Umowa

0260.031.01.W.20220918

Umowa

Agreement

na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover for a childbirth package at the Medicover Hospital

W dniu

w Warszawie, pomi dzy Pani / Panem

zamieszka / zamieszka ym w

roku

in Warsaw, Mr / Ms

residing in

posiadaj c /posiadaj cym nr PESEL

pos uguj ca/pos uguj cy si paszportem o numerze

zwan / zwanym dalej Pacjentk

Medicover Sp. z o.o. z siedzib w Warszawie (00-807), xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, zarejestrowana w rejestrze przedsi bior- ców Krajowego Rejestru S dowego, prowadzonego przez S d Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000021314, NIP: 000-00-00-000,

kapita zak adowy 36.000.000,- z otych, posiadaj ca status du ego przedsi biorcy, w rozumieniu rozporz dzenia nr 651/2014 Komisji UE, z dnia 17 czerwca 2014r. oraz ustawy o przeciwdzia aniu nadmiernym opó nieniom w transakcjach handlowych reprezentowan przez:

zwan w dalszej czci Umowy Szpitalem

zosta a zawarta Umowa nast puj cej tre ci:

§§ 11

Przedmiot umowy

1. Przedmiotem Umowy jest pakiet porodowy i wiadczenia towarzysz ce, okre lone w pakiecie porodowym wraz z wybranymi us ugami dodatkowymi, które s dodatkowo p atne, które okre la zacznik nr 1 Zamównienie na Us ugi Szpitalne. Sk ad pakietu porodowego opisuje

using Personal Identification Number (PESEL)

holder of passport

hereinafter referred to as Patient

and

Medicover Sp. z o.o., with its registered o ce in Warsaw, Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, entered into the register of entrepreneurs in the National Court Register kept by the District Court for the capital city of Warsaw in Warsaw, 12th Business Department of the National Court Register, under number KRS 0000021314, Tax Identification Number (NIP): 5251577627, Statistical Identification Number (REGON): 012396508, repre- sented by:

hereinafter referred to as Hospital, concluded the Agreement reading as follows:

§§ 11

Subject matter of the Agreement

1. This Agreement concerns childbirth and associated services included in the birth package together with services paid additionally. The content of birth package is described in detail in Appendix No. 2 to the Agreement (Scope of services included in birth packages). All

- 01 -

0260.031.01.W.20220918

Umowa

Agreement

zacznik nr 2 do niniejszej Umowy (Zakres us ug wiadczonych w ramach pakietów porodowych). Wszystkie us ugi wchodz ce w sk ad pakietu porodowego b d reali- zowane w Szpitalu Medicover przy Alei Rzeczypospolitej 5 w Warszawie przez pracowników Szpitala lub osoby wspó pracuj ce z Medicover Sp. z o.o.

2. Pacjentka przyjmuje do wiadomo ci, e w przypadku porodu si ami natury metoda rozwi zania ciy mo e zmieni si w trakcie porodu, je li przemawiaj za tym przyczyny medyczne. W takiej sytuacji pacjentka automa tycznie przechodzi na Pakiet Porodowy Cesarskie Ci cie na co Pacjentka wyra a zgod i zobowi zuje si do pok- rycia dodatkowej op aty. Jako planowan dat porodu ustala si dzie :

3. Szpital gwarantuje pacjentce przyj cie na oddzia Po o niczy po uko czonym 32 tygodniu ciy. Gwarancja nie obejmuje jednak wybranego przez pacjentk typu pokoju pobytowego (np. apartament) i pokoju porodowe- go i/lub pokoju rodzinnego, co b dzie uzale nione od biecych mo liwo ci Szpitala, w tym zakresie.

4. Jestem wiadoma, i zakupiony pakiet porodowy obejmuje pobyt w sali jednoosobowej dla pacjentki. W przypadku poby- tu w pokoju osoby towarzysz cej, poza wyznaczonymi godzi- nami odwiedzin zgodnie z regulaminem oddzia u Po o - niczego Szpitala Medicover, jest traktowane jako rozszerze- nie standardu pobytu z sali jednoosobowej do sali rodzinnej. Tym samym, o wiadczam, e zobowi zuj si do pokry- cia kosztów pobytu osoby towarzysz cej poza godzinami odwiedzin w mojej sali pobytowej, zgodnie z aktualnym cennikiem. Koszt us ugi za ka d dob dotyczy rozszerze- nia pobytu wycznie w czasie trwania pakietu porodowego. Zobowi zuje si do uregulowania p atno ci najpó niej w terminie 7 dni licz c od dnia wypisu ze Szpitala.

§ 2

Dedykacja lekarza i/lub po o nej

1. Pacjentka decyduj c si na dedykacj po o nej lekarza wype nia o wiadczenie, w którym wskazuje wybran po o n /wybranego lekarza i podpisuje o wiadczenie w obecno ci osoby dedykowanej (lekarza, po o nej). Lista po o nych / lekarzy realizuj cych porody w Szpitalu dost pna jest na xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx. Pacjentka wskazuje po o n dedykowan / lekarza dedykowa- nego w momencie podpisania umowy. Zasady realizacji dedykacji okre lone s w szczegó owym regulaminie, który znajduje si na o wiadczeniu. O wiadczenie podpi- sywane jest w obecno ci lekarza/po o nej.

2. Je li dedykowana po o na z przyczyn niezale nych od niej np. choroba, nie ma mo liwo ci przyj cia porodu zast - puje j po o na dy uruj ca na oddziale. Pacjentka otrzy- ma zwrot wp aconej kwoty za dedykacj lub nie zostanie ni obci ona.

services included in the birth package will be provided at Medicover Hospital at al. Rzeczypospolitej 5 in Warsaw by hospital sta or persons cooperating with Medicover Sp. z o.o.

2. The Patient understands that in the case of natural delivery, the method of delivery may change for medi- cal reasons. In this case extended birth packed Your Childbirth – Caesarean Section will automatically be added. The Patient agrees to it and is obliged to cover the additional fee. The planned date of delivery is:

3. The Hospital guarantees that the patient is admitted to the obstetrics department after 32 weeks of pregnancy. The guarantee does not cover the type of residential room (e.g. a suite) or delivery room selected by the Patient, which will depend on the availability of hospital facilities at the given time.

4. I am aware that the purchased childbirth package includes a stay of the patient in a single room. The stay in such a room of an accompanying person outside the designated visiting hours (according to the rules of the Obstetrics Department of Medicover Hospital) is regarded as an extension of the stan- dard of the stay – from the single room to the family room. Thus, I hereby declare that I undertake to cover the cost of the accompanying persons stay in my residential room out- side visiting hours, in accordance with the current price list. The daily cost of the service applies to the extension of the stay exclusively for the duration of the childbirth package. I also undertake to settle the payment no later than within 7 days from the date of discharge from the Hospital.

§§ 21

Personal doctor or midwife

1. If the Patient decides to purchase the services of a per- sonal midwife/doctor, she will fill in a declaration and se- lect one. The list of midwives/doctors managing deliveries at the Hospital is available at xxx.xxxxxx.xxxxxxxxx.xx or can be provided by the Hospital Care Coordinator. The Patient selects her personal midwife/doctor while signing the agreement and does so by filling in the above-men- tioned declaration.

2. If the personal midwife is unable to attend the delivery for reasons beyond her influence, e.g. illness, she will be substituted by a midwife on duty. The Patient will receive a refund of the costs of a personal midwife or will not be charged for this service.

0260.031.01.W.20220918

Umowa

Agreement

3. Pacjentka decyduj c si na dedykacj lekarza zobowi - zana jest do odbycia wizyty kwalifikacyjnej w Szpitalu u wybranego przez siebie lekarza i o wyborze dedykowane- go lekarza. Wizyta kwalifikacyjna do porodu zawarta jest w cenie pakietów porodowych. O wiadczenie podpisy- wane jest w obecno ci lekarza/po o nej.

4. Je li Pacjentka zmieni decyzj o wyborze lekarza zob- ligowana jest do ponownego odbycia wizyty kwalifika- cyjnej. Wizyta ta jest p atna zgodnie z cennikiem.

5. Lekarz dedykowany mo e odmówi przyjechania do porodu z przyczyn niezale nych od niego, np. choroba, pobyt w miejscu uniemo liwiaj cym dotarcie do szpitala. Je li dedykowany lekarz nie ma mo liwo ci przyj cia po- rodu, zast puje go lekarz dy uruj cy na oddziale; Pacjen- tka otrzyma zwrot wp aconej kwoty za dedykacj lub nie zostanie ni obciona.

§ 3

Stany zagro enia ycia

1. W przypadkach zagro enia ycia, w celu stabilizacji zdro- wia dziecka lub matki Szpital zapewnia w ramach pakietu pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, bez dodatkowych op at. Czas pobytu na wy ej wymienionych oddzia ach bez do- datkowych op at wynosi :

a) w pakiecie Porod Naturalny – 2 doby

b) w pakiecie Poród Cesarskie Ci cie – 3 doby

c) w pakiecie Prestige – 5 dób

2. Dalsza hospitalizacja na Oddziale Intensywnej Terapii oraz Oddziale Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka jest odp atna wed ug obowi zuj cego cennika. Rodzice wraz z lekarzem prowadz cym zobowi zani s do podj cia decyzji w ci gu 24 h po up ywie bezp atnej hospitalizacji o pozostawieniu dziecka w Szpitalu Medicover lub przewie- zieniu dziecka do innej placówki, bior c pod uwag stan zdrowia dziecka.

3. W przypadku konieczno ci podania matce leku Novos- even, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.

4. W przypadku konieczno ci podania dziecku leku SURFACTANT, krwi lub preparatów krwiopochodnych koszt ten pokrywa Pacjentka.

§ 4

Op aty

1. W przypadku ci y bli niaczej, pacjentka zobowi zuje si do uiszczenia op aty za pobyt drugiego dziecka zgodnie z cennikiem dotycz cym pobytu.

2. Nale no za przedmiot Umowy, którym jest pakiet poro- dowy oraz wybrane us ugi dodatkowe wynosi:

3. If the Patient decides to have the delivery managed by a personal doctor in Hospital, the Patient will attend a qualification visit with a selected doctor and will fill in a declaration to select a personal doctor while signing the agreement. The price of a qualification visit is included in the price of the birth package.

4. If the Patient changes the selected persona; doctor, she will be required to attend a qualification visit again. This visit will be charged for according to the price list.

5. A personal doctor may refuse to attend a delivery for rea- sons beyond his or her influence, e.g. illness or being in a location which makes it impossible to reach the Hospital. If the personal doctor is unable to deliver the baby, he or she will be substituted by the doctor on duty. The Patient will receive a refund of the costs of a personal doctor or will not be charged for this service.

§§ 31

Life-threatening situations

1. In life-threatening situations, in order to stabilise the health of the child or mother, the Hospital ensures hospi- talisation in the Intensive Care, Neonatal Intensive Care or Neonatal Pathology Unit. Duration of hospitalisation in these units at no additional cost is:

a) in the package Natural childbirth – 2 days,

b) in the package Cesarean section childbirth – 3 days.

c) in the package Prestige – 5 days.

2. Further hospitalisation at the Intensive Care Unit, Neo- natal Pathology and Intensive Care Department shall be subject to payment based on the binding price list. Within 24 hours of the expiry of the free hospitalisation period, parents together with the attending physician shall be obliged to take the decision on the child remaining in the Medicover Hospital or being transported to another unite, taking into account the childs condition.

3. If the mother needs Novoseven, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.

4. If the child needs SURFACTANT, blood or blood deriva- tives, their costs will be borne by the Patient.

§§ 41

Fees

1. In the event of multiple pregnancy, the Patient undertakes to cover the cost of hospitalisation of the second child in accordance with the price list.

2. The amount due for the birth package and chosen ad- ditional services is:

Umowa

Agreement

0260.031.01.W.20220918

s ownie:

3. Pacjentka zobowi zuje si wp aci warto nale no ci za przedmiot Umowy przelewem na konto bankowe 28 1050

in words:

3. The Patient undertakes to pay the due amount as speci-

fied in this Agreement to the following bank account at ING

0086 1000 0023 3866 0679 w banku ING Bank

ski S.A.

Bank

ski S.A.: 28 1050 0086 1000 0023 3866 0679.

4. Je eli podpisanie umowy ma miejsce przed uko czeniem 32 tygodnia ciy, pacjentka zobowi zuje si do wp aty 100% kwoty za wybrany pakiet porodowy do ko ca 32 tygodnia ciy. W przypadku podpisania umowy po 32 tygodniu ciy p atno nale y ui ci w ci gu 3 dni robo- czych od daty podpisania niniejszej umowy.

5. W przypadku braku wp aty w wyznaczonym terminie Szpital mo e odst pi od umowy daj c jednocze nie od Pacjentki pokrycia poniesionych kosztów zwi zanych z przygotowaniem si do wykonania przedmiotu niniejszej Umowy (Koszty). Koszty te zostan podane Pacjentce na pi mie.

6. Pacjentka zobowi zuje si na podstawie niniejszej Umowy do pokrycia kosztów dodatkowych powsta ych w wyniku realizacji przedmiotu Umowy, niewyszczególnionych w Zacznikach do Umowy, b d cych konsekwencj niezb dnego post powania diagnostyczno-terapeutycz- nego lub innych us ug zamawianych przez Pacjentk dla niej lub jej dziecka podczas pobytu w Szpitalu.

7. Zap ata nale no ci za ww. us ugi nast puje najpó niej do 7 dni licz c od dnia wypisu ze Szpitala po otrzyma- niu przez Pacjentk faktury rozliczaj cej wszystkie us ugi wiadczone w ramach hospitalizacji w Szpitalu. Form roz- liczenia jest p atno gotówk lub kart kredytow .

8. Zwrot kosztów poniesionych za pierwsz wizyt kwali- fikacyjn u lekarza ginekologa po o nika realizowana jest przez Recepcje G ówn Szpitala Medicover.

9. W przypadku realizacji porodu, ale nie wykorzystania przez Pacjentk wszystkich us ug zawartych w pakiecie poro- dowym, na skutek jej decyzji lub wskaza medycznych, Szpital nie jest zobowi zany do zwrotu kosztów za te us ugi.

§ 5

Rozwi zanie umowy

1. Pacjentka zobowi zuje si do stawienia si w Szpitalu do ko ca 41 tygodnia ciy je li akcja porodowa nie rozpo- cznie si samoistnie. Nie zg oszenie si Pacjentki w tym terminie jest równoznaczne z wypowiedzeniem umowy przez Pacjentk . Dokonana przez Pacjentk wp ata nale no ci za przedmiot Umowy zostanie stosownie ro- zliczona w stosunku do poniesionych kosztów. Zwrot nast pi w terminie 14 dni.

4. If the agreement is signed before the 32xx xxek of preg- nancy, the Patient undertakes to pay 100% of the amount due for the selected birth package until the 32nd week of pregnancy. If the agreement is signed after the 32nd week of pregnancy, the payment will be made within three

(3) business days of signing this agreement.

5. If payment is not made by the deadline specified above, the Hospital may withdraw from the agreement and re- quest the Patient to cover the costs of preparation for the delivery of the subject matter of the Agreement (hereinaf- ter referred to as the Costs). The Patient will be informed about the Costs in writing.

6. Pursuant to this Agreement, the Patient undertakes to cover additional costs incurred as a consequence of delivering the subject matter hereof, not specified in the Appendices to the Agreement, arising in connection with diagnostic and therapeutic proceedings or other services ordered by the Patient for her or her child during hospitali- sation in the Hospital.

7. The Payment of the fee for the above mentioned services must be made within 7 days of the Patients discharge from Hospital after the Patient receives a settlement in- voice for all services administered during hospitalisation. Payment may be made in cash or by credit card.

8. The cost of the initial OB/XXX visit is reimbursed by the Medicover Main Reception Desk.

9. If the delivery takes place but the Patient fails to use all of the services included in the birth package, by choice or in view of medical reasons, the Hospital will not be liable for a refund of the costs of these services.

§§ 51

Termination

1. The Patient will be admitted to the Hospital by the end of the 41st week of pregnancy unless she goes into labour. Failure to show up at the Hospital within this deadline means that the agreement was terminated by the Patient. The payment made by the Patient hereunder will be set- tled in proportion to the incurred costs. A refund will be made within 14 days.

- 04 -

0260.031.01.W.20220918

Umowa

Agreement

2. Umowa mo e by wypowiedziana przez Pacjentk w ka dym terminie z zachowaniem formy pisemnej. Do- konana przez Pacjentk wp ata nale no ci za przedmiot Umowy zostanie stosownie rozliczona w stosunku do po- niesionych kosztów. Zwrot nast pi w terminie 14 dni.

§ 6

Rabaty

Pakiety Xxxxxxxx podlegaj rabatowi do wysoko ci 5%. Wysoko c rabatu udzielana jest indywidualnie na pod- stawie odr bnych zapisów na karcie abonamentowej Medi- cover. Us ugi dodatkowe nie podlegaj rabatom. Rabaty te nie sumuj si z innymi rabatami i promocjami. Rabaty nie dotycz us ug dodatkowych: dedykacji, dop aty do pokojów i wyrobów medycznych.

§ 7

Postanowienia ko cowe

1. W sprawach nie uregulowanych niniejsz Umow maj zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

2. Zasady obowi zuj ce w Szpitalu Medicover dotycz ce dokumentacji i wypisu noworodka z podmiotu lecznicze- go stanowi zacznik nr 4 do niniejszej umowy.

3. Wszelkie spory mog ce wynikn w zwi zku z wyko- nywaniem niniejszej Umowy Strony b d stara y si rozstrzygn w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia poddadz spór pod rozstrzygni cie s du powszechnego.

4. Za szkody wyrz dzone przez Pacjenta w mieniu Szpitala, Pacjent odpowiada na zasadach ogólnych.

5. Umowa zosta a sporz dzona w dwóch jednobrzmi cych egzemplarzach, po jednym dla ka dej ze stron.

2. The Agreement may be terminated by the Patient in writ- ing at any time. The payment made by the Patient here under will be settled in proportion to the incurred costs. A refund will be made within 14 days.

§§ 61

Discounts

The Your Childbirth packages are o ered at a 5% discount. The discount size is applied individually on the basis of separate entries on the Medicover subscription card. Additional services are not subject to discount. The discounts do not apply together with other discounts and special deals. The discounts do not ap- ply to additional services: allocation to personal midwife/doctor, surcharges to room fees and prices of medical products.

§§ 71

Final provisions

1. In matters not regulated in the Agreement the provisions of the Civil Code shall apply.

2. Medicover Hospitals policy regarding the documentation of a newborn baby and its discharge from a healthcare entity is attached as Annex no. 4 to this Agreement.

3. All disputes that may arise in connection with the perfor- mance of this Agreement will be settled amicably by the Parties and in the event of failure to reach an agreement, the dispute will be settled by a common court.

4. The Patient will be liable for damage to the Hospital proper- ty on general terms.

5. The Agreement is drawn up in two identical counterparts, one for each of the parties.

Data

Podpis Pacjenki (czytelny) Patients signature (legible)

Date

Podpis reprezentanta Szpitala Hospitals representative signature

Zacznik nr 2

Appendix no. 2

do umowy na pakiet porodowy w Szpitalu Medicover

Zakres us ug wiadczonych w ramach pakietu porodowego

to a contract for a childbirth package at Medicover hospital

Childbirth Package Scope of Services

0260.031.01.W.20220918

Pakiet Poród Naturalny Package Natural childbirth

Wizyta kwalifikacyjna u lekarza ginekologa-po o nika. Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

Spotkanie z po o n x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który okre la yczenia i preferencje pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystuj cych przy porodzie itd.

Konsultacje po o nej oraz 8 KTG na Oddziale Po o niczym w okre- sie od 38 tyg. ciy,

Poród naturalny z personelem medycznym dy uruj cym Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody agodzenia bólu, Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 2 doby po porodzie.

Pobyt Pacjentki wraz z dzieckiem w pokoju 1 osobowym – 2 doby po porodzie.

Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i In- tensywnej Terapii Noworodka w przypadkach konieczno ci stabi- lizacji zdrowia matki lub dziecka – 2 doby po porodzie.

Wszystkie niezb dne szczepienia (przeciw gru licy oraz WZW B) oraz badania dziecka, w tym badanie s uchu, przesiewowe testy metaboliczne (test na fenyloketonuri , mukowiscydoz i hipoty- reoz ) oraz badania przesiewowe w kierunku SMA.

Pomoc po o nej w codziennej higienie, zmianie opatrunków i piel gnacji dziecka.

Porady laktacyjne na oddziale.

Wizyta kontrolna u ginekologa, po o nej oraz neonatologa w Szpi- talu Medicover w ci gu 5-7 dni po porodzie

Konsultacja dietetyka podczas pobytu na oddziale

Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po porodzie (na oddziale)

Porady piel gnacyjne noworodka podczas pobytu na oddziale. USG w tygodniu po 38 tygodniu

Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wyst pienie krwotoku (wyst puj cy równie po porodzie i wypisaniu pacjentki do domu);

– odp yni cie zielonego p ynu owodniowego;

– wypadni cie lub przodowanie p powiny;

– z ego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gor czka >38 stopni, ci nienie t tnicze 140/90 mmHg)

– konieczno transportu matki i noworodka po porodzie w domu

– w przypadku ciy bli niaczej rozpocz tej akcji porodowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

Pakiet Poród cesarskie ci cie

Qualification visit to the obstetrician/gynecologist. Qualification visit to the neonatologist.

Qualification visit to the anesthesiologist.

Meeting with the midwife i.a. in order to prepare the Childbirth Plan, which defines the patients wishes and preferences in terms of the childbirth course, the persons assisting during childbirth, etc. Consultation of the midwife and 8 CTG examinations at the Depart- ment of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy, Natural/vaginal delivery with medical personnel on duty.

Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief, Comprehensive medical care for the mother and the child – 2 days following childbirth.

Hospitalization of the patient together with her baby in a single room – 2 days following childbirth.

Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the mothers or the childs health requires stabilization – 2 days following childbirth.

All necessary vaccinations (against tuberculosis and hepatitis B) and examinations of the child, including hearing examination, screening tests for metabolic diseases (test for phenylketonuria, cystic fibrosis, and hypothyroidism), and screening test for SMA. Assistance of the midwife in daily hygiene, change of dressings and child care.

Lactation consultations at the department.

Control visit to the obstetrician/gynecologist, the midwife and the neonatologist at the Medicover Hospital within 5-7 days following childbirth.

Consultation of the dietitian during hospitalization at the department. Consultation of the urogynecological physical therapist after child- birth (at the department).

Neonatal care advice during hospitalization at the department. Ultrasound examination after 38 week of pregnancy.

Transport using emergency medical services in justified medical cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after childbirth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patients poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after child- birth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uter- ine contractions every 5 minutes).

Package Cesarean section childbirth

Wizyta kwalifikacyjna u lekarza ginekologa-po o nika. Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

Spotkanie z po o n x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który okre la yczenia i preferencje pacjentki, co do przebiegu porodu, osób asystuj cych przy porodzie itd.

Konsultacje po o nej oraz 8 KTG na Oddziale Po o niczym w okre- sie od 38 tyg. ci y,

Poród cesarskie ci cie z personelem medycznym dy uruj cym– decyzj dotycz c rodzaju porodu podejmuje lekarz wspólnie z Xxxxxxxx , kieruj c si wskazaniami medycznymi.

Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody agodzenia bólu, Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 3 doby po porodzie.

Qualification visit to the obstetrician/gynecologist. Qualification visit to the neonatologist.

Qualification visit to the anesthesiologist.

Consultation of the midwife and 8 CTG examinations at the Depart- ment of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy. Childbirth by cesarean section delivery with medical personnel on duty – decision regarding type of childbirth is made by the physician together with the patient based on medical indications. Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief, Comprehensive medical care for the mother and the child – 3 days following childbirth.

0260.031.01.W.20220918

Zacznik nr 2

Appendix no. 2

Pobyt Pacjentki wraz z dzieckiem w pokoju 1 osobowym – 3 doby po porodzie.

Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i In- tensywnej Terapii Noworodka w przypadkach konieczno ci stabi- lizacji zdrowia matki lub dziecka – 3 doby po porodzie.

Pomoc po o nej w codziennej higienie, zmianie opatrunków i piel gnacji dziecka.

Porady laktacyjne na oddziale.

Wizyta kontrolna u ginekologa, po o nej oraz neonatologa w Szpi- talu Medicover w ci gu 5-7 dni po porodzie

Konsultacja dietetyka podczas pobytu na oddziale

Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po porodzie (na oddziale)

Porady piel gnacyjne noworodka podczas pobytu na oddziale. USG w tygodniu po 38 tygodniu

Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wyst pienie krwotoku (wyst puj cy równie po porodzie i wypisaniu pacjentki do domu);

– odp yni cie zielonego p ynu owodniowego;

– wypadni cie lub przodowanie p powiny;

– z ego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gor czka >38 stopni, ci nienie t tnicze 140/90 mmHg)

– konieczno transportu matki i noworodka po porodzie w domu

– w przypadku ciy bli niaczej rozpocz tej akcji porodowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min).

Pakiet Poród Prestige

Hospitalization of the patient together with her baby in a single room – 3 days following childbirth.

Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the mothers or the childs health requires stabilization – 3 days following childbirth.

Lactation consultations at the department.

Control visit to the obstetrician/gynecologist, the midwife and the neonatologist at the Medicover Hospital within 5-7 days following childbirth.

Consultation of the dietitian during hospitalization at the department. Consultation of the urogynecological physical therapist after childbirth (at the department).

Neonatal care advice during hospitalization at the department. Ultrasound examination after 38 week of pregnancy

Transport using emergency medical services in justified medical cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after childbirth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patients poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after child- birth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uter- ine contractions every 5 minutes).

Package Prestige childbirth

Wizyta kwalifikacyjna u lekarza ginekologa-po o nika. Wizyta kwalifikacyjna u lekarza neonatologa.

Wizyta kwalifikacyjna u lekarza anestezjologa.

Spotkanie z po o n x.xx. w celu opracowania Planu Porodu, który okre la yczenia i preferencje pacjentki, co do przebiegu- porodu, osób asystuj cych przy porodzie itd.

Konsultacje po o nej oraz 8 KTG na Oddziale Po o niczym w okresie od 38 tyg. ciy,

Poród naturalny lub cesarskie ci cie ze wskaza medycznych Niefarmakologiczne oraz farmakologiczne metody agodzenia bólu, Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – po o nika w trak- cie porodu

Opieka dedykowanej po x xxx x xxxxxxx porodu lub opieka po o nej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu

Opieka dy uruj cego personelu medycznego

Kompleksowa opieka medyczna dla mamy i dziecka – 5 dób po porodzie.

Pobyt Pacjentki wraz z dzieckiem w apartamencie – 5 dób po porodzie.

Opieka na Oddziale Intensywnej Terapii, Oddziale Patologii i In- tensywnej Terapii Noworodka w przypadkach konieczno ci stabi- lizacji zdrowia matki lub dziecka – 5 dób po porodzie.

Pomoc po o nej w codziennej higienie, zmianie opatrunków i piel gnacji dziecka.

Porady laktacyjne na oddziale.

Wizyta kontrolna u ginekologa, po o nej oraz neonatologa w Sz- pitalu Medicover w ci gu 5-7 dni po porodzie

Konsultacja dietetyka podczas pobytu na oddziale

Konsultacja fizjoterapeuty uroginekologicznego po porodzie (na- oddziale)

Porady piel gnacyjne noworodka podczas pobytu na oddziale.

Qualification visit to the obstetrician/gynecologist. Qualification visit to the neonatologist.

Qualification visit to the anesthesiologist.

Consultation of the midwife and 8 CTG examinations at the Depart- ment of Obstetrics within the period from 38 week of pregnancy Natural delivery or Caesarean section due to medical reasons Non-pharmacological and pharmacological methods of pain relief Care provided by the dedicated obstetrician/gynecologist during childbirth.

Care provided by the dedicated midwife during xxxxxxxxxx xx xare provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during childbirth

Care provided by medical personnel of duty

Comprehensive healthcare for mother and child – 5 days after delivery.

Patient and childs stay at the apartment – 5 days after delivery. Care at the Intensive Care Unit, at the Pathology and Neonatal Intensive Care Unit in cases, when the mothers or the childs health requires stabilization – 5 days after delivery.

Lactation consultations at the department.

Control visit to the obstetrician/gynecologist, the midwife and the neonatologist at the Medicover Hospital within 5-7 days following childbirth.

Consultation of the dietitian during hospitalization at the department. Consultation of the urogynecological physical therapist after childbirth (at the department).

Neonatal care advice during hospitalization at the department.

0260.031.01.W.20220918

Zacznik nr 2

Appendix no. 2

USG w tygodniu po 38 tygodniu

Transport pogotowia w uzasadnionych przypadkach medycznych:

– wyst pienie krwotoku (wyst puj cy równie po porodzie i wypisaniu pacjentki do domu);

– odp yni cie zielonego p ynu owodniowego;

– wypadni cie lub przodowanie p powiny;

– z ego stanu ogólnego pacjentki (omdlenie, drgawki);

– wysoka gor czka >38 stopni, ci nienie t tnicze 140/90 mmHg)

– konieczno transportu matki i noworodka po porodzie w domu

– w przypadku ciy bli niaczej rozpocz tej akcji porodowej (regularne, silne skurcze macicy co 5 min)

Voucher KTG SIGMA PHONE (Regulamin realizacji Vouchera - Zacznik nr 3)

Us ugi dodatkowe, które mo na dokupi do Pakietów Porodowych

Opieka dedykowanego lekarza ginekologa – po o nika w trakcie porodu

Opieka dedykowanej po o nej w trakcie porodu Opieka po o nej Xxxxxxxxx Xxxxxx w trakcie porodu Opieka dedykowanego lekarza neonatologa Dodatkowa doba pobytu lub zmiana standardu pokoju Konsultacja patrona owa po o nej w domu pacjentki

Konsultacja z porad laktacyjn lub konsultacj snu dziecka w domu pacjentki

Szko a rodzenia z kursem pierwszej pomocy ma emu dziecku Konsultacja edukacyjna po o nej

Ultrasound examination after 38 week of pregnancy

Transport using emergency medical services in justified medi- cal cases:

– occurrence of hemorrhage (also occurring after childbirth and discharging the patient from the hospital);

– outflow of the green amniotic fluid;

– the umbilical cord prolapse;

– the patients poor general condition (faint, convulsions);

– high fever >38 degrees, blood pressure 140/90 mmHg);

– necessary transport of the mother and the child after child- birth at home;

– in case in twin pregnancy during labour (regular, strong uter- ine contractions every 5 minutes)

KTG SIGMA PHONE Voucher (Terms and Conditions for using the Voucher - Appendix no .3)

Additional services, which may be bought to the Childbirth Packages

Care provided by the dedicated obstetrician/gynecologist during childbirth

Care provided by the dedicated midwife during childbirth

Care provided by the midwife Xxxxxxxxx Xxxxxx during childbirth Care provided by the dedicated neonatologist

Additional day of hospitalization or change of the room standard Patronage consultation of the midwife at the patients home Consultation with lactation advice or childs sleep consultation at the patients home

Childbirth education classes with the first aid course for baby Educational consultation of the midwife

Zacznik nr 3

Appendix no. 3

do umowy na pakiet Poród Prestige

w Szpitalu Medicover

Regulamin realizacji Vouchera KTG SIMGA PHONE,

to a contract for a Prestige childbirth package

at Medicover hospital

Terms and Conditions for using the KTG SIGMA PHONE Voucher,

0000.000.00.W.20220918

którego wydawc jest Medicover sp. z o. o., z siedzib w Warszawie (kod pocztowy 00-807), Al. Jerozolimskie 96, NIP: 000-00-00-000, wpisan do rejestru przedsi biorców pod numerem KRS: 0000021314, które akta rejestrowe prowadzone przez S d Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy Krajowego Rejestru S dowego (dalej: Wydawca, Medicover).

I. Warunki ogólne

1. Wydawca zobowi zuje si do przekazania Vouchera Pacjentce w momencie podpisywania umowy na pakiet porodowy.

2. Voucher mo e by realizowany wycznie przez Carebits sp. z

o.o. z siedzib w Warszawie 00-042, xx. Xxxx xxxx 00/00 xxx. 00, KRS 0000854897, XXX 0000000000, REGON 386763411, kapita zak adowy: 50.000 z , wpisan do Rejestru Podmiotów Wykonuj cych Dzia alno Lecznicz z nr ksi gi 000000231223 (dalej: Carebits).

3. Voucher mo e by zrealizowany zgodnie z zakresem okre lonym w tre ci Vouchera.

4. Voucher nie podlega zwrotowi i wymianie na gotówk .

5. Voucher musi by zrealizowany jednorazowo i w ca o ci.

6. Medicover nie ponosi odpowiedzialno ci za Voucher, który zosta utracony lub uszkodzony, po jego przekazaniu pacjentce.

7. Voucher jest imienny i nie mo e by przekazany osobie trzeciej.

8. Voucher mo e zawiera dodatkowe zasady dotycz ce jego realizacji.

II. Zasady korzystania z Vouchera

1. W celu skorzystania z Vouchera Pacjentka samodzielnie kontak- tuje si z podmiotem wskazanym w pkt I.2 (Call Center x00 00 000 0000, xxxxxxx@xxxxxxxx.xx) i ustala szczegó y jego realizacji.

2. Medicover nie ponosi odpowiedzialno ci za jakiekolwiek szkody wynik e z realizacji Vouchera. Podmiotem ponosz cym wyczn odpowiedzialno wobec Pacjentki w sprawach wynik ych z reali- zacji Vouchera jest podmiot wskazany w pkt I.2.

3. Wszelkie reklamacje dotycz ce realizacji Vouchera nale y kierowa na adres wskazany w pkt I.2.

III. Przetwarzanie danych osobowych

1. Medicover w zwi zku z przekazaniem Pacjentce Vouchera nie udost pnia adnych danych osobowych Pacjentki do Carebits.

2. Pacjentka przy u yciu otrzymanego Vouchera rejestruje si na platformie Carebits (xxx.xxxxxxxx.xx), gdzie podaje wszelkie niezb dne dane konieczne do skorzystania z us ugi.

3. Administratorem danych osobowych w celu realizacji Vouchera b dzie Carebits Sp. z o.o.

IV. Postanowienia ko cowe

1. Pacjentka wraz z otrzymaniem Vouchera o wiadcza, e zapozna a si z tre ci niniejszego Regulaminu, akceptuje jego tre w ca o ci i zobowi zuje si przestrzega jego zapisów.

2. Medicover zastrzega sobie prawo zmiany Regulaminu pod wa- runkiem, e nie naruszy to ju nabytych praw pacjentki. Wszel- kie zmiany tre ci Regulaminu b d na bieco aktualizowane i udost pniane pacjentkom.

3. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem zasto- sowanie maj odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.

issued by Medicover sp. z o. o, with its registered o ce in Warsaw (postal code 00-807), Al. Jerozolimskie 96, NIP: 000-00-00-000, entered into the register of entrepreneurs under the KRS number: 0000021314, whose registration files are kept by the District Court for the Capital City of Warsaw, XII Commercial Division of the Na- tional Court Register (hereinafter: Publisher, Medicover).

I. General Conditions

1. The Publisher undertakes to provide the Patient with the Voucher at the time of signing the Childbirth Package Contract.

2. The Voucher may be redeemed only by Carebits sp. z o.o. with its head o ce in Warsaw, address: 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxx xxxx 00/00 xxx. 00, National Court Register number (KRS): 0000854897, Tax Identification Number (NIP): 5252832211, REGON statistical number: 386763411, share capital: PLN 50,000, entered in the Reg- ister of Entities Performing Medical Activities with the book number 000000231223 (hereinafter: Carebits).

3. The Voucher may be redeemed in accordance with the scope specified in the content of the Voucher.

4. The Voucher is not refundable and cannot be exchanged for cash.

5. The Voucher may only be redeemed once and in full.

6. Medicover is not responsible for a lost or damaged Voucher after it has been handed over to the patient.

7. The Voucher is intended for the recipient only and cannot be transferred to a third party.

8. The Voucher may contain additional rules for its use.

II. Rules for Using the Voucher

1. To redeem the Voucher, the Patient must contact the entity indi- cated in point I.2 (Call Center x00 00 000 0000, kontakt@care- xxxx.xx) independently and agree the details.

2. Medicover shall not be liable for any damages resulting from re- deeming the Voucher. The entity that is solely responsible to the Patient in matters related to redeeming the Voucher is the entity indicated in point I.2.

3. Any complaints regarding redeeming the Voucher should be di- rected to the address indicated in point I.2.

III. Personal Data Processing

1. In providing the Voucher to the Patient, Medicover does not dis- close any of the Patients personal data to Carebits.

2. To redeem the Voucher, the Patient must register on the Carebits platform (xxx.xxxxxxxx.xx) and provide all the necessary informa- tion needed to use the service.

3. The Controller of personal data for the purpose of redeeming the Voucher will be Carebits Sp. z o.o.

IV. Final Provisions

1. On receipt of the Voucher, the Patient declares that he/she has read these Terms and Conditions, accepts them in full and under- takes to comply with its provisions.

2. Medicover reserves the right to amend these Terms and Condi- tions, provided that this does not infringe upon the Patients already acquired rights. Any changes to these Terms and Conditions will be updated and made available to Patients on an ongoing basis.

3. In matters not covered by these Terms and Conditions, the rel- evant provisions of the Civil Code shall apply.

0260.031.01.W.20220918

Zacznik nr 4

Appendix no. 4

Zasady obowi zuj ce w Szpitalu Medicover dotycz ce dokumentacji i wypisu noworodka z podmiotu leczniczego:

1. Dokumentacja medyczna dotycz ca noworodka zak adana jest na podstawie danych z dokumentacji matki dziecka, po uprzedniej weryfikacji z dokumentem to samo ci (dowód osobisty, paszport).

2. Xxxxx jest, e nazwisko dziecka jest analogiczne jak nazwisko matki (nie dotyczy sytuacji, gdy zostan przed o one dokumenty, z których wynika, e dziecko nosi inne nazwisko np. informacja wynikaj ca z aktu ma e stwa, dokument uznania ojcostwa lub inne dopuszczalne prawem).

3. W czasie pobytu w Szpitalu, na oddziale po porodzie, zgody na wykonywane procedury wewn trzne i zewn trzne podpisuje opiekun prawny dziecka.

4. W dniu wypisu dziecka dokumentacj noworodka (ksieczk zdrowia, kart informacyjn ) odbiera opiekun prawny dziecka, po uprzednim pisemnym potwierdzeniu odbioru w obecno ci lekarza.

5. Opiekun prawny dziecka potwierdza odbiór ksieczki zdrowia dziecka i 2 egzemplarzy karty informacyjnej leczenia szpitalnego.

6. Opiekun prawny potwierdza pisemnie, e zosta a poinformowa- na o stanie zdrowia dziecka.

7. Opiekun prawny potwierdza, e zosta poinformowany o zasa- dach opieki nad noworodkiem i konieczno ci niezw ocznego wyboru po o nej POZ lub podmiotu wykonuj cego dzia alno lecznicz w zakresie POZ.

8. Dziecko w momencie wypisu i opuszczania Szpitala pozostaje pod opiek opiekuna prawnego.

9. Mama i dziecko opuszczaj oddzia po porodzie fizjologicznym po dwóch dobach, a po ci ciu cesarskim zazwyczaj po 3 dobach, a w przypadku wskaza medycznych odpowiednio do stanu zdrowia noworodka i matki.

10. Przy wypisie opiekun prawny otrzymuje:

a) wypis dla dziecka

b) Ksieczk Zdrowia Xxxxxxx, w której wpisane s infor- macje dotycz ce miedzy innymi przebiegu porodu, stanu zdrowia noworodka po urodzeniu, bada noworodka i dal- szych zalece .

c) Kart informacyjn leczenia szpitalnego (2 egz.)

d) recepty (opcjonalnie)

11. Karta uodpornienia czyli tzw. Karta szczepie , jest przez Szpital wysy ana do placówki POZ wskazanej przez opiekuna prawnego, zgodnie z deklaracj o miejscu pobytu.

Medicover Hospitals policy regarding the documentation of a new- born baby and its discharge from a healthcare entity:

1. Medical records of a newborn baby are established on the basis of data from its mothers file, upon prior verification with an iden- tity document (ID card, passport).

2. As a rule, the childs surname shall be the same as the mothers surname (this provision shall not apply in the case of submission of documents proving that the child has a di erent surname, e.g. information from a marriage certificate, a document of acknowl- edgment of paternity or any other legally admissible document).

3. Throughout the childs stay at the Hospital after the birth, all con- sents for the performance of internal and external procedures shall be signed by the childs legal guardian.

4. On the day of discharge, the newborn babys documentation (medical record book, infor-mation sheet) shall be collected by the childs legal guardian, following written confirmation of receipt in the presence of a doctor.

5. The childs legal guardian shall confirm the receipt of the childs medical record book and 2 copies of the hospital treatment infor- mation sheet.

6. The legal guardian shall confirm in writing that he/she has been informed of the childs medical condition.

7. The legal guardian shall confirm that he/she has been informed about the principles of neonatal care and the need to immediately choose a primary healthcare midwife or a primary healthcare provider.

8. At the time of discharge and departure from the Hospital, the child shall remain in the care of the legal guardian.

9. The time after which both a mother and a newborn baby leave the department is: in the case of a natural delivery – after two days, in the case of a caesarean section – usually after three days, and in case of medical indications – based on the health condition of the mother and the child.

10. At the time of discharge, the legal guardian shall receive:

a) discharge papers of the child;

b) the childs medical record book, which contains information on the course of the birth, the health condition of the child after birth, the childs examinations and the further recom- mendations from the doctor;

c) hospital treatment information sheet (2 copies);

d) prescriptions (optional).

11. The immunisation card (the so-called vaccination card) is sent by the Hospital to the primary healthcare facility indicated by the legal guardian, in accordance with the declaration of residence.

Document Metadata

Table of Contents

Umowa

Document Metadata