O F E R T A
numer referencyjny: BAG-AGZ.26.6.2021 SWZ: załącznik nr 1 / do złożenia w terminie składania ofert
O F E R T A
ZAMAWIAJĄCY: Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
00-000 Xxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxxxxx 000X
W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o zamówieniu, my niżej podpisani
(imię i nazwisko osoby lub osób uprawnionych do złożenia/podpisania oferty, podstawa do reprezentacji)
działając w imieniu i na rzecz wykonawcy
(nazwa/firma, siedziba/miejscowość, adres, NIP, REGON, KRS/CEIDG w zależności od podmiotu)
członkowie władz (dot. osób prawnych) / właściciel/-e (dot. osób fizycznych)
e–mail: telefon/-y:
przestrzegając ściśle postanowień specyfikacji warunków zamówienia (SWZ) składamy ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie podstawowym, w przedmiocie:
długoterminowy najem dwóch samochodów osobowych, w tym jednego o napędzie elektrycznym
Oferujemy należyte wykonanie zamówienia określonego w pkt 1 i 3.1 SWZ oraz w projektowanych postanowieniach umowy (PPU – załącznik nr 5 do SWZ), a mianowicie:
zadanie nr 1 – najem samochodu osobowego o napędzie elektrycznym (marka, model, producent) , trwający 48 miesięcy licząc od 20 grudnia 2021 r., płatny przez zamawiającego w formie ryczałtowego czynszu miesięcznego brutto CzM = pln (słownie złotych: ),
co w całym ww. okresie najmu stanowi całkowitą cenę brutto C = CzM x 48 m-cy = pln
(słownie złotych: )
w tym należny podatek od towarów i usług wynosi pln.
Maksymalna sumaryczna liczba (limit) kilometrów przebiegu w całym okresie najmu wynosi 80 000 kilometrów, a powyżej tego limitu obowiązuje rozliczenie według opłaty/stawki określonej w pkt 2.a.
Zobowiązujemy się nie pobierać od zamawiającego kaucji za ww. samochód z tytułu jego najmu.
Oświadczamy, że ww. samochód (pojazd) osobowy spełnia wszystkie następujące wymagania:
Pojazd osobowy, fabrycznie nowy z dopuszczeniem do ruchu po drogach publicznych, wyprodukowany w 2021 roku. Nadwozie 4/5 drzwiowe typu sedan/hatchback, liczba miejsc 5.
Zasięg pojazdu nie mniejszy niż 300 km, silnik elektryczny o mocy nie mniejszej niż 130 KM; pojemność akumulatora nie mniejsza niż 50 kWh.
Wyposażenie dodatkowe - elektryczne: ładowarka pokładowa o mocy nie mniejszej niż 7,0 kW (z możliwością ładowania w zakresie 0-100% w czasie nie dłuższym niż 8 godzin); możliwość szybkiego ładowania w czasie nie dłuższym niż 60 minut, przewód zasilający nie krótszy niż 5 m do podłączenia z gniazdem sieciowym 230 V (możliwość podłączenia do ładowania od rezerwy do 100% naładowania w czasie nie dłuższym niż 21 godzin), wyposażony w przewód nie krótszy niż 5 m służący do podłączenia do ładowarki ściennej ze złączami (możliwością naładowania baterii akumulatorów w zakresie od rezerwy do 100% w czasie nie dłuższym 10 godzin), wyposażony w złącze do szybkiego ładowania;
Regulacja kolumny kierowniczej, co najmniej w dwóch płaszczyznach.
Układ hamulcowy przód – tył, hamulce tarczowe.
Napęd przenoszony na koła przednie.
Skrzynia biegów automatyczna.
Lusterko wsteczne.
Zabezpieczenie: fabryczne zamontowany immobilizer.
Nadwozie w kolorze czarnym, zderzaki, lusterka (sterowane elektrycznie) w kolorze nadwozia.
Obręcze kół o średnicy nie mniejszej niż 18” wraz z ogumieniem letnim zgodnym z wytycznymi fabrycznymi – 4 szt.
Dodatkowe koła z ogumieniem zimowym zgodnym z wytycznymi fabrycznymi w identycznym rozmiarze jak ogumienie letnie – 4 szt.
Zestaw naprawczy.
Wykończenie wnętrza w kolorze czarnym, tapicerka materiałowa w kolorze czarnym.
Komfort: pojazd wyposażony w klimatyzację automatyczną, co najmniej dwustrefową, wycieraczki minimum dwubiegowe, kierownica multimedialna, wspomaganie układu kierowniczego, regulowana kierownica, minimum jedno gniazdo 12V.
Dodatkowe wyposażenie: radioodtwarzacz AM/FM, głośniki nie mniej niż 4 szt., system audio zgodny z Bluetooth, USB, AUX, wyświetlacz nie mniejszy niż 7” ze wskaźnikami, system hamowania rekuperacyjnego, tryb pracy ECO, system wspomagania ruszania na wzniesieniu.
Oświetlenie: pojazd wyposażony w reflektory do jazdy dziennej i światła przednie i tylne w technologii LED, reflektory z możliwością automatycznego załączania.
Bezpieczeństwo: pojazd wyposażony w systemy ABS, BA, ESP; minimum 6 poduszek powietrznych, tempomat, ogranicznik prędkości, pasy bezpieczeństwa z napinaczami i możliwością regulacji.
Centralny zamek.
Komputer pokładowy.
Alarm fabryczny lub montowany w autoryzowanej stacji dealerskiej.
Czujniki parkowania, co najmniej tył.
Elektrycznie opuszczane i podnoszone szyby drzwi przednich i tylnych, tylne szyby o podwyższonym stopniu przyciemnienia.
Komplet dywaników tekstylnych (na lato) oraz gumowych (na zimę).
Dokumenty dopuszczające do ruchu po drogach publicznych oraz 2 komplety kluczyków, dowód rejestracyjny, kserokopia książki pojazdu, potwierdzenie ubezpieczenia, odpis świadectwa homologacji.
Pakiet ubezpieczeniowy zawierający pełne ubezpieczenie w okresie obowiązywania Umowy w zakresie OC, AC (także od kradzieży), NNW, Assistance.
zadanie nr 2 – najem samochodu osobowego o napędzie spalinowym/benzynowym (marka, model, producent) , trwający 36 miesięcy licząc od 20 grudnia 2021 r., płatny przez zamawiającego w formie ryczałtowego czynszu miesięcznego brutto CzM = pln (słownie złotych: ),
co w całym ww. okresie najmu stanowi całkowitą cenę brutto C = CzM x 36 m-cy = pln
(słownie złotych: )
w tym należny podatek od towarów i usług wynosi pln.
Maksymalna sumaryczna liczba (limit) kilometrów przebiegu w całym okresie najmu wynosi 75 000 kilometrów, a powyżej tego limitu obowiązuje rozliczenie według opłaty/stawki określonej w pkt 2.b.
Zobowiązujemy się nie pobierać od zamawiającego kaucji za ww. samochód z tytułu jego najmu.
Oświadczamy, że ww. samochód (pojazd) osobowy spełnia wszystkie następujące wymagania:
Pojazd osobowy, fabrycznie nowy, z kierownicą umieszczoną po lewej stronie pojazdu wyprodukowany w 2021 roku, nadwozie 4-drzwiowe typu sedan w kolorze czarny - metalik, wnętrze – tapicerka materiałowa w kolorze czarnym.
Silnik benzynowy o pojemności skokowej nie mniejszej niż 1900 cm3, o mocy nie mniejszej niż 190 KM.
Obręcze kół ze stopów lekkich, fabrycznie montowane, o średnicy nie mniejszej niż 17”, z systemem kontroli ciśnienia w oponach i wspomaganiem układu kierowniczego.
Koło kierownicy dwuramienne lub trzyramienne , skórzane, wielofunkcyjne z możliwością obsługi urządzeń multimedialnych, w tym telefonu. Kolumna kierownicy z możliwością regulacji w dwóch płaszczyznach (na wysokość i na głębokość).
Automatyczna skrzynia biegów, o liczbie przełożeń nie mniejszej niż 7.
Fotele przednie kierowcy i pasażera podgrzewane, regulowane na wysokość oraz na odcinku lędźwiowo-krzyżowym, z możliwością elektrycznego sterowania fotela kierowcy z pamięcią ustawień oraz elektrycznie sterowany fotel pasażera.
Czołowe poduszki powietrzne kierowca/pasażer, poduszka powietrzna chroniąca kolana kierowcy oraz boczne poduszki powietrzne z przodu oraz dla pasażerów zewnętrznych miejsc kanapy tylnej kurtyny powietrzne.
Trzypunktowe pasy bezpieczeństwa dla każdego z pasażerów.
Komputer pokładowy z kolorowym wyświetlaczem.
System ABS, system kontroli trakcji zapobiegający poślizgowi kół pojazdu podczas ruszania i przyspieszania, system optymalizacji przyczepności podczas hamowania silnikiem, system kontroli trakcji ułatwiający kierowcy utrzymanie zamierzonego toru jazdy, tempomat czynny.
Immobilizer, centralny zamek ze zdalnym sterowaniem.
Światła przeciwmgielne fabrycznie montowane - przednie z funkcją doświetlającą zakręt.
Reflektory FULL LED MATRIX, ze światłami do jazdy dziennej w technologii LED, funkcja automatycznego włączania i zmiany świateł.
Czujnik deszczu.
Tylne światła pozycyjne, światła stopu oraz światła przeciwmgielne w technologii LED.
Elektrycznie sterowane szyby przednie i tylne.
Lusterka oraz klamki w kolorze czarny metalik.
Elektrycznie sterowane, podgrzewane i składane lusterka zewnętrzne.
Tylne szyby o podwyższonym stopniu przyciemnienia.
Czujnik parkowania z przodu i z tyłu.
Klimatyzacja automatyczna - minimum dwustrefowa.
Radio fabrycznie montowane z kolorowym wyświetlaczem, panel dotykowy nie mniejszy niż 7”, wejściem USB, oraz kompletną instalacją głośnikową i głośnikami.
Bluetooth.
Trzy zagłówki tylne z regulacją wysokości.
Autoalarm ze zdalnie sterowanym centralnym zamkiem i czujnikiem przechyłu.
Oświetlenie wnętrza 2 lampki z przodu, 2 lampki do czytania z tyłu, oświetlenie przestrzeni wokół nóg z przodu i z tyłu, oświetlenie w bagażniku.
Dwa gniazdka USB TYP C w konsoli środkowej z przodu.
Podłokietnik z przodu i z tyłu.
Komplet dywaników welurowych samochodowych z przodu i z tyłu oraz podłoga bagażnika.
Trójkąt odblaskowy, gaśnica, apteczka samochodowa.
Koło zapasowe dojazdowe wraz z kluczem do kół i podnośnikiem.
Osłony przeciwbłotne z przodu i z tyłu.
Pojemność bagażnika przy przewozie 5 osób nie mniejsza niż 550 litrów.
Norma emisji spalin CO2 zgodna z obowiązującym przepisami.
Gwarancja na cały okres obowiązywania umowy najmu.
Instrukcja w języku polskim.
Dokumenty dopuszczające do ruchu po drogach publicznych dwa komplety kluczyków, dowód rejestracyjny, kserokopia książki pojazdu, potwierdzenie ubezpieczenia, odpis świadectwa homologacji.
Pakiet ubezpieczeniowy zawierający pełne ubezpieczenie na cały okres obowiązywania umowy najmu w zakresie OC; AC - także od kradzieży; NNW; Assistance.
Oferujemy opłatę/stawkę za każdy kilometr przebiegu powyżej limitu ustalonego odpowiednio w pkt 1.a i pkt 1.b dla całego okresu najmu:
zadanie nr 1 – pln brutto (słownie złotych: )
zadanie nr 2 – pln brutto (słownie złotych: )
Oferujemy wyposażenie samochodu określonego w:
pkt 1.a w tempomat aktywny – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć); pkt 1.b w tempomat aktywny – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć)
pkt 1.a w tempomat pasywny – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć); pkt 1.b w tempomat pasywny – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć)
pkt 1.a w kamerę cofania/parkowania 360 stopni – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć); pkt 1.b w kamerę cofania/parkowania 360 stopni – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć)
pkt 1.a w kamerę cofania/parkowania – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć); pkt 1.b w kamerę cofania/ parkowania – TAK/NIE* (*niepotrzebne usunąć)
Zaoferowane dostawy wykonamy samodzielnie przez cały okres obowiązywania umowy, w terminach w niej ustalonych, z wyjątkiem następujących czynności, które powierzamy naszemu podwykonawcy (naszym podwykonawcom) - proszę wskazać części zamówienia, których wykonanie zostanie powierzone podwykonawcy/-om, oraz podać nazwy (firmy) podwykonawców, zgodnie z pkt 0.5 w związku z pkt 3.7 SWZ
Uważamy się za związanych każdą ofertą częściową w okresie upływającym w dniu 17 lipca 2021 r.
Wraz z ofertą składamy oświadczenia i inne dokumenty, wymagane na zasadach określonych w SWZ:
Przyjęliśmy do wiadomości informacje zamieszczone w pkt 0.8 SWZ, w zakresie wynikającym z przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio zostały przez nas pozyskane w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w tym postępowaniu.
Stanowimy wykonawcę, który jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców jako mały* / średni* / inny niż mały, średni /* (*niewłaściwe usunąć) przedsiębiorca (przedsiębiorstwo) w rozumieniu przepisów ww. ustawy.
Niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, z wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w dokumentacji ofertowej na stronach nr
Wszystkie dokumenty, stanowiące kompletną dokumentację ofertową, zamieszczono na kolejno ponumerowanych stronach.
miejscowość, data podpis elektroniczny/zaufany/osobisty wykonawcy,
umożliwiający identyfikację uprawnionej osoby*
UWAGA: Ofertę oraz inne wymagane dokumenty należy złożyć w formie elektronicznej albo postaci elektronicznej za pośrednictwem
platformy dostępnej pod adresem xxxxx://xxxx.xxxxxxxxxxxx.xx – w terminie upływającym w dniu 18 czerwca 2021 r. o godz. 10:00
* Dokument należy sporządzić w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, albo w formie elektronicznej, tj. zapisać w formacie pdf (funkcja „zapisz jako” lub „drukuj”) i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PAdES (ew. XAdES, CAdES), dodatkowo umieszczając infografikę podpisu w wyznaczonym do tego miejscu.
wykonawca
(nazwa/firma, siedziba/miejscowość, adres, NIP, REGON, KRS/CEIDG w zależności od podmiotu)
reprezentowany przez
(imię i nazwisko, podstawa do reprezentacji)
O Ś W I A D C Z E N I E
o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia
W postępowaniu o udzielenie zamówienia w trybie podstawowym, prowadzonym przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, w przedmiocie:
długoterminowy najem dwóch samochodów osobowych, w tym jednego o napędzie elektrycznym
I) zgodnie z art. 125 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych (dalej „ustawa pzp”) oświadczam/y, że reprezentuję/-emy wykonawcę, którego nie dotyczą okoliczności określone w przepisach art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7-10 ustawy pzp, stanowiących, iż z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawcę:
1) będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
a) udziału w zorganizowanej grupie przestępczej albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, o którym mowa w art. 258 Kodeksu karnego,
b) handlu ludźmi, o którym mowa w art. 189a Kodeksu karnego,
c) o którym mowa w art. 228-230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie,
d) finansowania przestępstwa o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestępstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestępnego pochodzenia pieniędzy lub ukrywania ich pochodzenia, o którym mowa w art. 299 Kodeksu karnego,
e) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 Kodeksu karnego, lub mające na celu popełnienie tego przestępstwa,
f) powierzenia wykonywania pracy małoletniemu cudzoziemcowi, o którym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769),
g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o których mowa w art. 296-307 Kodeksu karnego, przestępstwo oszustwa, o którym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, o których mowa w art. 270-277d Kodeksu karnego, lub przestępstwo skarbowe,
h) o którym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepisach prawa obcego;
2) jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 1;
3) wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca odpowiednio przed upływem terminu do składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo przed upływem terminu składania ofert dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;
4) wobec którego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;
5) jeżeli zamawiający może stwierdzić, na podstawie wiarygodnych przesłanek, że wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji, w szczególności jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że przygotowali te oferty lub wnioski niezależnie od siebie;
6) jeżeli, w przypadkach, o których mowa w art. 85 ust. 1 ustawy pzp, doszło do zakłócenia konkurencji wynikającego z wcześniejszego zaangażowania tego wykonawcy lub podmiotu, który należy z wykonawcą do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
7) w stosunku do którego otwarto likwidację, ogłoszono upadłość, którego aktywami zarządza likwidator lub sąd, zawarł układ z wierzycielami, którego działalność gospodarcza jest zawieszona albo znajduje się on w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczęcia tej procedury;
8) który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych dowodów;
9) który, z przyczyn leżących po jego stronie, w znacznym stopniu lub zakresie nie wykonał lub nienależycie wykonał albo długotrwale nienależycie wykonywał istotne zobowiązanie wynikające z wcześniejszej umowy w sprawie zamówienia publicznego lub umowy koncesji, co doprowadziło do wypowiedzenia lub odstąpienia od umowy, odszkodowania, wykonania zastępczego lub realizacji uprawnień z tytułu rękojmi za wady;
10) który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, co mogło mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych podmiotowych środków dowodowych;
11) który bezprawnie wpływał lub próbował wpływać na czynności zamawiającego lub próbował pozyskać lub pozyskał informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
12) który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd, co mogło mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
13) który nie wykazał spełnienia warunków udziału w postępowaniu.
Uwaga: oświadczenie w treści określonej w sekcji II należy złożyć odpowiednio do stanu faktycznego, który dotyczy wykonawcy, a jeżeli opisane niżej okoliczności nie zachodzą - proszę wpisać „Nie dotyczy”. Wykonawca, który oświadczy, że zachodzą wobec niego przesłanki wykluczenia z postępowania, wskazuje każdy z przepisów określonych w sekcji I pkt 1-12, który dotyczy wykonawcy, wpisując dany przepis w treści oświadczenia
II) ponieważ reprezentuję/-emy wykonawcę, którego dotyczą okoliczności określone w przepisach przytoczonych powyżej w sekcji I, oświadczam/y, że podlegamy wykluczeniu na podstawie któregokolwiek z ww. przepisów i z tej przyczyny przedstawiam/y następujące dowody na to, że podjęte przez nas środki są wystarczające do wykazania naszej rzetelności:
(proszę opisać okoliczności czynu wykonawcy stanowiącego podstawę wykluczenia oraz podać dowody, że środki podjęte przez wykonawcę są wystarczające do wykazania jego rzetelności)
Uwaga: oświadczenie w treści określonej w sekcji III składa tylko wykonawca, który powołuje się na zasoby innych podmiotów w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, dotyczących kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej lub polegając na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego stosunków prawnych łączących wykonawcę z tym podmiotem (tymi podmiotami)
III) oświadczam/y, że podmiot/y, na którego/-ych zasoby powołuję/-emy się w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, tj.:
(nazwa/firma, siedziba/miejscowość, adres, NIP, REGON, KRS/CEIDG w zależności od podmiotu)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
Uwaga: oświadczenie w treści określonej w sekcji IV składa tylko wykonawca, który zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy i dotyczy ono wszystkich podwykonawców zadeklarowanych przez wykonawcę w pkt 4 <oferty>. Wykonawca, który nie zamierza powierzyć wykonania części zamówienia podwykonawcom, wpisuje „Realizacja zamówienia samodzielna, bez udziału podwykonawcy”
IV) oświadczam/y, że brak jest podstawy wykluczenia podwykonawcy/-ów, któremu/-ym zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia:
(nazwa/firma podwykonawcy, siedziba/miejscowość, adres, NIP, REGON, KRS/CEIDG w zależności od podmiotu)
Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach (sekcja I-IV) są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
miejscowość, data podpis elektroniczny/zaufany/osobisty wykonawcy,
umożliwiający identyfikację uprawnionej osoby*
Uwaga: W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, niniejsze zbiorcze oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Dokumenty te potwierdzają brak podstaw wykluczenia oraz spełnienie warunków udziału w postępowaniu w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje brak podstaw wykluczenia lub spełnienie warunków udziału w postępowaniu.
* Dokument należy sporządzić w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, albo w formie elektronicznej, tj. zapisać w formacie pdf (funkcja „zapisz jako” lub „drukuj”) i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PadES (ew. XadES, CadES), dodatkowo umieszczając infografikę podpisu w wyznaczonym do tego miejscu.
wykonawca
(nazwa/firma, siedziba/miejscowość, adres, NIP, REGON, KRS/CEIDG w zależności od podmiotu)
reprezentowany przez
(imię i nazwisko, podstawa do reprezentacji)
O Ś W I A D C Z E N I E
dotyczące spełniania warunków udziału w postępowania
W postępowaniu o udzielenie zamówienia w trybie podstawowym, prowadzonym przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, w przedmiocie:
długoterminowy najem dwóch samochodów osobowych, w tym jednego o napędzie elektrycznym
składając ofertę/y na zadanie nr 1 / zadanie nr 2 (zbędną część usunąć, albo pozostawić oba zadania)
I) oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu, tj.
należyte wykonanie w okresie po 16 czerwca 2018 r. co najmniej dwóch dostaw w ramach umowy najmu lub umowy leasingu co najmniej jednego samochodu osobowego, trwającej nieprzerwanie dłużej niż 10 miesięcy, co dotyczy odrębnie każdej umowy najmu lub umowy leasingu, zgodnie z pkt 2.a SWZ;
posiadanie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, w tym również za szkody, które mogą powstać w okresie umowy w sprawie zamówienia; suma ww. ubezpieczenia stanowi równowartość kwoty określonej w pkt 2.b SWZ.
Uwaga: oświadczenie zamieszczone w sekcji II składa tylko wykonawca, który powołuje się na zasoby innych podmiotów w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegając na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego stosunków prawnych łączących wykonawcę z tym podmiotem (tymi podmiotami)
II) oświadczam/y, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt 2.a,b SWZ, polegam na zasobach nw. podmiotu/-ów, w następującym zakresie / następujących zakresach, tj.:
(nazwa/firma podmiotu, na którego zasobach polega wykonawca oraz zakres odnoszący się do tego podmiotu)
Uwaga: oświadczenie zamieszczone w sekcji III dotyczy tylko wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, tj. zorganizowanych w grupie np. konsorcjum; oświadczenie to składa każdy uczestnik konsorcjum, wykazujący spełnianie warunków udziału w postępowaniu
III) oświadczam/y, że w ramach zamówienia/umowy wykonam/y dostawy/usługi w następującym zakresie:
Oświadczam/y, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach (sekcja I, II, III) są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
miejscowość, data podpis elektroniczny/zaufany/osobisty wykonawcy,
umożliwiający identyfikację uprawnionej osoby*
Uwaga: W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Dokumenty te potwierdzają spełnianie warunków udziału w postępowaniu w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu
* Dokument należy sporządzić w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, albo w formie elektronicznej, tj. zapisać w formacie pdf (funkcja „zapisz jako” lub „drukuj”) i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PAdES (ew. XAdES, CAdES), dodatkowo umieszczając infografikę podpisu w wyznaczonym do tego miejscu.
wykonawca
(nazwa/firma, siedziba/miejscowość, adres, NIP, REGON, KRS/CEIDG w zależności od podmiotu)
reprezentowany przez
(imię i nazwisko, podstawa do reprezentacji)
W Y K A Z D O S T A W
określony w pkt 3.5.a SWZ
W postępowaniu o udzielenie zamówienia w trybie podstawowym, prowadzonym przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, w przedmiocie: długoterminowy najem dwóch samochodów osobowych, w tym jednego o napędzie elektrycznym, składając ofertę/y na zadanie nr 1 / zadanie nr 2 (zbędną część usunąć, albo pozostawić oba zadania) oświadczam/-y, że reprezentuję/-emy podmiot, który w okresie od 17 czerwca 2018 r. do 17 czerwca 2021 r. a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonał zgodnie z warunkiem określonym w pkt 2.a SWZ następujące dostawy w ramach umowy najmu lub umowy leasingu co najmniej jednego samochodu osobowego, trwającej nieprzerwanie dłużej niż 10 miesięcy, co dotyczy odrębnie każdej wykazanej umowy najmu lub umowy leasingu
Podmiot (nazwa, siedziba), na rzecz którego umowa najmu lub umowa leasingu została wykonana |
Przedmiot dostawy/najem lub leasing samochodu osobowego, miesiąc i rok rozpoczęcia oraz zakończenia dostawy/umowy, wartość brutto umowy w pln łącznie z podatkiem od towarów i usług |
|
|
Uwaga: Do wykazu należy załączyć dokumenty dowodzące, czy wykazane dostawy zostały należycie wykonane w ww. okresie. Dowodami na to, że ujęte w wykazie dostawy zostały wykonane należycie w danym okresie są referencje lub inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy/umowy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy. W przypadku dostaw/umów nadal wykonywanych załączone referencje lub inne dokumenty potwierdzające należyte wykonywanie dostaw powinny być wystawione w okresie po 16 marca 2021 r.
W zakresie dokumentowania dostaw zamieszczonych w <wykazie dostaw> zastosowanie mają przepisy Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz. U. poz. 2415). Obowiązują także postanowienia pkt 3.6, 3.7 SWZ. Wykonawca, który polega na zdolnościach innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji niniejszego zamówienia.
miejscowość, data podpis elektroniczny/zaufany/osobisty wykonawcy,
umożliwiający identyfikację uprawnionej osoby*
* Dokument należy sporządzić w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, albo w formie elektronicznej, tj. zapisać w formacie pdf (funkcja „zapisz jako” lub „drukuj”) i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym w formacie PAdES (ew. XAdES, CAdES), dodatkowo umieszczając infografikę podpisu w wyznaczonym do tego miejscu.
4