UGODA MEDIACYJNA

UGODA MEDIACYJNA

Zawarta w dniu …………..r przed Mediatorem Sądowym Xxxxx Xxxxxxxx, wpisaną na listę stałych mediatorów w sprawach cywilnych i karnych w Sądzie Okręgowym w Krakowie, prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą: Kancelaria Mediacyjna „TEMIDA” Xxxxx Xxxxxxxx w Olkuszu przy ul.Kr.K.Wielkiego 29 lok. 201a, pomiędzy:

Panią a Panem

zwanymi dalej wspólnie Stronami lub każda z osobna Stroną.

Przedmiotem niniejszej ugody jest porozumienie się Stron postępowania w zakresie sposobu rozwiązania ich małżeństwa, władzy rodzicielskiej, kontaktów oraz alimentów na rzecz małoletnich ich dzieci ……………. ur. ……………….r związane ze sprawą o sygn. akt. ……………..

zawisłej przed Sądem Okręgowym w Wydział Cywilny-Rodzinny.

O następującej treści:

Strony w wyniku postępowania mediacyjnego prowadzonego zgodnie z postanowieniem Sądu Okręgowego w ……………. Wydział Cywilny-Rodzinny z dnia ……………r oświadczają, że doszły do porozumienia, którego wynikiem jest spisanie niniejszej ugody.

1. Rozwiązanie małżeństwa ………………………… i ………………… zawartego w dniu r.

przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w …………………… za numerem aktu

…………………………………………………….. przez rozwód z wyłącznej winy / bez

orzekania o winie.

2. Powierzenie ojcu/matce ……………………… władzy rodzicielskiej nad małoletnimi dziećmi stron: ……………… ur. z ustaleniem, że miejscem zamieszkania dzieci będzie

miejsce zamieszkania ich ojca/matki, oraz przy zastrzeżeniu dla ojca/matki

………………………….. prawa do współdecydowania o istotnych sprawach dzieci: leczeniu szpitalnym, leczeniu przewlekłym, wyborze szkoły, wyjazdach zagranicznych dłuższych niż miesiąc. Rodzice postanawiają, że bieżące obowiązki związane ze szkołą, z życiem pozaszkolnym dzieci a także bieżącą opieką lekarską spoczywać będą na ojcu/matce. Ojciec/Xxxxx poinformuje szkołę o zaistniałej sytuacji oraz o uprawnieniu obojga rodziców do zasięgania informacji o dzieciach.

3. Ustalenie kontaktów ojca/matki …………………………. z małoletnimi dziećmi stron:

……………………….. ur. …………………. oraz ……………………….. ur. w ten sposób, że:

a) Ojciec/Xxxxx realizować będzie kontakty z dziećmi w swoim domu rodzinnym tj.

……………………………………….., co najmniej do czasu ustabilizowania swojej sytuacji lokalowej tj. samodzielnego zamieszkiwania i zapewnienia dzieciom właściwych warunków do nauki i wypoczynku,

b) Ojciec/Xxxxx odbierać będzie dzieci ze szkoły we wtorki i czwartki i będzie je odprowadzać do miejsca zamieszkania o godz. 20.00,

c) Ojciec/Matka odbierać będzie dzieci z ich miejsca zamieszkania w każdy piątek przypadający w parzystym tygodniu roku o godzinie 17.00 i będzie je odprowadzać

do miejsca zamieszkania w każda niedzielę przypadająca w parzystym tygodniu roku o godz. 20.00,

d) dzieci będą spędzać z matką/ojcem pierwszy tydzień ferii zimowych oraz pierwszy tydzień lipca i ostatni tydzień sierpnia, a także dzień urodzin i imienin ojca/matki oraz 2 godziny w dniu urodzin każdego z dzieci,

e) opiekę w Święta Bożego Narodzenia rodzice będą sprawować naprzemiennie (cyklicznie) w ten sposób, że począwszy od 2017 roku w latach nieparzystych w dniu poprzedzającym Wigilię tj. 23 grudnia matka ma prawo odebrać dzieci ze szkoły i spędzić z nimi czas do godziny 13.00 w Wigilię. Ojciec/Matka odprowadzi dzieci do miejsca zamieszkania. Wigilię od godziny 13.00 oraz pierwszy dzień Świąt do godziny 19.00 dzieci spędzą z ojcem/matką. W tym dniu ojciec/matka odbierze dzieci z miejsca ich zamieszkania o 19.00 i spędzi z nimi czas do 27 grudnia. W tym dniu rano ojciec/matka odprowadzi dzieci do szkoły. W roku parzystym ojciec/matka ma prawo odebrać dzieci z miejsca zamieszkania o godz. 13.00 w Wigilię i spędzić z nimi czas do pierwszego dnia Świąt. O godzinie 19.00 w pierwszym dniu Świąt ojciec/matka zobowiązuje się odwieźć dzieci do miejsca zamieszkania. Drugi dzień Świąt dzieci spędzą z ojcem/matką.

f) opiekę w Święta Wielkanocne rodzice będą sprawować naprzemiennie(cyklicznie) w ten sposób, że począwszy od roku w latach parzystych matka ma prawo

odebrać dzieci ze szkoły w Wielki Piątek i spędzić z nimi czas do Wielkiej Soboty do godz. 10.00. Ojciec/Xxxxx odwiezie dzieci do miejsca zamieszkania, a ojciec spędzi z dziećmi czas od 10.00 w Wielką Sobotę do 19.00 w pierwszym dniu Świąt (niedziela). Drugi dzień Świąt dzieci spędzą z ojcem/matką do godz. 19.00,

g) Sylwester i Nowy Rok - w roku nieparzystym ojciec/matka ma prawo odebrać dzieci z miejsca zamieszkania 30 grudnia o godz.19.00 i spędzić z nim czas do 1-go stycznia (Nowy Rok) do godziny 19.00. Ojciec/Matka odwiezie dzieci do miejsca ich zamieszkania. W roku parzystym dzieci spędzą xxxxxxxxx i Nowy Rok z ojcem/matka.

h) Ojciec/Matka będzie miała nieograniczony kontakt telefoniczny z dziećmi.

i) w przypadku braku możliwości realizacji kontaktu ojca/matki z dziećmi, rodzice będą się powiadamiać telefonicznie z 3 dniowym wyprzedzeniem.

4. Zasądzenie od ojca/matki …………………… na rzecz małoletniej ………………………… kwoty po

……………… zł (słownie: …………….. zł) miesięcznie tytułem alimentów, płatnych do rąk ojca/matki do 15-go dnia każdego miesiąca z odsetkami ustawowymi za opóźnienie oraz zasądzenie od ojca/matki ………………… na rzecz małoletniego syna xxxxx

po………….. zł (słownie: zł) miesięcznie tytułem alimentów, płatnych do rąk ojca do

15-go dnia każdego miesiąca z odsetkami ustawowymi za opóźnienie;

5. Zaniechanie rozstrzygania o wspólnym mieszkaniu stron;

6. Ugoda została sporządzona w sześciu jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron po jednym egzemplarzu oraz dla Sądu Okręgowego w …………………. Wydział Cywilny-Rodzinny

- trzy egzemplarze i Mediatora Sądowego Xxxxx Xxxxxxxx – jeden egzemplarz.

Podpisy Stron

…………………………………. …………………………………