniczych zaleconych i przepisanych przez lekarza. Refundacja nie obejmuje kosztów protetyki stomatologicznej.
Postanowienia dodatkowe
10. Poniesione koszty, o których mowa w § 2 i § 3 muszą być udokumentowane oryginałami lub kopiami imiennych rachunków wystawionych na Ubezpieczonego. Zwracane są wyłącznie te koszty, które nie znajdują się w zakresie całkowitej refundacji z ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego lub nie zostały pokryte z innej Umowy ubezpieczenia oraz muszą być poniesione w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty nieszczęśliwego wypadku.
11. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje kosztów poniesionych na zdarzenia wskazane w § 2 i § 3, które powstały z tytułu lub w następstwie:
1) leczenia niezwiązanego z nieszczęśliwym wypadkiem,
2) fizykoterapii, helioterapii,
3) epidemii, skażeń oraz katastrof naturalnych,
4) wszelkiego rodzaju diagnostyki i leczenia niewchodzących w zakres niezbędnej pomocy medycznej,
5) szczepień,
6) zabiegów lub leczenia nieuznanego w sposób naukowy i medyczny,
7) niestosowania się Ubezpieczonego do zaleceń lekarza prowadzącego leczenie
i lekarza Ubezpieczyciela.
12. Ubezpieczyciel wolny jest od odpowiedzialności, jeśli koszty leczenia powstały w konsekwencji wadliwego wykonania przez Ubezpieczonego obowiązku opłaty składek tytułem obowiązkowego ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego. Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia powstałe w wyniku poddania się przez Ubezpieczonego leczeniu w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej, w wyniku czego koszty, które pokryłoby obowiązkowe ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, nie zostaną Ubezpieczonemu zwrócone.
13. Górną granicą odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu wszystkich zdarzeń objętych ochroną w ramach niniejszej klauzuli, jest 100% sumy ubezpieczenia.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela, wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 51
TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO
W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU WARIANT PROGRESJA
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) uciążliwość leczenia – sytuacja, w której Ubezpieczony na skutek nieszczęśliwego wypadku przebywał w szpitalu przez przynajmniej 7 dób i/lub przebywał na zwolnieniu lekarskim przez co najmniej 30 dni, a po zakończeniu leczenia nie stwierdzono jakiegokolwiek uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego danym nieszczęśliwym wypadkiem;
2) niezdolność do samodzielnej egzystencji – naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Podstawą do uznania przez Ubezpieczyciela zajścia niezdolności Ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji jest orzeczenie stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji, wydane przez działającego przy właściwym organie emerytalno-rentowym lekarza orzecznika.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
1. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu, jeśli dany uszczerbek na zdrowiu nastąpił wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Ubezpieczyciel ponosi również odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku uciążliwości leczenia, jeśli sytuacja kwalifikowana jako uciążliwość leczenia w rozumieniu § 1 pkt 1) niniejszej klauzuli wystąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku i rozpoczęła się w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci doznania przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w postaci iloczynu sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, procentu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego zgodnie z Tabelą rodzajów uszczerbku (Załącznik nr 1) oraz wskaźnika progresji zgodnego z tabelą zamieszczoną na wydruku polisy.
2. Łączna wartość świadczeń, o których mowa w ust. 1, wypłaconych z Umowy ubezpieczenia w ciągu jednego rocznego okresu ubezpieczenia, nie może przekroczyć, z uwzględnieniem tabeli progresji, sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku – bez względu na liczbę nieszczęśliwych wypadków powodujących wystąpienie trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz bez względu na ilość trwałych uszczerbków na zdrowiu doznanych przez Ubezpieczonego. Po rozpoczęciu kolejnego rocznego okresu ubezpieczenia limit ten ulega przywróceniu.
3. Jeśli w następstwie wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu, za który Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność zgodnie z ust. 1, Ubezpieczony zostanie uznany za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu oprócz świadczenia, o którym mowa w ust. 1, świadczenie dodatkowe w wysokości 75% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
4. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku zajdzie sytuacja zdefiniowana jako uciążliwość leczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości 1% sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 4
Następstwo świadczeń ubezpieczeniowych
1. Jeżeli Ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, powodującego zajście odpowiedzialności Ubezpieczyciela zgodnie z zapisami niniejszej klauzuli, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub jego konsekwencjami Ubezpieczony poniesie śmierć w ciągu 180 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, z tytułu której będzie zachodzić odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie ryzyka (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku:
1) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli nie zostało jeszcze wypłacone, Ubezpieczyciel wypłaca jedynie świadczenie (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
2) jeśli świadczenie na podstawie niniejszej klauzuli zostało już wypłacone, wówczas kwota świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku ulegnie pomniejszeniu o kwotę wypłaconą wcześniej z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Pomniejszenie nie przekroczy jednak kwoty świadczenia należnego (jeśli udzielono ochrony w tym zakresie) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
2. Jeżeli Ubezpieczonemu zostanie wypłacone świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku, a następnie w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonemu będzie należne świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, kwota świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zostanie pomniejszona o kwotę wypłaconego wcześniej świadczenia z tytułu uciążliwości leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 52
ŚMIERĆ RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia:
1) rodzic Ubezpieczonego – Współubezpieczony, bez względu na wiek, ojciec lub matka Ubezpieczonego lub osoba, która dokonała pełnego lub częściowego przysposobienia Ubezpieczonego lub ojczym lub macocha Ubezpieczonego, jeżeli nie żyje odpowiednio naturalny ojciec lub naturalna matka; przy czym przez ojczyma i macochę rozumie się osobę, niebędącą biologicznym rodzicem Ubezpieczonego, która w dniu zgonu pozostawała w związku małżeńskim z odpowiednio naturalną matką lub naturalnym ojcem Ubezpieczonego lub wdowę/wdowca po naturalnym rodzicu Ubezpieczonego, niebędącą biologicznym rodzicem Ubezpieczonego, o ile nie wstąpiła ponownie w związek małżeński;
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego polegającego na śmierci rodzica Ubezpieczonego, jeśli śmierć nastąpiła wyłącznie i bezpośrednio na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 3
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w niniejszej klauzuli, Ubezpieczyciel wypłaci sumę ubezpieczenia określoną dla ryzyka objętego ochroną na podstawie niniejszej klauzuli.
§ 4
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do ryzyka śmierci rodzica Ubezpieczonego wygasa na okres, w którym Ubezpieczony nie posiada żadnego rodzica w rozumieniu § 1 niniejszej klauzuli.
§ 5
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego:
1) wniosku o wypłatę świadczenia,
2) kopii dowodu tożsamości Uprawnionego,
3) odpisu skróconego aktu zgonu rodzica lub opiekuna prawnego Ubezpieczonego,
4) karty statystycznej do karty zgonu lub inne zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu,
5) dokumentów potwierdzających okoliczności zajścia nieszczęśliwego wypadku (np. opis zdarzenia, zaświadczenie lekarskie, protokoły policji, postanowienie o umorzeniu lub innej decyzji prokuratury itp.),
6) innych dokumentów żądanych przez Ubezpieczyciela, w szczególności wskazanych
w OWU.
§ 6
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 53
KOSZTY PRYWATNYCH WIZYT LEKARSKICH, BADAŃ LEKARSKICH I REHABILITACJI ZWIĄZANYCH Z NASTĘPSTWEM NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów wizyt lekarskich u lekarzy specjalistów, zabiegów rehabilitacyjnych i badań zleconych przez lekarza prowadzącego związanych z leczeniem nieszczęśliwego wypadku, jeśli ww. koszty zostały poniesione na skutek następstw nieszczęśliwego wypadku w okresie 24 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów wizyt lekarskich u lekarzy specjalistów, zabiegów rehabilitacyjnych i badań zleconych przez lekarza prowadzącego, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów, jednak kwoty nie wyższej niż wskazana w Umowie suma ubezpieczenia na to ryzyko.
2. Poniesione koszty, o których mowa w § 1 i § 2, muszą być udokumentowane oryginałami lub kopiami imiennych rachunków wystawionych na Ubezpieczonego Zwracane są wyłącznie te koszty, które zostały poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, nie zostały zrefundowane z ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego lub nie zostały pokryte z innej Umowy ubezpieczenia oraz muszą być poniesione w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty nieszczęśliwego wypadku.
3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje kosztów poniesionych na zdarzenia wskazane w § 1, które powstały z tytułu lub w następstwie:
1) leczenia niezwiązanego z nieszczęśliwym wypadkiem,
2) helioterapii,
3) epidemii, skażeń oraz katastrof naturalnych,
4) wszelkiego rodzaju diagnostyki i leczenia niewchodzących w zakres niezbędnej pomocy medycznej,
5) szczepień,
6) zabiegów lub leczenia nieuznanego w sposób naukowy i medyczny,
7) niestosowania się Ubezpieczonego do zaleceń lekarza prowadzącego leczenie i lekarza Ubezpieczyciela,
8) operacji i zabiegów chirurgicznych.
4. Górną granicą odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu wszystkich zdarzeń objętych ochroną w ramach niniejszej klauzuli jest 100% sumy ubezpieczenia.
§ 3
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 4
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela, wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 54 PAKIET ŻAK
§ 1
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku ryzyka zajścia wypadku ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów:
1) odtworzenia materiałów dydaktycznych,
2) korepetycji,
3) leczenia związanego z następstwem pogryzienia przez psa,
jeśli ww. koszty zostały poniesione w okresie 180 dni od daty zdarzenia.
§ 2
Przedmiot i wysokość świadczenia ubezpieczeniowego
1. Odtworzenie materiałów dydaktycznych
W przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w związku z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu przez okres nieprzerwany minimum 7 dni w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów odtworzenia materiałów dydaktycznych, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów odtworzenia materiałów dydaktycznych, jednak kwoty nie wyższej niż 500 zł. W rozumieniu niniejszej klauzuli kosztami odtworzenia materiałów dydaktycznych są niezbędne udokumentowane imiennymi rachunkami koszty kopii materiałów dydaktycznych.
2. Pokrycie kosztów korepetycji
W przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego w postaci poniesienia przez Ubezpieczonego w związku z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu przez okres nieprzerwany minimum 7 dni w następstwie nieszczęśliwego wypadku kosztów korepetycji, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do zwrócenia do wysokości faktycznie poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów korepetycji, jednak kwoty nie wyższej niż 1 000 zł. W rozumieniu niniejszej klauzuli kosztami korepetycji są niezbędne udokumentowane imiennymi rachunkami koszty indywidualnych korepetycji z wybranych przedmiotów wchodzących w zakres programowy realizowany w placówce oświatowo-wychowawczej (szkole, uczelni) przez Ubezpieczonego.
3. Pokrycie kosztów leczenia związanego z następstwem pogryzienia przez psa W przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego w postaci pogryzienia Ubezpieczonego przez psa, w wyniku którego przebywał on przez minimum 1 dobę w szpitalu, Ubezpieczyciel wypłaci ryczałtowe świadczenie w wysokości 500 zł. Warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest doznanie przez Ubezpieczonego minimum 3% uszczerbku na zdrowiu doznanego w następstwie pogryzienia przez psa.
§ 3
Postanowienia dodatkowe
1. Poniesione koszty, o których mowa w § 2, muszą być udokumentowane oryginałami imiennych rachunków wystawionych na Ubezpieczonego. Zwracane są wyłącznie te koszty, które nie zostaną pokryte z innej Umowy ubezpieczenia oraz muszą być poniesione w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku.
2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje kosztów poniesionych na zdarzenia wskazane w § 2, które powstały z tytułu lub w następstwie:
1) leczenia niezwiązanego z nieszczęśliwym wypadkiem,
2) chorób, z którymi związana była hospitalizacja Ubezpieczonego w ciągu ostatnich miesięcy przez zawarciem Umowy ubezpieczenia,
3) fizykoterapii, helioterapii,
4) leczenia przez lekarza będącego osobą bliską Ubezpieczonego/ Ubezpieczającego,
5) wszelkiego rodzaju diagnostyki i leczenia niewchodzących w zakres niezbędnej, natychmiastowej pomocy medycznej,
6) zabiegów lub leczenia nie uznanego w sposób naukowy i medyczny.
§ 4
Zawiadomienie
Podstawą do wypłaty świadczenia jest złożenie przez Uprawnionego dokumentów wskazanych w OWU.
§ 5
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
KLAUZULA 55 ASSISTANCE DLA SENIORA
§ 1
Definicje i skróty
Terminom użytym w niniejszej klauzuli nadaje się następujące znaczenia, przy czym poniższe definicje mają zastosowanie jedynie do niniejszej klauzuli i zmieniają znaczenia poszczególnych terminów nadanych im w OWU bądź innych klauzulach:
1) Centrum Alarmowe – jednostka organizująca i realizująca świadczenia ubezpieczeniowe, wynikające z niniejszej Umowy ubezpieczenia dodatkowego, w imieniu i na zlecenie Ubezpieczyciela. Ubezpieczony zobowiązany jest zgłosić zaistnienie zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową na podstawie OWU do Centrum Alarmowego. Dane identyfikujące Centrum Alarmowe Ubezpieczony otrzymuje wraz z indywidualnym potwierdzeniem przystąpienia do ubezpieczenia;
2) Centrum Telemedyczne – całodobowe centrum obsługujące Ubezpieczonych w zakresie pomocy telekardio, należące do podmiotu leczniczego świadczeniodawcy;
3) choroba psychiczna – choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00–F99);
4) choroba przewlekła – stan chorobowy, którego pierwsze objawy fizykalne lub rozpoznanie na podstawie odchyleń w badaniach dodatkowych miały miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej i które nawróciły, trwały nadal, zaostrzyły się lub dawały powikłania w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej;
5) katastrofy naturalne – trzęsienia ziemi, nagłe zmiany temperatury, powodzie, huragany, pożary, wybuchy, wyładowania atmosferyczne;
6) osoba bliska – rodzice, współmałżonek, dzieci;
7) lekarz – lekarz, który prowadzi leczenie Ubezpieczonego, niebędący członkiem rodziny ani lekarzem Centrum Alarmowego;
8) lekarz Centrum Alarmowego – lekarz konsultant Centrum Alarmowego;
9) miejsce zamieszkania – mieszkanie lub dom jednorodzinny na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którego adres jest wskazany przez Ubezpieczonego jako miejsce stałego zamieszkania lub adres korespondencyjny, w zależności od tego, gdzie nastąpiło pierwsze zdarzenie objęte ochroną ubezpieczeniową i zgłoszone przez Ubezpieczonego do Centrum Alarmowego;
10) nagłe zachorowanie – powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający życiu lub zdrowiu Ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej;
11) nagłe zachorowanie kardiologiczne – powstały w sposób nagły i niespodziewany stan chorobowy układu sercowo-naczyniowego, zagrażający życiu lub zdrowiu Ubezpieczonego, obejmujący schorzenia z katalogu ICD-10 z rozdziału IX Choroby układu krążenia (I00-I99), z wyłączeniem poniższych pozycji:
a) nadciśnienie wtórne (I15),
b) zespół sercowo–płucny i choroby krążenia płucnego (I26-I28),
c) inne zaburzenia funkcji serca w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej (I52),
d) choroby naczyń mózgowych (I60-I69),
e) choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych (I70-I79),
f) choroby naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych, niesklasyfikowane gdzie indziej (I80-I89),
g) inne zaburzenia układu krążenia w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej (I98),
h) inne i nieokreślone zaburzenia układu krążenia (I99);
12) nieszczęśliwy wypadek – niezależne od woli Ubezpieczonego nagłe i gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które spowodowało obrażenia ciała;
13) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego w momencie zajścia zdarzenia uzasadniającego konieczność świadczenia assistance, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone nie jest samodzielna i nie może zaspokajać swoich podstawowych potrzeb życiowych oraz wymaga stałej opieki;
14) placówka medyczna – szpital, przychodnia lub gabinet medyczny działający na podstawie obowiązujących przepisów prawa w ramach systemu opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
15) pobyt w szpitalu – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku trwający nieprzerwanie dłużej niż 24 godziny; za dzień pobytu w szpitalu uważa się dzień kalendarzowy bez względu na to ile godzin w danym dniu trwał
pobyt;
16) przyczyna zewnętrzna – zdarzenie pochodzące spoza organizmu Ubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia obrażeń ciała, polegające na oddziaływaniu na ciało:
a) energii kinetycznej – czynników mechanicznych powodujących obrażenia w postaci urazów, uderzeń, czynników grawitacyjnych powodujących obrażenia ciała w postaci upadków,
b) energii termicznej, elektrycznej – powodujących obrażenia w postaci oparzeń;
c) czynników chemicznych – powodujących obrażenia w postaci oparzeń i zatruć;
d) czynników akustycznych – powodujących obrażenia w postaci urazów akustycznych.
17) rok ubezpieczeniowy – następujące po sobie kolejne okresy 12-miesięczne; pierwszy rok ubezpieczeniowy rozpoczyna się w pierwszym dniu odpowiedzialności Ubezpieczyciela w stosunku do Ubezpieczonego;
18) sanatorium – działający na podstawie obowiązujących przepisów prawa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zakład lecznictwa uzdrowiskowego (szpital uzdrowiskowy, sanatorium uzdrowiskowe, przychodnia uzdrowiskowa), zgodnie z art. 6 Ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych;
19) siła wyższa – zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i zapobiegnięcia zdarzenie, które powoduje opóźnienie wykonania świadczenia przez Ubezpieczyciela;
20) świadczeniodawca – Telemedycyna Polska S.A. z siedzibą w Katowicach (40-142) przy ul. Modelarskiej 12, świadcząca na zlecenie Ubezpieczyciela pomoc telekardio;
21) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifikowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, działający na podstawie obowiązujących przepisów prawa dotyczących funkcjonowania placówek medycznych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; pojęcie to nie obejmuje domów opieki, hospicjów, zakładów opiekuńczo-leczniczych, ośrodków leczenia uzależnień, ośrodków sanatoryjnych i uzdrowiskowych, szpitali sanatoryjnych, szpitali rehabilitacyjnych;
22) wada wrodzona – nieprawidłowość powstała w okresie zarodkowym lub płodowym zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10;
23) zestaw pomocy telekardio – aparat EKG, materiały eksploatacyjne, materiały szkoleniowe i informacyjne, udostępnione Ubezpieczonemu przez świadczeniodawcę w ramach pomocy telekardio;
24) zdarzenie Ubezpieczeniowe – nagłe i nieprzewidziane zdarzenie, które wystąpiło w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej i które – stosownie do postanowień OWU oraz obowiązujących przepisów prawa – stanowi podstawę wystąpienia do Ubezpieczyciela z roszczeniem o realizację świadczenia.
§ 2
Zdarzenie ubezpieczeniowe i realizacja świadczeń ubezpieczeniowych
1. Na podstawie niniejszej klauzuli Ubezpieczyciel spełniać będzie na rzecz Ubezpieczonego w razie zajścia zdarzeń objętych zakresem ochrony ubezpieczeniowej świadczenia niepieniężne polegające na zapewnieniu tym osobom możliwości skorzystania z usług i świadczeń wymienionych w § 3. Świadczenie Ubezpieczyciela nie polega na zapłacie.
2. Umowa ubezpieczenia zawierana na podstawie niniejszej klauzuli obejmuje ryzyko uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia u Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, zgodnie z definicjami przyjętymi w § 1.
3. Warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest to, że zdarzenia ubezpieczeniowe, o których mowa w ust. 2, wystąpią na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z zastrzeżeniem dodatkowych ograniczeń wskazanych w § 3.
§ 3
Przedmiot i zakres
1. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej jest zdrowie Ubezpieczonego.
2. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje organizację i pokrycie kosztów lub zwrot kosztów poniższych świadczeń, do wysokości limitów odpowiedzialności określonych w § 5, w przypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia Ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania:
1) dostarczenie leków – w razie nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, organizacja i pokrycie kosztów dostarczenia do miejsca zamieszkania leków przepisanych przez lekarza; koszt zakupu leków pokrywa Ubezpieczony;
2) dostarczenie posiłków – w razie nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, organizacja i pokrycie kosztów dostarczenia posiłków do miejsca zamieszkania; koszt zakupu posiłków pokrywa Ubezpieczony;
3) kosztów transportu osoby bliskiej do szpitala i z powrotem – w razie pobytu w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów transportu osoby bliskiej do szpitala i z powrotem;
4) koszty noclegu osoby bliskiej w szpitalu/hotelu przyszpitalnym – w razie pobytu w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu,
organizacja i pokrycie kosztów noclegu osoby bliskiej w szpitalu lub hotelu przyszpitalnym;
5) wizyta pielęgniarki – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztu wizyty pielęgniarki (koszty przejazdu i wynagrodzenia) w miejscu zamieszkania, o ile lekarz zalecił na piśmie pozostawanie Ubezpieczonego pod opieką pielęgniarki;
6) pomoc domowa – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów pomocy domowej w miejscu zamieszkania; usługa obejmuje pomoc w przygotowywaniu posiłków, robieniu zakupów, pomocy w ubraniu i myciu oraz czynnościach pielęgnacyjnych, wykonywaniu drobnych porządków, takich jak odkurzanie, mycie podłóg, mycie naczyń; w zakres nie wchodzi mycie okien, przesuwanie mebli;
7) koszty transportu osoby bliskiej do miejsca zamieszkania – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów transportu osoby bliskiej do miejsca zamieszkania;
8) koszty noclegu osoby bliskiej w hotelu – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów noclegu osoby bliskiej w hotelu najbliższym miejsca zamieszkania;
9) transport z osobą bliską do placówki medycznej – w razie nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania, organizacja i pokrycie kosztów transportu Ubezpieczonego z osobą bliską do placówki medycznej i z powrotem do miejsca pobytu, o ile według wiedzy lekarza Centrum Alarmowego bądź informacji uzyskanej od lekarza nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia Ubezpieczonego;
10) pomoc psychologa – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza psychologa (koszty przejazdu i wynagrodzenia), zaleconej na piśmie przez lekarza;
11) wizyta lekarza – w razie nieszczęśliwego wypadku, organizacja i pokrycie kosztu wizyty lekarza (koszty przejazdu i wynagrodzenia) w miejsca zamieszkania albo organizacja i pokrycie kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza w placówce medycznej;
12) wizyta pielęgniarki po nieszczęśliwym wypadku – w razie nieszczęśliwego wypadku, organizacja i pokrycie kosztu wizyty pielęgniarki (koszty przejazdu i wynagrodzenia) w miejscu zamieszkania, o ile lekarz zalecił na piśmie pozostawanie Ubezpieczonego pod opieką pielęgniarki;
13) konsultacje z fizjoterapeutą – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku, organizacja i pokrycie kosztów wizyt fizjoterapeuty (koszty przyjazdu i wynagrodzenia) w miejscu zamieszkania albo organizacja i pokrycie kosztów transportu Ubezpieczonego do poradni rehabilitacyjnej i kosztów zabiegów rehabilitacyjnych przeprowadzonych w poradni rehabilitacyjnej, na podstawie sporządzonego na piśmie zalecenia lekarza;
14) dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku, organizacja i pokrycie kosztów dostarczenia sprzętu rehabilitacyjnego do miejsca zamieszkania, którego używanie zostało zalecone Ubezpieczonemu na piśmie przez lekarza; koszt zakupu sprzętu rehabilitacyjnego pokrywa Ubezpieczony;
15) zakup sprzętu rehabilitacyjnego – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku, pokrycie kosztu zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, którego używanie przez Ubezpieczonego zostało zalecone na piśmie przez lekarza;
16) koszty pobytu w sanatorium – po co najmniej 10 dniach pobytu w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów pobytu w sanatorium obejmujących: zakwaterowanie, wyżywienie, zalecone zabiegi;
17) koszty dostosowania miejsca zamieszkania – po pobycie w szpitalu, który trwał co najmniej 5 dni, po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów dostosowania miejsca zamieszkania do potrzeb Ubezpieczonego w zakresie: oporęczowania ciągów komunikacyjnych, WC, łazienki, likwidacja barier architektonicznych poprzez montaż podjazdów, podestów;
18) koszty pomocy telekardio – po pobycie w szpitalu, który trwał co najmniej 2 dni po nagłym zachorowaniu kardiologicznym:
a) organizacja i pokrycie kosztów pomocy telekardio przez okres 180 dni licząc od daty dostarczenia zestawu telekardio do miejsca zamieszkania, obejmujących:
▪ dostarczenie przez świadczeniodawcę zestawu telekardio do miejsca zamieszkania;
▪ przeprowadzenie przez świadczeniodawcę telefonicznego szkolenia z obsługi aparatu EKG, stanowiącego element zestawu telekardio oraz ze sposobu korzystania z pomocy telekardio,
▪ telefoniczną pomoc telekardio, o której mowa w lit. b,
▪ odbiór przez świadczeniodawcę aparatu EKG wraz z dostarczoną do niego ładowarką, stanowiącą element zestawu telekardio z miejsca pobytu Ubezpieczonego, po upływie okresu, na jaki aparat EKG został udostępniony Ubezpieczonemu,
b) w ramach pomocy telekardio świadczeniodawca zapewnia Ubezpieczonemu całodobowy dyżur Centrum Telemedycznego, świadczącego następujące usługi (bez limitu ilościowego):
▪ rejestrowanie w systemie telemedycznym badań przesłanych przez Ubezpieczonego za pomocą otrzymanego aparatu EKG,
▪ analizę badań przeprowadzoną przez personel medyczny,
▪ stały kontakt telefoniczny z personelem medycznym,
▪ dostęp do informacji na temat wyniku badań pod numerem Centrum Telemedycznego, znajdującym się na aparacie EKG,
▪ archiwizację wszystkich wykonanych badań wraz z ich wynikami przez okres 20 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu,
▪ udostępnienie drogą telefoniczną po uprzedniej weryfikacji tożsamości lub mailową (w postaci zaszyfrowanych plików) wyników badań Ubezpieczonego osobie kontaktowej lub lekarzowi wyznaczonemu przez Ubezpieczonego,
▪ wezwanie pogotowia ratunkowego do miejsca pobytu Ubezpieczonego, w przypadku stwierdzenia przez lekarza dyżurnego świadczeniodawcy uzasadnionej medycznie potrzeby pomocy medycznej oraz posiadania wiedzy o miejscu pobytu Ubezpieczonego, a także poinformowanie o tym fakcie osoby kontaktowej, w przypadku wyrażenia takiej woli przez Ubezpieczonego;
▪ przekazywanie dyspozytorowi pogotowia ratunkowego informacji na temat wyniku badania Ubezpieczonego;
c) warunkiem udostępnienia wyników badań Ubezpieczonego osobie kontaktowej lub lekarzowi wyznaczonemu przez Ubezpieczonego jest pisemna zgoda Ubezpieczonego przekazana do Ubezpieczyciela; Ubezpieczony ma możliwość przesłania Ubezpieczycielowi (na adres email: xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub na adres korespondencyjny: xx. X. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx) własnoręcznie podpisanego oświadczenia stanowiącego upoważnienie osoby kontaktowej lub lekarza wyznaczonego do odbioru wyników badań, zawierające imię i nazwisko, datę urodzenia Ubezpieczonego oraz telefon do osoby kontaktowej lub lekarza wyznaczonego, w celu umożliwienia kontaktu z ww. osobami, zgodnie z zakresem OWU;
d) zestaw telekardio dostarczany jest do Ubezpieczonego w terminie maksymalnie 3 dni roboczych od daty zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego do Centrum Alarmowego;
e) warunkiem telefonicznego kontaktu personelu medycznego Centrum Telemedycznego z Ubezpieczonym jest posiadanie przez Ubezpieczonego telefonu stacjonarnego lub komórkowego, którego numer został podany w trakcie kontaktu z Centrum Alarmowym;
19) telefoniczna konsultacja z dietetykiem – po pobycie w szpitalu po nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu, organizacja i pokrycie kosztów konsultacji telefonicznych z dietetykiem;
20) infolinia medyczna – na wniosek Ubezpieczonego Centrum Alarmowe zapewni Ubezpieczonemu w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej telefoniczny dostęp do informacji dotyczących:
▪ danych teleadresowych państwowych i prywatnych placówek służby zdrowia,
▪ danych teleadresowych placówek prowadzących zabiegi rehabilitacyjne,
▪ danych teleadresowych placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny,
▪ danych teleadresowych aptek czynnych przez całą dobę,
▪ działania leków, skutków ubocznych ich stosowania, interakcji z innymi lekami, wskazań bądź przeciwwskazań do przyjmowania ich w czasie ciąży,
▪ procedury przygotowań do zabiegów lub badań medycznych,
▪ diety i sposobów zdrowego żywienia.
§ 4
Wyłączenia i ograniczenia w ochronie ubezpieczeniowej
1. Zakres odpowiedzialności Ubezpieczyciela nie obejmuje zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych w wyniku:
1) umyślnego działania Ubezpieczonego;
2) popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa umyślnego stwierdzonego na podstawie prawomocnego wyroku sądu lub usiłowania popełnienia przestępstwa;
3) umyślnego samookaleczenia Ubezpieczonego, samobójstwa Ubezpieczonego, lub jego usiłowania;
4) działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, wybuchu nuklearnego, epidemii, pandemii, wycieków, zanieczyszczeń, skażeń, reakcji jądrowej, skażenia spowodowanego bronią jądrową lub promieniotwórczością;
5) leczenia eksperymentalnego i niepotwierdzonego badaniami;
6) zabiegów ze wskazań estetycznych, niezależnie od powodu ich wykonania;
7) wad wrodzonych;
8) zarażenia się HIV lub chorobami przekazywanymi drogą płciową, zachorowania na AIDS;
9) chorób przewlekłych;
10) nieprzestrzegania zaleceń lekarza;
11) uczestnictwa Ubezpieczonego w zajęciach sportowych o ryzykownym
charakterze, za które uważa się: sporty spadochronowe, lotnicze, motorowe, motorowodne, kaskaderstwo, wspinaczkę wymagającą użycia specjalistycznego sprzętu, nurkowanie na głębokościach większych niż 40 metrów, speleologię;
12) wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu, rozumianego jako regularne lub intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach, imprezach czy obozach kondycyjnych i szkoleniowych, również w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od faktu, czy czerpany jest dochód z uprawianej dyscypliny sportu;
13) katastrof naturalnych;
14) użycia biologicznych lub chemicznych materiałów, substancji lub składników w celu spowodowania zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego;
15) spożycia alkoholu, zażycia narkotyków lub innych środków odurzających, leków niezaordynowanych przez lekarza, użytych niezgodnie z zaleceniem lekarskim lub wskazaniem ich użycia, o ile zachowanie powodujące szkodę pozostawało w bezpośrednim związku przyczynowo-skutkowym ze spożyciem tych substancji;
16) choroby psychicznej.
2. Zakres ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje kosztów:
1) rutynowych badań fizykalnych, w tym badań i testów ginekologicznych, szczepień i innych leków lub zabiegów zapobiegawczych;
2) świadczeń assistance w związku ze zdarzeniami, które miały miejsce poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;
3) wypłaty zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę;
4) leczenia ze wskazań estetycznych, helioterapii, niezależnie od powodu;
5) leczenia urazów i chorób powstałych na skutek wojen, działań wojennych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachów stanu, aktów terroru, powstania, strajków oraz skażeń chemicznych lub radioaktywnych, działania materiałów nuklearnych, spalania paliwa jądrowego, azbestozy.
3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia w realizacji świadczenia assistance, jeżeli było ono spowodowane:
1) działaniem siły wyższej lub katastrofy naturalnej;
2) strajkami, niepokojami społecznymi, zamieszkami, aktami terroryzmu, sabotażu, wojną (również domową), skutkami promieniowania radioaktywnego, a także ograniczeniami w poruszaniu się wprowadzonymi decyzjami władz administracyjnych.
§ 5
Limity odpowiedzialności
W stosunku do świadczeń ubezpieczeniowych Ubezpieczyciel wprowadza dodatkowo limity kwotowe i ilościowe stanowiące górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela na jedno i wszystkie zdarzenia w rocznym okresie ubezpieczenia.
§ 6
Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej
Ochrona ubezpieczeniowa w zakresie niniejszej klauzuli wygasa w ostatnim dniu miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończył 81 rok życia.
§ 7
Zawiadomienie
1. W celu skorzystania ze świadczeń Ubezpieczony, lub inna osoba działająca w imieniu Ubezpieczonego powinna niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia ubezpieczeniowego i przed podjęciem działań we własnym zakresie skontaktować się telefonicznie z Centrum Alarmowym pod numerem telefonu 61 666 1 777 i podać następujące informacje:
1) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
2) numer PESEL Ubezpieczonego;
3) adres miejsca zamieszkania;
4) numer telefonu, pod którym można skontaktować się z Ubezpieczonym lub osobą zgłaszającą zdarzenie;
5) opis zdarzenia i rodzaj wymaganej pomocy;
6) adres korespondencyjny.
2. W celu realizacji świadczeń Ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć do Centrum Alarmowego w sposób uzgodniony następujące dokumenty:
1) kopię posiadanej dokumentacji medycznej sporządzonej przez lekarza w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, nagłym zachorowaniem lub nagłym zachorowaniem kardiologicznym;
2) karta informacyjna leczenia szpitalnego, w której wskazano daty pobytu Ubezpieczonego w szpitalu;
3) zalecenia/skierowania lekarza do wykonania świadczeń;
4) kopię raportu policyjnego w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, jeżeli został sporządzony.
3. Ubezpieczony lub osoba zgłaszająca zdarzenie Ubezpieczycielowi powinni dokładnie opisać pracownikowi Centrum Alarmowego okoliczności, w jakich Ubezpieczony się znajduje, i powiadomić, jakiej pomocy potrzebuje, oraz umożliwić lekarzowi Centrum Alarmowego dostęp do wszystkich informacji medycznych.
4. W zakresie świadczenia pomoc telekardio, po potwierdzeniu uprawnień Ubezpieczonego do świadczenia pomoc telekardio, na podstawie postanowień ust. 1–3, Ubezpieczyciel kontaktuje się ze świadczeniodawcą w celu przekazania danych Ubezpieczonego oraz z Ubezpieczonym w celu przekazania szczegółowych informacji dotyczących realizacji świadczenia pomoc telekardio. Świadczeniodawca kontaktuje się z Ubezpieczycielem w celu poinformowania o dacie dostarczenia Ubezpieczonemu zestawu telekardio.
5. W przypadku, gdy Ubezpieczony nie spełnił postanowień ust. 1–3, Ubezpieczyciel ma prawo wstrzymać realizację świadczenia pomoc telekardio, do czasu przekazania do Ubezpieczyciela niezbędnych do wykonania świadczenia informacji, wymienionych w ust. 1–3.
Pakiet Assistance dla Seniora – dla osób powyżej 55 roku życia | |
Usługa | Limit/kwota na zdarzenie |
dostarczenie leków | 500 zł |
dostarczenie posiłków | 500 zł |
koszty transportu osoby bliskiej do szpitala i z powrotem | 600 zł |
koszty noclegu osoby bliskiej w szpitalu/hotelu przyszpitalnym | 800 zł |
wizyta pielęgniarki po pobycie w szpitalu | 800 zł |
pomoc domowa | 800 zł |
koszty transportu osoby bliskiej do miejsca zamieszkania | 600 zł |
koszty noclegu osoby bliskiej w hotelu | 800 zł |
transport z osobą bliską do placówki medycznej | 1 200 zł |
pomoc psychologa | 800 zł |
wizyta lekarza | 800 zł |
wizyta pielęgniarki po nieszczęśliwym wypadku | 800 zł |
konsultacje z fizjoterapeutą | 1 500 zł |
dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego | 500 zł |
zakup sprzętu rehabilitacyjnego | 600 zł |
koszty pobytu w sanatorium | 2 000 zł |
koszty dostosowania miejsca zamieszkania | 5 000 zł |
koszty pomocy telekardio | 1 raz w roku na 6 miesięcy |
telefoniczna konsultacja z dietetykiem | 3 razy |
infolinia medyczna | bez limitu |
§ 8
Zatwierdzenie i wejście w życie
Postanowienia niniejszej klauzuli zostały zatwierdzone przez Zarząd Ubezpieczyciela i wchodzą w życie z dniem 22 sierpnia 2018 r. i mają zastosowanie do wniosków ubezpieczeniowych składanych lub Umów ubezpieczenia zawieranych od tego dnia.
Członek Zarządu
Xxxxxxxx Xxxxx
Prezes Zarządu Xxxxx Xxxxxxxx
61 858 48 08
xxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
00 000 00 00
Telefon
Fax
Formularze ON-LINE na
WWW
Pomoc medyczna w nagłych przypadkach i Assistance dla Seniora
00 000 0 000
Telefon
ZAŁĄCZNIKI DO:
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
stosowanych do umów ubezpieczenia indywidualnego na życie
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
stosowanych do umów ubezpieczenia grupowego na życie
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
stosowanych do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Concordia Plus Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
stosowanych do umów ubezpieczenia indywidualnego na życie i dożycie z udziałem w zysku
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
stosowanych do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków „Życie i Zdrowie”
Załącznik nr 1 Tabela rodzajów oraz określonych procentowo trwałych uszczerbków na zdrowiu Załącznik nr 2 Tabela rodzaju kalectwa
Załącznik nr 3 Tabela rodzaju inwalidztwa
Załącznik nr 4 Rodzaje wypadków, których następstwem było poddanie określonej części ciała przeszczepowi bądź rekonstrukcji lub nabycie protez
Załącznik nr 5 Katalog operacji chirurgicznych
obowiązują do Umów ubezpieczenia zawartych od 1 grudnia 2017 r.
(zmiana dotyczy Załącznika nr 1 „Tabela rodzajów oraz określonych procentowo trwałych uszczerbków na zdrowiu” i została zatwierdzona uchwałą Zarządu WTUŻiR Concordia Capital SA z dnia 15 listopada 2017 r. oraz uchwałą Zarządu Concordia Polska TUW z dnia 15 listopada 2017 r.) Pozostałe załączniki pozostają bez zmian.
17/01
Spis treści
Załącznik nr 1 Tabela rodzajów oraz określonych procentowo trwałych uszczerbków na zdrowiu 3
Załącznik nr 2 Tabela rodzaju kalectwa 11
Załącznik nr 3 Tabela rodzaju inwalidztwa 12
Załącznik nr 4 Rodzaje wypadków, których następstwem było poddanie określonej części ciała przeszczepowi bądź rekonstrukcji lub nabycie protez 12
Załącznik nr 5 Katalog operacji chirurgicznych 13
Załącznik nr 1
Tabela rodzajów oraz określonych procentowo trwałych uszczerbków na zdrowiu
RODZAJ USZKODZENIA CIAŁA | Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu | |
A. USZKODZENIA GŁOWY | ||
1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez ubytków kostnych – rany wymagające szycia): | ||
a) uszkodzenia powłok czaszki, blizny powyżej 1 cm | 1 | |
b) uszkodzenia powłok czaszki, blizny powyżej 3 cm | 2 | |
c) uszkodzenia powłok czaszki, blizny powyżej 7 cm | 4 | |
d) oskalpowanie – powierzchnia powyżej 5 cm średnicy | 10 | |
e) oskalpowanie – powierzchnia powyżej 10 cm średnicy | 15 | |
2. Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki z przemieszczeniem (wgłębienia, szczeliny, fragmentacje): | 4 | |
3. Ubytek w kościach czaszki: | ||
a) o średnicy powyżej 2,5 cm | 8 | |
b) o średnicy powyżej 5 cm | 10 | |
c) o średnicy powyżej 10 cm | 15 | |
Uwaga: jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), należy osobno oceniać stopień trwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości wg poz. 2 lub 3 i osobno za uszkodzenia powłok czaszki wg poz. 1. | ||
4. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 (w zależności od stopnia zmian): nawracający wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłe zapalenie kości, ropowica, zakrzepica powłok, przepuklina mózgowa – ocenia się dodatkowo, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 5 | |
5. Porażenia i niedowłady połowicze: | ||
a) porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0–1° wg skali Lovette’a | 100 | |
b) głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg skali Lovette’a | 70 | |
c) średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg skali Lovette’a | 50 | |
d) niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp. | 20 | |
e) monoparezy pochodzenia ośrodkowego – kończyna górna – wg skali Lovette’a | P | L |
0° | 40 | 30 |
1–2° | 30 | 25 |
3° | 20 | 15 |
4° | 10 | 10 |
f) monoparezy pochodzenia ośrodkowego – kończyna dolna – wg skali Lovette’a | ||
0° | 40 | |
1–2° | 30 | |
3° | 20 | |
4° | 10 | |
6. Zespoły pozapiramidowe: | ||
a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający stałej opieki innej osoby | 80 | |
b) zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp. | 60 | |
c) zaznaczony zespół pozapiramidowy | 20 | |
7. Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego: | ||
a) uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie | 80 | |
b) utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym | 55 | |
c) utrudniające chodzenie i ograniczające sprawność ruchową | 35 | |
d) dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów | 15 | |
8. Padaczka (jako izolowane następstwo uszkodzenia mózgu): | ||
a) padaczka z bardzo częstymi napadami – 3 napady w tygodniu i więcej | 50 | |
b) padaczka z napadami – powyżej 2 napady na miesiąc | 30 | |
c) padaczka z napadami – 2 napady i mniej na miesiąc | 20 | |
d) padaczka z napadami o rożnej morfologii – bez utrat przytomności | 8 | |
Uwaga: podstawą rozpoznania padaczki są: powtarzające się napady padaczkowe, typowe zmiany EEG, dokumentacja szpitalna potwierdzające rozpoznanie, ustalone rozpoznanie przez lekarza specjalistę (podejrzenie padaczki nie jest wystarczające do uznania uszczerbku z tego tytułu). W przypadku współistnienia padaczki z innymi objawami organicznego uszkodzenia mózgu należy oceniać wg poz. 9. | ||
9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie): | ||
a) otępienie lub ciężkie zaburzenia psychiczne i zachowania z dużym deficytem neurologicznym – uniemożliwiające samodzielną egzystencję | 90 | |
b) encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi i wyraźnym deficytem neurologicznym | 60 | |
c) encefalopatie z umiarkowanymi zaburzeniami funkcjonowania w życiu codziennym ze zmianami charakterologicznymi i deficytem neurologicznym | 25 | |
Uwaga: za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym i psychicznym oraz zmiany w obrazie EEG, TK lub MRI. Istnienie encefalopatii musi znajdować potwierdzenie w dokumentacji medycznej (neurologa, psychologa lub psychiatry). | ||
10. Utrwalona nerwica i zespoły związane z urazem czaszkowo-mózgowym, uszkodzeniem ciała, potwierdzone dokumentacją z leczenia neurologicznego, PZP lub psychologa: | ||
a) dolegliwości subiektywne bez zmian w badaniach obrazowych – przebyte wstrząśnienie mózgu z hospitalizacją | 1 | |
b) utrwalone skargi subiektywne związane z urazem czaszkowo-mózgowym, ze zmianami w badaniach obrazowych – TK, MRI (bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, drażliwość, nadpobudliwość – objawy utrzymujące się powyżej 6 miesięcy od urazu mimo leczenia neurologicznego i/lub psychiatrycznego) | 6 | |
11. Zaburzenia mowy: | ||
a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją | 70 | |
b) afazja całkowita motoryczna | 50 | |
c) afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się | 30 | |
d) afazja nieznacznego stopnia | 15 | |
12. Zespoły podwzgórzowe i inne utrwalone zaburzenia wewnątrzwydzielnicze z potwierdzonym pochodzeniem ośrodkowym (moczówka prosta, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.): | ||
a) znacznie upośledzające czynność ustroju | 40 | |
b) nieznacznie upośledzające czynność ustroju | 20 | |
13. Uszkodzenia nerwów ruchowych gałki ocznej: | ||
a) nerwu okoruchowego częściowe | 10 | |
b) nerwu okoruchowego całkowite | 15 | |
c) nerwu bloczkowego | 2 | |
d) nerwu odwodzącego częściowe | 5 | |
e) nerwu odwodzącego całkowite | 10 | |
14. Uszkodzenie nerwu trójdzielnego: | ||
a) częściowe | 7 | |
b) całkowite | 15 | |
15. Uszkodzenie nerwu twarzowego: | ||
a) częściowe | 7 | |
b) całkowite | 15 | |
Uwaga: uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej należy ocenić wg poz. 48. | ||
16. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego: | ||
a) jednostronne | 10 | |
b) obustronne | 30 | |
17. Uszkodzenie nerwu dodatkowego: | ||
a) częściowe | 6 | |
b) całkowite | 11 | |
18. Uszkodzenie nerwu podjęzykowego: | |
a) częściowe | 7 |
b) całkowite | 15 |
B. USZKODZENIA TWARZY | |
19. Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki, oszpecenia): | |
a) oszpecenia – widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 1 cm długości lub powyżej 1 cm2 powierzchni) | 2 |
b) oszpecenia – widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni) | 4 |
c) oszpecenia – widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2 powierzchni) | 8 |
20. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 19 (zaburzenia funkcji przyjmowania pokarmów, oddychania, mowy, funkcji powiek itp.) – ocenia się dodatkowo, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 10 |
21. Uszkodzenia nosa: | |
a) złamanie kości nosa bez zaburzeń oddychania – niewielka deformacja miejscowa | 3 |
b) złamanie kości nosa z wyraźną deformacją, z zaburzeniami oddychania | 7 |
c) złamanie kości nosa z wyraźną deformacją, z zaburzeniami oddychania i powonienia | 12 |
d) utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa), | 25 |
e) całkowita utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszki | 5 |
22. Utrata zęba stałego (za każdy ząb): | |
a) częściowa | 0,5 |
b) całkowita – siekacze i kły | 2 |
c) całkowita – pozostałe zęby | 1 |
23. Złamania kości oczodołu szczęki i/lub żuchwy, złamania kości jarzmowej wygojone z przemieszczeniem odłamów: | |
a) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego i leczone zachowawczo | 2 |
b) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego i leczone operacyjnie | 5 |
c) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego i leczone zachowawczo | 5 |
d) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego i leczone zachowawczo | 8 |
24. Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) – staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań: | |
a) częściowa (powyżej 30%) | 10 |
b) całkowita | 30 |
25. Ubytek podniebienia: | |
a) z zaburzeniami mowy i połykania | 15 |
b) z dużymi zaburzeniami mowy i połykania, objawy niedożywienia | 25 |
26. Ubytki języka: | |
a) bez zaburzeń mowy i połykania | 2 |
b) z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń | 10 |
c) z dużymi zaburzeniami mowy i połykania, objawy niedożywienia | 30 |
d) całkowita utrata języka | 45 |
C. USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU | |
27. a) przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu trwały uszczerbek na zdrowiu określa się wg następującej tabeli: | |
ostrość wzroku oka lewego ostrość wzroku oka prawego | 1,0 | 0,9 | 0,8 | 0,7 | 0,6 | 0,5 | 0,4 | 0,3 | 0,2 | 0,1 | 0 | |
(0/10) | (9/10) | (8/10) | (7/10) | (6/10) | (5/10) | (4/10) | (3/10) | (2/10) | (1/10) | - | ||
procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | ||||||||||||
1,0 | (10/10) | 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 |
0,9 | (9/10) | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 |
0,8 | (8/10) | 5 | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
0,7 | (7/10) | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 |
0,6 | (6/10) | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 |
0,5 | (5/10) | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 |
0,4 | (4/10) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 |
0,3 | (3/10) | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 |
0,2 | (2/10) | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 |
0,1 | (1/10) | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 |
0 | - | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 | 100 |
Uwaga: ostrość wzroku zawsze określa się po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. | |
b) dwojenie obrazu bez zaburzeń ostrości wzroku | 5 |
c) utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej | 38 |
28. Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych: | |
a) jednego oka | 15 |
b) obojga oczu | 30 |
29. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: | |
a) rozdarcie naczyniówki jednego oka | wg tabeli z poz. 27a |
b) zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego | |
c) przedziurawienie plamki żółtej jednego oka | |
d) zanik nerwu wzrokowego | |
30. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących: | |
a) blizny rogówki lub twardówki | wg tabeli z poz. 27a |
b) zaćma urazowa (uszkodzenie soczewki) | |
c) ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku | |
31. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.): | wg tabeli z poz. 27a |
32. Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się wg poniżej podanej tabeli: | |
zwężenie do | przy nienaruszonym drugim oku | w obu oczach | przy ślepocie drugiego oka |
60° | 0 | 0 | 35 |
50° | 5 | 15 | 45 |
40° | 10 | 25 | 55 |
30° | 15 | 50 | 70 |
20° | 20 | 80 | 85 |
10° | 25 | 90 | 95 |
poniżej 10° | 35 | 95 | 100 |
33. Xxxxxxxxx niedowidzenia: | |
a) dwuskroniowe | 40 |
b) dwunosowe | 25 |
c) jednoimienne | 20 |
34. Bezsoczewkowość pourazowa po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego: | |
a) w jednym oku | 20 |
b) w obu oczach | 35 |
35. Pseudosoczewkowość pourazowa (usunięcie soczewki wskutek urazu z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej) przy współistnieniu niepoddających się korekcji zaburzeń ostrości wzroku: | wg tabeli z poz. 27a |
36. Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (stałe łzawienie): | |
a) w jednym oku | 7 |
b) w obu oczach | 12 |
37. Odwarstwienie siatkówki jednego oka: | wg tabeli z poz. 27a |
Uwaga: odwarstwienie siatkówki jednego oka, tylko jeśli występuje po urazie oka lub głowy (odejmując inwalidztwo istniejące przed urazem). | |
38. Jaskra – ogólny procent trwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu: | wg tabeli z poz. 27a |
39. Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia: | |
a) jednostronny | 40 |
b) obustronny | 70 |
40. Zaćma urazowa. Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej: | wg tabeli z poz. 27a |
41. Przewlekłe zapalenia spojówek związane z urazem oka: | |
a) zmiany niewielkie | 3 |
b) duże zmiany miejscowe, blizny rogówki | wg tabeli z poz. 27a |
D. USZKODZENIA NARZĄDU SŁUCHU | |
42. Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się wg niżej podanej tabeli (obliczanie procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Xxxxxx w mod.): | |
ucho lewe ucho prawe | 0–25 dB | 26–40 dB | 41–70 dB | pow. 70 dB |
0–25 dB | 0% | 5% | 10% | 20% |
26–40 dB | 5% | 15% | 20% | 30% |
41–70 dB | 10% | 20% | 30% | 40% |
pow. 70 dB | 20% | 30% | 40% | 50% |
Uwaga: oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1000 i 2000 Hz. Na podstawie audiogramu obiektywnego.
43. Urazy małżowiny usznej: | |
a) rany małżowiny usznej – widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 2 cm długości lub powyżej 1 cm2 powierzchni) | 2 |
b) utrata części małżowiny lub jej wyraźne zniekształcenie (blizny, oparzenia i odmrożenia) | 5 |
c) utrata całkowita jednej małżowiny | 15 |
d) utrata całkowita obu małżowin | 25 |
44. Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego: | |
a) jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu | wg tabeli z poz. 42 |
b) obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu | wg tabeli z poz. 42 |
45. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego (trwające powyżej 3 miesięcy): | |
a) jednostronne | 5 |
b) obustronne | 10 |
46. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane: perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha (trwające powyżej 3 miesięcy): | |
a) jednostronne | 8 |
b) obustronne | 12 |
47. Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu: | wg tabeli z poz. 42 |
48. Uszkodzenie ucha wewnętrznego: | |
a) z uszkodzeniem części słuchowej | wg tabeli z poz. 42 |
b) z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia | 25 |
c) z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia | 35 |
49. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: | |
a) jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia | 20 |
b) dwustronne | 35 |
E. USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY I PRZEŁYKU | |
50. Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji: | |
a) z zaburzeniami mowy i połykania | 10 |
b) ze znacznymi zaburzeniami mowy i połykania oraz objawami niedożywienia | 15 |
51. Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki dotchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia: | do 15 |
52. Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki dotchawiczej: | |
a) z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia | do 20 |
b) z bezgłosem | 30 |
53. Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia: | |
a) bez niewydolności oddechowej | 15 |
b) z niewydolnością oddechową – potwierdzoną badaniami dodatkowymi (spirometrią) | 30 |
54. Uszkodzenie przełyku powodujące: | |
a) częściowe trudności w odżywianiu – z upośledzeniem stanu odżywiania | 15 |
b) odżywianie tylko płynami | 40 |
d) całkowitą niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową | 60 |
55. Uszkodzenie tkanek miękkich szyi (blizny i ubytki, oszpecenia): | |
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 1 cm długości lub powyżej 1 cm2 powierzchni) | 2 |
b) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni) | 4 |
c) widoczne i rozległe zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2 powierzchni) | 8 |
Uwaga: uszkodzenie tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego – oceniać wg poz. 87. | |
F. USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA | |
56. Uszkodzenia części miękkich klatki piersiowej, grzbietu (blizny, ubytki, oszpecenia) w zależności od stopnia zniekształcenia: | |
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni), nieograniczające ruchomości klatki piersiowej | 2 |
b) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2), ze zmniejszeniem pojemności życiowej płuc/potwierdzone badaniem spirometrycznym | 6 |
c) widoczne i rozległe zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 15 cm długości lub powyżej 15 cm2), duże ubytki mięśniowe, znacznego stopnia ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, ze znacznym zmniejszeniem pojemności życiowej płuc, potwierdzone badaniem spirometrycznym | 10 |
57. Utrata brodawki sutkowej u kobiet: | |
a) częściowa | 3 |
b) całkowita | 6 |
58. Utrata gruczołu piersiowego kobiet: | |
a) częściowa (powyżej 30%) | 15 |
b) całkowita | 20 |
59. Złamania żeber: | |
a) złamanie jednego żebra | 1 |
b) złamanie dwóch żeber | 2 |
c) liczne złamanie żeber – zniekształcenie znacznego stopnia | 5 |
d) liczne złamania ze zniekształceniem i zmniejszeniem pojemności życiowej płuc | 10 |
60. Złamanie mostka: | |
a) bez przemieszczenia | 2 |
b) z przemieszczeniem / wygojone z deformacją | 5 |
61. Uszkodzenie płuc i opłucnej (zmiany utrwalone – zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp. potwierdzone w badaniach obrazowych): | |
a) bez cech niewydolności oddechowej | 5 |
b) z cechami niewydolnością oddechową – w zależności od jej stopnia w spirometrii i badaniu gazometrycznym | 15 |
62. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 61 (w zależności od stopnia zmian) przetoki oskrzelowe, ropnie płuc przetoki – ocenia się dodatkowo, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 10 |
63. Uszkodzenie serca lub osierdzia: | |
a) z wydolnym układem krążenia, EF powyżej 55%, powyżej 10 MET, bez zaburzeń kurczliwości | 7 |
b) I klasa NYHA, EF 50–55%, powyżej 10 MET, niewielkie zaburzenia kurczliwości | 15 |
c) II klasa NYHA, EF 45%–55%, 7–10 MET, umiarkowane zaburzenia kurczliwości | 25 |
d) III klasa NYHA, EF 35%– 45%, 5—7 MET, nasilone zaburzenia kurczliwości | 30 |
e) IV klasa NYHA, EF <35%, poniżej 5 MET, znaczne zaburzenia kurczliwości | 50 |
64. Uszkodzenia przepony – rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: | |
a) bez zaburzeń funkcji – po leczeniu operacyjnym | 8 |
b) zaburzenia średniego stopnia | 15 |
c) zaburzenia dużego stopnia (z niewydolnością oddechową) – potwierdzone badaniem spirometrycznym i gazometrycznym | 25 |
G. USZKODZENIE BRZUCHA I ICH NASTĘPSTWA | |
65. Uszkodzenia tkanek miękkich powłok jamy brzusznej (blizny, ubytki, oszpecenia): | |
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni) | 2 |
b) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2 powierzchni), przepukliny pourazowe | 6 |
c) znacznego stopnia ograniczenie ruchomości, rozległe ściągające blizny, duże ubytki mięśniowe (powyżej 15 cm długości lub powyżej 15 cm2 powierzchni) | 10 |
Uwaga: za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych), do których doszło w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Przepukliny pachwinowe, pępkowe itp., oraz wszystkie, które ujawniły się po wysiłku, dźwignięciu – nie są uznawane jako pourazowe. | |
66. Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci, powodujące zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: | |
a) po leczeniu operacyjnym, bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego | 4 |
b) po leczeniu operacyjnym z niewielkiego stopnia zaburzeniami funkcji i dostatecznym stanem odżywienia | 8 |
c) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywienia – zaburzenia stanu odżywienia | 20 |
d) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywienia – odżywianie jedynie pozajelitowe | 30 |
67. Przetoki pourazowe jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę: | |
a) jelita cienkiego | 50 |
b) jelita grubego | 40 |
68. Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy niepowodujące upośledzenia funkcji innych narządów (leczone operacyjnie) – w zależności od rozległości uszkodzenia naczyń: | do 8 |
69. Uszkodzenia odbytnicy: | |
a) pełnościenne uszkodzenie leczone operacyjnie – niewielkie dolegliwości, bez zaburzeń funkcji | 10 |
b) wypadanie odbytnicy w zależności od stopnia wypadania, utrzymujące się po leczeniu operacyjnym | 20 |
70. Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów: | 50 |
71. Uszkodzenie śledziony: | |
a) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu | 10 |
b) utrata u osób powyżej 18 roku życia | 15 |
c) utrata u osób poniżej 18 roku życia | 20 |
72. Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki: | |
a) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu (bez zaburzeń funkcjonalnych utrata pęcherzyka żółciowego) | 8 |
b) zaburzenia czynności wątroby w stopniu A wg Childa-Pugha, zaburzenia czynności zewnątrz wydzielniczej trzustki niewielkiego stopnia lub utrata części narządu | 15 |
c) zaburzenia czynności wątroby w stopniu B wg Childa-Pugha, zaburzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki średniego stopnia lub utrata znacznej części narządu | 25 |
d) zaburzenia czynności wątroby w stopniu C wg Childa-Pugha, utrata trzustki | 30 |
H. USZKODZENIA NARZĄDÓW MOCZOWOPŁCIOWYCH | |
73. Uszkodzenie nerek: | |
a) uszkodzenie nerki bez zaburzeń funkcji (krwiak, pęknięcie narządu – leczone operacyjnie) | 10 |
b) uszkodzenie nerki powodujące upośledzenie jej funkcji (leczone operacyjnie) | 15 |
c) uszkodzenie obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji (leczone operacyjnie) | 20 |
74. Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej: | 30 |
75. Utrata jednej nerki przy wyraźnym upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki: | 50 |
76. Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła: | |
a) bez zaburzeń funkcji – leczone operacyjnie | 8 |
b) z zaburzeniami funkcji (potwierdzone w badaniach dodatkowych i urodynamicznych) | 15 |
77. Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych: | |
a) bez zaburzeń funkcji – leczone operacyjnie | 10 |
b) z zaburzeniami funkcji (potwierdzone w badaniach dodatkowych i urodynamicznych) | 20 |
78. Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem (ocena po min. 6 miesiącach): | do 10 |
79. Uszkodzenia cewki moczowej (leczone operacyjnie) – potwierdzone w badaniach obrazowych i urodynamicznych: | |
a) powodujące trudności w oddawaniu moczu | 10 |
b) z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu | 25 |
80. Utrata prącia: | 35 |
81. Uszkodzenie lub częściowa utrata prącia – w zależności od stopnia uszkodzenia i zaburzenia funkcji: | do 15 |
82. Utrata jednego jądra, jajnika oraz pozostałych struktur układu rozrodczego (nieujętych w pozostałych punktach tabeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia i upośledzenia funkcji: | |
a) utrata w wieku do 50 roku życia | 15 |
b) utrata w wieku po 50 roku życia | 10 |
83. Utrata obu jąder lub jajników: | |
a) utrata w wieku do 50 roku życia | 30 |
b) utrata w wieku po 50 roku życia | 20 |
84. Wodniak pourazowy jądra: | |
a) wyleczony operacyjnie | 4 |
b) w zależności od nasilenia zmian utrzymujących się po leczeniu operacyjnym | 8 |
85. Utrata macicy: | |
a) w wieku do 45 lat | 35 |
b) w wieku powyżej 45 lat | 20 |
86. Uszkodzenie krocza powodujące wypadnięcie narządów rodnych, w zależności od stopnia i powikłań: | |
a) pochwy | 8 |
b) pochwy i macicy | 20 |
I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA, RDZENIA KRĘGOWEGO I ICH NASTĘPSTWA | |
87. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym: | |
a) skręcenia, bez zniekształceń i niewielkim ograniczeniem ruchomości do 20% zakresu ruchomości | 1-3 |
b) z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20% zakresu ruchomości, uszkodzenia potwierdzone w badaniach obrazowych (TK i MRI – przemieszczenia kręgów powyżej 4 mm, niestabilność kątowa powyżej 15 st.) | 8 |
c) złamania ze zniekształceniem w obrazie rtg i TK/ MRI i ograniczeniem ruchomości powyżej 20% zakresu ruchomości | 12 |
d) złamania ze znacznym zniekształceniem w obrazie rtg i TK/ MRI, całkowitym zesztywnieniem/ usztywnienia operacyjne | 20 |
88. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym: | |
a) bez zniekształceń kręgów z niewielkim ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania do 20% | 1-3 |
b) ze zniekształceniem kręgów z niewielkim ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20% | 8 |
c) złamania ze znacznym zniekształceniem w obrazie rtg i TK/ MRI, całkowitym zesztywnieniem / usztywnienia operacyjne | 12 |
89. Izolowane złamanie wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych, kości guzicznej: | |
a) złamanie jednego wyrostka, złamanie kości guzicznej | 4 |
b) złamania mnogie wyrostków | 7 |
90. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 87-89 (w zależności od stopnia zmian): zapalenia kręgów, obecność ciała obcego itp. – ocenia się dodatkowo zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 5 |
91. Uszkodzenia rdzenia kręgowego: | |
a) przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn | 100 | |
b) niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek | 70 | |
c) niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce | 30 | |
d) porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym) | 90 | |
e) niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie śródrdzeniowym) | 60 | |
f) niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym) | 20 | |
g) zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego) | 30 | |
h) zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń i zmian urazowych rdzenia – potwierdzone w badaniach obrazowych (TK, MRI) | 15 | |
J. USZKODZENIA MIEDNICY | ||
92. Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego: | ||
a) niewielkiego stopnia (leczone zachowawczo) | 8 | |
b) znacznego stopnia (leczone operacyjnie) | 12 | |
93. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej lub wielomiejscowe – w zależności od zniekształcenia i upośledzenia chodu: | ||
a) w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa) – leczone zachowawczo | 8 | |
b) w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa) – leczone operacyjnie | 12 | |
c) w odcinku przednim i tylnym (typ Malgainge’a) – leczone zachowawczo | 15 | |
d) w odcinku przednim i tylnym (typ Malgainge’a) – leczone operacyjnie | 20 | |
94. Złamanie dna panewki – w zależności od upośledzenia funkcji stawu i zmian zniekształcających: | ||
a) I stopnia | 10 | |
b) II stopnia | 15 | |
c) III stopnia | 20 | |
d) IV stopnia | 30 | |
95. Izolowane złamanie miednicy (kość łonowa, kulszowa, talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia: | ||
a) bez przemieszczenia | 6 | |
b) z przemieszczeniem | 10 | |
Uwaga: towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne ocenia się dodatkowo wg pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych. | ||
K. USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJ | ||
Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutów stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się wg zasad przewidzianych w tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej. Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych należy stosować ocenę wg pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji (chyba, że w tabeli poniżej zaznaczono inaczej). | ||
96. Złamanie łopatki: | P | L |
a) wygojone złamanie łopatki z zespołem bólowym bez większych zaburzeń funkcji kończyny | 3 | 2 |
b) wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem i ograniczeniem funkcji – ograniczenie ruchomości powyżej 30% | 8 | 6 |
c) wygojone złamanie łopatki ze znacznym przemieszczeniem i ograniczeniem funkcji – ograniczenie ruchomości powyżej 60% | 12 | 8 |
d) złamanie z dużym przemieszczeniem i przykurczam, ze śladowym ruchem w stawie ramienno-łopatkowym | 20 | 18 |
97. Złamanie obojczyka – w zależności od stopnia zniekształcenia, blizn, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów: | ||
a) z niewielkim zniekształceniem kątowym – z ograniczeniem ruchów barku do 30% | 4 | 3 |
b) wyraźne zniekształcenie z ograniczeniem ruchów barku powyżej 30% | 8 | 7 |
c) duże zniekształcenie, zaniki mięśniowe z dużym ograniczeniem ruchów barku powyżej 60% | 15 | 15 |
98. Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny (dodatkowo do poz. 97): | do 8 | do 5 |
99. Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego – w zależności od ograniczenia ruchów: | ||
a) zespól bólowy, uszkodzenia I° | 4 | 3 |
b) niewielka deformacja, uszkodzenia II° bez ograniczeń ruchomości barku | 8 | 6 |
c) wyraźna deformacja, uszkodzenia III° (nie leczone operacyjnie), z upośledzeniem ruchomości kończyny powyżej 30% | 12 | 8 |
d) duże zniekształcenie, zaniki mięśniowe z dużym ograniczeniem ruchów barku powyżej 60% | 15 | 10 |
100. Uszkodzenia stawu barkowego – uszkodzenie mięśni rotatorów, zwichnięcia, skręcenia, złamania bliższego końca kości ramiennej: | ||
a) skręcenia | 2 | 1 |
b) zwichnięcia wymagające repozycji przez lekarza | 4 | 3 |
c) złamania bez przemieszczenia | 5 | 4 |
d) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem | 8 | 7 |
e) złamania leczone pierwotną protezoplastyką | 15 | |
101. Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego – w zależności od zakresu ruchów i ustawienia kończyny: | do 10 | |
102. Staw wiszący w następstwie pourazowych ubytków kości – w zależności od zaburzeń funkcji: | do 20 | |
Uwaga: staw wiotki z powodu porażeń ocenia się wg norm neurologicznych. | ||
103. Zesztywnienie stawu barkowego: | ||
a) w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) w zależności od ustawienia i funkcji | 20 | 20 |
b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym | 30 | 25 |
104. Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami neurologicznymi, protezy stawu ocenia się wg poz. 103-107, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji o: | do 5 | |
105. Utrata kończyny w barku: | 70 | 65 |
Ramię | ||
106. Utrata kończyny wraz z łopatką: | 75 | 70 |
107. Złamanie trzonu kości ramiennej – w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji kończyny: | ||
a) bez przemieszczenia, bez deficytów ruchomości, ze skargami subiektywnymi | 5 | 4 |
b) z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi <10 stopni, skróceniem do 3 cm, deficytem ruchomości do 30% | 8 | 7 |
c) z przemieszczeniem i zaburzeniem osi <20 stopni, skróceniem >3 cm, deficytem ruchomości powyżej 30% | 10 | 9 |
108. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 107 (w zależności od stopnia zmian): przewlekłe zapalenie kości, przetoki, brak zrostu, staw rzekomy, ciała obce i zmiany neurologiczne – ocenia się dodatkowo, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 5 | |
109. Uszkodzenie tkanek miękkich ramienia/ barku/ łokcia: | P | L |
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny (powyżej 3 cm długości lub 3 cm2 powierzchni) | 2 | 2 |
b) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny (powyżej 7 cm długości lub 7 cm2 powierzchni) | 6 | 6 |
c) widoczne i rozległe zniekształcenia, ubytki i blizny (powyżej 15 cm długości lub 15 cm2 powierzchni), z ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 10 | 10 |
110. Utrata kończyny w obrębie ramienia: | ||
a) z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej | 65 | 60 |
b) przy dłuższych kikutach | 60 | 55 |
Łokieć | ||
111. Uszkodzenia stawu łokciowego – złamanie dalszego końca kości ramiennej, bliższego końca kości łokciowej, głowy kości promieniowej, blizny: | ||
a) skręcenia z ograniczeniem ruchomości | 2 | 1 |
b) zwichnięcia wymagające repozycji przez lekarza | 4 | 3 |
c) złamania bez przemieszczenia | 5 | 4 |
d) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem | 8 | 7 |
e) złamania leczone pierwotną protezoplastyką | 15 | 15 |
112. Zesztywnienie stawu łokciowego: | ||
a) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°) | 20 | 15 |
b) z brakiem ruchów obrotowych | 25 | 20 |
c) w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°) | 30 | 25 |
113. Wiszący staw łokciowy: | 25 | 20 |
114. Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi, stawem rzekomym ocenia się wg poz. 111-113, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 5 | |
Przedramię | ||
115. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych: | ||
a) bez przemieszczenia, bez deficytów ruchomości, ze skargami subiektywnymi | 4 | 3 |
b) z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi <10 stopni, skróceniem do 3 cm, deficytem ruchomości do 30% | 6 | 5 |
c) z przemieszczeniem i zaburzeniem osi <20 stopni, skróceniem >3 cm, deficytem ruchomości powyżej 30% | 8 | 7 |
116. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 115 (w zależności od stopnia zmian): przewlekłe zapalenie kości, przetoki, brak zrostu, staw rzekomy, ciała obce i zmiany neurologiczne – ocenia się dodatkowo, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 5 | |
117. Złamania w obrębie dalszego końca jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych: | ||
a) izolowane złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej lub łokciowej | 3 | 3 |
b) niewielkie zniekształcenia i deficyt zgięcia grzbietowego i dłoniowego po -10°, złamania podokostnowe typu „zielonej gałązki” | 4 | 3 |
c) wyraźne zniekształcenie z ograniczeniem ruchomości nadgarstka i rotacji przedramienia po -20° | 8 | 7 |
d) ze zniekształceniem i dużymi zaburzeniami funkcji i ruchomości, zmianami wtórnymi (troficzne, krążeniowe neurologiczne itp.) | 10 | 10 |
118. Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi, stawem rzekomym ocenia się wg poz. 115-117, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: | do 5 | |
119. Uszkodzenie tkanek miękkich przedramienia i nadgarstka: | ||
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 3 cm długości lub 3 cm2 powierzchni), bez ograniczenia ruchomości | 2 | 2 |
b) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 7 cm długości lub 7 cm2 powierzchni) | 5 | 5 |
c) widoczne i rozległe zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 15 cm długości lub 15 cm2 powierzchni), z ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 8 | 8 |
Nadgarstek | ||
120. Utrata kończyny w obrębie przedramienia i nadgarstka – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do protezowania: | do 55 | do 50 |
121. Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości, blizny) – w zależności od ustawienia, zakresu ruchów, objawów bólowych i troficznych oraz funkcji palców: | ||
a) ograniczenie ruchomości niewielkiego stopnia po przebytych skręceniach | 2 | 1 |
b) ograniczenie ruchomości miernego stopnia powyżej 30% zakresu ruchomości | 4 | 3 |
c) ograniczenie ruchomości dużego stopnia powyżej 60% zakresu ruchomości | 7 | 6 |
122. Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka: | ||
a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym | 15 | 15 |
b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym | 20 | 20 |
123. Uszkodzenia nadgarstka powikłane trwałymi zmianami troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się wg poz. 121, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań o: | do 5 | |
Śródręcze | ||
124. Złamania kości śródręcza (za każdą kość): | ||
a) I lub II kości śródręcza – bez przemieszczenia | 2 | 2 |
b) I lub II kości śródręcza – z przemieszczeniem | 3 | 3 |
c) III, IV i V kości śródręcza – bez przemieszczenia | 1 | 1 |
d) III, IV i V kości śródręcza – z przemieszczeniem | 2 | 2 |
125. Uszkodzenie tkanek miękkich śródręcza (blizny, ubytki, oszpecenia): | ||
a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 1 cm długości lub 1 cm2 powierzchni) | 1 | 1 |
b) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 3 cm długości lub 3 cm2 powierzchni) | 2 | 2 |
c) widoczne i rozległe zniekształcenia, ubytki i blizny skórne (powyżej 7 cm długości lub 7 cm2), z ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 4 | 4 |
Kciuk | ||
126. Utraty w obrębie kciuka: | ||
a) utrata całkowita opuszki | 3 | 2 |
b) utrata części paliczka paznokciowego | 5 | 4 |
c) utrata całkowita paliczka paznokciowego | 7 | 8 |
d) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego – poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza | 15 | 15 |
e) utrata obu paliczków z kością śródręcza | 20 | 20 |
127. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (rany pozostawiające blizny powyżej 1 cm/1 cm2, złamania, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany czuciowe) – powodujące: | ||
a) niewielkie zmiany bez ograniczenia ruchomości lub z niewielkimi ograniczeniami do 30% | 1 | 1 |
b) zmiany z deformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 4 | 3 |
c) zmiany z deformacją zmianami wtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 8 | 6 |
Uwaga: przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka należy brać pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu. | ||
Palec wskazujący | ||
128. Utraty w obrębie palca wskazującego: | ||
a) utrata całkowita opuszki | 3 | 2 |
b) utrata części paliczka paznokciowego | 4 | 3 |
c) utrata całkowita paliczka paznokciowego | 6 | 5 |
d) utrata całkowita dwóch paliczków | 10 | 10 |
e) utrata trzech paliczków | 15 | 12 |
f) utrata palca wskazującego z kością śródręcza | 20 | 20 |
129. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego oraz II kości śródręcza (rany pozostawiające blizny powyżej 2 cm/2 cm2, złamania, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany czuciowe) powodujące: | ||
a) niewielkie zmiany bez ograniczenia ruchomości lub z niewielkimi ograniczeniami do 30% | 1 | 1 |
b) zmiany z deformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 4 | 3 |
c) zmiany z deformacją zmianami wtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 8 | 6 |
Palec trzeci, czwarty i piąty | ||
130. Utrata całego paliczka lub części paliczka: | ||
a) utrata części paliczka | 1 | 1 |
b) palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek | 2 | 2 |
c) palca piątego – za każdy paliczek | 1,5 | 1,5 |
131. Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza – dodatkowo do poz. 130: | +4 | |
132. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V (rany pozostawiające blizny powyżej 2 cm/2 cm2, złamania, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany czuciowe) – powodujące: | ||
a) niewielkie zmiany bez ograniczenia ruchomości lub z niewielkimi ograniczeniami do 30% | 1 | 1 |
b) zmiany z deformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 3 | 2 |
c) zmiany z deformacją zmianami wtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 5 | 4 |
Uwaga: przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena musi być niższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiadać stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekroczyć dla ręki prawej 55%, a dla lewej 50%. | ||
L. USZKODZENIE KOŃCZYNY DOLNEJ | ||
Staw biodrowy | ||
133. Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej: | 75 | |
134. Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, rany wymagające szycia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) – w zależności od zaburzeń funkcji itp. | oceniać wg poz. 139 | |
135. Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki: | ||
a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym | 25 | |
b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym | 40 | |
136. Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięć, złamań bliższego końca kości udowej, złamań szyjki, złamań przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamań krętarzy) – w zależności od zakresu ruchów, przemieszczeń, skrócenia, zniekształceń i różnego rodzaju zmian wtórnych: | ||
a) prawidłowo wygojone z nieznacznymi zmianami | 7 | |
b) ze zmianami wtórnymi i skróceniem >4 cm, ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego do 30%, zanikami mięśni >4 cm i niewydolnością chodu | 12 | |
c) z dużymi zmianami wtórnymi, ze skróceniem >6 cm, ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego powyżej 30%, zaniki mięśniowe >6 cm, z dużą niewydolnością chodu (stosowanie kul, lasek itp.) | 16 | |
d) z bardzo ciężki zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (staw wiszący, zmiany kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego, kolana itp.) | 25 | |
137. Urazy stawu biodrowego zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi: | do 5 | |
Uwaga: jako wynik urazowego uszkodzenia biodra zgłaszane są często następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki. Przy tego rodzaju stanach chorobowych należy szczególną uwagę zwracać na istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami, a wypadkiem. | ||
Xxx | |
138. Złamanie kości udowej – w zależności od zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach: | |
a) prawidłowo wygojone z nieznacznymi zmianami | 8 |
b) ze zmianami wtórnymi i skróceniem >4 cm, ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego i kolanowego do 30%, zanikami mięśni >4 cm i niewydolnością chodu | 12 |
c) z dużymi zmianami wtórnymi, ze skróceniem >6 cm, ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego kolanowego powyżej 30%, zaniki mięśniowe >6 cm, z dużą niewydolnością chodu (stosowanie kul, lasek itp.) | 20 |
139. Uszkodzenia uda/ stawu biodrowego/ kolana (rany pozostawiające blizny, przepukliny mięśniowe, uszkodzenia ścięgien/mięśni): | |
a) rozległe uszkodzenia (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni), bez ograniczenia ruchomości; uszkodzenia mięśni potwierdzone w badaniach obrazowych | 2 |
b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2 powierzchni), z ograniczeniami ruchomości powyżej 30%, uszkodzenia mięśni potwierdzone w badaniach obrazowych | 5 |
140. Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych: | do 10 |
141. Powikłania w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych: | do 5 |
142. Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się wg poz. 136-139, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu o: | do 20 |
Uwaga: łączny stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego wg poz. 138-142 nie może przekroczyć 60%. | |
143. Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do protezowania: | 65 |
Kolano | |
144. Uszkodzenia stawu kolanowego w następstwie złamań kości tworzących staw, – w zależności od zakresu ruchów, niestabilności, zniekształceń i różnego rodzaju zmian wtórnych: | |
a) z niewielkim deficytem ruchomości do 30%, bez objawów niestabilności, zaniki mięśni uda do 2 cm | 6 |
b) średnie zmiany: objawy niestabilności, zaburzenia osi kończyny, zaniki mięśni >2 cm ograniczenie ruchomości do 30°, niewydolność chodu | 12 |
c) duże zmiany z niestabilnością wielopłaszczyznową, zanikami mięśni >4 cm, wysiękiem, ograniczeniem ruchomości >30° i niewydolność chodu wymagająca stałego używania stabilizatora i stosowania kul, lasek itp. | 15 |
d) zesztywnienie całkowite stawu kolanowego | 25 |
e) leczenie uszkodzenia pierwotną aloplastyką stawu | 20 |
145. Uszkodzenia stawów kolanowych – w zależności od niestabilności i ubytku funkcji: | |
a) leczone unieruchomieniem (gips lub stabilizator) z niewielkim deficytem ruchomości i dolegliwościami subiektywnymi | 2 |
b) objawy niestabilności, ograniczenie ruchów do 30%, przebyte rekonstrukcje w obrębie kolana, zaniki mięśni 1-2 cm – uszkodzenia potwierdzone w badaniach obrazowych | 3 |
c) niestabilności złożone, ograniczenie ruchomości >30%, zaniki mięśni >2 cm – uszkodzenia potwierdzone w badaniach obrazowych | 5 |
d) bardzo duże zmiany z niestabilnością wielopłaszczyznową dużego stopnia, zanikami mięśni >4 cm, wysiękiem, ograniczeniem ruchomości >50° i niewydolność chodu wymagająca stałego używania stabilizatora i stosowania kul, lasek itp. | 8 |
e) zwichnięcie rzepki wymagające repozycji przez lekarza (wyłączone zwichnięcia nawykowe, samo nastawienia) | 1 |
Uwaga: prawidłowo funkcjonalny zakres ruchów w stawie kolanowym przyjmuje się od 0° dla wyprostu do120° dla zgięcia. Uszkodzenia skóry oceniać z poz. 150. | |
146. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego: | 60 |
Podudzie | |
147. Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.: | |
a) złamania prawidłowo wygojone z nieznacznymi zmianami | 7 |
b) ze zmianami wtórnymi i skróceniem >4 cm, ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego i kolanowego do 30%, zanikami mięśni >4 cm i niewydolnością chodu | 12 |
c) z dużymi zmianami wtórnymi, ze skróceniem >6 cm, ograniczeniem ruchomości stawu biodrowego kolanowego powyżej 30%, zaniki mięśniowe >6 cm, z dużą niewydolnością chodu/ stosowanie kul, lasek itp. | 20 |
148. Powikłania w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych: | do 5 |
149. Izolowane złamanie kości strzałkowej (oprócz kostki bocznej): | 2 |
150. Uszkodzenia podudzia (rany pozostawiające blizny, uszkodzenia ścięgien/mięśni) – zależnie od rozległości uszkodzenia, zaburzeń czynnościowych: | |
a) rozległe uszkodzenia (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni, bez ograniczeń ruchomości, uszkodzenia mięśni potwierdzone w badaniach obrazowych | 2 |
b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2 powierzchni, z ograniczeniem ruchomości powyżej 30%, uszkodzenia mięśni potwierdzone w badaniach obrazowych | 4 |
c) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 15 cm długości lub powyżej 15 cm2 powierzchni, z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 6 |
d) uszkodzenia ścięgna Achillesa (z urazu bezpośredniego) – leczone operacyjnie | 8 |
151. Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do zaprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny: | |
a) przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej | 55 |
b) przy dłuższych kikutach | 45 |
Staw goleniowo-skokowy i skokowo-piętowy, stopa | |
152. Uszkodzenie stawu skokowego (w następstwie wykręcenia, zwichnięcia itp.), ze zniekształceniem, upośledzeniem funkcji ruchowej i statycznej stopy – w zależności od ich stopnia i dolegliwości: | |
a) leczone unieruchomieniem (gips lub stabilizator) z niewielkim deficytem ruchomości | 2 |
b) miernego stopnia dolegliwości, z ograniczeniem zgięcia grzbietowego i podeszwowego stawu skokowo-goleniowego powyżej 30% z niewielką niestabilnością / uszkodzenia potwierdzone w badaniach obrazowych | 4 |
c) z ograniczeniem ruchów stawu skokowo goleniowego powyżej 60% z deformacją i objawami niestabilności – uszkodzenia potwierdzone w badaniach obrazowych | 8 |
d) dużego stopnia zniekształcenia, upośledzeniem chodu,powikłania w postaci przewlekłego zapalenia kości, stawu, przetokami, martwicą aseptyczną, zmianami neurologicznymi itp., wymagające stosowania kul, lasek itp. | 15 |
153. Złamania i zwichnięcia kości wchodzących w skład stawu goleniowo-skokowego i skokowo piętowego, nasad dalszych kości podudzia – w zależności od zniekształceń, ograniczenia ruchomości itp.: | |
a) złamanie izolowane kostki z ograniczeniem ruchomości do 30% | 3 |
b) zmiany średniego stopnia z ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 5 |
c) zmiany dużego stopnia z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% z wyraźną deformacją | 10 |
154. Zesztywnienie stawu skokowego – w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań: | |
a) pod kątem zbliżonym do prostego | 15 |
b) w ustawieniach czynnościowo niekorzystnych | 20 |
Uwaga: uszkodzenia skóry oceniać z poz. 150. | |
155. Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych: | |
a) niewielkiego stopnia bez ograniczenia ruchomości | 4 |
b) średniego stopnia ograniczenie ruchomości powyżej 30% | 8 |
c) znacznego stopnia ograniczenie ruchomości powyżej 60% (z wyraźną deformacją) | 12 |
d) znacznego stopnia ze zniekształceniami kości lub z powikłaniami wtórnymi – wymagającego zaopatrzenia w obuwie ortopedyczne | 15 |
156. Utrata kości piętowej lub kostkowej – w zależności od dolegliwości, przemieszczeń, zniekształceń, zaburzeń statyki: | |
a) częściowa – powyżej 30% | 15 |
b) całkowita | 30 |
157. Uszkodzenie kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych: | |
a) niewielkiego stopnia bez ograniczenie ruchomości | 2 |
b) średniego stopnia z ograniczeniem ruchomości powyżej 20% | 5 |
c) znacznego stopnia lub z powikłaniami i ograniczeniem ruchomości powyżej 50% | 8 |
158. Złamania kości śródstopia: | |
a) złamanie jednej kości z niewielkim przemieszczeniem | 3 |
b) złamania dwóch kości z przemieszczeniem i zniekształceniem | 5 |
c) złamanie trzech kości ze zniekształceniem | 7 |
d) złamanie czterech i więcej kości ze zniekształceniem | 9 |
159. Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się wg poz. 158, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań o: | do 5 |
160. Inne uszkodzenia stopy/ stawu skokowego / podudzia / (rany pozostawiające blizny, uszkodzenia ścięgien/mięśni) – w zależności od stopnia upośledzenia czynności: | |
a) rozległe (powyżej 3 cm długości lub powyżej 3 cm2 powierzchni) bez ograniczenie ruchomości | 1 | |
b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 7 cm długości lub powyżej 7 cm2 powierzchni), z ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 3 | |
c) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 15 cm długości lub powyżej 15 cm2 powierzchni), z ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 7 | |
161. Utrata stopy w całości: | 45 | |
162. Utrata stopy na poziomie stawu Choparta: | 35 | |
163. Utrata stopy w stawie Lisfranka: | 30 | |
164. Utrata stopy w obrębie kości śródstopia: | 25 | |
Palce stopy | ||
165. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palucha (rany pozostawiające blizny powyżej 2 cm/2 cm2, złamania, uszkodzenia ścięgien/mięśni, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany czuciowe) – powodujące: | ||
a) niewielkie zmiany bez ograniczenia ruchomości lub z niewielkimi ograniczeniami do 30% | 1 | |
b) zmiany z deformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 2 | |
c) zmiany z deformacją zmianami wtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 3 | |
166. Utrata palucha: | ||
a) części paliczka paznokciowego | 3 | |
b) paliczka paznokciowego | 4 | |
c) utrata całego palucha | 7 | |
167. Utrata palucha wraz z I kością śródstopia: | 15 | |
168. Utrata palców II-V za każdy utracony palec: | ||
a) w części – ½ długości | 2 | |
b) w całości | 4 | |
169. Utrata V palca wraz z kością śródstopia: | 8 | |
170. Utrata palców II-IV z kością śródstopia – za każdy palec: | 7 | |
171. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców II-IV (rany pozostawiające blizny powyżej 1 cm/1 cm2, złamania, uszkodzenia ścięgien/mięśni, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany czuciowe) – powodujące: | ||
a) niewielkie zmiany bez ograniczenia ruchomości lub z niewielkimi ograniczeniami do 30% | 0,5 | |
b) zmiany z deformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% | 1 | |
c) zmiany z deformacją zmianami wtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% | 2 | |
M. PORAŻENIE LUB NIEDOWŁADY POSZCZEGÓLNYCH NERWÓW OBWODOWYCH | ||
172. Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń: | P | L |
a) nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym | 7 | 7 |
b) nerwu piersiowego długiego | 10 | 7 |
c) nerwu pachowego | ||
częściowe | 7 | 6 |
całkowite | 10 | 8 |
d) nerwu mięśniowo-skórnego | ||
częściowe | 7 | 6 |
całkowite | 10 | 8 |
e) nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia | ||
częściowe | 12 | 8 |
całkowite | 25 | 20 |
f) nerwu promieniowego poniżej odejścia, gałązki od mięśnia trójgłowego ramienia | ||
częściowe | 10 | 8 |
całkowite | 20 | 15 |
g) nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia | ||
częściowe | 10 | 8 |
całkowite | 15 | 10 |
h) nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia | ||
częściowe | 7 | 4 |
całkowite | 12 | 8 |
i) nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia | ||
częściowe | 12 | 10 |
całkowite | 20 | 15 |
j) nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka | ||
częściowe | 8 | 5 |
całkowite | 15 | 10 |
k) nerwu łokciowego | ||
częściowe | 8 | 5 |
całkowite | 15 | 10 |
l) splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej) | ||
częściowe | 10 | 8 |
całkowite | 20 | 20 |
ł) splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej) | ||
częściowe | 15 | 10 |
całkowite | 30 | 25 |
m) pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego | 7 | |
n) nerwu zasłonowego | ||
częściowe | 5 | |
całkowite | 8 | |
o) nerwu udowego | ||
częściowe | 10 | |
całkowite | 15 | |
p) nerwów pośladkowych (górnego i dolnego) | ||
częściowe | 5 | |
całkowite | 10 | |
q) nerwu sromowego wspólnego | ||
częściowe | 5 | |
całkowite | 10 | |
r) nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy | ||
częściowe | 15 | |
całkowite | 35 | |
s) nerwu piszczelowego | ||
częściowe | 10 | |
całkowite | 15 | |
t) nerwu strzałkowego wspólnego | ||
częściowe | 6 | |
całkowite | 10 | |
u) splotu lędźwiowo-krzyżowego | ||
częściowe | 15 | |
całkowite | 40 | |
w) pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego | 6 | |
Uwaga: wg poz. 172 ocenia się tylko uszkodzenia izolowane nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych należy stosować ocenę wg pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych. Konieczna ocena ilościowa oparta na badaniach przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (EMG). | ||
TABELA RODZAJU KALECTWA
Załącznik nr 2
Tabela rodzaju kalectwa
Rodzaj trwałego kalectwa na zdrowiu | Procent trwałego kalectwa na zdrowiu |
Całkowita utrata: | |
1. wzroku w jednym oku | 35 |
2. wzroku w obydwu oczach | 100 |
3. słuchu w jednym uchu | 20 |
4. słuchu w obu uszach | 50 |
5. węchu i zmysłu powonienia łącznie | 10 |
6. języka i zmysłu smaku łącznie | 50 |
Całkowita fizyczna utrata: | |
7. kciuka | 20 |
8. palca wskazującego | 10 |
9. palca dłoni poza kciukiem i palcem wskazującym | 5 |
10. palucha | 5 |
11. palca stopy poza paluchem | 2 |
12. wszystkich palców stopy | 25 |
Całkowita fizyczna utrata lub utrata władzy nad poszczególnymi narządami: | |
13. kończyna górna w stawie barkowym | 70 |
14. przedramię (kończyna górna powyżej stawu łokciowego a poniżej stawu barkowego) | 65 |
15. śródręcze (kończyna górna poniżej stawu łokciowego a powyżej nadgarstka) | 50 |
16. nadgarstek (kończyna górna poniżej lub na wysokości nadgarstka) | 55 |
17. kończyna dolna powyżej środkowej części uda | 70 |
18. podudzie (kończyna dolna poniżej środkowej części uda a powyżej stawu kolanowego) | 60 |
19. kończyna dolna poniżej stawu kolanowego a powyżej środkowej części | 50 |
20. kończyna dolna poniżej środkowej części podudzia a powyżej stopy (stawu kolanowego) | 45 |
21. kończyna dolna – utrata stępu (stopa w stawie skokowym) | 40 |
22. kończyna dolna – śródstopie (stopa z wyłączeniem pięty) | 30 |
Złamania: | |
23. Złamanie kości podstawy i sklepienia czaszki | |
a) wieloodłamowe otwarte | 15 |
b) inne złamania otwarte | 10 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 8 |
d) inne złamania | 5 |
24. Złamanie kości: twarzoczaszki, żuchwy, kciuka (paliczki kciuka i kości śródręcza), palca wskazującego, obojczyka, rzepki, kości skokowej, piętowej: | |
a) wieloodłamowe otwarte | 10 |
b) inne złamania otwarte | 6 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 4 |
d) inne złamania | 2 |
25. Złamanie kości podstawy i sklepienia łopatki: | |
a) wieloodłamowe otwarte | 15 |
b) inne złamania otwarte | 10 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 8 |
d) inne złamania | 5 |
26. Złamanie kości ramiennej: | |
a) wieloodłamowe otwarte | 15 |
b) inne złamania otwarte | 10 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 8 |
d) inne złamania | 3 |
27. Złamanie obu kości przedramienia: | |
a) wieloodłamowe otwarte | 10 |
b) inne złamania otwarte | 8 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 5 |
d) inne złamania | 3 |
28. Złamania kości łokciowej, promieniowej, piszczelowej, łódkowatej stopy, sześciennej, klinowatych | |
a) wieloodłamowe otwarte | 8 |
b) inne złamania otwarte | 6 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 4 |
d) inne złamania | 2 |
29. Złamania kości śródręcza i śródstopia, nadgarstka, mostka: | |
a) złamania otwarte | 6 |
b) inne złamania | 2 |
30. Złamania kości: żeber, wyrostków ościstych i poprzecznych kręgosłupa, ogonowej, strzałkowej, łonowej, kulszowej, palców dłoni i stóp (z wyjątkiem kciuka i wskaziciela): | |
a) złamania otwarte | 8 |
b) inne złamania | 3 |
31. Złamania kości miednicy, kości w obrębie stawu biodrowego (z wyjątkiem izolowanych złamań kości łonowej lub kulszowej, kości ogonowej), w obrębie stawu biodrowego (panewka stawu, nasada bliższa kości udowej, krętarze, złamanie pod-i przeskrętarzowe): | |
a) wieloodłamowe otwarte | 25 |
b) inne złamania otwarte | 10 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 8 |
d) inne złamania | 5 |
32. Złamanie kości: talerza biodrowego, kolcy biodrowych, trzonu kręgów, guza kulszowego: | |
a) złamania otwarte | 8 |
b) inne złamania | 3 |
33. Złamanie kości udowej: | |
a) wieloodłamowe otwarte | 15 |
b) inne złamania otwarte | 10 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 8 |
d) inne złamania | 3 |
34. Złamanie obu kości podudzia: | |
a) wieloodłamowe otwarte | 10 |
b) inne złamania otwarte | 8 |
c) inne złamania wieloodłamowe | 5 |
d) inne złamania | 3 |
Oparzenia (II i III stopnia): | |
35. oparzenia obejmujące 5-15% powierzchni ciała | 10 |
36. oparzenia obejmujące16-30% powierzchni ciała | 25 |
37. oparzenia obejmujące powyżej 30% powierzchni ciała | 45 |
Porażenie: | |
38. porażenie czterokończynowe | 100 |
39. porażenie dwukończynowe | 60 |
TABELA RODZAJU INWALIDZTWA / RODZAJE WYPADKÓW UBEZPIECZENIOWYCH
Załącznik nr 3
Tabela rodzaju inwalidztwa
Rodzaj inwalidztwa | % sumy ubezpieczenia |
Utrata ramienia | 70% |
Utrata przedramienia | 65% |
Utrata nadgarstka | 55% |
Utrata śródręcza | 50% |
Utrata kciuka | 20% |
Utrata palca wskazującego | 10% |
Utrata palca dłoni poza kciukiem i palcem wskazującym | 5% |
Utrata uda | 70% |
Utrata podudzia | 60% |
Utrata stępu | 40% |
Utrata śródstopia | 30% |
Utrata palucha | 5% |
Utrata palca stopy poza paluchem | 2% |
Utrata wszystkich palców stopy | 25% |
Obustronna utrata wzroku | 100% |
Jednostronna utrata wzroku | 50% |
Obustronna utrata słuchu | 60% |
Jednostronna utrata słuchu | 30% |
Porażenie czterokończynowe | 100% |
Porażenie dwukończynowe | 60% |
Załącznik nr 4
Rodzaje wypadków ubezpieczeniowych (uszczerbków, których następstwem było poddanie określonej części ciała Ubezpieczonego przeszczepowi bądź rekonstrukcji lub nabycie protezy przez Ubezpieczonego) wraz z podaniem procentu sumy ubezpieczenia należnego tytułem świadczenia.
Część ciała, której dotyczy uszczerbek | Wypadek ubezpieczeniowy: przeszczep, rekonstrukcja lub nabycie protezy | Wysokość świadczenia (% sumy ubezpieczenia) |
Głowa i szyja | ||
włosów | 2-15% (w zależności od powierzchni uszkodzonej skóry głowy) | |
brwi | 2% za jedną brew | |
rzęs | 2% za jedną powiekę | |
gałki ocznej | 6% | |
małżowiny usznej | 8% | |
nosa | 15% | |
uzębienia | 2% za każdy ząb | |
skóry twarzy i szyi | 5-75% (w zależności od rozległości) | |
Klatka piersiowa | ||
u kobiet | piersi – bez przypadków częściowych amputacji, np. tzw. „kwadrantectomii” | 25% |
Brzuch | ||
u mężczyzn | jądra | 20% |
Kończyna górna | ||
ramienia powyżej stawu łokciowego | 60% | |
przedramienia powyżej stawu promieniowo-nadgarstkowego | 45% | |
ręki z urazem kości śródręcza powyżej stawów śródręczno-paliczkowych | 40% | |
kciuka powyżej lub na wysokości stawu śródręczno-paliczkowego | 20% | |
palca wskazującego powyżej lub na wysokości stawu śródręczno-paliczkowego | 15% | |
palca III-V powyżej lub na wysokości stawu śródręczno-paliczkowego | 3% | |
Kończyna dolna | ||
uda powyżej lub na wysokości stawu kolanowego | 65% | |
podudzia powyżej lub na wysokości stawu skokowego | 55% | |
stopy powyżej lub na wysokości stawu Choparta | 40% | |
palucha powyżej lub na wysokości stawu śródstopno-paliczkowego | 10% | |
Załącznik nr 5
UKŁAD NERWOWY | ||
Lp. | Operacja | Stopień trudności |
1 | Rozległa resekcja tkanki mózgowej | I |
2 | Wycięcie zmiany tkanki mózgowej | I |
3 | Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej | I |
4 | Drenaż okolicy zmiany tkanki mózgowej | II |
5 | Wszczepienie stymulatora mózgu | II |
6 | Wentrykulostomia | II |
7 | Operacja dotycząca przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu | II |
8 | Przeszczep nerwu czaszkowego | I |
9 | Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwu czaszkowego | I |
10 | Zewnątrzczaszkowe usunięcie nerwu błędnego | II |
11 | Zewnątrzczaszkowe usunięcie innego nerwu czaszkowego | II |
12 | Wycięcie zmiany nerwu czaszkowego | I |
13 | Operacja naprawcza nerwu czaszkowego | I |
14 | Wewnątrzczaszkowa stereotaktyczna dekompresja nerwu czaszkowego | I |
15 | Usunięcie zmiany opony mózgu | I |
16 | Rekonstrukcja opony twardej | I |
17 | Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej | I |
18 | Drenaż przestrzeni podoponowej | I |
19 | Częściowe usunięcie rdzenia kręgowego | I |
20 | Operacja korzenia nerwu rdzeniowego | I |
21 | Wycięcie nerwu obwodowego | III |
22 | Zniszczenie nerwu obwodowego | III |
23 | Wycięcie zmiany nerwu obwodowego | III |
24 | Rekonstrukcja nerwu obwodowego metodą mikrochirurgiczną | II |
25 | Sympatektomia szyjna | II |
UCHO | ||
Lp. | ||
1 | Wycięcie ucha zewnętrznego | II |
2 | Usunięcie zmiany ucha zewnętrznego | III |
3 | Plastyka ucha zewnętrznego | II |
4 | Drenaż ucha zewnętrznego | III |
5 | Otwarcie wyrostka sutkowatego | II |
6 | Operacja naprawcza błony bębenkowej | II |
7 | Drenaż ucha środkowego | III |
8 | Rekonstrukcja kosteczek słuchowych | II |
9 | Usunięcie zmiany ucha środkowego | II |
10 | Operacja xxxxxx Xxxxxxxxxxxx | XX |
00 | Operacja ślimaka | I |
12 | Operacja aparatu przedsionkowego | II |
UKŁAD ODDECHOWY | ||
Lp. | ||
1 | Wycięcie nosa | II |
2 | Plastyka nosa | II |
3 | Operacja przegrody nosa | III |
4 | Operacja małżowiny wewnętrznej nosa | III |
5 | Operacyjna tamponada krwawienia z nosa wewnętrznego | III |
6 | Operacja nosa zewnętrznego | III |
7 | Operacyjne otwarcie zatoki szczękowej z dostępu podwargowego | III |
8 | Operacja zatoki czołowej | III |
9 | Operacja zatoki klinowej | III |
10 | Operacja zatoki nosa | III |
11 | Wycięcie gardła | I |
12 | Operacja naprawcza gardła | II |
13 | Terapeutyczna operacja gardła przy użyciu endoskopu (nie obejmuje usunięcia ciała obcego z gardła bez nacięcia) | II |
14 | Wycięcie krtani | II |
15 | Wycięcie zmiany krtani metodą otwartą | II |
16 | Rekonstrukcja krtani | I |
17 | Terapeutyczna operacja krtani przy użyciu endoskopu | III |
18 | Częściowe wycięcie tchawicy | I |
19 | Plastyka tchawicy | II |
20 | Protezowanie tchawicy metodą otwartą | II |
21 | Tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej) | III |
22 | Otwarta operacja ostrogi tchawicy | II |
23 | Częściowe usunięcie xxxxxxxx | XX |
24 | Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą fiberoskopową (nie obejmuje fiberoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała obcego bez nacięcia) | II |
25 | Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą bronchoskopową (nie obejmuje bronchoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała obcego bez nacięcia) | II |
26 | Przeszczep płuca | I |
27 | Wycięcie płuca | I |
28 | Usunięcie zmiany tkanki płucnej metodąotwartą | I |
29 | Operacja śródpiersia metodą otwartą (nie obejmuje biopsji diagnostycznej) | II |
30 | Operacja śródpiersia przy użyciu endoskopu | II |
UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY ORAZ GRUCZOŁ SUTKOWY | ||
Lp. | ||
1 | Wycięcie przysadki mózgowej | I |
2 | Zniszczenie przysadki mózgowej | II |
3 | Operacja szyszynki | I |
4 | Wycięcie tarczycy | II |
5 | Wycięcie nieprawidłowo położonej tkanki tarczycy | II |
6 | Wycięcie tarczycy językowej | II |
7 | Wycięcie przytarczyc | II |
8 | Wycięcie grasicy | II |
9 | Wycięcie nadnercza | II |
10 | Operacja nieprawidłowo położonej tkanki nadnerczy | II |
11 | Całkowite wycięcie sutka | II |
12 | Całkowita rekonstrukcja sutka | I |
13 | Nacięcie sutka | III |
14 | Operacja dotycząca brodawki gruczołu sutkowego | III |
OKO | ||
Lp. | ||
1 | Wycięcie gałki ocznej | II |
2 | Usunięcie zmiany oczodołu | II |
3 | Protezowanie gałki ocznej | III |
4 | Rewizja protezy gałki ocznej | III |
5 | Operacyjna plastyka oczodołu | II |
6 | Nacięcie oczodołu | III |
7 | Rozcięcie kąta szpary powiekowej | III |
8 | Usunięcie zmiany powieki | III |
9 | Wycięcie nadmiaru powieki | III |
10 | Rekonstrukcja powieki | III |
11 | Korekcja deformacji powieki | III |
12 | Korekcja opadania powieki | II |
13 | Nacięcie powieki | III |
14 | Ochronne zeszycie szpary powiekowej | III |
15 | Operacja gruczołu łzowego | III |
16 | Zespolenie dróg łzowych z jamą nosową | II |
17 | Operacja kanału łzowego | III |
18 | Złożona operacja na mięśniach okoruchowych | II |
19 | Repozycja mięśnia okoruchowego | II |
20 | Usunięcie mięśnia okoruchowego | II |
21 | Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia okoruchowego | II |
22 | Usunięcie zmiany spojówki | III |
23 | Operacja naprawcza spojówki | III |
24 | Nacięcie spojówki | III |
25 | Wycięcie zmiany rogówki | III |
26 | Plastyka rogówki | II |
27 | Operacja naprawcza rogówki | III |
28 | Nacięcie rogówki | III |
29 | Usunięcie zmiany twardówki | III |
30 | Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki z klamrowaniem | II |
31 | Nacięcie twardówki | III |
32 | Wycięcie tęczówki | III |
33 | Nacięcie tęczówki z wytworzeniem przetoki | II |
34 | Nacięcie tęczówki | III |
35 | Usunięcie ciała rzęskowego | II |
36 | Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki | II |
37 | Wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki | II |
38 | Nacięcie torebki soczewki oka | III |
39 | Wprowadzenie sztucznej soczewki | II |
40 | Operacja ciała szklistego | II |
41 | Zniszczenie zmiany siatkówki | III |
JAMA USTNA | ||
Lp. | ||
1 | Częściowe wycięcie wargi | III |
2 | Usunięcie zmiany wargi | III |
3 | Korekcja deformacji wargi | II |
4 | Wycięcie języka | II |
5 | Usunięcie zmiany języka | III |
6 | Nacięcie języka | III |
7 | Usunięcie zmiany podniebienia | III |
8 | Korekcja deformacji podniebienia | II |
9 | Wycięcie migdałków | III |
10 | Usunięcie zmiany z innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów) | III |
11 | Rekonstrukcja innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów i dziąseł) | II |
12 | Wycięcie ślinianki | III |
13 | Usunięcie zmiany ślinianki | III |
14 | Nacięcie gruczołu ślinowego | III |
15 | Przeszczepienie przewodu ślinowego | III |
16 | Usunięcie kamienia z przewodu ślinowego metodą otwartą | III |
17 | Podwiązanie przewodu ślinowego | III |
18 | Poszerzenie przewodu ślinowego | III |
GÓRNA CZĘŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO | ||
Lp. | ||
1 | Wycięcie przełyku i żołądka | I |
2 | Całkowite wycięcie przełyku | I |
3 | Częściowe wycięcie przełyku | II |
4 | Usunięcie zmiany przełyku metodą otwartą | II |
5 | Zespolenie omijające przełyku | I |
6 | Rewizja zespolenia przełyku | II |
7 | Wytworzenie przetoki przełykowej | II |
8 | Operacja naprawcza przełyku | I |
9 | Nacięcie przełyku | II |
10 | Operacja żylaków przełyku metodą otwartą | II |
11 | Wprowadzenie endoprotezy przełyku metodą otwartą | II |
12 | Endoskopowe usunięcie zmiany przełyku metodą fiberoskopową | III |
13 | Endoskopowe usunięcie zmiany przełyku z zastosowaniem sztywnego ezofagoskopu | III |
14 | Operacja naprawcza przepukliny przeponowej | II |
15 | Operacja antyrefluksowa | III |
16 | Rewizja po zabiegu antyrefluksowym | III |
Katalog operacji chirurgicznych
17 | Całkowite wycięcie żołądka | I |
18 | Częściowe wycięcie żołądka | II |
19 | Usunięcie zmiany żołądka metodą otwartą | II |
20 | Operacja plastyczna żołądka | II |
21 | Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze | II |
22 | Zespolenie żołądkowo-czcze | II |
23 | Gastrostomia | III |
24 | Leczenie operacyjne choroby wrzodowej żołądka | II |
25 | Pyloromyotomia | II |
26 | Usunięcie zmiany górnego odcinka przewodu pokarmowego metodą endoskopową | III |
27 | Wycięcie dwunastnicy | II |
28 | Usunięcie zmiany dwunastnicy metodą otwartą | II |
29 | Zespolenie omijające dwunastnicy | II |
30 | Leczenie operacyjne choroby wrzodowej dwunastnicy | II |
31 | Terapeutyczna operacja dwunastnicy przy użyciu endoskopu | III |
32 | Wycięcie jelita czczego | II |
33 | Usunięcie zmiany jelita czczego metodą otwartą | II |
34 | Jejunostomia | II |
35 | Zespolenie omijające jelita czczego | II |
36 | Terapeutyczna operacja jelita czczego przy użyciu endoskopu | II |
37 | Wycięcie jelita krętego | II |
38 | Usunięcie zmiany jelita krętego metodą otwartą | II |
39 | Zespolenie omijające jelita krętego | II |
40 | Rewizja zespolenia jelita krętego | II |
41 | Wytworzenie ileostomii | II |
42 | Rewizja ileostomii | II |
43 | Śródbrzuszne manipulacje na jelicie krętym | III |
44 | Terapeutyczna operacja jelita krętego przy użyciu endoskopu | II |
SERCE | ||
Lp. | ||
1 | Przeszczep płuc i serca | I |
2 | Korekcja całkowita tetralogii Fallota | I |
3 | Wewnątrzprzedsionkowe przełożenie spływu żylnego (op. Mustarda) | I |
4 | Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żylnego I | I |
5 | Zamknięcie ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej | I |
6 | Zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej | I |
7 | Zamknięcie ubytku przegrody międzykomorowej | I |
8 | Zabiegi w zakresie przegród serca na zamkniętym sercu | II |
9 | Terapeutyczna przeznaczyniowa operacja przegrody serca | I |
10 | Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału zastawkowego | I |
11 | Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału innego rodzaju | I |
12 | Plastyka przedsionka serca | I |
13 | Walwuloplastyka mitralna | I |
14 | Walwuloplastyka aortalna | I |
15 | Plastyka zastawki trójdzielnej | I |
16 | Plastyka zastawki tętnicy płucnej | I |
17 | Plastyka niesprecyzowanej zastawki serca | I |
18 | Rewizja plastyki zastawki serca | I |
19 | Otwarta walwulotomia | I |
20 | Zamknięta walwulotomia | I |
21 | Przezskórna operacja dotycząca zastawki serca | II |
22 | Usunięcie zwężenia struktur związanych z zastawkami serca | I |
23 | Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą żyły odpiszczelowej | I |
24 | Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą allograftu | I |
25 | Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą protezy | I |
26 | Pomostowanie t. wieńcowej z t. piersiową wewnętrzną | I |
27 | Otwarta koronaroplastyka | I |
28 | Przezskórna balonowa angioplastyka tętnicy wieńcowej | II |
29 | Otwarta operacja układu bodźcoprzewodzącego serca | I |
30 | Wszczepienie systemu wspomagania serca | II |
31 | Wprowadzenie stałego rozrusznika serca przez xxxx | XXX |
32 | Inny stały sposób stymulacji serca | I |
33 | Wycięcie osierdzia | I |
34 | Drenaż osierdzia | II |
35 | Nacięcie osierdzia | II |
DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO | ||
Lp. | ||
1 | Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych | III |
2 | Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy | I |
3 | Całkowite wycięcie okrężnicy | I |
4 | Rozszerzona prawostronna hemikolektomia | II |
5 | Resekcja poprzecznicy | II |
6 | Lewostronna hemikolektomia | II |
7 | Wycięcie esicy | II |
8 | Usunięcie zmiany okrężnicy metodą otwartą | II |
9 | Zespolenie omijające okrężnicy | II |
10 | Wyłonienie jelita ślepego | II |
11 | Nacięcie okrężnicy | II |
12 | Śródbrzuszne manipulacje na okrężnicy | III |
13 | Operacja okrężnicy metodą otwartą z użyciem endoskopu | II |
14 | Usunięcie zmiany okrężnicy przy użyciu endoskopu | III |
15 | Endoskopowe usunięcie zmiany esicy z zastosowaniem sztywnego sigmoidosokopu | III |
16 | Wycięcie odbytnicy | I |
17 | Usunięcie zmiany odbytnicy metodą otwartą | II |
18 | Ufiksowanie odbytnicy metodą otwartą | II |
19 | Operacja ufiksowania odbytnicy poprzez zwieracz odbytu | II |
20 | Operacja ufiksowania odbytnicy z dojścia przez xxxxxx | XX |
21 | Wycięcie odbytu | II |
22 | Wycięcie zmiany odbytu | III |
23 | Operacja naprawcza odbytu | II |
24 | Wycięcie hemoroidów | III |
25 | Drenaż przez okolicę krocza | III |
26 | Wycięcie zatoki włosowej | III |
NACZYNIA TĘTNICZE ORAZ ŻYLNE | ||
Lp. | ||
1 | Otwarta operacja złożonych wad wielkich naczyń | I |
2 | Otwarta operacja zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego | I |
3 | Przezskórna operacja dotycząca wad wielkich naczyń | I |
4 | Zespolenie aortalno-płucne z użyciem wstawki naczyniowej | I |
5 | Zespolenie podobojczykowo-płucne z użyciem wstawki naczyniowej | I |
6 | Operacja naprawcza tętnicy płucnej | I |
7 | Przezskórna operacja tętnicy płucnej | II |
8 | Wytworzenie pozaanatomicznego pomostu aortalnego | I |
9 | Wycięcie tętniaka aorty ze wskazań nagłych | I |
10 | Wymiana aortalnej protezy naczyniowej | I |
11 | Plastyka aorty | I |
12 | Przeznaczyniowa operacja aorty | II |
13 | Rekonstrukcja tętnicy szyjnej | I |
14 | Przeznaczyniowa operacja tętnicy szyjnej | II |
15 | Operacja tętniaka tętnicy mózgu | I |
16 | Przeznaczyniowa operacja tętnicy mózgowej | II |
17 | Rekonstrukcja tętnicy podobojczykowej | I |
18 | Przeznaczyniowa operacja tętnicy podobojczykowej | II |
19 | Rekonstrukcja tętnicy nerkowej | I |
20 | Przeznaczyniowa operacja tętnicy nerkowej | II |
21 | Rekonstrukcja innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej | I |
22 | Przeznaczyniowa operacja gałęzi trzewnych aorty brzusznej | II |
23 | Operacja tętniaka tętnicy biodrowej ze wskazań nagłych | I |
24 | Rekonstrukcja tętnicy biodrowej | I |
25 | Przeznaczyniowa operacja tętnicy biodrowej | II |
26 | Operacja tętniaka tętnicy udowej ze wskazań nagłych | I |
27 | Rekonstrukcja tętnicy udowej | I |
28 | Przeznaczyniowa operacja tętnicy udowej | III |
29 | Rewizja po rekonstrukcji innej tętnicy | III |
30 | Wycięcie innej tętnicy | III |
31 | Operacja naprawcza innej tętnicy | III |
32 | Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna innych tętnic | III |
33 | Zespolenie tętniczo-żylne | III |
34 | Zespolenie żyły wrotnej lub gałęzi żyły wrotnej | I |
35 | Wytworzenie zastawki żyły obwodowej | III |
36 | Operacja żylaków kończyny dolnej z usunięciem żyły odpiszczelowej | III |
37 | Usunięcie skrzepliny z żyły metodą otwartą | III |
38 | Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna naczynia żylnego | III |
INNE NARZĄDY JAMY BRZUSZNEJ | ||
Lp. | ||
1 | Przeszczep wątroby | I |
2 | Częściowe wycięcie wątroby | I |
3 | Usunięcie zmiany wątroby | I |
4 | Nacięcie wątroby | III |
5 | Endoskopowa operacja wątroby z użyciem laparoskopu | II |
6 | Przeznaczyniowe zabiegi operacyjne na naczyniach wątrobowych | II |
7 | Wycięcie pęcherzyka żółciowego | III |
8 | Zespolenie pęcherzyka żółciowego | II |
9 | Operacja naprawcza pęcherzyka żółciowego | II |
10 | Nacięcie pęcherzyka żółciowego | III |
11 | Przezskórna terapeutyczna operacja pęcherzyka żółciowego | III |
12 | Wycięcie przewodu żółciowego wspólnego | II |
13 | Usunięcie zmiany dróg żółciowych | II |
14 | Zespolenie przewodu wątrobowego | I |
15 | Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego | II |
16 | Operacja naprawcza przewodu żółciowego | II |
17 | Nacięcie przewodu żółciowego | II |
18 | Przezdwunastnicza plastyka zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą | II |
19 | Przezdwunastnicze nacięcie zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą | II |
20 | Endoskopowe nacięcie zwieracza Xxxxxxx | XXX |
21 | Endoskopowe wprowadzenie protezy do przewodu żółciowego | III |
22 | Endoskopowe operacje przewodu trzustkowego | III |
23 | Przezskórna rewizja połączenia przewodu Żółciowego | III |
24 | Przezskórna implantacja protezy przewodu żółciowego | III |
25 | Operacja w zakresie przewodu żółciowego poprzez dren T (Kehra) | III |
26 | Przeszczep trzustki | I |
27 | Całkowite wycięcie trzustki | I |
28 | Wycięcie głowy trzustki | I |
29 | Usunięcie zmiany trzustki | II |
30 | Zespolenie przewodu trzustkowego | I |
31 | Otwarty drenaż trzustki | II |
32 | Nacięcie trzustki | II |
33 | Całkowite wycięcie śledziony | II |
UKŁAD MOCZOWY | ||
Lp. | ||
1 | Przeszczep nerki | II |
2 | Całkowite wycięcie nerki | II |
3 | Częściowe wycięcie nerki | II |
4 | Usunięcie zmiany nerki metodą otwartą | II |
5 | Zabieg naprawczy nerki metodą otwartą | II |
6 | Nacięcie nerki | II |
7 | Usunięcie kamienia z nerki metodą endoskopową | III |
8 | Operacja nerki przez xxxxxxxxxxx | XXX |
9 | Wycięcie moczowodu | II |
10 | Wytworzenie przetoki moczowodowej | II |
11 | Reimplantacja moczowodu | II |
12 | Operacja naprawcza moczowodu | II |
13 | Nacięcie moczowodu | II |
14 | Terapeutyczna operacja moczowodu przez xxxxxxxxx | XX |
15 | Terapeutyczna operacja moczowodu przez ureteroskop | III |
16 | Operacja w zakresie ujścia moczowodu | III |
17 | Całkowite wycięcie pęcherza moczowego | I |
18 | Częściowe wycięcie pęcherza moczowego | II |
19 | Powiększenie pęcherza | II |
20 | Operacyjne wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej | III |
21 | Usunięcie zmiany pęcherza metodą endoskopową | II |
22 | Endoskopowa operacja zwiększająca pojemność xxxxxxxx | XXX |
00 | Xxxxxxxx-xxxxxxxx plastyka ujścia pęcherza u kobiety | II |
24 | Brzuszna plastyka ujścia pęcherza u kobiety | II |
25 | Przezpochwowa operacja ujścia pęcherza u kobiety | II |
26 | Terapeutyczna endoskopowa operacja ujścia pęcherza u kobiety | III |
27 | Wycięcie prostaty metodą otwartą | II |
28 | Endoskopowa operacja w obrębie ujścia pęcherza moczowego u mężczyzny | III |
29 | Wycięcie cewki moczowej | II |
30 | Operacja naprawcza cewki moczowej | II |
31 | Terapeutyczna endoskopia cewki moczowej | III |
32 | Operacja w zakresie ujścia cewki moczowej | III |
TKANKI MIĘKKIE | ||
Lp. | ||
1 | Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej | II |
2 | Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej | II |
3 | Wycięcie opłucnej metodą otwartą | II |
4 | Operacja terapeutyczna opłucnej przy użyciu endoskopu | III |
5 | Operacja naprawcza pękniętej przepony | I |
6 | Proste wycięcie worka przepukliny pachwinowej | III |
7 | Pierwotna plastyka przepukliny pachwinowej | III |
8 | Plastyka nawrotowej przepukliny pachwinowej | II |
9 | Pierwotna plastyka przepukliny udowej | III |
10 | Plastyka nawrotowej przepukliny udowej | II |
11 | Plastyka przepukliny pępkowej | III |
12 | Pierwotna plastyka przepukliny w bliźnie pooperacyjnej | III |
13 | Plastyka nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej | II |
14 | Plastyka przepukliny ściany jamy brzusznej o innym umiejscowieniu | III |
15 | Operacja dotycząca pępka | III |
16 | Usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą (nie obejmuje uwalniania zrostów otrzewnej) | III |
17 | Drenaż otwarty jamy otrzewnej | III |
18 | Operacja dotycząca sieci | III |
19 | Operacja dotycząca krezki jelita cienkiego | III |
20 | Operacja dotycząca krezki okrężnicy | III |
21 | Operacja dotycząca tylnej ściany jamy otrzewnej | III |
22 | Terapeutyczna operacja endoskopowa otrzewnej | III |
23 | Przeszczep powięzi | III |
24 | Wycięcie powięzi brzucha | III |
25 | Usunięcie zmiany powięzi | III |
26 | Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna | III |
27 | Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna | III |
28 | Operacja kaletki maziowej | III |
29 | Przełożenie ścięgna | III |
30 | Wycięcie ścięgna | III |
31 | Pierwotna operacja naprawcza ścięgna | III |
32 | Wtórna operacja naprawcza ścięgna | II |
33 | Uwolnienie ścięgna | III |
34 | Zmiana długości ścięgna | III |
35 | Wycięcie pochewki ścięgna | III |
36 | Przeszczep mięśnia | II |
37 | Wycięcie mięśnia | III |
38 | Operacja naprawcza mięśnia(nie dotyczy prostego szycia mięśnia) | III |
39 | Uwolnienie przykurczu mięśnia | III |
40 | Doszczętne blokowe wycięcie węzłów chłonnych | II |
41 | Drenaż węzła chłonnego | III |
42 | Operacja przewodu limfatycznego | II |
43 | Operacja dotycząca kieszonki skrzelowej | III |
NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE | ||
Lp. | ||
1 | Usunięcie moszny | III |
2 | Obustronne wycięcie jąder | II |
3 | Usunięcie zmiany jądra | III |
4 | Obustronne sprowadzenie jąder | II |
5 | Protezowanie jądra | III |
6 | Operacja wodniaka jądra | III |
7 | Operacja najądrza | III |
8 | Wycięcie nasieniowodu | III |
9 | Operacja naprawcza powrózka nasiennego | II |
10 | Operacja żylaków powrózka nasiennego | III |
11 | Operacja pęcherzyków nasiennych | II |
12 | Amputacja prącia | II |
13 | Usunięcie zmiany prącia | III |
14 | Operacja plastyczna prącia | III |
15 | Protezowanie prącia | III |
16 | Operacja napletka | III |
ŻEŃSKI UKŁAD ROZRODCZY | ||
Lp. | ||
1 | Operacja łechtaczki | III |
2 | Operacja gruczołu Xxxxxxxxxx | XXX |
3 | Wycięcie sromu | II |
4 | Wycięcie zmiany sromu | III |
5 | Operacja naprawcza w obrębie sromu | III |
6 | Nacięcie kanału pochwy | III |
7 | Wycięcie pochwy | III |
8 | Nacięcie zrostów pochwy | III |
9 | Usunięcie zmiany pochwy | III |
10 | Operacja plastyczna pochwy | III |
11 | Plastyka wypadniętej pochwy połączona z resekcją szyjki macicy | III |
12 | Plastyka sklepienia pochwy | III |
13 | Operacja w obrębie zatoki Douglase’a | III |
14 | Wycięcie szyjki macicy | III |
15 | Wycięcie zmiany szyjki macicy | III |
16 | Całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną | II |
17 | Wycięcie macicy drogą przezpochwową | II |
18 | Terapeutyczna operacja endoskopowa macicy | III |
19 | Całkowite obustronne wycięcie przydatków macicy | II |
20 | Całkowite jednostronne wycięcie przydatków macicy | III |
21 | Częściowe wycięcie jajowodu | III |
22 | Wszczepienie protezy jajowodu | III |
23 | Operacyjne obustronne zamknięcie światła jajowodów | III |
24 | Nacięcie jajowodu | II |
25 | Operacja dotycząca strzępków jajowodu | III |
26 | Częściowe wycięcie jajnika | III |
27 | Operacyjne zniszczenie zmiany jajnika | III |
28 | Operacja naprawcza jajnika | III |
29 | Operacja endoskopowa dotycząca jajnika | III |
30 | Operacja więzadła szerokiego macicy | III |
31 | Operacja innego więzadła macicy | III |
KOŚCI ORAZ STAWY | ||
Lp. | ||
1 | Operacja naprawcza czaszki | II |
2 | Otwarcie czaszki | I |
3 | Wycięcie kości twarzy | III |
4 | Nastawienie złamania szczęki metodą otwartą | III |
5 | Nastawienie złamania innych kości twarzy metodą otwartą | III |
6 | Wycięcie żuchwy | II |
7 | Nastawienie złamania żuchwy metodą otwartą | III |
8 | Rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego | II |
9 | Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup szyjny | I |
10 | Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa szyjnego | II |
11 | Operacja odbarczająca kręgosłup piersiowy | I |
12 | Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup lędźwiowy (nie obejmuje operacji wycięcia krążka międzykręgowego) | I |
13 | Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa lędźwiowego | I |
14 | Operacja odbarczająca inne części kręgosłupa | II |
15 | Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego | I |
16 | Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego | I |
17 | Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego | I |
18 | Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego | I |
19 | Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego | II |
20 | Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego | II |
21 | Wycięcie niesprecyzowanego krążka międzykręgowego | II |
22 | Pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu kręgosłupa szyjnego | I |
23 | Pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu kręgosłupa | II |
24 | Korekcja usztywnienia stawów kręgosłupa | II |
25 | Korekcja deformacji kręgosłupa za pomocą wszczepianych urządzeń mechanicznych | I |
26 | Usunięcie zmiany kręgosłupa | II |
27 | Odbarczenie złamania kręgosłupa metodą otwartą | II |
28 | Unieruchomienie złamania kręgosłupa metodą otwartą | II |
29 | Całkowita rekonstrukcja kciuka | II |
30 | Całkowita rekonstrukcja przodostopia | II |
31 | Całkowita rekonstrukcja tyłostopia | II |
32 | Operacyjne umieszczenie endoprotezy kości | II |
33 | Wycięcie kości ektopowej | III |
34 | Usunięcie zmiany kości | II |
35 | Otwarte chirurgiczne złamanie kości | II |
36 | Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości | II |
37 | Rozdzielenie trzonu kości | II |
38 | Rozdzielenie kości stopy | III |
39 | Drenaż kości | III |
40 | Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną | II |
41 | Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną | II |
42 | Pierwotne otwarte nastawienie przezstawowego złamania kości | II |
43 | Wtórne otwarte nastawienie złamanej kości | II |
SKÓRA | ||
Lp. | ||
1 | Odległy przeszczep płata skórno-mięśniowego | II |
2 | Odległy przeszczep płata skórno-powięziowego | III |
3 | Odległy przeszczep uszypułowanego płata skórnego | III |
4 | Przeszczep płata skóry owłosionej | III |
5 | Przeszczep płata skórnego z unerwieniem | II |
6 | Operacja uwolnienia blizny z użyciem płata skórnego | III |
7 | Miejscowy przeszczep płata skórno-mięśniowego | III |
8 | Miejscowy przeszczep płata skórno-powięziowego | III |
9 | Miejscowy przeszczep uszypułowanego tkanką podskórną, płata skóry | III |
10 | Przeszczep płata śluzówki | III |
11 | Siatkowy autoprzeszczep skóry | III |
12 | Przeszczep śluzówki | III |
13 | Przeszczepienie innej tkanki do skóry | III |
14 | Wprowadzenie ekspandera pod skórę | III |
15 | Rewizja ekspandera w tkance podskórnej | III |
44 | Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną | III |
45 | Zamknięte nastawienie złamania kości z przezskórną stabilizacją zewnętrzną | III |
46 | Operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady kości | III |
47 | Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego z użyciem cementu | II |
48 | Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego bez użycia cementu | II |
49 | Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego z użyciem cementu | II |
50 | Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego bez użycia cementu | II |
51 | Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów z użyciem cementu | II |
52 | Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów bez użycia cementu | II |
53 | Protezowanie głowy kości udowej z użyciem cementu | II |
54 | Protezowanie głowy kości udowej bez użycia cementu | II |
55 | Protezowanie głowy kości ramiennej z użyciem cementu | II |
56 | Protezowanie głowy kości ramiennej bez użycia cementu | II |
57 | Protezowanie stawu innej kości z użyciem cementu | III |
58 | Protezowanie stawu innej kości bez użycia cementu | III |
59 | Usztywnienie (artrodeza) stawów palucha | III |
60 | Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z przeszczepem kostnym zewnątrzstawowym | III |
61 | Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z innym przeszczepem kostnym | III |
62 | Korekcja usztywnienia (artrodezy) innego stawu | III |
63 | Przywrócenie ruchomości usztywnionego stawu | II |
64 | Pierwotne operacyjne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu | II |
65 | Wtórne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu metodą otwartą | III |
66 | Operacja chrząstki półksiężycowatej metodą otwartą | II |
67 | Protezowanie ścięgna | II |
68 | Wzmocnienie ścięgna protezą | III |
69 | Operacja stabilizująca staw metodą otwartą | II |
70 | Uwolnienie przykurczu stawu | III |
71 | Operacja struktur okołostawowych palucha | III |
72 | Terapeutyczna endoskopia chrząstki półksiężycowatej | II |
73 | Terapeutyczna endoskopia innych chrząstek stawowych | III |
74 | Terapeutyczna endoskopia innych struktur stawowych | III |
75 | Terapeutyczna endoskopia stawu xxxxxxxxxx | XXX |
00 | Xxxxxxxxxxxxx endoskopia innego stawu | II |
RÓŻNE | ||
Lp. | ||
1 | Reimplantacja kończyny górnej | II |
2 | Reimplantacja kończyny dolnej | II |
3 | Reimplantacja innego narządu | II |
4 | Wszczepienie protezy kończyny | I |
5 | Amputacja kończyny górnej na wysokości ramienia | II |
6 | Amputacja ręki na wysokości nadgarstka | III |
7 | Amputacja kończyny dolnej na wysokości uda | II |
8 | Amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia i stopy | III |
9 | Amputacja palucha | III |