FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

Konkurs nr 96/2018 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA: Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w lokalizacji Spółki: przy xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxx – Szpital Morski/ul. Wójta Radtkego w następującym zakresie: (właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać tylko jeden zakres):

L.p

Zakres, na który jest składana oferta

Wskazanie Oferenta

Proponowane wynagrodzenie

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1

III.1. Udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza Patomorfologa wraz kierowaniem w Zakładzie Patomorfologii

Proponowane wynagrodzenie-stawka za jednostkę rozliczeniową - podstawę wyliczenia ceny w zł brutto za diagnozowanie i konsultowanie preparatów histopatologicznych*

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą TK wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedno badanie śródoperacyjne w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za wykonanie jednej sekcji zwłok w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie: stawka ryczałtowa miesięczna za kierowanie

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

w lokali lokal:

poza lokalizacją

2

III.2. Udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza Patomorfologa wraz z kierowaniem Prosekturą

Proponowane wynagrodzenie-stawka za jednostkę rozliczeniową - podstawę wyliczenia ceny w zł brutto za diagnozowanie i konsultowanie preparatów histopatologicznych*

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą TK wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedno badanie śródoperacyjne w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za wykonanie jednej sekcji zwłok w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie: stawka ryczałtowa miesięczna za kierowanie

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

w lokalizacji

poza lokalizacją

3

III.3. Udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza Patomorfologa wraz z koordynacją w Laboratorium Zakładu Patomorfologii

Proponowane wynagrodzenie-stawka za jednostkę rozliczeniową - podstawę wyliczenia ceny w zł brutto za diagnozowanie i konsultowanie preparatów histopatologicznych*

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą TK wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedno badanie śródoperacyjne w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za wykonanie jednej sekcji zwłok w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie: stawka ryczałtowa miesięczna za koordynację

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

w lokalizacji

Poza lokalizacją

4

III.4. Udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza Patomorfologa

Proponowane wynagrodzenie-stawka za jednostkę rozliczeniową - podstawę wyliczenia ceny w zł brutto za diagnozowanie i konsultowanie preparatów histopatologicznych*

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą TK wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za jedno badanie śródoperacyjne w zł brutto

Proponowane wynagrodzenie : stawka za wykonanie jednej sekcji zwłok w zł brutto

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale od min-do max

w lokalizacji

poza lokalizacją

Uwaga:

*Stawka rozliczeniowa w zł za diagnozowanie i konsultowanie preparatów histopatologicznych wykonanych w Pracowni Patomorfologii dla kontrahentów zewnętrznych Udzielającego zamówienia wraz z opisem w formie pisemnej – płatne zgodnie ze stawka rozliczeniową w wysokości: stawka za jednostkę rozliczeniową z kolumny nr 4 będącą podstawą wyliczenia ceny za usługę zgodnie ze wzorem: SUMA = Sx(1xID+1xL+2xB), gdzie:

S – to stawka za jednostkę rozliczeniową,

ID – to liczba badań (numerów ID, skierowań),

L-to liczba lokalizacji dla danego materiału,

B – to liczba bloków.

1. W kolumnach, gdzie wskazano, aby podać proponowane wynagrodzenie należy je wskazać dokładnie
   i zgodnie z opisem w tabeli.

2. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.

3. Ceny ofert dla wskazanych zakresów kształtują się następująco:

III.1., III.2., III.3., III.4.: jest suma: stawka za jednostkę rozliczeniową będącą podstawą wyliczenia ceny w zł brutto plus stawka za jedną biopsję cienkoigłową pod kontrolą TK wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto plus stawka za biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG wraz z oceną histopatologiczną w zł brutto plus stawka za jedno badanie śródoperacyjne w zł brutto plus stawka za wykonanie jednej sekcji zwłok w zł brutto w lokalizacji plus stawka za wykonanie jednej sekcji zwłok w zł brutto poza lokalizacją plus (tylko dla zakresu III.1., III.2., III.3. stawka ryczałtowa miesięczna za koordynację/kierowanie).

1. Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuję ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.

2. Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

3. Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję
   w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

4. Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

5. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym
   i faktycznym na dzień składania oferty.

6. Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach
   i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

7. Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej
   i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

8. Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

9. Zgłosiłam/-em swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

10. Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

11. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

12. Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. świadczę pracę/nie świadczę pracy^**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu.
    W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń
    w ramach umowy cywilnoprawnej w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. umowy za porozumieniem stron.

13. Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy
    o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.

14. Zobowiązuję się do niepodwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

………………………………	……….………………………………………………
Miejscowość, data	Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela*** wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***) Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

OŚWIADCZENIE

W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych za pomocą adresu e-mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Administratora Danych Osobowych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpitale Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu zawodowego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Administratora Danych Osobowych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie w jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Administratora Danych Osobowych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie.

Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się
z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx
– Administratora Danych Osobowych, w celu:

1. wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #.

TAK

NIE

2. używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji.

T AK

NIE

……………………………………

(data, czytelny podpis Oferenta/ upoważnionego przedstawiciela Oferenta***)

# Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza prowadzonym przez Administratora Danych Osobowych

Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.

………….........................................

(data, czytelny podpis Oferenta/

upoważnionego przedstawiciela Oferenta***)

KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES LEKARSKI
KRYTERIUM - KWALIFIKACJE	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*
1.1. TYTUŁ NAUKOWY / STOPIEŃ NAUKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY:
PROFESOR	5 pkt
DOKTOR HABILITOWANY N. MED.	4 pkt
DOKTOR N. MED.	3 pkt
1.2. POSIADANE SPECJALIZACJE (INNE NIŻ WYMAGANA DLA PROFILU ODDZIAŁU/KOMÓRKI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA), należy wpisać, jeśli Oferent posiada
	3 pkt
	3 pkt
	3 pkt
	3 pkt

* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu.

KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
2. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE LEKARZA w latach** – potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego jako warunek konieczny uwzględnienia oceny.
brak	0 pkt
do 2 lat	1 pkt
powyżej 2 do 4 lat	2 pkt
powyżej 4 lat do 8 lat	3 pkt
powyżej 8	5 pkt
KRYTERIUM - DYSPOZYCYJNOŚĆ	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
3. DYSPOZYCYJNOŚĆ
3.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU:)
Do 160	0 pkt
161-200	1 pkt
201-240	3 pkt
Powyżej 240	5 pkt
** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.

Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną
w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................

(data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00  000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 164 480 000,00 zł

NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx